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Pour nous contacterCRAM Bourgogne et Franche-ComtService PrventionZAE CAPNORD - 38 rue de Cracovie21044 DIJON CEDEX

Tl. 03 80 70 51 93Fax 03 80 70 51 73

Pour mettre en oeuvrelarbre des causes, le Service Prventionde la CRAM Bourgogne et Franche-Comtpropose des stages dinitiationet de perfectionnement.

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Analyser et comprendreRecueillir les faitsUn fait, cest quoi ?Auprs de qui recueillir des faits ?Quelles questions poser ?Quand recueillir les faits ?Organiser les faits : construire larbre des causes

Comprendre et agirRechercher des solutionsChoisir et proposer des solutionsCritres de choix de solutionsNiveaux de prventionSuivre lapplication des solutions

Agir et prvenirDtecter les facteurs potentiels daccidentsAgir sur les risques pour anticiper les accidents

Pour en savoir plus sur larbre des causesDes formations proposes par lINRSDes publicationsDes vidogrammes

LARBRE DES CAUSES

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10 -11

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15

1616

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3

pour analyser laccident rechercher les causes qui ont conduit laccident ; comprendre ce qui sest pass ;

pour mettre en oeuvre des solutions viter le retour dun accident identique ; prvenir dautres accidents possibles

une mthode en prvention est indispensable

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aprs un accident du travail

larbre des causes

UN ACCIDENT : plusieurs causesaffiche inrs

Analyser et comprendreSuite la dclaration daccident : Paul, mcanicien,a t bless la tte par le choc dune tuile, nous menonslenqute pour comprendre les causes de cet accident.

- se dplace de latelier entretien latelier C- porte sa caisse outils

- vent souffle en violentes rafales- centrifugeuse en panne

- Paul est tte nue- toiture du btiment B en rfection

- appel tlphonique 11 heurespour rparation de la centrifugeuse

- commande urgente pour le soir mme

- concret, visible

- prcis

- vrifiable

Un fait, cest quoi ?

une action

un tat

Ne sont pas des faits- une opinion- un jugement- une interprtation

Dans la situation de travail, les faits concernent :

mcanicien qualifi

il porte sa caisse outils

caisse outils

la rparation est urgentepassage au pieddu btiment B

6

2

7

- l ndividu, ce quil est, ses comptences,son anciennet au poste, sa formation

- la che quil effectue

- le triel quil utilise (machine, outillage, produits)

- le lieu dans lequel se droule le travaillenvironnement physique et relationnel

1 Recueillir des faits ou mener lenqute

- mon avis..- Paul nglige toujours les rgles de scurit- je pense que Paul tait en retard

Pour notre exemple, aprs le recueil des faits, voici lhistoire de laccident :Paul, mcanicien qualifi, a t appel 11 heures pour rparer une centrifu-geuse de latelier C. Cette rparation tait urgente car une commande impor-tante devait tre prte le soir mme.Latelier entretien se trouve dans le btiment A. Le chemin le plus court et habi-tuel longe le btiment B dont la toiture tait en rfection. Laccs de ce passagetait interdit par un panneau de signalisation mais non barr matriellement.Le jour de laccident, le vent soufflait depuis le matin en violentes rafales.Paul, tte nue, passait avec sa caisse outils au pied du btiment B, quandil a reu sur la tte une tuile tombant de la toiture. Le choc a occasionn uneprofonde blessure la tte qui a ncessit le transport de la victime lhpital.

Auprs de qui recueillir les faits ?De toute personne susceptible dapporterdes informations sur la situation de travail :Individu, Tche, Matriel et Milieu

- la victime : ce quelle faisait ;- les collgues : ils connaissent le travail ;- le service maintenance : il connat ltat du matriel ;- le service scurit ;- le CHSCT ;- le mdecin.

Quelles questions poser ?

- l ndividuQuelle exprience avait-il du travail effectu ?Pour quelles raisons agissait-il comme cela ?Avait-il des difficults particulires ?

- la che au moment de laccidentQue faisait-il effectivement au moment de laccident ?Comment sy prenait-il ?Pour quelles raisons devait-il faire ce travail de cette faon ?Y a-t-il eu quelque chose dinhabituel : incident de dysfonctionnement ?Y a-t-il eu des modifications par rapport au mode opratoire habituel ?

- Le trielPour quelles raisons utilisait-il ce matriel ?Quelle machine, quels outils utilisait-il ?Quels sont les risques connus sur cet outillage, machine ?Dans quel tat tait ce matriel ? (entretien, maintenance, vtust)Y a-t-il eu une panne, une dfaillance ? Laquelle ?

- Le lieuQuelle tait lorganisation du travail ?Y a-t-il eu des facteurs dambiance physique, chimique... qui ont jou ?Quelles communications dans le travail ? quels moyens, qualit....?Qualit des relations dans lquipe ?

Quand recueillir les faits ?- Immdiatement aprs laccident chaud, mais galement postrieurementpour complter les informations.

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qua-t-il fallu pour ?

est-ce suffisant

Blessure la tte

oui

Centri-fugeuseen panne

Commandeimportante

Toitenrfection

Ventviolent

Cheminhabituelinterditlibre

Rparationurgente

?

Tuiletombe

Paultte nue

Paulpasse

Chocde la tuilesur la tte

Blessure la tte

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Chocde la tuilesur la tte

Il sagit de reconstruire les enchanements et les combinaisonsdes faits qui ont jou un rle dans la survenue de laccident.Pour construire larbre des causes, nous posons deux questions partir de la blessure :

qua-t-il fallu pour ? est-ce suffisant ?

2 Organiser les faits :construire larbre des causes

Une rponse positive permet de poursuivre

non

qua-t-il fallu pour ?

est-ce suffisant

non

qua-t-il fallu dautre ?

est-ce suffisant

qua-t-il fallu dautre?

est-ce suffisant oui

Chocde la tuilesur la tteLa tuile

tombe

Paultte nue

Paulpasse

Pour liminer 1 2 3 4 5 +-

Comprendre et agir

1 Rechercher des solutionsPour viter le renouvellement dun autre accident, nous recherchonsdes mesures prventives pour chaque fait de larbre des causes.

2 Choisir et proposer des solutionsParmi lensemble des solutions,nous choisirons celles qui rpondent au mieuxaux critres de rfrence .

port du casquepassage couvertbche sur le toit

Mesure durabledans le temps

Facilite le travail

Mise en oeuvrerapide

Ne cre pasdautres risques

Agit en amontde laccident

Mesure peucoteuse

Mesure valablepour plusieurspostesConforme larglementationet aux normes

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Grille de critres de choix

faire des tuiles lgres

installer un passage couvert

port du casque obligatoire

mettre une bche sur le toit

installer un gardien lentredu passage

la blessure la tte

le choc de la tuile sur la tte

Paul tte nue

la tuile qui tombe

Paul qui passe

le toit en rfection

Que faire ?

La mise en oeuvre et le suivi des solutions sont facilitspar une organisation ; nous proposonsun outil de gestion.

la mise en oeuvre- qui est charg de la ralisation ?- dans quels dlais ?- quels moyens seront ncessaires ?

le suivi des mesures- qui dans lquipe suit et surveille lavancementdes ralisations ?- qui se propose dinformer tous les participantsdes conclusions de cette tude daccident ?

limination de la situation dangereuse la source diminution du risque par protection

- protection la source- protection collective- protection individuelle

maintien de la situation dangereuse- information, formation, consignes...

Dans notre exemple

Le port du casque diminue le risque de blessure la tte.Mais le choc dune tuile sur une autre partie du corps, demeure.La mise en place dun tunnel provisoire, pendant la dure des tra-vaux, protge lensemble des salaris qui utilisent ce passage habi-tuel entre les ateliers.Mais, par grand vent, une tuile du toit en rfection peut senvoler ettomber autour du btiment.Des dispositions organisationnelles comme le bchage du toit etlarrt des travaux par grand vent suppriment la situation dange-reuse la source.En runion, nous privilgierons :- le tunnel provisoire qui satisfait aux critres de prvention et quidiminue le risque lors de conditions mtorologiques normales,- les dispositions organisationnelles qui suppriment le risque quandun vent violent souffle.

3 Suivre lapplication des solutionsLes solutions retenues sont values en fonctionde leur niveau de prvention

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En runion, nous argumenterons les solutions proposes en privilgiant les critres suivants :

- supprime effectivement le risque- nengendre pas de surcharge pour loprateur- ne cre pas dautres risques- mesure durable dans le temps

en optant pour une diversit de solutions

ab

c

cba par ordre dimportance

Pour en savoir plus Des formations proposes par la CRAM

Des formations proposs par lINRS*- Stage pour fonctionnels scurit et hygine industrielle :Analyse des accidents et incidents (mthode de larbre des causes)- Enseignement distance :.Cycle dtude CHSCTPrvention des risques professionnels : laccident du travail et lenquteaprs accident

.Cycle dtude pour animateurs de prventionPrvention des risques professionnels : ltude des accidents et incidents

Des publications- M. Mric, M. Monteau, J.SzekelyTechnique de gestion de la scurit. Lanalyse des accidents du travailet lemploi de la notion de facteurs potentiels daccidents pour la prventiondes risques professionnels.Rapport n 243/RE Paris, INRS, octobre 1976, 88 p.- M. MonteauMthode pratique de recherche des facteurs daccidents. Principeset application exprimentaleRapport n 140/RE - Paris, INRS, octobre 1974, 68 p.

L analyse dun accident et les solutions adoptes supprimentcertaines causes et rendent la situation de travail fiable.Aprs quelques analyses, plusieurs causes daccidents serontlimines.La lecture de tous ces arbres des causes permet de rvlerdes faits communs donc porteurs daccidents. Ce mme typede cause, incitera lentreprise porter son action de faon prio-ritaire sur ces causes rptitives qui constituent des facteurspotentiels daccidents (FPA)

tude ergonomique la conception analyse de poste campagne de scurit formation au poste modification de machines mesures dambiance entretien prventif campagne daffiches, etc...

constituent des moyens qui concourent au dveloppement dela prvention des accidents du travail

Agir et prvenir

1 Dtecter les facteurs potentielsdaccident

2 Agir sur les risquespour prvenir laccident

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*Institut National de Recherche et de Scurit 30 Rue Olivier Noyer75680 PARIS CEDEX 14

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Des audiovisuels- Un accident a sanalyse - INRS, 1984, 16 minutesPublic destinataire : tout public - Rf : VS 0167Objectif : prsenter la mthode danalyse des accidents ditede larbre des causes

- Vous trouverez aussi de bons exemples daccidents films qui peuventservir de support pour lapprentissage de la mthodede larbre des causes dans le catalogue audiovisuel publi par lINRSPar exemple a narrive jamais - Rf : VS 0597

Les catalogues des formations INRS et CRAM BFC, les publications etles audiovisuels sont disponibles au service prvention de la CRAM devotre rgion.