crs obstruksi jalan napas

8/16/2019 Crs Obstruksi Jalan Napas

1/57

Case Report Session

OBSTRUKSI SALURAN NAPAS

Oleh :

Bunga Saridewi 1010312051

Harailinda 111031202!

Pre"e#$%r :

dr& '%ll( Ir)and(* S#&THT+KL

BA,IAN IL-U P.N/AKIT T.LIN,A HI'UN, T.N,,OROK

K.PALA 'AN L.H.R

RSUP 'r& -& 'A-IL PA'AN,

AKULTAS K.'OKT.RAN UNI.RSITAS AN'ALAS

PA'AN,

201

1


2/57

BAB 1

P.N'AHULUAN

Gangguan atau obstruksi jalan nafas adalah suatu keadaan tersumbatnya

saluran pernapasan sebagian atau seluruhnya. Obstruksi jalan nafas adalah keadaan

dimana jalan napas mengalami penyempitan atau obstruksi pada orofaring sampai

dengan trakeobronkus sehingga menimbulkan gejala sesak napas.1Obstruksi jalan

napas menyebabkan gejala sesak napas. Sesak napas adalah kesukaran bernapas

yang dirasakan oleh pasien sebagai suatu gejala subjektif.2

Kelainan sesak napas dapat disebabkan oleh kelainan rongga dada, kelainan

paru, sumbatan saluran napas, kelainan vaskuler paru dan lain-lain. al pertamayang menjadi kesulitan adalah menentukan lokasi obstruksi, apakah berada di

supraglotis, laring, trakea tau di bronkus.!

"ibutuhkan pendekatan yang sistematik untuk mengetahui hal tersebut.

#namnesis dilakukan se$ara $epat dan tepat karna sumbatan jalan napas bersifat

mengan$am nya%a.! &emeriksaan meliputi nasal dan oral airway, leher dan dada.

#uskultasi dada menentukan stridor yang disebabkan oleh turbulensi aliran udara. !

"alam penanggulangannya sumbatan jalan napas adalah dengan

mengusahakan agar jalan napas lan$ar kembali.' (indakan konservatif dapat

dilakukan pada $riteria )a$kson 1, sedang pada stadium 2 dan ! dapat dilakukan

trakeostomi dan pada stadium ' dilakukan krikotioidektomi.'

(rakeostomi merupakan tindakan pembukaan dinding anterior leher guna

men$apai trakea sebagai jalan pintas untuk bernafas yang bersifat sementara.

(rakeostomi dapat dilakukan melalui teknikpembedahan, baik elektif maupun

emergensi atau dapat melalui teknik dilatasi perkutaneus. *

2


3/57

BAB 2

TINAUAN PUSTAKA

2&1 Ana$%i Laring

+aring adalah bagian dari saluran pernafasan bagian atas yang

menghubungkan inferior faring dengan trakea. +aring berfungsi sebagai katup untuk

melindungi jalan-jalan udara dan menjaga agar jalan udara selalu terbuka, terutama

se%aktu menelan. +aring juga berfungsi sebagai mekanisme fonasi yang dira$ang

untuk pembentukan suara. Struktur kerangka laring terdiri dari satulang dan

beberapa kartilago yang berpasangan atau pun tidak. +aring terletak di bagian

anterior leher setinggi $orpus vertebra $ervikalis ///-0/.

angunan kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang hyoid dan beberapa

buah tulang ra%an. (ulang hyoid berbentuk seperti huruf , yang permukaan

superior dihubungkan dengan lidah, mandibula, dan tengkorak oleh tendo dan otot-

otot., 3

Kerangka laring terdiri dari sembilan tulang ra%an yang berhubungan melalui

ligamentum dan membrane, dari Sembilan tulang ra%an terdapat tiga yag tunggal

4$artilage thyroidea, $artilage $ri$oidea dan kartilago epiglotika5, dan tiga tulang

ra%an berpasangan 4$artilage arytenoidea, $artilage $orni$ulata, dan $artilage

$uneiformis5. Kartilago tidak berpasangan6

a. Kartilago tiroid terletak di bagian proksimal kelenjr tiroid. iasanya

berukuran lebih besar dan lebih menonjol pada laki-laki akibat hormone yang

disekresi saat pubertas.

b. Kartilago krikoid adalah $in$in anterior yang lebih ke$il da lebih tebal,

terletak di ba%ah kartilago tiroid.$. 7piglottis adalah tutup kartilago elasti$ yang melekat pada tepian anterior

kartilago tiroid. Saat menelen, epiglottis se$ara otomatis menutupi mulut

laring untuk men$egah masuknya makanan dan $airan.

Kartilago yang tidak berpasangan terdiri dari6

!


4/57

a. Kartilago aritenoid terletak di atas dan di kedua sisi kartilago krikoid.

Kartilago ini melekat pada pita suara sejati, yaitu lipatan berpasangan dari

epithelium skuamosa bertingkat.

b. Kartilago kornikulata melekat pada bagian ujung kartilago aritenoid$. Kartilago kuneiform berupa batang-batang ke$il yag membantu menopang

jaringan lunak.

8ongga laring dibagi dalam ! bagian yaitu supraglotik, daerah glotik dan

subglotik. "aerah supraglotis terdiri dari epilaring dan vestibulum. 7pilaring

merupakan gabungan dari permukaan epiglotis, plika ariepiglotika dan aritenoid,

sedangkan daerah subglotik adalah rongga laring yang terletak di ba%ah plika

vokalis.*

Gambar 2.1 #natomi laring anterior dan posterior 19

'


5/57

Gambar 2.2 #natomi laring potongan sagital dan potongan posterolateral 19

Gerakan laring dilaksanakan oleh otot ekstrinsik dan instrinsik. Otot

ekstrinsik suprahioid adalah m. digastrikus, m. geniohioid, m. stilohioid dan m.

milohioid sedangkan otot ekstrinsik infrahioid adalah m. sternohioid, m. omohioid

dan m. tirohioid.*, 3 Otot ekstrinsik laring yang suprahioid adalah m.digastrikus, m.

geniohioid, m. stilohioid dan n. milohoid. Otot yang infrahioid adalah m.sternohioid,

m. omohioid, dan m. tirohioid. Otot ekstrinsik ini berfungsi menarik laring ke ba%ah,

sedangkan infrahioid menarik laring ke atas.3

Otot-otot intrinsi$ laring adalah m. krikoaritenoid lateral, m. tiroepiglotika,

m. vokalis, m. tirotenoid, m. ariepiglotika dan m. krikoid. Gambaran otot- otot laringdapat dijelaskan melalui tabel berikut6, 3

*


6/57

Gambar 2.! Gambaran otot- otot laring

Sebagian besar laring dilapisi oleh mukosa toraks bersilia yang dikenal

sebagai epitel respiratorius. :amun, bagian-bagian laring yang terpapar aliran udara

tebesar, misalnya permukaan lingua pada epiglottis, permukaan superior plika

ariepiglotika, dan permukaan superior serta tepi bebas korda vokalis sejati, dilapisi

epitel gepeng yang lebih keras. Kelenjar penghasil mu$us banyak ditemukan epitel

respiratorius.

&ada pemeriksaan memakai ka$a dapat diamati epiglottis. (iga pita mukosa

meluas dari epiglottis lidah. "iantara pita median dan setiap pita lateral terdapat

suatu kantung ke$il, yaitu valekula. "i ba%ah tepi bebas epig;otis, dapat terlihataritenoid sebagai dua gundukan ke$il yang dihubungkan oleh otot interaritenoid yang

tipis. &erluasan dari masing-masing aritenoid ke anterolateralis menuju tepi lateral

bebas dari epiglottis adalah plika ariepiglotika, merupakan suatu membrane

kuadrangularis yang dilapisi mukosa. +ateral plika ariepiglotika terdapat sinus atau

resesus piriformis. Struktur ini bila dilihat dari atas, merupakan suatu kantung

berbentuk segitiga dimana tidak memiliki dinding posterior. "inding medialnya di

bagian atas adalah kartilago kuadrangularis di bagian ba%ah kartilago aritenoidea

dengan otot-otot lateral yang melekat padanya, dan dinding lateral adalah permukaan

dalam alae tiroid. "isebelah posterior sinus piriformis berlanjut sebagai hipofaring.

Sinus piriformis dan faring bergabung ke bagian inferior, ke dalam introitus

esophagus yang dikelilingi oleh otot krikofaringeus.

"alam laring sendiri terdapat dua pasang pita hori


7/57

dan sejati dipisahkan oleh ventrikulus laringis. jung anterior ventrikel meluas ke

superior sebagai suatu divertikulum ke$il yang diduga melumasi korda vokalis.

Gambar 2.' Gambaran vo$al fold11

+aring dipersarafi oleh $abang :. 0agus yaitu :n. +aringeus Superior dan

:n. +aringeus /nferior 4:n. +aringeus 8ekuren5 kiri dan kanan.

, *

:n. +aringeusSuperior meninggalkan :. vagus tepat di ba%ah ganglion nodosum, melengkung ke

depan dan medial di ba%ah #. karotis interna dan eksterna yang kemudian akan

ber$abang dua, yaitu 6 $abang interna bersifat sensoris, mempersarafi valle$ula,

epiglotis, sinus pyriformis dan mukosa bagian dalam laring di atas pita suara sejati

sementara $abang eksterna bersifat motoris, mempersarafi m. Krikotiroid.

:. +aringeus /nferior 4:. +aringeus 8ekuren5 berjalan dalam lekukan

diantara trakea dan esofagus, men$apai laring tepat di belakang artikulasio

krikotiroidea. :. laringeus yang kiri mempunyai perjalanan yang panjang dan dekat

dengan #orta sehingga mudah terganggu. =erupakan $abang :. vagus setinggi

bagian proksimal #. subklavia dan berjalan membelok ke atas sepanjang lekukan

antara trakea dan esofagus, selanjutnya akan men$apai laring tepat di belakang


8/57

artikulasio krikotiroidea dan memberikan persarafan sensoris, mempersarafi daerah

sub glotis dan bagian atas trakea dan persarafan =otoris, mempersarafi semua otot

laring ke$uali =. Krikotiroidea.

Suplai arteri dan drainase venosus dari laring parallel dengan suplai sarafnya.

#rteri dan vena laringea superior merupakan $abng-$abang arteri dan vena tiroidea

superior, dan keduanya bergabung dengan $abang interna saraf laringeus superior

untuk membentuk pedikulus neurovas$ular superior. #rteri dan vena laringeainferior

berasal dari pembuluh tiroidea inferior dan masuk ke laring bersama saraf laringeus

rekurens.

&embuluh limfe yang berasal dari laring di atas pli$a vo$alis mengiringi arteri

laringea superior melalui membrane tiroidea dan ditampung oleh nodi limdoidei$ervi$alis posterior profundi. &embuluh limfe dari laring di ba%ah plika vokalis

ditampung oleh nodi limfoidei $ervikalis profundi inferior., *

2&2 Ana$%i Tra4ea

(rakea merupakan pipa yang terdiri dari tulang ra%an dan otot yang dilapisi

oleh epitel torak berlapis semu bersilia. (rakea dapat dibagi 2 yaitu trakea bagian

atas 4servikal5 dan trakea bagian ba%ah 4thorak5. (rakea mulai dari ujung ba%ah

laring setinggi vertebra $ervikalis 0/ dan berakhir pada angulus sterni setinggi

vertebra torakalis 0-0/. (rakea terletak ditengah-tengah leher dan makin ke distal

bergeser ke sebelah kanan dan masuk ke mediastinum di belakang manubrium sterni.

&anjang trakea, dari pertemuan laring dan trakea setinggi > 4kartilago krikoid5

sampai bifurkasio aorta setinggi (', setinggi iga kedua pada orang de%asa dan iga

ketiga pada anak-anak. (rakea terdiri dari 1*-29 $in$in trakea yang berbentuk , di

bagian posterior terdapat jaringan yang merupakan batas dengan esophagus, yang

disebut dinding bersama antara trakea dan esophagus 4tra$heoesophageal party

%all5. >in$in-$in$in tersebut dihubungkan dengan membran elastik yang tipis.*

&anjang trakea kira-kira 12 $m pada pria dan 19 $m pada %anita. "iameter

antero-posterior rata-rata 1! mm sedangkan diameter transversa rata-rata 1 mm.


9/57

>in$in trakea paling ba%ah meluas ke inferior dan posterior diantara bronkhus utama

kanan dan kiri, membentuk sekat yang lan$ip disebalah dalam yang disebut karina.*

Gambar 2.* gambaran anterior trakea11

=ukosa didaerah subglotik merupakan jaringan ikat jarang, yang disebut

konus elastikus. Keistime%aan jaringan ini adalah bila terangsang mudah terjadi

edema dan akan terbentuk jaringan granulasi bila rangsangan berlangsung lama.*

&erdarahan trakea berasal dari $abang-$abang yang berasal dari a.tyroid

superior, a. bronkhial dan a. torakalis interna. "rainase melalui v. tyroid inferior dan

dialirkan menuju ke salah satu atau kedua vena brakhiosefalik. #liran limfe melalui

kelenjar limfe servia trakea dan trakeobronkial. &ersarafan simpatik berasal dari

$abang-$abang kardial trunkus simpatikus servikal dan n. vis$eral torak, serat post

gangglioniknya ke otot trakea untuk fungsi bronkodilator. Serabut parasimpatis

berasal dari n. vagus dan n. laryngeus rekuren, menyebabkan bronkokontriksi.*

3


10/57

Gambar 2. (rakea dan organ sekitarnya11

2&3 O"$ru4"i Laring

2&3&1 'e)ini"i

Obstruksi laring adalah keadaan tersumbatnya laring yang dapat disebabkan

oleh radang, benda asing 4korpus alienum5, trauma, tumor baik tumor jinak ataupun

ganas, alergi 4edema angioneurotik5 dan kelumpuhan nervus rekuren bilateral.2

2&3&2 .$i%l%gi

Sumbatan laring dapat disebabkan oleh radang akut dan radang kronis, benda

asing, trauma akibat ke$elakaan, perkelahian, per$obaan bunuh diri dengan senjata

tajam, trauma akibat tindakan medik, tumor laring, baik berupa tumor jinak ataupun

tumor ganas, kelumpuhan nervus rekuren bilateral2

2&3&2&1 Pen(a4i$ In)e4"i Pada Laring 67r%u#8

>roup adalah suatu penyakit infeksi laring yang berkembang $epat,menimbulkan stridor dan obstruksi jalan nafas. ?alaupun dapat terjadi pada usia

berapapun, bahkan pada de%asa, $roup terutama menyerang pada anak di ba%ah usia

tahun. >roup dapat dibedakan menjadi laringitis supraglotis 4epiglotitis5 akut dan

laringitis subglotis akut. =eskipun keduanya dapat bersifat akut dan berat, namun

19


11/57

epiglotitis $enderung lebih hebat, seringkali berakibat fatal dalam beberapa jam 4 -

12 jam5 tanpa terapi. Sedangkan perjalanan penyakit dari langiritis subglotis akut

berlangsung dalam beberapa hari 42-! hari5 hingga beberapa minggu.&ada

supraglotitis akut etiologinya seringkali. Sedangkan pada langiritis subglotis akut

etiologinya seringkali adalah virus.12

Gambar 2. a5 7piglotis normal, b5 7piglotitis

2&3&2&2 Traua

a& Traua Laring

(rauma pada laring dapat berupa trauma tumpul atau trauma tajam akibat

luka sayat, luka tusuk,dan luka tembak. (rauma tumpul pada daerah leher selain

dapat merusak struktur laring juga menyebabkan $edera pada jaringan lunak seperti

otot, saraf, pembuluh darah, dll. al ini sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari

seperti leher terpukul oleh tangkai pompa air, leher membentur dash board dalam

ke$elakaan mobil, tertendang atau terpukul %aktu berolah raga bela diri, berkelahi,

di$ekik, atau usaha bunuh diri dengan menggantung diri 4strangulasi5 atau seseorang

pengendara motor terjerat tali di jalan 4$lothesline injury5.2 allanger membagi

penyebab trauma laring atas6

11

(b)6a8


12/57

1. (rauma mekanik eksternal 4trauma tumpul, trauma tajam, komplikasi

trakeostomi atau krikotirotomi5 dan mekanik internal 4akibat tindakan

endoskopi, intubasi endotrakea, atau pemasangan pipa nasogaster5.

2. (rauma akibat luka bakar oleh panas 4gas atau $airan yang panas5 dan kimia4$airan alkohol, amoniak, natrium hipoklorit, dan lisol5 yang terhirup.

!. (rauma akibat radiasi pada pemberian radioterapi tumor ganas leher.

'. (rauma otogen akibat pemakaian suara yang berlebihan 4vokal abuse5

misalnya akibat berteriak, menjerit keras, atau bernyanyi dengan suara keras.2

& Traua In$ua"i

&emasangan pipa endotrakea yang lama dapat menimbulkan udem laring dan

trakea. Keadaan ini baru diketahui bila pipa di$abut karena suara penderita terdengar parau dan ada kesulitan menelan, gangguan aktivitas laring dan beberapa derajat

obstruksi pernapasan.1!

2&3&2&3 Tu%r

(umor jinak laring tidak banyak ditemukan, karena hanya kurang lebih *@

dari semua jenis tumor laring. (umor jinak laring dapat berupa papiloma laring,

adenoma, kondroma, mioblastoma sel granuler, hemangioma, lipoma dan

neurofibroma. &apiloma laring merupakan tumor jinak laring yang paling banyak

frekuensinya. Gejala khasnya berupa disfonia dan apabila papiloma telah menutup

rima glotis maka timbul sesak nafas dengan stridor yang dapat bertambah hebat

sampai terjadi sumbatan total jalan napas.2,1!

(umor ini dapat tumbuh pada pita suara bagian anterior atau daerah

subglotik. "apat pula tumbuh di plika ventrikularis atau aritenoid. Se$ara

makroskopik bentuknya seperti buah murbei, ber%arna putih kelabu dan kadang-

kadang kemerahan. )aringan tumor ini sangat rapuh dan kalau dipotong tidak

menyebabkan perdarahan. Sifat yang menonjol dari tumor ini ialah sering tumbuh

lagi setelah diangkat, sehingga operasi pengangkatan harus dilakukan berulang-

ulang.2

12


13/57

&apiloma pada orang de%asa merupakan lanjutan dari papilomatosis infantil

atau tumbuh pada usia pertengahan. Kedua keadaan ini dapat berubah jadi karsinoma

sel skuamosa. &erubahan ke arah keganasan terjadi khusus pada penderita yang

sebelumnya pernah mendapat radioterapi.

2&3&2&9 K%r#u" Alienu

enda asing di dalam suatu organ ialah benda yang berasal dari luar tubuh

atau dari dalam tubuh, yang dalam keadaan normal tidak ada.enda asing yang

1!

Gambar 2.8 &apiloma +aring

,aar 2&! Karsinoma sel skuamosa pada laring


14/57

berasal dari luar tubuh, disebut benda asing eksogen, biasanya masuk melalui hidung

atau mulut. Sedangkan yang berasal dari dalam tubuh, disebut benda asing endogen.

enda asing eksogen terdiri dari benda padat, $air atau gas. enda asing

eksogen padat terdiri dari


15/57

2&3&3 ,e;ala Klini"

Gejala dan tanda sumbatan laring ialah6

1. Suara serak 4disfoni5 sampai afoni

2. Sesak napas 4dispnea5!. Stridor 4napas berbunyi5 yang terdengan pada %aktu inspirasi'. >ekungan yang terdapat pada %aktu inspirasi di suprasternal, epigastrium,

supraklavikula dan interkostal. >ekungan itu terjadi sebagai upaya dari otot-

otot pernapasan untuk mendapatkan oksigen yang adekuat.*. Gelisah karena pasien haus udara 4air hunger5

. ?arna muka pu$at dan terakhir menjadi sianosis karena hipoksia2

)a$kson membagi sumbatan laring yang progresif dalam ' stadium dengan tanda dan

gejala6

- Stadium 16 $ekungan tampak pada %aktu inspirasi di suprasternal, stridor

pada %aktu inspirasi dan pasien masih tenang.- Stadium 26 $ekungan pada %aktu inspirasi di daerah suprasternal makin

dalam, ditambah lagi dengan timbulnya $ekungan di daerah epigastrium.

&asien sudah mulai gelisah. Stridor terdengar pada %aktu inspirasi.

- Stadium !6 $ekungan selain di daerah suprasternal, epigastrium juga terdapat

di infraklavikula dan sela-sela iga, pasien sangat gelisan dan dispnea. Stridor

terdengar pada %aktu inspirasi dan ekspirasi.- Stadium '6 $ekungan-$ekungan di atas bertambah jelas, pasien sangat gelisah,

tampak sangat ketakutan dan sianosis. )ika keadaan ini berlangsung terus

maka pasien akan kehabisan tenaga, pusat pernapasan paralitik karena

hiperkapnea. &asien lemah dan tertidur, akhirnya meninggal karena asfiksia.2

2&3&9 Ta$ala4"ana

"alam penanggulangan sumbatan laring pada prinsipnya diusahakan supaya

jalan napas lan$ar kembali. (indakan konservatif dengan pemberian antiinflamasi,

anti alergi, antibiotika, serta pemberian oksigen intermitten dilakukan pada sumbatan

laring stadium satu yang disebabkan peradangan. (indakan operatif atau resusitasi

untuk membebaskan saluran napas ini dapat dengan $ara memasukkan pipa

1*


16/57

endotrakea melalui mulut 4intubasi orotrakea5 atau melalui hidung 4intubasi

nasotrakea5, membuat trakeostoma atau melakukan krikotirotomi.2

/ntubasi endotrakea dan trakeostomi dilakukan pada pasien dengan sumbatan

laring stadium 2 dan !, sedangkan krikotirotomi dilakukan pada sumbatan laring

stadium '. (indakan operatif atau resusitasi dapat dilakukan berdasar analisis gas

darah.2 /ndikasi intubasi endotrakea adalah untuk6

- =engatasi sumbatan saluran napas bagian atas- =embantu ventilasi

- =emudahkan mengisap se$ret dari traktus trakeo-bronkial

- =en$egah aspirasi se$ret yang ada di rongga mulut atau yang berasal dari

lambung2

&ipa endotrakea yang dibuat dari bahan polyvinil$hloride dengan balon 4$uff5 pada ujungnya yang dapat diisi dengan udara, diperkenalkan oleh magill pertama

kali tahun 13', dan sampai sekarang sering dipakai untuk intubasi. kuran pipa

endotrakea ini harus sesuai dengan ukuran trakea pasien dan umumnya untuk orang

de%asa dipakai yang diameter dalamnya -,* mm. &ipa endotrakea yang

dimasukkan melalui hidung dapat dipertahankan untuk beberapa hari. Se$ara umum

dapat dikatakan bah%a intubasi endotrakea jangan melebihi hari dan untuk

selanjutnya sebaiknya dilakukan trakeostomi.2

(eknik intubasi endotrakea merupakan tindakan penyelamat dan dapat

dilakukan tanpa atau dengan analgesia topikal dengan Aylo$ain 19@. &osisi pasien

tidur terlentang, leher fleksi sedikit dan kepala ekstensi. +aringoskop dengan spatel

bengkok dipegang dengan tangan kiri, dimasukkan melalui mulut sebelah kanan,

sehingga lidah terdorong ke kiri. Spatel diarahkan menelusuri pangkal lidah ke

valekula, lalu laringoskop diangkat ke atas, sehingga pita suara dapat terlihat.

"engan tangan kanan pipa endotrakea dimasukkan melalui mulut terus melalui $elah

antara kedua pita suara ke dalam trakea. &ipa endotrakea dapat juga dimasukkan

melalui salah satu lubang hidung sampai rongga mulut dan dengan $unam magill

ujung pipa endotrakea dimasukan ke dalam $elah anatara kedua pita suara sampai ke

trakea.2

1


17/57

Kemudian balon diisi udara dan pipa endotrakea difiksasi dengan baik.

#pabila menggunakan spatel laringoskop yang lurus maka pasien yang tidur

terlentang itu, pundaknya harus diganjal dengan bantal pasir, sehingga kepala mudah

diekstensikan maksimal.2

+aringoskop dengan spatel yang lurus dipegang dengan tangan kiri dan

dimasukkan mengikuti dinding faring posterior dan epiglotis diangkat hori


18/57

2&&1 Indi4a"i $ra4e%"$%i an$ara lain

1. =engatasi obstruksi laring

2. =engurangi ruang rugi 4dead air spa$e5 di saluran napas bagian atas seperti

daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring. "engan adanya stoma makaseluruh oksigen yang dihirupnya akan masuk ke dalam paru, tidak ada yang

tertinggal di ruang rugi itu. al ini berguna pada pasien dengan kerusakan

paru, yang kapasitas vitalnya berkurang.!. =empermudah pengisapan sekret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat

mengeluarkan sekret se$ara fisiologik, misalnya pada pasien dalam koma.

'. ntuk memasang respirator 4alat bantu pernapasan5*. ntuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai

fasilitas bronkoskopi.2

2&&2 Ala$+ala$ $ra4e%"$%i

#lat yang perlu dipersiapkan untuk melakukan trakeostomi ialah semprit

dengan obat anlagesia 4novokain5, pisau 4skalpel5, pinset anatomi, gunting panjang

yang tumpul, sepasang pengait tumpul, klem arteri, gunting ke$il yang tajam serta

kanul trakea yang ukurannya $o$ok untuk pasien.2

1


19/57

Gambar 2.19 #lat Calat trakeostomi 1*

2&&3 Te4ni4 Tra4e%"$%i

2&&3&1 Tra4e%"$%i eergen"i

(rakeostomi emergensi relatif jarang dilakukan , dan penyebab yang sering

adalah obstruksi jalan nafas atas yang tidak bisa diintubasi. #noksia pada

obstruksi jalan nafas akan meyebabkan kematian dalam %aktu '-* menit dantindakan trakeostomi harus dilakukan dalam 2-! menit. (eknik insisi yang paling

baik pada trakeostomi emergensi adalah insisi kulit vertikal dan insisi vertikal pada

$in$in trakea kedua dan ketiga. /nsisi vertikal ini lebih baik karena lebih mudah

dilakukan dan lebih $epat, dimana insisi kulit vertikal dapat langsung diteruskan

dengan $epat menuju jaringan lemak subkutan, fasia servikal dalam pada garis

tengah yang relatif avaskuler.*

13


20/57

Gambar 2.11 (eknik (rakeostomi 7mergensi1*

2&&3&2 Tra4e%"$%i .le4$i)

&asien tidur terlentang, bahu diganjal dengan bantalan ke$il sehingga

memudahkan kepala untuk diekstensikan pada persendian atlanto oksipital. "engan

posisi seperti ini leher akan lurus dan trakea akan terletak di garis median dekat

permukaan leher. Kulit daerah leher dibersihkan se$ara asepsis dan antisepsis dan

ditutup dengan kasa steril.2

Obat anastetikum 4novokain5 disuntikkan di pertengahan krikoid dengan fosa

suprasternal se$ara infiltrasi. Sayatan kulit dapat vertikal di garis tengah leher mulai

29


21/57

diba%ah krikoid sampai fosa suprasternal atau jika membuat sayatan hori


22/57

Gambar 2.12 (eknik (rakeostomi1*

22


23/57

ntuk menghindari terjadinya komplikasi perlu diperhatiakan insisi kulit

jangan terlalu pendek agar tidak sukar men$ari trakea dan men$egah terjadinya

emfisema kulit. kuran kanul harus sesuai dengan diameter lumen trakea. ila kanul

terlalu ke$il, akan menyebabkan kanul bergerak-gerak sehingga terjadi rangsangan

pada mukosa trakea dan mudah terlepas ke luar.2

ila kanul terlalu besar, sulit untuk memasukkannya ke dalam lumen dan

ujung kanul akan menekan mukosa trakea dan menyebabkan nekrosis dinding trakea.

&anjang kanul harus sesuai pula. ila terlalu pendek akan mudah keluar dari lumen

trakea dan masuk ke dalam jaringan subkutis sehingga timbul emfisema kulit dan

lumen kanul akan tertutup sehingga menimbulkan asfiksia. ila kanul terlalu panjang

maka mukosa trakea akan teriritasi dan mudah timbul jaringan granulasi.

2

2&&9 Perawa$an #a"


24/57

2. Komplikasi segera 4hari 1-1'56 7mfisema subkutis, &erubahan posisi kanul,

pneumothorak atau pneumomediastinum, sumbatan kanul, nekrosis trakea,

perdarahan sekunder, gangguan menelan, edema paru dan infeksi

!. Komplikasi lambat 4D 1' hari56 &erdarahan, adanya granuloma, kesulitandekanulasi, fistula trakeo-esofageal, adanya fistula trakeokutan, adanya

stenosis laryngotrakea, jaringan parut dan fistula a. innominata-trakea

2&= Kri4%$ir%$%i

Krikotirotomi merupakan tindakan penyelamat pada pasien dalam keadaan

ga%at napas. "engan $ara membelah membran krikotiroid. (indakan ini harus

dikerjakan $epat %alaupun persiapannya darurat.2

2&=&1 Indi4a"i 4ri4%$ir%$%i

/ndikasi krikotirotomi antara lain ialah62

1. &erlengkapan dan alat-alat intubasi endotrakea atau trakeostomi tidak memadai

untuk mengatasi obstruksi jalan napas yang berat.

2. Kebutuhan untuk mempertahankan jalan napas dilakukan oleh tenaga yang tidak

terlatih medis.

!. Keperluan untuk mempertahankan jalan napas pada obstruksi laring karena

tumor, sehingga seluruh bagian krikotiroid akan ikut dikeluarkan pada saat

operasi definitif.1'

2&=&2 Te4ni4 4ri4%$ir%$%i

&asien tidur telentang dengan kepala ekstensi pada artikulasi atlanto

oksipitalis. &un$ak tulang ra%an 4adamEs apple5 mudah diidentifikasi difiksasi

dengan jari tangan kiri. "engan telunjuk jari tangan kanan tulang ra%an tiroid diraba

ke ba%ah sampai ditemukan kartilago krikoid.

2'


25/57

Gambar 2.1! Krikotirotomi

=embran krikotiroid terletak di antara kedua tulang ra%an ini. "aerah ini diinfiltrasi

dengan anastetikum kemudian dibuat sayatan hori


26/57

Gambar 2.1' (eknik krikotirotomi

2&=&3 K%#li4a"i

Kerugian teknik ini banyak, sehingga terbatas penggunaannya. 8uang

krikotiroid relatif sempit dan sering tidak $ukup untuk memasukkan pipa trakeostomi

dengan ukuran adekuat tanpa merusak kartilago krikoid. (iap luka pada krikoid

dapat diikuti dengan perikondritis dan stenosis laring. #rteri krikotiroid masuk ke

dalam ruang krikotiroid dekat garis tengah yang mungkin menjadi sumber perdarahan yang $ukup banyak selama melakukan teknik ini.1'

Stenosis subglotik akan timbul bila kanul dibiarkan terlalu lama. =akin lama

pipa terpasang pada membran krikotiroid, makin besar kemungkinan terjadi

perinkondritis, karena kanul yang letaknya tinggi akan mengiritasi jaringan-jaringan

di sekitar subglotik, sehingga terbentuk jaringan granulasi, dan akhirnya stenosis

laring. Sehingga sebaiknya segera diganti dengan trakeostomi dalam %aktu '

jam.2,1'

Krikotirotomi merupakan kontraindikasi pada anak di ba%ah 12 tahun,

demikian juga pada tumor laring yang sudah meluas ke subglotik dan terdapat

laringitis. 2

2


27/57

2&=& 9 Perawa$an #a"


28/57

kurang sempurna pas$a bedah, e5 pembedahan di rongga toraks dan abdomen. 8asa

nyeri pada %aktu bernapas dan batuk menyebabkan pasien takut membatukkan

sekretnya keluar, f5 posisi tidur pas$a bedah yang menyukarkan aliran sekret.2

Faktor penyebab sumbatan lain ialah 5 tumor jinak atau ganas yang terdapat

di dalam atau di luar lumen yang menekan dinding bronkus, 5 kelenjar getah bening

yang menekan dinding bronkus, 5 alergi, seperti pada asma, 35 benda asing eksogen,

195 faktor predisposisi, seperti umur, jenis kelamin dan kelainan anatomi traktus

trakeobronkial.2

2&>&2 L%4a"i #en(ea "ua$an r%n4u"

Sumbatan bronkus dapat disebabkan oleh 15 sumbatan di dalam lumen

bronkus, 25 kelainan dinding traktus trakeobronkial, !5 kelainan di luar traktus

trakeobronkial.

Sumbatan didalam lumen bronkus, seperti oleh a5 benda asing eksogen, yaitu

benda asing yang berasal dari luar traktus trakeobronkial 4misal6 gigi yang $opot5,

atau benda asing yang berasal dari luar tubuh, b5 benda asing endogen, yaitu yang

berasal dari dalam traktus trakeobronkial, seperti sekret kental, darah, nanah, krusta.2

Kelainan dinding traktus trakeobronkial, yang dapat menyebabkan terjadinya

sumbatan lumen, seperti6 a5 peradangan, edema mukosa, ulkus, penebalan mukosa, jaringan granulasi, b5 kelainan $in$in trakea dan bronkus, seperti adanya penonjolan,

$5 kelainan kelenjar limfa di mukosa dan submukosa, d5 kelainan pembuluh darah

pada dinding trakea dan bronkus, penebalan pembuluh darah, e5 tumor di dinding

bronkus, f5 jaringan sikatriks.2

Kelainan di luar traktus trakeobronkial, yang menekan lumen, seperti, a5

penekanan oleh pembuluh darah aorta pada aneurisma aorta, arteri pulmonalis, b5

pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar timus, $5 pembesaran kelenjar limfa di

sekitar trakea, bronkus, dan mediastinum, d5 kelainan di daerah mediastinum dan

jantung, seperti tumor mediastinum, pembesaran atrium kanan, benda asing di

esophagus.2

2


29/57

2&>&3 Kla"i)i4a"i

)a$kson 413!5 membagi sumbatan bronkus dalam ' tingkat6

1. Sumbatan sebagian bronkus 4 by-pass valve obstruction = katup bebas). &ada

sumbatan ini inspirasu dan ekspirasi masih dapat terlaksana, akan tetapi

salurannya sempit, sehingga terdengar bunyi napas 4mengi5, seperti pada

pasien asma bronkial. &enyebab6 benda asing di dalam bronkus dari luar,

edema dinding bronkus, serta tumor di dalam lumen bronkus.2. Sumbatan seperti pentil. 7kspirasi terhambat, atau katup satu arah

(expiratory check-valve obstruction = katup penghambat ekspirasi). &ada

%aktu isnpirasi udara napas masih dapat le%at, akan tetapi pada ekspirasi

terhambat, karena kontraksi otot bronkus. entuk sumbatan ini menahan

udara di bagian distal sumbatan, dan proses yang berulang pada tiap

pernapasan mengakibatkan terjadinya emfisema paru obstruktif. &enyebab6

benda asing di bronkus pada bronkitis.!. Sumbatan seperti pentil yang lain, ialah inspirasi yang terhambat (inspiratory

check-valve obstruction = katup penghambat inspirasi). &ada keadaan ini

inspirasi terhambat, sedangkan ekspirasi masih dapat terlaksana. dara yang

terdapat di bagian distal sumbatan akan di absorbsi, sehingga terjadi

atelektasis paru. &enyebab6 benda asing di dalam lumen bronkus, traumadinding bronkus dan peradangan berat bronkus.2

2&>&9 'iagn%"i"

"iagnosis sumbatan bronkus ditentukan dengan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan radiologi$. Sumbatan bronkus dapat ditemukan pada hampir semua

penyakit bronkopneumonia. Gejalanya tergantung pada luas sumbatan, dari yang

ringan sampai yang berat. ang ringan ialah rasa tidak nyaman ketika bernapas,

sedangkan yang berat ialah terdapatnya asfiksia. )adi gejalanya ialah6 15 suara mengi

terdengar di mulut, 25 dispnea, !5 asfiksia. &ada pemeriksaan fisik mungkin terdapat

atelektasis atau emfisema paru. Gambar radiologi$ juga memperlihatkan gambaran

atelektasis atau emfisema paru.2

23


30/57

2&>&5 Ta$ala4"ana

2&>&5&1 Penanggulangan Sua$an Tra4ea

(ujuannya ialah untuk memperlan$ar saluran napas. &ada benda asing

dilakukan bronkoskopi untuk mengeluarkan benda asing. &ada trakeomalasia primer,

yang disebabkan oleh deformitas kongenital dari $in$in trakea, pada umumnya todak

perlu tindakan, oleh karena pada kebanyakan kasus dapat sembuh sendiri dalam

pertumbuhannya, tetapi pada keadaan ga%at dapat dibuat trakeostomi, sebagai

penyanggah 4stent5 pada trakea, selama pertumbuhannya 4sampai agak besar5.2

(rakeomalasia sekunder biasanya disebabkan oleh faktor ekstrinsik, seperti

anomali pembuluh darah atau sebagai komplikasi operasi pada fistula trakeo-

esofagus. &ada tumor trakea intubasi endotrakea tidak mungkin dikerjakan, karena berbahaya, dapat menyebabkan sumbatan komplit saluran napas, terutama pada

tumor yang terdapat pada bagian proksimal. >ara menolongnya ialah dengan

memberikan oksigen dan obat sedatif dengan berhati-hati. Sebaiknya hal ini

dilakukan di kamar operasi, dengan mempersiapkan obat-obatan, bronkoskop kaku,

dilatators, teleskop, $unam biopsy, dan alat trakeostomi.2

2&>&5&2 Penanggulangan Sua$an Br%n4u"

(ujuan penanggulangan sumbatan bronkus ialah untuk mengembalikan

fisiologi, yaitu ventilasi dan drainase sekret dengan memperbaiki gerakan silia,

kekuatan batuk dan mendeham. &ada sumbatan bronkus yang disebabkan oleh

peradangan, pengobatan selain terhadap infeksinya, juga ditujukan untuk drainase

paru. "iberikan obat ekspektoransia dan mukolitik agar mengurangi adhesi-kohesi

dari sekret, sehingga mudah dibatukkan keluar. &ada keadaan ini tidak dibenarkan

memberikan obat penahan batuk 4antitusif5 dan pasien dilarang meminum alkohol.

ila sekret mengental, mengering dan melekat, maka mekanisme gerakan silia dan

batuk tidak mampu untuk mengeluarkan sekret yang lekat dan mengental itu. "i

daerah itu akan terjadi atelektasis dan mudah terjadi infeksi. erdasarkan keadaan

itu perlu dilakukan bronkoskopi.2

Kegunaan bronkoskopi pada sumbatan saluran napas ialah6

!9


31/57

- =elihat keadaan mukosa

- =engambil biopsi pada tumor

- =engambil sekret untuk pemeriksaan mikrobiologik dan sitologik - =engambil benda asing yang menyumbat

- =engambil tumor jinak dari lumen- =emperluas lumen yang menyempit 4striktur5 dengan melakukan dilatasi.2

)adi indikasi bronkoskopi pada sumbatan trakea dan bronkus ialah untuk

menegakkan diagnosis 4peradangan, tumor, striktur5 dan untuk terapi 4mengeluarkan

sekret kental, benda asing, mengambil tumor jinak, mendilatasi striktur lumen5.2

2&! Tu%r Laring

2&!&1 Tu%r ina4 Laring

(umor jinak laring tidak banyak ditemukan, hanya kurang lebih *@ dari semua jenis

tumor laring. (umor jinak laring dapat berupa papiloma laring, adenoma, kondroma,

miobastoma sel granuler, hemangioma, lipoma, dan neurofibroma.

&apiloma laring merupakan tumor jinak terbanyak yang ditemukan. (umor

ini dapat digolongkan dalam dua jenis 4a5 papiloma laring juvenile, ditemukan pada

anak, biasanya berbentuk multiple dan mengalami regresi %aktu de%asa 4b5 &ada

orang de%asa biasanya terbentuk tunggal, tidak akan mengalami resolusi dan

merupakan prekanker.

(umor laring bentuk juvenile dapat tumbuh pada pitas suara bagian anterior

atau daerah subglotik. "apat pula tumbuh di plika ventrikularis atau aritenoid.

Se$ara mikroskopik bentuknya seperti buah murbei, ber%arna putih kelabu dan

kadang-kadang kemerahan. )aringan tumor ini sangat rapuh dan kalau dipotong tidak

menyebabkan perdarahan. Sifat yang menonjol dari tumor ini ialah sering tumbuh

lagi setelah diangkat, sehingga operasi pengangkatan harus dilakuka berulang-

ulang.1

Gejala papiloma laring yang utama ialah suara parau. Kadang-kadang

terdapat pula batuk apabila papiloma telah menutup rima glotis maka timbul sesak

napas dengan stridor. "iagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala

klinis, pemeriksaan laring langsung, biopsy serta pemeriksaan patologi anatomi.1

!1


32/57

(erapi ekstirpasi papiloma denan bedah makro atau dengan sinar laser. #kan

tetapi karna sifatnya yang tumbuh lagi, maka tindaka ini dapt dilakukan berulang-

ulang,1

2&!&2 Tu%r ,ana" Laring

Keganasan di laring bukanlah hal yang jarang ditemukan dan masih

merupakan masalah, karena penanggulangannya men$akup berbagai segi. =enurut

data statistik dari ?O 41315 yang meliputi !* negara, seperti dikutip oleh atsakis

41335, rata-rat 1.2 orang per 199.999 penduduk meninggal oleh karsinoma laring.

7tiologi karsinoma laring belum diketahui se$ara pasti. "ikatakan oleh para ahli

bah%a perokok dan peminum alkohol merupakan kelompok orang-orang dengan

risiko tingi terhadap karsinoma laring.2

2&!&2&1 Hi"$%#a$%l%gi

Karsinoma sel skuamosa meliputi 3*@ sampai 3@ dari semua tumor ganas

laring. Karsinoma sel skuamosa dibagi ! tingkat diferensiasi6 a5 berdiferensiasi baik

4grade 15, b5 berdiferensiasi sedang 4grade 25, dan $5 berdiferensiasi buruk 4grade !5.

Kebanyakan tumor ganas pita suara $enderung berdiferensiasi baik. +esi yang

mengenai hipofaring, sinus piriformis dan plika ariepiglotika kurang berdiferensiasi baik.2

2&!&2&2 Kla"i)i4a"i

erdasarkan letak tumor6

- (umor supraglotik terbatas pada daerah mulai dari tepi atas epiglotis sampai

batas atas glotis termasuk pita suara palsu dan ventrikel laring.

- (umor glotik mengenai pita suara asli. atas inferior glotik adalah 19 mm di

ba%ah tepi bebas pita suara, 19 mm merupakan batas inferior otot-otot

intrinsik pita suara. atas superior adalah ventrikel laring. Oleh karena itu

tumor glotik dapat mengenai 1 atau ke 2 pit suara, dapat meluas ke subglotik

!2


33/57

sejauh 19 mm, dan dapat mengenai komisura anterior atau posterior atau

prosesus vokalis kartilago aritenoid.

- (umor subglotik tumbuh lebih dari 19 mm di ba%ah tepi bebas pita suara asli

sampai batas inferior krikoid.- (umor ganas transglotik adalah tumor yang menyeberangi ventrikel

mengenai pita suara asli dan palsu, atau meluas ke subglotik lebih dari 19

mm.2

Klasifikasi (umor Ganas +aring 4 #)>> dan />> 13 56

a. (umor primer 4 ( 5

Supraglotis

- (is 6 karsinoma insitu

- (1 6 tumor terdapat pada satu sisi suara B pita suara palsu 4 gerakan masih

baik 5.

- (2 6 (umor sudah menjalar ke 1 dan 2 sisi daerah supraglotis dan glotis

masih bisa bergerak 4 tidak terfiksir 5.

- (! 6 tumor terbatas pada laring dan sudah terfiksir atau meluas ke daerah ke

krikod bagian belakang, dinding medial dari sinus piriformis, dan kearah

rongga preepiglotis.

- (' 6 (umor sudah meluas keluar laring, menginfiltrasi orofaring jaringan

lunak pada leher atau sudah merusak tulang ra%an tiroid.

Glotis

- (is 6 karsinoma insitu.

- (1 6 (umor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakan pita suara

masih baik, atau tumor sudah terdapat pada kommisura anterior atau

posterior.

- (2 6 (umor meluas ke daerah supraglotis atau subglotis, pita suara masihdapat bergerak atau sudah terfiksir 4 impaired mobility 5.

- (! 6 (umor meliputi laring dan pita suara sudah terfiksir.

- (' 6 (umor sangat luas dengan kerusakan tulang ra%an tiroid atau sudah

keluar dari laring.

!!


34/57

Subglotis

- (is 6 Karsinoma insitu.

- (1 6 (umor terbatas pada daerah subglotis.

- (2 6 (umor sudah meluas ke pita, pita suara masih dapat bergerak atau sudah

terfiksir.

- (! 6 (umor sudah mengenai laring dan pita suara sudah terfiksir.

- (' 6 (umor yang luas dengan destruksi tulang ra%an atau perluasan ke luar

laring atau dua C duanya.

b. &enjalaran ke kelenjar limfe 4 : 5

- :A 6 Kelenjar limfe tidak teraba.- :9 6 Se$ara klinis kelenjar tidak teraba.

- :1 6 Se$ara klinis teraba satu kelenjar limfe dengan ukuran diameter ! $m

homolateral.

- :2 6 (eraba kelenjar limfe tunggal, ipsilateral dengan ukuran diameter !-

$m.

- :2a 6 Satu kelenjar limfe ipsilateral, diameter lebih dari ! $m tapi tidak lebih

dari $m.

- :2b 6 =ultipel kelenjar limfe ipsilateral, diameter tidak lebih dari $m. 19

- :2$ 6 =etastasis bilateral atau kontralateral, diameter tidak lebih dari $m.

- :! 6 =etastasis kelenjar limfe lebih dari $m.

$. =etastasis jauh 4 = 5

- =A 6 (idak terdapat B terdeteksi.

- =9 6 (idak ada metastasis jauh.

- =1 6 (erdapat metastasis jauh.

d. Staging 4Stadium5

- S(1 6 (1 :9 =9

- S( // 6 (2 :9 =9

!'


35/57

- S( /// 6 (! :9 =9 atau (1B(2B(! :1 =9

- S( /0 6 (' :9B:1 =9

(1B(2B(!B(' :2B:!

(1B(2(!B(' :1B:2B:! =12

2&!&2&3 ,e;ala

1. Serak 6 Gejala utama >a laring, merupakan gejala dini tumor pita suara. al

ini disebabkan karena gangguan fungsi fonasi laring.Kualitas nada sangat

dipengaruhi oleh besar $elah glotik, besar pita suara, ketajaman tepi pita

suara, ke$epatan getaran dan ketegangan pita suara.&ada tumor ganas laring,

pita suara gagal berfungsi se$ara baik disebabkan oleh ketidak teraturan pita

suara, oklusi atau penyempitan $elah glotik, terserangnya otot-otot vokalis,

sendi dan ligament krikoaritenoid dan kadang-kadang menyerang saraf.

#danya tumor di pita suara akan mengganggu gerak maupun getaran kedua

pita suara tersebut. Serak menyebabkan kualitas suara menjadi semakin kasar,

mengganggu, sumbang dan nadanya lebih rendah dari biasa.Kadang-kadang

bisa afoni karena nyeri, sumbatan jalan nafas atau paralisiskomplit.ubungan antara serak dengan tumor laring tergantung pada letak

tumor.#pabila tumor laring tumbuh pada pita suara asli, serak merupakan

gejala dini dan menetap. #pabila tumor tumbuh di daerah ventrikel laring,

dibagian ba%ah plika ventrikularis atau dibatas inferior pita suara, serak akan

timbul kemudian. &ada tumor supraglotis dan subglotis, serak dapat

merupakan gejala akhir atau tidak timbul sama sekali. &ada kelompok ini,

gejala pertama tidak khas dan subjektif seperti perasaan tidak nyaman, rasa

ada yang mengganjal di tenggorok. (umor hipofaring jarang menimbulkan

serak ke$uali tumornya eksentif.

2. Suara bergumam (hot potato voice): fiksasi dan nyeri menimbulkan suara

bergumam.

!*


36/57

!. Dispnea an strior 6 Gejala yang disebabkan sumbatan jalan nafas dan dapat

timbul pada tiap tumor laring. Gejala ini disebabkan oleh gangguan jalan

nafas oleh massa tumor, penumpukan kotoran atau se$ret maupun oleh fiksasi

pita suara. &ada tumor supraglotik dan transglotik terdapat kedua gejala

tersebut.Sumbatan yang terjadi perlahan-lahan dapat dikompensasi. &ada

umunya dispnea dan stridor adalah tanda prognosis yang kurang baik.

'. !yeri tenggorok 6 keluhan ini dapat bervariasi dari rasa goresan sampai rasa

nyeri yang tajam.

*. Dis"agia6 =erupakan $iri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring

dan sinus piriformis. Keluhan ini merupakan keluhan yang paling sering pada

tumor ganas postkrikoid.8asa nyeri ketika menelan 4odinofagia56menandakan adanya tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring.

. #atuk an hemoptisis6 atuk jarang ditemukan pada tumor ganas glotik,

biasanya timbul dengan tertekanya hipofaring disertai se$ret yang mengalir

ke dalam laring. emoptisis sering terjadi pada tumor glotik dan tumor

supraglotik.

. !yeri tekan laring adalah gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi

supurasi tumor yang menyerang kartilago tiroid dan perikondrium.2

2&!&2&9 'iagn%"i"

&ada anamnesis biasanya didapatkan keluhan suara parau yang diderita sudah

$ukup lama, tidak bersifat hilang - timbul meskipun sudah diobati dan bertendens

makin lama menjadi berat. &enderita kebanyakan adalah seorang perokok berat yang

juga kadang C kadang adalah seorang yang juga banyak memakai suara berlebihan

dan salah 4 vo$al abuse 5, peminum alkohol atau seorang yang sering atau pernah

!


37/57

terpapar sinar radioaktif, misalnya pernah diradiasi didaerah lain. &ada anamnesis

kadang C kadang didapatkan hemoptisis, yang bisa tersamar bersamaan dengan

adanya (> paru, sebab banyak penderita menjelang tua dan dari sosial - ekonomi

yang lemah. Sesuai pembagian anatomi, lokasi tumor laring dibagi menjadi ! bagian

yakni supraglotis, glottis dan subglotis, dan gejala serta tanda C tandanya sesuai

dengan lokasi tumor tersebut.

"ari pemeriksaan fisik sering didapatkan tidak adanya tanda yang khas dari

luar, terutama pada stadium dini B permulaan, tetapi bila tumor sudah menjalar ke

kelenjar limfe leher, terlihat perubahan kontur leher, dan hilangnya krepitasi tulang

ra%an C tulang ra%an laring.

&emeriksaan untuk melihat kedalam laring dapat dilakukan dengan $ara tak langsung maupun langsung dengan menggunakan laringoskop unutk menilai lokasi

tumor, penyebaran tumor yang terlihat 4 field of $an$erisation 5, dan kemudian

melakukan biopsi.

2&!&2&5 Ta$ala4"ana

Se$ara umum ada ! jenis penanggulangan karsinoma laring yaitu

pembedahan, radiasi dan sitostatika, ataupun kombinasi, tergantung pada stadium

penyakit dan keadaan umum pasien. &ada stadium 1 dapat ditatalaksana dengan

radiasi, stadium 2 dan ! operasi, stadium ' dilakukan operasi dengan rekonstruksi.

)enis pembedahan yang dilakukan adalah laringektomi totalis ataupun parsial,

tergantung lokasi dan penjalaran tumor, serta dilakukan juga diseksi leher radikal

bila terdapat penjalaran ke kG leher.2

BAB 3

ILUSTRASI KASUS

I'.NTITAS PASI.N

:ama 6 (n. #&&

mur 6 ! tahun

)enis Kelamin 6 +aki-laki

!


38/57

:o =8 6 322'2

#lamat 6 )l. Fajar aru arat, &ekanbaru

ANA-N.SIS

Seorang pasien laki-laki berusia ! tahun datang ke /G" 8S& "r.=."jamil &adang

pada tanggal 1' )anuari 291 pukul 1691 ?/ dengan6

Keluhan U$aa 6

Sesak napas semakin meningkat sejak satu jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwa(a$ Pen(a4i$ Se4arang :- Sesak napas semakin meningkat sejak satu jam sebelum masuk rumah sakit.

Sesak sudah dirasakan sejak tujuh bulan yang lalu, &asien sebelumnya

dilakukan trakeostomi tujuh bulan yang lalu, dan keluhan sesak berkurang.

:amun ! bulan yang lalu kanul terlepas, dan tidak bisa terpasang kembali.

Sehingga pasien mengeluh sesak kembali dan semakin meningkat satu

minggu ini.

- 8i%ayat suara serak sejak satu tahun yang lalu suara dirasa semakin serak

dan mulai menghilangsejak tujuh bulan yang lalu.- 8i%ayat batuk berdarah dan batuk-batuk lama tidak ada.

- 8i%ayat nyeri menelan dan sulit menelan tidak ada- &englihatan ganda tidak ada

- idung berdarah dan tersumbat tidak ada

- enjolan di leher, ketiak dan lipat paha tidak ada.- "emam tidak ada

- &enurunan nafsu makan ada

- &enurunan berat badan ada

- 8i%ayat minum obat paket selama bulan tidak ada- (idak ada ri%ayat terpapar sinar radiasi

- (idak ada ri%ayat gangguan lambung- 8i%ayat trauma di leher tidak ada- 8i%ayat tersedak setelah makan tidak ada

- 8i%ayat diabetes mellitus tidak ada

- &asien sudah dilakukan biopsy empat bulan yang lalu dengan hasil nodul pita

suara

!


39/57

- &asien sudah diren$anakan trakeostomi biopsy oleh sub bagian laring faring

dan kontrol terakhir tiga hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwa(a$ #en(a4i$ dahulu :

+ &asien sudah dilakukan biopsy empat bulan yang lalu dengan hasil nodul pita

suara

+ 8i%ayat hipertensi diketahui sejak satu tahun yang lalu, hipertensi tidak

terkontrol

+ "iabetes mellitus tidak ada

Riwa(a$ #en(a4i$ 4eluarga :- (idak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien

Riwa(a$ #e4er;aan* "%"ial e4%n%i dan 4eia"aan :

- &asien seorang pekerja s%asta

- Kebiasaan merook sejak 29 tahun yang lalu, merokok H*batangBhari

- Kebiasaan minuman beralkohol tidak ada.

P.-.RIKSAAN ISIK

S$a$u" ,enerali"

Keadaan mum 6 (ampak sakit sedang

Kesadaran 6 >omposmentis kooperatif

(ekanan darah 6 229B199 mmg

Frekuensi nadi 6 32 ABmenit

Frekuensi nafas 6 !2 ABmenit

Suhu 6 afebris

Peeri4"aan Si"$ei4

Kepala 6 normo$hepal

=ata 6 konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

!3


40/57


41/57

Kel. =etabolik (idak ada (idak ada

:yeri tarik (idak ada (idak ada

:yeri tekan

tragus

(idak ada (idak ada

"inding liang

telinga

>ukup lapang

4:5

>ukup lapang >ukup lapang

Sempit - -

iperemi (idak ada (idak ada

7dema (idak ada (idak ada

=assa (idak ada (idak ada

SekretBserumen

#da B (idak #da #da

au (idak ada (idak ada

?arna Ke$oklatan Ke$oklatan

)umlah Sedikit Sedikit

)enis Kering Kering

=embran timpani

tuh

?arna &utih mutiara &utih mutiara

8eflek $ahaya #da , arah jam * #da , arah jam

ulging (idak ada (idak ada

8etraksi (idak ada (idak ada

#trofi (idak ada (idak ada

&erforasi

)umlah perforasi (idak ada (idak ada

)enis - -

K%adran - -

&inggir - -

=astoid (anda radang (idak ada (idak ada

Fistel (idak ada (idak ada

Sikatrik (idak ada (idak ada

:yeri tekan (idak ada (idak ada

:yeri ketok (idak ada (idak ada

(es garpu tala

8inne &ositif &ositif

S$h%aba$h Sama dg

pemeriksa

Sama dg pemeriksa

?eber (idak ada lateralisasi

Kesimpulan "alam batas normal#udiometri (idak dilakukan

Hidung

'1


42/57

Peeri4"aan Kelainan 'e4$ra Sini"$ra

idung luar

"eformitas (idak ada (idak ada

Kelainan kongenital (idak ada (idak ada

(rauma (idak ada (idak ada

8adang (idak ada (idak ada=assa (idak ada (idak ada

Sinu" #arana"al

Peeri4"aan 'e4"$ra Sini"$ra

:yeri tekan (idak ada (idak ada

:yeri ketok (idak ada (idak ada

Rin%"4%#i An$eri%r

Peeri4"aan Kelainan 'e4"$ra Sini"$ra0estibulum 0ibrise #da #da

8adang (idak ada (idak ada

>avum nasi

>ukup lapang 4:5 Sempit Sempit

Sempit

+apang

Sekret

+okasi (idak ada (idak ada

)enis - -

)umlah - -

au - -

Konka inferior kuran 7utrofi 7utrofi

?arna =erah muda =erah muda

&ermukaan +i$in +i$in


Konka media kuran Sulit dinilai Sulit dinilai

?arna Sulit dinilai Sulit dinilai

&ermukaan Sulit dinilai Sulit dinilai

7dema Sulit dinilai Sulit dinilai

Septum

>ukup lurusBdeviasi "eviasi

&ermukaan +i$in

?arna =erah muda

Spina (idak adaKrista #da

#bses (idak ada

&erforasi (idak ada

+okasi (idak ada (idak ada

entuk (idak ada (idak ada

kuran (idak ada (idak ada

'2


43/57

=assa

&ermukaan - -

?arna - -

Konsistensi - -

=udah digoyang - -

&engaruh

vasokonstriktor

- -

Rin%"4%#i P%"$eri%r

Peeri4"aan Kelainan 'e4"$ra Sini"$ra

Koana >ukup lapang 4:5 (erbuka (erbuka

Sempit - -

+apang - -

=ukosa ?arna =erah muda =erah muda

7dema (idak ada (idak ada)aringan granulasi (idak ada (idak ada

Konka superior kuran 7utrofi 7utrofi


&ermukaan 8ata 8ata

7dema - -

#denoid #daB tidak (idak (idak

=uara tuba

eusta$hius

(ertutup se$ret (erbuka (erbuka

=assa +okasi - -

kuran - -

entuk - -

&ermukaan - -

&ost nasal drip #daB tidak (idak ada (idak ada

)enis

Or%)aring dan ulu$


&alatum mole L

#rkus Faring

SimetrisBtidak Simetris

?arna =erah muda

7dem (idak adaer$akBeksudat (idak ada

"inding faring ?arna =erah muda

&ermukaan -

kuran (1 (1


&ermukaan +i$in +i$in

'!


44/57

(onsil

=uara kripti (idak =elebar (idak =elebar

"etritus (idak ada (idak ada

7ksudat (idak ada (idak ada

&erlengketan

dengan pilar (idak ada (idak ada

&eritonsil



#bses (idak ada (idak ada

(umor

+okasi (idak ada

entuk -

kuran -

&ermukaan -

Konsistensi -

Gigi KariesB8adiks #da #da

Kesan -

+idah

?arna =erah muda

entuk :ormal

"eviasi (idak ada

=assa (idak ada

Laringi"4%#i Indire4 :


7piglotis entuk (enang (enang


7dema (idak ada (idak ada&inggir rataB tidak 8ata 8ata


#ritenoid ?arna iperemis iperemis


=assa #da #da

Gerakan Simetris Simetris

0entrikular band ?arna iperemis iperemis


=assa #da #da

&lika vokalis ?arna &utih &utih

Gerakan #simetris, sisi kiri tertinggal&inggir medial rata 8ata


SubglotisB trakea =assa (idak ada (idak ada

Sekret ada B tidak (idak ada (idak ada

Sinus piriformis =assa (idak ada (idak ada

''


45/57

Sekret (idak ada (idak ada

0alekulae =assa (idak ada (idak ada

Sekret 4jenisnya5 (idak ada (idak ada

Peeri4"aan Kelen;ar ,e$ah Bening Leher

Peeri4"aan 'e4"$ra Sini"$ra

/nspeksi tidak terlihat pembesaran

KG leher, tanda radang 4-5.

tidak terlihat pembesaran KG

leher, tanda radang 4-5.

&alpasi tidak teraba pembesaran

KG leher, nyeri tekan 4-5

tidak teraba pembesaran KG

leher, nyeri tekan 4-5

Peeri4"aan #enun;ang

.K,

Kesimpulan 6 +#, +0

%$% Th%ra4"

'*


46/57

La%ra$%riu 'arah 612?01?2018

&arameter asil :ilai 8ujukam

b 4gBdl5 1*,! 1' C 1

+eukosit 4Bmm!5 1*.299 *.999 C 19.999

(rombosit 4Bmm!5 !*'.999 1*9.999 C

'99.999

t 4@5 * '9 C '

Gula darah puasa 4mgBdl5 1!! 9 C 129

rine reduksi &ositif :egatif

G"2&& 4mgBdl5 !9 J 299

(otal kolesterol 4mgBdl5 12 J 229

"+ 4mgBdl5 *2 D*

+"+ 4mgBdl5 39 J 1*9

(rigliserida 4mgBdl5 1* J 1*9

reum darah 4mgBdl5 *! 19 C *9Kreatinin 4mgBdl5 1,1 9, C 1,1

:atrium 4mgBdl5 1! 1! C 1'*

Kalium 4mgBdl5 ', !,* C *,1

Klorida serum 4mgBdl5 19* 3 C 111

SGO(

SG&(

'


47/57

La%ra$%riu 'arah 619?01?2018

&arameter asil :ilai 8ujukam

b 4gBdl5 1,1 1' C 1

+eukosit 4Bmm!5 2!.999 *.999 C 19.999

(rombosit 4Bmm!5 2*.999 1*9.999 C

'99.999

t 4@5 *9 '9 C '

Gula darah se%aktu

4mgBdl5

1! J 299

reum darah 4mgBdl5 2 19 C *9

Kreatinin 4mgBdl5 1,1 9, C 1,1

&( 4detik5 19,! 19 C 1!,

#&(( 4detik5 !2, 23,2 C !3,'

Anali"a ga" darah 619?01?2018

p 6 ,!

p>O2 6 '3 mmg

pO2 6 1 mmg>O!- 6 2, mmolB+

7 6 1,* mmolB+

SO2 6 33@

Bi%#"i 609?05?20158

=akroskopik 6 )aringan lunak volume lebih kurang 9,2 $$ %arna putih

ke$oklatan kenyal 1 bungkus 1 kaset 4semua $etak5=ikroskopik 6 Sediaan dari epiglottis terdiri atas jaringan dibatasi epitel

skuamosa berlapis yang hiperplastik tumbuh agak papiler

seta stroma jaringan fibrosa sembab. (idak tampak tanda

ganas

Kesan 6 Gambaran histopatologik sesuai dengan Singers :odule

.


48/57

- Kontraksi 80 baik

Na"%laring%"4%#i 615?11?20158

asil 6- :asofaring normal

- (onsil lingual normal

- 7piglotis normal

- /ntroitus esophagus normal

- #ritenoid normal

'


49/57

- =assa %arna putih, bergranul, mengisi 2! anterior pita suara kiri, gerakan

asimetris

- Subglotis normal

Kesimpulan 6(umor vo$al $ord sinistra

• Telelaring%"4%#i 611?01?2018

asil6

- 7piglotis tenang

- #ritenoid pergerakan asimetris, sebelah kiri tertinggal

- &lika ventrikularis dan plika vokalis pergerakan asimetris, sebelah kiri

tertinggal

- (ampak massa di plika vokalis kiri, plika vokalis terfiksir 4L5

- 8ima glottis terbuka sebagian

- Sinus piriformis standing sekresi 4-5

Kesimpulan 6

(umor glotis sinistra

Peeri4"aan An;uran :

'3


50/57

- iopsi ulang

- >( s$an laring

K%n"ul

- Su agian laring )aring : pro trakeostomi emergensi

- Paru

Kesan 6 Susp. >#& L (umor laring dengan obstruksi jalan napas(erapi 6

+ >efoperaombivent ' A 1 resp 4nebuliaptopril 2* mg 4po5

'iagn%"i" : Obstruksi jalan napas grae /// e$ tumor laring 4tumor glotis sinistra5'iagn%"i" $aahan: ipertensi grae // tidak terkontrol, ", susp. >#&

Ta$ala4"ana "aa$ ini

- /nformed $onsent trakeostomi emergensi

- Oksigen nasal

- /0F" 8+

- "eAametason 2 A * mg 4iv5- >efoperaaptopril 2* mg 4po5

Pr%gn%"i"

Muo ad vitam 6 dubia ad malam

Muo ad fun$tionam 6 dubia ad malam

*9


51/57

Muo ad sanationam 6 dubia ad malam

%ll%w u#

19?01?201?21:00@IB

(elah dilakukan prosedur trakeostomi pada 1'B91B291B 2961* C 296'* ?/

- &asien tidur telentang di meja operasi dalam posisis kepala ekstemsi dengan

diganjal bahu- +akukan adan antisepti$ pada lapangan operasi, lapagan operasi diperke$il

degan duk steril

- /nfiltrasi daerah antara suprasternal dengan 2 jari diba%ah kartilago krikoid

- /nsisi H ! $m verti$al, bebaskan jaringan lapis demi lapis sampai trakea

- +akukan deteksi trakea dengan S#, tampak gelembung udaa dalam spuit

-+akukan insisi pada $in$in rakea 2-!

- =asukkan kanul trakeostomi

- >ek pasase udara 6 lan$ar

- Fiksasi dengan kassa

- Operasi selesai

/nstruksi post operasi6

- #%asi tanda-tanda vital

- #%asi tanda-tanda perdarahan

- "iet => bila bising usus 4L5

- /0F" 8+

*1


52/57

- >efopera=> 1*9B39mmhg ABi 2!ABi afebris

(elinga

#" 6 liang telinga lapang, membrane timpani utuh, refleks $ahaya 4L5#S 6 liang telinga lapang, membrane timpani utuh, refleks $ahaya 4L5

idung

K:"6 +apang, konka inferior eutrofi, se$ret 4-5

K:S 6 +apang, konka inferior eutrofi, se$ret 4-5

(enggorok 6 #rkus faring simetris, uvula di tengah, tonsil (1-(1 tenang,

dinding posterior faring tenang.

8egion >olli 6 Kanul trakeostomi terpasang baik, pasase udara lan$ar

A? &ost trakeostomi ai obstruksi jalan napas grae /// e$ tumor laring

P? - /0F" 8+

- >efopera


53/57

"ilaporkan seorang pasien laki-laki berusia ! tahun datang ke /G" 8S&

"r.=."jamil &adang tanggal 1' )anuari 291 pukul 1691 ?/ di diagnosa dengan

Obstruksi jalan napas grae /// e$ tumor laring 4tumor glotis sinistra5 L ipertensi

grae // tidak terkontrol, ", susp. >#&.

Gangguan atau obstruksi jalan nafas adalah suatu keadaan tersumbatnya

saluran pernapasan sebagian atau seluruhnya. Obstruksi jalan nafas adalah keadaan

dimana jalan napas mengalami penyempitan atau obstruksi pada orofaring sampai

dengan trakea bronkus sehingga menimbulkan gejala sesak napas.1

&asien datang dengan keluhan utama sesak napas semakin meningkat sejak

satu jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak sudah dirasakan sejak tujuh bulan yang

lalu, &asien sebelumnya dilakukan trakeostomi tujuh bulan yang lalu, dan keluhan

sesak berkurang. :amun ! bulan yang lalu kanul terlepas, dan tidak bisa terpasang

kembali. Sehingga pasien mengeluh sesak kembali dan semakin meningkat satu

minggu ini. Keluhan lain pada pasien ini antara lain 8i%ayat suara serak sejak satu

tahun yang lalu suara dirasa semakin serak dan mulai menghilang sejak tujuh bulan

yang lalu. 8i%ayat batuk berdarah dan batuk-batuk lama tidak ada. 8i%ayat nyerimenelan dan sulit menelan tidak ada. &englihatan ganda tidak ada. idung berdarah

dan tersumbat tidak ada. enjolan di leher, ketiak dan lipat paha tidak ada. "emam

tidak ada. &enurunan nafsu makan ada. &enurunan berat badan ada. 8i%ayat minum

obat paket selama bulan tidak ada. (idak ada ri%ayat terpapar sinar radiasi. (idak

ada ri%ayat sakit maagh. 8i%ayat trauma di leher tidak ada. 8i%ayat tersedak setelah

makan tidak ada. &asien sudah dilakukan biopsi empat bulan yang lalu dengan hasil

nodul pita suara. 8i%ayat hipertensi diketahui sejak satu tahun yang lalu, hipertensi

tidak terkontrol& Kebiasaan merokok sejak '9 tahun yang lalu, merokok H*

batangBhari, /ndeks rinkman sedang. Faktor predisposisi untuk terjadinya tumor

ganas laring adalah merokok, penyalahgunaan alkohol dan genetik. /ndividu yang

*!


54/57

mengkonsumsi rokok serta alkohol kemungkinan terjadinya tumor ganas laring

menjadi lebih tinggi.1

&ada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum 6 tampak sakit sedang,

kesadaran $ompos mentis kooperatif, tekanan darah 229B9 mmg, frekuensi

nadi 32ABmenit, frekuensi nafas !2 ABmenit, suhu afebris. &emeriksaan inspeksi

thoraA retraksi suprasternal, epigastrium, interkosta. &ada auskultasi paru didapatkan

stidor inspirasi dan ekspirasi. erdarkan )a$kson, pasien mengalami sumbatan laring

stadium !6 $ekungan selain di daerah suprasternal, epigastrium juga terdapat di

infraklavikula dan sela-sela iga, pasien sangat gelisan dan dispnea. Stridor terdengar

pada %aktu inspirasi dan ekspirasi.

&ada pasien telah dilakukan pemeriksaan nasoendoskopi pada 1* :ovember

291* dengan hasil nasofaring normal, tonsil lingual normal, epiglotis normal,

introitus esophagus normal, aritenoid normal, massa %arna putih, bergranul, mengisi

2! anterior pita suara kiri, gerakan asimetris, subglotis normal dengan kesimpulan

tumor vo$al $ord sinistra. "ari pemeriksaan telelaringoskopi pada 11 januari 291

didapatkan hasil epiglotis tenang, aritenoid pergerakan asimetris, sebelah kiri

tertinggal, plika ventrikularis dan plika vokalis pergerakan asimetris, sebelah kiri

tertinggal, tampak massa di plika vokalis kiri, plika vokalis terfiksir 4L5, rima glottis

terbuka sebagian, sinus piriformis standing sekresi 4-5, dengan kesimpulan tumor

glotis sinistra dan pasien dianjurkan untuk biopsy ulang dan emeriksaan >( s$an.

Saat ini pasien mendapatkan terapi /0F" 8+ 29 gttBE, >efopera


55/57

bahu. +akukan adan antisepti$ pada lapangan operasi, lapagan operasi diperke$il

degan duk steril./nfiltrasi daerah antara suprasternal dengan 2 jari diba%ah kartilago

krikoid. /nsisi H ! $m verti$al, bebaskan jaringan lapis demi lapis sampai trakea.

+akukan deteksi trakea dengan S#, tampak gelembung udaa dalam spuit. +akukan

insisi pada $in$in rakea 2-!. =asukkan kanul trakeostomi. >ek pasase udara 6 lan$ar.

Fiksasi dengan kassa.

"#F(#8 &S(#K#

**


56/57

1. Satriani :. Obstruksi )alan :apas. Fakultas Kedokteran niversitas

&adjajaran. "iunduh dari http6BB%%%.s$ribd.$om tanggal 1* )anuari 291

dari2. /skadar :. Sumbatan traktus trakeobronkial. /n6 Soepardi 7#, /skandar :,

ashiruddin ), 8estuti 8", editor. uku #jar /lmu Kesehatan (elinga idung

(enggorok Kepala +eher. 7disi . )akarta6 Fakultas Kedokteran niversitas

/ndonesia. 299362*'-*

!. orgstein ). #$ute upper air%ay obstru$tion. /n6 (he basi$ ear nose throat.

al6 *1-'

'. adi%ikarta #, 8usmarjono, Soepardi 7#. &enanggulangan Sumbatan

+aring. /n Soepardi 7#, /skandar :, ashiruddin ), 8estuti 8", editor. uku

#jar /lmu Kesehatan (elinga idung (enggorok Kepala +eher. 7disi .)akarta6 Fakultas Kedokteran niversitas /ndonesia. 299362'!-*1

*. :ovialdi, #ohen )/. #natomi dan Fisiologi +aring. /n6 #dams G+, oeis +8, igler

. O7/S, uku #jar &enyakit (( 7d. . 7G>. 1336!3-3. ermani , utauruk S=. "isfonia. /n Soepardi 7#, /skandar :,



/ndonesia. 299362!1-!.

19. Sasaki >(, Kim , +e0ay #). "evelopment, #natomy and &hysiology of

the +arynA. /n6 Sno% ), ?a$kym , editor. allengerEs

Otorhinolaryngology ead and :e$k Surgery 1th 7dition. >hi$ago 6

?illiams N ?ilkin. 29936'-*

11. Graff 0". uman #natomy. =$Gra%ill. 299169-19.

12. anovet.

1!. >ody, (hane 8, dkk. 7dema #ngioneurotik. "alam &enyakit, (elinga, idung

dan (enggorok. )akarta67G>. 1331.

1'. Sjamsuhidajat 8, )ong ?. +aring. "alam uku #jar /lmu edah. )akarta6

7G>. 133.

*

http://www.scribd.com/http://www.scribd.com/


57/57

1*. Kost K=. pper #dvan$ed #ir%ay =anagement-/ntubation and (ra$heotomy. /n6

)ohnson )(, 8osen >#. aileys ead and :e$k Surgery-Otolaryngology fifth

edition. >hina6 ?olters Klu%er / +ippin$ott ?illiams N ?ilkins. 291'6 39-''

1. ermani , #bdurra$hman . (umor +aring /n Soepardi 7#, /skandar :,



/ndonesia. 2993613'-3

1. /rfandy ", 8ahman S. +aporan kasus "iagnosis dan &enatalaksanaan (umor

Ganas +aring. )urnal Kesehatan #ndalas. 291*6'61-2.

crs obstruksi jalan napas

Documents