Criocirugía Estética Usos y contraindicaciones

Dra. Lucía López Agüero

Tel: (54 11) 4373-6569 E-mail: lucyk@infovia.com.ar

CRIOCIRUGIA

Definición: destrucción celular por aplicación terapéutica de temperaturas extremadamente bajas en tejidos vivos.

Sinónimos: criocongelación, cirugía criógena.

Otras definiciones relacionadas:

Criobiología: estudio de los efectos que producen en las células de los tejidos vivos las temperaturas subcero.

Criopreservación: estudia la conservación de células, órganos y tejidos mediante la utilización de bajas temperaturas.

Gas Punto ebullición estado líquido Argón -186 Krypton -153 Helio -269 Hidrógeno -253 Neón -246 Nitrógeno -196 Oxígeno -183 Xenón -163 Oxido nitroso -89 Dióxido de carbono -79 Freón 12 -30 Criógeno: sustancia, preferentemente gaseosa, utilizada para producir muy bajas temperaturas

CRIÓGENOS DE USO FRECUENTE Freón -30 -60 grados Dióxido de carbono -79 Oxido nitroso -89 Nitrógeno líquido -196

MECANISMOS DE ACCION Bases de la Criocirugía:

• Rápida Congelación

• Lenta y Completa Descongelación

• Repetición del ciclo Congelación-Descongelación

SENSIBILIDAD TISULAR

CRIOSENSIBILIDAD Y CRIORESISTENCIA TISULAR

Criosensibilidad Crioresistencia

Piel Melanocitos Células Basales Queratinocitos

GRASA

Membrana mucosa CARTÍLAGO

Músculo VAINAS NERVIOSAS

Nervios TEJIDO DE GRANULACIÓN

Endotelio FIBROSIS

Tejido conectivo HUESO

FACTORES QUE DETERMINAN LA CRIONECROSIS El volumen del tejido a destruir con CRG depende de:

Temperatura de la punta criogénica.

Tamaño de la punta criogénica.

Duración y cantidad de aplicaciones.

Ubicación y densidad del tejido a destruir.

RESUMEN EFECTO CONGELACIÓN EN LAS CÉLULAS Las células congeladas a temperaturas de -10ºC son viables.

El espectro de viabilidad se extiende alrededor -50ºC.

El espectro de la necrosis se extiende de los -14ºC a los -64ºC.

La destrucción celular extensa se ve a los -30ºC.

La muerte celular segura se observa a partir de los -50ºC.

CONCLUSIONES Las células pueden sobrevivir a temperaturas de congelación extremadamente

bajas. La muerte celular ocurre en un amplio espectro de temperaturas.

La destrucción celular extensiva es producida por temperaturas menores a los -30ºC.

La estasis vascular es un factor preponderante en la muerte celular. La criocirugía oncológica requiere temperaturas menores de -50ºC

EVOLUCIÓN DE LA HERIDA

Cambios macroscópicos Durante e inmediatamente a la congelación, la piel muestra un

campo blanco. A los pocos minutos comienza la descongelación y la piel se ve púrpura, desde la periferia hacia el centro. Queda

una clara demarcación entre el tejido tratado y el sano. Poco tiempo después aparece una ampolla, que puede llegar a ser hemorrágica, sobre la superficie. Luego la ampolla se deseca, forma una costra que caerá luego de 10 a 14 días. Deja piel

hipopigmentada.

CICATRIZACION Proceso dinámico que comprende cuatro fases: hemostasia y tres superpuestas:

inflamación, formación de tejido de granulación y maduración/remodelado. Una cicatriz puede ser normal o anormal. La anormal puede ser hipertrófica o queloide.

INMUNOMODULACION La criocirugía modifica los mecanismos del sistema inmunológico. Esto puede aumentar la reparación de tejidos no linfoides y realizar una autorregulación.

Estructuras de antígenos receptores de células T son la clave comprometida en la señal de transducción de las células T

Las células normales, funcionantes, no proliferan a menos que sean estimuladas por señales químicas de otras células vecinas, localizadas en zonas adyacentes.

La transducción de señal celular por vía química a través de los cuales estos mecanismos ocurren, son la clave para entender estos procesos.

La inmunomodulación es clave en el proceso de curación.

CRIOCIRUGIA INDICACIONES EN DERMATOLOGIA

Lesiones benignas Premalignas y malignas

Lesiones con implicancias cosmiátricas

LESIONES BENIGNAS Angiomas

Linfangiomas Botriomicoma

Nevos de juntura y displásicos Poroma folicular benigno

Mucocele Virosis: HPV; condilomas acuminados; molusco contagioso, verrugas planas;

verrugas vulgares; digitales y periungulares Queratosis seborreica

Foliculitis hipertrófica de la nuca Triquiasis

Leucoplasias Adenomatosis sebáceas

LESIONES PREMALIGNAS Y MALIGNAS

Queratosis actínicas Epitelioma in situ (enfermedad de Bowen, enf. de Paget, eritroplasia de Queyrat)

Epitelioma basocelular Epitelioma espinocelular

Papilomatosis florida Angiofibrosarcoma de Kaposi

Dermatofibrosarcoma protuberans Adenocarcinomas

Poroma folicular maligno Lentigo maligno

LESIONES CON IMPLICANCIA COSMIATRICA

Acné y secuelas de acné Elastosis solar

Efélides Rinofima

Nevos Fibroadenomas

Nevo Rubí

Lentigo solar y L. simple Xantelasmas Angiomas

Linfangiomas Hemangiomas

Nevos pigmentarios Tatuajes Queloides Melasma

INSTRUMENTAL

PUNTAS “SPRAY” • AA (Acné) • A 0.04 pulgadas • B 0,03 pulgadas • C 0,022 pulgadas • D 0,016 pulgadas • E 0,013 pulgadas • F 0,011 pulgadas • Punta Super Spray E 0,013 pulgadas

Punta Acné / Ranurada

Punta Spray Super “E”

PUNTAS “CONO SPRAY”

CRÍO-CÁMARAS

METODOS DE APLICACIÓN.

• MÉTODO DE CONTACTO • MÉTODO DE PENETRACIÓN (sondas – agujas - directo)

• MÉTODO DE SPRAY SOLO: spray cerrado (cono)

spray abierto en la superficie de la lesión • Método de contacto más método de spray

• Método de penetración más método de spray

Spray: el más utilizado. Indicado en lesiones superficiales, profundas y extensas. Sólo la lluvia de nitrógeno (spray) está en contacto con la lesión.

Contacto: la lesión puede tratarse con sondas criogénicas de metal o recubiertas de teflón. Con punta de contacto la profundidad de la congelación se relaciona directamente con el tiempo de aplicación, siempre que el tejido congelado sea uniforme en toda su extensión. Se evalúa la congelación por el halo que produce, equivalente al radio del área expuesta.

CONTRAINDICACIONES

Absolutas: Intolerancia al frío Criofibrogenemia

Enfermedad de Raynaud Urticaria al frío

Agamaglobulinemia Pioderma gangrenoso

Enfermedades autoinmunes Diabetes descompensada

Relativas: Lesiones sin límites definidos (cuero cabelludo, surco nasogeniano, áreas post

auriculares, etc.)

Carcinomas espinocelulares (tamaño, localización, infiltración) CA espinocelulares infiltrantes. Ej: labio, efectuar resección y posterior

congelación

TENER CUIDADO CUANDO SE CONGELA

PROCEDIMIENTOS SEGÚN PATOLOGÍA

Deben respetarse los márgenes de seguridad igual

que en la cirugía convencional.

Lesiones benignas: 1 ó 2 ciclos de 30 segundos de congelación. Puntas C o D. Lesiones malignas: 2 ó 3 ciclos de congelación, de 1 a 3 minutos. Puntas A o B, o

XA

RECORDAR

TRATAMIENTO PREQUIRURGICO

En caso de requerirse: 1 hora antes: EMLA sobre superficie a tratar

1 hora antes: ibuprofeno 400 mg, ketorolac 20 mg

EN QUIROFANO

Limpieza de la piel Marcado con lápiz dermatológico

Anestesia de las lesiones a tratar profundamente (xilocaína al 1%) Al finalizar, corticoide intramuscular cuando se haya tratado ojos, labios o

genitales.

EVOLUCION POSTQUIRURGICA Primeras horas: intenso edema

Lesiones tratadas más profundamente: ampollas 24 - 48 horas: secreción serosa, disminuye al 4° -5° día

Costras: caen entre 7 y 10 días Cicatriz hipopigmentada o depigmentada

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Lavado con jabón suave para disminuir secreción o retirar costra. En los primeros días, si hay secreción, compresas con agua blanca del Codex o

agua D`Alibour.

COMPLICACIONES

EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES

Inmediatos Dolor

Dolor de cabeza cuando se trata frente, región temporal y cuero cabelludo.

Insuflación o enfisema del tejido subcutáneo Hemorragia

Edema Formación de ampolla

Síncope

Posteriores Infección postoperatoria y reacción febril

Hemorragia Formación de tejido de granulación

Hiperplasia seudoepiteliomatosa

Complicaciones prolongadas temporarias: hiperpigmentación, milium, cicatriz hipertrófica, daño del nervio o terminaciones nerviosas, necrosis ósea, artralgias principalmente en falanges terminales. Complicaciones prolongadas permanentes: hipopigmentación, ectropia y muesca del párpado, muesca y atrofia en tratamientos sobre cartílagos, formación de tienda o

muesca en bermellón de labio, atrofia del tejido, pérdida del pelo y foliculos pilosos

Aplicaciones de la Criocirugía en Dermatoestética

La criocirugía es una opción para tratar diferentes patologías con excelentes resultados estéticos.

LESIONES BENIGNAS

Angiomas Linfangiomas Botriomicoma

Nevos de juntura y displásicos Poroma folicular

Mucocele Virosis: HPV; condilomas acuminados; verrugas planas; verrugas vulgares;

digitales y periungulares Queratosis seborreica

Leucoplasias Adenomatosis sebáceas

LESIONES CON IMPLICANCIA COSMIATRICA

Acné y secuelas de acné Manifestaciones del fotoenvejecimiento

Efélides Rinofima

Queloides y Cicatrices viciosas Xantelasma

Granuloma anular

CCRRIIOOPPEEEELLIINNGG Utilización del nitrógeno líquido para destrucción y remoción de las capas

epidérmicas, con efectos similares a la aplicación de peeling químico, superficial o mediano

Indicaciones:

Fotoenvejecimiento Discromías: efélides - lentigos simples - lentigo solar – melasma –

hiperpigmentación residual. Cicatrices: estrías - secuelas del acné.

Otras lesiones: acné activo - queratosis seborreica – queratosis actínicas.

Elección del paciente: Fotodaño importante

Tratamientos repetidos por queratosis actínicas, queratosis seborreica, lentigos solares, milium, hipertrofia sebácea.

Acne activo o cicatrices de acné. Contraindicado en fototipo IV a VI en estética.

Historia clínica

Tipo de piel Fitzpatrick - origen étnico - antecedentes familiares Antecedentes personales: enfermedades, medicación que usa.

Conducta respecto al sol ¿Usa cremas con ácido retinoico? ¿Desde cuándo?

¿Se depila? ¿Qué productos usa? Alergia al frío

¿Ha recibido dermoabrasión? ¿Hace queloides? ¿Hace deportes al aire libre?

Dismorfofobia

Marcación del paciente

Aplicación del nitrógeno líquido: Limpieza de la piel

Aplicar spray, en el rostro siguiendo las unidades cosméticas (frente, mejilla, peribucal, periocular, nasal) con probeta punta D o punta especial para cosmética

con ranura vertical El barrido debe respetar el tiempo de sensibilidad al frío de los melanocitos

Efectuar barrido continuo esperando el ligero nevado de la piel al pasaje del spray.

Evolucion post criopeeling: Similar a la de un peeling químico superficial

Primeras horas: ligero eritema y edema Puede aparecer tenue costra castaña seguida de descamación al 3 o 4 día

Reparación total entre 5 y 10 días

Cuidados post criopeeling: Lavado con syndet o jabón suave 3 veces/día

Agua termal pulverizada frecuentemente disminuye tirantez Compresas de manzanilla

Evitar el sol - protección con FPS 30 o más

Criopeeling Métodos Combinados

Material y Método: El método consiste en la aplicación de:

Peeling químico peeling superficial con ácido mandélico.

Criopeeling: nitrógeno líquido. Punto de ebullición: - 196 ºC. Aparato usado: Cryac con punta

spray C o pico de pato. El melanocito muere a -4 ºC en 10 a 15 segundos.

Peeling superficial. Aplicación del ácido mandélico. Limpiar la piel con alcohol/acetona.

Aplicar el ácido mandélico al 30% con pincel o hisopo sobre toda la cara. Dejar actuar 5 minutos, lavar, secar.

Aplicar el nitrógeno líquido

Efectos Adversos Hiperpigmentación post peeling