cosmetic dentistry 2009 no2

cosmeticbeauty & science_

Mini faţetele din porţelan non invazive: o alternativă la restaurările răşinice directe

Mitul esteticii - o aprecieresubiectivă sau o realitateobiectivă măsurabilă ?

Multiple modalităţi de realizarea reabilitării orale complete

Ediţia în limba română

2009 01

Cosmetic Dentistry

Despre estetică s-a vorbit din cele mai vechi timpuri, încă din antichitate, şi până astăzi. În lucrarea sa“Aesthetica”, Alexander Gottlieb BAUMGARTEN (1714 – 1762) a fost cel care a denumit-o „discurs raţional desprefrumos”.

Corelaţia iniţială cu noţiunea de frumos este, se pare, definitorie, deoarece la ora actuală estetica apareîn dicţionare ca:- “ştiinţa care studiază legile şi categoriile artei, considerată ca forma cea mai înaltă de creare şi receptare afrumosului” (DEX)- “ştiinţa care tratează despre frumos şi despre judecăţile de apreciere referitoare la sentimentul provocat de acesta”(Dicţionar enciclopedic)- “studiul filozofic al frumuseţii şi gustului” (Encyclopaedia Britannica)- “teoria frumosului, a frumuseţii în general şi a sentimentelor pe care le trezeşte” (Larousse)

Estetica, legată de ansamblul problemelor privitoare la esenţa artei şi a frumosului, la raporturile acestoracu realitatea, la metodele de creaţie, la criteriile şi genurile artei şi ale frumosului, presupune aşadar reacţia noastrăpersonală la confruntarea cu aceste aspecte. Din acest punct de vedere, în mod indiscutabil, capacitatea deapreciere a frumosului este dependentă de gustul format prin educaţie. Estetica este un fenomen intelectual, iartermenii “estetic” şi “inestetic” implică o participare emoţională. Aprecierea estetică este cu siguranţă condiţionatăde capacitatea şi calitatea percepţiei vizuale individuale.

Este oare importantă această abordare privind estetica pentru medicina dentară? Şi dacă da, de ce?Din punctul meu de vedere, al unui cadru didactic universitar şi, în acelaşi timp, al unui practician de zi cu

zi în domeniul medicinii dentare, răspunsul este indiscutabil afirmativ, deoarece medicina dentară constituie atât oştiinţă, cât şi o artă, fiind strâns legată de noţiunea de frumos. În acest sens, poate nu este lipsită de interes existenţaunei definiri a analizei estetice într-un dicţionar pentru terminologia de specialitate a acestui domeniu: „obiectivaredescriptivă a frumosului şi atractivităţii care determină reacţii de plăcere” (The Glossary of Prosthodontic Terms, ed.a 6-a).

Stomatologia estetică reuneşte totalitatea abordărilor diagnostice şi terapeutice ce au drept scopîmbunătăţirea aspectului zâmbetului şi, în consecinţă, ameliorarea fizionomiei.

Zâmbetul reprezintă o formă primară şi totodată esenţială de comunicare umană. El apare foarte timpuriuîn cursul dezvoltării copilului şi cred că niciun părinte nu va uita momentul primului zâmbet al puiului său de om. Pemăsură ce învăţăm să trăim în familie şi în societate, învăţăm că zâmbetul este foarte important pentru noi şi pentrucei din jur, aşadar învăţăm (sau nu...) să zâmbim!

Vorbind despre estetică, armonia trăsăturilor feţei este determinată de configuraţia şi integritateamorfologică a oaselor şi a părţilor moi faciale, dar este decisiv influenţată de aspectul arcadelor dentare, în specialîn regiunea frontală a acestora. Capacitatea de a prezenta un zâmbet plăcut depinde în consecinţă în mod direct de„imaginea” dinţilor care participă la el.

Estetica dento-labială (asta ca să definim puţin mai pretenţios un zâmbet frumos şi armonios) contribuiela ora actuală în foarte mare măsură la imaginea personală, profesională şi socială a omului modern, devenindun deziderat tot mai important. De aceea, cerinţele pacienţilor noştri pentru împlinirea acestui deziderat ajung lastandarde din ce în ce mai ridicate, iar ca practicieni trebuie să fim pregătiţi să răspundem acestor cerinţe la cel maiînalt nivel de calitate şi profesionalism.

Stomatologia estetică este multi- şi interdisciplinară (aspectele legate de estetică se regăsesc în aproapetoate domeniile de practică din medicina dentară). Această abordare încearcă să conducă la obţinerea unor rezultateterapeutice estetice şi funcţionale, cu predictibilitate şi longevitate optime, în beneficiul pacientului.

Revenind în finalul acestui editorial la ideea enunţată în titlul său, consider că ştiinţa rămâne elementulcu ponderea principală în medicina dentară (inclusiv în domeniile sale estetice), păstrând însă locul ce i se cuvinecomponentei artistice, indispensabilă pentru rezultate care să merite a fi asociate noţiunilor de „frumos” şi „estetic”.Căci nu întâmplător, denumirea revistei noastre include asocierea „beauty and science”!

Subscriind la practicarea medicinii bazate pe dovezi ştiinţifice obiective, închei parafrazând un mottoal unei recente manifestări ştiinţifice a Societăţii Europene de profil, din care face parte integrantă Societatea deStomatologie Estetică din România: „Prin practică de excelenţă, să urmărim atingerea perfecţiunii”!

Al Dvs. sincer,Conf. Dr. Constantin VârlanPreşedinte SSER

Conf. Dr. Constantin Vârlan - Preşedinte SSER

“Dacă există ceva pentru care merită să trăieşti, este posibilitatea de a privi şi admira frumosul” (PLATON)

2009 03

Cosmetic Dentistry

04 2009

Cosmetic Dentistry

_Introducere

În timp ce integrarea periimplantară a ţesutuluidur se realizeză în prezent în mod curent, inte-grarea estetică a protezelor dentare pe implante,precum şi a ţesuturilor moi adiacente, reprezintăfrecvent o provocare. Ca alternativă reală de tratament, restauraţiileaplicate pe implante trebuie să corespundă, dinpunct de vedere estetic, tehnicilor convenţiona-le de confecţionare a coroanelor şi punţilor; încazul ideal, acestea conduc chiar la obţinereaunui rezultat estetic mai bun. Pe de altă parte,pe măsură ce prognosticul asupra duratei deviaţă a implantelor devine din ce în ce mai favo-rabil, cresc şi cerinţele pacienţilor referitoare laestetica restauraţiilor31, 45, 84, 101.În prezent sunt acceptate criteriile pentru eva-luarea funcţională a implantelor (stabilitatea,pierderea de ţesut osos diagnosticată radiologic,pierderea ataşamentului, complicaţii proteticeşi igiena periimplantară24, 44, 59, 66, 81, 128, în timpce validitatea criteriilor de evaluare a esteticiiimplantelor dentare (prin indicatori noi de eva-luare a esteticii) trebuie încă testată. Literatura de specialitate cuprinde numeroasepublicaţii, care studiază predominant procesele deosteointegrare, ratele de obţinere a unor rezultate

clinice bune şi exemple de tehnici restaurative demare valoare. Pe de altă parte, un număr mai micde studii se ocupă de cercetarea parametrilor cevizează estetica restauraţiilor pe implante.Multă vreme au lipsit metodele obiective decuantificare, care să permită aprecierea calită-ţilor estetice. Pentru caracterizarea şi obţinerea esteticii înstomatologie, se disting în principiu metode su-biective şi obiective. Ca şi metodă subiectivă, sefoloseşte, de exemplu, chestionarul, ce trebuiecompletat de către pacient, cu întrebări referi-toare la gradul de satisfacţie şi la părerea sa înlegătură cu deficienţe existente. Evaluarea su-biectivă nu este însă întotdeauna potrivită pen-tru aprecierea unor greşeli posibile, respectiv amodalităţilor de îmbunătăţire a restauraţiei87.La ora actuală în domeniul implantolgiei esteticesunt putine metodele obiective, care presupunevaluarea de către profesionist, pe baza unorcriterii bine stabilite.În anul 1999, Chang28 împreună cu colaboratoriisăi, medici proteticieni, şi cu pacienţi, au carac-terizat rezultatul estetic al protezelor unidentarepe implante, pe baza unui chestionar standardi-zat. Rezultatele au evidenţiat un nivel de satis-facţie crescut al pacienţilor în ceea ce priveşterezultatul tratamentului implantologic.

Dr. Med. Dent. Peter Gehrke

–

Fig. 1_Variabilele indicelui de estetică

a coroanei pe implant (ICA, Meijer şi

colab. 2005): 1. lăţimea meziodistală

a coroanei; 2. Poziţia marginii

incizale; 3. Convexitatea labială a

coroanei; 4. Culoarea şi translucenţa

coroanei; 5. Structura coroanei;

6. Poziţia marginii vestibulare a

mucoasei periimplantare; 7. Poziţia

mucoasei în spatiile aproximale

(papile); 8. Conturul structurii

mucoasei vestibulare; 9. Culoarea şi

suprafaţa gingiei ataşate.

Fig. 2 _Variabilele scorului „Pink

Esthetic” (PES, Fürhauser şi colab.

2005).

Exemple:

În fig. 3 şi 4 este prezentat un

exemplu de utilizare a indicelui ICA

(indice pentru estetica coroanei pe

implant -ICA, Meijer şi colab. 2005);

în fig. 5 şi 6 este prezentat un

exemplu de utilizare a scorului „Pink

Esthetic” (PES, Fürhauser şi colab.

2005) pentru evaluarea estetică a

rezultatelor finale.

Validitatea şi reproductibilitatea indicatorilor de estetică dentară în evaluarea esteticii pro-tezelor unidentare pe implante şi a ţesuturilor moi adiacente, având în vedere gradul despecializare al examinatorului.

2009 05

Cosmetic Dentistry

Rezultate opuse, contradictorii au fost obţinu-te consecutiv aprecierii acestor cazuri clinice decătre proteticieni, cărora li s-a pus la dispoziţieun formular special pentru medici.S-a demonstrat faptul că medicii proteticienichestionaţi încadrau rezultatul tratamentuluiîntr-o categorie inferioară decât o făceau paci-enţii. În afară de aceasta, s-a constatat un do-meniu de variaţie semnificativ mai mare decâtvariaţia standard, în ceea ce priveşte evaluareacriteriilor individuale. Chang şi colab. au interpretat acest rezultat prinfaptul că medicii sunt fie mai critici, fie la eva-luarea rezultatului estetic utilizează alte criteriidecât pacienţii respectivi. Într-adevăr, la analiza statistică, a rezultat căparametrii, cum ar fi forma coroanei, poziţiapunctelor de contact, culoarea şi topografia ţe-suturilor moi adiacente, au influenţat semnifica-tiv evaluarea gradului de satisfacţie al medicilorreferitor la aspectul estetic, în timp ce, la ches-tionarea pacienţilor, nu au putut fi evidenţiaterelaţii similare28. Diferenţe comparabile între pa-cienţi şi medicii stomatologi, în ceea ce priveşteevaluarea rezultatului estetic, au fost descrise şiîn alte studii39, 130.Plaja aprecierilor subiective ale cercetătorilorreferitor la evaluarea rezultatului estetic estecunoscut. Engel şi colab. au argumentat în acestcontext, faptul că influenţa perceptiei individu-ale asupra rezultatului estetic depinde de gradulde specializare al medicului şi au recomandatcriterii normative pentru evaluarea esteticii re-zultatului tratamentului prin proteze unidentarepe implante.

Ei au propus, ca şi criteriide evaluare, gradul de în-clinaţie al axelor, lăţimeacoroanei la nivelul loculuide inserţie, poziţia vertica-lă a zonei de inserţie, ca şilungimea coroanelor 42.În anul 2005 au fost propuse două protocoa-le diferite pentru evaluarea aspectului estetical lucrărilor protetice unidentare pe implante.Aceşti indici au ca scop obiectivizarea rezultate-lor estetice imediate şi pe termen lung, obţinuteprin protocoale chirurgicale şi protetice diferiteîn implantologie. Fürhauser şi colab. au propusun algoritm pentru evaluarea ţesutului moaledin jurul implantelor unidentare. Acest scor, nu-mit „Pink Esthetic Score” (PES) cuprinde şaptecriterii.

Evaluarea coroanei implantului, pentru inlocui-rea dintelui absent, nu este luată în considerare.Cu excepţia formării papilei, evaluarea se face pebaza comparaţiei vizuale cu dinţii de referinţă.Astfel în regiunea incisivilor se compară cudintele simetric şi in regiunea premolarilor cudintele adiacent. Pentru papila mezială şi dista-lă au fost prevăzute categoriile: completă – in-completă – absentă. Pentru fiecare criteriu pot fi acordate între2 puncte, pentru un rezultat foarte bun, şi 0puncte pentru un rezultat nesatisfăcător. Celmai mare punctaj este de 14 puncte şi cores-punde unei asemănări totale a ţesutului moaleal dintelui evaluat cu cel al dinţilor de referinţă.Prin aceasta, acest scor : Pink Esthetic Score tre-

Fig. 3a şi 3b Indicele ICA_ Lucrare

unidentară pe implant în regiunea 11.

Indicele ICA: abatere uşoară privind

caracteristicile suprafeţei coroanei

şi a culorii mucoasei periimplantare.

La evaluare, rezultatul obţinut este

de 2 puncte prin indicele ICA, ceea

ce corespunde unui rezultat estetic

satisfăcător.

06 2009

Cosmetic Dentistry

buie să permită evaluareareproductibilă a ţesuturilormoi din jurul implantuluiunidentar48.De asemenea, în anul 2005,Mejer şi colab.85 au publicat

un nou indice de evaluare a esteticii coroanelorunidentare pe implante. Acest indice destinataprecierii esteticii coroanelor pe implante (ICA =Implant Crown Aesthetic Index) pare a fi foarteinteresant, deoarece ia în considerare, atât para-metrii de evaluare a coroanei pe implante cât şimucoasa periimplantară. Într-un studiu pilot care verifica fiabilitateaacestor protocoale de evaluare, au fost analizate24 de coroane unidentare pe implante, de către4 medici (doi chirurgi, doi proteticieni) de douăori, la interval de 4 săptămâni. Rezultatele au evidenţiat, în cadrul grupei demedici stomatologi chestionaţi (4), o concordan-ţă între prima şi a doua evaluare, dar a indicato diferenţă semnificativă între evaluările celordouă grupe profesionale85. Într-un al doilea stu-diu, referitor la influenţa materialelor şi tehni-cilor de augmentare osoasă asupra rezultatuluiestetic general al implantului, Mejer şi colab. auconfirmat validitatea indicelui ICA132. Alte studii referitoare la verificarea validităţii şireproductibilităţii indicelui PES şi ICA nu au fostfăcute. În continuare rămâne deschisă problema,dacă la baza evaluării rezultatului estetic al uneilucrări pe implante stă aprecierea subiectivă aexaminatorului sau dacă există reguli obiectiveclare pentru această evaluare. Scopul acestor in-vestigaţii a fost de a verifica reproductibilitatea

indicilor PES şi ICA, utilizaţi la evaluarea esteticăa coroanelor unidentare pe implante şi a ţesutu-rilor moi adiacente, sub considerentul graduluide specializare al diferiţilor examinatori.

_Materiale şi metode

Pentru analiza datelor referitoare la indicele ICAşi PES au fost disponibile fotografii intraorale alepacienţilor cu coroane unidentare pe implanteşi ţesuturile moi adiacente periimplantare (XiVEImplantate DENTSPLY Friadent, Mannheim). Au fost aleşi ca parametrii indicii ICA şi PES,care influenţează rezultatul estetic final (formaanatomică, culoarea, caracteristicile suprafeţeicoroanei şi a ţesutului periimplantar). În cazulPES, conform scalei de evaluare, a fost luat înconsiderare, exclusiv ţesutul moale periimplan-tar. Medicii stomatologi, proteticienii, mediciortodonti, tehnicienii dentari, precum si maste-ranzii de implantologie orală, au evaluat coroa-nele unidentare pe implante şi mucoasa periim-plantară pe un formular, cu ajutorul punctelorcorespunzătoare ale indicelui de evaluare. Evaluarea a fost realizată de câte două ori de fie-care examinator, la interval de patru săptămâni.Categoriile individuale care au fost analizate încadrul indexului ICA, pentru evaluarea fiecăruiparametru, sunt prezentate în Fig. 1. Ţinândcont de aceste criterii a fost acordat un punctpentru o abatere uşoară şi cinci puncte pentruabatere marcată. Indicele pentru estetica co-roanelor pe implante se calculează din puncteleacordate, astfel: 0 puncte = excelent; 1 punct =satisfăcător; 2-4 puncte = moderat; 5 sau mai

Fig. 4a şi 4b Indicele ICA_ Lucrareunidentară pe implant în regiunea

21. Dimensiunea meziodistală a coroanei este discret supraconturată;există o diferenţă mică de culoare şi

translucenţă a coroanei; există o aba-tere mare în ceea ce priveşte poziţia nivelelor de mucoasă periimplantară în spatiile aproximale; abatere mare

în ceea ce priveşte culoarea şi suprafaţa mucoasei vestibulare. La evaluare, se obţine un rezultat de 8

puncte cu ajutorul indicelui ICA, ceea ce corespunde unui rezultat estetic

nesatisfăcător.

2009 07

Cosmetic Dentistry

multe puncte = nesatisfăcător. O abatere marela un singur criteriu a condus la o evaluare ge-nerală nefavorabilă a esteticii85.

Pentru calcularea indicelui PES, după Fürhauserşi colab. (2005), a fost ales ca şi referinţă ţesutulmoale (gingia) al dintelui contralateral, simetric.În zona dinţilor laterali, ca şi referinţă, a servitstatusul gingival al dinţilor vecini. Examinatoriiau avut la dispozitie, pentru evaluare, o scalănominală de la 0,1 la 2. În cadrul acesteia, va-loarea 2 corespunde rezultatului cel mai bun şi0 corespunde evaluării celei mai nefavorabile aesteticii pentru fiecare parametru. După evalua-rea tuturor celor 7 criterii, se poate obţine o va-loare minimă de 0 până la o valoare maximă de14. În figurile 4 şi 5, sunt prezentate foarte bineexemple de utilizare a PES. În final, s-a realizato statistică a evaluării estetice prin ICA şi PES,pentru verificarea concordanţei între diferitelegrupe profesionale.

_Rezultate

În contextul creşterii conştientizării aspectuluiestetic, care contribuie la cerinţe tot mai mari alepacienţilor şi medicilor, au fost publicate nume-roase lucrări ştiinţifice. Încă lipsesc studii clinicede comparaţie a rezultatelor estetice pe termenlung a lucrărilor pe implante. În ultimii ani s-aucăutat intens criterii de evaluare a rezultatelorestetice şi s-a încercat propunerea de protocoa-le de evaluare48, 85, 121. Deşi Pink Esthetic Score,elaborat de Fürhauser şi colab., ia în consideraredoar ţesutul moale periimplantar iar aspectul

supraconstrucţiei este to-tal neglijat, acest scor s-adovedit în studiile noastrea avea o bună reproducti-bilitate, de 70,5% (Spear-man: R=0,58, p=0) (Wil-coxon: T=163182, Z=3,383599, p=0,000716).

Limitarea indicelui PES la evaluarea mucoaseiperiimplantare, reduce considerabil utilizarea saclinică şi capacitatea de predictibilitate. Mediciiortodonţi au oferit evaluări semnificativ mainefavorabile ale aspectului estetic, în compa-raţie cu celelalte grupe profesionale (Gehrke etal.)134.Indicele ICA (Implant Crown Aesthetic Index),elaborat de Meijer şi colab. (2005), a fost per-ceput a fi foarte interesant pentru evaluareaprotezelor unidentare pe implante, deoareceacesta ia în considerare atât forma anatomică,culoarea şi suprafaţa coroanei, cât şi mucoa-sa periimplantară. În literatura de specialitate,aceşti parametrii sunt consideraţi a fi decisivi indiferenţierea intre aspectul estetic favorabil şinefavorabil26, 28, 87, 125. În studiile noastre (Gehrkeşi colab.)133, au fost analizate amănunţit validi-tatea şi reproductibilitatea indicilor pentru este-tică. Extinderea studiului pe grupe profesionalediferite pare să fi fost oportună, deoarece, înimplantologia modernă este necesară o echipămultidisciplinară pentru obţinerea unui rezultatoptim45. În acest context s-a ridicat întrebareadacă gradul de specializare al examinatoruluiinfluenţează evaluarea aspectului estetic al lu-crărilor pe implante.

Fig. 5a şi 5b Indicele PSA_

Lucrare unidentară pe implant în re-

giunea 21. Papila mezială=2, papila

distală=2, nivelul ţesutului moale=2,

conturul ţesutului moale=2, deficit

de os alveolar=1, culoarea ţesutului

moale=1, morfologia ţesutului

moale=0. La evaluare, se obţine un

rezultat de 10 puncte (din 14) cu

ajutorul indicelui PSA, ceea ce core-

spunde unui rezultat estetic bun.

Dr.med.dent.Peter GehrkeBismarckstrafle 27, 67059LudwigshafenE-Mail:[email protected].:06 21/68 12 44 44

08 2009

Cosmetic Dentistry

Deja, la o primă vedere, dinstudiul nostru reiese con-cordanţa evaluărilor rezul-tatelor, care a variat de lamoderat la scăzut, în cazulindicelui ICA. Au existat,însă, diferenţe semnificati-

ve între grupele profesionale.

Tehnicienii dentari au evaluat mai critic rezulta-tul estetic şi au acordat în medie 3.63, respectiv 3.74 puncte, iar medicii de ortodonti au acordatnumai 3.00, respectiv 2.93 puncte. CoeficientulCohens Kappa a avut un rezultat înalt semni-ficativ (p < 0,001), cu o valoare=0.49. Aceastacorespunde, după Landis şi Koch75 unei concor-danţe moderate. Nu a fost găsită o congruenţă a rezultatelor stu-diului pilot efectuat de Meijer şi colab., cu rezul-

tatele noastre. Probabil că diferenţele găsite nusunt dependente numai de gradul de specializareal examinatorului, ci şi de modul personal deevaluare.

Ca şi în cazul rezultatelor studiului efectuat deMeijer şi colab.85, rezultatele obţinute în studiulnostru nu au evidenţiat semne ale unei evaluărispecifice pentru fiecare grupă profesională a re-zultatelor estetice în cazul coroanelor unidenta-re pe implante. Se poate ca dorinţa autorilor de aavea o evaluare ideală din partea proteticienilor,să nu fie susţinută. Independent de reproducti-bilitate şi de diferenţele specifice grupelor pro-fesionale, se pune întrebarea dacă indicii pentruevaluarea coroanelor pe implante sunt obiectivi,dacă pot face diferenţa între lucrările reuşite şicele nereuşite. Chiar şi când există contradicţii la o evaluareobiectivă, pentru o mai bună comparaţie, tre-buie luată în considerare şi gradul de satisfacţieal pacientului. În conditiile actuale, utilizareaICA nu face posibilă realizarea unei evaluări su-ficient de obiective şi de reproductibile a prote-zelor unidentare pe implante.

Chiar şi indicele PES, prin limitarea mai susdescrisă, referitoare la ţesuturile moi periim-plantare, are o aplicaţie clinică limitată (Gehrkeşi colab.)133, 134.

Lista cu literatura este disponibilă la editură.

Fig. 6a şi 6b Indicele PSA_ Lucrare unidentară pe implant în

regiunea 11. Papila mezială=1,papila distală=1, nivelul ţesutului

moale=1, conturul ţesutului moale=1,deficit de os alveolar=2, culoarea

ţesutului moale=1, morfologiaţesutului moale=2. La evaluare, se obţine un rezultat de 9 puncte (din 14) cu ajutorul indexului PSA, ceea ce corespunde unui rezultat estetic

acceptabil.

Evaluare 0 1 2

1 papilă mezială nu s-a format insuficient formată insuficient formată

2 papila distala nu s-a format insuficient formată insuficient formată

3 conturul gingival1 deviaţie mare (>2mm) deviaţie de aprox. 1 mm fără deviaţie

4 conturul gingival2 traiect nenatural traiect moderat natural traiect natural

5 deficit osos3 evident vizibil puţin vizibil nu este vizibil

6 culoarea gingiei4 evident diferită uşor diferită nu este diferită

7 textura gingiei5 evident diferită uşor diferită nu este diferită

1 Înălţimea marginii gingivale în comparaţie cu dintele corespondent sau în armonie zona frontală.2 Traiect, aspect estetic, naturaleţe, simetrie.3 Prăbuşirea regiunii osoase deasupra coroanei pe implant.4 În comparaţie cu dintele adiacent (gingia din jurul coroanei pe implant).5 În comparaţie cu dintele adiacent (textura suprafetei gingivale).

Tabel 1_Scala de evaluare după Fürhauser şi colab.

2009 09

Cosmetic Dentistry

_Introducere

Multe păreri, teorii şi analize s-au ocupat cudefinirea esteticii, în sens general şi, cu fie-care afirmaţie a persoanelor competente înacest domeniu, se ridică noi cărămizi la temeliadefiniţiei holistice a acesteia. Aspectul estetic îşiîndeplineşte scopul doar atunci când lucrareaeste şi funcţională, deoarece nu este suficientdoar să fie frumosă. Estetica şi funcţia aparţin,inevitabil, împreună şi reprezintă o procedurăsimbiotică de tratament.

_Diagnosticul funcţiei şi protetica

În domeniul proteticii dentare, datorităcomplexităţii marcate, funcţia sistemelorstomatognate este frecvent neglijată în cazulrestauraţiilor şi sunt confecţionate proteze caresă “deranjeze” cât mai puţin, ceea ce nu neapăratînseamnă că acestea sunt şi “funcţionale”.

Fără observarea şi înregistrarea tridimensională

Dr. Andreas H. Valentin, Dr. Branko Kasaj – lucrare originală

–

Fig. 1_Imaginea frontală a pacientei

în vârstă de 55 de ani, înainte de

începerea tratamentului.

Fig. 2_Imagine lateral-stânga

Fig. 3_Imagine lateral-dreapta

Fig. 4_Imagine ocluzală anterioară,

înainte de începerea tratamentului.

Fig. 5_Radiografie panoramică,

înainte de începerea tratamentului.

Fig. 18_Aspectul final, după

încheierea tratamentului.

10 2009

Cosmetic Dentistry

exactă a mişcărilor articulaţiei maxilare, mediculse bazează doar pe capacitatea de compensareindividuală a pacienţilor, în speranţa că sistemulstomatognat biologic nu este supraîncărcatstructural şi nu colabează prin realizareaintervenţiei protetice.În special în cazurile complexe, proteticianul nuare suficiente cunoştinţe şi tehnici analitice de

înlocuire a “părţilor pierdute”, astfel, catastrofaeste deja preprogramată.

_Diagnosticul funcţional şi implantologia

La combinarea implantologiei cu diagnosticulfuncţional, este necesară o procedură exactă,aceasta datorită faptului că o mare parte din re-

Fig. 6_ Reprezentarea schematică a conceptului implantologie funcţională,

în cazul modificării înălţimii ocluziei.

Fig. 7_ La evaluarea electronică a articulaţiei, înainte de începerea

tratamentului se observă bilateral o puternică compresie articulară cu

deplasarea dorsală.

1.

2. a.b.

3. 4.

5.

6.

2009 11

Cosmetic Dentistry

zultatele implantologice nereuşite nu reprezintăeşecuri ale ostointegrării, ci ale supraconstrucţiei.Fisurarea ceramicii sau ruperea bontului suntcele mai inofensive efecte. În acest articol, esteprezentat conceptul simbiotic al implantologieifuncţionale, pe baza unui caz complex de trata-ment al unei paciente (Fig. 1-5).

_Prezentare de caz

După confecţionarea modelului de analizăfuncţională şi după stabilirea “relaţiilor cen-trice cele mai bune”, pe baza modelelor di-agnostice şi a măsurătorilor electronice lanivelul articulaţiei (în acest caz: măsurătoareelectronică fără atingere, după Zebris), a foststabilit planul de tratament, conform dorinţelorpacientei şi “posibilităţilor reale de realizare”.Analiza funcţională trebuie realizată ÎNAINTE de

planificarea implantologică, pentru anu provoca, de ex., suprasolicitareaimplantului (index de osteointe-grare) prin modificările necesareefectuate la nivelul ocluziilor (de ex.înălţarea ocluziilor). Înălţarea ocluz-iei poate duce, din motive de stabili-tate, la creşterea numărului de im-planturi, la mărirea diametrului im-plantului şi/sau a mărimii implantu-lui (Fig. 6).

Aparatura electronică necesară pentru analiza

Fig. 8 şi 9_Fosele palatinale ale

dinţilor frontali mandibulari în dentiţia

maxilară şi deplasarea frontală a

proceselor alveolare, ca semn al

deplasării presiunii masticatorii.

Fig. 19_Aspectul final, după

încheierea tratamentului

Fig. 10_Ughiul corect de înclinare

a ghidajului se realizează la pro-

gramarea articulatorului (aici KaVo

Protar 9), pentru evitarea deplasării

condilare spre posterior şi pentru

obţinerea unei alinieri cu traictoria

condiliană.

Fig. 11_Hârtia de articulare a ana-

lizei Zebris arată rezultatele pentru

asocierea funcţională a mandibulei la

maxilar în articulator.

Parametrii Protar KAVO

Condilus sagit. incl. Stânga 47.2

Dreapta 52.1

Retruzie Stânga 0.3

Dreapta 0.0

ISS Stânga 0.0

Dreapta 0.0

Unghiul Bennet Stânga 4.0

Dreapta 13.4

Unghiul shift Stânga -7.4

Dreapta -

Incl. masei front. sagit. 63.8

Incl. masei front. stg. 12.0

Incl. masei front. stg. 12.3

12 2009

Cosmetic Dentistry

articulaţiilor fără atingere oferă oimagine relativ exactă a funcţieistructurilor articulare, cu un gradde precizie de 0.1 mm. La o pier-dere totală a relaţiei ocluzale şi afuncţiei articulare, pentru asociereafuncţională a mandibulei la maxilar,aceasta este absolut necesară (Fig.7).

Din cauza edentaţiei posterioare, de-alungul anilor s-a produs o compresiearticulară dorso-cranială şi o protru-zie maxilară din cauza disfuncţiei, cudeplasarea procesului alveolar (Fig.8 şi 9). De aici importanţa mare aajustării electronice a unghiurilorde înclinare a ghidajului, deoarecenu trebuie preluate vechile relaţii aledinţilor frontali (Fig. 10, 11).Pentru obţinerea unor rezultate tera-peutice funcţionale, trebuie utilizateavantajele chirurgiei, de aceea, înacest caz a fost necesară înlocuireazonelor de susţinere posterioară prinimplanturi, ca şi repoziţionarea alproceselor alveolare maxilare (a sevedea Fig. 8, 9 şi 10-12).Datorită suprafeţelor nanostructur-ate ale implantului NanoTite Prevail,perioada de vindecare a fost redusăla 2 luni. Pe parcursul fazelor dereconstrucţie protetică, cadrul bon-tului a fost pregătit cu tampoanepentru măsurătorile electronice decontrol şi pentru stabilirea poziţiei

centrice a condililor (Fig. 15). Datorită pierderii complete a suprafeţei oclu-zale, noua orientare optimizată ca şi capacitatede încărcare zonei frontale, a fost realizată înlaboratorul de tehnică dentară cu ajutorul arcu-lui facial şi cu ajutorul analizei Staub™ Cranial.Asocierea funcţională a mandibulei s-a realizatcu ajutorul măsurătorilor articulare electronice(Fig. 16, 17).

În cursul finalizării, în cadrul tratamentuluiimplantologic s-a încearcat realizarea uneisuprafeţe ocluzale reduse, după metoda Schultz/Siebert. Finisarea estetică a reprezentat punctulde încheiere al lucrării, care a schimbat viaţaacestei paciente (Fig. 18, 19).

_Concluzii

Adevăratul aspect estetic nu se obţine pur şisimplu, ci este rezultatul unei planificări con-structive şi a funcţionalităţii corecte. Poate căfuncţia nerestricţionată reprezintă, de fapt, sen-sul aspectului estetic natural.

Fig. 12_ Poziţia corectă a implan-tului în funcţie de infrastructură şi deplasarea către posterior a

procesului alveolar.

Fig. 13_Ortopantogramapostoperativă, după inserarea

implanturilor 11 NanoTite Prevail (Biomet 3i, Palm Beach, FL, USA).

Fig. 14_Poziţia ocluziei după osteointergrarea reuşită, la 2 luni de

la intervenţie.

Fig. 15_Pregătirea scheletului la nivelul mandibulei, pentru măsurarea

electronică.

Fig. 16 şi 17_Imaginea ocluziei anterioare, ca şi a ghidajului canin anterior, la prima probă a protezei.

Clinica de stomatologie din Mannheim ZKW

Director:Vis.Prof.Dr.Dr.A.ValentinO7,13 (Planken),68161 Mannheim

2009 13

Cosmetic Dentistry

_Introducere

Implantologia estetică îşi propune obţinerea unorrestauraţii cât mai naturale. Aspectul fizionomic,estetic este esenţial în zona anterioară a cavităţiiorale, în timp ce pentru zona posterioară, maipuţin vizibilă, funcţia joacă un rol mai impor-tant. Pentru obţinerea rezultatului dorit, suntnecesare tehnici diferite de conservare tisularăoptimă sau de reconstruire de ţesut sănătos înjurul implantului.

Deoarece ţesuturile moi urmează, de regulă,suportul osos, se acordă o atenţie sporitămenţinerii sau reconstrucţiei osoase. Trebuiesubliniat faptul că „aplicarea de implante în zonafrontală este întotdeauna dificilă”, ţesuturile dinaceasta zonă fiind delicate, sensibile, dependentede tipul morfologic al gingiei. Chiar şi atunci când oferta de ţesut osos sau gin-gival este generoasă, fiind în cantitate aparentsuficientă, micile greşeli strecurate pe parcurspot influenţa rezultatul final. Pe de altă parte,restaurarea zonei frontale necesită materialemai multe şi mai costisitoare.Pornind de la necesitatea realizării uneirestauraţii provizorii, la modelarea ţesutuluimoale şi ajungând până la realizarearestauraţiilor de înaltă calitate din ceramică,în vederea obţinerii unui rezultat estetic, chel-tuielile pentru implantele din zona dinţilorfrontali sunt mari, în comparaţie cu o restau-rare în zona dinţilor laterali.

_Cinetica resorbţiei

Cinetica resorbţiei osoase sau a ţesuturilormoi reprezintă un real pericol. Adesea, peretelevestibular are tendinţa de resorbţie (Fig. 1). Încondiţiile în care se produce resorbţia, datoratăcirculaţiei sangvine deficitare, survine pericolulobţinerii unui rezultat estetic catastrofal (Fig. 2).Deşi sunt folosite tehnici minim invazive, pentrustabilizarea optimă a ţesutului existent, în ma-joritatea intervenţiilor sunt necesare tehnici dereconstrucţie a ţesuturilor moi sau a ţesuturilordure.

Grefa de ţesut conjunctiv (CTG - Connective Tis-sue Graft ) menită să îngroaşe ţesutul vestibular,se aplică, mai ales în cazul gingiilor de tip fragil,subţiri. Datorită faptului că implantul ocupă, deregulă, o poziţie mai palatinală, gradul resorbţieiperetelui vestibular poate fi mai mare sau maimic.Tehnicile CTG, GBR – în asociere cu utilizareade membrane – pot reduce riscul de pierdereosoasă în zone sensibile.În situatia unei implantări întârziate, efectuareaunei incizii permite deplasarea vestibulară a mu-coasei palatinale.

Aceasta previne necesitatea efectuării tehniciiCTG. Este încă valabilă triada, care dictează re-zultatul estetic al unui implant, şi anume: poziţiaimplantului, ţesutul osos vestibular existent şigrosimea ţesutului moale

Dr. med. dent., MSD (USA) Hans-Dieter John

Fig. 1_Deficit de estetică consecutiv

resorbţie.

Fig. 2_Catastrofă estetică după

implantare imediată.

Fig. 3_Situaţia iniţială a defectului la

nivelul dintelui 21.

Fig. 4_Defect osos la nivelul dintelui

21.

14 2009

Cosmetic Dentistry

_Corectarea crestei maxilare

Corectarea crestei maxilare poate deveninecesară din mai multe motive. Cele maifrecvente indicaţii sunt:_măsuri pregătitoare (preprotetice şi preim-plantare) în vederea realizării corpului de punteîntr-o zonă edentată._măsuri pregătitoare (preimplantare) pentruinserţia unui implant._refacerea, regularizarea formei maxilarelordupă pierderea dinţilor.

Se pot întâlni defecte orizontale şi verticale.Cea mai mare provocare o reprezintă recon-struirea unui segment maxilar, micşorat atât înplan orizontal cât şi vertical. Corectarea poatefi făcută cu diverse materiale şi tehnici. Şi înacestă situaţie, diagnosticul exact al defectu-lui, reprezintă premiza obţinerii unor rezultatebune. Materialele utilizate în cadrul tehnicilormoderne sunt transplantul de ţesut conjunctiv(BT), ţesut osos propriu şi materiale aloplasticesau xenogene.

În cazul unor defecte mai mici, pentru modelareaşi rebazarea zonei edentate, este suficientă efec-tuarea unui transplant de ţesut conjunctiv (BT)pentru modelarea unei punţi. Forma zonei aug-mentate este verificată cu ajutorul corpului depunte. Se începe cu modelarea directă, pe câtposibil, imediat după reconstrucţia tisulară.În cursul următoarelor săptămâni, se impuneadesea adaptarea restauraţiei provizorii, în ve-derea obţinerii unui rezultat optim. Numai dupăstabilizarea totală a transplantului, va fi inseratălucrarea finală.

Defectele mai mari şi pregătirile preimplantarenecesită o augmentare mai fermă. Şi în acest caz,standardul de aur este reprezentat de ţesutulosos propriu al pacientului. De obicei, acestanu este disponibil în cantitate suficientă, astfelcă, frecvent se efectuează o combinaţie întreţesutul osos propriu cu materiale de substituţie(Fig. 4-6).

Studii recente (Wallace et al. 2001, Marx et al.1998) au aratat că partea de ţesut osos autologar trebui să reprezinte cel putin 20-30% dinvolumul total. La fiecare intervenţie la nivelulţesuturilor moi, administrarea unui concentratplasmatic (PC, PRP) reprezintă un avantaj: astfelvindecarea ţesuturilor moi este semnificativ maibună şi riscul de infectare a plăgii este redus. Înorice caz, trebuie prevenită proliferarea ţesutuluiconjunctiv. De aceea, utilizarea membranelor re-sorbabile devine obligatorie (Fig. 6). Dezvoltărilerecente din domeniul membranelor resorbabilefac ca acest tip de membrane să prezinte avan-taje evidente.

_Modelarea gingiei

Structurile de ţesuturi moi din jurul unui dinteşi al unui implant au nevoie de timp pentru vin-decare şi stabilizare. În perioada de vindecare,se poate interveni asupra gingiei prin modelare.Astfel prin presiuni uşoare şi prin formele ana-tomice ale restauraţiei provizorii, medicul dă for-ma finală a ţesutului moale (Fig. 11, 12), înaintede inserţia lucrării finale din ceramică. Perioadade vindecare a gingiei din zona frontală se poateextinde între 8 săptămâni şi 6 luni.

Lucrările provizorii estetice sunt necesare, pentru

Fig. 5_Reconstrucţia cu materialosos şi de substituţie.

Fig. 6_Membrană la nivelul dintelui 21.

Fig. 7_Finalizarea interventieichirurgicale.

Fig. 8_Restaurarea temporară pen-tru modelarea ţesutului moale.

Fig. 9_Stâlpii de punte dupămodelarea tisulara.

Fig. 10_Aspectul în forma de palnie după modelarea tisulară.

Fig. 11_Oferta de ţesut moale disponibil după implantarea la nivelul

21.

Fig. 12_Situaţia finală după inserţia lucrării la nivelul 12-22.

2009 15

Cosmetic Dentistry

ca pacienţii să perceapă cât mai plăcut aceastăperioadă de tranziţie. Chiar şi atunci când nu esteplanificată o lucrare pe implante, zona edentatăpoate fi modelată cu ajutorul acestor structuriintermediare (corpuri de punte), pentru a creeailuzia festonului gingival la nivelul protezei den-tare fixe.

_Prezentare de caz

În primul caz, se observă o resorbţie masivă lanivelul regiunii 21, produsă după o restaurareprintr-o proteză dentară fixă de lungă durată,care nu a reconstruit în prealabil ţesutul la nive-lul dintelui stâlp şi nu a modelat ţesuturile moila acel nivel. Acest caz demonstrează clar cumfactorii legaţi de experienţă, utilizarea tehnicilorde regenerare şi de timp, pot influenţa rezultatulobţinut.Mai întâi a fost reconstruită regiunea 21 la nivelosos şi tesut moale, după efectuarea prealabilă aterapiei parodontale şi debridare. Lungimea coronară a dinţilor naturali restanţia fost armonizată prin osteoplastie. Odatăcu reconstrucţia a început şi managementulţesutului moale, prin intermediul unei restaurăriprovizorii, cu rolul de modelare a ţesutului subi-acent corpului de punte. După 3 luni a fost in-serat implantul, urmat de modelarea tisulară,periimplantară în regiunea 21.După modelarea gingivală finală şi integrareaimplantului, se va realiza restauraţia de durată.Astfel, în final se va observa traseul gingival ar-monios în zona frontală, atât în jurul dinţilorfrontali cât şi în jurul implantului.Cel de-al doilea caz demonstrează siguranţareuşitei restaurării estetice, atunci când seanalizează în prealabil ţesutul dur şi moale. Înacest caz a existat suficient ţesut gingival lanivelul dinţilor şi la nivelul implantului din zonafrontală, care favorizează obţinerea unui aspectnatural al restaurării.

Într-adevăr, la nivelul implantului 12, se observăgrosimea cea mai mare de tesut moale, deoarecela acest nivel s-a realizat o îngroşare a gingiei

prin transplantul de ţesut conjunctiv. De regulă,la dinţii naturali se lucrează mai puţin manipu-lativ, fiind prezentă pentru restauraţie, ofertagingivală din situaţia iniţială.

_Concluzii

Implantologia estetică reprezintă interacţiuneareuşită între experienţă, tehnici puse la punct şitimp. La multe restaurări, factorul timp este preapuţin luat în considerare. Ţesuturile necesită oanumită perioadă de regenerare, înainte ca aces-tea să atingă grosimea sau forma finală. Dacă seforţează obţinerea prea timpurie a rezultatelor,se poate ajunge la resorbţia necontrolată şi laeşecul rezultatului estetic. Chiar dacă perioadelede implantare şi regenerare se reduc mereu,medicul trebuie să aprecieze realist perioadaindividuală de regenerare, de vindecare. Doar înaceste conditii se pot obţine rezultate esteticesigure la nivelul implantelor şi restauraţiilor dinzona frontală.

Literatura este disponibilă la editură.

Fig. 13_Preparaţia şi modelarea

după conturare.

Terapia protetică: Medic stomatolog

M. Chanteaux.

Fig. 14_Dinţii frontali 12-22.

Fig. 15_Imagine de detaliu la nivelul

gingiei 12-22.

Fig. 16_Aspectul de detaliu la nivelul

implantului 12.

Dr.med.dent.Hans-Dieter JohnIADR - International Academyfor Dental Reconstruction

Grabenstr. 5,40213 DusseldorfTel.:02 11/8 66 00 22Fax:02 11/8 66 00 12E-Mail:[email protected]

16 2009

Cosmetic Dentistry

_Introducere:

Utilizarea infrastructurii din zirconiu în loculcelei metalice a devenit tot mai populară atâtpentru medici, cât şi pentru pacienţi. Designulpreparaţiei pentru acest tip de restaurare estesimilar cu cel al alternativei convenţionalereprezentate de metalo-ceramică. Am obser-vat însă că eliminarea metalului face deseorimai uşoară obţinerea unui aspect estetic. Nu

am avut practic eşecuri datorate fracturilor sauseparării porţelanului de stratul subiacent în ca-zul numeroaselor coroane şi punţi din zirconiupe care le-am realizat în ultimii ani.

Restaurările implanto-protetice ne-au oferit oaltă opţiune pentru reabilitarea orală completăîn cazul existenţei unor edentaţii. Implanturilenu înlocuiesc dinţii, ci mai degrabă înlocuiesc"lipsa dinţilor". În cazurile de restaurare totalăunde nu există dinţi, am început să ofer implan-turile ca şi alternativă, şi mulţi dintre pacienţiimei au ales aceste implanturi.

Următorul caz de reabilitare completă includetoate aceste trei metode.

_Caz clinic:

Un om de afacei pensionat s-a prezentat lacabinetul meu înainte de a părăsi SUA pentrua se întoarce în ţara sa natală, Olanda. El dorearealizarea unei reabilitări orale complete înaintede a pleca, având aproximativ 8 luni la dispoziţie

pentru finalizarea tratamentului.

Fig. 1 ilustrează zâmbetul prezent preoperator. ÎnFig. 2 se poate observa abraziunea dinţilor fron-tali, situaţie considerată comună persoanelor deaceastă vârstă. În imaginea ocluzală, din Fig. 3se poate remarca abraziunea marcată la nivelulmarginilor incizale ale frontalilor maxilari. Dinţiilaterali au fost restauraţi prin obturaţii din amal-gam şi metalo-ceramică. În vedere ocluzală, înFig. 4, se poate observa abraziunea semnificativăla nivelul incizal sau ocluzal a tuturor dinţilorrestanţi. 14 a fost refăcut prin coroană de

Ross W. Nash, DDS

2009 17

Cosmetic Dentistry

înveliş, iar 24 prezintă o fractură la nivelul cus-pidului palatinal. Absenţa dinţilor laterali acontribuit fără îndoială la uzura excesivă şi laapariţia aceastei fracturi. Pacientul a utilizat cuani în urmă o proteză parţială, la care a renunţatulterior.

Statusul paradontal al pacientului era, dinfericire, excelent, existând un suport osos bunşi foarte discrete semne inflamatorii. Pacientulprezenta o retracţie gingivală care se extindeaaproape de inserţia vestibulară a lui 43, pe caredorea să o rezolve după întoarcerea în Europa,prin realizarea la acest nivel a unei grefe li-bere. Dorinţa pacientului era să aibă o cavitateorală complet reabilitată din punct de vederefuncţional şi estetic, fără a se utiliza soluţii pro-tetice mobilizabile.

_Evaluarea pentru plasarea implantului:

Am trimis pacientul la un medic parodontologcare a evaluat calitatea osoasă şi dimensiunilecrestelor mandibulare, care erau excelente pen-tru aplicarea unor implante în vederea unorrestaurări protetice fixe. Au fost realizate şaseimplanturi (3 I, Inc.) şi medicul paradontolog i-arecomandat să aştepte şase luni până la apli-carea restaurărilor protetice. În fig. 5 se observăimplanturile mandibulare prezentând cape devindecare.

_Reabilitarea frontală:

În timp ce aşteptăm osteointegrarea implan-turilor, am început restaurarea segmentelor fron-tale. Au fost preparaţi 8 dinţi frontali maxilari şimadibulari pentru coroanele din zirconiu, cu oreducere axială, incizală şi ocluzală de 1,5 mm.S-au preparat praguri de tip chamfer pronunţatela nivelul marginii gingivale. Dinţii preparaţi pot fiobservaţi în Fig. 6. A fost făcută o înregistrare cuarcul facial pentru montarea modelului într-unarticulator semiadaptabil (Denar, Whipmix, Inc.).S-a înregistrat relaţia centrică cu un materialde înregistrare dur, care să permită doar o micăcreştere a dimensiunii verticale. Restaurărileprovizorii au fost confecţionate la noua dimen-siune verticală pentru a testa comfortul pacien-tului şi caracterul fizionomic.

Au fost confecţionate coroane pe zirconiu pen-tru toţi cei 16 dinţi. S-a stabilit culoarea Vita A-2.S-a cerut laboratorului să realizeze un degraderealist al culorii şi un aspect al formei anatomice

adaptat situaţiei clinice concrete a pacientu-lui, pentru a simula structura dentară naturală.Pacientul dorea un aspect care să fie adecvatvârstei lui. În Fig. 7 pot fi observate suprafeţeleinterne ale coroanelor din zirconiu pentru dinţiimaxilari şi în Fig. 8 cele ale dinţilor mandibulari. Coroanele provizorii au fost îndepărtate, au fost

probate coroanele definitive, examinându-seadaptarea, au fost verificate contactele proximaleşi ocluzale şi aspectul estetic. Totul era excelentşi am obţinut acordul pacientului. Coroanele au

18 2009

Cosmetic Dentistry

fost fixate adeziv cu un ciment răşinic (Multilink,Ivoclar/Vivadent). A fost verificată ocluzia, fiindnecesare doar mici ajustări. Restaurărilele pot fivăzute în Fig. 9, după cimentarea finală.

_Restaurarea maxilară laterală

Cadranele maxilare laterale au fost preparatepentru restaurări din metalo-ceramică, princoroane la nivelul lui 16 şi 15 şi cu o punte din3 elemente de la 25 la 27, înlocuind 26 carelipsea. Au fost efectuate reduceri axiale de 1,5mm şi un spaţiu interocluzal de 2 mm. S-au pre-parat praguri pronunţate de tip chamfer pentrua permite supraacoperirea marginilor metalicecu ceramică la nivelul suprafeţelor vestibulare.Preparaţiile pot fi observate pe modelele delucru în Fig. 10. Restaurările metalo-ceramice

pot fi observate pe modelele de lucru în Fig. 11.Imagini mai detaliate ale suprafeţelor internepot fi observate în Fig. 12 şi 13. Acestea au fostfixate adeziv cu un ciment răşinic (Multilink, Ivo-

2009 19

Cosmetic Dentistry

clar/Vivadent). În Fig. 14 este prezentat aspectulocluzal.

_Restaurarea mandibulară laterală:

Ultimile restaurări realizate au fost coroanele peimplante. În Fig. 15 sunt prezentate coroaneledin ceramică pe zirconiu şi capele de vindecarepe implante, pregătite pentru a fi îndepărtate.Bonturile implantelor din modelul de lucru potfi observate în Fig. 16, iar restaurările pentruacestea sunt prezentate în Fig. 17. În Fig. 18 seobservă o imagine ocluzală detaliată a coro-anelor metalo-ceramice, pregătite pentru a fiaplicate pe implante. Suprafeţele interne suntprezentate în Fig. 19.

Capele pentru vindecare au fost îndepărtate şiau fost aplicate bonturile implantelor (Fig. 20).Toate cele trei bonturi pentru dinţii mandibu-lari laterali sunt prezentate în Fig. 21. Coroanelepentru aceste implante sunt prezentate în mo-mentul cimentării cu ciment carboxilic, în Fig.22.

Fig. 23 prezintă arcada mandibulară completrestaurată. În Fig. 24 este prezentată suprafaţavestibulară a situaţiei finale. În Fig. 25 se poateobserva că pacientul are un nou zâmbet.

În Fig. 26 este prezentată o imagine radiologicăa trei dintre implante susţinând coroane meta-lo-ceramice. Fig. 27 prezintă o coroană metalo-ceramică la nivelul molarului I şi coroane dinceramică pe zirconiu la nivelul premolarilor.În Fig. 28 şi 29 sunt prezentate coroanele dinceramică pe zirconiu realizate la dinţii frontalimaxilari şi mandibulari.

_Concluzii:

Prin aplicarea multiplelor metode reprezentatede coroanele din ceramică pe zirconiu, a celormetalo-ceramice şi a implantelor, am reuşit sărestaurăm complet a funcţia şi aspectul esteticla acest pacient. Acesta s-a reîntors în ţara luicu un zâmbet de care este mândru şi cu unaparat dentomaxilar complet funcţional.

Dr. Nash are un cabinet înCharlotte, Carolina de Nord,unde se concentrează mai multpe estetică dentară. Este autoral unui capitol dintr-un manualde estetică dentară. Este lectorinternaţional pe estetică dentară

şi membru al Academiei Americane de CosmeticăDentară.

Îl puteţi contacta la: www.nashinstitute.com.

20 2009

Cosmetic Dentistry

Estetica dentară este foarte mult descrisă în mediaca un domeniu al stomatologiei care poate modificasau îmbunătăţi aspectul feţei, ducând la o calitatemai bună a vieţii şi la creşterea încrederii în sine apacienţilor. Bineînţeles, pacienţii, ca şi clienţi, pot de-cide dacă doresc să aibă dantura mai strălucitoare,dar, pentru realizarea acestei cerinţe, structuradentară sănătoasă este adesea îndepărtată.

Voi prescrie tratamentul pentru binele bolnavilormei, după capacitatea şi priceperea mea şi niciodatănu voi vătăma pe nimeni – acesta este esenţajurământului lui Hipocrate. Dentiştii care nu depunjurământul lui Hipocrate riscă să îşi piardă statutulde medic, în special dacă ei aplică tratamente es-tetice bazate numai pe dorinţele pacientului. Fărăa analiza critic aceste dorinţe, ei pot satisfacedorinţele estetice ale pacienţilor, dar le pot face răuatunci când sunt preparaţi dinţi sănătoşi.

Atunci când un dinte este preparat şi dentina esteexpusă, fiziologia dintelui este afectată. Bacteriileorale pot migra în tubulii dentinali expuşi, în spe-cial dacă aceştia nu sunt sigilaţi imediat după pre-parare şi duc la deteriorarea pulpei dentare şi laapariţia unor viitoare probleme endodontice. Ast-fel, în afară de problemele estetice, câştigul finan-ciar al medicului stomatolog va fi de scurtă duratăatunci când pacienţii încep acţiuni legale prin care

îi acuză pe medicii stomatologi că le-au făcut răuprin faptul că nu au avut un comportament profe-sional şi că nu au raţionat corect, pe baza dovezilorştiinţifice.

Din nefericire, societatea în care trăim considerăcă „aspectul danturii” reprezintă singurul criteriuestetic pentru un zâmbet cu aspect acceptabil. Deaici întrebarea: cum poate fi obţinut un zâmbetnatural, care este în armonie cu aspectul pacien-tului, în timp ce structura dentară este conservată,iar pacientul aduce profit cabinetului nostru?Răspunsul stă în alegerea materialelor adecvate,care să permită efectuarea unor tehnici minimalinvazive sau neinvazive, în implicarea în tratament a altor specialişti, cum ar fi medicul ortodont, pen-tru o preparare minimă a dintelui; şi, bineînţeles,în instruirea pacientului şi în aplicarea unor tarifeadecvate. Pacienţii trebuie informaţi asupra rezul-tatelor pe termen lung a preparaţiei agresive a din-telui. Aceştia trebuie să îşi asume responsabilitateaşi să participe activ la stabilirea diagnosticului şila efectuarea tratamentului. Utilizând metode decomunicare, cum ar fi mock-up-ul sau imaginileradiologice, pacienţilor trebuie să li se ofere po-sibilitatea să vizualizeze şi să evalueze rezultatelece pot fi obţinute prin tehnici minimal invazivesau neinvazive, în ceea ce priveşte zâmbetul lor.Adesea, o combinaţie de tehnici cum ar fi albirea

Dinos Kountouras, Grecia

Fig. 1_Aspectul zâmbetului înainte de intervenţie.

Fig. 2_Aspect preoperator. A se observa marginile incizale.

2009 21

Cosmetic Dentistry

dinţilor, conturarea estetică, tehnica adezivă saufaţetarea minimală, pot îmbunătăţi aspectul zâm-betului şi, simultan, păstrează individualitatea şiaspectul pacientului.

Stomatologia adezivă permite soluţii restaurativemai conservative, permiţând medicului să aleagă„adăugarea” în loc de „rezecţia” structurii dentaresănătoase, atunci când este indicat.

Materialele compozite sunt cel mai frecvent folositepentru corectarea discrepanţelor estetice mici şimedii. Datorită costurilor reduse, proprietăţilorfizice şi optice îmbunătăţite şi faptului că pot fiaplicate într-o singură şedinţă, acestea au deve-nit din ce în ce mai importante în stomatologiaestetică contemporană. Metoda invazivă minimalăsatisface atât pacientul, cât şi medicul. Alternativ, porţelanul oferă o stabilitate a culorii şio rezistenţă fizică superioară, cu o durată de viaţămare şi caracteristici optice şi estetice superioare.Considerat material tradiţional, porţelanul este aso-

ciat cu tehnicile mult mai invazive. Oricum, atuncicând este vorba de îmbunătăţirea zâmbetului cuajutorul porţelanului, pentru a îmbunătăţi aspectulestetic al pacientului, faţetarea cu porţelan esteuna dintre cele mai conservative şi cu rezultateleestetice cele mai bune. Prognosticul pentru acestefaţete este foarte bun, în special dacă indicaţia estebine aleasă şi dacă tehnica este aplicată corect.

Porţelanul feldspatic poate fi ars la o grosime de 0.2mm atunci când se iau în considerare opţiunile defaţetare indirectă minimal invazivă sau neinvazivă.Aceasta permite îndepărtarea doar a unei cantităţiminime din structura dintelui sau deloc, în timpce se păstrează posibilitatea de îmbunătăţire a as-pectului dintelui.

Preparaţiile se fac aproape în totalitate la nivelulsmalţului, ceea ce este important din punct devedere al longevităţii lucrării. Longevitatea uneifaţete adezive este corelată cu cantitatea de smalţcare o susţine. Joncţiunea dentină-smalţ este

Fig. 3_Vedere frontală a modelului.

Fig. 4_Vedere ocluzală a modelului.

Fig. 5_Vedere frontală a modelului

de ceară pentru diagnostic.

Fig. 6_Vedere ocluzală a modelului

de ceară.

Fig. 7_Vedere frontală a faţetelor pe

modelul de ceară.

Fig. 8_Vedere ocluzală a faţetelor pe

modelul de ceară

22 2009

Cosmetic Dentistry

foarte importantă pentru rezistenţa structurală adintelui, deoarece este considerată ca o legăturăîntărită cu fibre. Atunci când preparaţiile noastresunt făcute pe smalţ, dintele nu se va flexa. Oricum,dacă terminăm preparaţia pe o cantitate mare dedentină, nu numai că vom avea probleme legatede adeziune şi vom provoca apariţia problemelorendodontice, dar şi vom conduce la mărirea flexăriistructurii dentare. Atunci când un material rigid,cum ar fi faţeta de porţelan, este lipit deasupra,diferenţa de rigiditate poate provoca dezlipirealentă a răşinii adezive pe la margini. În acestesituaţii, vom avea de a face, cel mai probabil, cumicroscurgeri sau delaminări. Pentru a evita acesteprobleme, trebuie să alegem foarte exact şi cugrijă cazurile şi preparaţia dintelui. Tehnicile dereducţie controlată, minimal invazive, au fost cre-ate pentru a proteja structura dintelui10 şi pentrua îmbunătăţi prognosticul pentru tratamentul prinfaţete, şi pentru a obţine, în acelaşi timp, rezultatulestetic final dorit.

Acest articol prezintă un caz la care se aplicăun tratament indirect, utilizând mini-faţete deporţelan neinvazive, pentru a mări aspectul estetical zâmbetului, ca alternativă la materialele com-pozite directe.

_Prezentare de caz

Pacienta, în vârsta de 36 de ani, s-a prezentat la unconsult, pentru a corecta aspectul estetic. Pacienta

era nemulţumită de poziţia palatinală a incisivuluidrept (Fig. 1). Datorită profesiei ei - era violonistăşi avea apariţii TV regulate- adesea interpreta înstudiouri unde lumina accentua spaţiul întunecatdin zona incisivului lateral. De asemenea, pacientadorea să corecteze şi marginile incisive punctateale caninilor superiori (Fig. 2). În afara acestorprobleme specifice, pacienta dorea o îmbunătăţirea zâmbetului. Solicitarea principală a pacientei eraca tratamentul să se facă fără prepararea dinţilor.

La examinare s-a constatat existenţa unei ocluziideschise. Când ocluzia era centrică, dinţii incisivilaterali şi caninii nu veneau în contact. Chiar dacătratamentul ortodontic era soluţia ideală pentrutratatrea acestui caz, pacienta nu a dorit aplicareaacestuia.

Problema estetică putea fi corectată fie utilizândmaterial compozit, fie porţelan. În acest caz a fostales porţelanul, deoarece pacienta era o consuma-toare de cafea şi era îngrijorată de o posibilă de-colorare a dinţilor. Porţelanul feldspatic conferă ostabilitate superioară a culorii şi durabilitate fizică,în comparaţie cu răşinile compozite. Acesta poatefi prelucrat în straturi foarte fine, permiţând apli-carea unui tratament reversibil foarte conservativ.

Amprentele arcadei dentare au fost luate, utilizândun material de vinil polisiloxizan, iar acestea au fostturnate (Fig. 3 şi 4). Nu a fost necesară retracţiagingivală, deoarece toate marginile erau supragin-givale. Nu au fost confecţionate faţete provizorii.

A fost realizat un model de ceară (Fig. 5 şi 6) pen-tru evaluare. Am decis elongarea dinţilor 11 şi 21,prin adăugarea şi modelarea simultană a margini-lor incizale şi prin creşterea mărimii conturuluifacial, pentru a compensa aspectul. De asemenea,am adăugat material la dintele 12, pentru a îl faceparte a arcadei, şi am modelat similar conturul fa-cial al dintelui 22. Suplimentar, am adăugat puţinmaterial mezial faţă de marginile incizale ale ca-

Fig. 9_Probarea faţetelor pentru evaluarea potrivirii lor.

Fig. 10_Vedere frontală a faţetelor cimentate.

Fig. 11_Vedere ocluzală a faţetelor cimentate.

2009 23

Cosmetic Dentistry

ninilor, pentru a minimiza marginile incizale punc-tate. Toate modificările conturului au fost făcuteprin adăugare, nu a fost necesară preparareanici unui dinte. Faţetele au fost confecţionate înlaboratorul nostru, utilizând porţelan IPS d.SIGN(Ivoclar Vivadent), păstrând acceaşi formă amodelului de ceară. A fost confecţionată câteo faţetă de porţelan pentru întreaga suprafaţăfacială a dintelui 12 şi 22. Au fost confecţionatemargini de porţelan foarte fine pentru dinţii 13, 11,21 şi 23 (Fig. 7 şi 8).

S-a încercat mai întâi evaluarea potrivirii faţetelorde porţelan (Fig. 9). S-au utilizat geluri de glicerinăpentru probă (Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent) şia fost evaluat aspectul estetic. Gelul transparentde glicerină Variolink (MVO) a fost ales ca fiind celmai adecvat pentru estetică şi, astfel, a fost aleasărăşina adezivă transparentă echivalentă (MV 0,Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent), ca şi mediu deelecţie. A fost montat un fir de retracţie (UltrapakE #00, Ultradent) pentru a preveni contaminareadinţilor cu fluidele gingivale în timpul procesuluide cimentare.

Suprafaţa dinţilor a fost curăţată cu piatră ponceşi dinţii au fost gravaţi acid cu gel de acid fosforic37%, timp de 30 secunde. A fost aplicat un agentde adeziune (Heliobond, Ivoclar Vivadent), con-form instrucţiunilor producătorului. Partea internăal faţetelor a fost tratată cu acid hidrofluoric 5%,timp de 30 secunde, apoi au fost tratate cu silan(Monobond-S, Ivoclar Vivadent) pentru încă 30 se-cunde şi apoi uscate cu aer cald, pentru a creşteaderenţa dintre ceramică şi răşina adezivă. A fostaplicat un agent de adeziune (Heliobond, IvoclarVivadent) pe suprafaţa uscată, silanizată. Dupăîntinderea agentului de adeziune, cu ajutorulunui jet uşor de aer, a fost aplicată răşina adezivătransparentă (MV 0, Variolink Veneer System, Ivo-clar Vivadent) în interiorul faţetelor şi faţetele aufost montate pe dinţi. Excesul de agent de adezi-une a fost îndepărtat cu o perie şi, apoi, fiecarefaţetă a fost supusă polimerizării, timp de 3 se-cunde, înainte de îndepărtarea excesului de răşină, când încă se afla sub formă de gel. Aţa dentară afost utilizată pentru a îndepărta excesul de răşinădin zonele interproximale.

Polimerizarea finală a constat în fotopolimerizareasuprafeţelor vestibulară şi linguală a fiecărui dinte.Au fost utilizate freze de carbid (Safe End TaperedRound, SS White) pentru îndepărtarea excesului derăşină adezivă de pe margini şi apoi au fost utili-zate benzi pentru lustruire din oxid de aluminiu,pentru şlefuirea acestor arii. Adaptarea ocluzală

a fost realizată cu freze de carbid (SS WhiteFlame). Au fost utilizate cupe de cauciuc impreg-nate cu diamant şi silicon pentru şlefuirea tuturorsuprafeţelor (Jazz P3S, SS White).

Imaginile finale pot fi văzute în Fig. 10 şi 11. Faţeteleau fost confecţionate în armonie cu faciesul pa-cientului şi aspectul general al acestuia (Fig. 12).Cerinţele estetice ale pacientului au fost îndeplin-ite şi a fost obţinută o îmbunătăţire a zâmbetuluipacientei.

_Concluzii

Adoptarea metologiei neinvazive în tratamentulestetic este în conformitate nu numai cu prin-cipiile etice, dar şi cu cele fiziologice. Prin uti-lizarea mini-faţetelor de porţelan, putem obţineîmbunătăţirea zâmbetului pacienţilor, printr-ometodă complet reversibilă, fără îndepărtareastructurii dentare naturale şi fără a interfera cufiziologia dinţilor. Datorită prezenţei smalţului subîntreaga suprafaţă, tehnicile adezive sunt foarteputernice şi proprietăţile de flexare a dinţilor natu-rali rămân neschimbate; astfel că aceste lucrări potdura mulţi ani.

Metodele non-invazive nu pot fi utilizate mereu,datorită situaţiilor clinice diferite şi cerinţelorde tratament. Dar, atunci când este posibil, teh-nicile aditive ar trebuie preferate, în locul celorrezecţionale.

Aspectul zâmbetului nostru derivă din abordareacă „un zâmbet se potriveşte cu întregul pacient”,„aspectul estetic”. Scopul nostru este de a crea unzâmbet care păstrează individualitatea şi aspectulnatural şi care este mereu în armonie cu aspectulunic şi stilul pacienţilor noştri.

Fig. 12_Pacienta are un nou

zâmbet.

_Mulţumiri

Doresc să mulţunesc lui August Bruguera, MDT,pentru lucrul tehnic din acest caz.

Nota editurii: Lista completă a lucrărilor de referinţă este disponibilă la editură.

DrDinosKountourasestefondatorul şi preşedinteleHellenic Academy of Aesthetic Dentistry(EAAO – Academia Elenăde Stomatologie Estetică).

Poate fi contactat la [email protected].

_info autor

24 2009

Cosmetic Dentistry

Prin aşa-numitele faţete „no prep”, mediculstomatolog are la dispoziţie o alternativă detratament, care face posibilă atât rezolvareaproblemelor de natură estetică, cât si a celor denatură funcţională, dar care, în acelaşi timp,menajează maxim substanţa dentară. În timpce pentru faţetele convenţionale sunt reco-mandate reducţii vestibulare de 0.5 mm pânăla 1.5 mm şi reducţii incizale de 1.5 mm pânăla 2 mm (Fig. 1), în cazul faţetelor "no prep" nueste nevoie de îndepărtarea substanţei dentare(Fig. 2). În unele cazuri, se realizează o contu-rare cosmetică, care însă, este limitată doar lanivelul smalţului. Bineînţeles, această tehnică cemenajează substanţa dentară, nu este indicatăîn orice situaţie. Dar, multe cazuri pot fi tratateprin faţetare "no prep". În principiu, sunt disponibile diverse tehnici pen-

tru confecţionarea faţetelor „no prep”. Faţetelestratificate din ceramică feldspat sunt stratifi-cate pe o folie de platină (Fig. 3 şi 4). Aceastătehnică vine în întâmpinarea celor mai exigentecerinţe estetice. În Fig. 5 este ilustrată situaţiatratamentului. Dinţii erau parţial fracturaţi, uzaţişi prezentau coloraţii şi defecte la nivelul coletu-lui dentar. Pentru planificarea faţetelor a fostrealizată o analiză funcţională. Deoarece, în cazul acestei paciente, nu se puneaproblema realizării unei preparaţii, trebuia sta-bilit dacă situaţia putea rezolvată atât din punctde vedere cosmetic, cât şi funcţional, cu ajuto-rul faţetelor "no prep”. Fig. 6 ilustrează analizafaţetelor. Este evident în ce proporţii trebuie pre-lungite marginile incisivilor, pentru a obţine unrezultat estetic şi funcţional satisfăcător. A fostposibilă reconstrucţia unui ghidaj frontal/canin

Dr. Jürgen Wahlmann

–

0,8mm

1,5mm-2mm

contact-lens thin

2009 25

Cosmetic Dentistry

cu faţete „no prep”. Fig. 7 prezintă pacienta dupăinserţia faţetelor „no prep”. Reiese evident faptulcă se pot obţine rezultate remarcabile utilizândfaţetele „no prep”. Faţetele stratificate dinceramică feldspat sunt foarte indicate pentrucorectarea problemelor estetice sau funcţionalede mici dimensiuni, deoarece ele pot fi turnateîn straturi foarte subţiri. Fig. 8 ilustrează situaţiafinală a tratamentului prin faţete „no prep”.

Pacienta, un fotomodel, a acuzat aspectul cu-loarului bucal şi reducţia incizală între dinţii 21şi 22. Deoarece pacienta a refuzat efectuareaunui tratament ortodontic anterior, s-a realizatcorectarea coridorului bucal prin faţete „noprep” la nivelul dinţilor 14, 15, 24 şi 25 şi faţeteparţiale „no prep” la nivelul 21şi 22 pentru corectarea rotaţieiuşoare a dintelui 22 şi a rotaţieipalatinale uşoare a marginii dis-tale a dintelui 21. Suplimentar, afost corectată situaţia la niveluldintelui 12, prin adăugarea deEnamel plus în unghiul mezialal dintelui 22, pentru a micşorareducţia incizală între dintele21 şi 22 şi pentru a obţine unaspect estetic armonios. Fig. 9 şi10 ilustrează faţetele parţiale la nivelul dinţilor21 şi 22. Grosimea maximă a stratului a fost de0.15 mm, grosimea minimă a stratului a fost denumai 0.06 mm (fig. 11).Fig. 12 şi 13 ilustrează situaţia după inserareafaţetelor. Coridorul bucal a fost corectat aşacum s-a dorit, iar rezultatul a fost că pacienta aobţinut un zâmbet larg şi strălucitor. La nivelulrotaţiei de la dintele 21 şi 22 au putut fi aplicatemulte straturi. Bineînţeles, rezultatul ar fi fostperfect, dacă s-ar fi realizat tratament ortodon-tic şi/sau un tratament convenţional prin faţete.Dar, chiar şi prin faţetele "no prep" s-a obţinutun rezultat remarcabil, fărăîndepărtarea substanţei dentaresănătoase.Detaliile din Fig. 13 ilustreazăfoarte clar că tratamentul, înspecial la nivelul dintelui 21 prinfaţete parţiale, se intergreazăperfect şi este lucrarea esteneobservabilă.Chiar şi cazul nr. 3 ilustreazăfaptul că faţetele „no prep”stratificate sunt indicate pentrutratamentul problemelor izo-late.Aşa cum se observă în Fig. 14,

dintele 12 era prea mic, astfel că as-pectul estetic nu era armonios. Printratamentul prin faţete „no prep" afost posibilă remedierea situaţiei,fără îndepărtarea substanţei den-tare sănătoase, doar prin realizareaunei faţete subţiri, de grosime 0.15mm (Fig. 15). Cazurile prezentatepână aici au fost realizate la Den-tal Design Hamburg, de către OliverReichert di Lorenzen, căruia doresc

26 2009

Cosmetic Dentistry

să-i mulţumesc pentru colaborareaîndelungată excelentă. O altă posibilitate de tratament oreprezintă faţetele din ceramicăpresată. În acest caz, faţeta esteconfecţionată din ceramică presată,în final este şlefuită şi este acoperităde un strat final, pentru a obţine unaspect estetic optim. Cel mai cunoscut reprezentant alacestei versiuni este „Lumineers” (Denmat USA,comercializat prin American Estethic Design),fabricat dintr-o ceramică feldspat întărită culeucit, brevetată. Cu o grosime medie a stratuluide 0.3 mm, aceste faţete sunt mai groase decâtfaţetele stratificate, dar sunt totuşi, extrem desubţiri. Ele sunt indicate pentru tratamentul ca-zurilor cu defecte mai mari, la care este nevoiede 8-10 faţete (Smile Design). Chiar multe cazuri,

în care sunt prezente poziţii vicioase majore, sepot rezolva prin faţete „no prep”, prin corec-turi cosmetice minore – limitate doar la nivelulsmalţului. Un exemplu ilustrativ este prezentatîn Fig. 16 până la 21.În partea frontală a maxilarului dinţii suntsuprapuşi şi este necesară efectuarea uneipreparaţii convenţionale (sau a unui pretrata-ment ortodontic, pe care însă, pacienta îlrefuză). Pe modelul de gips a fost verificat dacă,

după conturarea cosmetică,era posibilă realizarea unorfaţete "no prep". Fig. 18 şi 19ilustrează situaţia intraoralădupă efectuarea conturării. Aufost prevăzute numai modelăriale smalţului. Cum reiese dinFig. 20 şi 21, numai cu re-alizarea unor mici conturări şifără efectuarea unei preparaţiiconvenţionale, a fost posibilăobţinerea unui rezultat esteticremarcabil.

_Concluzii

Cu siguranţă, faţetele „noprep” nu sunt indicate pentru toţi pacienţii.Dar, ele reprezintă o posibilitate excelentă de amenaja maxim substanţa dentară şi reprezintă,la pacienţii care se tem de efectuarea uneipreparaţii, o alternativă bună la tratamentul prinfaţete.Desigur, nu toate cazurile pot fi tratate prin faţete„no prep” pentru obţinerea unui rezultat esteticoptim. Deplasarea liniei mediane, Black Triangles

(triunghiuri negre), traiectulneuniform al gingiei, etc. nupot fi tratate prin faţetele „noprep”. Dar, faţetele „no prep”reprezintă o alternativă, chiarşi în astfel de cazuri. Pacienţiitrebuie informaţi, în acest caz,asupra avantajelor (nu estenecesară preparaţia, anest-ezia, nu doare, nu există sensi-bilitate dentară), dar şi asupradezavantajelor (nu se obţine unrezultat estetic perfect). În fi-nal, pacientul trebuie să decidăasupra tratamentului pe care îldoreşte.

Dr. Jürgen Wahlmann

Oldenburger Straße 13,26188 EdewechtTel.:0 44 05/40 50Fax:0 44 05/55 38E-Mail:[email protected]

2009 27

Cosmetic Dentistry

În ziua de astăzi, practicarea stomatologiei fără teh-nologia digitală CAD/CAM este ceva de neimaginat.Imagistica intra- şi extraorală, scanarea antagoniştilorşi amprentarea, designul 3D realizat pe computer,utilizarea nenumăratelor forme dentare din bazade date, designul anatomic al suprafeţelor ocluzale,articulaţiile funcţionale pe modele virtuale, prelu-crarea subtractivă a ceramicii de înaltă calitate – niciuna dintre acestea nu ar fi fost posibilă fără ajutorulcomputerului.

Bazele acestui împortant salt, în ceea ce priveştetehnologia în stomatologie, au fost puse în anul1985. Utilizând un senzor video Fairchild (care, laacea vreme, era utilizat numai în scopuri militare şicare a necesitat obţinerea unei permisiuni specialepentru a fi utilizat în stomatologie), a fost posibilăpentru prima oară – ca o preparaţie intraorală săfie vizualiuată cu ajutorul unei camere intraoralebazată pe triangulaţie – realizând măsurători mul-tidimensionale şi transferul datelor pe ecran. Apoi,la Universitatea Zürich, a produs primul Inlay dinceramică silicată, cu ajutorul unui PC, a unui soft-ware de imagistică şi a unor unităţi de şlefuire CNCconectate.

În zilele acelea, numai puţini îşi puteau ima-gina noile metode şi posibilităţi de tratamentrevoluţionare în stomatologie, bazate pe dezvol-tarea acelei tehnologii. De atunci, mai mult de 28milioane de restaurări integral ceramice au fostproduse în toată lumea, utilizând tehnologia CAD/CAM, atât chairside, cât şi în laboratoare. Frezajulcomputerizat a făcut posibilă prelucrarea cerami-cilor din oxid şi sticlă pentru a fabrica restaurări es-tetice, de înaltă calitate, cu o calitate reproductibilă,constantă, la preţ redus.Relativ recent, discuţiile s–au axat pe acurateţeaadaptării, raportul cost –eficienţă şi facilitateautilizării tehnologiei. Calitatea restaurărilor CAD/CAM a fost criticată şi doar puţine personalităţi

marcante din domeniu au investigat această teh-nologie cu rigurozitate ştiinţifică. În ziua de astăzi,atitudinea iniţial ezitantă şi chiar sceptică faţă derestaurările protetice confecţionate cu ajutorulcomputerului, a fost abandonată această tehnolo-gie devenind o procedură standard.

Din punct de vedere tehnic, evoluţia capturii 3Da imaginii a fost stimulată nu numai de apariţiamicroprocesoarelor mai puternice, dar şi de sen-zorii de imagine CCD cu fotodiode de înaltărezoluţie, ca şi de scannerele optice şi tactile careajută la examinarea şi încărcarea datelor privindpreparaţiile şi modelele în program. Scannerelecu laser furnizează capacitatea de a reproducesuprafeţele dentare la o rată de mii de măsurătoripunctiforme pe secundă. Programul îmbunătăţitcu aplicaţii de grafică 3D recepţionează semnaleledigitale şi recrează suprafaţa clinică necesară pen-tru confecţionarea restaurării.

Utilizând „adaptarea ocluzală” cu suprafeţe oclu-zale preformate preluate din baza de date den-tare, programul reface virtual suprafaţa dentară.Cuspizii sunt plasaţi în poziţia determinată derelaţia lor ocluzală. Un program de simulare arelaţiilor ocluzale preia caracteristicile ocluzale aleantagoniştilor şi suprafeţele ocluzale ale dinţiloradiacenţi şi crează un pattern de puncte de contactcare îndeplineşte criteriile funcţiei individuale. Unregistru regional de traiecte generat, funcţional,detectează punctele care interferă cu spaţiul dearticulare şi le reduce automat (Fig. 1).Imboldul pentru această dezvoltare a tehnolo-giei dentare a provenit din două surse. Una erareprezentată de promotorii restaurărilor compute-rizate realizate în cabinet, ce doreau să prelucrezeceramica fabricată industrial cu proprietăţi fizicedefinite, direct la unitul dentar (chairside) şi să oferepacientului o restaurare definitivă (sărind peste celetemporare), într-o singură şedinţă. A doua sursă a

Manfred Kern, Germany

28 2009

Cosmetic Dentistry

fost ideea folosirii ceramicilor din oxid, cum ar fiZrO2, pentru coroane şi punţi, prin utilizarea teh-nologiei CAD/CAM sau tehnicilor de frezare con-trolate digital.

Alte tipuri de ceramică, cum ar fi cea din silicat delitiu, prezintă proprietăţi mai bune după prelucrareamecanică, decât materialele brute confecţionateindustrial în condiţii optime. În plus, sistemele teh-nologice CAD/CAM au fost îmbunătăţite semnifica-tiv. În anii 1990, computerele au devenit mult maipreformante şi metodele de măsurare mult maieficiente, făcând posibilă adaptarea sistemelor deachiziţie la nevoile stomatologiei şi simplificareautilizării echipamentului.

Evoluţia programului CAD a făcut posibilă dezvol-tarea posibilităţilor de construcţie şi îmbunătăţireacalităţii unităţilor de şlefuire/frezare (Fig. 2).Eficienţa costurilor şi restaurările de înaltă calitatesunt caracteristici definitorii ale tehnologei CAD/CAM. Medicii stomatologi şi tehnicienii dentari

ca şi pacienţii profită de aceasta prin tratamen-tul standardizat şi controlat şi prin procedeele derealizare. În ziua de astăzi, aproximativ 82% dintoate restaurările ceramice din Germania suntconfecţionate utilizând computerul, ceea ce indicăfaptul că tehnologia CAD/CAM se instalează dejaîn cabinetele dentare şi laboratoare. Se poate acumanticipa următorul pas în evoluţia acesteia poate fianticipat acum.

_Unde ne aflăm astăzi?

Noile metode modifică constant pocedeeleobişnuite, iar progresele simplifică fluxul de lucru.Aceasta situaţie este reflectată prin menţionareafrecventă în lucrările ştiinţifice a modelelor deconstrucţie dentară, a articulaţiei pe o interfaţăWindows, a designului biogeneric al suprafeţeiocluzale utilizând un software inteligent, a realizăriirapide a prototipului şi imprimării 3D în contextultehnologiei CAD/CAM. Ultimul pas în aceastăevoluţie ar fi tehnica fără amprentare. La IDS 2009

Fig. 1_Reconstrucţia automată

virtuală: sunt luate în considerare

datele scanate a antagoniştilor,

mişcarea funcţională, dinţii adiacenţi

şi preparaţia pentru designul

suprafeţei ocluzale care se adaptează

conform tuturor cerinţelor.

(Fotografie: Mehl)

Fig. 2_Construcţia CAD a unei

punţi din ZrO2 de dimensiuni mari.

Sistemul examinează grosimea

minimă a conectorilor şi a capaci-

tatea de încărcare. (Fotografie: Mehl)

Fig. 3_Imaginile intraorale sunt

corecte din punct de vedere ana-

tomic, compilate într-un model virtual

de cadran. (Fotografie: Sirona)

Fig. 4_Camera scanner intraorală

face posibilă amprentarea optică a

întregului maxilar şi a mandibulei,

aceasta conducând spre calea

tehnicii fără amprentare.

(Fotografie: Wiedhahn)

2009 29

Cosmetic Dentistry

s-a demonstrat că utilizarea determinării 3D in-traorale face, în parte, posibilă realizarea tehniciifără amprentare (Fig. 3 şi 4). Cu secvenţa de dateimagistice intraorale, a unui cadran de exemplu,modelele în lucru pot fi confecţionate utilizândun dispozitiv de prelucrare 3D a cerii printr-unsistem rapid de realizare a prototipului, după carepoate protezele pot fi confecţionate prin tehniciconvenţionale sau prin tehnica CAD/CAM.

Prin portalurile din internet, stomatologii pot trimitela tehnicianul dentar amprentele optice rezultateîn urma scanării, şi acestea sunt introduse într-unsistem staţionar CAD. Tehnica fără amprentare estemult mai confortabilă pentru pacienţi, deoareceeste eliminată amprentarea şi reflexul de vomă. În

plus, durata de realizare este redusă şi productivi-tatea tehnicianului dentar creşte semnificativ.

_Care este viitorul tehnologiei CAD/CAM?

Aceia ce sunt foarte familiarizaţi cu acest dome-niu au putut prezice încă din primele etape dedezvoltare că această tehnologie va juca un rolcrucial în centrele de producţie: eficienţa mare,personalul specializat, achiziţia centralizată demateriale şi standardele ridicate de calitate pen-tru restaurările obişnuite, fac lucrul eficient şi facposibile investiţiile în aparate de înaltă tehnologiepentru producţie, în timp ce eficienţa costurilorcreşte (Fig. 5 şi 6). Laboratoarele dentare de dimen-siuni medii şi mici utilizează cât se poate de bine

Fig. 5_Centrele de frezare au un sistem ingenios de control al calităţii prelucrării ceramicii ZrO2 pentru confecţionarea matriţelor pentru coroane şi punţi.(Fotografie: Etkon-Straumann)Fig. 6_Centrele de frezare lucrează cu o eficienţă a costurilor şi în conformitate cu tehnicile standard de producţie.(Fotografie: Heraeus Kulzer)Fig. 7_ Reconstrucţia automată a cavităţilor inlay. Sus: dinte originalneafectat; centru: cavitate; jos:suprafaţa ocluzală reconstruită automat numai pe substanţa dintelui remanent (centru).(Fotografie: Mehl)

30 2009

Cosmetic Dentistry

competenţa lor de bază în producţia asistantă decomputer a restaurările estetice de înaltă calitateşi în producţia specializată a protezelor parţiale şia protezelor pe implante.

O altă tendinţă este fabricarea computerizată ainlay-urilor, onlay-urilor şi a coroanelor parţialeşi celor unidentare, fie chairside, fie în cabinetedotate cu laborator CAD/CAM. Designul biogenerical suprafeţei ocluzale face posibilă reconstrucţiasuprafeţei ocluzale absente cu ajutorul inlay-urilor,onlay-urilor şi a coroanelor parţiale, având un as-pect cât mai natural posibil (Fig. 7). Tratamentulefectuat într-o singură şedinţă economiseştetimp pentru pacient şi elimină necesitatea uneirestaurări provizorii, ceea ce minimizează risculfracturii cuspizilor, lezării marginilor smalţului şislăbirii adeziunii dentinare.

CAD/CAM şi restaurările integral ceramice sunttermeni frecvent asociaţi, ceea ce eronat presu-pune că tehnologia CAD/CAM este limitată doarla lucrările integral ceramice. Enormul potenţialinerent al acesteia în frezare şi, mai recent, în sin-terizarea laser a metalelor este complet trecut cuvederea. Fabricarea restaurărilor din metal (de ex.,metale nepreţioase şi titan) va deveni, probabil, undomeniu al tehnologiei CAD/CAM.

În domeniul implantologiei, este aproape posibilsă se creeze restaurări provizorii de lungă durată,bonturi şi coroane, utilizând metode asistate decomputer, ceea ce scurtează etapele de tratament.Tomografia volumetrică digitală (DVT) oferă oimagine 3D a structurii osoase, ceea ce face po-sibil un diagnostic de o calitate mult mai mare,incluzând localizarea exactă a nervului alveolar.În mod particular, la nivelul arcadelor dentare ce

au proteze parţiale, calitatea imaginii DVT este maibună decât imaginile obţinute prin CT, iar doza deradiaţii necesară este mult mai mică. DVT oferă,astfel, baza pentru planificarea chirurgicală a im-plantului.

În viitor, locul implantului şi dinţii adiacenţi vorfi scanaţi cu o cameră digitală introrală şi va ficreat un model virtual. Tomografia volumetrică3D va fi suprapusă pe acest model, iar coroana vafi poziţionată exact pe imaginea radiologică (Fig.8). Poziţia bontului endoosos va fi sugerată a fi încentrul suprafeţei bazale a coroanei şi în traiectulde inserţie al acestuia şi, bazat pe această situaţie,va fi examinată fezabilitatea chirurgicală. Atuncicând se selectează un sistem de implant pentru uncaz individual, va fi posibilă simularea completă aacestui caz printr-o radiografie 3D. Utilizând unsoftware special, va fi posibilă, în curând, constru-irea prin stereolitografie a unei matriţe frezate,care va garanta faptul că găurile frezate în masaosoasă şi implanturile vor fi poziţionate cu exac-titate (Fig. 9).

Cerinţele tehnologiei CAD/CAM au adus noi temede cercetare fundamentală şi a stimulat progresulîn alte domenii ale medicinei dentare. Universităţileşi industria pot colabora, promova şi modela acesteprogrese interesante. Până acum, CAD/CAM saustomatologia computerizată nu au reprezentat undomeniu de interes major în cadrul universităţilor.Dar, tehnologia CAD/CAM este relativ nouă, iarpotenţialul de performanţă este semnificativ şieste foarte posibil ca aceasta să se modifice în anii viitori. În schimb, acest progres va influenţa planul de învăţământ în stomatologie şi, prin aceasta, vainfluenţa opţiunile de tratament în practica privată,în primul rând în beneficiul pacienţilor.

Manfred Kern,Secretar al Society forDental Ceramic (SDC)

Poate fi contactat [email protected]

Fig. 8_ Imagine DVT cu supra-

structura suprapusă pentru a stabili

poziţia implantului.

(Fotografie: Bindl/Sicat)

Fig. 9_ Programul special va ajuta la

construirea unei matriţe frezate prin

stereolitografie pentru poziţionarea

exactă a găurilor de frezare şi a

implanturilor.

(Fotografie: Nobel Biocare/Geisel-

höringer)

2009 31

Cosmetic Dentistry

32 2009

Cosmetic Dentistry

Tratamentul ortodontic urmăreşte obiectiveleestetice, funcţionale şi profilactice, iar as-pectele individuale ale cazurilor izolate prezintăo importanţă diferită, pe măsură ce acesteaapar. Cerinţele estetice ridicate şi cunoaştereaopţiunilor moderne de tratament prin interme-diul media au dus la creşterea interesului şidorinţei pacienţilor adulţi de a primi un trata-ment ortodontic. Obiectivul estetic primează întratamentul ortodontic al adulţilor.

O particularitate a tratamentului ortodontic laadulţi, în comparaţie cu tratamentul ortodonticla copii sau adolescenţi, este involuţia legată devârstă a ţesutului conjunctiv care duce la redu-cerea densităţii celulare, îngroşarea faciculelorfibroase, proliferarea întârziată a fibroblaştilor şireducerea vascularizaţiei. Acestea sunt cauzele

mişcării dentare lente şi a reacţiilor tisulare şiosoase întârziate. Absenţa creşterii suturale,vârsta parodonţiului, diagnosticele paradontalespecifice şi atrofia tisulară fac ca tratamentul laadulţi să fie în mod special provocator.

Ca şi regulă, pentru ortodonţia orientată cătreestetică necesită în cazul adulţilor, este nevoiede o abordare multidisciplinară. Ocluzia, funcţiaşi estetica sunt considerate a fi parametriiechivalenţi în ortodonţia modernă şi, în spe-cial aici, în tratamentul combinat de chirurgiemaxilofacială 32,33 Acesta a fost obţinut prinoptimizarea instrumentelor de diagnostic şievoluţia şi creşterea experienţei în domeniulchirurgiei ortognatice.

În zilele noastre, tratamentul pacienţilor adulţicare prezintă malpoziţii dentare şi alterareamasticaţiei, este una din activităţile standardale medicului ortodont. Dacă discrepanţeleîntre distribuirea spaţială a dentiţiei supe-rioare şi inferioare sunt foarte pronunţate şicauza este, în principal, de natură scheletalăşi nu dentoalveolară, tratamentul ortodonticconvenţional este limitat şi este recomandattratamentul combinat ortodontico-chirurgicalpentru remodelarea bazei schetetale.

Prof Nezar Watted, Prof Josip Bill, Dr Ori Blanc & Dr Benjamin Schlomi, Germania & Israel

Fig. 1_ Reprezentarea diagramatică

a liniilor de osteotomie pe partea

externă (linia continuă) şi internă

(linia discontinuă) a mandibulei;

4=incizia internă deasupra N.

mandibularis.

Fig. 2 a şi b_Vedere laterală a unui

pacient în vârstă de 25 ani,

prezentând o uşoară retropulsie

facială, diagonal înainte. În vedere

frontală, se observă devierea spre

dreapta datorită laterognaţiei.

Coloraţia roşie a buzei superioare

este slabă (b).

2009 33

Cosmetic Dentistry

33

În acest articol este discutat tratamentuldisgnaţiei scheletale (clasa III), prin corectareacu ajutorul tehnicilor combinate de chirurgieortodonto-maxilofacială.

_Evoluţia cronologică a tehnicilor de chirur-gie ortodonto-maxilofaciale a mandibulei.

Prima procedură de chirurgie ortodonto-maxilofacială a mandibulei a fost descrisă înliteratură în anul 1848 de către chirurgul ame-

rican Hullihen.13 Această procedură era o os-teotomie segmentară a mandibulei anterioare(modificarea posterioară [retropulsia] procesu-lui alveolar mandibular proeminent, ca urmarea unei răniri prin arsură). Spre sfârşitul secolu-lui al 19-lea, tehnica de corecţie chirurgicalăortodonto-maxilofacială a disgnaţiei prinre-tropulsie sau protuzie chirurgicală a man-dibulei a fost revizuită. Jaboulay14 a descrisrezecţia Processus condylaris şi Blair4 a descrisosteomia pe Corpus mandibulae. Continuarea

Fig. 3 a-e_Situaţia clinică înainte de tratament.

Fig. 4_Radiografiile cefalometrice arată un aranjament disarmonios pe axa verticală. În partea inferioarăa feţei se observă o extensie de aprox. 60% în comparaţie cu partea superioară a feţei.

34 2009

Cosmetic Dentistry

rezecţiei în domeniul orizontal de către Blair areprezentat prima tehnică de chirurgicală pen-tru prognatism. Pacientul a fost mai întâi la dr.stomatolog Whipple în St. Louis în anul 1891şi a fost trimis la cel mai renumit medic orto-dont, Dr. Edward Hartley Angle2, care, în celedin urmă, i-a recomandat tehnica chirurgicalămenţionată mai sus.

Şase ani mai târziu, tehnica de osteotomie aCorpus mandibulae a fost publicată de către

chirurgul Floris din Hamburg11. Paralel cuaceastă evoluţie a tehnicii în SUA, în Europa,Von Auffenberg3 a conceput osteotomia step-by-step pentru corectarea retropulsiei mandib-ulare, care a fost efectuată în anul 1091 de cătreVon Eiselberg.

Era chirurgiei ortodontice în Europa a începutabia după primul Război Mondial. Experienţaacumulată a condus la o extindere semnificativăa indicaţiilor pentru tehnicile de chirurgie

Fig. 5_Imagine ortopantomografică

realizată înainte de începerea trata-

mentului ortodontic. Transparenţă

apicală la nivelul dintelui 31. Expan-

siunea pronunţată a sinusului maxilar

între dinţii 25 şi 27. Închiderea

ortodontică a spaţiului este dificilă.

Fig. 6 a-c_Situaţia după prepara-

rea ortodontică pentru procedura

chirurgicală.

Fig. 7 a-e_Ocluzia la sfârşitul

tratamentului; există o ocluzie

neutră stabilă cu ocluzie anterioară

fiziologică pe axele sagitală şi

verticală şi o linie mediană corectă

(a-c). Imagini de monitorizare a

maxilarului superior şi inferior. A fost

confecţionată o punte ceramică la

nivelul maxilarului inferior (d & e).

2009 35

Cosmetic Dentistry

ortodonto-maxilofacială, ca şi la trecerea aces-tor tehnici chirurgicale în zona procedurilor deelecţie.5,6,16-16,24 La începutul anilor 1920, Bruhnşi Lindemann au stabilit osteotomia transversalăa Ramus mandibulae, ca metodă standard laacel moment pentru corecţia chirurgicală aprognatismului mandibular. Această metodă,care a continuat să aibe mulţi adepţi şi în anii1960, iar astăzi este cunoscută ca tehnicaBruhn-Lindemann.1,6,25,45

În 1935, Wassmund, care a văzut incovenien-tele acestei tehnici în dislocaţia posibilă a seg-mentului proximal datorită muşchilor inseraţila acest nivel, au descris o modificare adusătehnicii chirurgicale Bruhn-Lindemann.26 Laînceptul anilor 1950, a început o nouă eră închirurgia ortodontică a mandibulei, odată cureluarea de către Kazanjian12,15,23 a tehnicii desecţionare transversală, oblică a ramului as-cendent, realizată pentru prima dată de cătrePerthes în 1922.22 Shuchard a modificat aceastămetodă în 1954 prin mărirea suprafeţei osoasede inserţie şi, în 1955, Obwegeser a introdus os-teotomia sagitală la nivelul ramului orizontal almandibulei. El a modificat linia bucală de os-teotomie, oblic faţă de ultimul molar către mar-ginea posterioară a unghiului maxilar.19-21 În1959, Dal Pont a mutat această linie bucală deosteotomie de la ultimul molar către margineainferioară a mandibulei.8,9 De atunci, aceastămetodă de osteotomie sagitală a fost denumităosteotomie sagitală, conform indicaţiilor luiObwegeser-Dal Pont (Fig. 1). Epker10 a trans-format o tehnică incompletă de osteotomiesagitală într-o metodă de rutină.

_Prezentare caz clinic

Istoric şi diagnosticPacientul în vârstă de 25 ani s-a prezentatla cabinet din propria iniţiativă. El acuza al-terarea funcţiei (alterarea masticaţiei şi du-reri ale articulaţiei maxilare) şi a esteticii (faţăînfundată, cu asimetrie facială). Acestuia i s-arealizat un tratament ortodontic între vârsta de8 şi 15 ani şi acuza dureri în partea anterioarăa mandibulei.

Imaginea în vedere laterală ilustrează retro-pulsia părţii inferioare a feţei, înclinată cătreînainte, cu hipoplazie facială mediană - regioinfraorbitale- buza superioară plată şi eta-jul inferior al feţei alungit în comparaţie cuetajul mijlociu al feţei - 47%:53%, în loc de

50%:50% (tabel I, Fig. 2a). Datorită spaţiuluide incluzie sagitală negativă, există o treaptăpozitivă a buzei. Imaginea frontală aratădeviaţia mandibulară (laterognaţia) spre dreap-ta, care poate fi urmărită prin apariţia asimetrieimaxilarului (Fig. 2b). În plus, există o anoma-lie dento-maxilară inversă de clasa III Angle cudeviaţia evidentă a liniei mediane mandibularecătre dreapta, ocluzie înversă frontală şi laterală,o înclinaţie labială mandibulară anterioară şimandibula abruptă în partea anterioară. Dintele26 a lipsit o perioadă de timp (Fig. 3a-e). AnalizaFRS (Tabel I şi II) arată clar disgnaţia evidentăsagitală şi pe cea verticală prezentă atât lanivel scheletal cât şi al părţilor moi. Parametriiindicau o relaţie meziobazală mandibulară şiun tipar de creştere anterior: analiza verticalădin profil a ţesutului moale a arătat o disar-

Fig. 8 a-d_Rezultatele trata-mentului oral suplimentar. Au fostcorectate axele sagitală, verticală şi transversală (a şi b). Modificarea profilului oral: stânga pre-operator,dreapta post-operator (c şi d).

36 2009

Cosmetic Dentistry

monie între partea mediană şi cea inferioară afeţei (Gí-Sn:Sn-Meí; 47%:53%). Aceasta a fostrelativ uşor exprimată în structurile osoase (N-Sna:Sna-Me; 44%:56%). În regiunea inferioarăa feţei a existat, de asemenea, o disarmonieuşoară (Sn-Stm:Stm-Meí; 31%:69%). Analizecomplementare a mandibulei au arătat că zonade la subnasal-labral inferius până la ţesutulmoale al bărbiei (Li-Meí), care ar fi trebuit săfie de 1:0.9, a fost modificat în favoarea părţiiLi-Meí (0.9:1; Fig. 4). Imaginea panoramică aarătat o transparenţă a dinţilor 31 şi 41. A fostefectuat tratamentul endodontic corect.

_Obiective terapeutice şi planificarea trata-mentului

Obiectivele acestui tratament combinat de chi-rurgie ortodonto-maxilofacială au fost:1.stabilireaocluzieineutre,stabileşifuncţionale,cu poziţionarea condilară fiziologică;2. optimizarea esteticii faciale;3. optimizarea aspectului estetic dentar, luândîn considerarea situaţia paradontală;4. asigurarea stabilităţii rezultatelor obţinute;5. îndeplinirea dorinţelor pacientului.

Îmbunătăţirea aspectului estetic facial, nu nu-mai în axa sagitală a părţii inferioare a feţei (re-giunea mandibulară), ci şi în regiunea medianăa feţei (hipoplazia) cât şi corectarea rapoarte-lor transversale, trebuie considerate obiectivespecifice de tratament. Prin modificarea regiuniipărţii mediane a feţei s-a intenţionat modificar-ea poziţiei buzei superioare.Obiectivele acestui tratament au fost obţinuteprin 2 proceduri:1. o repoziţionare posterioară pentru corectareadefectelor scheletale sagitale şi transversale, caşi a profilului ţesuturilor moi;2. augmentarea osoasă la nivelul regiunii me-diene a feţei, pentru armonizarea aspectului

feţei. Nu ar fi fost posibilă obţinerea obiec-tivelor dorite ale tratamentului în ceea cepriveşte funcţia şi aspectul estetic, utilizânddoar tehnicile ortodontice.27

Procedura terapeuticăCorectarea disgnaţiei a fost realizată în şasefaze.28,30-33

1. A fost montată o gutieră ocluzală plată timpde şase săptămâni pentru a determina poziţiacondiliară fiziologică sau centrica, înaintede planificarea finală a tratamentului. Prinaceasta, poate fi demonstrată limita ocluzieiforţate.2. Tratamentul ortodontic pentru formarea şiajustarea arcurilor dentare unul la celălalt şidecompensarea disgnaţiei scheletale (Fig. 61-c).3. A fost montată o gutieră timp de 4 până la 6săptămâni, înainte de procedura chirurgicală;obiectivul acesteia a fost de a înregistraarticulaţia maxilară într-o poziţie fiziologică(centrică).4. Chirurgia ortognatică pentru corecţiadisgnaţiei scheletale: după analiza modelului, de-terminarea căii de transpoziţie şi confecţionareaunui dispozitiv de imobilizare în ocluzia finală, afost efectuată translocarea chirurgicală a man-dibulei, conform metodei Obwegeser-Dal Pont.Augmentarea regiunii faciale mediene a fostrealizată utilizând ţesut osos autolog.5. Ortodonţie pentru ajustarea fină a ocluziei.6. Retenţia: colate retainere de la nivelul 33 la43 aparate de contenţie la nivelul mandibulei.

Au fost utilizate plăci mandibulare şi maxilare,ca şi aparat de retenţie. După şase luni a fostefectuat tratamentul protetic.

Fig. 9_Imaginea cefalometrică

după terminarea tratamentului

arată un raport armonios între

structurile scheletale, ca şi în axa

sagitală şi verticală şi armonizarea în

profilul ţesutului moale între regiunea

superioară şi cea inferioară a feţii.

Fig. 10_Ortopantomogramă după

terminarea tratamentului ortodontic

şi înainte de tratamentul protetic.

2009 37

Cosmetic Dentistry

_Rezultate

Fig. 7 a-e ilustrează situaţia după terminareatratamentului, extracţia dintelui 31 şi trata-mentul protetic ulterior, ocluzia neutrală şilinia mediană corectă cu ocluzie sagitală şiverticală fiziologică. Imaginile extraorale aratăun profil armonios pe axa verticală, ca şi pe axasagitală (Fig. 8a şi b). Profilul oral este armonios.Roşul buzei superioare este distinct vizibil încomparaţie cu situaţia iniţială (Fig. 8c şi d).

FRS arată modificările parametrilor obţinuţica şi rezultat al deplasării mandibulei. Există oarmonie a aranjamentului vertical al profilului

osos şi de ţesut moale. Disarmonia în treimeainferioară a feţei a fost corectată (Fig. 9; Tabeul1 şi 2).

Ortopantomografia arată şuruburile depoziţionare în ambele unghiuri mandibulare,precum şi pe cele de fixare ale osului augmentatîn partea mediană a feţei (Fig. 10).

Nota editorului: Lista completă a lucrărilor dereferinţă este disponibilă la editor.

Fig. 8 a-d_Rezultatele trata-mentului oral suplimentar. Au fostcorectate axele sagitală, verticală şi transversală (a şi b). Modificarea profilului oral: stânga pre-operator,dreapta post-operator (c şi d).

Tabel 1_Proporţiile structurilor de ţesut moale înainte şi după tratament

Tabel 2_Proporţiile structurilor scheletale înainte şi după tratament.

Prof Nezar Watted

Wolfgangstrafle 12,97980 Bad Mergentheim,GermanyE-mail: [email protected]

Parametru Media Înainte de tratament După tratament

Gí-Sn/Gí-Meí 50 % 47 % 50 %

Sn-Meí/Gí-Meí 50 % 53 % 50 %

Sn-Stm/Stm-Meí 33 % : 67 % 31 % : 69 % 33 % : 67 %

Sn-Li/Li-Meí 1:0.9 0.9 :1 1:1

Parametru Media Înainte de tratament După tratament

SNA 820 900 900

SNB 800 930 900

ANB 20 -30 (indl. 4,50) 00 (indl. 4,50)

WITS-Wert ±1 mm - 8 mm - 3 mm

ML-SNL 320 200 200

NL-SNL 90 40 40

ML-NL 230 160 160

Gonion-< 1300 1200 1200

SN-Pg 810 930 90,50

PFH/AFH 63% 74% 76%

N-Sna/N-Me 45% 44% 44%

Sna-Me/N-Me 55% 56% 56%

38 2009

Cosmetic Dentistry

2009 39

Comitet Ştiinţific:

Prof. Dr. Badea MÂNDRADr. Alexandru BREZOESCUProf. Dr. Alexandru BUCURProf. Dr. Vasile BURLUIŞef Lucr. Dr Lucian CHIRILĂConf. Dr. Bogdan DIMITRIUConf. Dr. Diana DUDEAProf. Dr. George FREEDMANDr. Alecsandru IONESCUDr. Florin LAZARESCUDr. Elliott MECHANICProf. Dr. Augustin Traian MIHAIProf. Dr. Ion PATRAŞCUDr. Radu SECELEANUProf. Dr. Dragos STANCIUProf. Dr. Teodor TRĂISTARUDr. Cosmin ULMANConf. Dr. Constantin VÂRLANS.L. Dr. Anca VÂLCEANU

Contact:

Pentru mai multe detalii legate de publicitate, distribuire, editare, tipărire vă rugăm să ne contactaţi la: Societateade Stomatologie Estetică din România, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureşti, Tel. / Fax 021.317.58.64Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro

Revista se distribuie în mod gratuit. În cazul în care nu primiţi revista şi doriţi acest lucru vă rugăm să ne contactaţi.

Copyright:

Editura îşi rezervă toate drepturile de reproducere şi traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate în“Cosmetic Dentistry” sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate încercările de reproducere, fără acordul prealabilal editurii, se va pedepsi penal.

Revistă editată de Societatea de Stomatologie Estetică din România.

ISSN 1843-6755

cosmetic_ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Partener ştiinţific

Cosmetic Dentistry

40 2009

“Cosmetic Dentistry” esterevista oficială a Societăţiide Stomatologie Estetică dinRomânia, societate care se ocupăde formarea şi perfecţionareamedicilor stomatologi îndomeniul esteticii dentare. SSER,prin revista sa, oferă posibilitateamedicilor din România de atipări, alături de medici derenume internaţional, articole despecialitate.

_Criterii de eligibilitateVă rugăm să aveţi în vedere cătoate articolele trimise trebuie săconţină:

articolul complet _toate subtitlurile articolului_bibliografia completă _informaţii generale ale_autorului: scurt CV, adresapoştală, adresa de e-mail.

Toate aceste documente trebuiesctrimise într-un fişier tip Word.Vă rugăm să nu trimiteţi fişieremultiple pentru fiecare documentîn parte. În completare, imaginile(tabele, grafice, fotografii) nutrebuiesc încorporate în fişierulWordmaisusmenţionat, ci trimiseseparat alături de referinţelede apariţie ale fiecărui articol.

_Lungimea articoluluiLungimea fiecărui articol poatevaria între numai 1500 cuvinteşi 5500 cuvinte – după subiectulabordat.

_Încadrarea textului în paginăÎn cadrul textului vă rugămsă lăsaţi un singur spaţiuîntre cuvinte, şi să nu începeţi

paragrafele de la capăt. Pentru adepartaja paragrafele folosiţi unrând de spaţii. Vă rugăm să nufolosiţi decât normele ortograficeaflate în vigoare, manuscrisul nutrebuie să necesite modificăriulterioare. Dacă doriţi săaccentuaţi anumite cuvinte dintext, vă rugăm să folosiţi numaiitalics (nu subliniaţi cuvintele şinu măriţi caracterele). Boldfacese foloseşte doar pentru titlularticolului. Vă rugăm să nucentraţi textul în pagină, săadăugaţi diferite tabele, săsubliniaţi părţi din text, pentru cătoate acestea vor fi şterse.

Dacă articolul dvs. necesită unlayout special vă rugăm să folosiţiprogramul special de prelucrareal calculatorului pentru a creaacest layout. Dacă doriţi să creaţio listă, să adăugaţi referinţede subsol vă rugăm să lăsaţiprogramul special de prelucrareal calculatorului să facă acestlucru pentru dvs. Sunt meniuripentru fiecare calculator care văpot ajuta în acest sens. Oricât deatent aţi fi, pot apărea oricândgreşeli în numerotarea notelor desubsol sau a bibliografiei.

_Trimiterea imaginilor Vă rugăm să numerotaţi imaginiledin articol în mod consecutiv.Dacă este necesar ca o parte dinimagini să fie grupate vă rugămsă folosiţi următorul model:imaginea 2a, 2b, 2c. Vă rugămsă introduceţi în articol figurala care se referă articolul fie căeste in mijlocul sau la finalulpropoziţiei.

_Informaţii suplimentare:trimiteţi doar poze în format_TIF sau JPEGaceste imagii nu trebuie să fie_mai mici de 6/6 cm la o rezoluţiede 300 DPIimaginile nu pot fi mai mici de_80 kb

Întotdeauna imaginile mai marisunt mai bune, în cazul în careaveţi imaginimaimarinu încercaţisă le modificaţi dimensiunea.Imaginile cât si textul în sinetrebuiesc trimise prin e-mail siprin poştă normală la adresa decorespondenţă. Vă rugăm să nuuitaţi să ne trimiteţi o fotografierecentă, care să se încadreze înparametrii ceruţi, pentru a puteafi tipărită alături de articolul dvs.

_Rezumatul lucrării:Nu este necesar să trimiteţirezumatul articolului dvs. În cazulîn care trimiteţi unul, acesta va fitipărit alături de articol.

_Informaţii de contactLa sfârşitul fiecarui articol vaapărea o căsuţă care va conţinedatele de contact ale autorului/autorilor, o poză recentă, precumşi un scurt CV (maxim 60 cuvinte).Vă rugăm să trimiteţi la sfârşitularticolului informaţiileexactecaredoriţi să apară în articol. Odatăcu trimiterea manuscrisului decătre autor, acesta se declară deacord ca editura să aibe drepturidepline de tipărire, distribuire şitraducere în alte limbi. Nu pot fitrimise articole care au mai fosttipărite în alte publicaţii. Pentru mai multe informaţiivă rugăm să ne contactaţi [email protected].

Cosmetic Dentistry

0,99€ROUND BURS( box of 100 )

PREMIUM CARBIDESKUT1/2

[email protected]

Tel.: 0031 2224 999 118

PEAR SHAPEDBURS

( box of 100)

KUT3 KUT6 KUT330 KUT331

INVERTED CONE( box of 100)

KUT35 KUT37

STRAIGHT/FLAT END FISSURE( box of 100 )

KUT56 KUT57 KUT58

STRAIGHT/FLAT END CROSSCUT FISSURE( box of 100 )

KUT556 KUT557 KUT558 KUT557L KUT558L

AMALGAM( box of 100)

KUT245

TAPER/FLAT ENDFISSURE

( box of 100)

KUT170 KUT171

TAPER/FLAT END

FISSURE

( box of 100)

KUT702

TAPER/ROUND

END FISSURE

( box of 100)

KUT1171

STRAIGHT/ROUND END FISSURE

( box of 100 )

KUT1556 KUT1557 KUT1558

0,89€DIAMOND BURSFLAT END TAPER

( box of 25 )

KUT 2068

Length: 8Width: 016

C M

KUT 3069

Length: 8Width: 018

C M

KUT 3071 KUT 4072

Length: 10Width: 018

C M


M

/buc

FLAT END CYLINDER( box of 25 )

KUT 1092

Length: 4Width: 010

C M

KUT 1095

Length: 6Width: 012

C M

KUT 2096

Length: 6Width: 014

M

KUT 3097

Length: 8Width: 010

M

KUT 3099

Length: 8Width: 014

C M

GROSS REDUCTION

KUT 4217

Length: 8,5Width: 018

C M

CHAMFER( box of 25 )

KUT 2135

Length: 8Width: 016

C M

KUT 3139

Length: 8Width: 021

C M

KUT 4138


C M

OGIVAL ( CAD/ CAM PREP )( box of 25 )

KUT 2112

Length: 6Width: 012

M

KUT 3205


C M

KUT 3227

Length: 8Width: 016

C M

KUT 2202 KUT 3195

Length: 8Width: 014


C M C M

KUT 1112

Length: 5Width: 014

FLAME( box of 25 )BEVELING

C M

C

M

COARSE

MEDIUM

KUT 3118

Length: 5Width: 023

C M

KUT 3833

Length: 5,5Width: 034

C M

KUT 1015

Width: 016

C M

FOOTBALL( box of 25 )

OCCLUSALDOUBLE CONE

( box of 25 )

ROUND( box of 25 )

/buc

STRAIGHT/ROUND END PLAIN FISSURE

( box of 100 )

KUT1156 KUT1157 KUT1158

METAL CUTTERS

ZIRCONIA CUTTER

F FINE

F

F

F

F F

F

F

F F

F

FF F

F F

NEW FINISHINFINE DIAMOND

cosmetic dentistry 2009 no2

Documents

criteriile i genurile

esena artei i a frumosului

cadru didactic universitar

xpediia n limba romn

specialitate a acestui

o discurs raional desprefrumos