crs epistaksis
DESCRIPTION
epistaksisTRANSCRIPT
Case Report Session
EPISTAKSIS
Oleh :
Hadi Oktafiano 1010313077Aghnia Jolanda Putri 1010313088Jasmine Nabilah 1110312045
Pembimbing :
dr. Rossy Rosalinda, Sp.THT-KL
BAGIAN ILMU PENYAKITTELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASRSUP DR. M. DJAMIL PADANG
PADANG2015
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji dan syukur Alhamdulillah kehadirat Allah swt yang telah
melimpahkan ilmu, akal, pikiran dan waktu sehingga penulis dapat menyelesaikan referat
yang berjudul “Epistaksis“. Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat
dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung
Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Rossy Rosalinda, Sp.THT-KL selaku
pembimbing dan semua pihak yang telah membantu dalam penulisan laporan kasus ini.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena
itu, dengan kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari
berbagai pihak demi kesempurnaan laporan ini. Akhir kata, semoga laporan ini bermanfaat
bagi kita semua.
Padang, 13 Sepetember 2015
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
DAFTAR GAMBAR iii
BAB I PENDAHULUAN 1
1.1. Latar Belakang 2
1.2. Batasan Masalah 2
1.3. Tujuan Penulisan 2
1.4. Metode Penulisan 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 3
2.1. Anatomi dan Perdarahan Hidung 3
2.2. Epistaksis 13
2.2.1 Definisi 13
2.2.2 Epidemiologi 13
2.2.3 Klasifikasi 14
2.2.4 Etiologi 14
2.2.5 Gambaran Klinis dan Pemeriksaan 17
2.2.6 Penatalaksanaan 19
2.2.7 Komplikasi 24
2.2.8 Prognosis 25
BAB III Ilustrasi Kasus 26
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Anatomi hidung luar 3
Gambar 2. Kerangka tulang dan kartilago hidung 4
Gambar 3. Dinding lateral kavum nasi 6
Gambar 4. Perdarahan pada septum 8
Gambar 5. Perdarahan pada dinding lateral kavum nasi 9
Gambar 6. Persarafan hidung 12
Gambar 7. Pemasangan tampon anterior 22
Gambar 8. Pemasangan tampon Bellocq 23
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Perdarahan pada septum dan dinding lateral kavum nasi 7
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Epistaksis adalah perdarahan yang keluar dari lubang hidung, rongga
hidung dan nasofaring, yang bukan merupakan suatu penyakit melainkan gejala suatu
kelainan atau penyakit lain. Epistaksis dapat terjadi akibat penyebab lokal, sistemik, atau
idiopatik. Seringkali epistaksis timbul spontan tanpa dapat diketahui penyebabnya. Penyebab
lokal dapat berupa: trauma, kelainan anatomi, infeksi hidung dan sinus paranasal, tumor,
lingkungan, benda asing atau rinolit, atau terdapatnya pelebaran pembuluh darah
(telangiektasis) pada hidung. Penyebab sistemik yaitu: penyakit kardiovaskular, kelainan
darah, infeksi sistemik, gangguan endokrin, dan kelainan kongenital, seperti penyakit Osler
(hereditary hemorrhagic telangiectasia).1
Epistaksis sering ditemukan sehari-hari baik pada anak maupun pada usia lanjut dan
90% epistaksis dapat berhenti sendiri (spontan) atau dengan tindakan sederhana yang
dilakukan oleh pasien sendiri dengan cara menekan hidungnya tanpa memerlukan bantuan
medis. 1,2
Umumnya pada epistaksis terdapat dua sumber perdarahan yaitu dari bagian anterior
dan bagian posterior. Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach atau dari
arteri ethmoidalis anterior. Sedangkan epistaksis poterior dapat berasal dari arteri
sphenopalatina dan arteri ethmoid posterior.1
Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret yang berdarah dari hidung
yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien perdarahan
hidung aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahannya.1
Epistaksis atau perdarahan hidung dilaporkan timbul pada 60% populasi umum.
Puncak kejadian dari epistaksis didapatkan berupa dua puncak (bimodal) yaitu pada usia <10
tahun dan >50 tahun. Epistaksis biasanya terjadi tiba-tiba. Perdarahan mungkin banyak dan
bisa juga sedikit. Penderita selalu ketakutan sehingga merasa perlu untuk memanggil dokter.
Epistaksis yang berat , walaupun jarang dijumpai, dapat mengancam keselamatan jiwa
pasien. Bahkan dapat berakibat fatal bila tidak segera ditolong.1,2,3
1.2 Batasan Masalah
Dalam Case Report Session ini akan dibahas mengenai Epistaksis.
1.3 Tujuan Penulisan
Penulisan Case Report Session ini bertujuan untuk menambah ilmu pengetahuan
serta memahami pengetahuan tentang Epistaksis.
1.4 Metode Penulisan
Penulisan Case Report Session ini menggunakan berbagai literature sebagai sumber
kepustakaan.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Perdarahan Hidung
a. Hidung luar
Hidung luar berbentuk piramid dengan puncak di bagian atas dan dasar di
bawah. Bagian-bagiannya yaitu1:
Pangkal hidung (nasal bridge)
Batang hidung (dorsum nasi)
Puncak hidung (tip)
Ala nasi
Kolumela
Lubang hidung (nares anterior)
Gambar 1. Anatomi hidung luar2
8
Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan kartilago yang dilapisi kulit,
jaringan ikat, dan otot-otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau
menyempitkan lubang hidung. Bagian 1/3 atas hidung luar merupakan kerangka
tulang yang terdiri dari dua tulang hidung (os. nasal) yang bertemu di bagian tengah
dan bertumpu pada prosesus nasalis dari tulang frontalis yang juga bertumpu pada
prosesus frontalis dari tulang maksila.1,2
Bagian 2/3 bawah merupakan kerangka kartilago yang terdiri dari kartilago
lateralis atas dan bawah.(kartilago alar), kartilago lesser alar (sesamoid), dan kartilago
septum. Kartilago lateralis atas membentang dari batas bawah kerangka tulang hingga
kartilago alar di bagian bawah. Keduanya berfusi dengan batas atas kartilago septum
di bagian tengah. Masing-masing kartilago alar berbentuk U, dengan krus lateral yang
membentuk ala nasi, dan krus medial yang berjalan sepanjang kolumela. Terdapat 2-4
kartilago lesser alar yang masing-masing dihubungkan oleh perichondrium dan
periosteum, dan terletak di lateral dari kartilago alar. Kartilago septum terbentang dari
batas bawah kerangka tulang hingga ke puncak hidung (tip). Ia berfungsi sebagai
penyangga kerangka kartilago dari dorsum nasi.2
Gambar 2. Kerangka tulang dan kartilago hidung2
b. Hidung dalam
9
Hidung dalam dibagi menjadi 2 kavum oleh septum nasal. Masing-masing
kavum berhubungan dengan lingkungan melalui nares di bagian anterior dan
berhubungan dengan nasofaring melalui koana di bagian posterior.2 Tepat di belakang
nares, terdapat area berlapiskan kulit yang dinamai vestibulum yang mengandung
banyak kelenjar sebaseus dan bulu hidung atau vibrise. Bersambung ke belakang,
area berlapiskan mukosa yaitu kavum nasi.1,2
Tiap kavum nasi memiliki 4 buah dinding, yaitu dinding medial, lateral,
inferior, dan superior. Pada dinding lateral terdapat 3 buah konkha atau turbinatum
yaitu proyeksi tulang berbentuk gulungan ke arah medial dilapisi oleh membran
mukosa. Ruang dibawah setiap konkha dinamakan meatus.
i. Konkha Inferior
Konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os.
Maksila dan labirin etmoid. Di bagian bawahnya terdapat meatus inferior
yang merupakan muara dari saluran nasolakrimalis yang dijaga pada ujungnya
oleh katup mukosa, katup Hasner.1,2
ii. Konkha Media
Konka media merupakan bagian dari tulang etmoid, dan menempel ke
dinding lateral hidung oleh lamella tulang dinamakan lamella basal.2 Di
bagian bawah terdapat meatus media, yang merupakan muara dari sinus
frontal, sinus maksila, dan sinus etmoid anterior.1
iii. Konkha Superior
10
Konka superior juga masi merupakan bagian dari tulang etmoid, dan
terletak di posterosuperior dari konka media.2 Di bagian bawah terdapat
meatus superior yang merupakan muara dari sinus etmoid posterior dan sinus
sfenoid.1
Gambar 3. Dinding lateral kavum nasi2
c. Perdarahan hidung
Kedua sistem arteri karotis eksterna dan interna mendarahi hidung, baik
septum dan dinding lateral.2 Arteri karotis interna bercabang menjadi arteri oftalmika
yang kemudian bercabang lagi menjadi arteri etmoidalis anterior dan posterior. Cabang
etmoidalis anterior dan posterior menyuplai sinus palatina mayor menyuplai sinus
frontalis dan etmoidalis serta atap hidung. Sedangkan arteri sfenopalatina dan arteri
palatina mayor merupakan cabang terminal dari arteri karotis eksterna yang menyuplai
darah pada konka, meatus dan septum nasalis.1
11
Pada bagian depan septum, terdapat anastomosis dari cabang-cabang a.
sfenopalatina, a. etmoid anterior, a. labialis superior, dan a. palatina mayor yang disebut
pleksus Kiesselbach (Little’s area). Pleksus Kiesselbach terletak superfisial sehingga
mudah cedera oleh trauma, sehingga sering menjadi sumber epistaksis pada anak.1
Tabel 1. Perdarahan pada septum dan dinding lateral kavum nasi2
Sistem arteri karotis Septum Dinding lateral
Interna Cabang dari a.
ophtalmika:
- A. etmoid anterior
- A. etmoid posterior
Cabang dari a.
ophtalmika:
- A. etmoid anterior
- A. etmoid posterior
Eksterna - A. sfenopalatina,
cabang dari a. maksilaris
- Cabang septal dari a.
palatina mayor (cabang a.
maksilaris)
- Cabang septal dari a.
labial superior (cabang a.
fasial)
- cabang nasal
posterolateral dari a.
sfenopalatina
- A. palatina mayor dari
a. maksilaris
- Cabang nasal dari
dental anterosuperior dari
cabang infraorbital dari a.
maksilaris
- Cabang dari a. fascialis
ke vestibulum nasal
12
Gambar 4. Perdarahan pada septum2
13
Gambar 5. Perdarahan pada dinding lateral kavum nasi2
d. Persarafan hidung
i. Nervus Olfaktorius (CN I)
Saraf ini membawa sensasi bau dan menyuplai daerah olfaktorius dari
hidung. Ia merupakan filamen-filamen sentral dari sel-sel olfaktorius dan tersusun
sebanyak 12-20 buah yang turun melalui lamina kribriformis dan berakhir pada
14
bulbus olfaktorius. Saraf ini dapat membawa lapisan duramater, arachnoid dan
piamater ke rongga hidung sehingga cedera pada saraf ini dapat menimbulkan
kebocoran pada ruang cairan serebrospinal sehinga menyebabkan rinorrea cairan
serebrospinal dan meningitis.2
ii. Persarafan sensoris
- N. Etmoidalis anterior
- Cabang-cabang dari ganglion sfenopalatina
- Cabang-cabang dari nervus infraorbita
Sebagian besar yaitu 2/3 bagian posterior hidung baik dinding lateral dan
septum dipersarafi oleh cabang-cabang dari ganglion sfenopalatina. Saraf ini
dapat diblok dengan meletakkan kapas yang direndam larutan anestesi di dekat
foramen sfenopalatina, di belakang konka media. Saraf etmoidalis anterior
mempersarafi bagian superior dan anterior rongga hidung baik dinding lateral dan
septum yang dapat diblok dengan meletakkan kasa tinggi ke dalam tulang hidung
tempat masuknya saraf tersebut.2
iii. Persarafan otonom
Serat-serat saraf parasimpatis mempersarafi kelenjar-kelenjar di hidung
dan mengontrol sekresi hidung. Mereka berasal dari n. petrosal superfisial mayor,
berjalan dalam saraf dari kanal pterygoid (n. vidian) dan mencapai ganglion
sfenopalatina hingga kavum nasi. Mereka juga menyuplai pembuluh darah dari
hidung dan menyebabkan vasodilatasi.2
Serat-serat saraf simpatis berasal dari korda spinalis dari 2 segmen
thoraks atas, berjalan melalui ganglion servikal superior, ke dalam n. petrosal dan
15
bergabung dengan serat saraf parasimpatis dan kemudian membentuk saraf dari
kanal pterygoid (n. vidian). Meraka mencapai kavum nasi tanpa masuk ke dalam
ganglion sfenopalatina. Mereka mengkonstriksikan pembuluh darah. Rinorrea
eksesif pada kasus rhinitis vasomotor dan alergi dapat dikontrol oleh n. vidian.2
16
Gambar 6. Persafaran hidung2
17
2.2 Epistaksis
2.2.1 Definisi
Epistaksis adalah perdarahan yang keluar dari lubang hidung,
rongga hidung dan nasofaring, yang merupakan gejala dari kelainan atau
penyakit lain.3,4 Kondisi ini merupakan kegawatdaruratan yang paling sering
ditemukan di bidang telinga, hidung, dan tenggorok yang harus segera ditatalaksana
karena dapat berakibat fatal.5
2.2.2 Epidemiologi
Epistaksis diperkirakan terjadi pada 7 – 14% populasi umum tiap tahun.
Prevalensi sebenarnya tidak diketahui disebabkan kebanyakan kasus dapat sembuh
sendiri dan tidak dilaporkan. Angka kejadian epistaksis meningkat pada anak-anak
umur dibawah 10 tahun, dan dewasa di atas 50 tahun. Laki-laki lebih sering
mengalami epistaksis dibanding wanita.5 Epistaksis anterior lebih sering terjadi pada
anak-anak dan dewasa muda, sedangkan epistaksis posterior lebih sering terjadi pada
usia yang lebih tua, terutama pada laki-laki dekade 50 dengan penyakit hipertensi dan
arteriosklerosis. Epistaksis lebih sering terjadi pada musim dingin. Hal ini mungkin
disebabkan peningkatan kejadian infeksi pernafasan atas dan udara yang lebih kering
akibat pemakaian pemanas. Epistaksis juga sering terjadi pada iklim yang panas
dengan kelembaban yang rendah. Pasien yang menderita alergi, inflamasi hidung, dan
penyakit sinus lebih rentan terjadi epistaksis karena mukosanya lebih mudah kering
dan hiperemis disebabkan reaksi inflamasi.3
18
2.2.3 Klasifikasi
Epistaksis dibedakan menjadi 2 atas dasar sumber pendarahan, yaitu1 :
Epistaksis Anterior
Kebanyakan berasal dari Pleksus Kiesselbach di septum bagian
anterior dan merupakan sumber perdarahan paling sering dijumpai pada
anak-anak. Bisa juga berasal dari a. etmoidalis anterior. Perdarahan ini
disebabkan karena keadaan mukosa yang hiperemis atau kebiasaan mengorek
hidung. Perdarahan ini biasanya ringan tapi sering berulang dan dapat
berhenti sendiri (spontan) atau dikendalikan dengan tindakan sederhana
seperti memencet hidung.1
Epistaksis Posterior
Dapat berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoidalis posterior.
Perdarahan cenderung lebih hebat dan jarang berhenti sendiri, sehingga dapat
menyebabkan anemia, hipovolemi dan syok. Sering ditemukan pada pasien
dengan kelainan kardiovaskuler seperti hipertensi, atau arteriosklerosis.1
2.2.4 Etiologi
Seringkali epistaksis timbul spontan tanpa dapat ditelusuri penyebabnya.
Namun kadang-kadang jelas disebabkan oleh trauma.1 Perdarahan hidung diawali
dengan pecahnya pembuluh darah di selaput mukosa hidung. Sebanyak 80% kasus
perdarahan berasal dari pembuluh darah pleksus Kiesselbach.1
19
Secara umum epistaksis dapat disebabkan oleh sebab-sebab lokal seperti
trauma, infeksi, neoplasma, kelainan kongenital dan bisa juga disebabkan oleh
keadaan umum atau kelainan sistemik seperti penyakit kardiovaskuler, kelainan
darah, infeksi, perubahan tekanan atmosfir dan gangguan endokrin .1,2,8
1. Lokal
a. Trauma
Biasanya karena usaha mengeluarkan sekret dengan menghembus kuat,
bersin terlalu sering, mengorek hidung, atau trauma seperti terpukul, operasi
intranasal, fraktur pada 1/3 wajah dan dasar tengkorak. Selain itu iritasi oleh
gas yang merangsang dan trauma pada pembedahan bisa juga menyebabkan
epistaksis.2
b. Infeksi
Infeksi hidung dan sinus paranasal, seperti rhinitis, sinusitis, serta
granuloma spesifik seperti tuberkulosis, sifilis, lepra, dan lupus dapat
menyebabkan epistaksis.1,2
c. Neoplasma
Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan
intermiten, kadang-kadang disertai mukus yang bernoda darah. Hemangioma,
karsinoma,dan angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat.1
d. Kelainan kongenital
Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis adalah
teleangiektasis hemoragik herediter (hereditary hemorrhagic teleangiectasis
20
Osler’s Disease). Pasien ini juga menderita teleangiektasis di tangan, wajah,
atau bahkan di traktus gastrointestinal atau di pembuluh darah paru.1
e. Benda asing dan perforasi septum
Perforasi septum dan benda asing hidung dapat menjadi predisposisi
perdarahan hidung. Bagian anterior septum nasi, bila mengalami deviasi atau
perforasi akan terpapar aliran udara pernafasan yang cenderung mengeringkan
aliran sekresi hidung. Pembentukan krusta yang keras dan usaha pelepasan
krusta dengan jari dapat menimbulkan trauma. Pengeluaran krusta berulang
menyebabkan erosi membran mukosa septum yang menyebabkan
perdarahan.1,2
f. Faktor lingkungan
Misalnya tinggal di daerah tinggi, tekanan udara rendah atau lingkungan
udaranya sangat kering.2
2. Sistemik
a. Kelainan darah
Kelainan darah penyebab epistaksis, misalnya trombositopenia, hemofilia
dan leukemia. Obat-obatan seperti terapi antikoagulan, aspirin dan fenilbutazon
dapat pula mempredisposisi epistaksis berulang.1,2
b. Penyakit kardiovaskular
Hipertensi dan kelainan pembuluh darah, seperti pada arteriosklerosis,
nefritis kronis, sirosis hepatis, sifilis, diabetes melitus dapat menyebabkan
epistaksis. Epistaksis akibat hipertensi biasanya hebat, sering kambuh dan
prognosinya kurang baik.1,2
21
c. Infeksi sistemik
Paling sering menyebabkan epistaksis adalah demam berdarah dengue, selain
itu juga morbili, demam tifoid dan influensa dapat juga disertai adanya epistaksis.1
d. Gangguan endokrin
Wanita hamil, menarche dan menopause sering juga dapat menimbulkan
epistaksis.1
e. Perubahan udara dan tekanan atmosfir
Epistaksis ringan sering terjadi bila seseorang berada di tempat yang cuacanya
sangat dingi atau kering. Hal serupa juga bisa disebabkan adanya zat-zat
kimia di tempat industri yang menyebabkan keringnya mukosa, juga karena
perubahan tekanan atmosfir seperti pada Caisson Disease pada penyelam.1,2
2.2.5 Gambaran Klinis dan Pemeriksaan
Anamnesis yang lengkap sangat membantu dalam menentukan sebab-sebab
perdarahan. Keadaan umum, tensi dan nadi perlu diperiksa. Dan untuk pemeriksaan alat-
alat yang diperlukan adalah lampu kepala, spekulum hidung dan alat penghisap. Kadang-
kadang diperlukan pemeriksaan penunjang laboratorium yaitu pemeriksaan darah
lengkap dan fungsi hemostatis.6
a. Anamnesis
Kebanyakan kasus epistaksis timbul sekunder trauma yang disebabkan oleh
mengorek hidung menahun atau mengorek krusta yang telah terbentuk akibat
pengeringan mukosa hidung berlebihan. Penting mendapatkan riwayat trauma terperinci.6
22
Riwayat pengobatan atau penyalahgunaan alkohol terperinci harus dicari. Banyak pasien
minum aspirin secara teratur untuk banyak alasan. Aspirin merupakan penghambat fungsi
trombosit dan dapat menyebabkan pemanjangan atau perdarahan. Penting mengenal
bahwa efek ini berlangsung beberapa waktu dan bahwa aspirin ditemukan sebagai
komponen dalam sangat banyak produk. Alkohol merupakan senyawa lain yang banyak
digunakan, yang mengubah fungsi pembekuan secara bermakna.6
Aspek anamnesis yang mungkin penting dalam melokalisasi tempat perdarahan
bisa didapat dengan menanyakan6 :
1. Sewaktu anda membungkuk apakah ada darah yang keluar dari hidung?
(menggambarkan sumber perdarahan anterior)
2. Apakah darah menuruni tenggorokan anda ? (menggambarkan perdarahan
dari sisi posterior cavitas nasalis)
b. Pemeriksaan Fisik
Pertama hidung harus dibersihkan dari bekuan darah atau debris secara
memuaskan dengan alat penghisap. Kedua harus dioleskan senyawa vasokonstriktif
seperti efedrin atau kokain 5% yang akan mengerutkan mukosa hidung sehingga
memberikan evaluasi yang lebih baik dan bahkan menghentikan perdarahan sementara
waktu.6
Pemeriksaan harus dilakukan dalam cara teratur dari anterior ke posterior.
Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan concha inferior
harus diperiksa cermat. Pemeriksaan hidung tidak lengkap jika tidak dilakukan
23
nasofaringoskop tak langsung. Pemeriksaan cermin hidung posterior kadang-kadang akan
memperlihatkan sumber epistaksis posterior.6
Bila tempat perdarahan dikenali, ia harus didokumentasi dalam rekam medis
dengan gambar sederhana. Bila mungkin, kemudian dokter seharusnya mencoba
mengendalikan perdarahan dengan tindakan local: yaitu kauterisasi atau penempatan
senyawa hemostatik atau tampon hidung anterior.6
Tes laboratorium tertentu bermanfaat dalam mengevaluasi pasien epistaksis.
Tes diagnostik seharusnya mencakup sel darah lengkap untuk memantau derajat
perdarahan dan apakah pasien anemia. Jika ada kemungkinan koagulopati sistematik,
maka harus dilakukan pemeriksaan pembekuan darah. Jika pemeriksaan ini abnormal,
maka harus dilakukan kosultasi yang tepat. Terakhir jika massa terlihat pada
pemeriksaan, maka harus dilakukan politomografi dan/atau CT scan untuk
menggambarkan luas lesi ini.5
2.2.6 Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan epistaksis ialah memperbaiki keadaan umum, cari
sumber perdarahan, hentikan perdarahan, cari faktor penyebab untuk mencegah
berulangnya perdarahan.1
Bila pasien datang dengan epistaksis perhatikan keadaan umumnya, nadi,
pernafasan serta tekanan darahnya. Bila ada kelainan atasi terlebih dahulu, misalnya
dengan memasang infus. Jalan nafas dapat tersumbat oleh darah atau bekuan darah,
perlu dibersihkan atau dihisap.1
24
Penanganan epistaksis yang tepat akan bergantung pada suatu anamnesis yang
cermat. Hal-hal yang penting adalah sebagai berikut:
1. Riwayat perdarahan sebelumnya
2. Lokasi perdarahan
3. Apakah darah terutama mengalir ke dalam tenggorok (posterior) atau keluar
dari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak
4. Lama perdarahan dan frekuensinya
5. Kecendrungan perdarahan
6. Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga
7. Hipertensi
8. Diabetes mellitus
9. Penyakit Hati
10. Penggunaan anti koagulan
11. Trauma hidung yang belum lama
12. Obat-obatan misalnya aspirin dan fenilbutazon
a. Menghentikan Perdarahan
Menghentikan perdarahan secara aktif, seperti kaustik dan pemasangan
tampon lebih baik daripada pemberian obat hemostatik sambil menunggu epistaksis
berhenti dengan sendirinya.1
Pasien sendiri dapat menghentikan perdarahan bagian depan hidungnya dengan
menjepit bagian itu dengan sebuah jari tangan dan ibu jari serta meletakkan sebuah
cawan untuk menampung tetesan darah dari hidungnya. Pasien dilarang menelan karena
25
dapat menggeser bekuan darah yang terbentuk. Menelan dapat dicegah dengan
menempatkan sebuah gabus diantara kedua barisan gigi depan (metode Trotter).4
Jika seorang pasien datang dengan epistaksis maka pasien harus diperiksa
dalam keadaan duduk, sedangkan jika terlalu lemah dapat dibaringkan dengan
meletakkan bantal di belakang punggungnya kecuali bila sudah dalam keadaan syok.1
Sumber perdarahan dicari dengan bantuan alat penghisap dan untuk
membersihkan hidung dari bekuan darah. Kemudian tampon kapas yang telah
dibasahi dengan adrenalin 1/10.000 dan lidocain atau pantocain 2% dimasukkan ke
dalam rongga hidung untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri
pada waktu tindakan selanjutnya . Tampon ini dibiarkan selama 3-5 menit. Dengan
cara ini dapatlah ditentukan apakah sumber perdarahan letaknya di bagian anterior
atau di bagian posterior.1
i. Perdarahan anterior
Perdarahan anterior seringkali berasal dari septum bagian depan. Apabila tidak
berhenti dengan sendirinya, perdarahan anterior terutama pada anak dapat dicoba
dihentikan dengan menekan hidung dari luar selama 10-15 menit dan seringkali berhasil.1
Semprotan dekongestif dan aplikasi topikal gulungan kapas yang dibasahi kokain
biasanya akan cukup menimbulkan efek anestesi dan vasokonstriksi. Sekarang bekuan
darah dapat di aspirasi.7 Bila sumbernya terlihat tempat asal perdarahan dikaustik dengan
larutan Nitras Argenti 20-30% atau dengan Asam Trikolasetat 10% atau dapat juga
26
dengan elektrokauter.8 Jika pembuluh menonjol pada kedua sisi septum diusahakan agar
tidak mengkauter daerah yang sama pada kedua sisi. Sekalipun menggunakan zat
kauterisasi dengan penetrasi rendah, namun daerah yang dicakup kauterisasi harus
dibatasi. Sebaliknya, maka dengan rusaknya silia dan pembentukkan epitel gepeng diatas
jaringan parut sebagai jaringan pengganti mukosa saluran nafas normal, akan terbentuk
titik-titik akumulasi dalam aliran lapisan mucus. Dengan melambatnya atau terhentinya
aliran mukus pada daerah-daerah yang sebelumnya mengalami kauterisasi, akan
terbentuk krusta pada septum. Pasien kemudian akan mengorek hidungnya dengan
megelupaskan krusta, mencederai lapisan permukaan dan menyebabkan perdarahan baru.
Menentukan lokasi perdarahan mungkin semakin sulit pada pasien dengan deviasi
septum yang nyata dan perforasi septum.8
Bila dengan cara ini perdarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan
pemasangan tampon anterior, dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin atau salap
antibiotika. Tampon mudah dibuat dari lembaran kasa steril bervaselin, berukuran 72 x
0,5 inchi disusun dari dasar hingga atap hidung meluas hingga keseluruh panjang rongga
hidung.1 Pemakaian vaselin atau salep pada tampon berguna agar tampon tidak melekat,
untuk menghindari berulangnya perdarahan ketika tampon dicabut.8 Suatu tampon
hidung anterior harus memenuhi seluruh rongga hidung.1
27
Gambar 7. Pemasangan tampon anterior
Tampon dimasukkan sebanyak 2-4 buah, disusun dengan teratur dan harus
dapat menekan asal perdarahan. Tampon dipertahankan selama 2x24 jam, harus
dikeluarkan untuk mencegah infeksi hidung.1 Jika lokasi perdarahan telah ditemukan,
vasokonstriktor harus diberkan bersamaan dengan obat-obat topikal seperti larutan
kokain 4% atau oxymetazolin atau phenylephrine. Perdarahan yang lebih aktif perlu
diberikan anestesi topikal yang adekuat. Obat-obat intravena bisa diberikan pada
kasus yang sulit atau pada penderita yang cemas.
ii. Perdarahan Posterior
Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau
tampon Bellocq, dibuat dari kasa dengan usuran 3x2x2 cm dengan mempunyai 3
buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya. Tampon
harus menutup koana(nares posterior).1
28
Gambar 8. Pemasangan tampon Bellocq
Untuk memasang tampon Bellocq dimasukkan kateter karet melalui nares anterior
sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik ke luar melalui mulut. Ujung
kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi tampon
Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar hidung. Benang yang telah keluar
melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan yang lain membantu
mendorong tampon ini kearah nasofaring. Jika masih terjadi perdarahan dapat dibantu
dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang
diletakkan didepan lubang hidung, supaya tampon yang terletak di nasofaring tidak
bergerak. Benang yang terdapat pada rongga mulut terikat pada sisi lain dari tampon
29
Bellocq, diletakkan pada pipi pasien.Gunanya untuk menarik tampon keluar melalui
mulut estela 2-3 hari.1
Pada epistaksis yang berat dan berulang yang tidak dapat diatasi dengan
pemasangan tampon anterior maupun posterior, dilakukan ligasi arteri. Ligasi arteri
etmoid anterior dan posterior dapat dilakukan dengan membuat sayatan didekat
kantus medialis dan kemudian mencari kedua pembuluh darah tersebut didinding
medial orbita. Ligasi arteri maksila interna yang tetap difosa pterigomaksila dapat
dilakukan melalui operasi Caldwell-Luc dan kemudian mengangkat dinding posterior
sinus maksila.1
2.2.7 Komplikasi
Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha
penanggulangannya. Sebagai akibat perdarahan hebat dapat terjadi syok dan
anemia.1,8 Tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak,
insufisiensi koroner dan infark miokard dan akhirnya kematian. Harus segera
dilakukan pemberian infus atau transfusi darah. Komplikasi lain terjadi aspirasi yaitu
darah tersedak masuk ke dalam paru-paru.1
Pemasangan tampon dapat menimbulkan sinustis, otitis media, bahkan
septikemia. Oleh karena itu pada setiap pemasangan tampon harus selalu diberikan
antibiotik dan setelah 2-3 hari harus dicabut meskipun akan dipasang tampon baru bila
masih berdarah.1,8 Selain itu dapat juga terjadi hemotimpanum sebagai akibat mengalirnya
darah retrograd melalui tuba Eustachius dan air mata yang berdarah (bloody tears)
sebagai akibat mengalirnya darah secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis. Pada
30
waktu pemasangan tampon Bellocq dapat terjadi laserasi palatum mole dan sudut bibir
karena benang terlalu kencang dilekatkan.1,8
2.2.8 Prognosis
Sebanyak 90% kasus epistaksis anterior dapat berhenti sendiri. Pada pasien
hipertensi dengan/tanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering kambuh dan
prognosisnya buruk.2
31
BAB III
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : An. F
MR : 922636
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 7 tahun
Alamat : Padang
Tanggal masuk : 9 September 2015
II. Anamnesis
Keluhan Utama: Keluar darah dari lubang hidung kanan saat 2 jam sebelum masuk
rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluar darah dari lubang hidung kanan saat 2 jam sebelum masuk rumah
sakit, kurang lebih sebanyak 2 sendok makan, dan berhenti setelah dipasang
tampon kassa oleh bagian Anak IGD RSUP Dr M Djamil Padang.
Pasien sebelumnya mengorek-ngorek hidungnya.
Tidak ada batuk, pilek, maupun bersin kuat.
Riwayat bersin-bersin lebih dari lima kali jika terkena debu atau perubahan
cuaca tidak ada.
Tidak ada demam.
Tidak ada memar di tempat lain.
Terdapat riwayat keluar darah dari hidung sebelumnya, satu bulan lalu dan
berhenti sendiri.
Pasien telah dikenal menderita Idiopathic Thrombocytopenic Purpura dan
teratur berobat ke salah satu RS swasta
32
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien telah dikenal menderita Idiopathic Trombositopenic Purpura sejak 3
tahun lalu, berobat teratur ke dokter spesialis Anak di salah satu rumah sakit
swasta di kota Padang.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama.
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sakit ringan
Kesadaran : komposmentis kooperatif
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 102x/menit
Nafas : 30x/menit
Suhu : 36,90C
Kepala : tidak ditemukan kelainan
Kelenjar getah bening : tidak ditemukan pembesaran
Kepala : bulat, simetris
Rambut : hitam, tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Paru : gerak dinding dada simetris kiri dan kanan, stridor -/-,
wheezing -/-, retraksi intercosta tidak ada
Status lokalis THT:
1. Telinga
Pemeriksaan Penilaian Dekstra Sinistra
Daun Telinga
Kel. Kongenital Tidak ada Tidak ada Trauma Tidak ada Tidak adaRadang Tidak ada Tidak adaKel. Metabolik Tidak ada Tidak adaNyeri tarik Tidak ada Tidak adaNyeri tekan Tidak ada Tidak ada
33
Dinding liang telinga
Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapangSempitHiperemi Tidak ada Tidak adaEdema Tidak ada Tidak adaMassa Tidak ada Tidak ada
Sekret / Serumen
Bau Tidak ada Tidak adaWarna Tidak ada Tidak adaJumlah Tidak ada Tidak adaJenis Tidak ada Tidak ada
Membran Timpani
Utuh
Warna bening beningRefleks cahaya + +Bulging - -Retraksi - -Atrofi - -
Perforasi
Jumlah perforasi Tidak ada Tidak adaJenis Tidak ada Tidak adaKuadran Tidak ada Tidak adaPinggir Tidak ada Tidak ada
Mastoid
Tanda radang Tidak ada Tidak adaFistel Tidak ada Tidak adaSikatrik Tidak ada Tidak adaNyeri tekan Tidak ada Tidak adaNyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Tes Garpu tala512 Hz
RinneSchwabachWeberKesimpulan Tes garpu tala tidak dilakukan
Audiometri Pemeriksaan tidak dilakukan
2. Hidung
Pemeriksaan Penilaian Dextra Sinistra
Hidung luar
Deformitas Tidak ada Tidak adaKelainan kongenital Tidak ada Tidak adaTrauma Tidak Ada Tidak adaRadang Tidak ada Tidak adaMassa Tidak ada Tidak ada
3. Sinus paranasal
Pemeriksaan Dextra SinistraNyeri tekan Tidak ada Tidak ada
34
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada
4. Rinoskopi Anterior
Vestibulum Vibrise Ada AdaRadang Tidak ada Tidak ada
Kavum nasi Cukup lapang (N) Sempit Cukup lapangSempitLapang
SekretLokasi Tidak Ada Tidak AdaJenis Tidak Ada Tidak AdaJumlah Tidak Ada Tidak AdaBau Tidak Ada Tidak Ada
Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi Warna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin Licin Edema Ada Tidak ada
Konka media Ukuran Sulit dinilai Eutrofi Warna Sulit dinilai Merah mudaPermukaan Sulit dinilai LicinEdema Sulit dinilai Tidak ada
Septum
Cukup lurus/deviasi Tidak ada deviasi
Permukaan Terdapat ekskoriasi pada Pleksus Kiesselbach
Licin
Warna Merah muda Merah mudaSpina Tidak ada Tidak adaKrista Tidak ada Tidak adaAbses Tidak ada Tidak adaPerforasi Tidak ada Tidak ada
Massa Lokasi Tidak ada Tidak adaBentuk Tidak ada Tidak adaUkuran Tidak ada Tidak adaPermukaan Tidak ada Tidak adaWarna Tidak ada Tidak adaKonsistensi Tidak ada Tidak adaMudah digoyang Tidak ada Tidak adaPengaruh vasokonstriktor
Tidak ada Tidak ada
5. Rinoskopi Posterior :
35
Pemeriksaan Penilaian Dekstra Sinistra
KoanaCukup lapang (N)SempitLapang
Cukup lapang Cukup lapang
MukosaWarna Merah muda Merah mudaEdem Tidak ada Tidak adaJaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Konka inferiorUkuran Eutrofi EutrofiWarna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin LicinEdem Tidak ada Tidak ada
Adenoid Ada/tidak TidakMuara tuba eustachius
Tertutup sekret Tidak ada Tidak adaEdem mukosa Tidak ada Tidak ada
Massa
Lokasi
Tidak ada Tidak adaUkuranBentukPermukaan
Post Nasal Drip Ada/tidak Tidak adaJenis
6. Orofaring dan Mulut
Pemeriksaan Penilaian Dekstra SinistraPalatum mole + Arkus faring
Simetris/tidak Simetris SimetrisWarna Merah muda Merah mudaEdema Tidak ada Tidak adaBercak/eksudat Tidak ada Tidak ada
Dinding Faring Warna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin Licin
Tonsil Ukuran T1 T1Warna Merah muda Merah mudaPermukaan Licin LicinKripti Baik BaikDetritus Tidak ada Tidak adaEksudat Tidak ada Tidak adaPerlengketan dengan pilar
Tidak ada Tidak ada
Peritonsil Warna Merah muda Merah mudaEdema Tidak ada Tidak ada
36
Abses Tidak ada Tidak adaTumor Lokasi
Tidak adaBentukUkuran PermukaanKonsistensi
GigiKaries/radiks Tidak ada Tidak adaKesan Higiene mulut baik
Lidah
Warna Merah mudaBentuk NormalDeviasi Tidak adaMassa Tidak ada
7. Laringoskopi Indirek : Pemeriksaan tidak dilakukan
Pemeriksaan Penilaian Dekstra Sinistra
Epiglotis
BentukWarnaEdemaPinggir rata/tidakMassa
AriteniodWarnaEdemaMassaGerakan
Ventrikular bandWarnaEdemaMassa
Plica vokalisWarnaGerakanPingir medialMassa
Subglotis/trakea MassaSekret
Sinus piriformis MassaSekret
Valekula MassaSekret ( jenisnya )
37
Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher :
Inspeksi : tidak tampak adanya tanda-tanda pembesaran kelenjar getah bening leher
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher
IV. Diagnosis
Post epistaksis anterior et causa trauma
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)
V. Diagnosis Banding
Post epistaksis anterior et causa trombositopenia
VI. Tatalaksana
Pemasangan tampon anterior
Aplikasi salep kemicetin pada lesi
Observasi tanda-tanda perdarahan
VII. Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanam : dubia ad malam
38
DISKUSI
Seorang pasien laki-laki berumur 7 tahun datang dibawa oleh orang tua ke
IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 9 September 2015 dengan keluhan
keluar darah dari lubang hidung kanan saat 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Dari alloanamnesis didapatkan keluar darah dari hidung kanan saat 2 jam
sebelum masuk rumah sakit, kurang lebih sebanyak 2 sendok makan, dan berhenti
setelah dipasang tampon kassa oleh bagian Anak IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Pasien sebelumnya mengorek-ngorek hidungnya. pasien punya riwayat keluar darah
dari hidung sebelumnya, sekitar 1 bulan lalu dan berhenti sendiri. Pasien telah dikenal
menderita Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) sejak 3 tahun lalu dan berobat
teratur ke spesialis anak.
Berdasarkan anamnesis, keluhan pasien merupakan gejala epistaksis. Pada
pasien terdapat darah yang mengalir keluar dari hidung. Didukung oleh riwayat
pasien yang mengorek-ngorek hidung yang bisa menjadi penyebab trauma dari
pembuluh darah di hidung yang menjadi penyebab keluarnya darah. Kondisi pasien
yang menderita kelainan pembekuan darah berupa Idiopathic Thrombocytopenic
Purpura (ITP) juga dapat menjadi predisposisi terjadinya epistaksis pada pasien ini.
Hal ini juga didukung hasil pemeriksaan fisik dimana terdapat ekskoriasi pada
pleksus Kiesselbach.
Pasien didiagnosa dengan epistaksis anterior et causa trauma dan Idiopathic
Thrombocytopenic Purpura (ITP). Dilakukan pemasangan tampon anterior dan
pemberian salep kemicetin pada lesi dan melanjutkan observasi terhadap tanda-tanda
perdarahan.
39
DAFTAR PUSTAKA
1. Mangunkusumo E, 2007. Perdarahan Hidung dan Gangguan Penghidu. In:
Soepardi EA, Iskandar N editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala Leher. 6 th ed. Jakarta : Balai Penerbit FK-UI
2. Dhingra P.L., dan Dhingra S. Diseases of Ear, Nose, and Throat, Head and
Neck Surgery. Edisi 6. New Delhi: Elsevier, 2014
3. Munir D., Haryono Y., Rambe A. Epistaksis. Majalah Kedokteran
Nusantara, 2006; 39: 274
4. Pope L.E.R., Hobbs C.G.L., 2005. Epistaxis un update on current
management. Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery.
www.epistaxis management.com/ent/topic 701.html
5. Budiman B.J., dan Yolazenia. Epistaksis Berulang dengan Rinosinusitis
Kronik, Spina pada Septum dan Telangiektasis. Bagian Telinga Hidung
Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL) Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas Padang
6. Thaller, Seth, R, et al., 1990. Diagram Diagnostik Penyakit Telinga Hidung
Tenggorok, EGC. Jakarta. p, 89-93.
7. Anto, 2007. Epistaxis. RCH CPG. Diakses dari : http://
www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cmf?doc_id=97 49. Tanggal akses : 13
September 2015.
40
8. Kucik Corry, 2005. http://www.aafp.org/afp/20050115/305.html. Diakses
tanggal 24 Desember 2008.
41