sinonimiacromo micosis y dermatitis verrugosa, enfermedad de Pedroso y Lane, enfermedad de Fonseca

DefinicinEl trmino cromoblastomicosis se refiere a una micosis que afecta la piel y el tejido subcutneo, causada por alguno de diversos hongos de pared pigmentada conocidos como hongos dematiceos

Como sucede en otras micosis subcutneas, los hongos causantes de esta enfermedad tienen como va de entrada la piel que ha sufrido una herida (inoculacin traumtica).

Esta micosis subcutanea es causada por hongos pigmentados de la familia Dematiaceae, principalmente por por los generos Fonsecaea, Phialophora y cladophialophora.

Afecta piel y tejido celular; se localiza en extremidades, especialmente en inferiores y sobre todo en pie, se caracteriza por nodulos, verugosidad y atrofia de evolucion cronica.

El parasito se presenta como celula fumagoides o muriformes (esclerotes de Medlar).

Epidemiologa.Aunque los agentes causales descritos en general tienen una distribucin cosmopolita, la enfermedad se reporta con mayor frecuencia en pases con clima tropical y subtropical.

Especialmente entre la gente que vive en el medio rural, que no usa calzado y en quienes por lo tanto las heridas con vegetales o algn otro material contaminado son comunes y repetitivas.

El tipo verrugoso de la enfermedad es ms comn en hombres que en mujeres; esta diferencia se ha atribuido (principalmente a que el hombre tiene mayores posibilidades de contacto con los agentes causales.

Recientemente se han llevado a cabo trabajos que tienen como objetivos determinar si las hormonas sexuales juegan un papel decisivo en la diferencia de incidencia.

La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en adultos, a pesar de que los nios estn expuestos al mismo ambiente que los adultos.

La cromoblastomicosis es muy comn en Mxico (especialmente en los estados de Tabasco y Veracruz), Cuba y Repblica Dominicana, en donde el principal agente es F. pedrosoi, y la localizacin corporal predominante son los pies y las piernas.

En Venezuela (estados de Lara y Falcn), el agente principal es C. carrionii, y los principales sitios de infeccin son el tronco y los hombros.

En Colombia y Ecuador, la mayora de casos son producidos por F. pedrosoi y P. verrucosa. En Australia y Sudfrica el agente mas comn es C. carrionii.

EtiopatogeniaLos agentes causales son hifomicetos de la familia dematiaceae que viven como saprofitos del suelo y los vejetales.

Contienen melanina en sus celulas por lo que se llaman celulas por lo que se llaman hongos negros o feoides.

Los agentes causales sonhogos con bajo poder patogeno, termosensibles a 40 a 42C. Es probable que predisponga la desnutricion y proteje el estado hormonal, pues la enfermedad es mas frecuente en personas de estado socioeconomico bajo y muy escasa en mujeres.

Las personas con defectos del sistema inmunitario se pueden considerar sujetos de riesgos.

El microorganismo penetra atraves de un trasumatismo cutaneo, se desarrolla localmente, se extiende por contiuidad y casi nunca por via linfatica o hematogena

ClasificacinNodular o tumoral, la ms prevalente. Dermatitis verrucosa, vegetante o papilomatosa. Cromomicosis elefantisica por estasis linftica. Psoriasiforme o en placa. Cicatrizal.

Cuadro Clnico.Se considera que la enfermedad tiene un largo periodo de incubacin y que posiblemente se requiera de traumatismos repetidos para que se desencadene la infeccin.

Las lesiones de cromoblastomicosis causan pocos sntomas, son de lento crecimiento y por lo tanto los pacientes no solicitan atencin mdica en las etapas tempranas de la enfermedad.

La mayora de las lesiones se encuentran en reas expuestas, principalmente en extremidades inferiores. La lesin inicial aparece en el sitio de inoculacin.

Generalmente se trata de una ppula pequea, elevada, eritematosa y no pruriginosa. Puede observarse descamacin y en las escamas presentar microscpicamente elementos hifales tortuosos.

Con el tiempo aparecen otras lesiones en la misma zona o en reas adyacentes, con afeccin de los vasos linfticos locales; las lesiones tienden a hipertrofiarse, aumenta la descamacin y la piel presenta una coloracin rojiza a griscea.

Puede haber diseminacin perifrica y/o cicatrizacin en el centro de las lesiones, pero lo ms frecuente es que estas tienden a crecer y agruparse.

Despus de varios aos, se observan lesiones pedunculadas y verrugosas, de uno a tres centmetros, dando el aspecto de florecillas de coliflor; la superficie presenta pequeas lceras de 1 mm de dimetro, que pueden estar cubiertas de material hematopurulento.

En esta etapa en el tejido infectado se observan las estructuras fngicas conocidas como clulas esclerticas, clulas muriformes, monedas de cobre o esclerotes de Mediar .

Adems de la forma verrugosa que se acaba de describir, existe una segunda forma clnica de la enfermedad y es el tipo anular, aplanado o popular, con un borde activo elevado. El centro de esta lesin cicatriza. Si la pared del trax se encuentra afectada puede observarse una lesin elevada con un borde eritematoso que se extiende.

Las lesiones localizadas en reas expuestas a traumatismos frecuentemente pueden tener una apariencia ulcerativa o crateriforme e infectarse en forma secundaria con bacterias. En estos casos hay exudado purulento, con apariencia costroso y olor ftido.

En la mayora de casos la infeccin permanece limitada al sitio de infeccin inicial. En los casos crnicos pueden observarse lesiones en todas las etapas de evolucin. No hay alteracin del estado general del paciente. No hay invasin a huesos o msculos. En raras ocasiones puede presentarse diseminacin hematgena.

Diagnstico diferencial.Otras enfermedades que pueden manifestarse clnicamente similar a la cromoblastomicosis incluyen la blastomicosis, sfilis terciaria, tuberculosis cutnea verrugosa, micetoma, leishmaniasis, candidosis mucocutnea, esporotricosis, lupus eritematoso, lepra.

En todos estos casos, el examen directo de las escamas con KOH, el cultivo de las mismas y el estudio histopatolgico del material de biopsia contribuyen a establecer el diagnstico.

Diagnstico de laboratorio.- Examen directo. Las escamas de piel, costras, material aspirado y de biopsia, son productos biolgicos que pueden examinarse en una preparacin con hidrxido de potasio.

Es relativamente fcil observar elementos hifales deformes, ramificados, pigmentados de color marrn. Tambin se observan los cuerpos muriformes que son estructuras de 4 a 12 m, de pared gruesa y pigmentada, con uno o ms planos de divisin, nicas o en grupos.

- Cultivo. Cualquiera de los productos biolgicos anteriormente mencionados, pueden usarse paras sembrar medios selectivos de aislamiento que contengan cicloheximida y cloranfenicol, incluyendo el agar dextrosa Sabouraud, ya que estos antibiticos no inhiben el crecimiento de los agentes de cromoblastomicosis.

Los cultivos deben incubarse a 25 rC por lo menos seis semanas. Por las caractersticas macroscpicas tan similares entre ellos, es difcil diferenciarlos; su crecimiento es relativamente lento, su color vara del verde olivo oscuro a negro, y tienen un aspecto aterciopelado.

La identificacin del microorganismo depende del tipo de conidiacin que presenta el hongo aislado. Se han descrito tres tipos generales de conidiacin que se describen a continuacin:

Conidiacin tipo phialophora. Presenta una clula conidigena llamada filide, en posicin terminal o a lo largo de la hifa. Esta filide es una estructura que generalmente tiene forma de frasco (botella o florero), de cuerpo redondo, oval o alargado; un cuello estrecho y una apertura que puede tener un collarete o labio.

Los conidios se forman en la apertura de la filide y son expulsados a travs del cuello, acumulndose a su alrededor. Los conidios son ovales, de pared lisa, hialinos, sin cicatrices de unin.

Conidiacin tipo rhinocladiella o acroteca. Los condiforos son simples y con frecuencia no se diferencian de la clula vegetativa. En la punta y a lo largo del conidiforo se producen conidios ovales nicos.

El conidiforo se elonga simpodialmente para producir mas conidios de una sola clula. Cuando se desprenden los conidios, en el conidiforo se observan pequeas cicatrices; en el conidio tambin queda una cicatriz de unin.

Conidiacin tipo cladosporio. Una rama hifal corta, simple, ligeramente ensanchada en el extremo distal sirve como conidiforo.

En la punta se forman dos o mas conidios, los cuales a su vez producen mas conidios en forma acrpeta formando cadenas cortas o largas. El conidio mas joven se encuentra en el extremo distal de la cadena.

Todos los conidios, al desprenderse de una cadena tienen dos o mas cicatrices disyuntoras; el conidio que tiene tres cicatrices se llama clula en escudo o ramoconidio.

P. verrucosa presenta casi exclusivamente el tipo de conidiacin phialophora (filides). R. aquaspersa produce conidios de tipo rhinocladiella. F. pedrosoi y F. compacta tienen los tres tipos de conidiacin. C. carrionii generalmente produce conidios de tipo cladosporio largo.