crecimiento deficiente
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GUIA PARA EL ESTUDIO
DEL
CRECIMIENTO DEFICIENTE
Dr. Luis Celestino Villarroel Cruz
Endocrinólogo Pediatra
PROLOGO
El presente trabajo ha sido elaborado pensando, en primer lugar, en la salud de nuestros
niños y adolescentes, ya que la vigilancia correcta de su crecimiento redundará en un mejor
cuidado de su salud integral. Pero además espero sea una herramienta de apoyo en el
trabajo de esta área para mis colegas pediatras a quienes dedico este pequeño esfuerzo,
como una muestra de mi agradecimiento por la confianza depositada en mi persona, al
encargarme el estudio y tratamiento de sus pacientes que requieren evaluación endócrina.
Tengan ustedes la certeza que me mantendré en la senda del estudio y la actualización
permanente para poder continuar brindándoles un servicio de excelencia.
Mayo 2011
Dr. Luis Celestino Villarroel Cruz
CONCEPTOS GENERALES
En un ser vivo es el constante incremento de su masa a través de procesos de síntesis e
incorporación de nuevo material, que le permite permanecer de manera transitoria en el
tiempo y en el espacio ante el embate de los fenómenos de caos, erosión, catabolismo
(producción de energía) y muerte.
La información genética indemne, su expresión íntegra en órganos, sistemas y factores
neuroendócrinos, el aporte suficiente y equilibrado de nutrientes y la ausencia de
agresiones del ambiente son imprescindibles para que el crecimiento suceda.
El crecimiento lineal en los niños y adolescentes es una manifestación de esta integridad
biológica, un elemento que define su condición y es un reflejo fiel de su estado de salud.
Cuando el equilibrio entre los factores que lo permiten se rompe, éste se detiene o
enlentece. El crecimiento lineal termina con el cierre de los cartílagos epifisiarios a su vez
provocado por las hormonas sexuales producidas durante la pubertad, por lo que el
momento de aparición de ésta, condiciona las posibilidades últimas de crecimiento.
En caso de que las enfermedades y agresiones no sean permanentes y tengan posibilidades
de cura o tratamiento, las probabilidades de crecimiento de recuperación y de que se
alcance la talla genética esperada dependen de la lejanía del cierre de los cartílagos de
crecimiento.
Cualquier trastorno orgánico hereditario, congénito o adquirido de intensidad y duración
considerables, así como la administración prolongada de algunos fármacos pueden afectar
el crecimiento y en algunos casos esto llega a ser la única manifestación del problema por
algún tiempo.
La alteración duradera del crecimiento pone al individuo en riesgo de no alcanzar la talla
genética final esperada. En las situaciones de mayor afectación los pacientes pueden tener
además problemas de adaptación psicosocial y/o de realización de tareas comunes.
Es por todo esto, que se hace necesaria la revisión y cuantificación periódica del
crecimiento en los niños y adolescentes como una medida de detectar y tratar
oportunamente un sinfín de enfermedades.
EVALUACION DE LA ESTATURA
En primer término deberá llevarse a cabo una medición exacta de la estatura, ya que
pequeños errores en la misma, llevan invariablemente a grandes errores en la evaluación del
proceso. Unas cuantas instrucciones sencillas son necesarias para llevar a buen término el
procedimiento:
Menores de 2 a 3 años (dependiendo de las curvas poblacionales que se usen):
Imagen FAO modif.
Se medirán en decúbito supino.
El instrumento de medición (infantómetro) debe tener dos superficies duras y
rectas, una del lado de la cabeza y otra del lado de los pies, adheridas en ángulo de
90 grados a otra, también de material duro, que quedará paralela al eje longitudinal
del niño. La superficie que colindará con la cabeza será fija y la de los pies,
deslizable.
La cinta de medición debe estar adherida a la superficie paralela al eje longitudinal
del niño.
El plano tangencial de la cabeza del niño y las plantas de sus pies deberán quedar
paralelos a las dos superficies laterales que limitan el infantómetro.
Se sostendrá la cabeza de niño por un ayudante y se extenderán con gentileza ambas
rodillas para realizar la medición deslizando la superficie correspondiente hacia las
plantas de los pies.
Mayores de dos a tres años (dependiendo de las curvas poblacionales que se usen):
Imagen FAO
Se medirán de pie, descalzos, parados contra una superficie vertical (pared o
instrumento de madera que se eleve verticalmente en ángulo recto a partir de un
piso totalmente horizontal) y mirando hacia el frente-
Una cinta métrica estará adherida a la superficie vertical
El instrumento de medición (estadímetro), deberá contar con una superficie superior
horizontal, deslizable, que se mantenga siempre exactamente en ángulo recto a la
superficie vertical. No sirven los estadímetros que están adjuntos a la báscula
Las rodillas estarán totalmente extendidas.
Los talones juntos y las puntas levemente separadas.
Las plantas de los pies totalmente apoyadas al piso.
La región occipital, la columna dorsal, los glúteos y los talones deben estar
contactando con la superficie vertical de medición.
Leve y gentil tracción de la cabeza con enderezamiento de la misma para que su
tangente quede paralela a la superficie superior del estadímetro, la que se deslizará
de arriba hacia abajo hasta hacer contacto con la cabeza, después de la espiración de
una inspiración profunda.
Se realizará la medición tres veces, separando y volviendo a acomodar al paciente
en cada ocasión y se tomará como valor válido el promedio de las tres. La exactitud
de la medida deberá ser dada en milímetros.
EVALUACION DEL CRECIMIENTO
Para evaluar correctamente el crecimiento y determinar si existe déficit en el mismo, deben
considerarse en conjunto cuatro aspectos primordiales:
1.- Comparación de la talla del paciente con curvas poblacionales de talla para la edad. Una
situación por debajo del percentil 3 ó más allá de 2 desviaciones estándar de la talla
promedio indican anormalidad estadística y posibilidad de enfermedad.
2.- Comparación en los porcentiles de las curvas poblacionales de talla para la edad, de la
posición de la talla media familiar (TMF) con la posición de la talla del paciente. Se
considera aceptable una distancia no mayor de 4 centímetros cuando ambas son llevadas a
la talla final.
La TMF se calcula:
- En la mujer restar 6.5 cm al promedio de la talla de los padres
- En el varón sumar 6.5 cm al promedio de la talla de los padres
Este procedimiento será válido a partir de los dos años de edad cuando la talla del individuo
termina de ajustarse a la talla de los padres
3.- Estimación de la velocidad anual de crecimiento. Se calculará a partir de dos valores de
la estatura de por lo menos 4 meses de separación, para evitar que errores en la medición se
magnifiquen, al anualizar el cálculo a partir de periodos más pequeños. Esta deberá estar
situada por lo menos en el percentil 10 de las curvas poblacionales para velocidad de
crecimiento para la edad. Mediciones seriadas en el tiempo permiten además construir la
curva individual de crecimiento del paciente, observar su patrón de comportamiento y
compararla con las curvas de normalidad.
4.- Evaluación el estado de desarrollo puberal atendiendo a las etapas de Tanner y de la
edad ósea, ya que esto determina en forma decisiva la velocidad de crecimiento. Habrá que
recordar que el pico puberal de crecimiento se da en diferentes momentos en relación al
género. En las niñas se da al inicio de la pubertad, coincidiendo con el arranque del
desarrollo la glándula mamaria; en los niños en cambio, alrededor de dos años después de
que comenzó el proceso con el crecimiento testicular. Así por ejemplo una niña de 12 años
que no ha iniciado pubertad es normal que crezca 5 cm/año, mientras que una de 9 años en
estadio puberal 2, lo podría hacer hasta en 7 a 10 cm/año.
BUSQUEDA DE LA CAUSA
Una vez que se ha determinado que existe una alteración en el crecimiento, habrá que
iniciar un ejercicio clínico ordenado para llegar al diagnóstico.
Un interrogatorio exhaustivo y una correcta y completa exploración física son elementos
fundamentales que pueden llevarnos a la identificación de patologías específicas. Así por
ejemplo el descubrir que el paciente tuvo bajo peso y/ó talla al nacimiento nos da altas
posibilidades de que estemos ante un retardo intrauterino del crecimiento; una historia de
crisis de insuficiencia respiratoria y sibilancias nos indica la existencia de hipoxia crónica;
la presencia de fenotipos infrecuentes, puede permitirnos integrar algún síndrome
dismórfico; un peso bajo para la talla orienta a la existencia de trastorno nutricio primario ó
secundario a alguna patología crónica y/ó sistémica que esté afectando el aporte de
nutrientes a los tejidos o su utilización, tales como la acidosis ó la malabsorción intestinal;
la desproporción de segmentos corporales ó las deformidades óseas nos alertarán ante las
displasias esqueléticas; etc., etc.
Además por otro lado, pueden integrarse patrones de crecimiento que caracterizan a ciertas
entidades, lo que nos puede ayudar a avanzar en el diagnóstico diferencial:
-Patrón Intrínseco. Talla baja familiar, retardo intrauterino del crecimiento, alteraciones
genéticas.
Velocidad de crecimiento disminuida, frecuentemente limítrofe
Curva de crecimiento paralela a las poblacionales
Edad ósea acorde a cronológica
La pubertad y el cierre epifisiario ocurre a edades promedio
- Patrón Retardado. Retraso constitucional, enfermedades crónicas y trastornos nutricios
resueltos.
Curva de crecimiento que en algún momento (frecuentemente no advertido), se
despegó hacia abajo de las poblacionales, avanza un tiempo paralela y luego
asciende alcanzando frecuentemente la curva familiar
Edad ósea retrasada
Pubertad y cierre de epífisis retrasada
-Patrón Atenuado. Casi cualquier enfermedad sistémica crónica como desnutrición
primaria o secundaria, deficiente aporte de oxigeno, acidosis, endocrinopatias, etc.
Velocidad de crecimiento subnormal
Curva de crecimiento que se despega hacia abajo de las poblacionales
Retraso de la edad ósea
Siempre asociado a patología
Como ya comenté, en más de alguna ocasión el crecimiento deficiente puede ser la única
manifestación clínica de una enfermedad subyacente, por lo que una batería de estudios de
laboratorio y gabinete, es útil en este proceso de identificación de las causas que puedan
estar afectando el crecimiento:
Biometría hemática, quimica sanguinea, transaminasas, proteinas plasmáticas, gasometría
venosa, urianálsis, coproparasitoscópico velocidad de sedimentación globular, electrolitos
séricos, hormonas tiroideas, radiografía para estudio de edad ósea.
El cariotipo es obligatorio en cualquier niña con trastorno del crecimiento de causa oscura y
sobre todo si además es portadora de dismorfias ó segmento inferior corto.
Otro tipo de exámenes como determinación de hormona del crecimiento, factor de
crecimiento símil a la insulina 1 (IGF-1 por sus siglas en inglés), hormonas sexuales,
etcétera, solo estará justificadas en el marco de un apoyo auxológico y clínico que orienten
a enfermedades específicas.
CONCLUSIONES
A través de la medición rutinaria de la talla y la vigilancia del crecimiento normal de niños
y adolescentes el médico general y el pediatra deben detectar el crecimiento deficiente
como una medida de monitorear la salud de sus pacientes y establecer tratamientos
oportunos, evitando y limitando el daño provocado por la propia enfermedad y en ocasiones
por la talla subnormal. Se apoyarán del especialista correspondiente si detectan afectación
de órganos ó sistemas específicos. Al endocrinólogo pediatra se enviarán los casos en
donde no es posible definir el patrón de crecimiento o llegar al diagnóstico, se detecten
alteraciones hormonales ó se piense en beneficio con el uso de hormona del crecimiento
humana biosintética (somatropina).
Esta última es el medicamento específico en la deficiencia de somatotropa pero ha sido
utilizado con éxito para mejorar la talla final en padecimientos como síndrome de Turner,
fase pretrasplante de la insuficiencia renal crónica, talla baja familiar ó idiopática, retardo
intrauterino del crecimiento, síndrome de Prader Willi y otros. Su prescripción deberá ser
emitida solo por expertos en crecimiento y sobre bases éticas.
DR LUIS CELESTINO VILLARROEL CRUZ
ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA Y DEL ADOLESCENTE
ALTA ESPECIALIDAD CON PROFESIONALISMO ETICA Y ACTUALIZACION PERMANENTE
MANEJO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES CON:
TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO Y ENFERMEDADES DEL TIROIDES
DIABETES MELLITUS OBESIDAD Y ALTERACIONES EN LA NUTRICION
TRASTORNOS DEL DESARROLLO, DIFERENCIACION SEXUAL Y SINDROME DE TURNER
ENFERMEDADES DE LAS GLANDULAS ENDOCRINAS EN GENERAL
-ENDOCRINOLOGO PEDIATRA
-MASTER EN CIENCIAS MEDICAS
-CERTIFICADO POR LOS CONSEJOS MEXICANOS DE PEDIATRIA Y ENDOCRINOLOGIA
-MIEMBRO FUNDADOR DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE ENDOCRINOLOGIA PEDIATRICA
-MIEMBRO FUNDADOR DEL COLEGIO JALISCIENSE DE ENDOCRINOLOGIA
-PROFESOR TITULAR “A” EN EL CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
-DELEGADO POR MEXICO DURANTE TRES AÑOS EN EL ESTUDIO INTERNACIONAL DE CRECIMIENTO "KIGS" (KABI INTERNATIONAL GROWTH STUDY)
-ACTUALIZACION PERMANENTE EN CONGRESOS NACIONALES E INTERNACIONALES
-AUTOR DE VARIOS ARTICULOS EN DIFERENTES LIBROS DE ENDOCRINOLOGIA Y PEDIATRIA
CONSULTORIO: LERDO DE TEJADA 2628 COLONIA ARCOS VALLARTA CP 44160 GUADALAJARA JALISCO MEXICO
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