criterio de eleccion de la formula enteral
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CRITERIOS DE CRITERIOS DE SELECCIÓN DE SELECCIÓN DE FORMULAS FORMULAS ENTERALESENTERALES
Dr. Juan Carlos Plácido O.Dr. Juan Carlos Plácido O.Coordinador de la Unidad de SoporteCoordinador de la Unidad de Soporte
Metabólico y Nutricional – USMENMetabólico y Nutricional – USMEN
HOSPITAL SANTA ROSAHOSPITAL SANTA ROSA
Conceptos Generales
Los polímeros son macromoléculas
(generalmente orgánicas) formadas por la
unión de moléculas más pequeñas
llamadas monómeros
Moléculas de glucosa encadenadas para formar celulosa
Los polisacáridos son polímeros, cuyos monómeros constituyentes son monosacáridos
Principales PolisacáridosAlmidón
Glucógeno Celulosa Quitina
Otros tipos de glúcidosMonosacáridos. Disacáridos. Oligosacáridos.
MonómeroMonómero
Del griego mono, uno y meros, parte
Es una molécula de pequeña masa molecular
que unida a otros monómeros, a veces cientos o
miles, por medio de enlaces químicos,
generalmente covalentes, forman
macromoléculas llamadas polímerospolímeros.
Los aminoácidosaminoácidos son los monómeros de las proteínas.
Los nucleótidosnucleótidos son los monómeros de los ácidos nucléicos.
Los monosacáridosmonosacáridos son los monómeros de los glúcidos.
ESTRUCTURA DE LOS LÍPIDOS SIMPLES
SELECCION DE FORMULAS ENTERALES
FORMULA ENTERAL
Mezcla definida de nutrientes, exenta de
microorganismos patógenos; que utilizada como
única fuente alimentaria, cubre los requerimientos
nutricionales.
CRITERIOS DE SELECCION DE FORMULAS INTEGRALES
Función gastroinstestinal
Enfermedad de base
Vía de acceso
FUNCION GASTROINTESTINAL
Estándares NORMAL Poliméricas Hiperproteica
Concentradas
AFECTADA Oligoméricas
ENFERMEDAD DE BASEENFERMEDAD DE BASE
1. Situación Clínica Enfermedad pre-existente
Patología Actual
2. El Estado Nutricional
3. El Grado de estrés
GRADO DE ESTRESGRADO DE ESTRES
Volumen de LíquidosDensidad calóricaKilocaloríasRequerimiento de proteínasVitaminasOligoelementosNutrientes particularmente esenciales
VIA DE ACCESO
Localización de la sonda y diámetro
Duración de la nutrición enteral
VIA DE ACCESO
Considerar:
Evacuación gástricaRiesgo aspiraciónEnfermedad de baseTiempo de alimentación esperadoPosibilidad quirúrgica
VIA DE ACCESO
Estómago:Más fisiológico
Más fácil colocación
Mayor tolerancia a contaminación
Sondas finas o gruesas
Infusión contínua o en bolo
Tolera goteo por gravedad
Mayor riesgo broncoaspiración
VIA DE ACCESO
Yeyuno:
Colocación por personal entrenado o
bajo imágenes.
Sondas finas
Conveniencia de fórmulas
industrializadas
Infusión continua con bomba
Menor riesgo broncoaspiración
Consejos prácticos
Medir siempre residuo gástricoresiduo gástrico.
Si >100-150 ml (ó > 20% velocidad de infusión)
suspender.
Probar con proquinéticos o disminución velocidad
infusión.
Lavar sondaLavar sonda con 30 ml agua c/ 4-6 hs.
No administrar medicamentos por sonda o priorizar
formulaciones líquidas.
Composición de las fórmulas
La mayor parte de las fórmulas enterales modernas está diseñada para cubrir los requerimientos nutricionales del paciente con un volumen específico de la fórmula.
Muchas de éstas son muy similares en composición, y varía sólo ligeramente su contenido de macro y micronutrientes
Tipos de fórmulas
Artesanales
Estandarizadas
Adaptadas (ESTANDARIZADAS + MÓDULOS)
Especializadas
Tipos de fórmulas
SEGÚN TAMAÑO DE MOLECULA
Poliméricas
Oligoméricas o peptídicas
Elementales
Fórmulas Artesanales
Elaboradas con alimentos procesados
Sumamente prácticas y económicas
Requieren sonda/ostoma grueso.
Mayor riesgo de contaminación
Pueden ser nutricionalmente
incompletas
Categorías de fórmulas enterales
Tipo Comentario
Dietas poliméricas Nitrógeno proveniente sólo de proteínas; para uso en pacientes con función gastrointestinal normal o casi normal
Dietas monoméricas Nutrimentos pre digeridos; la mayoría tiene bajo contenido de grasa o un porcentaje alto de triglicéridos de cadena media; para uso en pacientes con funcionamiento gastrointestinal muy
alterado
Fórmulas Poliméricas
Requieren normal funcionamiento de digestión y
absorción
Nutricionalmente completas
Hidratos carbono complejos, proteínas, grasas.
Sin o con fibra agregada.
Presentación en polvo o líquidas
FORMULAS POLIMERICAS
Normo proteicas Rel Kcal / N > 120
Normo proteicas Con adición de fibra
Formulas concentradas Densidad calórica >1 cc
Híper proteicas Rel Kcal / N de 75 a 120
Fórmulas Oligoméricas
Nutrientes pre-hidrolizados.
Para casos con problemas en digestión o absorción.
Nutricionalmente completas
Oligo, di y monosacáridos
Péptidos y aminoácidos
Proporción de ácidos grasos cadena mediana (TCM) y
ácidos grasos esenciales
Más costosas
Fórmulas Especiales
Para patologías específicas.
Proporción de macro y micronutrientes según
necesidades puntuales.
Presentaciones para:
DBTDBT
Insuficiencia renalInsuficiencia renal
Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria
Insuficiencia hepáticaInsuficiencia hepática
Hepatopatía crónica
Nefropatía
Síndromes hiperglucémicos
Insuficiencia respiratoria
Situaciones de afectación inmunológica
Pacientes oncológicos
Situaciones de estrés
Especiales
Tipo Comentario
Dietas con fibra
Dietas para Diseñadas para alimentar a pacientes con enfermedades específicas.
Dietas poliméricas que contienen una fuente de fibra; son benéficas para evitar / tratar la función intestinal alterada en pacientes con alimentación enteral
Estas están específicas disponibles para pacientes con enfermedades respiratorias, diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y compromiso inmunológico. Ensayos clínicos bien diseñados pueden estar o no disponibles.
Dietas Modulares
Ajustadas para cada paciente en particular.
Pueden complementar las fórmulas industriales o
elaborar una dieta cuando no se dispone de las
primeras.
Potencialmente incompletas.
Módulos de: Hidratos de carbono
Proteínas
Lípidos
Micronutrientes
Los carbohidratos Se aportan por lo general mediante
Algunas combinaciones de fécula de maíz hidrolizada,
maltodextrinas, sólidos de jarabe de maíz o sacarosa.
Varias fórmulas de especialidad incluyen diversos tipos de fibra,
fructosa o fructo oligosacáridos (FOS).
Los FOS existen naturalmente en algunas frutas y verduras y
endulzan aportando menos calorías que la sacarosa.
Los carbohidratos
Se absorben de manera deficiente en el intestino delgado,
se fermentan en colon y promueven el crecimiento de
especies benéficas de bacterias colónicas
El componente de carbohidratos en las fórmulas varía de
aproximadamente 40 a 90% del contenido calórico total
Proteínas
Las proteínas enteras, las hidrolizadas, o los aminoácidos
libres se usan como fuente de nitrógeno en las fórmulas
enterales.
Muchas de éstas, con contenido de proteínas enteras, usan caseína, soya o una combinación de ambas.
Lactoalbúmina, suero lácteo y albúmina de clara del huevo se usan también en fórmulas con proteínas enteras. Las proteínas enteras, las hidrolizadas, o los aminoácidos libres se usan como fuente de nitrógeno en las fórmulas
enterales.
Proteínas
La fórmulas con aminoácidos libres o proteínas hidrolizadas.
Contribuyen significativamente a la osmolaridad de la fórmula, que se debe tomar en cuenta en pacientes sensibles a ellas.
AMINOACIDOS DE CADENA RAMIFICADA
Son fuente principal de combustible para el músculo
esquelético
Promueven la síntesis proteica
Reducen la degradación proteica
Sirven como sustrato para la gluconeogénesis
Su metabolismo es músculo esquelético
SUSTRATOS INCORPORADOS EN FORMULAS ESPECIALES
Aminoácidos Arginina Glutamina Aminoácidos cadena ramificada Glutation Cisteina Taurina Carnitina
Lípidos
El aceite de maíz y soya se usa por lo común como fuente
de grasa en las fórmulas enterales.
Otras, menos usadas, son aceites de girasol, canola y
pescado.
El contenido graso de las fórmulas enterales varía desde
< 10 hasta > 50% de las calorías totales
TRIGLICERIDOS DE CADENA MEDIA
No requieren de lipasa pancreática o bilis para su emulsión
y digestión
Su absorción y transporte es por sistema portal.
No requieren de carnitina para el transporte mitocondrial.
No se almacena en tejido adiposo ni en hígado
ACIDOS GRASOS OMEGA -3
Son precursores de eicosanoides, poderosos
inmumodulares
Disminuyen la respuesta inflamatoria.
Disminuye el factor de necrosis tumoral.
FIBRA
Es la parte estructural de los vegetales, resistentes a
la acción de las enzinas digestivas presentes en la
secreción del tracto gastrointestinal humano.
Existen dos tipos de fibra:
SOLUBLE e INSOLUBLE
CARACTERISTICAS DE LA FIBRA
Por fermentación bacteriana producen los AGCC que el
sustrato energético del colonocito y mantiene la flora
bacteria
Aumenta el trofismo de la mucosa intestinal
Aumenta la reabsorción de agua y electrolitos
Alimentación Enteral
Contraindicaciones Absolutas
Íleo (mecánico o funcional)
Insuficiencia intestinal
Shock
SELECCION DE FORMULAS ENTERALES
Selección adecuada de la fórmula enteral
Beneficios nutricionales ymejor respuesta a la enfermedad
Mejor toleranciade la formula
Disminuir la morbilidady estancia Hospitalaria
Eficacia y seguridad delsoporte nutricional