crisis asma
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crisis asmática
celia del bustonoviembre 2013
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justificación
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consenso español 2007
• protocolo único primaria y hospital• plan de formación para el niño con asma:
competencia de cada comunidad autónoma
Lograr que pacientes y padres tomen decisiones positivas acerca de su enfermedad– habilidades y conocimientos básicos para el
tratamiento (necesarios para todas las familias)
– meta: autocontrol y control en familia (interés/capacidad familia, gravedad asma)
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objetivos
•uniformidad–nomenclatura–tratamiento: ACTUALIZACIÓN
•educación–personal– familias: autonomía, mejor control
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dirigido a:dirigido a:
• niños de 2 ó más años en primera y sucesivas crisis asmáticas
• niños menores de 2 años con clínica compatible y con:– bronquiolitis / “bronquitis” previas– antecedentes familiares de asma/atopia
que no reúnan criterios de bronquiolitis
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nomenclatura
• a partir de 2 años: ASMA
• menores de 2 años – sin criterios de bronquiolitis– con clínica compatible con crisis asmática– con episodios similares previos o historia
familiar de asma/atopia:
ASMA DEL LACTANTE
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consenso sociedades españolas:inmunología clínica y alergología
pediátricaneumología pediátrica
Anales Pediatría 2007
• menores de 3 años: dado que la fisiopatología del asma es casi desconocida la mejor definición es
“sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y otras enfermedades menos frecuentes han sido descartadas”
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tratamiento
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evaluación
respiracióncirculaciónapariencia
FR, FC, SatO2
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Pulmonary Score (PS): – FR según edad– sibilancias– musculatura accesoria: ECM
SatO2– > 94% + PS: 0 - 3 LEVE– 91 – 94% + PS: 4 - 6 MODERADA– < 91% + PS: 7 - 9 GRAVE
clasificación gravedad
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CRISIS DE RIESGO VITALCRISIS DE RIESGO VITAL
cianosis, alteración nivel conscienciaSatO2 < 90%
• factores de riesgo:– estancias en urgencias– ingresos en planta y UCI– pautas repetidas de corticoide oral– historia de intubación, episodios
rápidamente progresivos o alergias alimentarias
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pulmonary score
puntuacipuntuaciónón
FR< 6
años
FR > 6
años
sibilancias
retracciones
(ECM)
00 < 30 < 20 no no
11 31 -45 21 – 35 final espiración
dudoso increment
o
22 46 – 60 36 - 50 toda la espiración
incremento evidente
33 > 60 > 50 insp-espsin fonendoausencia
actividad máxima
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pico flujo espiratorio
• muy útil en entrenados
• crisis leve: PEF > 70%• moderada: PEF < 70%• grave: <34%
• si tras tratamiento < 50%: derivar
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crisis asmática
LEVE:PS<4
SatO2>94%
MODERADA - GRAVE:PS 4-9
SatO2 90-94%
RIESGO VITAL:cianosis
alt conscienciaSatO2<90%
salbutamol MDI:puff=peso/3 (5-10)
1-2 tandas
salbutamol: 3 tandas3 tandas•MDI: puff=peso/3 (5-10…20)•NEB: 0,15 mg/Kg (2-5 mg)prednisolona oral: 2 mg/Kg
(máx 50 mg)br ipratropio: > 1 año> 1 año•MDI: 4 ú 8 puff•NEB: 250 ó 500 mcg (<>20Kg)O2 si SatO2<93%
ESTABILIZARvía venosa O2valorar salbutamol sc 4-8 mcg/Kgsalb + br ipratropio neb continuosmetilprednisolona IV
2 mg/Kgsulfato Mg IV 40 mg/Kg
(máx 2,5 g)
ALTAsalbutamol MDI / 4-6-8h puff=peso/3 (5-1o)valorar* prednisolona oral 1-2 mg/Kg 3-5 días valorar* iniciar corticoide
inhalado
traslado UCIPsi no mejora
INGRESOsalbutamol MDI/NEB /2-3-4-6hprednisona vO/IV 1-2 mg/Kg
O2 si SatO2<90%*siempre en crisis moderadas
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salbutamol• nebulizado si:
– necesidad de O2 suplementario > 2 lpm:•UP: SatO2 < 93%•hospitalizados: SatO2 < 90%
– crisis grave (PS 7 - 9) : individualizar
• inhalador + cámara en el resto de supuestos
NO SE CONSIDERA OTRA VÍA DE ADMINISTRACIÓN
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cámara cámara vs nebulizador
• reduce tiempo de estabilización• reduce tiempo de estancia en Urgencias• al menos igual eficacia• más eficiente• menor tasa de ef. adversos (TQ, vómitos)• menor tasa de ingreso incluso graves• más fácil• mejor aceptada por niños según padres• permite educar/comprobar técnica
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GINA report 2008
edad método
preferido
método alternativo
< 4 años
inhalador + cámara con mascarilla
Nebulizador con mascarilla
4 – 6 años
inhalador + cámara con boquilla
Nebulizador con boquilla
> 6 años
Inhalador polvo seco /
inhlador + cámara
Nebulizador con boquilla
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dosis salbutamol
• puff = peso/3 (mín 5 – máx 10… 15-20)• mg = peso x 0.15
(mín. 1,5-2,5 mg)máx. 5 mg = 50 puff
• intervalo entre dosis domicilio: 4-6-8h• para decidir: evaluar antes de la dosis• si tras 12-24 h mejora: bajar escalón
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Broncodilatadores inhalados medianteMDI con cámara espaciadora en
urgenciaspediátricas: ¿cuál es la dosis?
Anales de Pediatría 2006
• 324 niños 2 – 14 años• puff = peso/3 vs peso/2 (5 – 20 puff)
• igualmente eficaces
• necesarios nuevos estudios para demostrar eficacia dosis menores
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bromuro de ipratropio• crisis graves• crisis moderadas con PS = 5 – 6 o pobre respuesta• dosis: 4/8 puff ó 250/500 mcg (peso </> 20 Kg)
• nebulizado: mismas indicaciones que salbutamol• después de una dosis de salbutamol
tratamiento inicial en Urgencias:efecto sólo primeras dosis (3-6h)no indicado en lactantes (¿ni
preescolares?)
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glucocorticoides
• ORALES (IV si riesgo vital)• en crisis moderadas y graves: 2 mg/Kg/24h• en crisis leves si previa grave: 1-2
mg/Kg/24h
• inhalados: NUNCA como alternativa a oral/IV • 3-5 días o hasta resolución de síntomas• no reducción paulatina si < 10 días
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sulfato de magnesio
• crisis más graves• crisis moderadas-graves con deterioro
clínico a pesar de tratamiento
• 40 mg/Kg IV (máx. 2,5 g) a pasar en 20 min
• permite ganar tiempo hasta llegar al hospital
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otros tratamientos• glucocorticoides inhalados, montelukast
– no indicados en crisis– si preventivo: tomarlo igual en crisis
mucolíticos
antitusivos NO INDICADOS aminofilinafisioterapia respiratoria
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pruebas complementa
rias• RX tórax si sospecha de:
– neumonía– fallo cardiaco– neumomediastino– neumotórax– atelectasia lobar
• gasometría arterial: – signos de dificultad respiratoria grave
(clínica) – ojo si paCO2 > 40 mmHg (o menor de
30…)
asimetría en auscultación, crepitantes:
frecuentes en asma,
NO JUSTIFICAN RX
NINGUNNINGUNAA
por por sistemasistema
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re-evaluación
• después de cada intervención terapéutica
• estado general, FR, FC, tiraje, SatO2… reconsiderar gravedad
• si mejoría dudosa: repuntuar score/PEF
modificar tratamiento
![Page 27: Crisis asma](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052523/556dfad5d8b42a1e138b4ef2/html5/thumbnails/27.jpg)
crisis asmática
LEVE:PS<4
SatO2>94%
MODERADA - GRAVE:PS 4-9
SatO2 90-94%
RIESGO VITAL:cianosis
alt conscienciaSatO2<90%
salbutamol MDI:puff=peso/3 (5-10)
1-2 tandas
salbutamol: 3 tandas3 tandas•MDI: puff=peso/3 (5-10)•NEB: 0,15 mL/Kg (2-5 mg)prednisolona oral: 2 mg/Kg
(máx 50 mg)br ipratropio: > 1 año> 1 año•MDI: 4 ú 8 puff•NEB: 250 ó 500 mcg (<>20Kg)O2 si SatO2<93%
ESTABILIZARvía venosa O2valorar salbutamol sc 4-8 mcg/Kgsalb + br ipratropio neb continuosmetilprednisolona IV
2 mg/Kgsulfato Mg IV 40 mg/Kg
(máx 2,5 g)
ALTAsalbutamol MDI / 4-6-8h puff=peso/3 (5-1o)valorar* prednisolona oral 1-2 mg/Kg 3-5 días valorar* iniciar corticoide
inhalado
traslado UCIPsi no mejora
INGRESOsalbutamol MDI/NEB /2-3-4-6hprednisona vO/IV 1-2 mg/Kg
O2 si SatO2<90%*siempre en crisis moderadas
![Page 28: Crisis asma](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052523/556dfad5d8b42a1e138b4ef2/html5/thumbnails/28.jpg)
alta• estable, buena hidratación• control con tratamiento que llevará
al alta: peso/3 disparos cada 4-6 h• adquisición de habilidades básicas
control por pediatra en 24 - 48 h
Considerar tiempo evolución, uso reciente β2/corticoide oral, tratamiento mantenimiento…
![Page 29: Crisis asma](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052523/556dfad5d8b42a1e138b4ef2/html5/thumbnails/29.jpg)
primaria• material: pulsioximetría, cámaras,
inhalador• leves-moderadas• graves: estabilizar y derivar (con médico)• derivar:
– sospecha complicación– no respuesta– crisis graves previas– no posible seguimiento
• control en 24-48 h
![Page 30: Crisis asma](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052523/556dfad5d8b42a1e138b4ef2/html5/thumbnails/30.jpg)
educación
![Page 31: Crisis asma](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052523/556dfad5d8b42a1e138b4ef2/html5/thumbnails/31.jpg)
• conocimiento y entendimiento por familias: frecuentemente inadecuado
• incluso en preescolares mejora morbilidad
• planes de actuación por escrito: según síntomas/PEF
• necesarias múltiples sesiones
aprovechar cada visita
comprobar técnicacomprobar técnicaadherencia terapéuticaadherencia terapéutica
plan de actuaciónplan de actuación
![Page 32: Crisis asma](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052523/556dfad5d8b42a1e138b4ef2/html5/thumbnails/32.jpg)
uso inhalador + cámara1. agitar inhalador 30 segundos
dejar que se familiarice con la cámara
2. disparo al aire3. acoplar inhalador-cámara y ambos al
niño4. primer disparo5. 7 respiraciones (o unos 10 segundos)6. separar cámara (unos 10 segundos),
agitar otro poco7. siguiente disparo
total: máximo 5-7 minutos
![Page 33: Crisis asma](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052523/556dfad5d8b42a1e138b4ef2/html5/thumbnails/33.jpg)
signos dificultad respiratoria
• FR: inspección durante 1 minuto (reposo)consultar si aumenta tras alta: puntos de corte pulmonary score
• tiraje: consultar si aparece/aumenta
![Page 34: Crisis asma](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052523/556dfad5d8b42a1e138b4ef2/html5/thumbnails/34.jpg)
limpieza de cámaras
• cuando esté visiblemente sucia
1. a remojo en agua + detergente unos minutos
2. no aclarar3. secar al aire sin frotar
mascarillas: se pueden secar con paño
![Page 35: Crisis asma](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052523/556dfad5d8b42a1e138b4ef2/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Crisis asma](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052523/556dfad5d8b42a1e138b4ef2/html5/thumbnails/36.jpg)
bibliografía recomendada
• GINA Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012. www.ginasthma.org
• Consenso sobre tratamiento del asma en Pediatría. JA Castillo Laita, J de Benito Fernández et al. An Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-73
• Guía española para el manejo del asma. Actualizada 2009. www.gemasma.com