cravioto (1958), descubrió la etapa patogénica de la ...€¦ · web viewse realizó un estudio...
TRANSCRIPT
Universidad de OrienteComisión Central de Estudio de Post-Grado.
Hospital Universitario “Antonio Patricio de Alcalá”Post-Grado de Puericultura y Pediatría.
s
Desarrollo Psicomotor de Lactantes y Preescolares en el Centro de
Recuperación “Dr. Simón Gómez Malaret”. Cumaná, 1996.
Autora: Dra. Tibisay Boadas de Brito
Asesor: Dr. Fernando Delpretti.
Universidad de OrienteComisión Central de Estudio de Post-Grado.
Hospital Universitario “Antonio Patricio de Alcalá”Post-Grado de Puericultura y Pediatría.
Desarrollo Psicomotor de Lactantes y Preescolares en el Centro de
Recuperación “Dr. Simón Gómez Malaret”. Cumaná, 1996.
Autora: Dra. Tibisay Boadas de Brito
Asesor: Dr. Fernando Delpretti.
RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo en los niños desnutridos del
C.R.N. en Cumaná, con el fin de conocer cuál es la Situación Nacional,
Grupo Etario y Manifestaciones Clínicas; además de estudiar el
desarrollo infantil en las áreas Cognoscitiva, Lenguaje y Motora,
Relación Personal-Social, Exploración del Medico Ambiente, Placer
Lúdico y Relación Madre – Hijo; para lo cual se tomo al azar una
muestra de 47 niños provenientes de diversos medios, clasificándolos de
acuerdo a parámetros clínicos, paraclínicos y antropométricos.
El desarrollo psicomotor fue evaluado aplicando el Test de
inteligencia de Jean Piaget con el Método de Bayley.
Se tomo como grupo control, niños con desarrollo normal. Los
resultados fueron procesados por análisis de Varianza, expresando el
tiempo de retardo de las áreas en meses.
La Situación Nutricional más común resulto ser la Desnutrición
Crónica Compensada. Los lactantes (1-24m) fue el grupo etario con
mayor porcentaje de casos.
Las Manifestaciones Clínicas: Palidez Cutáneas y Abdomen
Abultado, en la aguda; alteraciones del cuero Cabelludo en las Crónicas;
además de las anteriores, en la Crónica Descompensada se observo
protuberancia craneal, Rosario Costal, Atrofia Muscular, edema y
Hepatomegalia.
La relación entre el tiempo de retardo de las áreas y la situación
nutricional es altamente significativa. En relación con el grupo etario, lo
es igualmente para el área Cognoscitiva y Lenguaje, siendo muy
significativo para la Motora. El área más afectada en el grupo de 1-24
meses es la Motora; mientras que en el grupo de 25 a 72 meses lo es la
cognoscitiva; igual resultado se obtuvo al relacionar área con situación
nutricional y grupo etario; siendo el tiempo de retardo de 8 meses para el
área Motora y 22,5 meses para la Cognoscitiva.
Se observo correspondencia del tiempo de retardo del área
cognoscitiva y el déficit de talla en el grupo de (25-72m).
La expresión del Lenguaje fue poca vocalización en los
preescolares Desnutridos Crónicos Compensados; en Crónicos
Descompensados.
La Relación Personal – Social aparece la expresión de Apatía
como signo de Desnutrición Aguda y se hace característica de la Crónica
Descompensada.
La Sonrisa Social se halla ausente a predominio de los Preescolares
Crónicos Compensados y Lactantes Crónicos Descompensados.
En la Relación Madre – Hijo, se hallo que el Código de
Comunicación es adecuado en el mayor porcentaje de los casos; la
Actitud Materna predominante es la Pasiva.
Se concluye que la desnutrición afecta el desarrollo infantil en
todas las áreas desde el inicio del deterioro nutricional, a temprana edad,
alterándose las áreas relacionadas con el aprendizaje: Motora y
Cognoscitiva as como actitudes a fines con el tono afectivo, atencional y
relación con el medio ambiente, lo cual entorpece el proceso de
adquisición de conductas para lograr un desarrollo psicomotor adecuado.
Se recomienda crear un equipo multidisciplinario para la detección
de estas alteraciones y evitar el retraso de las áreas del aprendizaje.
ÍNDICE GENERAL
Pág.
Lista de Cuadros vii
Lista de Gráficos viii
Capítulo I. Introducción.
Justificación 29
Objetivos 31
Objetivo General 31
Objetivos Específicos 31
Capítulo II. Marco Teórico 32
Materiales 33
Metodología 33
Técnicas y Procedimientos 35
Capítulo III. Presentación de Resultados. 37
Capítulo IV. Análisis de Datos. 93
Discusión 94
Población en Estudio 94
Manifestaciones Clínicas 96
Desarrollo de las Áreas y Situación Nutricional 98
Área Cognoscitiva 98
Área del Lenguaje 100
Área Motora 103
Motilidad Muscular 105
Relación de las Áreas con el Grado de
Desnutrición 107
Retardo de las Áreas y Grupos Etario 110
Relación Personal – Social 117
Exploración del Medio Ambiente y Placer Lúdico 120
Relación Madre – Hijo 123
Capítulo V. Conclusiones y Recomendaciones 125
Conclusiones 126
Recomendaciones 133
Bibliografía. 134
Anexos 141
LISTA DE CUADROS
Pág.
Cuadro N° 1: Situación Nutricional de Lactantes y
Preescolares, según Combinación de
Indicadores. Cumaná, 1996. 38
Cuadro N° 2: Manifestaciones Clínicas de Lactantes y
Preescolares, con Desnutrición Aguda.
Cumaná, 1996. 41
Cuadro N° 3: Manifestaciones Clínicas de Lactantes y
Preescolares, con Desnutrición Crónica
Compensada. Cumaná, 1996. 43
Cuadro N° 4: Manifestaciones Clínicas de Lactantes y
Preescolares, con Desnutrición Crónica
Descompensada. Cumaná, 1996. 45
Cuadro N° 5: Resumen Estadístico del Retardo en el Área
Cognoscitiva, según la Situación Nutricional
en Lactantes y Preescolares. Cumaná, 1996. 48
Cuadro N° 6: Resumen Estadístico del Retardo en el Área
Cognoscitiva, según el Grado de Desnutrición
en Lactantes y Preescolares. Cumaná, 1996. 49
Cuadro N° 7: Resumen Estadístico del Retardo en el Área
Cognoscitiva, según Grupo Etario en Lactantes
y Preescolares. Cumaná, 1996. 50
Cuadro N° 8: Resumen Estadístico del Retardo en el Área
Cognoscitiva, según la Situación Nutricional y
el Grupo Etario en lactantes y Preescolares.
Cumaná, 1996. 55
Cuadro N° 9: Resumen Estadístico del Retardo en el Área
Cognoscitiva, según el Grado de Desnutrición
y el Grupo Etario en Lactantes y Preescolares.
Cumaná, 1996. 56
Cuadro N° 10: Resumen Estadístico del Retardo en el Área
De Lenguaje, según la Situación Nutricional
en Lactantes y Preescolares. Cumaná, 1996. 57
Cuadro N° 11: Resumen Estadístico del Retardo en el Área
de Lenguaje, según Grupo Etario en Lactantes
y Preescolares. Cumaná, 1996. 58
Cuadro N° 12: Resumen Estadístico del Retardo en el Área
de Lenguaje, según el Grado de Desnutrición
en Lactantes y Preescolares. Cumaná, 1996. 61
Cuadro N° 13: Análisis de Varianza para el Retardo en el
Área de Lenguaje, según la Situación Nutricional
y el Grupo Etario en Lactantes y Preescolares.
Cumaná, 1996. 64
Cuadro N° 14: Análisis de Varianza para el Retardo en el
Área de Lenguaje, según el Grado de Desnutrición
y el Grupo Etario en Lactantes y Preescolares.
Cumaná, 1996. 65
Cuadro N° 15: Resumen Estadístico del Retardo en el Área
Motora, según la Situación Nutricional
en Lactantes y Preescolares. Cumaná, 1996. 66
Cuadro N° 16: Resumen Estadístico del Retardo en el Área
Motora, según Grupo Etario en Lactantes
y Preescolares. Cumaná, 1996. 67
Cuadro N° 17: Resumen Estadístico del Retardo en el Área
Motora, según el Grado de Desnutrición
en Lactantes y Preescolares. Cumaná, 1996. 70
Cuadro N° 18: Análisis de Varianza para el Retardo en el
Área Motora, según la Situación Nutricional
Y el Grupo Etario en Lactantes y Preescolares
Cumaná, 1996. 73
Cuadro N° 19: Análisis de Varianza para el Retardo en el
Área Motora, según el Grado de Desnutrición
Y el Grupo Etario en Lactantes y Preescolares
Cumaná, 1996. 74
Cuadro N° 20: Matriz de Correlación entre el Retardo en las
Áreas Cognoscitivas, de Lenguaje y Motora
en Lactantes y Preescolares. Cumaná, 1996. 75
Cuadro N° 21: Niños con Desnutrición Aguda, Según la
Motilidad Muscular, Tono y Manejo del Cuerpo
en el Espacio. Cumaná, 1996. 76
Cuadro N° 22: Niños con Desnutrición Crónica Compensada,
Según la Motilidad Muscular, Tono y Manejo
del Cuerpo en el Espacio. Cumaná, 1996. 77
Cuadro N° 23: Niños con Desnutrición Crónica Descompensada,
según la Motilidad Muscular, Tono y
Manejo del Cuerpo en el Espacio.
Cumaná, 1996. 78
Cuadro N° 24: Expresión del Lenguaje en Niños con
Desnutrición Aguda. Cumaná, 1996. 79
Cuadro N° 25: Expresión del Lenguaje en Niños con
Desnutrición Crónica Compensada.
Cumaná, 1996. 80
Cuadro N° 26: Expresión del Lenguaje en Niños con
Desnutrición Crónica Descompensada.
Cumaná, 1996. 81
Cuadro N° 27: Actitud y Relación Social del Niño con
Desnutrición Aguda con el Terapeuta.
Cumaná. 1996. 84
Cuadro N° 28: Actitud y Relación Social del Niño con
Desnutrición Crónica Compensada con el
Terapeuta. Cumaná, 1996. 85
Cuadro N° 29: Actitud y Relación Social del Niño con
Desnutrición Crónica Descompensada con el
Terapeuta. Cumaná, 1996. 86
Cuadro N° 30: Actitud del Niño con Desnutrición Aguda
hacia la Exploración y el Placer Lúdico.
Cumaná, 1996. 87
Cuadro N° 31: Actitud del Niño con Desnutrición Crónica
Compensada hacia la Exploración y el Placer
Lúdico. Cumaná, 1996. 88
Cuadro N° 32: Actitud del Niño con Desnutrición Crónica
Descompensada hacia la Exploración y el
Placer Lúdico. Cumaná, 1996. 89
Cuadro N° 33: Actitud de la Madre y Código de Comunicación
Madre – Hijo en los Niños con Desnutrición
Aguda. Cumaná, 1996. 90
Cuadro N° 34: Actitud de la Madre y Código de Comunicación
Madre – Hijo en los Niños con Desnutrición
Crónica Compensada. Cumaná, 1996. 91
Cuadro N° 35: Actitud de la Madre y Código de Comunicación
Madre – Hijo en los Niños con Desnutrición
Crónica Descompensada. Cumaná, 1996. 92
Cravioto (1958), descubrió la etapa patogénica de la evolución
natural de la desnutrición. Este autor hizo énfasis en que el niño lactante
CAPÍTULO I
INTRODUCIÓN
manifiesta una disminución en la velocidad de crecimiento que se hace
evidente a partir del 5to a 6to mes de la vida. Durante los primero tres (3) a
cuatro (4) mese de vida extrauterina, si la alimentación al seno materno
es más o menos buena, y la cantidad de leche es suficiente, a pesar de que
tampoco en la lactancia estas madres tienen dieta adecuada, señalaba que
si el deteste se realiza de manara temprana, la incidencia de diarrea será
mayor, favorecida por las pésimas condiciones de saneamientos.
A partir del 4to y 5to mes de vida, el niño comienza a mostrar una
desaceleración del crecimiento y desarrollo, la cual es franca al los doce
(12) – dieciocho (18) meses de vida alcanzando un máximo crecimiento
alrededor de 30-36 meses.
Para la edad escolar, las medidas antropométricas, son inferiores a
las correspondientes para la edad, y al convertirse en adulto, la
característica fundamental es poco rendimiento en el trabajo, su falta de
iniciativa, y en general, la falta de interés hacia todo aquello que
signifique un mayor esfuerzo físico y mental.
Mc Laren (1966), motor de manera como se generan los dos (2)
tipos de desnutrición, la cual destaca que es deteste temprano como
consecuencia de la influencia ejercida por la cultura urbana, hace que la
desnutrición tipo Marasmo, se manifieste antes de que el niño cumpla el
primer año de vida. En contraposición, el destete gradual con la
introducción de alimentos hidrocarbonados en edades ya avanzadas,
genera desnutrición por Kwashiorkor.
En la actualidad, se entiende por Desnutrición Infantil como un
síndrome global de deterioro físico y fundamental, aun cuando cada caso
puede presentar características físicas diferentes. (Bengoa, 987).
También se define como un trastorno nutricional, que se presenta
cuando el individuo no ingiere o no utiliza los nutrientes: proteínas,
carbohidratos, vitaminas, lípidos y agua; suficientes y apropiados para su
condición fisiológica; o cunado tiene un exceso de pérdida de nutrientes,
lo cual produce cambios de estructuras o funciones en células y tejidos.
(Guevara y Velásquez, 1992)
El Marasmo y Kwashiorkor son las dos (2) formas extremas de
Desnutrición Proteico Energética (DPE). Los estados menos avanzados
son los más frecuentes y es importante diagnosticarlos para impedir que
el niño llegué a las formas extremas de Desnutrición Proteica Energética.
El menor método es el control de la curva de crecimiento del niño
desnutrido. Un niño con DPE no puede aumentar de peso durante varios
meses o puede incluso perder peso. En este periodo se le debe someter a
cuidados especiales. Las formas de leves o moderadas de DPE pueden
ser tratadas en forma ambulatoria. Los casos más graves deben ser
hospitalizados, para proporcionar al enfermo un tratamiento dietético
adecuado y una terapia médica alas enfermedades concomitantes.
El Marasmo es asociado con la escasez de alimentos e inanición y el
Kwashiorkor, con una ingesta deficiente de proteínas, la diarrea e
infecciones crónicas son frecuentes.
El diagnostico integral del estado nutricional debe incluir
evaluaciones socioeconómicas, dietéticas, clínicas, bioquímicas y
antropométricas; esta última permite a través del uso de indicadores
antropométricos el seguimiento con alteraciones nutricionales por déficit
o por exceso. (Alizo, 1993).
Indicadores Antropométricos:
Peso para la Edad: Es la relación que existe entre el peso de
obteniendo en un sujeto a una edad determinada y la referencia
para la misma se ha usado para diagnosticar y cuantificar la desnutrición
actual (López y Landaeta, 1991); es sensible, fácil de obtener y
susceptible a ser modificado rápidamente en situaciones de déficit
nutricional. Ha sido considerado como un indicador compuesto de
desnutrición actual y desnutrición pasada; por consiguiente, aunque no
permite discriminar entre desnutrición pasada, reflejada en déficit de
peso para la talla, su mejor aplicación es para determinar el estado
nutricional de los niños menores de dos (2) años, por dificultad que
presenta la toma de la talla en este grupo de edad (Hernández y
Henriquez, 1985).
Peso para la Talla: Es la relación que existe entre el peso corporal
respecto a la talla. El individuo se construye al comparar el peso del
sujeto evaluado con el peso correspondiente a un sujeto de referencia de
la misma edad y sexo. Es relativamente independiente a la variable edad,
hasta la pubertad. Se considera de mayor utilidad en los niños entre 2 y
10 años de edad, en los cuales es más específico que el P. E. para
diagnosticar desnutrición actual. No permite analizar lo ocurrido en el
pasado si es empleado como indicador único. (Ramos, 1969; Amador y
Hermelo, 1985)
Talla par la Edad: Es la relación que existe entre la talla obtenida en
un individuo determinado y la referencia para su misma edad y sexo. Esta
indicador se utiliza en el diagnostico de la desnutrición pasada o crónica;
pero no refleja la desnutrición actual (Who, 1986), es el indicador que se
modifica a más largo plazo en la historia natural de la desnutrición; Ya
que la talla se afecta cuando la agresión nutricional se prolonga en el
tiempo. DA falsos positivos en niños con talla baja de causas diferentes a
la nutricional (Henriquez y Col., 1982). No puede olvidarse que la
información sobre la talla es de gran utilidad para una mejor compresión
e interpretación de los otros indicadores antropométricos.
Combinación de Indicadores:
La combinación de indicadores antropométricos (peso-talla; peso-
edad; y talla edad), permite un enfoque más real de la situación
nutricional a través del tiempo, por lo que es de gran utilidad para
diferenciar mal nutrición actual, pasada y global.
La desnutrición actual estaría representada por niños en peso
insuficiente para la talla respecto a su edad, siendo el déficit de la ingesta
de corta data. Reobserva desnutrición crónica en individuos cuyo déficit
de nutrientes se ha prolongado en el tiempo, habiéndose afectado la talla
con respecto a su edad; dentro de este grupo podemos encontrar dos
tipos, aquellos que sufren un episodio agudo de desnutrición, agregando
a su desnutrición crónica y los que se adaptaron y no presentaron
desnutrición actual (homeorrexis), que son niños muy bajos para su edad
en un físico armónico. (Hernández, 1985; Hernández, 1991)
A continuación se examinan las formas de Desnutrición Proteico
Energética. (Torun y Viteri, 1988; Lathan, 1991)
MARASMO:
- Desgaste muscular y ausencia de grasa en el tejido celular
subcutáneo.
- Piel seca delgada con poca elasticidad y arrugable, no hay edema.
- Existe apatía y usualmente la mirada refleja ansiedad.
- Ausencia de Bolsa adiposa de Bichat.
- Déficit de peso severo (60% o menos del peso para la talla).
- Anorexia.
- Retardo en el crecimiento.
- Existe debilidad y necesidad ayuda para ponerse de pie.
- Frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la temperatura corporal
pueden estar baja.
- Hipotermia de 35°C o menos, acompanada frecuente mente de
Hipoglicemia.
- Las complicaciones más comunes son la deshidratación,
infecciones respiratorias y lesiones oculares por deficiencia de
vitamina A, shock séptico y la coagulación intravascular
diseminada como consecuencia de las infecciones que conllevan a
una tasa alta de mortalidad.
KAWASHIORKOR:
El edema es suave, deja fovea (huella), indoloro y se
localiza principalmente en los pies y piernas, pudiéndose
extender al perineo, parte alta de las extremidades y en la
cara, en los casos severos.
Lesiones en la piel se observan en muchos pacientes,
frecuentemente confundidas con pelagra; en áreas de edema
la piel puede ser eritematosa con zonas de resequedad
Hiperqueratosis e hiperpigmentación y se infecta
frecuentemente. La grasa subcutánea se preserva y puede
haber desgaste muscular.
El déficit de peso no es tan severo como el Marasmo,
después de descontar el peso del edema.
La talla puede estar normal o disminuida, dependiendo de la
cronicidad del episodio existente y de la historia nutricional.
El cabello es seco, sin brillo, pudiéndose originar el signo de
la bandera al restituirse la pigmentación del mismo, cuando
se alternan períodos de escasez e ingesta proteica.
Existe apatía, llanto, extremidades simétricas, anorexia y
expresión de tristeza.
Hepatomelia por infiltración de grasa.
El tono y fuerza muscular están disminuidas.
Hipotermia e hipoglicemia pueden ocurrir después de cortos
períodos de ayuno.
Ocurren las mismas complicaciones que en el Marasmo, pero las
diarreas e infecciones respiratorias y de la piel, son más graves y
frecuentes. Las causas más frecuente de muerte son el edema pulmonar
con bronconeumonía septicemia gastroenteritis y desequilibrio
hidroelectrolítico.
MARASMO-kWASHIORKOR:
Esta forma edematosa de DPE combina las características clínicas
del Marasmo y el Kwashiorkor, con o sin lesiones de piel del desgaste
muscular, y la disminución de la grasa subcutánea del Marasmo. Cuando
el edema desaparece posterior al tratamiento, el paciente se asemeja al
Marasmo, en relación a los valores bioquímicos, predomina la deficiencia
proteica severa.
Los diferentes cuadros de Desnutrición Proteico Energética (DPE),
pueden a su vez clasificarse según el grado de severidad y repercusión en
el peso. (López y Landaeta, op.cit)
Grado I: En la pérdida ponderal alcanza del 10 al
24% en relación al peso con la edad.
Grado II: Pérdida del 25 – 39%.
Grado III: Pérdida del 40%.
Etiología:
Las interacciones entre el hombre y su ambiente son tan complejas,
que solamente un enfoque ecológico integral, permite la compresión del
conjunto de causas o factores que determinan el problema nutricional en
las sociedades. El enfoque ecológico del problema nutricional en
Venezuela, implica al análisis de factores demográficos, económicos y
socioculturales. Este enfoque contempla las siguientes variables:
- El estado nutritivo del individuo.
- La ingesta de alimentos, la salud física en general.
- Factores (motivación relación madre-hijo).
- Factores ligados al funcionamiento familiar (planificación,
existencia de estructura familiar).
- Estado nutritivo de los ascendentes y,
- Factores ligados al funcionamiento del grupo social. (Montenegro,
1982)
La palabra clave de este modelo es la integración. No puede
desligarse de lo que se ha considerado el siclo social de la pobreza (León,
1993), donde se observa un alto patrón repetido de una generación a otra.
Pobreza Limitadas oportunidades Deserción de desarrollo en edades Escolar. tempranas.
Dependencia económica, Embarazo no planificadopareja inestable. Emocional en jóvenes adolescentes.
Busca apoyo en la madre, quien Pocas oportunidadesa su vez, tiene una historia similar. Laborales. Pobreza
Implicaciones de la Desnutrición en el Desarrollo Infantil:
Además de la elevada morbimortalidad que ella acarrea, hay estudios
practicados en muchos países que muestran como los sobrevivientes de la
desnutrición exhiben diferencias en el desarrollo psicomotor, y esto se
agrava por el hacho de que estos niños se encuentran rodeados de un
ambiente desfavorable para su desarrollo intelectual. Por esto se puede
decir, cómo la desnutrición de por si, parece ser directa o indirectamente
un factor que influye en el funcionamiento mental.
Desarrollo Infantil:
Proceso en secuencia que permite la adquisición de conductas que se
organizan desde las más sencillas hasta las más complejas, de la más
globales a las más específicas, de menor a mayor diferenciación, las
cuales se pueden describir en ocho (8) áreas interrelacionadas de
desarrollo físico, motor, cognoscitivo, moral, social, afectivo, sexual y
lenguaje. Este proceso de desarrollo se da en función de la interrelación
entre:
Factores Orgánicos: Entre ellos, el desarrollo prenatal y postnatal del
sistema nervioso, la capacidad sensorial y la dotación genética.
Factores Ambientales: Como la capacidad del hogar, la escuela y la
comunidad, los cuales estimulan e inhiben el desarrollo en las ocho (8)
áreas descritas. (León. op. cit.)
En líneas generales, se ha conceptuado el desarrollo infantil como un
proceso complejo de múltiples adquisiciones de destrezas, las cuales
necesitan para su completa expresión un potencial orgánico y un material
adecuado. El niño desnutrido se enfrenta con grandes problemas a esta
tarea, lo cual trae como consecuencia marcadas diferencias con respecto
al perfil típico de desarrollo de aquellos niños que no han padecido de
desnutrición en sus vidas.
Piaget y el Enfoque Cognoscitivo:
El Psicólogo suizo Jean Piaget, es en la actualidad uno de los
pensadores de mayor influencia en el campo del desarrollo infantil (Mc
Candless, 1984). Piaget se ha dedicado al estudio de una de las conductas
más peculiarmente humanas a la Cognición. Todas las facultades
mentales o intelectuales (pensar, saber, percibir, recordar, el razocinio
abstracto y la generalización) quedan incluidas en el término Cognición.
En base a los lineamientos de PestaLozzi, Piaget empezó a hacer
observaciones en sus hijos. Trabajó con preescolares en el Instituto Jean
Jaques Rouseau, de Ginebra, y observó con detenimiento el desarrollo
cognoscitivo de sus tres (3) hijos. A partir de estas observaciones,
elaboró una teoría de la inteligencia que esboza el desarrollo
cognoscitivo de los niños y las etapas de desarrollo mental por las que
pasan.
Asimilación y Adecuación:
La adaptación, dice Piaget, es el proceso más importante de
desarrollo intelectual. Aunque no hay formas específicas de adaptación,
según Piaget, sólo hay dos (2) que son básicas: la Asimilación y la
Adecuación.
La Asimilación significa apropiar, y es lo que hacen los niños
cuando escuchan hablar a las personas que lo rodean, asimilan los
diferentes sonidos y las diferentes partes del lenguaje, y poco a poco
integran su capacidad para utilizar el lenguaje.
La Adecuación es un proceso que se refiere al exterior mediante el
cual la persona se ajusta o se adapta al medio. Una vez que los niños han
asimilado unas cuantas palabras que exteriorizan, generalmente no tienen
ningún significado; para hablar bien y comunicarse, los niños deben
aprender a modificar los sonidos que emiten. Han de aprender a
adecuarse y hacer que su habla sea igual al de las personas con quienes
conviven. De esta manera, por la asimilación y adecuación los niños
aprenden a adaptarse al lenguaje particular que, según Piaget, cada
asimilación y adecuación va conformando el crecimiento y desarrollo
intelectual. La palabra “caliente” es un buen ejemplo de este proceso.
Después de tocar algo caliente y de oír este vocablo varias veces, la
mayoría de los niños de determinada edad, asimilan el significado del
término y se adecuan, evitando el objeto “caliente”. El resultado es una
adaptación útil que protege al niño de quemaduras mediante la
experiencia; los niños aprenden poco a poco que la palabra “caliente” se
aplica a más de un objeto, y que el mundo está lleno de cosas “calientes”
que no deben tocarse. Así, el niño empieza a formar un concepto mental
o categorías de objetos que están calientes; gradualmente se forman
conceptos semejantes, respecto a cosas como alimentos, agua, juguetes y
personas.
Para formar conceptos o ideas acerca de le mundo, dice Piaget, es
necesario, en primer lugar, la experiencia de tocar algo caliente; en
segundo, la transmisión oral o comunicación de la información: “No lo
toques, está caliente”; el tercer factor necesario es la madurez; el niño es
un mes de edad no ha madurado lo suficiente para elaborar la categoría
mental de objetos calientes.
La facultad mental o el razocinio, dice Piaaget, se desarrolla o
madura en cuatro (4) etapas o períodos: LA Sensoriomotora, la
Preoperacional, la de Operaciones Concretas y la de Operaciones
Formales. Piaget piensa que todos los niños, pasan por cada una de ala
etapas en el mismo orden, independientemente de la cultura en que viven
y de la cantidad de experiencia y adiestramiento a que estén sometidos.
Varias partes de las etapas pueden superponerse o imbricarse, y algunos
niños quizás se desarrollen más rápidamente que otros (Sobretodo si
tienen más experiencia y adiestramiento; pero las etapas seguirán el
mismo orden).
Etapa Sensoriomotora:
Durante esta (etapa que va desde el nacimiento hasta alrededor del
segundo año de vida), los primeros signos de inteligencia parecen estar
relacionados con los sentidos y la actividad motora (movimientos
físicos). Al nacer, los niños son egocéntricos, de la única existencia que
están conscientes es de la propia, pueden seguir un objeto con la vista;
pero cuando éste se pone fuera del campo visual, deja de existir para el
niño.
Poco a poco, durante la Etapa Sensoriomotora, los sentidos y los
movimientos motores ayudan a los niños a tomar conciencia del mundo
exterior y hacer contacto con él. Después de tal experiencia sensorial, con
objetos en movimientos (incluso personas), comienzan a darse cuenta de
que tales objetos existen, aunque no los vean. A medida que aprenden a
controlar sus movimientos corporales y sus actividades físicas, empiezan
a intentar asir los objetos escondidos, siempre y cuando hayan visto
dónde se escondió ese objeto. Aproximadamente a la misma edad, el
juego del escondite resulta divertido para el infante.
La Etapa Sensoriomotora reviste especial importancia en el
desarrollo. Conforme los niños buscan objetos y a las personas de su
mundo, empiezan a formar una imagen mental de un mundo que contiene
algo más que su propio yo. Cuanto más pronto tome conciencia del
mundo exterior, con mayor rapidez empezarán a aprender de él. Hacia los
dos (2) años, con el inicio del lenguaje y de su capacidad para
comunicarse y de utilizar símbolos, en general poseen ya suficiente
experiencia sensoriomotora para advertir que no están solo en el mundo.
Período Preoperacional:
Abarca desde los dos (2) a siete (7) años de edad aproximadamente,
los niños empiezan a adquirir la capacidad de ejecutar actividades u
operaciones mentales internas, en oposición a operaciones puramente
físicas. Por ejemplo, durante la Etapa Sensoriomotora, los niños tratarán
de asir un juguete u objeto que ven den y desean. En la Etapa
Preperacional, aprenden a pensar en los juguetes y a pedirlos incluso,
cuando no están a la vista. Con esta capacidad de imaginar o simbolizar
el mundo, empiezan a jugar y a fingir. Al pretender hacer creer que son
otra persona (alguno de los progenitores, el maestro, el médico, etc.), los
niños asimilan y aprenden las costumbres y modales de individuos que
los rodean. Al imitar a otra persona, adecuan a nuevas y extrañas
experiencias.
Al llegar a la edad de seis (6) a siete (7) años (la que a veces recibe
el nombre de “edad de la razón”), parece que no les resulta tan difícil
entender las transformaciones. Piaget explica que el intelecto de los niños
en esta edad preoperacional, todavía no se desarrolla al punto en que
pueden captar las transformaciones o los cambios de formas.
Etapa de Operaciones Concretas:
Comprende la edad de los siete (7) a once (11) años
aproximadamente, el intelecto de los niños empieza a desarrollarse con
rapidez. Al ver una pelota de arcilla, podrán darse cuenta de que contiene
la misma cantidad de otra semejante, independientemente de la forma
que tenga. Durante la Etapa de Operaciones Concretas, los niños llegan a
comprender gradualmente otras transformaciones.
Durante la Etapa de Transformaciones Concretas, los niños
empiezan a utilizar su creciente capacidad mental para pensar en lo que
sucede a los objetos concretos o sólidos sin tener que experimentar en a
práctica con ellos. Al omitir sus partes físicas o sensoriomotoras de una
experiencia y las operaciones mentales, tal vez se sentarán a pensar en
dónde está el juguete sin tener que emprender la búsqueda física
detallada. En la etapa de pensar en cualquier objeto con el que hayan
tenido algunas experiencias.
Período de Operaciones Formales:
El pensamiento abstracto se desarrolla durante el Período de las
Operaciones Formales después de la edad de once (11) o doce (12) años.
Durante esta etapa los adolescentes aprenden a tener los procesos del
pensamiento o razocinio. En esta etapa los niños piensan en base a ideas;
es decir, su razocinio se hace en función de operaciones mentales. Piaget
explica en gran parte de esta época, en términos de las matemáticas. Por
ejemplo, En la Etapa de las Operaciones Formales, el individuo puede
comprender expresiones como “billones de años”, la cual debe
considerarse en términos abstractos más que concreta. En esta etapa es
posible generalizar o formular juicios sobre conceptos abstractos, como:
amor, honor, verdad y justicia. Hacia el final de Periodo de Operaciones
Formales (14 – 15), el desarrollo mental adicional se adquirirá sólo
mediante el ejercicio continuo del pensamiento: aprendizaje, experiencia
y la adquisición de más información.
Desarrollo Psicomotor del Desnutrido:
Malnutrición Proteico Energética (MPE) es un problema global. Casi
150 millones de niños menores de cinco (5) años en el mundo y 70 – 80
millones en la India sufren de MPE, casi 20 millones en el mundo y 4
millones en la India sufren formas severas de MPE. (Udani, 1992)
Los estudios en animales de experimentación en el oeste y niños en
los países en desarrollo, revelaron los efectos adversos de MPE en la
bioquímica del celebro en desarrollo, que conducen a daños en el tejido y
en los contenidos de los tejidos, a un retardo en el crecimiento y
desarrollo, mielinización, reducción de sinapsis, transmisiones sinápticas
y del desarrollo general de la actividad dendrítica. Muchos de estos
efectos adversos han sido descritos en datos clínicos de niños, estudios
bioquímicos, reducción en el tamaño cerebral, histología de la médula
espinal, imagen de resonancia magnética (IRM) y cambios morfológicos
en las células cerebrales. Mientras más tiempo dure la MPE, más
pequeño será el niño y más pobre de salud e instrucción de la madre, más
adversos son los efectos de MPE sobre el sistema nervioso. La misma
importancia que evidencian los nutrientes en el cerebro en desarrollo, la
tiene también los efectos adversos como la falta de estímulo en el
ambiente, el soporte emocional de amor y afecto hacia el niño. Cabe
destacar en este punto, la importancia del papel materno, -dado que se ha
encontrado en el desarrollo del niño durante la infancia- cómo influyen
en forma significante, factores como la dedicación de la madres en la
enseñanza, los estímulos recibidos por ella, si ella habló con el niño o
estaba dentro de su campo de visión, la educación materna, así como la
pertenencia a una casa, el lugar del niño entre sus hermanos. Al
combinarse los dos (2) factores adversos hay un impacto severo. Los
niños con grado II y III de mal nutrición, mostraron un desarrollo pobre
en todas las áreas del comportamiento motor, adaptación, lenguaje y
personal. (Upadhya y Col., 1992). Así que la prevención del MPE en las
madres durante el Embarazo y la lactancia, suplementos adecuados en el
hogar, soporte familiar y amor, mejoran el crecimiento físico, el
desarrollo mental, la competencia social y el rendimiento académico del
niño.
Patrón Psicológico de desnutrición Grave en Recuperación:
La alteración del psiquismo constituye uno de los más fuertes signos
presentes después del retardo del crecimiento físico. Durante el período
agudo de la enfermedad, la evolución psíquica sigue un patrón general,
que va modificándose al mejorar el paciente, período que a pesar de su
continuidad se ha dividido en cuatro (4) etapas (Barrera Moncada, 1987):
Primera Etapa: Caracterizada por la postura acostado, o a ratos
sentado y miembros flexionados. Indiferencia absoluta, apatía intensa a
todo estímulo externo; pero carácter irritable, llanto débil, quejumbroso,
con una expresión facial típica “cara de hombre”, que se caracteriza por
párpados semicerrados, con rasgos de ansiedad y profunda tristeza. La
sociabilidad y el juego son nulos; el sueño es profundo.
Segunda Etapa: Se inicia entre la segunda y tercera semana de
tratamiento. El niño rudimentariamente inicia una reacción evidente a
estímulos externos, gráficamente se puede decir que el niño toma el
juguete, lo sostiene, no lo mira, no juega con él ni realiza
manipulaciones. Hay indicios de movimientos voluntarios del cuerpo y
de los miembros, continua la pasividad a estímulos sensoriales sin
acogimiento ni rechazo es igual a la actitud, puede ocurrir con la madre y
con otros niños o personas adultas. La socialización se manifiesta por
cierto interés pasivo por personas o cosas, apenas como observadores.
Tercera Etapa: Perceptividad activa. En esta etapa el niño reacciona
a los acontecimientos ambientales de una manera más adaptiva, hay
mayor ajuste entre la actividad voluntaria aumentada y el ambiente.
Gráficamente se puede decir que ahora el niño toma el juguete o los
objetos y juega lento o se entretiene con ellos, se muestra interesado por
personas o cosas; pero no participa en juegos con grupos de niños.
Cuarta Etapa: Recuperación. El niño se incorpora con todas sus
facultades a su vida diaria. La marcha es lenta; pero no corre todavía.
Emocionalmente la actividad es placentera y la risa franca.
Por su parte (León, op. cit.), caracteriza el perfil psicológico del niño
desnutrido por deficiencia en los cuatros (4) procesos básicos: Atención,
Discriminación, Comunicación y Socialización. La desnutrición crónica
afecta los niveles de energía del niño, los cuales no permiten completar a
cabalidad el proceso atencional, esto trae como consecuencia una gran
dificultad para alcanzar una adecuado proceso cognitivo y una apropiada
interacción con personas u objetos del medio externo; lo cual explica las
dificultades que tiene el niño desnutrido para lograr el dominio del
desarrollo motor y fino. También señala que se ven afectados los
procesos de socialización, lo cual dificulta al niño el aprendizaje de las
diferentes interacciones sociales, la internalización de normas y el
manejo dependiente de destrezas de autoayuda.
Se han descrito diferentes perfiles típicos del niño desnutrido. A este
respecto (Tejada, 1994), reporta como significativa las siguientes pautas:
El niño se muestra triste, apático y poco participativo, otras
veces puede verse irritado y desinteresado por las personas,
el ambiente y por las actividades que se le ofrecen,
limitando así adquisición de nuevas experiencias.
El niño puede ser victima de un estado de aislamiento
sensorial, producto de la poca energía que dispone para
dedicarlo a las actividades exploratorias, por lo cual su
desarrollo se retardará en forma notoria incidiendo
negativamente en los niveles de atención.
Poca movilidad y retardo psicomotor.
Alteraciones del sueño; el cual puede ser superficial,
alternados con períodos de vigilia.
Muchas veces ocurre que las secuencias del desarrollo se
acondicionaron de acuerdo con las reales condiciones o posibilidades
orgánicas y ambientales que el individuo puede poseer, siendo esta
acomodación una forma de desarrollo patológico en la cual se ve
obligado a presentar diferencias en las actividades motoras en relación al
desarrollo normal.
Cuando se refiere al niño desnutrido, estas condiciones se presentan
de igual manera, pudiéndose describirse un patrón de desarrollo
patológico en el que se manifiestan conductas saltatorias en cuanto a la
actividad motriz se refiere, las cuales aparecen dependiendo de la
capacidad orgánica y ambiental que el niño presenta. Al igual que estas
conductas saltatorias en estos niños, se observa una regresión de la
conducta exhibida. (Anselmi, 1982; Cedeño y Col., 1994)
Las alteraciones en las etapas del desarrollo motor y en la capacidad
de explorar del niño desnutrido, inciden negativamente en la adquisición
de información y posteriormente en procesos más complejos como lo es
el aprendizaje. (Quiros, 1982)
Aprendizaje significa la adquisición de conductas del desarrollo que
dependen de inferencia ambientales. (Ricciuti, 1980)
El Doctor Quevedo (1989), ha señalado que le desarrollo general del
niño, se altera igualmente ante la presencia de la desnutrición siendo las
principales manifestaciones:
1. Retardo en la edad de caminar.
2. Retraso en el control de esfínteres, vecinal diurno y
nocturno.
3. Retraso en el lenguaje manifestado por incapacidad para
entender órdenes simples, construir frases y articular
palabras.
4. La actividad lúdica aparece seis (6) meses más tarde en
le niño desnutrido en relación al eutrófico. Del mismo
modo, en el desarrollo social de los primeros años y la
conducta de autorregulación de años posteriores.
Las variables socioculturales conducen a la desnutrición en el niño y
ésta a su vez disminuye la capacidad de respuesta (apatía, poca atención,
capacidad exploratoria), infiriendo como el aprendizaje durante los
períodos críticos. Lo más importante en el aprendizaje es la coincidencia
de experiencias con una etapa específica del desarrollo; es decir, que la
interrupción del proceso de aprendizaje en ciertos momentos de la vida,
principalmente en las etapas de desarrollo, durante los dos (2) primeros
años de vida, pueden distorsionar las funciones normales del niño,
provocando cambios indeseables en el curso del desarrollo, y a su vez,
disminuye la atención de la persona que lo cuida. La respuesta de quien
cuida al niño, esta en función de las reacciones propias del mismo niño,
estableciéndose un circulo vicioso por falta de estimulación (adulto –
niño), provocando finalmente una disminución significativa en la
ejecución posterior de sus habilidades más complejas. (Cravioto y Col.,
1979)
Los investigadores que trabajan con niños y animales en
experimentación, admiten que el conocimiento se inicia a través de la
actividad motriz. Pero aquellos que estudian a personas adultas en
procesos de aprendizaje, no coinciden así. Esto se explica porque el
conocimiento constante alcanza niveles superiores, las conductas
motrices con fines de aprendizaje, se restringen más mientras las
acciones mentales aumentan progresivamente. (Quiros, 1979)
En los lactantes hay formas heredadas de actividades motrices ya
establecidas al nacer, que se desarrollan mediante factores hereditarios y
también por aprendizaje de una manera progresiva.
Situación Nutricional de Venezuela
Venezuela cuyo número de habitaciones ocupa el sexto lugar entre
los países de mayor población latinoamericana, se caracteriza por una
alta tasa de natalidad de un 4%, una baja tasa de mortalidad del 7%, una
tasa anual de crecimiento de la población de 3,4%. Pero, quizá más
importante desde el punto de vista nutricional, es la estructura de la
población venezolana; un 56% está compuesto por individuos menores
de (20) años, un 40% de los individuos entre veintiún (21) y cincuenta y
nueve (59) años. (Cedeño y Col.,1994)
Todo esto implica que una alta proporción de la población
venezolana, está compuesta por aquellos denominados grupos de alto
riesgo nutricional, como son los niños preescolares, las mujeres
embarazadas y aquellos que están en período de lactancia.
Venezuela es uno de los países donde los niños se hayan
desnutridos, debido a que no se dispone de los medios económicos para
adquirir suficiente cantidad de alimento que les permita desarrollar un
nivel deseable de actividad física.
En la mayoría de los regímenes de nuestro país, al menos un tercio
de los niños más pequeños se encuentran en un estado crítico de
desnutrición.
En nuestro país (SISVAN, 1996) la desnutrición actual en menos
de quince (15) años, disminuye el 16, 2% en 1990 a 14,55% en 1996.
Este descenso puede tener como explicación la respuesta a la inversión
social, manifestada a través de numerosos programas alimentarios
existentes para el período mencionado. Sin embargo, es preciso
mencionar que no se trata de una mejoría; sino de la desaceleración del
deterioro antropométrico de un grupo de la población que tiene un
desnutrición aguda o actual, como consecuencia de una reducción aguda
y persistente de ola ingesta de alimentos que data de varios meses de
anterioridad, pues los indicadores antropométricos no reflejan cambios
inmediatos.
El promedio nacional de déficit según el indicador peso – edad, en
los niños menores de dos (2) años, disminuye el 15,4% en 1990 a 14,35%
en 1996. Las entidades que reportaron mayor porcentaje de déficit en este
grupo de edad, fueron Amazonas, Delta Amacuro, Zulia, Sucre y Apure.
En el Estado Sucre, la desnutrición se ha acentuado pasando de un
15,6% en 1990 a un 20,02% en 1996; superando esta cifra al promedio
nacional 14,35%.
En el grupo etario de dos (2) a seis (6) años, el déficit nutricional
evaluado, según en combinación de indicadores, refleja la tendencia antes
descrita, con porcentajes similares de Desnutrición Aguda y Crónica. El
total del déficit de 1990, fue de 29,95% y para 1996 alcanzó 24,01%. En
cuanto al grupo de siete (7) a catorce (14) años en 1990, el total del
déficit nutricional fue de 36,18% y, aunque para 1996 llegó a 30,12%,
resulta alarmante para los dos (2) últimos años que la Desnutrición
Crónica Compensada, se reduce a expensas del incremento de la
Desnutrición Crónica Descompensada, lo que nuevamente refleja un
deterioro acelerado en este grupo de edad en la plena etapa de
crecimiento y muy próximo a ingresar al mercado laboral y de defensa de
nuestro territorio, con evidentes desventajas con otros de sus
contemporáneos. (SISVAN, 1996)
Situación Nutricional del Estado Sucre.
Para el año 1996, la clasificación antropométrica en menores de
dos (2) años, según el indicador peso - edad, el déficit total fue 20,02%,
siendo la desnutrición leve de mayor porcentaje con 7,78%,
encontrándose un elevado grupo de riesgo en zona crítica con 10,57%.
(SISVAN, 1996).
La población afectada fue la Cariaco, con 28,58%, seguida de Rio
Caribe, con 26,32%, Güiria 25,25%, Carúpano 24,4%, Cumanacoa
18,8% y por último, la zona de nuestro estudio Cumaná, con 14,26%.
En niños de dos (2) a seis (6) años, según la combinación de
indicadores, el déficit total es de 27,88%, siendo la Desnutrición Aguda
de un 11,99%, la Desnutrición Crónica Compensada de 13,93% y
Descompensada de 1,97%.
En un país como Venezuela, con un crecimiento poblacional alto,
los grupos nutricional vulnerables representan un gran porcentaje de la
población y ejerce, por su magnitud, gran demanda sobre los servicios en
salud. Es así como se pueden afirmar que los efectos combinados de la
desnutrición y de la subalimentación crónica, atrasan el desarrollo
socioeconómico del país.
El estudio de los efectos que tiene la desnutrición temprana sobre
el sistema nervioso del niño es de gran interés, debido al papel que éste
juega en la conducta, en la organización, coordinación de las funciones
orgánicas y en la relación del organismo con el ambiente – como señala
Jean Piage, el sistema nervioso tiene una doble función organizadora y
adaptadora; constituyendo el órgano más evolucionado y más
perfeccionado del ser humano y el instrumento más diferenciado de la
asimilación funcional del medio. (Piaget,1956).
La mal nutrición puede causar daño cerebral y, por consiguiente,
deficiencia mental.
Si se analizan las metas conductuales normales de aprendizaje del
niño, se demuestra que tanto el desnutrido como el retrasado mental son
incapaces de alcanzar tales metas.
Se presenta una casuística de doscientas (200) deficiencias
mentales con un 35% de mal nutrición entre ellos; como hecho fehaciente
de la presencia negativa del factor nutricional en perjuicio del desarrollo
y aprendizaje.
JUSTIFICACIÓN
La desnutrición constituye un proceso de deterioro del organismo
en su totalidad que se muestra a través de signos síntomas físicos i
psíquicos, siendo los primeros que se evidencian de manera más
frecuente, por comprometer la vida del niño, ya sea a través de
complicaciones electrolíticas, infecciosas o metabólicas a las que están
predispuestos estos pacientes. Es de hacer notar que la mayoría de los
procedimientos médicos, en este caso van dirigidos a detectar y combatir
todas estas complicaciones, cuando se presentan, siendo así un esfuerzo
efectivo. No obstante, se escapa detectar cuáles son los retrasos o
afecciones en la esfera del desarrollo psicomotor del niño, área tan
importante, dado que va a reflejar la calidad de vida del niño, así como se
relación con el entorno social y su integración al medio ambiente como
ente activo dentro de él. Es por todo ello que surge la inquietud de
conocer y determinar las manifestaciones neurológicas y las áreas del
desarrollo infantil que son afectadas en el niño desnutrido, así como su
relación con el tipo de desnutrición y grado.
Se ha realizado estudios en diversas partes del mundo,
especialmente en México, por el Dr. Cravioto, también en Venezuela, por
Barrera Moncada, obteniéndose que el desarrollo infantil del desnutrido
se da en forma particular, algunas veces saltando etapas del desarrollo y
con deficiencias en área como la motora, lenguaje. Por todo esto, se
consideró importante realizar un estudio prospectivo con pacientes
desnutridos del área, recluidos en el Centro de Recuperación Nutricional,
para conocer cuál es el área de desarrollo más afectado en esta población
e instaurar un plan de abordaje de estos niños, de una manera integral que
permita hacer diagnósticos completos y promover conductas, para
tratamiento tanto médico, como referir a un centro especializado de
estimulación del desarrollo, y obtener niños recuperados de sus
parámetros antropométricos, metabólicos e integrados a un medio social
con su desarrollo psicomotor acorde.
OBJETIVOS
Objetivos General:
Determinar el Desarrollo Psicomotor del Niño Desnutrido Lactante
y Preescolar en el Centro de Recuperación “Simón Gómez Malaret”.
Cumaná – Edo. Sucre.
Objetivos Específicos:
1. Conocer cuál es la situación nutricional más común entre los niños
de uno (1) a seis (6) años del Centro de Recuperación Nutricional.
2. Determinar las manifestaciones clínicas en los diferentes estados
de desnutrición en los niños de uno (1) a seis (6) años.
3. Conocer el desarrollo psicomotor del desnutrido, en las diferentes
áreas según situación nutricional y grupo erario.
4. Precisar qué área está más afectada, según grupo erario (1m – 24)
y de (25 – 72m).
5. Conocer la relación social de los niños desnutridos.
6. Determinar la actitud materna y código de comunicación madre-
hijo.
7. Conocer la relación del niño desnutrido con su ambiente y actitud
frente al juego.
CAPITULO II.
MARCO METODOLOGICO
Para la realización de los objetivos planteados en este trabajo, se
procedió de la siguiente manera:
Materiales:
El universo estudiado está constituido por los niños desnutridos del
área de Cumaná – Edo. Sucre. El estudio incluye una muestra tomada al
azar de 47 niños con diagnóstico de desnutrición que acudían al Centro
de Recuperación, provenientes del área hospitalaria, centro ambulatorio o
llevados por iniciativa propia de la madre. A cada niño se le realizó la
clasificación según el grado de desnutrición por los Indicadores P/E*^en
los menores de dos (2) años y T/E* en el grupo de 2 a 6 años. Además de
analizarlo de acuerdo a la combinación de indicadores antropométricos*
para la determinación de Situación Nutricional Aguda, Crónica y Crónica
Descompensada.
* Ver Anexos.
Metodología:
La investigación se realizó a nivel descriptivo y es de tipo
prospectiva.
Los datos obtenidos se clasificaron de acuerdo a los estadios del
Test de Inteligencia de Jean Piaget y fueron recogidos en formatos que
dispone el Centro de Desarrollo Infantil para tal fin (ver anexo).
La Etapa Sensoriomotora (0 – 2 años) se ubica en estadios I – IV.
La Etapa Preoperacional (2 -7) se ubica en estadios I – III.
Para especificar mejor las conductas, se dieron categorías A y B,
siendo la primera cuando la conducta comenzaba a ser adquirida y B
cuando estaba completa con consolidada y daba el niño muestra de
iniciarse al siguiente estadio, dado que según Piaget, esto no puede
separarse.
El tiempo de retardo de las áreas, se determinó en meses, de
acuerdo a la diferencia de los niños desnutridos con relación a los
normales al aplicarles el Test; de tal forma que 1 estadios en la edad de
25 – 72 meses equivale a 6 meses.
Para este Studio se tomó como grupo a los niños con antecedentes
de alto riesgo para el déficit en el desarrollo; pero que en su evaluación
resultaron acorde con su edad cronológica.
La duración de la entrevista fue de 120 minitos.
En la mayoría de los casos fue necesario visitar los hogares de los
niños, clasificados para el estudio e informar a la madre la importancia de
que llevasen al niño al Centro de Desarrollo Infantil para realizar la
evaluación psicológica.
Análisis Estadístico: Varianza para el retraso de las áreas, y
porcentual en el resto del estudio.
Técnicas y procedimientos:
Los datos recopilados sobre los niños desnutridos, fueron los
siguientes: (* ver anexo)
Identificación:
- Nombre
- Edad
- Sexo
- Fecha de Nacimiento
- Lugar de Nacimiento
- Dirección.
Datos Complementarios:
- Peso
- Talla
- Circunferencia Cefálica
- Circunferencia media de brazo izquierdo
Antecedentes Personales:
- Tipo de parto
- Talla
- Peso
- Enfermedades anteriores
Diagnóstico de Desnutrición de acuerdo a los Parámetros Clínicos y Para
Clínicos: Examen de Laboratorio, Hematología Completa, Proteínas
Totales y Fraccionadas.
Una vez obtenido el diagnóstico de desnutrición, durante los meses
de Enero a Mayo de 1996, se procedió a la evaluación de los niños por un
Psicólogo Infantil en el Centro de Desarrollo Infantil aplicando el Test de
Jean Piaget con el método de Bayley, de acuerdo a la edad cronológica.
Se estudió el área Cognoscitiva, Lenguaje y Motora. En el área de
lenguaje, características de la expresión oral (vocalización) y en la
Motora, manejo del cuerpo en el espacio, tono muscular y motilidad
muscular. En la relación personal - social. Actitud del niño con el
Terapeuta y medio ambiente. Placer Lúdico. Relación Madre Hijo y
Actitud de la Madre.
*Ver anexo
CAPÍTULO VI
ANÁLISIS DE DATOS
DISCUSIÓN
Población en Estudio:
En nuestro estudio se halló que según el grupo erario, los
lactantes representan el 59 %; mientras que los preescolares lo hacen en
un 40,5%. La mayor población afectada se halla en los niños de 1 a 24
meses con 28 casos en un 59,5%, lo cual va acorde con lo descrito en la
mayoría de los informes sobre la incidencia de desnutrición por grupos
erarios; ya que las mujeres embarazadas y los lactantes son los grupos
más vulnerables para sufrir de desnutrición, dado que en estos estados se
requiere mayor aporte de nutrientes, debido a la alta velocidad de
crecimiento durante estas etapas de la vida, por lo cual es obvio que
cualquier alteración en cuanto al aporte o a la absorción de alimentos se
manifieste como un déficit estructural que puede ser muy severo
(Bengoa, 1974).
El déficit nutricional, evaluado según la combinación de
indicadores en el. Grupo de 1 a 24 meses, ofreció un resultado de
Desnutrición Aguda (17,02%), Desnutrición Crónica (23,4%) y
Desnutrición Crónica Descompensada (19, 1%). Igualmente, evidencia
cómo la Desnutrición Crónica es más frecuente en la población que
acude a este Centro de Recuperación y esto se puede explicar en gran
parte, debido a lo que la mayoría de los casos son diagnosticados
tardíamente, bien sea porque la madre no acude al Centro de Salud en el
momento inicial del proceso, sino cuando presenta alguna complicación
de la mismas desnutrición o porque sufre de otra enfermedad
concomitante o sencillamente por falta de interés al no darle la
importancia adecuada al problema en su inicio.
En los niños de 25 a 72 meses, la evaluación según la
combinación de indicadores, dio los siguientes resultados: Desnutrición
Aguda: 6,3%, Desnutrición Crónica Compensada: 25,5% y Desnutrición
Crónica Descompensada 8,5%. A demás de los explicado Anteriormente,
esta desaceleración del deterioro antropométrico de un grupo de la
población que tienen específicamente Desnutrición Aguda o Actual como
consecuencia de una reducción Aguda y persistente de alimentos que
data de varios meses de anterioridad, pues la combinación de indicadores
no reflejan cambios inmediatos, esto explica la disminución de la
Desnutrición Aguda, Acosta de los incrementos de la Crónica
Compensada (SISVAN, 1996), la cual es más frecuente en nuestro
estudio con 25,5% en relación a la Descompensada con 8,5%, y que
supera la Desnutrición Aguda, lo que refleja un problema estructural de
deterioro de calidad de vida que afecta a estos grupos de niños.
La desnutrición Crónica Descompensada se encontrón en un
27,6% 13 casos, observándose que en lo lactantes, la frecuencia fue el
doble de casos en relación con los niños en edad preescolar.
Esta situación a sido descrita también por (Upadhjay y Col.,
1.992), donde la desnutrición Crónica es muy vulnerable a
descompensarse en este grupo etario ( 1- 24 meses) sobre todo en
menores de 1 año, por ser los de mayor riesgo a episodios diarreicos,
infecciones respiratorias, así como la carencia de nutrientes esenciales,
situación que se empeora si no se alimenta adecuadamente en lactancia
materna, predisponiéndose a pérdida aguda de peso, llevando a
descompensación del medio interno que se puede expresar como cuadro
de Desnutrición Severa como Marasmo, Kwashiorkor o Mixta
(añadiéndose un problema adicional) al proceso morboso inicial.
Manifestaciones Clínicas:
Las manifestaciones clínicas en este estudio, corresponde a las
descritas en las diferentes bibliografías (Torun y Viteri; Lathan op. cit.);
de tal manera, que en los procesos agudos, las características principales
se localizan a nivel de piel y, siendo la más común la palidez cutánea
(signo indirecto de anemia) y el pelo seco (81,8%) manteniéndose en los
desnutridos crónicos compensados, en los cuales, los cambios a nivel de
pelo son más evidentes, dado por despigmentación (78,2%)
(característico de los niños en recuperación nutricional, también llamados
signo de la bandera), pelo fino y raro (78,2%) y opaco o sin brillo
(86,9%).
En cuanto a la Desnutrición Crónica Descompensada, los
cambios en el pelo son acentuados, presentándose en todos los casos
resequedad, finura y ralo; otros cambios frecuentes son sin brillo,
desprende fácil, a demás de la palidez cutánea se añade otros cambios en
la piel como lo son: falta de elasticidad, despigmentación o dermatosis,
edema. A nivel de otros tejidos, se afecta el muscular con atrofia, en el
tejido óseo se aprecia protuberancia craneal, con rosario costal.
En mucosas: se aprecian xerosis conjutival con lesiones
angulares en los labios, queilosis, lengua: atrofia de pupilas filiformes.
En abdomen, se encuentra abultado con epatomegalia. En un
estudio (Erinoso –Hu y Col., 1.993) se describe que en la epatomegalia
en el momento de la admisión no tenía un impacto significante en el
pronóstico; pero la mortalidad se incrementó al aumentar la misma.
En estos hallazgos corresponden a los encontrados por
(Prendivilley Manfredi, 1992), quienes exponen que los niños y,
especialmente los infantes, requieren de nutrientes y calorías adecuadas
para satisfacer las altas demandas de un crecimiento y un desarrollo
normal; proteínas, ácidos grasos esenciales, vitaminas y minerales,
factores todos los importantes para alcanzar esta meta. A causa de
anormalidades profundas y generalizadas a nivel celular ocurren una
seria de cambios clínicos y metabólicos, cambios mucutáneos que
constituyen unas de las manifestaciones clínicas variables y
multisistemáticas de malnutrición, Aunque algunos de los signos son
característicos de una deficiencia de nutrientes específicos se observan
varias manifestaciones dermatológicas en estado de deficiencia múltiples.
El eritema periorificial y la pérdida de cabello típicos de la deficiencia de
zinc, pueden ser vistos también en pacientes en diferencias de ácidos
grasos esenciales, de deficiencia de biotidace y hasta Kwashiorkor.
Generalmente difíciles de distinguir puede ser los cambios de membranas
mucosas asociadas en deficiencia de muchas vitaminas hidrosolubles.
Otro estudio realizado por (Alber St y Col, 1993) afirma que en los
desnutridos crónicos descompensados, en Kwashiorkor es una parte del
espectro de Malnutrición Proteico Energética. La condición es el
resultado de proteínas nutricional. A un exceso de carbohidratos.
Malnutrición Proteica es más común en el tercer mundo. Sin embargo
esta también la forma más común de deficiencia nutricional entyre los
pacientes hospitalizados en EE.UU. Los indicios cutáneos que hacen el
diagnostico de deficiencia proteínica, incluye el signo de la bandera,
alopece, dermatosis, palidez y glossitis. Manifestaciones sistémicas
incluyen edema periférico, enfermedad del hígado, cambios
neurológicos, diarrea, perdida de peso e hipoalbunilnemia, ya antes
descritos en este estudio.
Desarrollo de la Áreas y Situación Nutricional:
El área cognoscitiva, lenguaje y motora, se encuentran
afectadas en forma altamente significativa en relación con la relación
nutricional y con valores de Fisher de 11,3; 14,23; 9,89 (p > 0,001),
respectivamente; apreciándose un aumento de retardo en meses de la
áreas en las medidas que aumenta el déficit de desnutrición.
Área Cognoscitiva:
El área cognoscitiva se obtuvo en la Desnutrición Aguda un
intervalo de atraso de (0-22m), X= 4,27m; Crónica Compensada (0-
24m), X= 6,37m y Crónica Descompensada (5-31m), X= 11,35m
apreciándose en esta ultima mayor desviación de los valores normales. El
área cognoscitiva en Desnutrición Aguda y Crónica Compensada se
encuentra afectada en forma similar; pero este intervalo es marcado en
ambas situaciones nutricionales. Otros estudios han reportado que el
desarrollo mental es más deficiente en los niños mal nutridos. (Brocknan
y Ricciuti, 1976) han examinado la función cognoscitiva de los niños
afectados por marasmo grave y 19 niños testigos de igual sexo y edad,
encontrándose en la calificación total en la conducta de categorización en
los niños mal nutridos eran muy inferior a los testigos, al igual que el
análisis de la tareas.
(Canosa Salomón y Klein, 1973) han indicado que las
diferencias entre el rendimiento de los niños desnutridos y los mal
nutridos pueden ser causadas por una menor capacidad de éstos para
concentrarse en una definida tarea definida. No obstante, puesto que
estos niños dan a menudo respuestas pasivas cuando se enfrentan con una
tarea, el rendimiento deficiente puede ser una consecuencia de este estilo
de comportamiento. También en E.U.A. (Chare y Martín, 1970),
obtuvieron que el coeficiente medio de desarrollo con la escala revisada
de desarrollo de Yale, fue significativamente más bajo que el coeficiente
obtenido en niños normales. Cabe notar que los coeficientes más bajos,
como en nuestro estudio, también se encontraron en los niños
hospitalizados por mal nutrición grave, con desnutrición grave de más de
6 meses de duración.
Actualmente, los investigadores (Strupp BJ y Levitsky, 1995),
surgieren que investigaciones futuras se centren en los estudios de los
cambos de los procesos cognitivos, dado que la integridad funcional de
los procesos cognoscitivos, no esclara; ya que según se vean afectados
aquellos que son mediados por procesos afectivos, la posible
susceptibilidad a una interferencia proactiva, como sea, la conclusión de
que esos sean los únicos procesos afectados no parece garantizada sobre
la base de la evidencia de que varios procesos cognitivos propensos a ser
afectados no han sido plenamente evaluados. Ejemplo, incluye funciones
ejecutivas unidas a la corteza prefrontal (atención), transferencia del
aprendizaje y memoria a largo plazo.
Área del Lenguaje:
Para el áre4a del lenguaje, según la situación nutricional, se
obtuvieron los siguientes resultados: Desnutrición Aguda (0-8 m), X =
2,18; Crónica Compensada (0-24m), X = 7,74mm; Crónica
Descompensada (3-26m), X = 11m. Se aprecia en este último grupo el
mayor tiempo de retraso en la adquisición del lenguaje al igual que la
vocalización (acción y efecto de vocalizar). Nos encontramos que los
lactantes (1-24m) se encuentran más afectados, su expresión más
frecuente es a través del llanto. No obstante, se ha de tomar en cuenta que
este grupo etario no es muy adecuado para evaluar debidamente la
vocalización dado que es después de los dos (2) años que ésta se
desarrolla adecuadamente. En relación al grupo etario, el mayor tiempo
de retraso del área del lenguaje se obtuvo en preescolares (0-26), lo que
equivale 4 estudios de Jean Piaget, lo cual se expresó como falta para
nombrar objetos, la expresión de ideas, mal pronunciación de palabras,
oraciones incompletas, lo cual se debe a la falta de asimilación y
adecuación, por carencia en gran parte de estímulos del medio ambiente,
con fallas en la formación de imagen mental de los objetos del medio,
que permite nombrarlos y hacer referencia a los mismos aún cuando no
están presentes. En relación a lo nombrado (Rojano, 1970) acerca del
desarrollo del lenguaje con la edad, demostró que entre los 26 y los 38
meses cuando se presentan los últimos casos de mal nutrición grave, los
incrementos en puntajes en el grupo testigo son superiores a los del grupo
de mal nutridos. (Rojano, 1970)
Se
Observó también la prevalencia de los niños de (25.72m)sobre
el grupo de los lactantes. Resultados similares fueron obtenidos por
(Cravioto y Delicardie, 1976), describieron el desarrollo del lenguaje y la
iniciación de los conceptos bipolares en el grupo de sobrevivientes de
mal nutrición grave; además, se evaluó la adquisición del lenguaje
durante los tres (3) primeros años de vida mediante una técnica similar a
la de Gesell. El valor del lenguaje fue muy similar en los casos índices y
en los testigos durante el primer año, en el que se diagnosticaron sólo un
caso de mal nutrición grave. A medida que fue pasando el tiempo y que
la mal nutrición afectó a un mayor número de niños, se notó una
diferencia en el desempeño del lenguaje, favorable a los testigos. Esta
diferencia fue más pronunciada en cada edad sucesiva. No solo fueron
los valores medios mas bajos en los casos índices, sino que la
distribución de los resultados individuales fueron muy diferentes. A los
1.080 días de vida, 11de los 19 niños tuvieron calificación en el lenguaje
superior a 1.021 días equivalentes. En comparación, aunque ninguno de
los niños del grupo mal nutridos estuvo más de 960 días equivalentes, 12
de los 19 casos tuvieron calificaciones inferiores a 720 días y tres (3) de
esos niños demostraron un desarrollo del lenguaje inferior en más de 6
meses, al observarlo en los niños testigos que tenían las calificaciones
más bajas.
Los datos obtenidos por (Rojano, 1970; Cravioto y Delicardie,
1976), en la cuenta total de niños mexicanos sometidos a pruebas en
edades sucesivas, mediante la serie de conceptos bipolares, ideada por
Francis H., para evaluar la formación sistemática y el enriquecimiento
del lenguaje, evidenciaron un claro curso en el desarrollo de la
competencia en respuesta a tareas que correspondían la utilización de
esos conceptos bipolares en una escala progresiva de dificultad. El valor
medio de conceptos bipolares de los niños, afectados por mal nutrición
presente o pasada fue significativamente inferior al del grupo testigo. Las
diferencias fueron importantes estadísticamente en todas las edades,
excepto en los 31 meses, tanto los valores medios como la proporción de
niños con mejor rendimiento fueron más elevados en el grupo testigo.
Así, por ejemplo, a los 26 meses, cuando casi la mitad de los niños
testigos habrían adquirido cinco o seis conceptos, ninguno de los niños
mal nutridos había alcanzado ese nivel de capacidad. Por otra parte, uno
de cada tres niños mal nutridos adquirió sólo un concepto mientras que 7
de cada 10 niños testigos adquirieron dos conceptos o más. Aún después
de la rehabilitación nutricional, los sobrevivientes continuaron rezagados
en relación a los testigos. Este retraso puede explicarse
fundamentalmente, además del déficit nutricional por las deficiencias de
estimulación y de interacciones entre el niño y los adultos que lo rodean,
fenómeno que se ha descrito como característico en los ambientes
empobrecidos (Colombo y Col., 1993).
Área motora:
Para el área motora, en relación a la situación nutricional, se
encontraron pacientes con Desnutrición Aguda en un intervalo de retardo
de (0-8 meses), X = 1,45m; en la Crónica Compensada (0-13m), X=
6,17m, evidenciándose mayor retardo en la Crónica Descompensada con
un intervalo de (4-27m), X= 10,5m.
Como se ha descrito anteriormente, el desarrollo motor se halla
con mayor intervalo de retardo en los niños lactantes con Desnutrición
Crónica Descompensada y en los niños preescolares. Estos hallazgos
también fueron descritos por (Cravioto, 1980), quien estudió la
evaluación del desarrollo motor en niños de 4 a 53 meses, que sufrieron
Desnutrición Severa en el "Lugar sobre Tierra Blanca", observando que
los niños muestran un desarrollo motor con valores inferiores al
promedio de los niños testigos. Además, el estudio permite asegurar que
nivel inferior de desarrollo motor encontrado en los niños desnutridos
severamente y en los sobrevivientes, no se manifiesta previamente al
establecimiento de la Desnutrición Crónica; sino que va apareciendo
junto con los signos de éste, siendo más evidente en los niños de mayor
edad; los datos también permiten decir que la diferencia en el desarrollo
motor entre desnutridos y testigos persiste prácticamente con la misma
magnitud, no obstante, cancelar las desigualdades del nivel económico y
de estimulación en el hogar. Los niños desnutridos continúan su
desarrollo incrementando su calificación, indicando que no existe una
verdadera detención en su desarrollo motor; sino desaceleración, y que a
una edad mucho mayor que la de los niños testigos también llega al techo
de la prueba.
Cabe destacar que nuestro estudio, al relacionar situación
nutricional y grupo etareo, se halla que el área más afectada fue la motora
con X = 8 meses, de retardo en el grupo erario (1-24 m), en relación al
grupo control.
Al realizar este mismo análisis en el grupo etario de los
preescolares, se observó el desarrollo motor en el lactante, se encontró
más afectado que en las otras áreas de desarrollo y esto, está en
concordancia con lo descrito (Cedeño y Col., 1994), al afirmar que es el
área de desarrollo motor la que primeramente se ve afectada durante los
primeros años de vida, describiéndose un desarrollo patológico del
mismo, el cual se manifiesta como una serie de regresión de la conducta
y la aparición de actividades superiores y complejas de una etapa
específica; pero la ausencia de otra precedente con menor exigencia para
su ejecución. Sobre todo en el área motriz, al realizar este mismo análisis
en los niños preescolares, el área más afectada es la cognoscitiva, con X
= 22,5m, lo cual se podría explicar por esta deficiencia de desarrollo del
área motriz en la primera etapa de la vida, dado que se ha descrito que
cuando una patología no permite el correcto desarrollo de las actividades
motrices, el grave retraso de las primeras adquisiciones suelen ser
irreversibles; ya que los mecanismos cognoscitivos se basan en la
actividad motriz (Quiros, 1982). El aprendizaje y el desarrollo motriz,
inicialmente van juntos para luego establecer un balance interaccional.
La actividad motriz se presenta primero en las acciones mentales,
luego ambas coinciden durante sus ejecuciones, posteriormente coexisten
y finalmente la actividad motriz suele suceder a la acción mental.
(Quiros, op.cit)
Para Piaget, el conocimiento es principalmente una acción sobre
todo el sujeto… todos los mecanismos cognitivos se basan en la actividad
motriz. Conocer no consiste en copiar la realidad, sino en actuar sobre
ella y transformarla (Quiros, 1980), no sucediendo así con los
desnutridos agudos y los crónicos descompensados, quienes se enfrentan
a cambios bruscos del medio interno, por déficit de nutrientes en un
organismo que en el primer caso se enfrentan al problema por primera
vez. Por lo tanto, no se inician los mecanismos compensatorios en la
misma velocidad en que aparece la desnutrición y en segundo caso, un
déficit añadido a un organismo que trabaja con los elementos mínimos
indispensables y adaptados a un estado de precariedad. Una nueva
agresión lleva al desequilibrio rápido en la subsiguiente escasez de
energías necesarias, llevándolo a un estado de disminución de las
funciones mentales.
Motilidad Muscular:
En nuestro estudio la motilidad muscular y tono disminuido fue el
hallazgo más frecuente, ambos en un porcentaje de 84%, sobre todo en
los niños con Desnutrición Crónica Descompensada, así como la menor
exploración del medio ambiente y el manejo del cuerpo inadecuado en el
espacio. El grupo etario más afectado es el de los lactantes. Estos
hallazgos siguen el lineamiento general de acuerdo a las condiciones del
organismo, afecto y el grupo erario más vulnerable, obteniéndose niños
con poca capacidad motora para el aprendizaje y la intervención en el
medio ambiente a consecuencia de la baja ingesta de proteínas y aporte
energético muy disminuido. Lo hallado en nuestro estudio comprende a
lo descrito por (León, op.cit), quien explica las dificultades que tiene el
niño para lograr el dominio del desarrollo motor grueso y fino, en
concordancia con este hecho, otro estudio (Chopra y Col., 1992), expone
que el Sistema Nervioso en desarrollo es especialmente vulnerable a
privaciones en la nutrición. Desórdenes de nervios y músculos periféricos
son clínicamente evidentes, dado por debilidad muscular, hipotonía o
hiporeflexia. En acuerdo a la necesidad y duración de la M.P.E. (Mal
Nutrición Proteico Energética), estos estudios de nervios sensoriales y
motores muestran anormalidades significantes y muchas veces
suministran útiles y funestas correlaciones con grados de M.P.E. La
histología del tubo neural humanos en casos de M.P.E. severa está
caracterizada por la persistencia de pequeñas formas mielinizadas, por
falla acentuada de la prolongación internodal, y por la significante
desmelinización segmental. Los monos Rhesur jóvenes (son modelos
experimentales) ideales para la M.P.E. y en ellos se muestran cambios
miopáticos en el E.M.G., con posibilidad de rehabilitación, la patología
del músculo comprende la destrucción de estrías cruzadas, aumento del
espacio interfibroso, mitocondromegalia, fibras pequeñas para la edad. El
S.N.C., especialmente las funciones neuropsicológicas están afectadas de
manera duradera. Deficiencias en el aprendizaje, problemas de
comportamiento y falta de destrezas manuales, son las características más
resaltantes.
Relación de las Áreas con el Grado de Desnutrición:
En el grado de nutrición (según P/E para menores de 2 años y
T/E para mayores de 2 años) y el desarrollo del área cognoscitiva, se
aprecia un intervalo de retardo en menores para de desnutrición leve: de
0-12m, (X = 4.13), para los niños en zona crítica: 0-22m (X = 5.50),
Llama la atención la prevalencia de estos intervalos sobre la desnutrición
leve, lo cual puede deberse a que en estos pacientes, no sólo influye el
componente nutricional, sino también la estimulación en el hogar. El
mayor retardo se halló en los niños desnutridos graves en intervalo de 0-
31m. (X = 10.94)
El patrón de comportamiento del área cognoscitiva en los
niños preescolares es de incrementarse, el retardo en meses a partir del
grado de desnutrición leve, según T/E, lo cual evidencia como lo han
reportado los (informes de la Reunión Taller celebrado en la Isla de
Margarita, 1994), la relación de la talla con el desarrollo cognoscitivo.
Además, esto se debe a que estos niños con el déficit de talla
forman parte del grupo de desnutridos crónicos, por lo que disponen de
menor energía para completar su capacidad atencional, y esto conlleva a
un deterioro de las capacidad en el aprendizaje. Lo que está acorde con lo
descrito por (Amador y Hermelo, 1985), al afirmar que lo suposición de
que el proceso adaptativo no es costoso para el sujeto, es errónea; ya que
si un niño se adapta a un ingreso energético bajo, mediante la reducción
del gasto, ellos reduce la oportunidad para la exploración, descubrimiento
y aprendizaje, además de que reafecta su capacidad para expresar
plenamente su potencialidad genética, tanto en el crecimiento somático,
como en su maduración. La limitación del ingreso de energía o proteínas
al organismo del niño, reduce un crecimiento y desarrollo, modifica la
interacción física con el medio ambiente, con consecuencias
desfavorables para su desarrollo cognitivo, aprendizaje y conducta
subsiguiente.
El área de lenguaje y motora en relación al grado de
desnutrición P/E en menores de 2 años y T/E en mayores de 2 años, se
apreció que el intervalo de retardo es menor para los niños en zona crítica
0-8m, (X = 3.25); 0-8m (X = 2), respectivamente; y mayor para los niños
con desnutrición grave 0-26 (X = 9.88); 0-27m (X = 9.68), lo cual
corresponde a lo descrito anteriormente: que los niños con déficit grave
de peso, (menores de 2 años) y los que tienen déficit grave de talla,
acusan de mayor retardo en estas áreas. En este grupo, aún cuando es de
hacer notar que el desarrollo de ambas áreas, mostró igual
comportamiento, en los dos grupos etarios, de mantenerse o incluso
disminuir el intervalo de retraso de las áreas, en los grupos con
desnutrición leve y moderada, para acentuarse en la desnutrición grave.
Esto se puede explicar a que la mayoría de los casos con desnutrición
grado leve o moderada, según P/E y T/E, se encuentran en estado de
homeorrexis, lo cual es un estado de adaptación al que llegue el individuo
en crecimiento, que recibe un aporte insuficiente de energía y nutrientes
por un tiempo relativamente prolongado; pero siempre por encima de las
necesidades del metabolismo basal. Se expresa que el fenómeno
adaptativo que equilibra el balance inicial, a los que contribuye el
enternecimiento de la velocidad de crecimiento longitudinal y de
ganancia de masa corporal, que se reúne proporcionalmente de forma tal
que se equilibra el peso y la talla. De lo que se puede deducir que en este
equilibrio, podrá mejorar la actividad motora, que en esta etapa se hace
subcortical.
En cuanto al lenguaje, el estímulo de ambiente o el ingreso a la
escuela, pueden mantener un estado de utilización del vocablo útil sin el
aprendizaje de palabras nuevas.
En numerosos estudios sobre mal nutrición leve o moderada en
poblaciones pobres, se han tratado de evaluar la influencia relativa de los
factores socio ambientales y de las variaciones nutricionales sobre el
crecimiento físico mediante el análisis de correlación parcial o de
regresión entre ellos (Hoorrrerg, J. y Col., 1975). El propósito es
determinar hasta que punto la diferencia en el desarrollo cognoscitivo
puede deberse sólo al estado nutricional o a las variaciones socio
ambientales o a los dos factores combinados. La mayoría de estos
estudios señalan que el desarrollo mental está vinculado de manera
positiva; pero en pequeño grado con indicadores socioeconómicos
familiares (tipo de vivienda, ingreso, educación de los padres, etc.) y con
medidas de crecimiento físico del niño. Al mismo tiempo, las medidas de
la situación socioeconómica y el crecimiento físico (nutricionales),
también están asociados en forma positiva en el mismo grado
aproximadamente. Los hallazgos en este estudio coinciden a lo descrito
por (Ricciuti, 1980) en las poblaciones pobres de los países en desarrollo.
Aunque en las poblaciones pobres se presentan frecuentemente estados
clínicos iniciales de mal nutrición grave que justificarían la
hospitalización (5,20%). En algunos casos, el problema nutricional más
generalizado es el de la Desnutrición Crónica de grado leve a moderado,
manifestado sobre todo en cierto retraso del crecimiento y desarrollo. Ha
resultado muy difícil hacer evaluaciones válidas del efecto independiente
de la mal nutrición leve a moderada como tal en el desarrollo mental del
niño más allá de la influencia conjuntar de varias condiciones sociales y
ambiéntales, adversos asociados con mal nutrición endémica y capaces
por sí solo de influir en el desarrollo intelectual del niño.
Retardo de las Áreas y Grupos Etarios:
El retardo en las áreas cognoscitivas y del lenguaje, son
actualmente significativos, con relación al grupo erario, con valores de
Fisher de 41,60 y 20,13 respectivamente; mientras que para el área
motora es muy significativo: 10,36. Se evidencia además, interacción
significativa entre estas dos (2) variables en todas las áreas das por
valores de Fisher de 4,26 para el área cognoscitiva; 3,75 y 3,41 para el
área de lenguaje y motora, respectivamente. Lo antes expresado se
describe a continuación cuando se expresan los resultados obtenidos para
las áreas según los grupos erarios; de tal manera que:
En el grupo de Lactantes (1-24m):
El intervalo de retardo en las áreas son: para el área
cognoscitiva y el área de lenguaje de (0-11m), X = 3,86m y X = 4,36m,
respectivamente; y de (0-13m), X = 4,52m; para el área motora. No
obstante, cabe destacar que este intervalo es menor para el área
cognoscitiva y equivale aproximadamente a 4 estadios de la escala de
evaluación, según Jean Piaget, lo cual se expresa como un retardo
marcado en adquirir conductas en el área cognoscitiva, como Pasar de
reacción circular primaria a la secundaria, dificulta la coordinación de
esquemas, falta de interés por el medio ambiente; además, se retarda la
permanencia y exploración de los objetos, la individualización del índice,
la localización de sonidos emitidos por encima de su oído, la búsqueda
del objeto caído y del rostro detrás del lienzo, imitación de movimientos
no visibles, además de la coordinación de los esquemas secundarios,
siendo las conductas más relevantes: intención y reparación de medios, la
relación medio fin, grupos imitativos. En este estudio la mayoría de los
pacientes del grupo de los lactantes, eran mayores de doce (12) meses,
debido a la cual las conductas que mostraron mayor atraso en adquirirse
eran los correspondientes a estos estados: V y VI, siendo al de reacción
circular terciaria (11-15m) en las conductas de soporte, anticipadora, de
rodeo y relación medio fin, garabateo, se retarda el inicio del período
preoperacional y del juego simbólico. En el área del lenguaje, falta del
desarrollo de la vocalización y expresión corporal. En este grupo etario,
el retraso motor es mayor en relación a las otras dos (2) áreas, también se
manifiesta como retardo en la adquisición de destrezas tanto de
motricidad fina como el desarrollo de la utilización del índice,
ordenamiento de los cubos y de la motricidad gruesa como: el voltearse
al inicio del gateo, sentarse y el inicio de la marcha, lo cual estaba
retardada en todos los niños con edad cronológica adecuada para ya
haberla adquirido. La importancia de estos hallazgos se basa en que estas
alteraciones en las áreas, puede resultar del desarrollo deficitario del
cerebro, debido a la carencia de nutrientes en el momento, durante el cual
el impacto nutricional es más severo. Esto fue descrito por una serie de
estudios; (Sands, 1979 y Dobbing, 1980) documentó de la vulnerabilidad
del cerebro en desarrollo; según este concepto existe una patología del
desarrollo del cerebro, en la cual el momento en que aparecen los
factores etiológicos en relación con la recurrencia del crecimiento rápido,
es aún de mayor importancia que la duración o la gravedad de los
mismos. La restricción moderada del crecimiento que ocurre antes o
después del período del intenso desarrollo cerebral que en el feto humano
comienza aproximadamente en la mitad de la gestación, alcanza un punto
culminante en la fase postnatal y dura hasta los 2 años y medio (Dobbing,
1980), no deja huellas de efectos patológicos. Cuando ocurre en el
momento en que el cerebro crece rápidamente, causa alteraciones
estructurales y funcionales permanentes. Estudios recientes (Levitsky
DA; Struppp BJ, 1995), indican que la mayoría de las alteraciones en el
crecimiento de varias estructuras cerebrales se recobran eventualmente
hasta cierto límite, aunque alteraciones en el hipocampo se revelan
permanentes. El rango de edad de vulnerabilidad de esos efectos
duraderos de mal nutrición podría ser mucho más grande de lo que
hemos supuesto y la cantidad mínima de déficit para ocasionar esas
alteraciones duraderas es desconocida. (Hoorweg y Stanfield, 1972),
seleccionaron de sus registros, que habían sido tratados por mal nutrición
clínica grave, antes de los 27 meses, encontrado también que la alteración
de los niños que han sufrido mal nutrición es más deficiente cuando el
traumatismo se sufre a menor edad. En los E.U.A. (Chare y Martín,
1970) también encontraron resultados similarfe4s en 19 niños
desnutridos graves hospitalizados antes de cumplir el 1er año. El
coeficiente obtenido con la escala revisada del Desarrollo de Yale, fue
significativamente más bajo que el coeficiente obtenido en niños
normales. Se describe también que los más afectados son los de los niños
desnutridos graves hospitalizados por más de 4 meses. Otros trabajos de
Hoorwerg y Stanfield, donde se avaluaron la inteligencia en general,
habilidad verbal, memoria a corto plazo, aprendizaje y aprendizaje
incidental, así como desarrollo motor, se encontraron diferencias
significativas en la memoria de los diseños, en la tarea del aprendizaje,
en otras pruebas sobre aprendizaje incidental y la memoria a corto plazo,
las diferencias en función de la edad en que se trata de mal nutrición,
alcanzó un nivel de confianza de 0,10. Los hallazgos indican que la
actuación de los niños que han sufrido de mal nutrición es más deficiente
cuando el traumatismo se sufre a menor edad.
En estudios en serie sobre el desarrollo psicomotor realizados
en pacientes afectados por kwashiorkor, se ha demostrado que a medida
que se recuerdan de la mal nutrición, el coeficiente de desarrollo, es
sumamente inferior al de los niños bien nutridos de edad y clase social
similares. (Birch y Col., 1971)
En las investigaciones efectuadas en lactantes que están
recuperando Marasmo Nutricional se han observado graves atrasos en le
el desarrollo de la inteligencia y la actividad psicomotora, mediadas por
la escala de Bayley, aún después de una completa recuperación somática.
(Pollitt y Granoff, 1968), lo cual podría deberse al déficit de
micronutrientes durante el período de desarrollo perinatal y posnatal.
(Allen, 1995)}
Todos los estudios citados indican claramente que aún después
de transcurridos varios meses, los niños se han recuperado
completamente de ka mal nutrición grave y que se consideran curados
desde el punto de vista médico, todavía muestran atrasos en el desarrollo
del comportamiento psicomotor así como en otros aspectos, incluidos la
audición, el lenguaje, el comportamiento personal social, habilidad para
resolver problemas, coordinación ojo – mano y aptitud por descifrar
objetos.
En el grupo etario de Preescolares (25- 72 meses):
El tiempo de retardo de las áreas fue: cognoscitiva 0-31 m;
lenguaje 0-26 m y motora 0-27 m. En este grupo etario se observa cómo
el área cognoscitiva es la que presenta mayor retardo en meses,
equivalente aproximadamente a 5 estadios de la escala de Jean Piaget,
tomada como referencia en nuestro estudio, el área del lenguaje y motora
presenta tiempo de retraso muy parecidos, para ambas equivaldría a 4
estadios aproximados de Jean Piaget. Es importante hacer notar que el
mayor porcentaje de esta población lo representa los desnutridos crónicos
(25,5%) y desnutridos crónicos descompensados (8,5%), los desnutridos
agudos sólo representan un 6,3% de esta población en estudio, por lo cual
es en las dos primeras situaciones donde se evidencia el retraso de
desarrollo, estando el mayor número de casos en las edades próximas al
período de vulnerabilidad cerebral; por ser desnutridos crónicos es de
suponer que la agresión comenzó durante el 1mer o 2do año de vida y se
ha prolongado en el tiempo, dando origen a consecuencias graves en la
adquisición de conductas o patrones de aprendizaje en este grupo etario,
predominantemente en el área cognoscitiva, debido a que estas área la
que se va a desarrollar de acuerdo a la estimulación y combinación de la
del sujeto sobre su medio ambiente y como resultados la interacción del
medio en el niño. En este grupo erario, a diferencia de los lactantes, el
área motora y el lenguaje son menos afectados aún cuando su déficit es
bastante importante en cuanto al desarrollo del niño. Todos estos retrasos
representan metas no alcanzadas en los niños, esquemas no adquiridos,
que se suman a otros atrasos, obteniendo un desarrollo muy subótimo en
relación a los niños normales. Aún cuando (Cravioto, 1979) hace
hincapié en que el hallazgo de una asociación entre la mal nutrición
temprana, el atraso en el desarrollo mental, el aprendizaje y los
trastornos en el comportamiento no prueban en forma alguna que el
consumo insuficiente de nutrientes y de calorías por sí mismo afecta la
capacidad intelectual, la habilidad para aprender y la conducta.
Al tratar de explicar el efecto de mal nutrición sobre la
capacidad intelectual y el aprendizaje hay dos (2) posibilidades:
1. Que la deficiencia de nutrientes afecta el funcionamiento mental
modificado directamente la estructura bioquímica o anatómica del
S.N.C. Además, de las demoras en la mielinización y reducción del
número de células y distribución de estás en el cerebro causada por
una falta de nutrición adecuada se ha documentada ampliamente.
2. Se considera que la mal nutrición no necesita ocasionar lesiones
estructurales en el S.N.C.; sino que se afecta la capacidad
intelectual y el aprendizaje por tres (3) mecanismos indirectos.
a) Pérdida de tiempo del aprendizaje.
b) Interferencia en el aprendizaje durante los períodos críticos
de desarrollo.
c) Motivación y cambios de la personalidad.
Otros estudios (Cravioto y Robles, 1965; Stoch y Smythe,
1963), han demostrado que en muchos países, los hijos de familias de
niveles socioeconómicos más bajos a partir de 2 – 3 años de edad, tienen
que obtener calificaciones más bajas que los niños de clase media en las
prueba de comportamiento y desarrollo intelectual, que su
aprovechamiento también puede menor en la escuela y su experiencia
escolar es bastante limitada; dado que este grupo etario que es el que va a
entrar próximamente a la escuela, es de suponer que su rendimiento sea
poco eficiente en relación a los niños normales. Esto fue corroborado en
un estudio de Jamaica por (Powell y Col., 1995)
Relación Personal Social:
La irritabilidad y la apatía aparecen al inicio de la agresión
nutricional en los desnutridos agudos, siendo más característicos en los
lactantes con u porcentaje de 18,1%. El grupo etario de los preescolares
en este grupo no mantuvo alteraciones psicológicas. Esta hallazgo
reafirma la vulnerabilidad del lactante a manifestar trastornos en la
conducta y sus emociones, que van a inferir desde temprana edad, en la
interrelación en e medio ambiente, durante el proceso de aprendizaje.
En los niños con desnutrición crónica compensada, a pesar de tener
un estado de hemorexis o equilibrio interno, estas actitudes se hallan
presentes; pero a diferencia de lo anterior descrito, predomina más en los
preescolares (25-72 m). Siendo más característico en este grupo la actitud
de irritabilidad en 30,4%. La apatía y la molestia son menos evidentes en
26% y 8,6%, respectivamente. De este hallazgo se deduce que en la
mediad que el niño avanza en edad, conservando el deterioro nutricional,
estas actitudes tienden a afianzarse, debido quizá a que van formando su
patrón de comportamiento, típicos en estos niños.
En la desnutrición crónica descompensada, al igual que en la
aguda, el grupo de los lactantes es el más afectado; pero en este caso la
actitud más característica es la apatía con 69,2%, en menor porcentaje, la
irritabilidad y la molestia en 46,1%; mientras que en el grupo de los
preescolares, la irritabilidad fue de 23%, en tanto que la apatía y la
molestia marcharon juntas en un 25,2%. Los resultados de este estudio
permiten expresar que la actitud más común en el grupo estudiado son la
irritabilidad y la apatía, que aparecen incluso en la desnutrición aguda
dentro del grupo etario de los lactantes. La actitud de molestia se
evidencia en la situación nutricional crónica, tanto en los lactantes como
en preescolares.
La situación nutricional con más trastorno emocional es la
Desnutrición Crónica Descompensada, como la describe (Barrera
Moncada, op.cit.): “La alteración del psiquismo constituye uno de los
más frecuentes signos presentados después del retardo del crecimiento
físico. La evolución es un patrón general caracterizado por posturas
acostadas, indiferencia absoluta, apatía intensa a todo estímulo externo;
pero carácter irritable, llanto débil, quejumbroso, con una expresión
social típica “cara de hombre”, que se caracteriza por párpados
semicerrados con rasgos de ansiedad y profunda tristeza.
La sonrisa social se encuentra ausente en preescolar con
Desnutrición Crónica en 13% y el mayor porcentaje se halló en los niños
con Desnutrición Crónica Descompensada, a predominio de lactantes
(35,4%) en relación a los preescolares con 23%. Estas características del
aspecto emocional corresponde a lo descrito anteriormente, lo cual se
debe, en primera instancia, al estado de déficit del organismo, a
consecuencia de la falta de energía y en segundo lugar a las
características del medio ambiente, la falta de estimulación de la persona
que cuida al niño; ya que al tener un aspecto “aplanado” es poco
atrayente para el adulto, no hay afectividad recíproca. Según (Cravioto y
Delicardie, 1979; Grantham – McGregor S., 1995), uno de los primeros
efectos de la mal nutrición es la reducción de la respuesta al estímulo y la
aparición de diversos grados de apatía, si esto sucede, puede tener
repercusión en la estimulación, el aprendizaje, el desarrollo y las
relaciones interpersonales, terminando por causar en el niño un gran
atraso para desempeñar ulteriormente las tareas del aprendizaje, en
relación a esto se encontró en (Castilla – Serna y Col., 1973; McGregor
S., 1995) una alta correlación sobre los efectos sinergísticos de la mal
nutrición la carencia de estímulos en la estructura bioquímica del cerebro.
Los investigadores en animales experimentales apuntan en la misma
dirección, (Barnes y Levitsky, 1973), se refieren a la interacción entre la
mal nutrición y la estimulación ambiental, la similitud de los cambios
bioquímicos producidos en el cerebro por la nutrición o la estimulación,
los ha llevado a considerar que los mecanismos biológicos reguladores de
los efectos a largo plazo de la estimulación temprana puede quedar
anulado si existe al mismo tiempo un estado de mal nutrición durante un
período crítico de desarrollo. La mal nutrición puede así cambiar la
experiencia de la percepción del medio ambiente, haciendo que el animal
sea menos capaz psicológicamente de recibir o asimilar información
sobre el medio ambiente. Dichos autores consideran así mismo que,
aunque no haya ninguna alteración bioquímica en el cerebro, la mal
nutrición puede propiciar un comportamiento incompatible con la
asimilación de información sobre el medio ambiente que se requiere para
el óptimo desarrollo cognoscitivo. Como sea, en investigaciones
recientes neurofarmacológicas (Levitsky Day Struppp B.J., 1995), han
revelado cambios permanentes en la función del receptor neuronal del
cerebro que resultan de un episodio temprano de mal nutrición; estos
hallazgos más recientes indican que los tipos de comportamientos y
función cognoscitiva determinados por la desnutrición podrían ser más
relacionados con respuestas emocionales y eventos estresantes que han
ocasionados déficit cognitivos. La conducta orientada principalmente
hacia los alimentos y la expresada en forma de apatía y aislamiento
social, constituye dos (2) ejemplos de la forma en que se conducen, con
mucha frecuencia, los sujetos mal nutridos.
Exploración del Medio Ambiente y Placer Lúdico:
La exploración del medio ambiente es inadecuada en los niños con
Desnutrición Aguda sólo en los lactantes con un porcentaje de 36%, en
cuanto a los casos de Desnutrición Crónica Compensada, disminuye el
porcentaje en los lactantes, dado por 8,6% y aparece esta característica en
los preescolares (25-72m) en 21,7%. Mientras que en los de Desnutrición
Crónica Descompensada es inadecuada en el más alto porcentaje dado
por 92,3%, afectando mayormente al grupo de los lactantes con 69,2% en
relación al 23% perteneciente a los preescolares.
En cuanto a esta actitud del niño hacia la exploración, se observó
que al igual que los rasgos emocionales es afectado durante los períodos
tempranos de la infancia en este caso la lactancia, y durante fases de
inicio de la desnutrición; además, como durante la fase de desnutrición
crónica homeorrexis puede disminuir el deterioro en el grupo de los
lactantes, lo que sigue corroborando lo anteriormente descrito sobre la
vulnerabilidad de este grupo erario. Los hallazgos corresponden a lo
descrito por (Barrera Moncada, op.cit.) cuando describe al niño
desnutrido grave, que caracteriza: una postura acostada y a ratos sentada
y miembros flexionados, pasa largos horas del día, con los párpados
semicerrados, como si tratara de evadir los acontecimientos ambientales.
Según (Cravioto y Arrieta, 1984), todas estas actitudes traen como
consecuencia pérdida de tiempo del aprendizaje, puesto que el niño
responde menos al medio ambiental, cuando está mal nutrido, el tiempo
para aprender se reduce y pierde cierto número de meses de experiencia,
porque como afirma Piaget, el niño aprende en la medida que actúa sobre
el medio ambiente, toma experiencia de él. Existe una cantidad de
pruebas que indican que la interferencia con el proceso de aprendizaje en
épocas específicas, puede causar trastornos graves y de larga duración.
Estas no se consideran sólo en función del período en que se priva al
organismo de oportunidades de aprendizaje; más bien, al parecer, lo
importante es la correlación de la oportunidad de adquirir la experiencia
con una etapa determinada de desarrollo. Es posible que la exposición a
la mal nutrición en determinada edad interfiera, de hecho, con el
desarrollo con un punto crítico del crecimiento en el niño y así cause
anormalidades con la aparición consecuente de la capacidad o desvíe el
curso del desarrollo en una dirección indeseable.
Placer Lúdico:
El placer lúdico: Es la alegría o el disfrute del niño frente al juego,
permitiendo que el infante pase la mayor parte de su tiempo jugando. Se
observó su ausencia en los niños con desnutrición, la cual sigue un curso
a la par con la exploración inadecuada del medio ambiente; de tal manera
que disminuye o se ausenta en lactantes con Desnutrición Aguda, mejora
en la homeorrexis (Desnutrición Crónica Descompensada); pero se
acentúa en la Desnutrición Crónica Descompensada. La ausencia del
placer lúdico y por ende el juego en la vida de un niño, determina un
trastorno de conducta y afección emocional importante dado que es muy
vital el juego. Según (Vallejo-Nagera, 1988), el juego lleva al niño a
explorar todo lo que le rodea, a tocar, mirar y escuchar e indagar. Así, a
medida que descubre lo que le circunda, se conoce a sí mismo. A través
del juego, el niño se controla a sí mismo y se dirige por los caminos más
convenientes; jugando, el niño aprende a compartir y a disfrutar de la
compañía de los demás, aprende a evaluar y a considerar los sentimientos
de las otras personas; otra característica es la curiosidad, la cual es el
principio básico del juego, que junto con la creatividad hace que sea
divertido. A medida que el niño juega va tejiendo un elaborado sistema
de comunicación con lo que lo rodea y, poco a poco, crea nuevas
situaciones a las que busca respuestas. Además, ayuda a la expresión
verbal y artística, cuando el niño juega desarrolla su capacidad de
comunicación en la familia, con otros niños y en todo lo que le rodea. Al
jugar, el niño se plantea y pone en marcha la imaginación, aprende a
razonar con eficacia, para corregir lo que se propone. Ante todo lo
expuesto, no cabe duda que la inadecuada exploración del medio y la
ausencia del placer lúdico en el desnutrido, son aspectos que privan al
niño de oportunidades constantes de aprendizaje, así como de medios de
estimulación de su inteligencia; este hecho también fue observado por
(Quevedo, 1989), quien captó un atraso del placer lúdico de 6 meses en
niños desnutridos.
Relación Madre – Hijo:
En nuestro estudio se halló que el código de comunicación madre-
hijo, es adecuado en la mayoría de los casos de desnutrición, salvo en el
23% (3 casos) de niños lactantes con Desnutrición Crónica
Descompensada donde no existía. De lo cual se concluye que las madres
satisfacen las necesidades del niño, tienen muestras de afecto hacia él y
se comunica verbalmente. No obstante, en cuanto a su participación
activa en la entrevista como estimuladora, es poco participativa,
limitándose tan sólo a observar, sin mostrar interés ante las actividades
que se le ofrecen a su hijo para su estimulación, lo que se observó mostró
que esta actitud fue más frecuente en las madres de los niños desnutridos
crónicos descompensados en un 92,2%, siguiéndole la desnutrición
crónica compensada con 73%, siendo menor en desnutridos agudos en un
58%. De tal forma que se puede afirmar que la actitud pasiva de a medre
tiene una relación directa con la situación nutricional y el desarrollo del
aprendizaje del niño, el ser poco estimuladora en la entrevista, es un
reflejo indirecto de su comportamiento en el hogar, tal como lo ha
descrito (Caldwell y Bradley, 1978), una madre preocupada e interesada
por el estado de salud de su hijo, lo demuestra apoyando y colaborando
en lo que sea posible para obtener el éxito de la prueba de su hijo, lo cual
es por sí mismo, estimulador para el niño, así lo describe (Moore, 1977).
Es probable que los niños con un desarrollo adecuado tengan madres u
otras personas encargadas de su atención, que les den más que alimento
físico. Las madres de los niños mas precoces actuan en correspondencia
con sus hijos; es decir, teniendo presente las actitudes e intereses de
éstos. La actitud de la madre hacia el niño, su participación verbal y
gestual es primordial en la forma como el niño va a interactuar con el
medio ambiente (About y Alemu, 1995). La relación madre – hijo
adecuada en cuanto a complacencia de la madre, grado en que las
prácticas de atención al niño, proporcionan cariño y apoyo para el
desarrollo psicológico, pueden también reflejar de manera considerable y
directa en el desarrollo mental del niño (Ricciuti, 1980). La poca
participación materna podría ser denominada “atención materna
ineficiente”, lo que fue descrito por (Pollit, 1977), afirmándole que las
alteraciones tempranas de la intervención madre – hijo (incluso
alteraciones en la alimentación) determina ulteriores ganancias de peso
subóptimas, o en casos extremos que el crecimiento del niño no prospere
o haya negligencia en su atención. El hallazgo importante en este estudio
son las observaciones de algunas características maternas en la
interacción con el niño. Estas coinciden con las reportadas en un estudio
(De Andraca Ajarzun y Col., 1993), realizadas en niños con antecedentes
de anemia, donde se observó que las madres no sólo interactúan con sus
hijos sólo en respuesta a ellos, sin mostrar iniciativa en promover ellas la
interacción con sus hijos, sino que además son evaluados por los jueces
como inadecuada; la mayor parte de las veces en la enseñanza de una
tarea a sus hijos, diferencias en cuanto a la conducta materna en el
sentido que éstas serían menos estimuladoras con sus hijos frente a la
realización de una tarea, tendrían una menor habilidad para demostrar lo
que se espera que ellos realicen, fue reportado por (Lozoff, 1989).
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
1. En el presente estudio, se obtuvo que, según grupo etario, el mayor número de casos de niños con desnutrición se ubicó en el grupo de los lactantes (1-24m).
2. De acuerdo a la clasificación nutricional, la situación nutricional más frecuente es la Crónica Compensada, donde la población de los preescolares prevalece ligeramente en relación a la de los niños lactantes.
3. En los niños con Desnutrición Aguda, las manifestaciones clínicas que se observan son a predominio del cuero cabelludo; también fue característico abdomen abultado.
4. En los niños con Desnutrición Crónica Compensada se acentúan las alteraciones del pelo, añadiéndose fino y ralo, despigmentación. En la piel se observa palidez. Tejido celular subcutáneo escaso.
5. En la Crónica Descompensada siguen prevaleciendo las alteraciones del cuero cabelludo y desprendimiento fácil. En Piel, se observa inelástica, despigmentada, atrofia muscular, edema, facies lunar, protuberancia craneal y rosario costal, en los ojos, xerosis conjuntival, lesión angular en los labios, queilosis, atrofia de papilas filiformes, encías rojas, hepatomegalia.
Área De Desarrollo Y Situación Nutricional:
El desarrollo de las áreas cognoscitivas, lenguaje y motora se encuentran afectado en forma altamente significativa en relación con la situación nutricional, por lo que se evidencia un aumento del retardo en meses de las áreas en la medida que aumenta el déficit de desnutrición, de tal forma que se obtuvo:
a) Área Cognoscitiva: El retardo va desde un intervalo (0-22m) X = 4,27m para la Desnutrición Aguda; hasta (5-31m) X = 11,35m para la Desnutrición Crónica Compensada.
b) Área del Lenguaje: El retardo va desde (0-8m) X = 2,18m en la Desnutrición Aguda; hasta (3.26m) X = 11m en la Crónica Descompensada.
c) Área Motora: El retardo va desde (0-8m) X = 1,45m para la Desnutrición Aguda; hasta (4-27m) X = 10.5m en la Desnutrición Crónica Compensada.
Áreas De Desarrollo Y Grupo Etario
El grupo etario más afectado en todas las áreas es el de niños entre 25 y 72 meses, en un intervalo de retardo de (0-31m) X = 12.26 para el área cognoscitiva; (0-6m) X = 11,74 en el área del lenguaje y de (0-27) X = 8,84 en el área motora.
Mientras que en los niños de 1 a 24 meses, el retardo es (0-11m) X = 3,86 para el área cognoscitiva; (0-13m) en el lenguaje y motora
(0-13m) con X = 4,16 y 4,52 respectivamente.
Según Grupo Etario, el área más afectada en los niños (1-24m) es la motora y en el grupo (25.72m), la cognoscitiva.
Áreas De Desarrollo Según Situación Nutricional Y Grupo Etario.
En los niños de 1 a 24 meses, en Situación Crónica Descompensada es donde se ubica el mayor tiempo de retardo de las tres (3) áreas, siendo más afectada el área motora, con un retardo de X = 8 meses, en relación al grupo control.
En los niños (25-72m) en situación de Desnutrición Crónica Descompensada, es donde se ubica el mayor retardo de las tres (3) áreas, siendo marcado el área cognoscitiva dado por un tiempo de 22,5m.
El área más afectada en el grupo de los estudios fue la cognoscitiva.
El desarrollo de las áreas cognoscitivas, lenguaje y motora, se encuentran relacionados de forma altamente significativa (***), según la situación nutricional y grupo etario, exceptuando de este último al área motora, cuya relación es muy significativa (**); además, la interacción de estas dos (2) variables es significativa en relación a las áreas de desarrollo.
Áreas De Desarrollo Según Edad y Grado d e Desnutrición
El intervalo de retardo es característico para el área motora y del lenguaje; puesto que ambos siguen el mismo patrón. El área cognoscitiva, en el grupo etario de 25 a 72 meses aumenta el tiempo de
retardo, en relación a las dos (2) áreas antes descritas, en la medida en que se incrementa el déficit de talla de Leve a Moderada. Todo corresponde en el Análisis de Varianza, donde se muestra la relación altamente significativa (***) del tiempo de retardo del área cognoscitiva en el grupo etario, hallándose el área del lenguaje y motora con una relación muy significativa (**) y significativa(*) respectivamente, en el grupo etario.
El área cognoscitiva y motora muestra una conexión muy significativa (**) en relación al grado de desnutrición, no siendo así para el área del lenguaje, cuya relación es significativa (*).
Las correlaciones en el retardo de las áreas cognoscitivas, del lenguaje y motora, muestra una asociación altamente significativa (***) entre ellos, lo cual es más evidente en las áreas motoras y del lenguaje.
Actitud y Relación del Niño con Desnutrición Aguda
En la Desnutrición Aguda: Las actitudes más características son la
irritabilidad y apatía, que sólo se mostraron en lactantes (1- 24m).
La sonrisa social se halló en todos los casos.
En la Desnutrición Crónica Compensada: Las actitudes más
características son irritabilidad, apatía, molestia, predominando en
el grupo de los preescolares (25-72m). La sonrisa social no se halló
en un 13% de los casos pertenecientes al grupo de 25 a 73 meses.
En la Desnutrición Crónica Descompensada: La actitud más
características es la apatía, también se observó irritabilidad y
molestia en menor porcentaje. El grupo etario más afectado es el
comprendido entre las edades de 1 a 24 meses. La sonrisa social no
se halló en 61% de los casos, predominando su ausencia en los
lactantes.
Expresión del Lenguaje en Niños Desnutridos.
Cumaná, 1996.
Los niños con Desnutrición Aguda en su mayoría vocalizan poco y
adecuadamente; en la Crónica Compensada, vocalizan poco, a
predominio de los preescolares; mientras que en la Crónica
Descompensada, la mayoría, siendo predominante los lactantes, no
vocalizan, se expresan a través del llanto.
Desarrollo Motor
En los niños con Desnutrición Aguda, la motilidad, el tono
muscular y el manejo del cuerpo en el espacio es a predominio
normal, lo cual también se aprecia en los niños con Desnutrición
Crónica Compensada: sin embargo, en los niños con Desnutrición
Crónica Descompensada, se presenta motilidad muscular, tono
muscular disminuido, con un inadecuado manejo del cuerpo en el
espacio, siendo más afectado el grupo de los lactantes.
Actitud del Niño Desnutrido hacia la Exploración y el Placer
Lúdico
Desnutrición Aguda: En lactantes el porcentaje de exploración
adecuado e inadecuado es igual.
Los preescolares lo hacen adecuadamente.
El placer lúdico se halla ausente en un 27,2% de los lactantes.
En la Desnutrición Aguda: En la exploración del medio ambiente y
el placer lúdico, es afectado sólo el grupo de los lactantes; en la Crónica
Compensada, se observó sólo la exploración inadecuada y la ausencia del
placer lúdico es menos frecuente en los preescolares. A diferencia del
grupo Desnutrido Descompensado, donde la inadecuada exploración del
medio y la ausencia del placer lúdico, alcanzan sus máximos porcentajes;
pero el grupo etario más afectado son los niños lactantes.
Actitud de la Madre y Código de Comunicación en Niños
Desnutridos
Las madres de los Niños con Desnutrición Aguda en su mayoría,
muestran una actitud activa en la entrevista. En los niños con
Desnutrición Crónica Compensada y Descompensada prevalece la actitud
materna pasiva, la diferencia es que en la Compensada es a predominio
de las madres de los preescolares y en la Descompensada lo es en las de
los lactantes.
El código de comunicación es adecuada en el mayor porcentaje de
los casos
RECOMENDACIONES
1. Realizar un examen completo al niño desnutrido donde se
incluyan aspectos del desarrollo psicomotor.
2. Referir todo niño con desnutrición a un centro de desarrollo
infantil, para realizar la evaluación completa del desarrollo
psicomotor, determinar el déficit e iniciar el tratamiento de
estimulación adecuado; en conjunto con un equipo
multidisciplinario (Psicólogo, Médico, Fisiatra, Terapista del
Lenguaje y trabajador social).
3. Visitar los hogares de los niños con desnutrición e informar a
los familiares la magnitud del problema, para lograr la
colaboración en la recuperación de lo niños.
4. Educación a las madres acerca de su importante papel como
principales estimuladoras del crecimiento y desarrollo de sus
hijos.
BIBLIOGRAFÍA
ABOUD, F.E.; Alemut.(1995) Nutrition, Maternal Responsveness and
Mental Development of Ethiopian Children. Sep. Soc. Sci. Met; 41 (5): 725 – 32.
ALBERS – S.T.; Brozena – S.J; Fenske N.A (1993). Acuso of Kwashiorkor. Cutis. Jun; 511 (6): 445 – 6.
ALISO, Yudith. (1993). Documentación del Componente Desnutrido Grave Hospitalario (Preliminar). SISVAN. Caracas.
ALLEN, L.H. (1995). Malnutrition and Human Funtion: A Comparison of Conclusions from. The INCAP an Nutrition. CRSP. Studies. J. Nutr; 125. (4 Suppl): 11195 – 11265. Apr.
AMADOR, M. y Hermelo M. (1985). Cambios Fisioterapeutas durante la Evaluación de la Desnutrición Proteico Energética. IV Homeorrexis. Rev. Cub. Ped. 37: 629 – 648.
ANSELMI, César. (1982). Efectos de la Desnutrición sobre el Desarrollo Infantil. Análisis Crítico. Tesis de Grado. Facultad de Humanidades y Educación. U.C.V. Escuela de Psicología. Caracas – Venezuela.
BARNES, R.H. y Revitsky, D.A. (1973). Malnutrition and Animal Behavior En: Kaller, D.J. (ed). Nutrition, Development and Social Behavior. NIH. Publication. 73 – 242. Washington, D.C., USGPO.
BARRERA MONCADA, G. (1978). Psicopediatría. Problemas Psicológicos del Niño en la Práctica Diaria. Salvat Editores. Madrid.
BENGOA, J.M. (1987). Nutrición Siglo XX. Diez Temas de Reflexión. Conferencia Pronunciada en el Seminario Científico y Asamblea General de la Fundación Mexicana para la Salud. México.
BIRCH, H.G.; Piñero, E.; Alcade E.; Toca, T. y Cravioto J. (1971). Relation of Kwashiorkor in early chil hord an intelligence at school. Age. Pediatr. Res. 5: 579.
CADWELL, B.M. y Bradley, R.H. (1978). Screening the Environment. Am. J. Orthopsychiatry 48: 114 – 130.
CANOSA, C.A.; Salomón, R.L.; Klein R.E. (1973). Intervention Approach: The Guatemalan Study En: Moore, W.H.; M.M. Silver y M.S. Real (eds). Nutrition Growth, and development of the North American Indian Children. NIH. Publication 72. Washington. D.C., VSGPO.
CEDEÑO, Y.; Goncalve, L.; González, M.; Mendieta, C. (1994). Desnutrición Infantil en Venezuela. Proyecto de Investigación Liceo el Avila. Caracas.
CHASE, P.H. and Martin H.P. (1970). Under Nutrition and Child Development. N. Engl. J. Med. 283:933.
La Alimentación del Niño menor de 6ª. En América Latina. Bases para el Desarrollo de Guías de Alimentación. Taller celebrado en la Isla de Margarita (15 – 20 de Marzo de 1994). Archivos Latinoamericanos de Nutrición. Vol.44. Nº 3. PP. 176 – 197.
CHINCHILLA de ARREAZA, a.; Mujica de Maza, R.; González de Tiape, F. (1995). Evolución de los Indicadores más resaltantes del Componente Menores de 15ª desde 1990 hasta 1995. (Se anexó el año 1996). SISVAN. Instituto Nacional de Nutrición. Caracas.
CHOPRA, J.J.; Sharma, A. (1992). Protein Energy Malnutrition and The Nervous System. J-Neurol – Sci. Jul; 110 (1-2): 8 – 20.
COLOMBO, M.; López I. y De Andraca, I. (1993). Desnutrición Severa en el Niño: Desarrollo Psicomotor. Efectos de un Programa de Rehabilitación. Arch. Latinoamericanos de Nutrición. Vol. 43. Nº 2.146-150.
CRAVIOTO, J. (1990). Algunas Consecuencias Psicobiológicas a Largo Plazo de la Mal Nutrición. Anales de la Nestlé. Vol.48. (119-130).
CRAVIOTO, J y Arrieta, R. (1984). Nutrición, Desarrollo Mental, Conducta y Aprendizaje. UNICEF. Mexico.pp. 208.
CRAVIOTO, J.; Robles B. (1965) Evolution of adaptative and Motor Behavior During Rehabilitation from Kwashiorkor. Amme, J.
CRAVIOTO y Delicordie, E.R. (1976). Influencia de la Desnutrición sobre el Desarrollo de Conceptos Bipolares en Niños Rurales. Revista Argentina de Ped. Vol. II. Nº 1. Enero-Marzo, p 27.
CRAVIOTO y Delicardie. (1979). Malnutrición , Desarrollo Mental, Conductas y Aprendizaje en Humanos. Growth. Editado por F. Falkner y J.M Tanner, Nueva Cork. N.Y. Plemun Pub.
DE ANDRACA, Oyarzán L; Salas, Ahaga L; De la Parra Cieciwa, Alicia y González López, B. (1993). Interacción Madre – Hijo y Conducta del Niño en Preescolares con Antecedentes de Anemia por Deficiencia de Hierro en la Infancia. Archivos Latinoamericanos de Nutrición. Vol. 43. Nº 191-198.
DOBBING, J. (1980). Retardo del Crecimiento de Origen Nutricional y Sistema Nervioso. Anales de la Nestlé.
ERINOSO – HU; A. Kinyinka U.U. (1993). Pronostic Factores in Severely Malnourished Hospitalized. Nigerian Children. Irop – Gregr. Med; 45 (6):290 – 3.
GUEVARA, J. y Velásquez H. (1992). Efectos de la Estimulación Adecuada sobre la Recuperación Nutricional del Niño Dersnutrido Grave y su Recuperación en la Estancia Hospitalaria. Trabajo Especial. Instituto Nacional de Nutrición. Centro Clínico Nutricional Menca de Leoni.
GRANTHAM – McGregor, S. (1995). A Review os Studies of the Effect of Severe Malnutrition on Mental Development. J. Nutr, 125 (8 Suppl): 22335 – 22385.Aug.
HENRIQUEZ P. G.; López de Blanco; Hernandez de Valera Y. (1982). Algunas consideraciones sobre el Uso de los Indicadores Talla para la Edad y Area Muscular en la Evaluación de la Desnutrición Crónica. Arch. Venez. Puer. Ped; 28: 661 – 665.
HERNANDEZ de VALERA y Henrriquez Péres G. (1985). Medición y Vigilancia del Crecimiento del Niño Venezolano. Menor de 6 años de Edad. Sede de Cuadernos Azules. Nº. 46.
HERNANDEZ N. (1995). Desnutrición Infantil. Aproximaciones desde una Perspectiva Psicológica.
HOROVERG, J. y Standfield, P. (1972). The Influence of Malnutrition on Psychologic and Neurologic Development Preliminary Comunication. En Nutrition, the Nervous System, and Benavior. Publicación Científica de la OPS. 251. Washington, D.C. Organización Panamericana de la Salud.
LATHAN, M. (1991). Conocimientos Actuales sobre Nutrición. OPS. I.L.S.I. 47 – 54.
LEON, C. (1993). Manual de Atención Psicológica del Servicio Nutricional Infantil de Antemano. Volumen 1. Caracas.
LEVITSKY, D.A; strupp B.J. (1995). Malnutrition and The Brain: Changing Concepts. Hanging Concers. J. Nutr; 125 (8 suppl): 22125 – 22205 Auq.
LOPEZ B. Mercedes y Landaeta L.M.(1991). Manual de crecimiento y Desarrollo. Fundacredesa. Caracas. Pp.175.
LOZOFF B., Klein; N.K. McClish D., et.al. (1989). Motor Test Behavior of Anemic Infantis. Soc. Res. Child Dev. 150 (abstract).
MC. CANDLESS, B.R. (1984). Conducta y Desarrollo del Niño. 3ra. Edición Interamericana. México.
MONTENEGRO, M. (1982). Rompamos el Círculo. Revista ¿Cómo Vivimos?. (4).
MOORE, S. (1977). Mother – Chile. Interactions and Competente in Infants and Toddlers: A research Review. Young Children. 32:64 – 8.
POLLITT, E. y Granoff, D. (1986). Mental and Motor Development of Peruvian Children Terated for Servere Malnutrition. Rev. Interamer. Psicol. 1:93.
POLLITT, E. y M. Gilmore. (1977). Early Mother – Infant. Interaction and Somatic Growth. Manuscrito Inédito.
POMELI, C.A.; Walker S.P.; Himes, J.H; Fletcher, P.D.; Grantham – McGregor. (1995). Relations Phips between Physical Growth; Mental Development an Nutritional Supplementation in Stunted Children: The Jamaican Study. Acta Pediatr; 84(1): 22 – 4, Jan.
PRENDIVILLE – J.S; manfrech, L.N. (1992). Skin Signs of Nutricional Disorders. Semin – Dermetol. Mar; 11(1): 8897.
QUEVEDO, Pedro. (1989). Alto Riesgo Nutritional. Prevención de la Desnutritición Proteico Calórica. Universidad de Oriente. Facultad de Medicina. Caracas – Venezuela. Material Mimeografiado.
QUIROS, Julio. (1982). Fundamentos Neurofisiológicos de las Discapacidades del Aprendizaje. Buenos Aires. Editorial Panamericana. 9na. Edición. P.253.
RAMOS GALVAN R. (1969). Desnutrición en el Niño. Profesiones Modernas. Mexico.
RICCIUTI, H.N. (1980). Efectos de los Factores Ambientales y Nutricionales Adversos sobre el Desarrollo Mental. Documento de Trabajo presentado en la reunión del Grupo Asesor sobre la influencia de la desnutrición y otros Factores
Ambientales en el Desarrollo Mental realizada en la Organización Panamericana de la Salud, del 5 al 7 de Mayo.
ROJANO, M.R. (1970). Desarrollo de Conceptos Antitéticos en el Niño como prueba para valorar el lenguaje Oral en la Edad Preescolar Temprana. Tesis de Maestría. Universidad Nacional Autónoma de México, D.F.
STRUPPP, B.J.; Levitsky, D.A. (1995). Enduring Cognitive Effets of Early Malnutrition: A The Retical Reapprai Sal. J. Nutr. 125 (8 Suppl): 22215 – 22325. Aug.
TEJADA, M. (1994). Programa Educativo Parenteral y sus Efectos sobre la Recuperación Nutricional de los Niños Desnutridos Graves. Trabajo Especial. U.C.V.
TORUN, B.; Viteri, F. (1988). Protein Energy Malnutrition. Cap. 42. Modern Nutrition in Health and Disease.
UDANI, P. M. (1992). Protein Energy Malnutrition, Brain and Various Tacets of Chil Development. Indian-J- Pediatries. Mar – Apr; 59 (2): 165 – 86.
UPADHYAY, S-K; Saran- A; Agarwal- DK; Singh- MP and Agarwi KN. (19929. Growth and Behavior Development in Tutal Infants in Relation to Malnutrition and Environment. Indian – Pediatr. May; 29 (5): 595- 606.
VALLEJO – NAGERA, J.A. (1988). Guía Practica de Psicología. Tomo II. Ediciones Temas de Hoy, S.A. 399 pp.
A N E X O S
Actitud y Relación Social:
Actitud del Niño con el Terapeuta:
- Irritable: Llanto fácil a la estimulación del Terapeuta.
- Apático: Indiferencia afectiva, frío, desinterés ante el
Terapeuta.
- Molesto: Actitud Aprehensiva.
- Sonrisa Social: Presente o ausente a la estimulación del
Terapeuta, suele aparecer después del 3er. mes.
Exploración del Medio Ambiente:
- Adecuada: Mirada explorativa, desplazamiento por el
salón, manipulación de los objetos (juguetes u otros
elementos del medio ambiente).
- Inadecuado: Desinterés por lo que le rodea, permanece
inmóvil o se desplaza lentamente, cabizbajo.
Placer Lúdico:
- Presente: Risa espontánea en la ejecución del juego.
- Ausente: Expresión de tristeza, no juega ni toma el
juguete, lo sostiene y no lo mira ni realiza
manipulaciones.
Lenguaje:
- Vocaliza Adecuadamente: La emisión de sonidos
corresponde con el estadio de acuerdo a la edad mental
real.
- Vocaliza Poco: Aún cuando la emisión de sonidos
corresponde a la edad mental, la expresión de palabras
es pobre. Ejemplo: dice “ma”, “pa”, cuando puede decir
“mamá”.
- No Vocaliza (llanto): Llora para satisfacer sus
necesidades básicas.
- Falta de Contacto: Indiferencia, no vocaliza, no emite
sonidos como expresión.
Actividad Motora:
- Motilidad Muscular : Se refiere a los movimientos
espontáneos sin fin aparente.
- Adecuada : Si está presente. Ejemplo: Agitación de los
brazos y piernas.
- Inadecuada : No hay movimientos espontáneos.
Manejo del Cuerpo en el Espacio:
- Adecuado: Ejecuta las acciones motrices
correspondientes a su edad, para desplazarse de forma
correcta, rota, gatea, marcha con o sin ayuda.
- Inadecuada: No ejecuta las acciones motrices
correspondientes a su edad, para desplazarse lo hace
incorrectamente; por ejemplo: el gateo no se hace en
cuatro (4) patas, sino a “rastras”, apoyándose sólo en
las extremidades superiores, no camina.
Relación Madre – Hijo:
Código de Comunicación:
- Adecu
ado:
Satisface las necesidades: La madre percibe y se da
cuenta de lo que le agrada y satisface al niño y responde
a esto de manera apropiada, rápida y consistente.
Interacción Física: Lo abraza de forma cariñosa y
frecuente, lo mece y balancea.
Comunicación Verbal: Le habla y responde a sus
vocalizaciones.
- Inadecuada :
No satisface las necesidades del niño, es indiferente.
Ausencia de interacción física y de comunicación
verbal con el niño.
Actitud Materna:
Se evalúa durante la entrevista, observándose a la madre.
- Activa: Si pregunta, muestra interés por las actividades
que realiza el niño, incluso participando de ellas.
- Pasiva: Si sólo se limita a observar, sin mostrar interés
ante la prueba.