CRISIS ASMÁTICA

Javier Reyes Balaguer

CONSIDERACIONES GENERALES Las crisis de asma son episodios agudos o su-bagudos caracterizados por un aumento pro-gresivo de la disnea, tos, sibilancias y opresión torácica, acompañados de una disminución del flujo espiratorio (PEF o FEV1).

Los episodios de reagudización asmática de ins-tauración lenta (días o semanas), se deben fre-cuentemente a infecciones respiratorias de vías altas o a un mal control de la enfermedad por escasa adhesión terapéutica. Los de instaura-ción rápida (menos de tres horas), se deben a alérgenos inhalados, ingestión de fármacos (AI-NE, β-bloqueantes), alimentos o estrés emocio-nal.

La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento. Su evaluación se realiza en dos etapas: una inicial, identificando a los pacientes con factores de riesgo, identificando los signos y síntomas de compromiso vital y midiendo de forma objetiva el grado de obstrucción median-te la determinación del PEF (peak-flow o flujo espiratorio pico) y su repercusión en el inter-cambio gaseoso. Una segunda evaluación se debe realizar tras la administración del trata-miento, comparando los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a

los valores iniciales y valorando la necesidad de efectuar exploraciones complementarias.

Crisis leve Crisis Mo-derada

Crisis graveParada res-piratoria inminente

Disnea Leve Moderada Intensa Muy intensa

Habla Párrafos Frases Palabras

F. respirato-ria (rpm)

Aumentada 20-30 >30

F. cardiaca (lpm)

<100 100-120 >120 Bradicardia

Uso muscu-latura acce-soria

Ausente Presente Presente Movimiento paradójico toracoab-dominal

Sibilancias Presentes Presentes A veces pre-sentes

Silencio auscultato-rio

Nivel cons-ciencia

Normal Normal/Agi-tado

Agitado Disminuido

Pulso para-dójico

Ausente 10-25 mmHg

>25 mmHg Ausencia (fatiga mus-cular)

PEF >70% 50-70% <50%, <100 l/min

SaO2 (%) >95% 91-95% <90%

PaO2 mmHg

Normal 80-60 <60

PaCO2 mmHg

<40 <40 >40

La valoración objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo mediante el medidor de PEF per-mite establecer la gravedad inicial de la crisis. Los valores normales son de 500 - 700 l/min en hombres y 380 - 550 l/min en mujeres, con pe-queñas variaciones con respecto a peso, estatu-ra y edad. Valores indicativos de reagudización severa incluyen un PEF < 100 l/min antes de tra-

tamiento; PEF < 40% del basal (si se conoce en ese paciente) y PEF < 300 l/min después de un tratamiento correctamente instaurado en urgen-cias.

La realización de otras exploraciones comple-mentarias como la radiografía simple de tórax y el ECG, se lleva a cabo habitualmente en aque-llas situaciones que sugieran sintomatología de infección aguda acompañante, sospecha de neumotórax, neumomediastino o ausencia de mejoría significativa tras el tratamiento inicial

La gasometría arterial se debería realizar en aquellos pacientes con reagudizaciones graves, que no responden al tratamiento o que mues-tren valores de SaO2 por pulsioximetría < 90%.

TRATAMIENTOEl objetivo del tratamiento de la crisis asmática es revertir la obstrucción al flujo aéreo y la hipo-xemia si está presente y posteriormente iniciar o revisar el plan terapéutico para prevenir nuevas crisis.

EXACERBACIÓN LEVEDebe incluir la administración de broncodilata-dores agonistas beta2 adrenérgicos de acción rápida (salbutamol o terbutalina), glucocorticoi-des orales y oxígeno si fuera necesario.

1. Los agonistas beta2 adrenérgicos de acción corta inhalados son los fármacos broncodila-tadores más eficaces y rápidos en el trata-miento de la exacerbación asmática. Se em-plea el salbutamol (o terbutalina) a dosis de 2-4 inhalaciones (100 µg por inhalación) con

cámara espaciadora, separados 30 segundos y que pueden ser repetidos a intervalos de 20 min durante la primera hora.

2. El uso de glucocorticoides sistémicos acele-ra la resolución de las exacerbaciones. Excep-to en crisis muy leves, deben administrarse siempre. La dosis es de 0,5-1 mg de predni-sona/kg (o su equivalente de otros esteroi-des), manteniéndolo durante 5-10 días.

Si en las dos primeras horas de tratamiento exis-te una evolución favorable (desaparición de sín-tomas, PEF >70% del teórico) y este se mantie-ne estable durante 3-4 horas, no son necesarios más tratamientos.

EXACERBACIÓN MODERADA-GRAVE1. Monitorizar la saturación arterial de oxígeno

por pulsioximetría. Iniciar la administración de oxígeno para mantener una SaO2 >90%. (Ver capítulo correspondiente).

2. Canalizar vía venosa con suero fisiológico. Vigilar el estado hemodinámico. Extraer sangre venosa para analítica urgente que incluya hemograma, glucemia, urea, iones y creatinina.

3. Administración de beta2-agonistas. Constituyen el primer escalón terapéutico. La vía inhalatoria es la más eficaz. Se pueden administrar a través de nebulizadores o disposit ivos de aerosol con cámaras espaciadoras aunque en pacientes con obstrucción severa se prefiere la nebulización porque requiere menos esfuerzo por parte del paciente. Inicialmente se administran 2,5 - 5 mg de salbutamol (solución inhalatoria de 10 ml con 5 mg/ml) lo que se consigue

diluyendo 10 - 20 gotas en 3 ml de suero fisiológico y administrándose en nebulización. Dada la reducida vida media funcional de estas drogas, pueden administrarse, en caso de exacerbaciones severas, a intervalos de 20 minutos durante la primera hora, continuando luego su administración cada 60 minutos si son bien toleradas.

4. La administración parenteral (intravenosa o subcutánea) de salbutamol no ofrece mayor eficacia clínica y sí más efectos secundarios. Debe reservarse para reagudizaciones severas en que no se toleren los nebulizadores. Por vía subcutánea (salbutamol ampollas de 1 ml con 0,5 mg) pueden administrarse 0,25 mg que puede repetirse a los 20 min hasta un total de 1,5 mg. Por vía endovenosa se administra en perfusión continua a una dosis de 3 - 20 µg/min. Para ello se diluyen 5 ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5% (10µg/ml) y se administra con bomba de perfusión a 18 - 120 ml/h. El formoterol (agonista beta2 adrenérgico de acción larga e in ic io rápido) resulta equivalente al salbutamol en pacientes con crisis moderadas o graves.

5. En los pacientes asmáticos, la respuesta al ipratropio es menos acusada que en el EPOC. No obstante, parece razonable el uso combinado de anticolinérgicos y beta-2 en casos de mala respuesta al tratamiento inicial. La dosis de bromuro de ipratropio (amp monodosis de 500 µg/2 ml) es de 500 µg añadidos al reservorio del nebulizador con una dosis estándar de salbutamol. Debido a su inicio de acción más lento y su efecto más

prolongado, solo estaría indicada una dosis en el departamento de urgencias.

6. Los glucocorticoides sistémicos deben ser administrados precozmente en la primera hora del tratamiento en todos los pacientes con crisis moderadas o graves, o que no respondan al tratamiento inicial. La dosis de e s t e r o i d e s r e c o m e n d a d a e s d e hidrocortisona 100-200 mg al inicio, o de 1-2 mg/kg de metilprednisolona o equivalente vía endovenosa. Los corticoides inhalados son muy útiles en las formas subagudas y en la terapia de mantenimiento.

7. El uso de teofilinas permanece controvertido. No obstante, en caso de reagudizaciones severas que amenazan la vida, podría intentarse la administración intravenosa de aminofil ina cuando los t ratamientos anteriores fracasan. La aminofilina (ampollas de 240 mg) se administra a una dosis de ataque de 5 mg/kg (1,5 amp en 250 ml de suero glucosado al 5% a pasar en 30 min) y se continúa con una dosis de mantenimiento de 0,5 mg/kg/h (2 amp en 500 ml de glucosado al 5% y perfundir a un ritmo aproximado de 30 ml/h). En pacientes que seguían tratamiento con teof i l inas orales, la administración i.v. se hará una vez conocida la t e o f i l i n e m i a . E n c a s o d e n i v e l e s infraterapéuticos, se puede administrar una dosis de carga sabiendo que 1 mg/kg de aminofilina aumentará el nivel plasmático en 2 mg. El paciente debe de estar monitorizado electrocardiográficamente.

8. El uso de sulfato de magnesio parenteral ha sido muy debatido. Debido a los resultados

conflictivos no puede recomendarse su uso rutinario. Podría ser de algún beneficio en la reagudización severa que no responde al t ra tamiento agres ivo cor rec tamente instaurado. La dosis de sulfato de magnesio (ampollas de 1,5 g/10 ml) es de 1-2 g en dosis única endovenosa administrados en 20 min.

La severidad de la crisis asmática debe ser eva-luada constantemente en el área de urgencias. La desaparición o mejoría significativa de los síntomas con el tratamiento instaurado, junto a una mejoría en los valores de peak-flow por en-cima del 70% del previsto para el paciente, permite el alta hospitalaria. No obstante y dado el riesgo de recidiva de la crisis en las próximas horas, deben darse al paciente indicaciones precisas sobre el tratamiento a seguir en caso de reaparición de los síntomas o caída en los va-lores de peak-flow.

Los pacientes que tras cuatro horas de observa-ción en urgencias permanecen sintomáticos a pesar de haber recibido un tratamiento adecua-do, que requieren oxigenoterapia para mante-ner una SaO2>90% y que muestran una reduc-ción de la función pulmonar (PEF <40%), deben ser hospitalizados.

Especiales indicaciones de ingreso son: historia previa de intubación por crisis asmática, persis-tencia de disnea, presencia de neumotórax o neumomediastino, situaciones de comorbilidad (enfermedad coronaria) y en general, presencia de cualquier indicador a su llegada a urgencias, de asma grave.

Factores que predisponen al asma de riesgo vital

• Necesidad de intubación/ventilación me-cánica o ingreso en UCI.

• Hospitalizaciones frecuentes en el año pre-vio

• Múltiples consultas a los Servicios de Ur-gencias en el año previo

• Comorbilidad cardiovascular

• Rasgos, trastornos psicológicos o enfer-medades psiquiátricas que dificulten la ad-hesión al tratamiento.

• Abuso de agonistas ß2 de acción corta

• Instauración brusca de la crisis

• Pacientes sin control periódico de su en-fermedad