costo-efectividad y asignación de recursos · 2011-12-09 · costo-efectividad y asignación de...

de 13 (el número de página no se usa para citar referencias)

Costo-efectividad y asignación de recursos Metodología Análisis de costo-efectividad generalizado para el establecimiento de prioridades del sector salud en el ámbito nacional Raymond Hutubessy1, Dan Chisholm*2, Tessa Tan‐Torres Edejer2 y OMS‐CHOICE

Dirección: 1Programa Alto a la Tuberculosis (PAT), Grupo Orgánico de VIH/SIDA, TB y Malaria (HTM), Organización Mundial de la Salud y 2Department of Evidence for Health Policy, Evidence in Información for Policy, Organización Mundial de la Salud

Correo electrónico: Raymond Hutubessy ‐ [email protected]; Dan Chisholm* ‐ [email protected]; Tessa Tan‐Torres Edejer ‐ [email protected]; WHO‐ CHOICE ‐

* Autor a quien se le debe dirigir la correspondencia

Publicado: 19 de diciembre de 2003 Recibido: 06 de mayo de 2003 Aceptado: 19 de diciembre de 2003 Cost Effectiveness and resource allocation 2003, 1:8

Este artículo está disponible en: http://www.resource-allocation.com/content/1/1/8

© 2003 Hutubessy et al; licencia de BioMed Central Ltd. Este es un artículo de acceso abierto: se permite la copia textual y la redistribución de este artículo en cualquier soporte para los fines que se estime conveniente, siempre que se provea este aviso y el URL del artículo original.

Resumen El análisis de costo-efectividad (ACE) es una ayuda potencial importante para la toma de decisiones en salud pública pero, con algunas notables excepciones, su uso e impacto es limitado en los países. Esto se podría explicar por una serie de posibles razones, entre ellas, las restricciones técnicas asociadas con la actual generación de evidencia económica, la conveniencia política, las preferencias sociales y las barreras sistémicas para su aplicación. Como una forma de ACE sectorial, se propone un ACE generalizado para superar las barreras que impiden el uso adecuado de información sobre costo-efectividad en el nivel regional y en los países. Su aplicación a través de OMS-CHOICE provee una nueva base de evidencia económica, así como avances metodológicos en la costo-efectividad de una serie de intervenciones de salud respecto a las principales causas y factores de riesgo de enfermedades.

Los costos subregionales y efectos de las diferentes intervenciones provistos por OMS-CHOICE se pueden adaptar fácilmente al contexto específico de cada país, por ejemplo, mediante el ajuste de la cantidad y precio unitario de los insumos de la intervención (costos), o de las tasas de cobertura, eficacia y adherencia de las intervenciones (efectividad). La potencial utilidad de esta información para la política y planificación de la salud está en la evaluación de las actuales estrategias de intervención a fin de determinar si representan un uso eficiente de los escasos recursos, y a cuáles de las posibles intervenciones adicionales que todavía no se han implementado, o se han implementado de manera incompleta, se les debe dar prioridad de acuerdo con su costo-efectividad.

Los responsables de formular políticas de salud y los directores de programas pueden usar los resultados de OMS-CHOICE como un valioso aporte para la planificación y priorización de los servicios en el nivel nacional, así como un punto de partida para análisis adicionales de la relación entre la eficiencia de las intervenciones que restauran la salud y su impacto en otros resultados clave, como la reducción de desigualdades y la mejora de la salud de los pobres.

Costo-efectividad y asignación de recursos 2003, 1

Página 2 de 13 (el número de página no se usa para citar referencias)

http://www.resource-allocation.eom/content/1/1/8

Introducción La inclusión de una perspectiva económica para evaluar la atención de la salud se ha convertido en un componente de creciente aceptación en la política y planificación de la salud. Se ha usado el análisis de costo‐efectividad (ACE) como una herramienta para abordar los temas relacionados con la eficiencia en la asignación de los escasos recursos del sector salud, ya que es un método que permite comparar los costos relativos, así como los beneficios a la salud de las diferentes (y a menudo en competencia) intervenciones de salud. Varias experiencias de los países han demostrado que se puede usar la información sobre costo‐efectividad con otro tipo de información para facilitar diversas decisiones políticas. Por ejemplo, se ha empleado para decidir qué medicamentos se deben reembolsar con fondos públicos en Australia [1] y en varios países europeos [2‐4]. En el ámbito internacional, el Banco Mundial ha aplicado el ACE sectorial para identificar en los países en desarrollo las prioridades del control de enfermedades, y la conformación de paquetes esenciales para la atención de la salud en países con diferentes niveles de desarrollo económico [5,6].

Más allá de estos ejemplos, sin embargo, el uso y aplicación de información sobre ACE para orientar el proceso de establecimiento de prioridades en los gobiernos nacionales es más bien limitado. Varias razones podrían explicar esta situación, entre ellas, la conveniencia política, las preferencias sociales y las barreras

sistémicas de su implementación. Además, hay restricciones de carácter más bien técnico asociadas con la generación de evidencia económica capaz de fundamentar el establecimiento de prioridades de salud en todo el sector, incluidos la falta de disponibilidad de datos, la inconsistencia metodológica de las

evaluaciones económicas, y la limitada generalidad o imposibilidad de transferir los hallazgos a otros escenarios fuera de la localidad del estudio original [7,8].

En este análisis abordamos las restricciones técnicas que presenta el uso adecuado de información sobre costo‐efectividad en la política y planificación de la salud. Luego describimos el proceso mediante el cual los encargados de la toma de decisiones y los directores de programas pueden realizar, de acuerdo con sus respectivos contextos, su propio análisis de la relativa costo‐efectividad de las intervenciones que reducen las principales causas de la carga nacional de enfermedad con el uso de información sobre ACE del proyecto OMS‐CHOICE (CHOosing Interventions that are Cost‐Effective; http:// www.who.int/evidence/cea). Concluimos con una breve discusión sobre cómo el ACE sectorial puede contribuir a extender el ejercicio del establecimiento de prioridades en el ámbito nacional.

Análisis de costo-efectividad sectoriales Hasta ahora, la mayoría de los estudios han informado sobre temas relacionados con la eficiencia técnica. La eficiencia técnica se refiere al uso óptimo de los recursos en la entrega o producción de una determinada intervención de salud, lo que asegura que no ha habido desperdicio de recursos. En muchos países, las aplicaciones se centran en mejoras locales y marginales de la eficiencia técnica. El término eficiencia en la asignación de recursos, por otro lado, se usa frecuentemente en economía de la salud para referirse a la distribución de recursos entre diferentes programas o intervenciones a fin de obtener el máximo posible de resultados deseados, desde una perspectiva social, con los recursos disponibles. Por definición, abordar temas de eficiencia en la asignación de recursos de salud requiere un enfoque sectorial más amplio de la evaluación, dado que se requiere determinar los costos relativos y los efectos de las intervenciones para un amplio rango de enfermedades y factores de riesgo con el propósito de identificar la combinación óptima de intervenciones que permitirían cumplir los objetivos generales del sistema de salud, como la maximización de salud en sí o la distribución equitativa de beneficios de la salud en toda la población.

Cuando nos referimos al ACE sectorial consideramos que se están evaluando todos los usos alternativos de los recursos en un solo ejercicio, con una restricción explícita de los recursos [9‐12]. Antes del proyecto OMS‐CHOICE, se encuentran muy pocas aplicaciones de este uso más amplio del ACE, en el cual se compara un

amplio rango de intervenciones preventivas, curativas y de rehabilitación que benefician a diferentes grupos de una población para informar decisiones sobre la combinación óptima de intervenciones. Los ejemplos incluyen el trabajo de la Comisión de Servicios de Salud de Oregon [13], la revisión de prioridades del sector

salud del Banco Mundial [5] y el proyecto Life Saving de Harvard [14]. De estos, solo el Banco Mundial intentó hacer comparaciones internacionales o globales. Esto se debe en parte a varios problemas comunes técnicos y de implementación que han experimentado los encargados de la toma de decisiones interesados en usar

los resultados del ACE para orientar las decisiones sobre asignación de recursos en todo el sector [8]. Ellos incluyen:

Inconsistencia metodológica La heterogeneidad de los métodos y de medidas de resultados que se usan en las evaluaciones económicas que realizan diferentes investigadores en diversos escenarios ha complicado tanto la síntesis como la interpretación de los resultados de costo‐efectividad. Por ejemplo, la estimación de costos podría o no podría incluir la evaluación de la atención alternativa, los viajes y la pérdida de productividad, por lo que los resultados de un estudio no se pueden comparar con otros,

incluso si se realizaran en la misma localidad.

Falta de disponibilidad de datos Hay considerables vacíos en la evidencia de costo‐efectividad, particularmente respecto a los servicios que históricamente han estado marginados y las

poblaciones desatendidas (por. ej., la atención de la salud mental en los países en desarrollo). Esto ha limitado la capacidad de quienes formulan las políticas del sector salud para abordar los temas de eficiencia en la asignación de recursos. Carencia de generalización Todavía ningún país ha podido realizar los estudios necesarios para comparar la costo‐efectividad de todas las intervenciones posibles en su territorio, por lo que

usan resultados de otros escenarios. Los hallazgos del ACE, particularmente los de costos, no son comparables debido a las diferencias de los sistemas de salud y

Costo-efectividad

economía. Debido

específico en el qu

Figura 1 Metas del sistem Limitada capacEn primer lugar, ede gestión de los s

A pesar de las limcomponente del pinterés no solo la aseguramiento de

de salud busca red

no cubran adecua44 países de Áfri

teniendo en cuent20% de las familiapobres tan bien co

en desarrollo es d

En resumen, el anrecursos disponibevaluada respecto

Análisis de cosFundamentos El ACE generalizaanteriormente [10como las oportunmáximo posible generalizado hace1) Los costos de

intervenciones no

y asignación de r

o a que los result

ue fueron creados.

ma de salud

cidad técnica oen los países de máservicios de salud

mitaciones, este tproceso de establegeneración de sale que la carga finan

ducir las desiguald

adamente a los pobica, Asia y Améri

ta las necesidades as más pobres hanomo a los que tien

e alrededor de 35%

nálisis de costo‐efbles. Como este es o al impacto de dif

sto-efectividadconceptuales ado se ha desarro0]. Una de las caracnidades que ofrecede escenarios, dee esto de dos manelos beneficios para

o existieran (una si

recursos 2003, 1

tados no se han p

.

o de implementás bajos ingresos ho de voluntad pol

tipo de análisis seecimiento de priorlud per se, sino tanciera del pago de

dades en la respue

bres a pesar de queica Latina mostró,

de los pobres en pn sido tratados conen mejores condic

% a 40%, algo más

fectividad puede msolo un componenferentes combinaci

d generalizado:

ollado para resolvecterísticas deseablen las nuevas intee manera que los eras. a la salud de un co

ituación de referen

presentado de man

tación hay escasez, no sollítica para traslada

ectorial tiene un pridades. Como se mambién el cumplimel sistema de salud

esta a la salud, así

e son costo‐efectiv, por ejemplo, qu

particular – no llegon algún tipo de hciones económicas

s de la mitad del n

mostrar la combinnte – aunque uno iones de intervenc

un nuevo enfo

er varias de las limles del ACE sectorervenciones. Una resultados pued

onjunto de interven

ncia llamada escen

nera que puedan

lo de pericia técnicar e implementar l

potencial importamuestra en la figumiento de otras med se distribuya con

como aumentar lo

vos y de que se proue intervenciones

gan al grupo objetihidratación oral. Ds. En promedio, la

nivel que se obtiene

nación de intervenimportante – paraciones sobre otras

oque del ACE s

mitaciones que prial es la de identifcaracterística adicen beneficiar a ta

nciones relacionad

nario nulo).

http://ww

ser transferidos a

ca para llevar a cablos hallazgos en la

ante, aunque tambura 1, el marco deetas y preferenciasn justicia entre las f

os niveles agregad

omocionan ampliacomo la hidrataci

ivo. Solo la mitad De forma similar, lcobertura de inm

e en 20% de los m

nciones que podría el proceso de tommetas sociales [18

sectorial

resentaba la impleficar las deficienciacional deseable es antos encargados

das se evalúan, sol

ww.resource-alloca

a otros escenarios

bo evaluaciones eca práctica diaria de

bién debe quedar l sistema de saluds sociales, incluidafamilias [15]. La fig

dos. Aun así, es frec

mente. Un análisisión oral y la inmu

de todos los casoslos programas de

munización en 20%

más ricos [16,17].

ía maximizar el nma de decisiones, l8]. Volveremos sob

ementación del ACas que están ocurrque se presenta dde la toma de d

las o combinadas,

(page number no

ation.com/content/

s, esto ha limitado

conómicas, sino tae la atención de la

claro que pueded desarrollado pora la respuesta a logura 1 también mu

cuente que las inte

s de beneficio‐inciunización – tecno

s de diarrea en niñinmunización no

% de la población m

nivel de salud de lla información quebre este tema más

CE sectorial, las quriendo en la asignade modo que puedecisiones como s

respecto al caso h

de ot for citation purpose

/1/1/8

o su uso al contex

ambién de capacidsalud.

e y debe ser solo r la OMS tiene comos consumidores yuestra que el sistem

ervenciones de sal

idencia que incluyologías desarrollad

ños que pertenecenestán llegando a

más pobre de un p

la población con le provee necesita sadelante.

ue fueron discutidación de recursos, ede ser trasladadosea posible. El A

ipotético de que es

13 es)

xto

dad

un mo y el ma

lud

yó a das

n al los

país

los ser

das así o al CE

sas




2) Los resultados del ACE se usan para clasificar las intervenciones como muy costo‐efectivas, no costo‐efectivas, y una categoría intermedia, en vez de usar un enfoque tradicional.

La ventaja de usar un escenario hipotético o nulo como base del análisis es que puede identificar las actuales ineficiencias en la asignación de recursos, así como las oportunidades que ofrecen las nuevas intervenciones [10]. Tomando como punto de inicio la situación que se daría si no existieran las intervenciones que se están analizando, se pueden estimar los costos y efectos sobre la salud de la población añadiendo intervenciones individualmente (y combinadas) para proveer la información completa que se necesita para evaluar la combinación de intervenciones que maximizaría la salud de acuerdo con un determinado nivel de limitaciones en los recursos.

Los análisis de costo‐efectividad tradicionales no evalúan la eficiencia de la actual combinación de intervenciones, solo consideran la eficiencia de pequeños cambios, usualmente incrementos, en el uso de los recursos al margen (esto es, el punto de inicio del análisis es la situación actual de la atención habitual). Esto muestra si un nuevo procedimiento es más costo‐efectivo que el existente, pero evita cuestionar si valía la pena realizar el presente procedimiento, tomando de manera implícita que algo se tenía que haber hecho en esa área en particular. Debido a que la actual combinación de intervenciones varía sustancialmente entre los países, los costos y efectos de los cambios pequeños también difieren de modo considerable, lo que es un factor que limita la transferencia de resultados a otros ámbitos. La eliminación de esta restricción mediante la hipótesis de lo que podría suceder en ausencia de las intervenciones significa que los resultados no solo permiten la evaluación de la eficiencia en el uso de los recursos con que se cuenta, sino que también se puede generalizar entre poblaciones que comparten características demográficas o epidemiológicas similares.

Una desventaja que se percibe en el uso de una situación hipotética como punto de inicio del análisis es que los responsables de formular políticas están más familiarizados con la partida desde un punto conocido, que es la situación existente. Sin embargo, mediante la incorporación de estrategias que actualmente se están implementando (en determinados niveles de cobertura) en el conjunto de intervenciones analizadas, en verdad se preserva la habilidad de evaluar los costos y efectos incrementales de los cambios de la actual asignación de recursos. En todo caso, el ACE generalizado no debe ser visto como un reemplazo de la recolección de evidencia económica más específica al contexto sobre la eficiencia de incorporar nuevas tecnologías de salud a la existente combinación de intervenciones. De hecho, ambos tipos de análisis se complementan. El ACE generalizado es más útil para los encargados de la toma de decisiones en términos de identificar ampliamente una eficiente combinación de intervenciones dentro de un marco de evaluación sectorial. Por ello, como primer paso en la política de análisis cuando se usa el ACE generalizado, se deben clasificar las intervenciones en grupos que interactúan en términos de costos o efectos. Dentro de cada grupo, en diferentes niveles de cobertura, las intervenciones se evalúan solas o combinadas, lo que permite interacciones no lineales en cuanto a la eficiencia (multiplicadora) y los costos ([diseconomía de alcance). Como resultado, se identifica la combinación más eficiente para una determinada restricción de recursos. Luego, las combinaciones eficientes se comparan entre grupos mutuamente exclusivos, clasificados de acuerdo con el costo unitario del beneficio a la salud que se ha obtenido. Seguidamente se pueden decidir los valores límites para clasificar las intervenciones, por decir, en muy costo‐efectivas, no costo‐efectivas y una categoría intermedia.

Se puede usar el análisis incremental, limitado por la actual combinación de intervenciones, para dar información contextual más precisa sobre cómo esta eficiente

combinación de intervenciones se puede lograr de la mejor manera en determinado entorno.

Implementación práctica El proyecto OMS‐CHOICE, que usa el ACE generalizado, se ha establecido para brindar información clave a los encargados de formular políticas que desean implementar el ACE sectorial. OMS‐CHOICE ha recopilado bases de datos subregionales sobre la costo‐efectividad de un extenso rango de intervenciones para las principales causas de carga de enfermedad, incluido el análisis de las interacciones inherentes en muchas intervenciones combinadas

(http://www.who.int/evidence/cea). En el Informe sobre la salud en el mundo 2002 [19] aparece un análisis de costo‐efectividad de intervenciones para reducir la exposición a los principales factores de riesgo de enfermedad. La creación de tales bases de datos, que vence un importante impedimento del análisis de la

eficiencia en la asignación de recursos en todo el sector salud, se ha facilitado con diversas estrategias metodológicas:

• El uso de herramientas analíticas comunes en OMS‐CHOICE ha solucionado el problema de sintetizar estudios que emplean diferentes tipos de mediciones [20]. Se han desarrollado varias herramientas para recolectar, sintetizar, analizar y reportar los costos y efectos de manera estandarizada. Una herramienta para modelar estados múltiples, PopMod [21], permite al analista estimar los efectos en la salud al hacer el seguimiento de lo que podría suceder a cada cohorte de edad y sexo de una determinada población en 100 años, con y sin cada intervención. Con el fin de recolectar costos referidos a los programas implicados en el

funcionamiento de cada intervención (como administración, capacitación, medios de comunicación) y costos relacionados con los pacientes (como el número de

visitas a los centros de atención primaria, pruebas de diagnóstico y medicamentos) se ha desarrollado Cost‐It [22], una herramienta estándar para calcular costos. Finalmente, se ha elaborado una herramienta para analizar la incertidumbre de las estimaciones puntuales de la costo‐efectividad (MCLeague [23].

Cuadro 1: Subregiones epidemiológicas para el reporte de resultados de OMS-CHOICE

Región* Estrato de mortalidad** Países

AFR D Argelia, Angola, Benín, Burkina Faso, Camerún, Cabo Verde, Chad, Comoras, Guinea Ecuatorial, Gabón, Gambia, Ghana, Guinea,




Guinea-Bissau, Liberia, Madagascar, Mali, Mauritania, Mauricio, Níger, Nigeria, Santo Tomé y Príncipe, Senegal, Seychelles, Sierra Leona, Togo

AFR E Botsuana, Burundi, República Centroafricana, Congo, Costa de Marfil, República Democrática del Congo, Eritrea, Etiopía, Kenia, Lesoto, Malawi, Mozambique, Namibia, Ruanda, Sudáfrica, Suazilandia, Uganda, República Unida de Tanzania, Zambia, Zimbabue

AMR A Canadá, Estados Unidos de América, Cuba AMR B Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Dominica, República Dominicana, El

Salvador, Granada, Guyana, Honduras, Jamaica, México, Panamá, Paraguay, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucía, San Vicente y las Granadinas, Suriname, Trinidad y Tobago, Uruguay, Venezuela

AMR D Bolivia, Ecuador, Guatemala, Haití, Nicaragua, Perú EMR B Bahréin, Chipre, Irán (República Islámica de), Jordán, Kuwait, Líbano, Jamahiriya Árabe Libia, Omán, Qatar, Arabia Saudita, República

Árabe Siria, Túnez, Emiratos Árabes Unidos, EMR D Afganistán, Yibuti, Egipto, Iraq, Marruecos, Pakistán, Somalia, Sudán, Yemen EUR A Andorra, Austria, Bélgica, Croacia, República Checa, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Islandia, Irlanda, Israel, Italia,

Luxemburgo, Malta, Mónaco, Países Bajos, Noruega, Portugal, San Marino, Eslovenia, España, Suecia, Suiza, Reino Unido EUR B Albania, Armenia, Azerbaiyán, Bosnia y Herzegovina, Bulgaria, Georgia, Kirguistán, Polonia, Rumania, Eslovaquia, Tayikistán, Ex

República Yugoslava de Macedonia, Serbia y Montenegro, Turquía, Turkmenistán, Uzbekistán EUR C República de Moldavia, Federación de Rusia, UcraniaSEAR B Indonesia, Sri Lanka, Tailandia SEAR D Bangladesh, Bután, República de Corea, India, Maldivas, Myanmar, Nepal WPR A Australia, Japón, Brunei Darussalam, Nueva Zelandia, Singapur WPR B Camboya, China, República Democrática Popular Lao, Malasia, Mongolia, Filipinas, República de Corea, Vietnam

Islas Cook, Fiyi, Kiribati, Islas Marshall, Micronesia (Estados Federados de), Nauru, Niue, Palau, Papúa Nueva Guinea, Samoa, Islas Salomón, Tonga, Tuvalu, Vanuatu

* Regiones: AFR = Región de África; AMR = Región de las Américas; EMR = Región del Mediterráneo Oriental; EUR = Región de Europa; SEAR = Región de Asia Sudoriental; WPR Región del Pacífico Occidental ** Subregiones: A = tiene tasas muy bajas de mortalidad adulta e infantil; B = adulta baja, infantil baja; C = adulta alta, infantil baja; D = adulta alta, infantil alta; E = mortalidad adulta e infantil muy alta.

• La estimación de un escenario nulo como punto de inicio del análisis de costos y efectos de las intervenciones vigentes y nuevas aumenta la comparabilidad de los resultados, aunque se debe enfatizar que los analistas locales podrían necesitar modificar ciertos parámetros (por ejemplo, las estructuras demográficas, las características epidemiológicas, la cobertura del tratamiento) para reflejar de manera más precisa las circunstancias específicas del país.

• Hasta ahora, los resultados de OMS‐CHOICE se han distribuido en 14 subregiones epidemiológicas del mundo (véase el cuadro 1). Este es un compromiso entre proveer información detallada sobre todas las intervenciones en los 192 países miembros de la OMS, lo que no es posible en el corto plazo, y el enfoque mundial

que se ha usado en el pasado [5]. No se ha intentado generar un solo estimado mundial de la eficiencia de los costos de determinada intervención, dado que ese

estimado no provee información que los encargados de la toma de decisiones puedan usar en el contexto de su país.

• El uso de un marco de incertidumbre, en el cual se presentan estimados de costo‐efectividad para múltiples intervenciones en términos de su probabilidad de

ser costo‐efectivas en diferentes niveles del presupuesto, ofrece a los encargados de la toma de decisiones datos relevantes políticamente respecto a las elecciones que deben hacer cuando hay expansión (o reducción) de los recursos [23,24].

• Finalmente, se han hecho una serie de suposiciones en relación con la eficiencia de las intervenciones implementadas. Por ejemplo, en la mayoría de los escenarios se supone que los establecimientos de atención de la salud proveen servicios utilizando 80% de su capacidad (esto es, que el personal de salud está completamente ocupado 80% de su tiempo; o que las regiones tienen acceso a los medicamentos genéricos disponibles internacionalmente al más bajo precio. La razón es que hay un valor limitado en suministrar información a los encargados de la toma de decisiones sobre los costos y la efectividad de las intervenciones que se realizan de manera deficiente (esas suposiciones, sin embargo, se pueden cambiar para que reflejen las experiencias locales, en caso de que se requieran).

Costo-efectividad

Figura 2 Costo efectivida

Para facilitar comadquisitivo que uevitados (relativo

AVAD evitados. U

población como ucosto‐efectivo, OM

por menos del ingdel promedio del La figura 2 ilustra

en una subregión intervenciones, co

eficiencia de la int

dólares internaciointervenciones in

costo‐efectividad.

logarítmica, cada una RCE de I$10,

subregión AfrD. A

menor de I$10. Pofigura facilita que

óvalo naranja de l

Los resultados depara el desempeñde resultados queposible de logro (recursos asignadola evaluación de producción de un

d y asignación de r

ad de intervenci

mparaciones más siun dólar americanoo a la situación de

Uno de los benefic

una proporción de MS‐CHOICE ha es

greso per cápita pringreso per cápita

a una manera de p

epidemiológica domo el suministro

tervención en térm

onales y se midenndividuales, la fig

. Todos los punto

línea en dirección y en la línea subs

Algunas intervenc

or otro lado, algune los encargados de

la figura 2) cuando

el ejercicio de OMSño de los sistemas de la gente valora [(también por encimos. En teoría, podríla eficiencia de lo

n conjunto de inter

recursos 2003, 1

iones selecciona

ignificativas entreo en los Estados Uno intervención p

cios de usar los AV

la actual carga destado usando los cr

romedio para un da por AVAD evitaresentar un anális

e África, llamada Ao mejorado de ag

minos de AVAD ev

n en el eje verticalgura 2 muestra lo

s de la línea del e

n nordeste represensiguiente represen

ciones (por ejemplo

nas intervencionese la toma de decisi

o deben elegir la c

S‐CHOICE tambiéde salud, la eficien[15,26]. La eficiencma del mínimo). Ría estimarse para cos gastos respectovenciones para red

adas para la subr

e las regiones, los cUnidos); la eficienpara la enfermedad

VAD como una me

e enfermedad (tamriterios sugeridos

determinado país do aún se consideis sectorial comple

AfrD (en el cuadrogua y saneamient

vitados se mide en

l. A fin de presenos ejes en una es

extremo sudeste ti

nta un incrementonta una RCE de I$

o, las intervencion

s preventivas paraiones identifiquen

combinación de int

én tienen un uso pncia se evalúa en lacia es la proporcióRefleja en qué propcualquiera de las mo a los resultados ducir riesgos de en

región epidemio

costos se expresancia se mide en térd o factor de riesgo

edida primaria de

mbién medida en Apor la Comisión so

o región se consideran costo‐efectivoeto con los resultad

o 1 aparecen los pato y las intervenci

n el eje horizontal y

ntar de manera coscala logarítmica.

ienen una razón d

de la RCE de un o100. La figura ilus

nes preventivas dir

a reducir factores particularmente l

tervenciones que d

otencial en la evala medida en que loón de logro (por eporción el potencimetas del sistema den la salud medinfermedad cardiov

http://ww

ológica AfrD (po

n en dólares internrminos de años deo en cuestión); y l

resultados es que

AVAD). En cuantoobre Macroeconom

deran muy costo‐efos, y aquellos que edos de CHOICE. M

aíses que componeiones preventivas

y los costos de des

onjunta la amplia Las líneas oblicu

de costo‐efectivida

orden de magnitudstra la variación d

rigidas a la reducc

de riesgo cardiovas compras malas

desean proveer en

luación del desemos recursos del sistencima del mínimal sistema de salude salud o para el ciante el análisis dvascular en los paí

(el número

ww.resource-alloca

oblación total: 2

nacionales (un dóle vida ajustados ena costo‐efectividad

e los analistas pued

o a los umbrales pamía y Salud [25]: la

fectivos; las intervexceden este nivel Muestra la costo‐e

en esta subregión)s para reducir fac

scuento anualizado

gama de estimaciuas que cruzan l

ad (RCE) de I$1 p

d, por lo que todosde la RCE a lo larg

ción de la incidenci

vasculares cuestan(el óvalo marrón d

n su entorno.

mpeño del sistema dtema logren el máxmo posible en auseud está contribuyenconjunto de ellas, de costo‐efectividaíses de las Améric

o de página no se usa

ation.com/content/

294 millones)

lar internacional tin función de la did se describe en té

den expresar el niv

ara considerar queas intervenciones q

venciones que cues no se consideran fectividad de múl

. La figura incluyectores de riesgos c

os de las intervenc

ión de la eficiencila figura represen

por AVAD evitado

s los puntos de la sgo de una serie de

ia de VIH) evitan u

n casi I$100,000 pode la figura 2) y la

de salud. Dentro dximo posible de beencia de recursos) ndo al logro de la pero tradicionalmad. La figura 3 muas, aquí llamada A

Página 6 de a para citar referencia

/1/1/8

iene el mismo podscapacidad o AVAérminos de costo p

vel de beneficio de

e una intervenciónque evitan un AVA

stan menos del tripcosto‐efectivos. tiples intervencion

e un amplio rango cardiovasculares.

ciones se expresan

ia de costos para ntan líneas de igu

o. Debido a la esc

siguiente línea tienintervenciones en

un AVAD a un co

or AVAD evitado. s compras buenas

del marco de la OMeneficios en términrespecto al máximmeta con el nivel

mente se ha limitaduestra la frontera AmrA, con tasas m

13 as)

der AD por

e la

n es AD

ple

nes

de La

n en

las ual

cala

nen n la

sto

La (el

MS nos mo de

do a de

muy

Costo-efectividad

bajas de mortaliddeterminado uso intervenciones y frontera estimadarecursos. El puntoasociados a la altenfermedades car

Figura 3.

Máximo de pos

cardiovascular,

La aplicación Factores que sPara superar los pevitable en el nivelos hallazgos y recresultados de CE


dad infantil y de adde recursos, miensus costos y eficiea con la informacio * está por debajota presión arterialrdiovasculares se p

sibles beneficios

subregión Amr

n del ACE gen

se deben consiproblemas técnicoel subregional parcomendaciones vaglobales o regiona

recursos 2003, 1

dultos [27]. El eje ntras que el uso deencia permiten esión sobre costos yo de la frontera, lol y el colesterol [2podrían reasignar

Puntos sob

• N3 – los m

• N4 ‐ com

comunicaci

• C1 ‐ comb

• C2‐ comb

• C3 ‐ comb

• C4 ‐ comb

para la salud de

rA.

neralizado a l

iderar en la conos relacionados cora un amplio rangoayan a cambiar la pales tengan una re

vertical señala ele los recursos o costimar los logros ay efectos de la coo que sugiere que e28]. El análisis se para obtener may

re la frontera de p

medios de comuni

mbinación de la r

ión focalizados en

binación de N4 co

binación de N4 con

binación de N4 co

binación de N4 co

erivados de inte

la política y p

ntextualizaciónon la consistenciao de enfermedadepolítica o la prácticelevancia muy lim

beneficio de la exstos se muestran eactuales de saludombinación de inteel sistema de saludpodría usar para

yores beneficios a l

posibilidades de pr

icación se focaliza

reducción legal d

n el colesterol (N3)

on un enfoque de r

n un enfoque de ri

on un enfoque de r

on un enfoque de r

ervenciones sele

planificación d

n de los datos smetodológica y la

es y factores de riesca de la salud en lo

mitada en los entor

http://ww

xpectativa de vidaen el eje horizontay sus costos, reprervenciones más d no está alcanzana evaluar cómo lola salud, y también

roducción:

an en el colesterol

de la sal (N2) y l

riesgo absoluto, um

iesgo absoluto, um

riesgo absoluto, um

riesgo absoluto, um

eccionadas con e

de la salud en

subregionales a generalización, asgo [19]. Sin embaos países. Permanrnos locales y en lo

(el número

ww.resource-alloc

a saludable (EVS) dal. Los datos disporesentados como peficiente en un dendo todo su potenos recursos que acn para usar más ef

los medios de

mbral de 35%

mbral de 25%

mbral de 15%

mbral de 5%

el fin de reducir

n el ámbito na

de costo-efectahora el ACE genargo, la existencia nece como una legíos procesos polític


cation.eom/conten

de la población coonibles sobre la copunto *. La línea eterminado nivel ncial en términos dctualmente se emficientemente recu

el riesgo de enf

acional

tividad neralizado genera de estos datos de ítima preocupacióncos [29]. En efecto

de a para citar referencia

nt/1/1/8

omo resultado de obertura actual de más alta muestrao disponibilidad

de reducir los riesgmplean para preveursos adicionales.

fermedad

datos sobre la carCE no garantiza qn el hecho de que o, se ha argumenta

13 as)

un las a la de gos nir

rga que los ado



http://www.resource-allocation.com/content/1/1/8

que hay una tensión entre el ACE generalizado, que es suficientemente general como para ser interpretado en muy variados entornos, y el ACE que toma en cuenta el contexto local [30], y que los encargados de la toma de decisiones necesitan contextualizar los resultados del ACE sectorial a su propio entorno cultural, económico, político, ambiental, y de conducta e infraestructura [31].

Con el propósito de alentar el cambio, donde fuera necesario, es necesario contextualizar los estimados regionales de costo, eficiencia y costo‐efectividad de acuerdo con el escenario en el cual se usará la información, pues hay muchos factores que pueden alterar la costo‐efectividad real de determinada intervención en diferentes escenarios. Estos incluyen: la disponibilidad, la combinación de la calidad de los insumos, personal capacitado especialmente, medicamentos, equipos y bienes consumibles; precios locales, especialmente los costos laborales; capacidad de implementación; estructuras organizacionales subyacentes e incentivos; y el marco institucional [32]. Además, podría ser necesario abordar otros temas para asegurar que los costos estimados ex‐ante representen los costos reales que implica una intervención. Por ejemplo, Lee y otros [33‐37] sostienen que, en la práctica, los costos estimados podrían no reflejar con precisión los verdaderos costos que supone la implementación de una intervención de salud debido a varias razones: los análisis económicos suelen estar desactualizados al momento de su publicación [38]; el costo de las intervenciones farmacéuticas podrían variar sustancialmente dependiendo del tipo de contrato entre quienes pagan, las ganancias de las farmacias, las compañías comercializadoras y los fabricantes; o los costos de la atención podrían bajar debido a una gestión efectiva (por ej., mediante negociaciones, las compañías aseguradoras podrían reducir los precios). De manera similar, por el lado de la efectividad existe la necesidad de contextualizar. Por ejemplo, los estimados de efectividad que se usan en el ACE suelen basarse en datos de eficacia tomados de pruebas experimentales en un contexto específico. En la práctica, cuando las intervenciones se implementan, la efectividad bien podría ser menor. De acuerdo con el marco iterativo de Tugwell [39], el proceso de atención de la salud se divide en diferentes fases que son decisivas para determinar la efectividad de una intervención en la práctica, lo que incluye el hecho de que un paciente tenga contacto con el sistema de atención de la salud o no, la manera en que el paciente sigue las recomendaciones del tratamiento, y la calidad con la que el proveedor ejecuta la intervención.

De los estimados regionales a los específicos por país

La figura 4 muestra, paso por paso, el esquema del enfoque que usa OMS‐CHOICE para que sus estimados del nivel regional se puedan trasladar al contexto de cada país. Para ello se requieren los siguientes pasos clave:

Selección de las intervenciones

El primer paso para contextualizar las cifras de costo‐efectividad de OMS‐CHOICE implica la especificación y definición de las intervenciones que se incluirán en

el análisis, incluida una clara descripción de la población objetivo, nivel de cobertura de la población y, donde sea necesario, el esquema de tratamiento. Dado que una intervención y sus costos y beneficios asociados se pueden caracterizar no solo por su contenido tecnológico (por ej., un medicamento psicoactivo) sino

también por el entorno en el cual se da la atención (por ej., un hospital versus la atención basada en la comunidad), los temas sobre organización del servicio también se incluyen aquí. Las intervenciones para algunas enfermedades podrían no ser apropiadas en un determinado país (por ej., las estrategias para el control de la malaria) y pueden ser omitidas del análisis, en tanto que se podrían añadir algunas intervenciones que no han sido incluidas en el análisis regional. Los

grupos de intervenciones interrelacionadas se evalúan de manera conjunta, ya que el impacto en la salud proveniente de la ejecución de dos intervenciones conjuntas no es necesariamente aditivo, ni tampoco los costos implicados en su producción. Solo evaluando sus costos y efectos en la salud de manera

independiente y de forma combinada es posible identificar las interacciones o no‐linealidades en los costos y efectos. Por ejemplo, el total de los costos y efectos en

la salud que implica la introducción de mosquiteros para el control de la malaria es probable que dependa de que la población esté recibiendo profilaxis de la malaria: esto significa que se tendría que evaluar tres intervenciones – solo los mosquiteros, solo la profilaxis de la malaria y los mosquiteros en combinación con la profilaxis de la malaria. Contextualización de la efectividad de la intervención

El impacto a nivel de la población de las diferentes intervenciones se mide en términos de AVAD evitados por año, respecto a la situación de no intervención en cuanto a la enfermedad o factor de riesgo en cuestión. Los parámetros de insumo claves para medir la salud de la población en el escenario de no intervención incluyen la estructura demográfica de la población, las tasas epidemiológicas (incidencia, prevalencia, remisión de casos fatales) y la valoración del estado de la salud (VES; la valoración del tiempo en un estado de salud particular, como estar ciego o tener diabetes, comparado con un estado de completa salud [40]). Si se requiere y si se supone la disponibilidad de datos adecuados, los estimados revisados de la epidemiología subyacente de una enfermedad o factor de riesgo necesitarían alguna re‐estimación por parte de los analistas del ámbito nacional (ya sea mediante la predicción basada en la regresión o corridas adicionales del mismo modelo poblacional). El impacto específico de una intervención se mide por el cambio de una o más de estas tasas epidemiológicas o por un cambio de la VES, y está en función de la eficacia de una intervención, que posteriormente se ajusta a la cobertura en la población y, en donde sea pertinente, a las tasas de adherencia de los receptores. Debido a que, en su gran mayoría, la evidencia de la eficacia de la intervención proviene de pruebas controladas al azar que se realizan en ambientes favorables de investigación, es importante ajustar los resultados de los estimados de eficacia de acuerdo con lo que se podría esperar que ocurriera en la práctica clínica diaria. Los tres factores clave para convertir la eficacia en efectividad se refieren a la cobertura del tratamiento en la población objetivo (es decir, qué proporción de la población total en necesidad está realmente expuesta a la intervención), y para aquellos que reciben la intervención, tanto la tasa de respuesta al esquema de tratamiento y la adherencia al tratamiento. Los datos sobre estos parámetros se pueden buscar y obtener en el nivel local, en revisiones de la evidencia y en encuestas poblacionales (si las hay) o buscando la opinión de los expertos. Una medida de mayor potencial para precisar la




efectividad de una intervención implementada en la práctica clínica cotidiana es la calidad de la atención; si se dispone de suficientes medidas buenas de la calidad del servicio en el nivel local, también se deben recolectar datos para este parámetro.

Contextualización de los costos de la intervención

Los costos de intervención en las subregiones epidemiológicas del mundo se han expresado en dólares internacionales. Esto captura diferencias en el poder adquisitivo entre diferentes países y permite cierto grado de comparación entre las subregiones, lo que no sería posible con el uso de las tasas oficiales de cambio.

Para el análisis a nivel del país, los costos también se expresarían en la moneda local, y la aproximación se haría dividiendo los estimados de costos existentes entre

la tasa de cambio adecuada de la paridad del poder adquisitivo. Un método más preciso y preferible consiste en sustituir los nuevos precios unitarios con todos los insumos específicos de recursos de la plantilla de Cost‐It (por ej., el precio de un medicamento o el costo unitario de la atención de un paciente externo). Además, las cantidades de recursos consumidos se pueden modificar fácilmente en línea con experiencias de los países (lo que refleja, por ejemplo, diferencias en la capacidad de utilización). Dependiendo de la disponibilidad de esos datos en el nivel nacional, podría ser necesario recurrir a la opinión de expertos para esta

tarea.

Contextualización para diferentes escenarios específicos de un país

Las bases de datos de OMS‐CHOICE se pueden contextualizar al nivel de los países de tres maneras. La primera consiste en evaluar todas las intervenciones suponiendo que estas se efectúan técnicamente de modo eficiente, siguiendo el ejemplo de OMS‐CHOICE. Esto requiere ajustes mínimos, que se limitan a ajustes

en las cifras de población y el número de estructuras, niveles de efectividad y costos unitarios y cantidades. A los encargados de formular políticas esta modalidad

les ofrece la combinación ideal de intervenciones – la combinación que podría maximizar la salud de la población si se aplicara de manera eficiente. La segunda permite al analista capturar algunas restricciones locales – por ejemplo, la escasez de personal de salud. En este caso, el análisis necesitaría asegurar que los

requerimientos de personal impuestos por la combinación de intervenciones seleccionadas no excedan la oferta disponible. La tercera opción es modificar el

análisis asumiendo que las intervenciones se llevan a cabo con los niveles reales de utilización de la capacidad en el país y que hay restricciones locales en cuanto a la disponibilidad de infraestructura. En este caso, en vez de usar precios internacionales de medicamentos genéricos sin patente, por ejemplo, el analista se podría

limitar a incluir los precios de los productos farmacéuticos que se fabrican en la localidad, o usar tasas de utilización de la capacidad más bajas que el 80% que se asume en el nivel subregional.

Cambiar un conjunto existente por una cartera de intervenciones diferentes podría dar lugar a una categoría de costos que difiere de los costos de producción, es decir, los costos de transacción. Hacer caso omiso de posibles desviaciones en la capacidad e infraestructura existentes para absorber esos cambios podría

significar una considerable diferencia entre la razón de CE ʹteóricaʹ basada en el ACE generalizado y la que se obtiene de un escenario particular [30]. Sin embargo,

las implicaciones presupuestarias del cambio de cartera dependerán de cuán drástico sea el cambio cuando se pase de la actual combinación de intervenciones a la combinación óptima indicada por el ACE generalizado. Por ejemplo, el cambio incremental de moverse de un establecimiento fijo que ofrece servicios de salud en un área remota a una alternativa de servicio en una ambulancia de emergencia podría tener drásticas consecuencias políticas y presupuestarias. En contraste, un

cambio de procedimiento en un tratamiento quirúrgico tendría consecuencias presupuestarias mucho menores. El resultado de tal ejercicio de contextualización para determinada población es un conjunto revisado y específico a la población de razones de costo‐efectividad promedios e incrementales para intervenciones que abordan los principales contribuyentes a la carga nacional de enfermedad. El uso potencial de esta información para la política y planificación de la salud se verá en la medida en que se confirme si las actuales estrategias de intervención se justifican en términos de costo‐efectividad, y en la medida que muestre qué otras opciones serían costo‐efectivas si hubiera recursos adicionales. Su uso real se determinará tanto por la disponibilidad de (o la voluntad de recolectar) datos locales como valores revisados que funcionarían a modo de insumo de los modelos de costeo y efectividad, y en la medida en que las consideraciones de eficiencia se integren plenamente con los otros criterios para el establecimiento de prioridades.

Costo-efectividad

Figura 4 Pasos hacia la c

[cos

[precios[uso de [hojas d

(

[enlace cambio[precios[uso de[suposic[niveles[cobertu


contextualización

VER COSTOS stos subregionales ad

convertidos es / costos unit.] recursos del pacien

del programa CostIt]

(RE)ESTIMAR (prior. del país y situ

a la hoja de entradas a:] s / costos unit.] e recursos del pacciones sobre los cs de actividad del pura / prevalencia tra

Abr

recursos 2003, 1

n del ACE gene

(I$, MN) daptados al país y en MN]

nte: %, cantidad] ]

COSTOS uación actual)

a para hacer

ciente: %, cantidadostos del programaprograma de costos

atada]

reviaciones:

eralizado en los p

ENFAC

VER[des

(p

CONSIDE

(análisis(análisis

SELE[demog

d] a] s]

I$ DMN MAVAD AñVES V

países.

SELECCIONAR NFERMEDAD(ES) TOR(ES) DE RIES

R INTERVENCIONscripciones / cobertu

VER REC prioridades del país)

VER REC (revisado)

ERAR LOS SIGUIEPASOS

s de la pobreza) s de la factibilidad)

ECCIONAR EL PAgrafía, sistema de sa

ólar internacionalMoneda nacional

ños de vida ajustaaloración del esta

http://ww

o SGO

NES ura]

)

ENTES

AÍS alud]

[

[fue[sin[int

A.[[efi[adhB. [[parcob

l

ados en función dado de la salud

(el número

ww.resource-alloca

VER EF[AVAD subregional

poblacente / cálculo de la en epidemiología; VEtervención epidemio

(RE)ESTIMAR(prior. del paí

enlace a hoja de enticacia: si solo hay unherencia y cobertura[hoja de entrada revrámetros epidemioló

bertura]

de la discapacidad


ation.com/content/

FECTIVIDAD les evitados, adaptadción del país] estimación de efectoES] ológica; VES]

R LA EFICIENCIAís y actual del país)

trada para hacer camn efecto de la interva] isada para PopMod]ógicos] [eficacia, ad

d

Página 10 de a para citar referencia

/1/1/8

dos a la

os]

A

mbios a:] ención]

] dherencia y

13 as)




La contribución del ACE generalizado al establecimiento de prioridades en el ámbito nacional La determinación de las intervenciones más costo‐efectivas para un conjunto de enfermedades o factores de riesgo, si bien es altamente informativa de por sí, no es la finalidad del proceso analítico. Más bien, representa un insumo clave para la tarea más amplia de establecer prioridades. Para esta tarea, el propósito es ir más

allá de las preocupaciones sobre eficiencia únicamente y establecer combinaciones de intervenciones costo‐efectivas que aborden de manera óptima las metas señaladas en el sistema de salud, incluida una mejor respuesta en cuanto a la reducción de desigualdades. De hecho, el ACE generalizado se ha desarrollado

específicamente como un medio para que los encargados de tomar decisiones puedan evaluar y potencialmente mejorar el desempeño general (o eficiencia) de sus

sistemas de salud, definido como la manera en que se logre la combinación socialmente deseable de los cinco componentes de las tres metas intrínsecas, de acuerdo con los recursos disponibles (figura 1). Otros criterios de asignación con los cuales los argumentos de costo‐efectividad necesitan ser contrastados incluyen la relativa gravedad y la extensión de los efectos secundarios entre diferentes enfermedades, el potencial de reducir el gasto catastrófico en salud para las familias, y la protección de los derechos humanos [12,13,18,30,31,41]. De allí que el establecimiento de prioridades necesariamente implique un grado de

compensación entre diferentes metas del sistema de salud, por lo que es poco probable que la asignación más equitativa de recursos sea la asignación más

eficiente. En última instancia, la asignación de recursos derivada de un ejercicio de establecimiento de prioridades, con una combinación de métodos cualitativos y cuantitativos, deberá responder al particular entorno sociocultural en el cual se ejecuta y a las preferencias expresadas por su población y representantes del

gobierno. Sin embargo, un análisis secuencial de estos criterios que compiten entre sí, indica que para la asignación de fondos públicos se debe dar prioridad a las intervenciones costo‐efectivas que son bienes públicos (no tienen mercado) e imponer altos efectos secundarios o costos catastróficos (particularmente en relación

con los pobres) [41], lo que subraya la necesidad de contar con información previa sobre costo‐efectividad como requisito clave para avanzar de la planificación

subjetiva de la salud (basada en tendencias históricas o preferencias políticas) hacia una base más explícita y racional para la toma de decisiones. También existen diversas funciones de un sistema de salud que dan forma y apoyan la realización de las metas mencionadas, incluidas la generación de recursos y de mecanismos de financiación, la organización de servicios así como la regulación o administración general [15]. Estas funciones inevitablemente influencian el proceso de establecimiento de prioridades en salud, por lo que marcan variaciones en el desempeño de los sistemas de salud. De hecho, se ha argumentado que las estrategias de salud basadas únicamente en criterios de eficiencia podrían conducir a soluciones que no resultarían óptimas, debido a fallas en el mercado de la salud, como la asimetría de información entre proveedores y pacientes, así como a incentivos adversos inherentes a los sistemas de salud [42]. Consecuentemente, es posible que los resultados de un análisis de eficiencia como el ACE sectorial se vean disminuidos por una serie de restricciones en la capacidad o por motivos organizacionales. Como ya se ha comentado, se puede esperar que la disponibilidad real de recursos humanos y físicos imponga límites importantes al aumento de cobertura de intervenciones costo‐efectivas. Más aún, también se puede esperar que las amplias reformas organizacionales que buscan mejorar la eficiencia del sistema de salud mediante la separación de las funciones de compra y de prestación puedan tener un impacto en el precio final de los insumos de la atención de la salud o en la cantidad total (y calidad) de los servicios. Finalmente, las decisiones relacionadas con los mecanismos apropiados para financiar la salud, incluidos los respectivos roles del sector público y privado, pueden tener una influencia significativa en la asignación final de recursos. Por ejemplo, ¿el rol de sector público es proveer un paquete básico de servicios costo‐efectivos, y dejar que el sector privado ofrezca servicios con menor costo‐efectividad [6], o debe proveer seguro de salud en casos en los que el mercado privado de seguros no lo haga (como en el caso de enfermedades impredecibles, crónicas y de muy alto costo, para las cuales solo se dispone de intervenciones potencialmente menos costoeficaces)? [42]. Aun si se buscara el cumplimiento de ambos objetivos – proveer servicios básicos a poblaciones particularmente vulnerables mientras se atiende a la mayoría que no tiene capacidad de pago con intervenciones altamente costosas [43] – todavía queda implícito el alejamiento de una asignación más eficiente de recursos.

Conclusión La información sobre costo‐efectividad disponible en la literatura se deriva casi completamente de países de altos ingresos de América del Norte, Europa Occidental y Australasia [44,45]. Respecto a determinados grupos de enfermedades (en particular, las enfermedades no transmisibles) se carece de información proveniente de América Latina, África y Asia, donde vive la mayoría de las poblaciones pobres [46]. Hay varias maneras de encarar esta deficiencia. En primer lugar, los resultados de los estudios de costo‐efectividad de los países desarrollados simplemente se podrían extrapolar a los países en desarrollo. Esto podría hacerse fácil y rápidamente, pero produciría respuestas equivocadas y podría alentar decisiones ineficientes. En segundo lugar, los estudios de costo‐efectividad se podrían replicar en cada país que necesite tomar decisiones para ciertos grupos de enfermedades. Este sería el modo más seguro de proceder. Sin embargo, sería lento y costoso. También desviaría los limitados recursos de la investigación de otras importantes consideraciones políticas, incluidos los mecanismos más apropiados para la prestación de servicios de salud. Este enfoque todavía no se ha implementado completamente ni aun en los países más ricos. La tercera opción – y la que se propone aquí – es emplear técnicas para crear modelos de poblaciones y enfermedades. Estos modelos se pueden adaptar al contexto de cada país mediante la provisión de datos nacionales, y de esta manera los encargados de formular políticas tendrían mayor orientación para establecer prioridades en todo el sector. OMS‐CHOICE es el primer intento sistemático para brindar esa información relevante a los países, de manera tal que permite a los analistas y directores de programas adaptar los resultados a sus propios entornos.

Es importante enfatizar que los resultados de este tipo de ACE sectorial contextualizado no se deben usar de manera mecánica. Para comenzar, los estimados de costo‐efectividad tienen un apreciable grado de incertidumbre, lo que significa que cualquier procedimiento de asignación de recursos que se base completamente en estimados puntuales de razones de CE estaría pasando por alto el hecho de que los intervalos de incertidumbre de muchas intervenciones que compiten entre sí se superponen, de allí que no sea posible asegurar que una es más eficiente que otra. Por este motivo, OMS‐CHOICE propone una amplia categorización de resultados (basado en estimados puntuales y sus intervalos de incertidumbre) en intervenciones que son altamente costo‐efectivas, que no son costo‐efectivas y otra categoría intermedia. Además, como ya se ha mencionado, la eficiencia es solo un criterio entre muchos que influencian la toma de decisiones referidas a la




salud pública. De allí que siempre existe la necesidad de equilibrar las inquietudes sobre eficiencia con otros criterios, incluido el impacto de las intervenciones sobre la pobreza, la equidad, la capacidad de implementación y la factibilidad.

Contribución de los autores La redacción de la versión preliminar estuvo a cargo de RH y DC. Los tres autores participaron en la revisión y en la versión final del manuscrito.

Conflicto de interés No se ha declarado. Reconocimientos OMS-CHOICE (CHOosing Interventions that are Cost-effective) forma parte del Global Programme on Evidence for Health Policy, de la OMS. Los siguientes colegas han contribuido

activamente en el desarrollo conceptual y metodológico de OMS-CHOICE, por lo que se les hace un caluroso reconocimiento: Dr Taghreed Adam, Dr Rob Baltussen, Dr David Evans,

Raymond Hutubessy, Ben Johns, Jeremy Lauer, Dr Christopher Murray y Dr Tessa Tan Torres. También se agradece debidamente los comentarios de los revisores Dr Viroj

Tangcharoensathien y Aparnaa Somanathan.

Referencias 1. Hailey D: Australian economic evaluation and government decisions on pharmaceuticals, compared to assessment of other health technologies. Soc Sci Med 1997,

45:563-581. 2. Drummond M, Jonsson B, Rutten F: The role of economic evaluation in the pricing and reimbursement of medicines. Health Policy 1997, 40:199-215. 3. Elsinga E, Rutten FF: Economic evaluation in support of national health policy: the case of The Netherlands. Soc Sci Med 1997, 45:605-620. 4. Le Pen C: Pharmaceutical economy and the economic assessment of drugs in France. Soc Sci Med 1997, 45:635-643. 5. Jamison DT, Mosley WH, Measham AR, Bobadilla JL: Disease control priorities in developing countries. New York, Oxford University Press 1993. 6. World Bank: World development report 1993: Investing in health. New York, Oxford University Press 1993. 7. Adam T, Evans DB, Koopmanschap MA: Cost-effectiveness analysis: can we reduce variability in costing methods? Int J Technol Assess Health Care 2003, 19:407-420. 8. Hutubessy RCW, Baltussen RMPM, Tan Torres-Edejer T, Evans DB: Generalised cost-effectiveness analysis: an aid to decision making in health. Applied Health Economics

and Health Policy 2002, 1:89-95. 9. Dolan P: The measurement of individual utility and social welfare. J Health Econ 1998, 17:39-52. 10. Murray CJ, Evans DB, Acharya A, Baltussen RM: Development of WHO guidelines on generalized cost-effectiveness analysis. Health Econ 2000, 9:235-251. 11. Stinnett AA, Paltiel AD: Mathematical programming for the efficient allocation of health care resources. J Health Econ 1996, 15:641-653. 12. Wagstaff A: QALYs and the equity-efficiency trade-off. J Health Econ 1991, 10:21-41. 13. Dixon J, Welch HG: Priority setting: lessons from Oregon [see comments]. Lancet 1991, 337:891-894. 14. Tengs TO, Adams ME, Pliskin JS, Safran DG, Siegel JE, Weinstein MC, Graham JD: Five-hundred life-saving interventions and their cost-effectiveness [see comments]. Risk

Anal 1995, 15:369-390. 15. Murray CJ, Frenk J: A framework for assessing the performance of health systems. Bull World Health Organ 2000, 78:717-731. 16. Gwatkin DR: The need for equity-oriented health sector reforms. Int J Epidemiol 2001, 30:720-723. 17. Gwatkin DR: How well do health programmes reach the poor? Lancet 2003, 361:540-541. 18. James C, Carrin G, Savedoff W, Hanvoravongchai P: Using criteria to prioritize health interventions: implications for low-income countries. Ginebra, Organización Mundial

de la Salud. WHO/HFS 2003. Ref Type: Unpublished Work 19. World Health Organization: The World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2002. 20. Making choices in health : WHO guide to cost-effectiveness analysis. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2003. 21. Lauer JA, Rohrich K, Wirth H, Charette C, Gribble S, Murray CJL: PopMod: a longitudinal population model with two interacting disease states. Cost-effectiveness and

Resource Allocation 2003, 1:. 22. Adam T, Aikins M, Evans D: CostIt software. [http://www.who.int/ evidence/cea]. 23. Hutubessy RC, Baltussen RM, Evans DB, Barendregt JJ, Murray CJ: Stochastic league tables: communicating cost-effectiveness results to decision-makers. Health Econ

2001, 10:473-477. 24. Baltussen RM, Hutubessy RC, Evans DB, Murray CJ: Uncertainty in cost-effectiveness analysis. Probabilistic uncertainty analysis and stochastic league tables. Int J Technol

Assess Health Care 2002, 1 8 :112-119. 25. WHO Commission on Macroeconomics and Health: Macroeconomics and health: investing in health for economic development. Report of the Commission on

Macroeconomics and Health: Executive Summary. Ginebra, Organización Mundial de la Salud , 2001. 26. Evans DB, Tandon A, Murray CJ, Lauer JA: Comparative efficiency of national health systems: cross national econometric analysis. BMJ 2001, 323:307-310. 27. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RC, Niessen L, Tomijima N, Rodgers A, Lawes CM, Evans DB: Effectiveness and costs of interventions to lower systolic blood pressure and

cholesterol: a global and regional analysis on reduction of cardiovascular-disease risk. Lancet 2003, 361:717-725. 28. Hutubessy RCW, Baltussen RMPM, Tan Torres-Edejer T, Evans DB: WHO-CHOICE: Choosing interventions that are cost-effective. In: Health system performance

assessment: debate, new methods and empiricism Edited by: Murray CJL, Evans DB. Ginebra, Organización Mundial de la Salud (próximo); 2003. 29. Witter S: Setting priorities in health care. En: Health economics for developing countries: a practical guide Edited by: Witter S, Ensor T, Jowett M, Thompson R. London and

Oxford, Macmillan Education Ltd; 2000. 30. Kumaranayake L, Walker D: Cost-effectiveness analysis and priority setting: global approach without local meaning? En: Health policy in a globalising world. Editado por:

Lee K, Buse K, Fustukian S. Cambridge, Cambridge University Press; 2002:140-156. 31. Paalman M, Bekedam H, Hawken L, Nyheim D: A critical review of priority setting in the health sector: the methodology of the 1993 World Development Report. Health Policy

Plan 1998, 13:13-31. 32. Hammer JS: Economic analysis for health projects. Policy Research Working Paper No 611. Washington, D.C, The World Bank 1996. 33. Bryan S, Brown J: Extrapolation of cost-effectiveness information to local settings. J Health Serv Res Policy I998, 3:108-112. 34. Peabody JW, Omar Rahman M, Gertler PJ, Luck J, Carter GM, Farley DO: Policy and health; implications for development in Asia. Cambridge, Cambridge University Press

1999. 35. Baltussen R, Ament A, Leidl R: Making cost assessments based on RCTs more useful to decision-makers. Health Policy 1996, 37:163-183. 36. Leidi RM: Some factors to consider when using the results of economic evaluation studies at the population level. Int J Tech-nol Assess Health Care 1994, 10:467-478. 37. Lee TH: Economics and cost-effectiveness in evaluating the value of cardiovascular therapies. What constitutes a useful economic study? The health systems

perspective. Am Heart J 1999, I37:S67-S70.

BioMedcentral




38. Power EJ, Eisenberg JM: Are we ready to use cost-effectiveness analysis in health care decision-making? A health services research challenge for clinicians, patients, health care systems, and public policy. Med Care 1998, 36:MSI0-I47.

39. Tugwell P, Bennett KJ, Sackett DL, Haynes RB: The measurement iterative loop: a framework for the critical appraisal of need, benefits and costs of health interventions. J Chronic Dis 1985, 38:339-35I.

40. Salomon JA, Murray CJL, Ustun B, Chatterji S: Health state valuations in summary measures of population health. In: Health systems performance assessment: debates, methods, and empiricism Edited by: Murray CJL, Evans DB. Ginebra, Organización Mundial de la Salud; 2003.

41. Musgrove P: Public spending on health care: how are different criteria related? Health Policy I999, 47:207-223. 42. Hammer JS, Berman P: End and means in public health policy in developing countries. Health Policy 1995, 32:29-45. 43. McPake B: The role of private sector in health service provision. En: Private health providers in developing countries. Serving the public interest? Edited by: Bennett S,

McPake B, Mills A. London/New Jersey, Zedbooks; I997. 44. Briggs AH, Gray AM: Handling uncertainty when performing economic evaluation of healthcare interventions. Health Technol Assess I999, 3:I-I34. 45. Walker D, Fox-Rushby JA: Economic evaluation of communicable disease interventions in developing countries: a critical review of the published literature. Health Econ

2000, 9:681-698. 46. Walker D: Cost and cost-effectiveness of HIV/AIDS prevention strategies in developing countries: is there an evidence base? Health Policy Plan 2003, I8:4-I7.

costo-efectividad y asignación de recursos · 2011-12-09 · costo-efectividad y asignación de...

Documents