corticoides inhalados en el lactante sibilante pro: alejandro teper

Corticoides Inhalados en el Lactante SibilantePro: Alejandro Teper

Con: Santiago Vidaurreta

6º Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica 21 al 24 de Noviembre de 2012 – Buenos Aires, Argentina

• Paciente de sexo masculino de 10 meses de edad. Consulta por estar cursando el 3er episodio ambulatorio de OB. Al examen físico, se encuentra en buen estado general, eutrófico y se ausculta espiración prolongada y sibilancias.

• RNT, sin antecedentes perinatológicos a destacar. A los 3 meses fue hospitalizado por Bronquiolitis (RSV+), es dado de alta a los 7 días, sin requerimientos de O2 con una auscultación de rales finos y espiración prolongada.

• Rx Tórax: atrapamiento aéreo. Test del Sudor: normal. Esófagograma: sin evidencias de compresiones y de RGE. Examen CV: normal.

Asma?

Sibilanciaspost-Bronquiolitis?

CI: Si/No

CI: Si/No/Ni

Bronquiolitis

Sibilancias recurrentes

Sano previamente

Hipótesis Serial

Sibilancias Recurrentes en Preescolares

Susceptibilidad previa

Bronquiolitis Sibilanciasrecurrentes

Hipótesis Paralela



Hipótesis Paralela


Incidencia de Asma según EdadEstudio Rochester (1964-1983)

Yunginger JW, et al. Am Rev Respir Dis 1992; 146:888

F. Martínez y cols.N Engl J Med 1995;332:133-8

ControlesN = 403

1

1

1

1

1

1

S. PersistentesN = 100

2.4

2.0

4.1

3.0

1.9

2.3

FACTOR DERIESGO

Eccema

Rinitis alérgica

Asma materno

Raza hispana

Sexo masculino

Tabaquismo mat.

Asma y Sibilancias en los Primeros 6 Años

Riesgo de Asma en Niños Preescolares con Sibilancias Recurrentes: Un Indice Clínico

Criterios Mayores

1. Diagnóstico (MED) de asma en padres

2. Diagnóstico de eczema

1. Diagnóstico de rinitis alérgica

2. Sibilancias fuera de resfríos virales

3. Eosinofilia (> 4%)

Criterios Menores

Sibilancias tempranas FRECUENTES, MAS al menos unode los criterios mayores o dos de los criterios menores.

Castro Rodríguez JA et al Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1403-1406

Eficacia del FeNO en niños pequeños para diferenciar asmáticosy no asmáticos confirmados por medición de la HRB

El FeNO permite diferenciar niños pequeños con asma intermitente, de niños sanos, de niños con tos crónica sin asma y de niños asmáticos tratados con CI

A Avital et al. Pediatr Pulmonol. 2001; 32:308

¿Existe Asociación entre el Índice de Predicción de Asma y el Oxido Nítrico Exhalado en Niños Pequeños con Sibilancias Recurrentes?

Los niños menores de 3 años con antecedentes de sibilancias recurrentes y un algoritmo predictor de asma positivo presentan valores elevados de óxido nítrico exhalado.

J Balinotti y cols. Premio SAP 2012

Rango Normal

n= 52p< 0.01

API (-)(40%)

API (+)(60%)

Bronquiolitis RV+ a Temprana edad y Sibilancias a los 3 años

Lemanske RF y cols. J Allergy Clin Immunol 2005;116:571-7

Jackson DJ y cols. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:667–672

Num

ero

de E

piso

dios

por

Año

Asma a los 6 años

Asm

a a

los

6 añ

os (%

)

Primeros 3 años de edad

Episodios de Sibilancias

Bronquiolitis RV+ a Temprana edad y Sibilancias a los 6 años

WJ Morgan et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1253–1258

Función Pulmonar desde el 1er año hasta los 16 años(Cohorte de Tucson)

Efecto del Propionato de Fluticasona en Niños Preescolares con Asma

A Teper et al. Pediatr Pulmonol 2004; 37:111

Bisgaard H et al. AJCCRM 1999; 160: 126-131

PLA PLAFP100 FP100FP250 FP250

Efecto de la Fluticasona sobre la Función Pulmonar en Niños Pequeños con Asma

Teper AM y col. AJRCCM 2005; 171:587-590

Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo. C. Inclusión: +3 episodios de sibilancias, factores de riesgo para desarrollar asma y función pulmonar disminuida (Z Score V´maxFRC inicial < -1). P. Fluticasona: 125 mcg bid (MDI + Aerochamber) durante 6 meses.

Días libres de síntomas (%)Numero de exacerbacionesDías con salbutamol (%)

Efecto de la Fluticasona sobre la Función Pulmonar en Niños Pequeños con Asma


Efecto de la Fluticasona sobre los niveles de FeNO en Lactantes con Sibilancias Recurrentes

A Moeller y cols. Pediatr Pulmonol 2004; 38:250

Evaluar el efecto de 100 mcg de FP durante 4 semanas sobre los niveles de FeNO, función pulmonar y síntomas clínicos en lactantes con sibilancias recurrentes.

Efecto de la Fluticasona sobre el Crecimiento en Niños Pequeños con Asma

A Teper, A Colom, C Kofman et al. Pediatr Pulmonol 2004; 37:111

Efecto de la Fluticasona sobre el Crecimiento en Niños Pequeños con Asma


Velocidad de talla

12,1

14,2

8

10

12

14

16

18

Fluticasona Placebo

cm/año p= 0.016

Efecto de los CI en Preescolares con Factores de Riesgo de Asma

Guilbert TW et al.N Engl J Med 2006;354:1985-97

Los CI a temprana edad pueden modificar la historia natural del Asma. Se incluyeron 285 niños de 2 a 3 años con FR para asma. Fueron randomizados a PF (125 mcg bid) o placebo durante 24 meses. El tercer año fueron observados libre de tratamiento.

Prevención Secundaria del Asma por el uso de CI en Niños con Sibilancias Recurrentes

FD Martinez. Lancet 2006

Comparación entre Budesonida Diaria vs. Intermitente en Preescolares con Sibilancias Recurrentes

RS Zeiger et al. N Engl J Med 2011;365:1990-2001

Conclusiones: Durante 1 año una dosis baja diaria de budesonida no fue superior a una dosis alta intermitente en la reducción de exacerbaciones de asma.

Bronquiolitis


Sano previamente

Hipótesis Serial




Hipótesis Paralela

Bronquiolitis


Sano previamente

Hipótesis Serial


• 207 niños con IRAB leve RSV+

• Controles: ausencia de IRAB en los primeros 3 años

• Riesgo de sibilancias frecuentes hasta los 11 años (p ≤ 0.01)

• NO asociación con atopía

Stein, Lancet 1999;354:541

Episodios de Sibilancias post-Bronquiolitis (RSV+)

L Bont et al. Thorax 2004; 59:512

Episodios de Sibilancias post-Bronquiolitis (RSV+)Estudio prospectivo de cohorte. Seguimiento durante 3 años de 140 niños hospitalizados por bronquiolitis. Cartilla diaria de síntomas.

Los episodios de sibilancias disminuyen luego del 1er año, los mismos tienen un patrón estacional (virus) y no se asocian con atopía.

05

10152025303540

% d

e ca

sos

1º mes 2º mes 3º mes 4º mes 5º mes 6º mes

Internados Ambulatorios

Tasa global: 63%

A Colom y cols. ATS International Conference 2006

Prevalencia de Sibilancias luego de una Bronquiolitis AgudaTasas Mensuales de Sibilancias

n= 655

Curva de Kaplan-Meier para 1er episodio de Sibilancias post-Bronquiolitis

0102030405060708090

100

0 1 2 3 4 5 6

% de pacientes sin sibilancias

Meses


Efecto de los CI en Niños con Sibilancias post-Virales

MC McKean y cols. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 09, 2009

Objetivo: determinar si el tratamiento con CI, administrado de forma episódica o diaria, es beneficioso en niños con sibilancias episódicas virales.

Conclusiones: CI en dosis altas y episódicas constituyen una estrategia eficaz para el tratamiento de sibilancias post-virales de la infancia. No hay evidencia actual a favor de mantenimiento de CI a dosis bajas en la prevención y tratamiento de las sibilancias episódicas inducidas por virus.

3 Estudios con dosis altas y episódicas (1,6 – 2,25 mg/dia)5 Estudios

2 Estudios (1 en preescolares y otro en escolares) con dosisbajas y diarias (400 mcg/día)

Efecto de la administración de CI durante la bronquiolitis aguda para la prevención de sibilancias

D Blom y cols. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 09, 2009

•Cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión •El agrupamiento de los datos fue limitado •Ningún efecto se evidenció en la prevención de sibilancias, reingresos hospitalarios o el uso de CS y/o BD

•La duración del tratamiento, duración del seguimiento o el agente causal no influyó en el efecto agrupado

•No se encontraron efectos adversos

Conclusiones: esta revisión no demostró un efecto de los CI administrados durante la fase aguda de la bronquiolitis sobre la prevención de la sibilancias.

LJ Bont et al. BMJ 2009;338:b897

Efecto de Dosis Altas de CI en la Prevención de Sibilancias post Bronquiolitis RSV+

Diseño: Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo. Población: niños < 13 meses hospitalizados por bronquiolitis RSV+. Tratamiento: Beclometasona HFA 200 mcg bid durante 3 meses, a partir de la detección del RSV y en pacientes con ARM se inició luego de ser extubado. Variable primaria: días con sibilancias. Duración: 15 meses

Conclusiones: El tratamiento precoz de lactantes hospitalizados por bronquiolitis RSV+ con altas dosis de beclometasona HFA durante tres meses, no evidenció un efecto significativo sobre el desarrollo posterior de sibilancias recurrentes

Efecto de Dosis Altas de CI en la Prevención de Sibilancias post Bronquiolitis RSV+

- 50% - 59% p< 0.04


0102030405060708090

100

0 1 2 3 4 5 6


Meses A Colom y cols. ATS International Conference 2006L Bont et al. Thorax 2004; 59:512


Uso de CI en Lactantes Sibilantes sin FR de Asma


- 50 - 59

Efecto del Propionato de Fluticasona en Niños con Sibilancias Recurrentes post Bronquiolitis sin F. Riesgo para Asma

Hospitalización porbronquiolitis por RSV

6 meses

2 o más episodios de

sibilancias (MD) PF 125 mcg bid

Placebo bidN = 38

N = 17

N = 14

N = 19

N = 19

Criterios de InclusiónConsentimiento

F. Pulmonar (V´maxFRC)Instrucciones

Randomización

C Kofman y cols. ERS Congress. 2007

Fluticasona Placebo

N° de pacientes 14 17

Sexo M/F 9/5 11/6

Edad de bronquiolitis (meses) 3 ± 2 4 ± 3

Edad al ingreso (meses) 8.6 ± 2 11 ± 5

Tabaquismo pasivo (%) 50 33

Tabaquismo durante el embarazo (%) 14 6


Población



Días con síntomas respiratorios/días totales

6,4

15,7

0

5

10

15

20

25

30

Grupo Fluticasona Grupo Placebo

p= 0.03

Días con broncodilatadores/días totales

8

23

0

5

10

15

20

25

30

35

40


p= 0.03

1,6

3,7

0

1

2

3

4

5

6

7


p=0.01

N° de exacerbaciones

0,4

1,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3


p= 0.01

Nro. de visitas a guardia

Conclusiones: El PF (250 mcg/día, durante 6 meses) disminuye los episodios de obstrucción bronquial y la necesidad de utilizar medicación de rescate en lactantes con sibilancias recurrentes post bronquiolitis RSV+ sin FR para asma


Uso de CI en Lactantes Sibilantes

Sibilantes post-virales

Sibilantes asmáticos

Edad (años)

Feno

tipos

sibi

lant

es

Uso de CI en Lactantes SibilantesFe

notip

os si

bila

ntes


Sibilantes transitorios

Sibilantes persistentes (asma)

Edad (años)

Antecedentes familiaresInjuria viralFactores de riesgo

SiNoHistoria de atopía

SiSi (ciertos pacientes)Efecto de los CI

PersistenteTransitoriaEvolución

ModeradaElevadaIncidencia

Sibilante asmático

Sibilante post-viralFenotipo

Voten por SIVoten por SI

Corticoides Inhalados en el Lactante SibilanteCorticoides Inhalados en el Lactante Sibilante



Voten por SI

Voten por SI

Sibilancias post Bronquiolitis (RSV+) conclusiones

1. Elevada incidencia 2. Habitualmente transitoria3. Sin relación con atopía4. Determinantes pre-

existentes5. Efecto de los CI: SI

1. Moderada incidencia 2. Habitualmente persistente3. Estrecha relación con atopía4. Antecedentes familiares5. Efecto de los CI: SI

Conducta ante el Lactante con Conducta ante el Lactante con Sibilancias RecurrentesSibilancias Recurrentes

Alta incidencia (50%).

Los mecanismos más frecuentemente involucrados son:- Hiperreactividad bronquial transitoria - Hiperreactividad bronquial secundaria a atopía

Los CI y MK disminuyen la inflamación, mejoran los síntomas y la función pulmonar en lactantes con sibilancias recurrentes y factores de riesgo para asma.

Existen controversias respecto al rol del MK y CI en las sibilancias post-bronquiolitis.

Conducta ante el Lactante con Conducta ante el Lactante con Sibilancias RecurrentesSibilancias Recurrentes

Los mecanismos más frecuentemente involucrados son:- Hiperreactividad bronquial transitoria - Hiperreactividad bronquial secundaria a atopía

Los CI y MK disminuyen la inflamación, mejoran los síntomas y la función pulmonar en lactantes con sibilancias recurrentes y factores de riesgo para asma.

El MK disminuye las sibilancias post-bronquiolitis.

Bisgaard H y cols. Am J Respir Crit Care Med: 2008; 178:854–860

• 979 pacientes

• Niños de 3 a 24 meses hospitalizados por el 1er o 2do

episodio de bronquiolitis RSV+

• Montelukast: 4, 8 mg o placebo

• Duración: 4 o 20 semanas

• Variable primaria: % de días libres de síntomas

Montelukast y Sibilancias post-Bronquiolitis (RSV+)

Infección Viral y Asma

Aproximadamente un 20% de todos los niAproximadamente un 20% de todos los niñños os presentan al menos un episodio de IRAB presentan al menos un episodio de IRAB asociado con sibilancias en el primer aasociado con sibilancias en el primer añño de o de vida, y el 70% de ellos estvida, y el 70% de ellos estáán asociados con n asociados con infecciones viralesinfecciones virales

Wright, A.L. et al. Am.J.Epidemiol. 129:1232, 1996.

ASMA BRONQUIAL

Manejo del Niño Preescolar con Sibilancias Recurrentes

LACTANTE CON SIBILANCIAS

PATOLOGIAESTRUCTURAL

Fibrosis QuísticaCardiopatíaReflujo GE

BO

BRONQUIOLITISENFERMEDAD

HRBTransitoria

Efecto de los CI en Preescolares con Factores de Riesgo de Asma


Curva de Kaplan-Meier para 1er episodio de Sibilancias post-Bronquiolitis

0102030405060708090

100

0 1 2 3 4 5 6


Meses


Infección viral respiratoria y sibilanciasInfección viral respiratoria y sibilanciasBalfour-Lynn; Arch Dis Child 1996; 74:257Balfour-Lynn; Arch Dis Child 1996; 74:257

InflamaciónInflamación HiperreactividadBronquial

HiperreactividadBronquial

Factoressocioeconómicos

Factoressocioeconómicos

Tabaquismopasivo

Tabaquismopasivo

EdadEdad

SexoSexo

AtopíaAtopía

Función pulmonarsubyacente

Función pulmonarsubyacente

Respuestainmune

Respuestainmune

Susceptibilidad del huéspedSusceptibilidad del huésped

VirusVirus

Injuria epitelialInjuria epitelial

BroncoconstricciónBroncoconstricción

Obstrucción bronquialObstrucción bronquial

SibilanciasSibilancias

CitoquinasmediadorasCitoquinasmediadoras

Bisgaard H y cols. Am J Respir Crit Care Med: 2008; 178:854–860

• 979 pacientes

• Niños de 3 a 24 meses hospitalizados por el 1er o 2do

episodio de bronquiolitis RSV+

• Montelukast: 4, 8 mg o placebo

• Duración: 4 o 20 semanas

• Variable primaria: % de días libres de síntomas

Montelukast y Sibilancias post-Bronquiolitis (RSV+)


• Elevada incidencia • Habitualmente transitoria• Sin relación con atopía• Determinantes pre-

existentes• Efecto de los CI: SI, en

ciertos pacientes

• Moderada incidencia • Habitualmente persistente• Estrecha relación con

atopía• Antecedentes familiares• Efecto de los CI: SI

Factoresde riesgo

Predisposicionatopica

Efecto de los CI

Evolucion

Incidencia

Sibilante persistente(asma)

Sibilante post-viralSibilantetransitorio

Fenotipo

Jackson & Lemanske, Immunology & Allergy Clin of North America, 2010


• Elevada incidencia • Habitualmente transitoria• Sin relación con atopía• Determinantes pre-

existentes• Efecto de los CI: SI, en

ciertos pacientes

• Moderada incidencia • Habitualmente persistente• Estrecha relación con

atopía• Antecedentes familiares• Efecto de los CI: SI

Antecedentes familiaresInjuria viralVA pequeñaFactores de

riesgo

SiNoNoPredisposición atópica

SiSi (ciertos pacientes)NoEfecto de los CI

PersistenteTransitoriaTransitoriaEvolución

ModeradaElevadaLeveIncidencia

Sibilante asmático

Sibilante post-viral

Sibilante transitorioFenotipo


Feno

tipos

sibi

lant

esSibilantes

post-viralesSibilantes

transitoriosSibilantes

persistentes (asma)

Edad (años)


riesgo

SiNoNoHistoria de atopía

SiSi (ciertos pacientes)NoEfecto de

los CI



Sibilante asmático




riesgo

SiNoNoPredisposición atópica




Sibilante asmático




riesgo


SiSi (ciertos pacientes)NoEfecto de

los CI



Sibilante asmático



Uso de CI en Lactantes SibilantesFe

notip

os si

bila

ntes


Sibilantes transitorios

Sibilantes asmáticos

Edad (años)


Feno

tipos

sibi

lant

esSibilantes



persistentes (asma)

Edad (años)

Antecedentes familiaresInjuria viralFactores de riesgo

SiNoHistoria de atopía

SiSi (ciertos pacientes)Efecto de los CI

PersistenteTransitoriaEvolución

ModeradaElevadaIncidencia

Sibilante asmático

Sibilante post-viralFenotipo


Feno

tipos

sibi

lant

esSibilantes



persistentes (asma)

Edad (años)


riesgo





Sibilante asmático



corticoides inhalados en el lactante sibilante pro: alejandro teper

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