Critères de reprise du sportaprès blessure

Jean-Marie Coudreuse

Service de médecine du sport Pôle de médecine physique et de réadaptation,

médecine du sport A.P.H.Marseille

2 contextes bien distincts

•  traumatiques : – entorse, claquage…

→ délai de cicatrisation

•  microtraumatiques : – Tendinopathie, chondropathie, pubalgie… → « gérer un état »

Attention aux mots ! •  Arrêt du sport

–  total – partiel en évitant certains gestes –  changement de sport

•  Reprise du sport – partielle: pas la totalité des gestes sportifs – progressive: tous les gestes mais æ quantité – entraînement –  compétition

éléments de réflexion

•  terrain •  nature de la blessure •  place de l’immobilisation •  reprise du sport

Terrain

•  type de sport –  pivot à risques pour LCA –  décharge à moins contraignant pour le mb inf. –  individuel à + facile à gérer (pas de contact)

•  niveau et l’intensité du sport –  !  » pseudo amateur »

•  aspect psychologique –  maintien au sein du groupe –  risque de dopage

Nature de la blessure •  Structure lésée ?

– os, ligament, muscle, tendon… – potentiel de cicatrisation ?

•  Traumatisme aigu ou lésion chronique + + + – aigu à respect du délai de cicatrisation –  chronique à gérer une douleur, penser à l’avenir… – post chirurgical

•  apprécier la gravité – examen clinique + + + – examens complémentaires

Place de l’immobilisation

•  Elément nécessitant une immobilisation – os

•  Eléments nécessitant une mobilisation relative –  tendon – muscle –  ligament

Reprise progressive du sport •  reprise inadaptée ou trop précoce :

–  récidives – majoration de douleurs à pénalisent le programme de rééducation

•  activité sportive limitée souvent possible : –  travail technique – entretien cardio-respiratoire et musculaire –  intérêt psychologique (rester dans le groupe) –  sport individuel à contrôle du geste

Expliquer

•  reprise progressive + + + –  pas de guérison du jour au lendemain –  débuter avant la fin des séances de rééducation –  donner des repères dans le temps –  échéance la plus précise possible (avec une marge)

•  si douleurs –  douleurs de reprise à liées à l’absence d’activités –  douleurs liées à la blessure à trop précoce

•  guérison à même sport au même niveau

Critères de reprise •  subjectifs:

–  douleur –  stabilité, « désir de reprendre l’activité »

•  objectifs: –  délai de cicatrisation –  examen clinique:

•  amplitudes articulaires •  force musculaire •  palpation : douleur, épanchement... •  stabilité

–  Examens complémentaires •  Imagerie souvent inutile •  isocinétisme

exemples

•  Lésions traumatiques – entorse du LCT du genou – entorse du LCL de la cheville

•  Lésions microtraumatiques –  tendinopathie rotulienne –  chondropathies fémoro-tibiales

•  LCA opéré

Lésions ligamentaires

•  celles qui ont un potentiel de cicatrisation –  ligament collatéral médial du genou –  ligament collatéral latéral de la cheville

•  celles dont la cicatrisation est rare –  ligament croisé antérieur

LIGAMENT COL. TIBIAL DU GENOUcritères de reprise

•  examen clinique: –  pas de laxité –  mobilités quasi normales –  force musculaire satisfaisante: testing, isocinétisme –  sensibilité à la palpation du LCT tolérée

•  délai: –  entorse bénigne : au moins 8 jours –  rupture partielle : au moins 3 semaines –  rupture complète : au moins 6 semaines

LIG. COLL. LATERAL DE LA CHEVILLEcritères de reprise

•  examen clinique : –  pas de laxité –  amplitudes articulaires quasi normales –  tests isométriques corrects : fibulaires, tibial post…. –  sensibilité à la palpation du LLE tolérée –  test proprioceptif satisfaisant

•  délais : intérêt de l’échographie –  pas de rupture à au moins 8 jours –  rupture fx TFA à au moins 3 à 4 semaines –  rupture fx TFA et CF à au moins 6 semaines

tendinopathie patellaire

•  durée d’évolution + + + –  récente à arrêt du sport et AINS –  chronique à gestion de la douleur  à restaurer les qualités du tendon

•  localisation – enthésopathie à repos –  corps du tendon à maintien d’une activité si :

• pathologie chronique • douleur modérée, stade 1 de Blazina • aucun traitement anti-douleur per os

tendinopathie patellaire •  nature du sport + + +

–  composante excentrique : sauts...

•  reprise du sport si: –  étirement OK –  tests isométriques et excentriques indolores –  palpation peu contributive

•  si seuls les tests excentriques sont douloureux –  test de reprise

•  pas de parallélisme clinique / imagerie

TESTS CLINIQUES

TESTS CLINIQUES

lésions ostéochondrales fémoro-tibiales

•  ! sports en charge : course à pieds •  ! vétéran + + + •  information, pédagogie •  contre-indication au moins relative •  aménagement, changement d’activité •  risque d’arthrose

–  hyper-utilisation –  Traumatismes

•  Attention à l’’IRM

PLACE DE L’IMAGERIE corrélation avec la clinique + + +

•  radiographie:

–  consolidation osseuse –  lésions dégénératives

•  échographie: –  évaluer la gravité initiale + + + –  moins intéressante pour la reprise du sport

•  IRM: –  rarement utilisée pour la reprise –  ! à l’interprétation péjorative

•  autres examens…

ISOCINETISME

•  quantifier un déficit de force •  fiable (testing, amyotrophie)

•  Intérêt psychologique

3 phases après chirurgie

•  Post-oératoire : cicatrisation

•  Rééducation : lutte contre les déficiences

•  Ré-athlétisation : retour sur le terrain

Phase post-oératoire

•  Recommandation du chirurgien

•  Respect de la cicatrisation

•  Détecter une complication

•  Lutte contre la douleur

« urgent d’attendre »

Phase de rééducation

•  Récupération des amplitudes

•  Renforcement musculaire

•  Travail proprioceptif

•  Suivi +++

« Urgent de rééduquer »

Phase de ré-athlétisation

•  Connaître les contraintes de chaque activité

•  Variabilité dans le temps : importance de la clinique

•  Parfois en même temps que la fin de la rééducation

•  Progressivité du retour sur le terrain

•  Savoir se donner du temps

Facteurs environnementaux

•  cadres du club: dirigeants, entraîneur –  secret professionnel ! –  médecin employé par le club

•  presse –  omniprésente et mal informée –  communiqué médical officiel rare

•  contexte sportif –  échéance sportive à choix thérapeutique –  titularisation dans une équipe –  conséquences financières… Duby, 2002

Pourquoi des échecs

•  Insuffisance diagnostique

•  Mauvaise indication thérapeutique –  Rééducation non adaptée –  Choix chirurgical discutable…

•  On ne soigne pas tout !

2 acteurs

Elodie

•  16 ans •  Gymnaste de haut-niveau •  Vient pour une entorse du genou (15 jours avant)

•  Interrogatoire : –  C’est le 5ème épisode depuis 1 an –  On a de la chance car à l’IRM, c’est une lésion partielle –  Le ligament croisé n’est pas cassé

Examen clinique

•  Lachman + +, arrêt

•  Ressaut explosif

•  Refait une IRM : rupture complète

•  Traitement chirurgical

Sébastien

•  18 ans •  Rugbyman de haut-niveau •  Vient pour une entorse du genou •  Diagnostic de rupture du LCA •  Entourage réticent au traitement chirurgical

bilan

•  Genou quasiment sec, indolore •  Lachman +, arrêt dur •  Aucun ressaut rotatoire •  IRM : lésion partielle du LCA •  Traitement médical : •  À 2 mois1/2 :

–  clinique normale sauf petit Lachman arrêt dur retardé –  IRM de contrôle normale, ligament cicatrisé –  Bilan isocinétique excellent –  Tests sportifs OK

Echec •  1 mois + tard

•  Récidive d’entorse avec lésion du LCA et lésion méniscale associée ! ! !

•  Critères pour le ttt chir de la lésion du LCA

–  Âge –  Sport pivot ou pivot-contact –  Instabilité –  Examen clinique : ressaut, Lachman –  Gravité potentielle de l’accident d’instabilité + + +

CONCLUSION

•  médecine de calendrier •  respect de la douleur à l’effort •  délai de cicatrisation incontournable •  date de cicatrisation à guérison •  importance de l’examen clinique

« l’image n’est pas la fonction »

MERCI