CROMOBLASTOMICOSIS

Término:

cromoblastomicosis se refiere a una micosis que afecta la piel y el tejido subcutáneo, causada por alguno de diversos hongos de pared pigmentada conocidos como hongos dematiáceos.

Como sucede en otras micosis subcutáneas, los hongos causantes de esta enfermedad tienen como vía de entrada la piel que ha sufrido una herida (inoculación traumática).

Etiología:

Es difícil diferenciar una de otra desde el punto de vista macroscópico, el micelio, los conidios y las células escleróticas o muriformes son pigmentados, en tonos marrón claro, oscuro o negro.

Los principales agentes causantes de cromoblastomicosis son Fonsecaea pedrosi, F. compacta, Phialophora verrucosa y Cladosporium (Cladophialophora) carrionii. Con menor frecuencia se han observado casos de cromoblastomicosis causados por Rhinocladiella aquaspersa.

Agente etiologico:

Epidemiología:

En general tienen una distribución cosmopolita, la enfermedad se reporta con mayor frecuencia en países con clima tropical y subtropical, especialmente entre la gente que vive en el medio rural, que no usa calzado y en quienes por lo tanto las heridas con vegetales o algún otro material contaminado son comunes y repetitivas.

El tipo verrugoso de la enfermedad es más común en hombres que en mujeres

La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en adultos, a pesar de que los niños están expuestos al mismo ambiente que los adultos.

Epidemiología:

La cromoblastomicosis es muy común en México (especialmente en los estados de Tabasco y Veracruz), Cuba y República Dominicana, en donde el principal agente es F. pedrosoi, y la localización corporal predominante son los pies y las piernas.

Cuadro Clínico:

Se considera que la enfermedad tiene un largo periodo de incubación y que posiblemente se requiera de traumatismos repetidos para que se desencadene la infección. Las lesiones de cromoblastomicosis causan pocos síntomas, son de lento crecimiento y por lo tanto los pacientes no solicitan atención médica en las etapas tempranas de la enfermedad

Puede observarse descamación y en las escamas presentar microscópicamente elementos hifales tortuosos

Puede haber diseminación periférica y/o cicatrización en el centro de las lesiones, pero lo más frecuente es que estas tienden a crecer y agruparse.

Cuadro Clínico:

Después de varios años, se observan lesiones pedunculadas y verrugosas, de uno a tres centímetros, dando el aspecto de florecillas de coliflor; la superficie presenta pequeñas úlceras de 1 mm de diámetro, que pueden estar cubiertas de material hematopurulento.

Además de la forma verrugosa que se acaba de describir, existe una segunda forma clínica de la enfermedad y es el tipo anular, aplanado o popular, con un borde activo elevado.

Las lesiones localizadas en áreas expuestas a traumatismos frecuentemente pueden tener una apariencia ulcerativa o crateriforme e infectarse en forma secundaria con bacterias. En estos casos hay exudado purulento, con apariencia costroso y olor fétido.

Cuadro Clínico:

En la mayoría de casos la infección permanece limitada al sitio de infección inicial. En los casos crónicos pueden observarse lesiones en todas las etapas de evolución. No hay alteración del estado general del paciente. No hay invasión a huesos o músculos. En raras ocasiones puede presentarse diseminación hematógena.

Diagnóstico de laboratorio:

Examen directo. Las escamas de piel, costras, material aspirado y de biopsia, son productos biológicos que pueden examinarse en una preparación con hidróxido de potasio. Es relativamente fácil observar elementos hifales deformes, ramificados, pigmentados de color marrón. También se observan los cuerpos muriformes que son estructuras de 4 a 12 µm, de pared gruesa y pigmentada, con uno o más planos de división, únicas o en grupos.

- Cultivo:

Su crecimiento es relativamente lento, su color varía del verde olivo oscuro a negro, y tienen un aspecto aterciopelado. La identificación del microorganismo depende del tipo de conidiación que presenta el hongo aislado. Los cultivos deben incubarse a 25 °C por lo menos seis semanas .

Morfología microscópica:

Fonsecaea pedrosoi. Cadenas cortas de conidios acrópetas.

Phialophora verrucosa. Numerosas fiálides con fialoconidios en la hifa.

Cladophialophora carrionii. Cadenas largas de conidios acrópetas.

Tratamiento:

Todos los pacientes deben ser sometidos a algún tipo de tratamiento ya que la curación espontánea es rara. Para las lesiones pequeñas, bien delimitadas, es aconsejable la extirpación quirúrgica, abarcando un amplio margen de tejido sano. En el caso de lesiones extensas, la quimioterapia no ha sido satisfactoria. Se ha usado la 5-fluorocitosina con resultados medianamente aceptables (50-150 mg/kg/día) en los casos extensos, se aconseja aplicar un tratamiento combinado, por ejemplo, 5-fluorocitosina con 25 mg de Anfotericina B (I.V.) diariamente. Otra combinación puede ser 5-fluorocitosina con ketoconazol, lo cual ha dado resultados satisfactorios. Recientemente se ha comunicado el tratamiento efectivo con terbinafina durante 4 a 8 meses, sin recaída a los seis meses de seguimiento. El resultado del tratamiento debe ser controlado con cultivo y estudio histopatológico periódicos.

Cromoblastomicosis: