cpd manjemen nyeri - meducine.storage.googleapis.com
TRANSCRIPT
CPD Manjemen Nyeri Anatomi dan Fisiologi Nyeri
PERDATIN
Dibawakan pada CPD manajemen Nyeri Perdatin 2 November 2020 oleh A.Husni Tanra
Tujuan Pembelajaran
Setelah mengikuti kuliah ini, perserta diharapkan dapat mengetahui apa itu:
1. Nosiseptor 2. Nyeri Nosisepsi - Transduksi - Konduksi - Modulasi - Transmisi - Persepsi 3. Kapan orang merasa nyeri?
Review Anatomi saraf sensorik dan motorik
• Saraf sensorik dari perifer badan sel di DRG kornu posterior medula spinalis.
• Saraf motorik dimulai dari badan sel di sentral ke efektor di perifer.
Bagan Perjalanan mekanistik nyeri
Mechanical
Thermal
Chemical
1.Transduction
2.Conduction
3.Modulation
4.Transmission
5.Perception
Neuron I Neuron II Neuron III
DHN
Modified by AHT
Thalamus
Nociceptors
action potensial
Cerebral Cortex
1. Apa itu Nosiseptor?
Apa itu Nosiseptor • Nosiseptor merupakan neuron khusus yang berespon hanya
pada stimulus noxious (kuat) dan menghasilkan impuls saraf yang akan diterjemahkan oleh otak diartikan sebagai “nyeri atau tidak” Mereka adalah ujung-ujung saraf sensorik yang bebas (Free nerve ending)
Nosiseptor merupakan Nosiseptor merupakan ujung saraf sensorik perifer
yang berespon selektif terhadap stimulus noksius. Noxious berasal L nocere = to harm (merusak) Atau beberapa reseptor/jalur mendeteksi nyeri
• VR1 - vanilloid receptor family • ASICs – respon terhadap pH rendah • Reseptor P2X– respon terhadap ATP • Reseptor TRPs– respon terhadap suhu • Reseptor EPs- respon terhadap Prostaglandin
TRPVs ASICs TRPs P2X
capsaicin
H+
PGs
EPs
cold warm ATP
COX1/2
ATP
heat
Na+, K+, Ca2+
channels
DRG
C-fibre
Kerusakan jaringan dan nyeri pada perifer
Mechanical?
Aktifasi Nosiseptor Nyeri Nosiseptif
• Nyeri yang terjadi karena aktivasi nosiseptor pada jaringan yang utuh Nyeri Nosiseptif
• Nyeri nosiseptif merupakan nyeri protektif terhadap kerusakan jaringan.
• Nosisptor hanya dapat diaktivasi oleh stimulus noksius yang menyebabkan withdrawal reflex.
• Kalau suadah ada kerusakan jaringan baru nyeri akut
• Stimulus noksius dapat berupa mekanik, suhu, dan kimiawi
Mechanical
Thermal
Chemical
Transduction
Conduction
Modulation
Transmission
Persepsion
Neuron I
Neuron II
Neuron III
Modified by AHT
Transmission
Action potential
Antara simulus noksius dan persepsi nyeri terdapat 5 proses yang jelas yaitu; Nosisepsi (respons saraf terhadap stimulus noksius)
1.Transduksi 2. Konduksi 3. Modulasi 4. Transmisi 5. Persepsi
Kornu Dorsalis
Thalamus
1. Transduksi
• TRANSDUKSI merupakan proses dimana suatu stimulus noksius diubah menjadi aktivitas elektrik (aksi potensial) pada ujung saraf yang sering juga disebut impuls.
Overall effect is increased Nociceptor activation
TRAUMA (Noxious Stimuli) -Mechanical -Thermal -Chemical
TRANSDUCTION
Mediators Inflamasi -Prostaglandins - Bradykinin -Leukotrienes - Serotonin -Substance P - Hydroxyacids -Histamine - Reactive oxygen species
Action potential
• Mechanic • Thermal -12 < or > 40◦C • Kimia
2. Konduksi
• Konduksi merupakan perambatan dan amplifikasi dari aksi potensial dari nosisepsi perifer melalui A dan C fiber ke kornu dorsalis medulla spinalis dimana mereka bersinaps ke second order neuron.
Poses konduksi (prambatan dan amplifikasi aksi potensial).
Dorsal Horn
Dorsal root
ganglion
Peripheral sensory
Nerve fibers
A
A
C
Large
fibers
Small
fibers
Dua Aferen Sensorik Primer 1. A fibers yang besar dan bermielin, memiliki kecepatan
konduksi sangat cepat. Respon terhadap innocuous stimuli 2. A & C fibers yang kecil dan tidak bermielin, memiliki kecepatan
konduksi lambat. Respon terhadap stimuli noksius
Modified by AHT
Nerve fibers (Saraf perifer)
12〜20
5〜12
2〜5
< 3
0.4〜1
0.3〜1.3
70〜120
70〜80
12〜30
3〜15
0.5〜2
0.7〜2.3
β
δ
d.r. S
(μ) (m / s)
Pain, temperature
motor
sympatheic preganglionic
sympathetic postganglionic
pain
myelin
+
+
-
diameter funtion nerve fiber
A
B
C
α proprioceptive
Tactile sense pressure
velocity
Is to convey tactile sense and pressure, but it plays a big role in NORMAL SENSATION.
The Role of A fiber
Without A fiber, any noxious stimuli will perceive
as BURNING PAIN (TN, HZ)
A
Ada 2 respon berbeda terhadap suatu stimulus noksius
FIRST PAIN dan SECOND PAIN
• First pain: tajam dan menusuk, terlokalisasi baik dan sementara. Respon oleh mekanoreseptor, diantarkan oleh serabut A.
• Second pain: tumpul, difus, dan lama. Respond oleh nosiseptor polimodal, diantarkan oleh C fiber
C Fiber
A Fiber First Pain
Secound Pain
Modified by AHT
Perbedaan A dan C-fiber (jenis reseptor dan neurotransmiternya)
Polimodal
Serabut A Konduksi cepat
C-Fiber Konduksi Lambat
Mechano Thermal Glu
Neurotransmitters
Glu sP
Modified by AHT
Nociceptors
Nociceptors Neurotransmitters
3. MODULASI
• Merujuk pada pain- suppressive mechanism pada neuron cornu dorsalis dan pada batang otak dan midbrain.
• Merupakan “breaking mechanism” menghambat transmisi pada sinaps pertama, antara first dan second neurons.
• Sehingga mengurangi relay of noxious impulses dari spinothalamus
• Dimediasi oleh interneuron inhibitory dan terminal descending inhibitory.
Brain
Inhibitory interneuron +
+
-
Aß and
C fiber
inhibitory Interneuron
Gate Control Theory
Aβ fiber
C fiber
(Melzack & Wall, 1965)
First central transmission cell
Pain
Substantia gelatinosa
Aβ fiber
C fiber
Peter WALL, from UK Ronald Melzack, from Canada
21th century
Modulation
cortex
thalamus
Periaqueductal
Grey matter
Spinal cord
Nociceptors
Tra
ns
mis
sio
n
Inhibisi Desendens oleh 3 substansi Endorfin (Endogenous Morphine)
Noradrenalin Serotonin
Conduction
Modulasi
Transduction
Noxious Stimulus
Apakah orang ini merasa nyeri?
• Rangsang kuat +
• Kerusakan jaringan +
• Tak ada nyeri (Perhatikan wajahnya)
Bagm. menerangkannya?
• Mampu mengeluarkan endorphin dari otaknya..
Pengorbanannya dapat Menghasilkan Endorfin 0.5 mg
Dibutuhkan 15 mg Mo ~ 0.5 mg endorfin
Dorsal horn Opioids
NRM LC
PAG
Cortex
Opioids
Sistem Modulasi Desendens
5-HT - - Encephalin - Norepinephrine
Modified by AHT
Enkephalin Serotonin Noradrenalin
1. MODULATION 2. TRANSMISSION
Sehingga, peran dari Neuron Cornu Dorsalis, merupakan tempat dimana interaksi antara input aferen asendern dan input desendern.
Lehmann, K. A.: From the first stimulus to pain memory. UN. Cologne, 2000
Cornu Dorsalis pada Medulla Spinalis Memiliki peran besar dalam persepsi nyeri
Merupakan gerbang pertama dalam pengendalian nyeri. Nosisepsi lahir atau terbentuk pada Cornu Dorsalis
28
Neuron Cornu Dorsalis • Merupakan pusat saraf yang terorganisir
• Merupakan tempat dimana input aferen diproses, berupa interaksi antara sistem eksitatori dan inhibitor.
• Tempat sinaps antara ujung terminal dari aferen primer ( first order neuron) dan saraf penerima (second order neurons).
• Dua jenis dari neuron nosiseptif second order neuron. d in
1. NS (Neuron Nociceptive-Specific)
2. WDR (Neuron Wide-Dynamic Range)
Nociceptive Specific vs WDR
NS : Respon eksklusif terhadap stimuli noksius dari A & C fiber.
WDR : Wide Dynamic Range Respon terhadap stimuli noksius and innocuous. Juga bisa mendapat input aferen dari nosiseptor
kulit, otot, sendi, dan visceral referred pain. Stimulasi frekuensi rendah dari C fiber
menyebabkan peningkatan bertahap discharge WDR, sehingga discharge kontinyu “wind up”.
Reseptor NMDA bertanggung jawab terhadap “Wind-up” sedangkan resptor AMPA receptors beranggung jawab terhadap depolarisasi singkat (nyeri singkat).
Dua reseptor glutamat postsinaps AMPAr & NMDAr
NMDAr bertanggung jawab untuk sensitisasi AMPAr bertanggung jawab untuk transmisi impuls singkat
IIIo
IIi
III
IV
V
VI
VII
VIIIIX
X
A
WDR
A
C
heavily
myelinated
fast conducting
thinly myelinated
intermediate
conducting
unmyelinated
slow conducting
peripheral
endingsdorsal root
ganlgia
high intensity noxious stimuli
low intensity
non-noxious stimuli
SP & CGRP
INPUTS
REFLEXES
SENSATIONS
NS
Sistem saraf perifer
WDR menerima impuls dari C fiber, A dan A atau A
Neuron aferen primer dapat melepaskan satu atau lebih eksitatori Excitatory Amino Acid (EAA) seperti:
Glutamat Aspartat, atau
Peptida seperti
Substance P ̶ Neurokinin A CGRP (Calcitonin Gene-Relate Peptide) CCK (Cholecystokinin) ̶ Somatostatin Bombezine ̶ etc.
EAA memediasi depolarisasi cepat durasi singkat dari second order neurons.
Peptida memproduksi depolarisasi yang lambat dan bertahan lama.
NEUROTRANSMITTER
Neurotransmitter dan reseptor pada Cornu Dorsalis
35 Modulation at DH
Cortex
Thalamus
Midbrain Projection To PGA
Brainstem Reticular formation
Spinothalamic tract
Spinoreticular tract
Dorsal horn Of spinal cord
Cell body in DRG
Noxious stimulus
Localisation Location, intensity
Nociceptors
A fiber
C fiber
Nyeri Memiliki dua dimensi (fisilogis dan psikologis).
4. Transmisi Limbic System
Emotional Fear, anxiety
Pain
Perception Brain
5.Persepsi
Persepsi Merupakan hasil akhir dari aktivitas saraf yang dimulai pada Transduksi, Konduksi, Modulasi dan Transmis, dimana nyeri menjadi pengalaman kesadaran multidimensional.
Persepsi
Konsep baru tentang Nyeri Merupakan Output dari Otak
• Kita tidak merasakan nyeri hingga otak mempersepsikannya bahwa itu adalah nyeri
• Otak menggunakan peta virtual untuk mengarahkan output nyeri ke daerah yang dicurigai dalam bahaya.
• Proses ini merupakan komunikasi antara otak dan jaringan tubuh sebagai pertahanan terhadap kerusakan
Relay 1: DHN Spinal Cord
Beliefs
Knowledge, logic
Other sensory cues Social context
Anticipated consequences Family Media
Previous history Culture
GP Work
Physiotherapis Education
Activity self-efficacy Access
exposure
Ini, tidak apa apa
-
Stimulus
Relay 2: Thalamus
Tidak Nyeri
Way of thinking depend on:
Relay 1: DHN Spinal Cord
Beliefs
Knowledge, logic
Other sensory cues Social context
Anticipated consequences Family Media
Previous history Culture
GP Work
Physiotherapis Education
Activity self-efficacy Access
exposure
Ini amat berbahaya
bagimu
+
Stimulus
Relay 2: Thalamus
Nyeri hebat
Way of thinking depend on:
Nyeri Merupakan Integrasi antara Pengalaman Sensorik dan Emosional
Thalamus
Prefrontal cortex
Hippocampus
Insular cortex
Somatosensory Cortex (S1 & S2)
Anterior Cingulate Cortex
Amygdala
Emotional
Sensory
Cognitive
Tracey & Mantyh 2007
Dari fMRI ditemukan area yang teraktivasi
konstan.
Tiga Kemungkinan
•Hubungan antara Nosisepsi dan Nyeri
1.Stimulus Noksius dengan Nyeri
Pain
CNS
Nociception exp. normal situation
Nociception with Pain Nociceptive pain
Inhibition
Excitation
Modulation
Nyeri Traumatik
Tindakan insisi pembedahan termasuk Nociceptive pain
Nyeri Insisional
Pain
CNS
Nociception
Nociception without pain
Inhibition
Excitation
Example:
Stress Induced Analgesia
X
Modulation
2. Ada stimulus Noksius tanpa Nyeri
Injury for merit
Peran Modulasi
Pain modulation can be triggered by the meaning of injury
Motivation to win
Motivation to win
Pain
CNS
Nociception
Pain without nociception neurophatic pain
Inhibition
Excitation
Example: Phantom Pain
Neurophatic Pain
X
Modulation
3. Ada nyeri tanpa Stimulus Noksius
Hasil Rata-Rata dari Stimulus Eksitatorik dan Inhibitorik
time
Nyeri Neuropatik
Excitatory
Inhibitory
WRAMC Feb1, 2005
stump pain
phantom pain If not pain Phantom sensation
3 Sensations can be felt 1. Phantom pain 2. Phantom sensation 3. Stump pain
Herpez zoster at fore head
Post Herpetic Neuralgia pada thoraks
Chronic Cancer pain
Pain
Chronic pain Acute pain
Nociceptive pain
Neuropathic pain
Dysfunctional pain
Chronic Non-Cancer pain