corticoides 1

CorticoidesDr. Ricardo Velásquez Uceda

Mecanismo de acción

• El glucocorticoide (GS) en la sangre se encuentra unido a una proteína transportadora, la globulina ligadora de glucocorticoide (CBG), ingresa a la célula como molécula libre.

• El receptor intracelular citoplasmático de GS es complejo, consta de dos moléculas de proteinas "heat shock" 90 (Hsp90) y varias otras, denominadas como "X" en el esquema.

• El complejo receptor es incapaz de transcripción activa. Cuando el complejo se une a la molécula de cortisol, se crea un complejo inestable y la Hsp90 y moléculas asociadas se liberan.

Mecanismo de acción

• El complejo receptor-esteroide ingresa al núcleo uniéndose al elemento de respuesta al glucocorticoide (GRE) y regula la transcripción por la ARN polimerasa II y factores de transcripción asociados.

• Una variedad de factores reguladores (no se muestran) participan facilitando (o inhibiendo) la respuesta esteroide.

• El ARNm resultante es editado y exportado al citoplasma para la producción de la proteína que brinde la respuesta hormonal final (

TABLA COMPARATIVA DE POTENCIAS, TIEMPO DE VIDA MEDIA Y DOSIS EQUIVALENTES DE CORTICOIDES

80 - 1202011Cortisona

80 - 120250.80.8Corticol (Hidrocortisona)

Acción corta (8 - 12 hrs.)

Vida media(Min)

Dosis Equivalente

(mg)

Potencia Mineralocor

ticoide Potencia

Glucocorticoide

Drogas

TABLA COMPARATIVA DE POTENCIAS, TIEMPO DE VIDA MEDIA Y DOSIS EQUIVALENTES DE CORTICOIDES

Vida media(Min)

Dosis Equivalente

(mg)


ticoide Potencia

Glucocorticoide

Drogas

130-1804<0,015Metilprednisolona

130-1804< 0.015Prednisona

130-30050,254Prednisolona

120-2005O,254Prednisona

120-1806 – 7,5<0.014Deflazacort

Acción intermedia(12 - 36 hrs.)

Vida media(Min)

Dosis Equivalente

(mg)


ticoide Potencia

Glucocorticoide

Drogas

150 - 270 0.75<0.01 25 Dexametasona

130 - 330 O,6<0.01 30 - 40 Betametasona

Acción prolongada(12 - 36 hrs.)

Indicaciones de los glucocorticoides

• Insuficiencia suprarrenal aguda, crónica.-EDTC: Artritis reumatoide, LES, PM, DM, ES, Vasculitis.-Enfermedades alérgicas: urticaria, RAM, edema angioneurótico, etc.- Asma bronquial.-Enfermedades oculares: escleritis, epiescleritis, etc.-Enfermedades de la piel: dermatitis de contacto, penfigo, etc.-Enfermedades del tracto GI: esprúe celiaco, colitis ulcerativa, etc.-Procesos malignos: leucemia linfocítica aguda, linfomas, etc.-Enfermedades del hígado: hepatitis crónica activa, hepatitis autoinmune, etc.

Efectos adversos deterapia con glucocorticoides

• COMUNES• - Hipertensión

-Balance negativo de calcio e hiperparatiroidismo secundario-Balance negativo de nitrógeno-Obesidad truncal, facies lunar, ganancia de peso-Eritema facial, fragilidad dérmica, estrías violáceas, petequias, equimosis-Acné-Supresión del crecimiento en niños-Insuficiencia adrenal secundaria por supresión del eje HPA-Hiperglicemia, DM2-Ateroesclerosis, Dislipidemia-Retención de sodio, agua, hipokalemia-Riesgo incrementado de infección, neutrofilia, linfopenia- Miopatía- Osteoporosis, fracturas por compresión- Osteonecrosis- Alteraciones en el estado de ánimo, insomnio, depresión, apetito incrementado- Cataratas subcapsulares posteriores


• NO COMUNES• -Alcalosis metabólica

-Cetoacidosis diabética, coma diabético-Enfermedad úlcero-péptica, hemorragia gástrica-Perforación intestinal silente-Glaucoma, presión intraocular incrementada-Pseudotumor cerebri-Fracturas espontáneas- Psicosis


• RAROS• -Muerte súbita por administración rápida de pulsos.

-Lesiones valvulares cardíacas en pacientes con LES-ICC en pacientes con predisposición-Panniculitis-Hirsutismo o virilismo-Hepatomegalia debido a hígado graso-Pancreatitis-Convulsiones-Lipomatosis epidural-Exoftalmos-Alergia a GS sintéticos resultando en urticaria, angioedema

Lineamientos de uso de glucocorticoides

• Se presentan algunas medidas que permiten su uso con la mayor seguridad posible. Las dosis planteadas se refieren a prednisona

• 1. Se deben prescribir los GS sólo si son imprescindibles.2. Antes de iniciarlos se debe realizar el "Protocolo de este- roides"3. Tener en cuenta la dosis apropiada. Por ejemplo:Dosis antiinflamatoria menor de 10mg.Dosis inmunosupresora mayor de 40mg.4. Uso de la menor dosis posible por el menor tiempo posible.5. Considerar el inicio de profilaxis para Osteoporosis y TBC.6. Considerar el uso de deflazacort para disminuir algunos de los efectos adversos, especialmente en niños y diabé- ticos.7. La dosis de reemplazo: 5 - 7.5 mg. y la dosis de estrés: 3 veces la dosis de reemplazo.

Protocolo previo a administrar glucocorticoides:

• Es un plan de trabajo mínimo que ayuda a evitar los efectos adversos de los GS, esta conducta proactiva incrementa la seguridad del paciente.

• 1. Anamnesis: antecedente de enfermedad úlcero-péptica y evaluación basal de personalidad2. Glicemia basal y controles periódicos3. Coproparasitológico4. Radiografía de tórax y PPD5. Tonometría ocular6. Densitometría ósea

Formas de administración

• La indicación de GS en diferentes enfermedades ha permitido buscar su mejor forma de administración y contar en el mercado con diferentes formas de presentación, las que en forma práctica se podrían dividir en GS de acción sistémica y local :

• 1. Sistémica:Oral: tabletasParenteral: endovenosa, intramuscular, pulsos.

• 2. Tópica o Local:Pomadas, cremas, lociones, soluciones oftál-micas, inhalaciones, enemas, intraarticular.

Terapia vía oral

• Terapia vía oral, la administración de GS de acción intermedia en altas dosis (1-2 mg/kg/día) ha permitido controlar diversas enfermedades en las que se requiere de un potente efecto antiinflamatorio e inmunosupresor inmediato, a dosis bajas no mayores de 10 mg/día es útil para el control de los síntomas de la artritis reumatoide mientras se alcanza el efecto de los agentes de segunda línea: "terapia puente", dosificaciones intermedias se utilizan en un sinnúmero de enfermedades para controlar manifestaciones inflamatorias o autoinmunes

Terapia Pulso con Metilprednisolona.

• La MP es la droga que con mayor frecuencia se utiliza en forma de pulsos endovenosos, teniendo en cuenta su potencia y tiempo de vida media.

• El esquema habitual es aplicar 30mg/kg con un máximo de 1 gr. por tres días continuos, pero ya se han planteado variaciones como pulsos de 500 mg. o minipulsos de 100 mg .

GS intraarticulares

• Proveen alivio efectivo de la inflamación local que podría ocurrir en diferentes patologías reumatologicas (incluso siendo sistémicas): AR, LES, osteoartrosis, artropatía por cristales, hidrartrosis intermitente, síndrome de hombro doloroso, síndrome de Tietze, etc

GS tópicos,

• Son útiles para el alivio local de procesos alérgicos (eczemas, asma bronquial) o inflamatorios (epiescleritis, placas psoriáticas, etc), debe considerarse la posibilidad de absorción del glucocorticoide tópico y por tanto de alguna acción sistémica , para evitar lo anterior pueden utilizarse GS que tengan muy pobre absorción como el aceponato de metilprednisolona o la mometasona.

Conclusiones

• 1. Para cualquier enfermedad y cualquier paciente, la dosis apropiada para lograr un efecto terapéutico determinado debe fijarse empíricamente y reevaluarse constantemente especialmente al cambiar la etapa y la actividad de la enfermedad.

• 2. Una dosis aislada de GS, incluso elevada, no tiene prácticamente efectos nocivos.

• 3. Pocos días de tratamiento con GS, en ausencia de contraindicaciones específicas, no producen generalmente resultados desfavorables excepto en las dosis más extremas.

Conclusiones

• 4. Cuando el tratamiento con GS se prolonga durante semanas o meses, y en la medida en que la dosis exceda el equivalente al tratamiento de sustitución, aumenta la frecuencia de efectos invalidantes y potencialmente letales.

• 5. Excepto en la insuficiencia suprarrenal, la administración de GS no constituye un tratamiento etiológico ni curativo, sino simplemente un paliativo en virtud de sus efectos antiinflamatorios.

• 6. La suspensión abrupta del tratamiento prolongado con altas dosis de GS entraña un riesgo significativo de insuficiencia adrenal, de tal severidad que puede poner en peligro la vida

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