COVID-19 Covid-AMA

Imran Parvaiz VERSION 20. MARTS 2020

Resumé Vejledning i triagering, vurdering, observation og behandling af Covid-19 patienter. For alle andre patienter gælder de samme behandlingsvejledninger som AMA 534 og AMA 536 på. Denne vejledning er gældende for Covid AMA 210, AMA 534 samt AMA 536

1

Indholdsfortegnelse Triage / udrednings strategi hos C OVID 19 patienter ......................................................................... 3

Lungemedicinsk (obs.) COVID-19 instruks RegionH ............................................................................. 5

Lungemedicinsk (obs.) COVID-19 instruks: Ekstra information ............................................................ 8

Introduktion: .................................................................................................................................... 8

Præsentation: ................................................................................................................................... 8

Forløb: .............................................................................................................................................. 8

Diagnostik: ........................................................................................................................................ 9

Behandling:....................................................................................................................................... 9

Værnemidler: ................................................................................................................................. 10

Guidelines / instrukser: .................................................................................................................. 11

Retningslinjer for håndtering af COVID-19 i Sundhedsvæsnet .......................................................... 11

Øvrige patienter ................................................................................................................................. 11

2

Indledning

Denne vejledning skal bruges i COVID AMA 210, AMA 534 og AMA536. Jeg har valgt at

tage et flow chart med som er foreslået fra et af centrene fra kina – for at give et overblik.

Læs desuden vejledning for MODTAGE-HAL for yderligere information om patientens

gang før patienten lander akutmodtagelsen (COVID AMA 210/AMA 534/AMA536).

Den vejledning fra lungemedicinsk afdeling, som er taget med er ikke endelig godkendt af

regionen. Jeg har valgt at bruge den som vejledning alligevel fordi det er et godt og brugbart

dokument. Et punkt som kan give udfordringer i denne vejledning er når patienterne for

brug for CPAP / High flow ilt behandling og derfra vurdering af intubation. Dette er

selvfølgelig stadig anæstesi afdelingen som vurderer dette.

Desuden henvises der til sundhedsstyrelsens generelle vejleding.

3

Flow chart til udredningsstrategi hos C OVID 19 patienter

www.thelancet.com/respiratory Vol 8 March 2020

1

3

5

3

2

5

4

5

4

Kommentarer til udredning flow chart

1. Første vurdering er anamnese som kan være en udfordring da patienterne kan

præsenterer sig med mange forskellige symptomer: ondt i halsen, åndenød, feber af

varierende grad, hovedpine, muskel smerter og gastro-inestinale symptomer mm.

Der er ikke nogen symptomer som nødvendigvis gennemgående hos alle patienter

2. De patienter vi skal være bekymret for er dem som har hypoxi

3. Vi skal selvfølgelig bruge vores egen måle enhed for lymphocyopeni. Og vi starter

med et almindeligt thorax rtg.

4. CAP står for Community Accuired Pneumonia. Og husk altid de differential

diagnostiske overvejelser.

5. Vi skal bruge vores egen instrukser til medicin ordinationer. Der er ikke godkendt

noget medicin i Danmark til behandling af SARS-CoV-2

5

Lungemedicinsk (obs.) COVID-19 instruks RegionH

Første vurdering ALLE ISOLERES MED OBS. COVID-19!

Triage (se flowchart)

1) GRØN: SAT ≥94%*, RF <20 uden ilt => hjemmebehandling eller evt. på sengeafsnit 2) ORANGE: SAT <94%, RF ≥20 uden ilt, god respons på 10-15L ilt via maske med

reservoir => indlæggelse på sengeafsnit, evt. semi-intensivt afsnit hvis lokalt muligt 3) Rød: SAT <94%, RF ≥20, insufficient respons på 10-15L ilt via maske med reservoir

=> obs. overflytning til ITA til vurdering ift intubation såfremt fuld behandling. NB: * Ved kendt KOL er acceptabel SAT 88-92%

AOP vurdering TLF ITA-BV 2-5475 TLF L-BV 2-5513 TLF Inf BV 2.2475

Udredning 1) EWS 2) Blodprøver: væsketal, inf. tal med diff. tælling, trombocytter, ferritin, levertal,

blodsukker, evt proBNP, TNT, INR, evt pro-calcitonin 3) RTG af thorax: tages på stuen pga. isolation. Anvendes til diagnostik og ikke til

kontrol. 4) A-gas 5) EKG 6) Mikrobiologi:

Nasopharyngeal podning til PCR for Corona o obs. første swab kan være negativ: ved klinisk mistanke fastholdes

isolation og gentages PCR efter et døgn; o obs. PCR fra øvre luftveje kan være falsk neg., overvej evt. ekspektorat

PCR hvis pt. har sputum.

POC svælg podning Influenza A/B og RS virus

Ekspektorat: D+R

Svalg podning til PCR atypiske (mycoplasma/chlamydia)

Bloddyrkning

Urinstix og urindyrkning 7) Vurder behandlingsniveau for ALLE patienter (fuldt behandlingsniveau noteres

også) NB: Ovenstående diagnostik gøres i akutmodtagelse såvidt muligt inden patienten overflyttes til sengeafdeling. Trakealsug har højere sensitivitet end nasopharyngeal podning, dog obs. smitterisiko og følg retningslinjer hvad angår værnemidler! Bronkoskopi kan overvejes ved mistanke om bakteriel superinfektion, men vær opmærksom på særlige værnemidler. Pleuracentese på stue (ikke procedurestue).

6

Respiration 1) Acceptabel SAT.: ≥94%, 88-92% hos patienter med kendt KOL 2) Lav SAT trods 10-15L ilttilskud på maske med reservoir:

a. A-gas for at vurdere grad af hypoxi b. Behandlingsniveau fuld: evt konf. ITA-BV hvis behov for intubation c. Behandlingsniveau begrænset: konferer med lungemedicinsk BV

Grundet smitterisiko og manglende evidens for effekt af HFO (high flow oxygen) og kontinuerlig CPAP ved respirationssvigt p.g.a COVID-19 er respirator behandling førstevalg hos patienter med fuldt behandlingsniveau. Særlige forholdsregler angående sekret mobilisering og respirationsstøttende behandlinger: (Obs. brug fuld værnemidler, inklusiv FFP3 maske, til alle disse interventioner): 1) Sugning: Kan udføres, men bør minimeres og forbeholdes patienter med store

mængder sekret og i forbindelse med trakealsug til diagnostik. Overvej PEP-fløjte først.

2) CPAP: Intermitterende CPAP (3x10) kan overvejes til sekret mobilisering / atelektase som vanligt men skarp indikation. Kontinuerlig CPAP ved hypoxæmi skal kun overvejes hos patienter med begrænset behandlingsniveau i særlige situationer og efter konf. med lunge-BV og/eller ITA-BV i afdelinger med erfaring med denne behandling. Obs betydelig smitterisiko ved kontinuerlig CPAP og HFO!

3) HFO (High Flow Oxygenbehandling på Airvo eller lignende aggregat): Kan evt. anvendes ved akut hypoxæmi, behov for fugtning af luftveje ved iltterapi og behov for at øge den mucociliære clearance. Anvendes i særlig situationer efter konf. med lunge-BV og/eller ITA-BV.

4) Non Invasiv Ventilation (NIV/BPAP): Skal anvendes hos patienter med KOL og akut respiratorisk acidose. NIV behandling har ingen plads i behandlingen af akut hypoxisk respirationssvigt, men kan i sjældne tilfælde anvendes hos patienter med svær lungestase og/eller patienter der er nyligt ekstuberede og modtaget fra ITA som udvikler forværring.

Cirkulation 1) Konservativ væsketerapi (restriktion) i fravær af septisk shock pga. risiko for respiratorisk forværring.

2) Syst. BT >90 mmHg eller MAP ≥65 mmHg 3) EKKO ved cirkulatorisk påvirkning og/eller forhøjet Trop-T/proBNP => kardiologisk

vurdering og overvejelse om udviklinger af kardielle komplikationer som myocarditis/pericarditis/infarkt (type II).

4) Ved septisk shock: bolus Ringer 500ml givet over 30 minutter og vurdering af effekt på MAP. Ved manglende effekt evt. pressorstoffer på ITA (konf ITA-BV). Ved gavnlig effekt kan gentages til maksimalt 30 ml/kg.

NB: Der ses sjældent septisk shock hos COVID-19 patienter. Abdominalt Tidl. opstart sonde ernæring ved behov

Obs. lever-påvirkning

Renalt Ordiner væskeskema mhp. ind og udgift hvis cirkulatorisk ustabil Væskebalance negativ - begræns væskeindgift – pn diuretika Urin-output >0.5 ml/kg/time

7

Mikrobiologi Bredspektret antibiotika (Piperacillin/tazobactam/meronem (penicillin cave) gives ved mistanke om bakteriel infektion og/eller sepsis.

Koagulation Trombose profylakse hvis sengeliggende

Systemisk Undgå systemisk corticosteroid behandling undtagen hvis indiceret af anden årsag.

Komorbiditeter 1) Astma: a. Vurder om der er tegn til exacerbation ud fra klinisk præsentation

(bronkospasme) samt peak flow. b. Ved tegn til exacerbation behandles som vanligt: inhalationsmasker +

prednisolon c. Overvej at brug SABA/SAMA på spacer i stedet for maske mhp at reducere

smitterisiko pga. aerosol. Ellers bruges FFP3 maske som ved anden aerosolskabende behandling.

d. Overvej at øge ICS/LABA til højeste dosis ICS på spacer. 2) KOL:

a. Vurder om der er tegn til exacerbation, ud fra klinisk præsentation (bronkospasme) samt A-gas

b. Ved tegn til exacerbation behandles som vanligt ved exacerbation; dog ingen prednisolon ved eosinofile < 0,10 og kun ved bronkospastiske patienter hvis eosinofile 0,10-0,20 x109/L, idet mindre effekt af steroider).

c. Overvej at give SABA/SAMA på spacer i stedet for inhalationsmaske mhp. reduktion af smitterisiko pga. aerosol. Ved inhalationsmasker – brug FFP3 maske

3) Kardiel: obs. forhøjet risiko, kontrol af markører 4) Diabetes: BS x5/dag + insulin pn grundet risiko for dysregulering

SP Smartphrase: ”.COVIDAOP” og “.COVIDSTUEGANG” B/O sæt ”COVID-19” Diagnose koder:

DZ038PA1 (mistanke om 2019-nCoV)

DB342A (2019-nCoV-infektion uden angivelse af lokalisation)

DB972A (2019-nCoV svær akut respiratorisk syndrom)

Under indlæggelse

Diagnostik 1) Daglig: EWS, BP (væske- og inf. tal) 2) Ved forværring: a-gas, BP (se pakke under udredning), EKG, rtg. thorax på stuen,

evt. F-LUS (se nedenfor) 3) Patienter kan af-isoleres når de har været symptomfri i to døgn.

Udskrivelse Ingen ilt behov, cirkulation stabil, BP kontrol uden alarm signaler.

8

Lungemedicinsk (obs.) COVID-19 instruks: Ekstra information

Introduktion: COVID-19 forårsages af det nye coronavirus SARS-CoV-2. Sygdommen COVID-19 kan give et varieret sygdomsbillede fra milde og øvre luftvejsinfektioner, til udvikling af pneumoni, ARDS og sepsis. Ældre og patienter med co-morbiditeter såsom lungesygdom, hjertesygdom, kræft og diabetes er i øget risiko for udvikling af respirationssvigt. COVID-19 har en inkubationstid på op til 14 dage, median inkubationstid er 5,1 dage.

Præsentation: Symptomer: Feber, tør hoste (obs ca 30% har opspyt), åndenød, træthed, muskelsmerter. Evt. hovedpine, ondt i halsen og rhinoree, samt kvalme, diaré og opkastning Sværhedsgrad: - Mild infektion (80%): Almensymptomer som ovenfor, men ikke pneumonitegn - Pneumoni (uden iltkrav) - Svær pneumoni (iltkrav) - ARDS - Sepsis/Septisk shock (sjældent – Obs: ved lavt BT, overvej kardielt svigt) Radiologi: Rtg: bilaterale interstielle infiltrater, obs. matglas infiltrater, obs. ingen synlige infiltrater. CT: matglas forandringer, interlobulære retikulære forandringer og vaskulær fortykkelse. Oftere perifert distruberet end ved ARDS af andre årsager. Obs rtg og CT er ikke diagnostisk for COVID-19, og infiltrater forekommer også i fasen før en evt udvikling af respirationsinsufficiens. Ved Fokuseret UL af lungerne (F-LUS) kan graden af interstitielt syndrom bidrage til en vurdering af sygdommens sværhedsgrad og især monitorere progression/regression samt erkende komplikationer i form af pleural effusion og pneumothorax. Paraklinik: BP: Leukocyter ofte normale, evt leukopeni, ofte lymfopeni. CRP let forhøjet. Forhøjet ASAT og LDH. PCT normal. Ved udvikling af ARDS kan ses stigning i CRP, ferritin og PCT.

Forløb: Udvikling af respirationsinsufficiens under et pneumoni-lignende billede ses typisk 5 dage efter symptomdebut. Hos ca 20% af disse patienter ses udvikling af ARDS. Der er langt intensiv forløb hos den som intuberes, obs. 12 dage i respirator. I slutstadiet kan ses udvikling af cirkulatorisk svigt, p.g.a. kardielt svigt (årsag til ml 7-33% af COVID-19 relaterede dødsfald). Ældre og patienter med co-morbiditeter har øger risiko for udvikling af respirationsinsufficiens, trods mild sygdom ved præsentation. Bør derfor ikke udskrives til eget hjem (WHO anbefaling!).

9

Diagnostik: Til Covid-19 podning: Der skal benyttes alm. hvid eSwab. (Jf. Laboratoriehåndbog, KMA Hvidovre). Podningen foretages med samme pode pind, først svælg og så begge næsebor. Best/ord og print af PTB: Best/ord laves på følgende måde: Under best/ord navigatoren søges på 32076 eller skriv ”cov” Dobbeltklik på Corona prøven Det er vigtigt, at det er Hvidovre der markeres da prøverne skal til KMA Hvidovre Flere forskellige prøver kan komme i samme transportbæger. Der testes x fire per døgn; for information om hvor og hvornår prøverne afleveres, se flg link: Coronavirus (COVID-19), isolation af patienter med påvist eller mistanke om

Særlige forholdsregler angående radiologi: Røntgen af thorax anvendes ved primær diagnostik ved hospitalsindlæggelse, men der bør ikke tages rutine røntgen af thorax for at monitorere sygdomsprogression eller regression. Her kan i stedet anvendes Fokuseret Ultralyd af Lunger (F-LUS) for især at opspore komplikationer i form af pleural effusion, pneumothorax samt monitorere behandlingsrespons målt på graden af interstitielt syndrom. Vær opmærksom på rengøring af scanner efterfølgende efter regionens retningslinjer.

Behandling: Astma-/ KOL-patienter: Hvis klinisk ingen oplagt tegn til eksacerbation (som bronkospasme), og klinik passer mest COVID-19-pneumoni, skal der IKKE opstartes systemisk steroider (solumedrol / prednisolon). Overvej inhalations steroid i høj dosis i stedet fra systemisk steroid behandling. Prioritering er inhalativa via spray med spacer mhp. smitte risiko med maske aerosoler.

NIV på afdelingen: Obs. hvis NIV-apparater indeholder ikke filtre, og derfor er der et stort virus-flow ud i rummet (og til personalet) ved anvendelse.

10

Værnemidler: Patienter (også COVID-19-mistænkte patienter) skal have mundbind på, når de skal til undersøgelser / transporteres. De fleste undersøgelser skal foregå på stuen, men det kan jo være. Størst smitte blandt ansatte sker fordi værnemidler aftages forkert og man får sat smitte i nakke/bag ører ved aftagning. Ved behov for direkte håndtering af patienten, skal personalet bære smittebeskyttelsesudstyr i form af:

Handsker

Væskeafvisende, langærmet engangsovertrækskittel (den blå beskyttelsesdragt)

Alm. kirurgisk maske og visir/beskyttelsesbriller

Ved aerosolproducerende procedurer af luftveje fx: intubation, bronkoskopi, trakealsugning, CPAP, NIV/BPAP, HFO behandling, nebulisering skal personalet bære FFP3 maske.

Før og efter kontakt med patienten, udføres håndhygiejne med alkoholbaseret hånddesinfektionsmiddel. Såfremt hænderne er synligt forurenede eller fugtige, udføres håndvask med sæbe før hånddesinfektion. Aftagning af personlige værnemidler: Værnemidler tages af på sengestuen, før sengestuen forlades. Anvendte værnemidler skal kasseres, når de tages af. Engangsovertrækskitlen foldes forsigtig sammen med indersiden udad og rulles sammen og kasseres. Værnemidler kasseres som almindelig dagrenovation. Håndhygiejne udføres herefter Aftagning af værnemidler, se denne video: https://intranet.regionh.dk/bfh/nyheder/intranetnyheder/Sider/korrekt-aftagning-af-v%C3%A6rnemidler.aspx Og denne instruks: https://vip.regionh.dk/VIP/Redaktoer/1309.nsf/vLookupUpload/ATTACH-RHAP-BMNF65/$FILE/Bilag%203%20Værnemidler%20ved%20isolation%20af%20patienter%20ved%20mistanke%20eller%20påvist%20COVID.pdf Videre anbefalinger: Bære fuld uniform ved alle procedurer. Ingen smykker, lange ærmer eller privat tøj under. Holde 1 meters afstand til patienter så meget som muligt, særlig ved nebulisering etc.. Brug handsker - sprit hænder før du tager handsker på og efter 3fpp masken må ikke tages af og på- da risiko for at sprede evt. smitte – så behold masken på

op til 3 timer ad gangen. Briller er også engangs. Alt udstyr sprittes af med de blå ethanol klude eller hospitalssprit

11

Guidelines / instrukser:

1) WHO: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-

infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected 2) UpToDate: https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-

19?search=sars%20cov-19&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

3) ATS hjemmeside med links til diverse COVID-19 resourcer: https://www.thoracic.org/professionals/clinical-resources/disease-related-resources/novel-coronavirus.php?__hstc=25202210.2f3f33a24b44870ec4a577029c49e44b.1583366400212.1583366400213.1583366400214.1&__hssc=25202210.1.1583366400215&__hsfp=814434119

Retningslinjer for håndtering af COVID-19 i Sundhedsvæsnet Udsendt d. 18. marts 2020

Læs desuden separat retningslinje fra Sundhedsstyrelsen på deres hjemme side (er også

printet ud og lagt i afdelingen)

Øvrige patienter

For øvrige patienter gælder de samme behandlingsvejledninger og instrukser som på AMA

534 og AMA 536.