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Tratamientos combinados
Dr. Cristian J. Garay
Universidad de Buenos Aires Facultad de Psicología
Clínica Psicológica y Psicoterapias, cát. 2
Contenidos de la clase
• Combinación de medicación y psicoterapia.
• Formatos de combinación.
• Principales tratamientos farmacológicos en salud mental.
• Recomendaciones para la combinación de tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos.
Bibliografía obligatoria
• Fabrissin, J. (2016). Psicofarmacología. En C. J. Garay (Ed.), Terapia cognitivo-conductual y psicofarmacología (pp. 17-42). Buenos Aires: Akadia.
• Garay, C.J. et al. (2011). Combinación de tratamientos en el abordaje de los trastornos de ansiedad. Investigaciones en Psicología, 16(2), 63-79.
• Garay, C.J. et al. (2010). Combinación de tratamientos y complementariedad terapéutica en el abordaje de los trastornos depresivos. Anuario de Investigaciones, 17(1), 41-48.
Bibliografía complementaria:
• Hofmann, S. (2012). Psychobiological Approches for Anxiety Disorders. Treatment Combination Strategies. Chichester: Wiley.
• Riba, M. B., & Balon, R. (2007). Competency in combining pharmacotherapy and psychotherapy: Integrated and split treatment. Arlington: American Psychiatric Pub.
• Sudak, D. M. (2011). Combining CBT and Medication. An Evidence-Based Approach. New Jersey: Wiley.
Modelo bio-psico-social
Psicológico individual
Molecular neurofisiológico
Sociológico cultural
Diferentes niveles de organización
que interactúan, influyendo y
determinándose mutuamente
¿Por qué combinamos tratamientos?
• Las tasas de respuesta y remisión de las monoterapias existentes están lejos del 100%
• La adherencia de los pacientes a la monoterapia es un problema serio en los trastornos mentales crónicos (vg., esquizofrenia, trastorno bipolar)
• El mantenimiento de los resultados (recuperación) es un desafío en pacientes con altas probabilidades de recurrencia
¿Para qué combinamos tratamientos?
Aumentar la magnitud, amplitud y probabilidad de respuesta
Aumentar la aceptación del tratamiento
Lograr una mayor contención del paciente y observación del curso de la enfermedad
Hollon et al. J Clin Psychiatr 2005; 666: 455-468 Pampallona et al. Arch Gen Psychiatr 2004. 61: 714-719
Tipos de combinación y fases del tratamiento
Normalidad
Síntomas
Síndrome
●
●
● ● ● ●
●
Respuesta Remisión Recuperación
Recaídas Recurrencias
Fases de TTO Aguda
Continuación
Mantenimiento
Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34 Segal Z, Vincent P, Levitt A. J Psychiatry Neurosci. 2002; 27(4): 281-290
Combinación simultánea y secuencial Combinación alternada
Tratamiento farmacológico
• Cambio de concepción de la sinapsis como un proceso puramente eléctrico a uno mediado por sustancias químicas en 1952 (clorpromazina)
• Es el principal tratamiento implementado por los médicos psiquiatras
• Un número creciente de pacientes optan por tratamientos farmacológicos
¿Qué combinamos?
• Fármacos: ansiolíticos, estabilizadores del ánimo, antidepresivos tricíclicos, ISRS, ISRSNA, etc.
• Psicoterapias: terapias cognitivo-conductuales, psicodinámicas, intervenciones psicoeducativas grupales y familiares, etc.
• Combinaciones entre fármacos y psicoterapias en diferentes formatos
Fabrissin J, Garay C. Rev Arg Clín Psicol 2003; XII (1): 33-55
Clasificación de psicofármacos
• Estabilizadores del ánimo
• Antipsicóticos
• Antidepresivos
• Ansiolíticos e hipnóticos
• Psicoestimulantes
• Mejoradores cognitivos
Halsband, 2013 Fabrissin, 2016
Antirrecurrenciales/ estabilizadores del ánimo
DROGA NOMBRE COMERCIAL
CARBONATO DE LITIO CEGLUTION®, ESKALITH®, LITHIUN®,
PLENUR®
VALPROATO DE SODIO VALCOTE®
CARBAMAZEPINA
OXCARBAMAZEPINA
TEGRETOL®
TRILEPTAL®
LAMOTRIGINA LAMICTAL®
Antipsicóticos típicos, neurolépticos o de primera generación (1950/60)
DROGA NOMBRE COMERCIAL
ALTA
POTENCIA
HALOPERIDOL HALOPIDOL®
TRIFLUOPERAZINA STELAZINE®
PIMOZIDA ORAP®
BAJA
POTENCIA
TIORIDAZINA MELERIL®
CLORPROMAZINA AMPLIACTIL®
LEVOMEPROMAZINA NOZINAN®
Antipsicóticos atípicos o de segunda generación
DROGA NOMBRE COMERCIAL
RISPERIDONA RISPERDAL®
OLANZAPINA ZYPREXA®
QUETIAPINA SEROQUEL®
AMISULPRIDA ENORDEN®
ZIPRASIDONA ZELDOX®
PALIPERIDONA INVEGA®
SERTINDOL SERDOLECT®
ARIPIPRAZOL IRAZEM®
CLOZAPINA LAPENAX®
PRIMEROS ANTIDEPRESIVOS
IMAO
TRANILCIPROMINA PARNATE®
FENELZINA
MOCLOBEMIDA
SELEGRELINA
TRICICLICOS
IMIPRAMINA TOFRANIL®
CLORIMIPRAMINA ANAFRANIL®
AMITRIPTILINA TRYPTANOL®
ANTIDEPRESIVOS ACTUALES DROGA NOMBRE COMERCIAL
ISRS
(Inhibidores Selectivos de la
Recaptación de Serotonina)
FLUOXETINA PROZAC®
SERTRALINA ZOLOFT®
PAROXETINA AROPAX®, PAXILER®
CITALOPRAM SEROPRAM®
ESCITALOPRAM LEXAPRO®
FLUVOXAMINA LUVOX®, DUMIROX®
DUALES O ISR NA Y 5-HT
VENLAFAXINA EFEXOR®
DULOXETINA CYMBALTA®
MILNACIPRAM DALCIPRAM®
ISR DA BUPROPION WELLBUTRIN®
ANT 5HT2 TRAZODONA TAXAGON®
ISR NA ATOMOXETINA STRATTERA®
RECAPT 5HT2 TIANEPTINA STABLON®
ANTAGONISTA α2 5HT2 MIRTAZAPINA REMERON®
AGONISTA M1 Y M2 AGOMELATINA VALDOXAN®
ANSIOLÍTICOS BENZODIACEPÍNICOS
DROGA NOMBRE
COMERCIAL
CLONAZEPAM RIVOTRIL®
ALPRAZOLAM XANAX®
LORAZEPAM TRAPAX®
BROMAZEPAM LEXOTANIL®
DIAZEPAM VALIUM®
CLORDIAZEPOXIDO LIBRIUM®
MIDAZOLAM DORMICUM®
FLUNITRAZEPAM ROHYPROL®
ANSIOLÍTICOS-HIPNÓTICOS DROGA NOMBRE COMERCIAL
HIPNOTICOS NO
BENZODIACEPINICOS
que actúan sobre receptores a
benzodiacepinas
ZALEPLON HEGON®
ZOLDIPEN SOMIT®
ZOPICLONA INSOMNIUM®
ESZOPICLONA ESZOP®
HIPNOTICO HORMONAL NO
BENZODIACEPINICO
que NO actúa sobre receptores a
benzodiacepinas
MELATONINA MELATOL®
ANSIOLITICOS NO
BENZODIACEPINICOS
que NO actúan sobre receptores a
benzodiacepinas
BUSPIRONA ANSIAL®
PREGABALINA LYRICA®
Grupo de Psicofármacos Indicaciones Principales
Ansiolíticos e Hipnóticos T. de ansiedad (TAG, TP) e insomnio
Antidepresivos T. depresivos (TDM, Distimia), T. de
ansiedad (TAG, TP, TAS), TEPT y TOC
Estabilizantes del humor T. bipolar y depresiones recurrentes
Antipsicóticos Esquizofrenia, T. esquizoafectivo, T.
bipolar, TGD
Psicoestimulantes (metilfenidato,
atomoxetina)
Déficit de Atención con/sin
hiperactividad
Mejoradores cognitivos (nootropos)
(donepecilo, memantina) Demencias
• Objetivo: examinar en qué medida la combinación obtiene resultados superiores a la monoterapia en el largo plazo en pacientes adultos con depresión mayor
Resultados
• La combinación obtiene una respuesta comparable a la psicoterapia en la fase aguda y a los seis meses.
• La combinación resulta en una mejor respuesta que la monoterapia psicofarmacológica en la fase aguda y a los seis meses.
• En conclusión: la combinación fue superior a los antidepresivos pero no a la psicoterapia. La psicoterapia es una buena alternativa en la fase aguda y es tan efectiva como la combinación en el largo plazo.
¿Cuándo combinar tratamientos?
• No se logra respuesta, remisión o no se alcanza la recuperación con la monoterapia
• Trastornos mentales complejos (crónicos o recurrentes, severos, comórbidos, con riesgo suicida o para terceros)
¿Cuándo no combinar tratamientos?
• Preferencia de los pacientes
• Trastornos mentales leves (o moderados)
• Trastornos mentales sin complejidad (agudos, sin comorbilidad, riesgo suicida o para terceros)
Condiciones favorecedoras del tratamiento combinado
• Conceptualización acordada del caso
• Acuerdo en los objetivos del tratamiento
• Coherencia en lo que se transmite al paciente
• Definición clara de los criterios de finalización de los tratamientos
COMUNICACION