5/8/2012

1

Ciarra R. MilesJohns Hopkins Health System

SCCE Higher Education ConferenceJune 2012 – Austin, TX

Ciarra R. Miles, RAC Paralegal for the Johns Hopkins Health System (“JHHS”)

Joined JHHS this year in February. Responsibilities include working closely with the recovery audit contractor (RAC) attorney in tracking, reporting, and filing appeals for denials across the health system.

Prior to joining JHHS, I held the following positions:

Corporate Responsibility Regulatory Coordinator 

CaroMont Health, Gastonia, NC 

Research & Regulatory Analyst 

MedStar Health, Columbia, MD 

5/8/2012

2

Overview….

Promoting and marketing different avenues of reporting

Building a rapport between compliance and the reporter

Creating and maintaining a culture of compliance

Establishing the 

Foundation

5/8/2012

3

Establish Core Functions…It is very important when building a program that you establish core function that align with the U.S. Federal Sentencing Guidelines, which describe what an EFFECTIVE compliance program should encompass: 

Policies & procedures

Oversight

Education & Training

Reporting 

Enforcement & Discipline

Response & Prevention 

Key to Compliance: If they knew better; 

they would do better!

Education & Training…In order to successfully promote and market the different 

avenues, you need to educate & train your employees on: 

What constitutes a compliance concern?

Who should be contacted for those matters?

The Severity of each of those issues

The Standards of Conduct for employees

Enforcement & Discipline

Response & Prevention 

5/8/2012

4

Processes & Protocols… Build solid processes and protocols around:

Reporting and case management, which refers to effectively intake, manage, and resolve issues that come to the attention of compliance.

Maintaining confidentiality

Conducting investigations

Identify Key Terms & Team Players…

“Issue” refers to an allegation that a law, regulation, policy, procedure, or the Standards of Conduct has been violated, or that misconduct has occurred.  Issues may be received in any form including, but not limited to, calls made to the Hotline, letters, e‐mails, fax communications, web submissions, in‐person visits, and telephone calls.  

An Issue does not include requests for information or advice, routine compliance assistance, copies of complaints under investigation by other departments, and in‐person conversations or telephone calls that are not documented because they do not involve an allegation or are minor violations that have been resolved and do not require further action. “

5/8/2012

5

Identify Key Terms & Team Players… “Reporter” refers to the person who brings forward an issue.  

A Reporter may be named or anonymous. 

“Subject” refers to the person alleged to have committed the violation, not the person who reported the issue. 

“Case Manager” refers to the compliance staff member who is responsible for providing oversight to investigators and ensuring the issue is addressed timely and appropriately.

“Lead Investigator” refers to the person responsible for managing the issue from receipt through case closure. 

“Investigator” refers to the person or persons assigned to investigate an issue.  

How Do Issues Get Reported

“In‐person” visits

E‐mail

Telephone call

Web submission

Suspicions

Observations

Overhear 

5/8/2012

6

“Let everyone be your 

eyes and ears!”

Ways to Promote Reporting… Posters

Intranet sites

FAQs

Code of Conduct

External website

Compliance Week

Newsletters

Trainings– In person and computer based

5/8/2012

7

Building a Rapport…When assigning an investigator, you should ask yourself the following:

Does the person have the subject matter expertise to investigate the issue?

Does the person understand what is required for an effective investigation?

Does the person understand the obligation to maintain the confidentiality of the Reporter and witnesses to the extent provided by law?

Is the person free of conflicts of interest or other biases that might influence their judgment and the investigation?

Can the person complete the investigation in a timely manner?

Investigating Issues…The purpose of an investigation is to establish the facts as to what occurred and to develop recommendations to assist the decision‐maker in determining what type of corrective or disciplinary action is required to remedy the violation or act of misconduct and prevent reoccurrence. 

Understand the Scope of the Reported Issue(s)Prior to assigning an Investigator, the Lead Investigator should contact the Reporter, if contact information is provided, and review the allegation(s) with the Reporter to ensure that the allegation(s) has been fully documented and understood.

Reporting of Significant IssuesIf the Lead Investigator determines that the reported issue contains allegations that are significant either because of who is alleged to have been involved in the misconduct or the nature of the allegations themselves, the Lead Investigator will ensure that appropriate notifications are made.  Such notifications shall be on a need to know basis.  Only truly significant allegations, which include sufficient facts that appear credible, should be reported to leadership prior to establishing their validity.  

5/8/2012

8

Investigating Issues… If an issue involves a compliance, risk or regulatory matter that could have 

significant potential financial, legal, operational or reputation impact, such issue shall be coordinated with the Compliance Department, who will notify the appropriate entity leadership.

Significant Issues require appropriate investigation and notification.  The Lead Investigator for significant Issues will use the Investigation Scope and Process Brief document in Appendix A as a tool for briefing client representatives or leadership.

Attorney‐Client Privilege

If the Lead Investigator believes, based on the scope and significance of the allegations, that an issue should be investigated under attorney‐client privilege, the Lead Investigator will contact the Compliance Officer for consultation.  If it is determined that an issue should be investigated under attorney‐client privilege, the issue will not be further documented by compliance.  Instead, the issue will be documented and reported to the Chief Legal Officer or designated attorney, directly by the Compliance Officer and the involved attorney, who will retain all the files.

Letting Everyone 

Know It!

5/8/2012

9

Building a Culture of Compliance Branding your department

Making the presence of your Compliance Officer & 

Department known

Getting Senior Leadership Buy‐in

Communicating daily

Developing both internal & external websites

Key Benefits to Branding

5/8/2012

10

What Branding Does for Your Department…. A brand is a kind of promise. 

It is a set of fundamental principles as understood by anyone who comes into contact with your department.

A brand is an department's reason for being and how that reason is expressed through its various communications media to its key audiences, including customers, shareholders, and employees. 

It let’s people both internally and externally know who you are and what they should contact you 

for!

Non‐Retaliation

A policy should be developed and it should be:

Implemented and communicated at all levels

Highly enforced

Should be apart of education and training

Should tie into reporting compliance/ethics concerns

Should be cross referenced in all policies where suspected retaliation can occur

5/8/2012

11

Non‐RetaliationNon‐retaliation means that an employee cannot be treated differently, unfairly, or unkind if they report 

a concern to:Manager/Supervisor

Human Resources

The Compliance/Ethics Department

The Compliance/Ethics Officer

The Compliance/Ethics Hotline

Investigating a Concern:

Strictly an internal policy

Lays out how concerns are investigated 

Discusses conflict of interest in terms of if a senior leader is involved in an investigation

Lays out the chain of command to report a concern

Explains what reporting a concern means:

Allegations v. Substantiated issues

5/8/2012

12

How to Maintain the Rapport….

Everyone makes a difference

Conduct purposeful investigations

Ensure non‐retaliation

Maintain confidentiality

Promote, Promote, Promote!

Hotline:

Anonymous

Highly confidential

24/7, 365 Availability

Accessibility‐ telephone, web submissions, email, etc.

Case Management Protocols

Educate & Training

5/8/2012

13

Key Benefits of Hotline Data Displays risk areas system‐wide Identify potential fraud/waste/abuse Identify vulnerabilities Education/training needed Tells Senior Leadership bout their Directors/Managers

Do employees feel comfortable identifying themselves? Are you receiving multiple complaints about the same the issue?

How many concerns are reported in a designated department/business unit?

What’s the timeframe in which investigations are conducted and resolved?

Key Takeaways

Start with Leadership

Everyone is a key player in Compliance

Welcome everyone in reporting compliance concerns

Establish multiple avenues for reporting compliance concerns

Creating and maintaining a culture of compliance reduces risks

Branding your organization’s Compliance Department is a useful tool

Education/training is a critical component to Compliance

Make processes and protocols for compliance matters easily accessible 

5/8/2012

14

Questions….

Thank you….

Ciarra R. Miles, CHCRAC Paralegal

Johns Hopkins Health System(410) 614‐2281 (tel)cmiles6@jhmi.edu