costo efectividad de cdi

CARDIODESFIBRILADORES EN MUERTE SUBITA

COSTOSOS Ó COSTO EFECTIVOS ?

FEDERICO BOTERORESIDENTE DE ELECTROFISIOLOGIA

CES

viernes 21 de agosto de 15

CARDIODESFIBRILADORES EN MUERTE SUBITACOSTOSOS Ó COSTOEFECTIVOS ?

• Técnica más utilizada en Farmacoeconomía para comparar el costo y el efecto clínico de 2 ó más intervenciones alternativas, potencialmente competidoras y, en general, mutuamente excluyentes, para determinar cual de ellas es mejor desde un punto de vista económico y clínico.

QUE ES LA COSTO EFECTIVIDAD ?



• Falla cardiaca importante causa de morbi-mortalidad.

• Al momento del diagnóstico:

• Sobrevida a 1 año: 62%

• Riesgo de muerte súbita de 6 a 9 veces.

• 300.000 casos de muerte súbita anualmente en EEUU.

• 1º manifestación de enfermedad cardiaca.

EPIDEMIOLOGIA

Eur Heart J 2005;26:1115–41.



• Desarrollo de CDI medida para combatir la muerte súbita.

• Beneficio en poblaciones especificas.

• Sobrevivientes a episodio de muerte súbita.

• Pacientes en alto riesgo de muerte súbita.

• ¿ Es una terapia costosa, efectiva en un población con alta tasa de mortalidad ?

EPIDEMIOLOGIA


CARDIODESFIBRILADORES EN MUERTE SUBITACOSTOSOS Ó COSTOEFECTIVOS ?EPIDEMIOLOGIA998 Noninvasive Electrophysiology

implying that for a given degree of left ventricular dysfunction, the increase in mortality rate is somewhat less than previously reported. Furthermore, the main drawback of EF in risk stratifica-tion lies in its low sensitivity and specificity.25,26

Noninvasive ECG parameters are believed to reflect the myo-cardial substrate as well as triggers and modulators potentially contributing to life-threatening arrhythmia risk. !erefore, the combination of ECG markers with low EF may potentially enhance risk stratification. Several ECG markers have been introduced into SCD risk stratification over the past few decades. Most of them have been associated with all-cause mortality and cardiac death. Nevertheless, the association with SCD is unclear, and the results of studies are conflicting.20,27-29 Detailed descriptions of specific risk stratification methods are available in other chapters in this text that detail these methods.

Electrocardiographic techniques include surface ECG, signal-averaged ECG (SAECG), ambulatory Holter monitoring, exercise tests, and other techniques such as baroreceptor sensitivity assessment. Surface ECG provides data on the underlying rhythm, resting heart rate, QRS duration, conduction abnormalities, QRS fragmentation, Q-T interval duration, and T-wave morphology or specific changes suggestive of primary electrical diseases.29-31

SAECG reveals the presence of late potentials reflecting het-erogeneity of conduction in the myocardium. !e presence of late potentials, prolonged filtered QRS duration, or both in the SAECG of patients with normal QRS duration on standard ECG indicates an increased risk of cardiac events. A broad QRS complex is associated with an increased risk of death, and patients with such conduction disturbances do not benefit from SAECG analyses.30,31

Long-term Holter monitoring allows evaluation of heart rate, ventricular ectopy, heart rate variability (HRV), heart rate turbu-lence (HRT), and dynamicity of repolarization.20,27-29 Ambulatory Holter monitoring is the most comprehensive tool for identifying and quantifying factors that may contribute to the mechanism of SCD (Figure 72-2). !e e"ects of the autonomic nervous system on the heart could be evaluated by quantifying HRV, illustrating the relationship between the parasympathetic and sympathetic components of this system. HRT complements HRV analysis by

!e mechanisms of SCD include VT, VF, bradycardia, asystole, and pulseless electrical activity. Risk prediction is therefore focused mainly on predicting tachyarrhythmias, which can be prevented by ICD therapy. Life-threatening arrhythmias are pre-ceded by a chain of events encompassing the complex interplay among the substrate, triggers, and modulators. Factors known to modulate and trigger arrhythmias include autonomic nervous system imbalance, transient ischemia, metabolic and electrolyte imbalance, transient volume overload of ventricles, and proar-rhythmic action of drugs. Malignant arrhythmias are induced and sustained by a series of triggering and modulating events acting on the vulnerable myocardium.19

Role of Noninvasive Electrocardiology in Risk Strati!cation

Even though SCD is defined as being unexpected and frequently occurs as a first clinical event in previously asymptomatic persons, attempts have been made to identify risk markers indicating increased predisposition for arrhythmic events.20

Several useful modalities can be used to stratify patients according to risk of arrhythmogenic death. To exert an impact on SCD from an epidemiologically meaningful point of view, prog-nostic tests need to achieve a high positive predictive accuracy, together with a reasonable degree of sensitivity. Otherwise, the test or the combination of tests would be too specific to have any significant impact on the epidemiologic problem of SCD, simply because these tests yield positive findings only in a small minority of the population. !e ideal risk stratifier would identify most of the patients who will have life-threatening arrhythmias and, at the same time, exclude those with arrhythmia-free survival.

Depressed EF that persists for years has been recognized as a major determinant of increased mortality rate, so the assessment of LVEF remains the gold standard in identifying patients who benefit from ICD therapy.17,21-24 !e highest risk of death and SCD is attributed to a subgroup of patients with LVEF less than 30%. In comparison with earlier studies, recent series have sug-gested that the curve relating death to EF has “shifted to the left,”

FIGURE 72"1 Absolute numbers of events and event rates of sudden cardiac death (SCD) in the general population and in speci!c subgroups. The highest incidence of SCD is observed in survivors of out-of-hospital cardiac death and high-risk post-infarction subgroups, but the highest absolute number of SCD events occurs in large subgroups of patients at somewhat lower risk, including patients with left ventricular dysfunction, congestive heart failure, or any prior coronary events. Clinical trials that included speci!c subgroups are indicated at right. EF, Ejection fraction; HF, heart failure; MI, myocardial infarction. (From Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines, Circulation 114:e385–e484, 2006.)

0 10 20

Percent

INCIDENCE

30 0 150,000

Absolute number

MADIT II

AVID, CIDS, CASH

MADIT I, MUSTT

SCD-HeFT

EVENTS

300,000

General population

High-risk subgroups

Any prior coronaryevent

EF less than 30%or HF

Cardiac arrestsurvivor

Arrhythmia riskmarkers, post MI



QUE ES COSTO EFECTIVO

COSTO

BENEFICIO

Demostrar impacto en la morbi-mortalidad



• ICER: Relación de costo efectividad incremental.

• Compara los costos incrementales de una nueva terapia contra el beneficio médico global medido en QALY.

• Valores bajos de ICER: Mejor relación costo - beneficio.

• En EEUU una terapia es favorable si:

• ICER entre 50.000 a 100.000 costo incremental / QALY.

COMO MEDIR LA COSTO EFECTIVIDAD

Arch Intern Med 2003;163:1637–41.



ICER PARA DIFERENTES INTERVENCIONES CARDIOVASCULARES

Arch Intern Med 2003;163:1637–41.


Relación costo efectividad

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

140.000

160.000

180.000

200.000

14.520 18.20027.000 28.400

42.400 44.30057.300

91.50096.010

174.100

ARF CABG CDAI Captopril Rx MD Trasplante Diálisis ACTP Rx urg Anticoag

http://www.whatsinside.com/hcp/economics_and_reimbursement.html

Altamente costo efectivo

Costo efectivo

Límite de costo efectividad

Costoso

No atractivo

9





CARDIODESFIBRILADORES EN MUERTE SUBITACOSTOSOS Ó COSTOEFECTIVOS ?COSTO EFECTIVIDAD DE CDI

PREVENCION PRIMARIA DE MUERTE SUBITA

N Engl J Med 2002; 346:877.

MADITT II

- FEVI < 30% - IAM > 30 DIAS ó > 3 MESES SI BYPASS

Reducción de todas las causas de mortalidad 31%



PREVENCION PRIMARIA DE MUERTE SUBITA

N Engl J Med. 2005;352(3):225

- FEVI < 35% - NYHA II - III - FALLA CARDIACA 3 MESES PREVIOS CON MANEJO MEDICO

Reducción de todas las causas de mortalidad 23%

SCD-HeFT



COSTO EFECTIVIDAD DEL CDI DEPENDIENTE DEL TIEMPO

J Am Coll Cardiol 2006;47:2310–8.Circulation 2006;114:135–42.

3.5 AÑOS 12 AÑOSComparado con terápia

Médica

QALY 1.8 años

MADITT II(ICER) 235.000

78.600 - 144.000 90.000 50.500

SCD-HeFT(ICER)

5 AÑOS5 AÑOS5 AÑOS Solo beneficio en NYHA II

SCD-HeFT(ICER) 38.38938.38938.389

Solo beneficio en NYHA II



• Principales factores que afectan la costoefectividad en CDI:

• Costo del implante / Frecuencia de cambio de dispositivo.

• Duración del beneficio en la mortalidad.

• Promedio de ICER: $ 34.000 a 72.400

• Beneficio en la mortalidad debería ser mayor a 7 años.

N Engl J Med 2005;353(14):1513–5



PREVENCION SECUNDARIA DE MUERTE SUBITA

Circulation. 2000;101:1297-1302

CIDS

- FEVI < 35% - FV ó TV que requirió CVE - SINCOPE + TV - TV EN EEF

Reducción de todas las causas de mortalidad no significativa, pero si en causas arrítmicas



PREVENCION SECUNDARIA DE MUERTE SUBITA

Circulation. 2000;101:1297-1302

AVID

- FEVI < 40% - FV RESUCITADA - SINCOPE + TV - TV con PA < 80 mmHg

Reducción de todas las causas de mortalidad no significativa, pero si en causas arrítmicas



COSTO EFECTIVIDAD DEL CDI

J Am Coll Cardiol 2006;47:2310–8.Circulation 2006;114:135–42.

6 AÑOS 12 AÑOSComparado con terápia

Médica

QALY 1.8 años

CIDS(ICER) 213543

100.000 - 150.000 90.000 50.500

AVID(ICER)

6 AÑOS 20 AÑOSMayor beneficio en FVMayor beneficio en FV

AVID(ICER) 68.378 80.358

Mayor beneficio en FVMayor beneficio en FV



• EN GENERAL:

• El implante de CDI es más costoso que la terápia control, sin embargo, el CDI mejora la expectativa de vida en un rango de 1.01 a 2.99 QALY.

• Solo en dos estudios: DINAMIT - CABG patch la expectativa de vida fue menor que la terápia control.

• CDI más costoso - Menos efectivo.



• A QUIEN DEBEMOS PRESCRIBIR UN CDI ?


1. Evento de muerte súbita previo.

2. Historia familiar de muerte súbita.

3. Falla cardiaca congestiva.

4. Infarto agudo al miocardio previo.

5. FEVI < 35%.

QUIENES ESTAN EN RIESGO DE MUERTE SUBITA CARDIACA ?

J Am Coll Cardiol. 2012 Oct;60(17):1647-55. Epub 2012 Sep 26.



1. Tiene el paciente una enfermedad cardiaca estructural ?

• IAM previo > 1 mes ó > 3 meses post CABG.

• FEVI < 35%, TVNS, FV - TV inducible en EEF.

• FEVI < 30%, QRS > 120 ms

• Síncope de etiología indeterminada y TV inducible refractaria a la terapia médica.

2. Tiene el paciente un corazón estructuralmente normal ?

• Condiciones familiares ó genéticas de alto riesgo para SCD.

• Con Síncope, Patrón de Brugada, Historia familiar de SCD.

AACN Clin Issues. 2004 Jul-Sep;15(3):404-18.

Identificación de pacientes para implante de CDI profiláctico



• Aplica para pacientes con 40 días post IAM y más de 3 meses post PCI ó CABG:

1. FEVI < 30% (MADIT II)

2. FEVI < 35% NYHA II-III (SCD-HEFT)

3. FEVI < 40% con EEF positivo (MUSTT - MADIT I)

CDI en Cardiomiopatia isquémica

Recomendaciones actuales

Circulation 2013;127:e283–352.

I IIa IIb III

A

I IIa IIb III

A

I IIa IIb III

A



• ACCF/AHA/HRS/ASE/HFSA/SCA/SCCT/SCMR (2013)

• FEVI < 35% , NYHA II-III* - NYHA I **

• Al menos 3 meses de terapia médica óptima.

• Contraindicada con expectativa de vida < 1 año ó comorbilidades importantes.

CDI en Cardiomiopatia dilatada no isquémica

Recomendaciones actuales

Circulation 2013;127:e283–352.



•LAS ENFERMEDADES NO VIENEN SOLAS...


QUE PACIENTES NO SE BENEFICIAN DE CDI ?


IMPACTO DE LAS COMORBILIDADES EN PACIENTES CON CDI



• Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida.

• Edad > 80 años.

• ACV.

• E n f e r m e d a d e s p u l m o n a re s crónicas.

• Falla cardiaca congestiva.

• E n f e r m e d a d e s d e l t e j i d o conectivo.

• Demencia.

• Diabetes

• Enfermedades Hepáticas.

• Malignidades.

• IAM.

• Enfermedad vascular periférica.

• Ulcera Péptica.

• Enfermedad renal crónica.






SCORE INCIDENCIA DE MUERTE TEMPRANA

0 5%

1 12%

2 27%

3 57%

4 62%

>5 78%


• >75 años (OR: 2.95)

• FEVI <25% (OR:2.13)

• DM (OR: 2.05)

• TABAQUISMO (OR: 1.91)

• NYHA III-IV (OR: 1.83)

• IRC (CrCl <30 mL/min, OR: 4.11 a 1 año)

QUIENES SE MUEREN DE OTRAS CAUSAS

Heart 2012;98:872e877Europace.2013 epub Ahead of print Aug 4




• CUAL ES LA SITUACION EN NUESTRO MEDIO ?


Marcapasos y CDI Implantes por millón de habitantes

CARDIODESFIBRILADORES IMPLANTABLESSITUACIÓN EN LATINOAMERICA

0

250

500

750

1000927

569518

767

136287

290

65 97

434

15 56

AlemaniaEspaña

InglaterraUSA

BrasilArgentina

Marcapasos CDI


Colegio Colombiano De Electrofisiología

126128

127

26 3136

20092010

2011

MARCAPASOS CDI

Marcapasos y CDIImplantes por millón de habitantes

31



0 40 80 120 160

13317

31

85

20

7

13

TOTAL

GRUPO 3

GRUPO 2

GRUPO 1

NO PRESCRITO PRESCRITO

Europace (2013) 15, 236–24232




• Cual es el beneficio real de los CDI con las terapias médicas actuales.

• El beneficio de los CDI es mayor solo en pacientes de alto riesgo con cardiopatía isquémica y FEVI < 35%.

• La FEVI pobre predictor de riesgo.

• No beneficio establecido en pacientes mayores y mujeres.

• Poco beneficio en pacientes con expectativa de vida < 10 años.


65

SALUD CORRUPCION



65

SALUD CORRUPCION

% APROXIMADO DEL PIB



GRACIAS


costo efectividad de cdi

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