EVALUATION AND TREATMENT OF CRYPTORCHIDISM: AUA GUIDELINE

Thomas F. Kolon, C. D. Anthony Herndon, Linda A. Baker, Laurence S. Baskin, Cheryl G. Baxter, Earl Y. Cheng, Mireya Diaz, Peter A. Lee, Carl J. Seashore,

Gregory E. Tasian, Julia S. Barthold. J Urol.2014 May 13

11.06.2014Dr. Samed Verep

T.C. İ.Ü. İ.T.F. Üroloji A.D.Dergi Kulübü

AMAÇ

Kriptorşidizm, erkek genital glandlarının en yaygın pediyatrik anomali

Doğumda en yaygın saptanan genital anomali Kriptorşidizm yönetiminde prensipler ve tedavi

planlarıyla ilgili ortak görüş sağlamak

• Kriptorşidizm testisin skrotal dokuya inmesindeki başarısızlık

• Testis var; ancak ekstra skrotal pozisyonda• Testis yokluğu (Kaybolmuş testis)

NEDEN TEDAVİ EDİYORUZ

• Artmış riskler;– Fertilite potansiyelinde azalma– Testis malignitesi– Torsiyon (ve/ve ya inguinal herni)

• Hormonoterapiyi destekleyenlerin sayısı oldukça az.

• Standart tedavi orşiopeksi– Riskleri azaltabilir, ancak uzun dönem sekellerini

önlemez.

METOD

• Kılavuzun esas kaynağı “evaluation and treatment of cryptorchidism” (2012)– MEDLINE– EMBASE (1980-2012)– PubMed (1980-2013)

• Toplamda 704 çalışma• Standart• Öneriler• Opsiyonel• Tedavi algoritması

KILAVUZ BASAMAKLARI

• TANI• TEDAVİ

TANI:

1. Kriptorşidizm saptanan çocukarda gestasyonel hikaye öğrenilmeli (Standart, kanıt gücü B)– Testis iki fazda iner:

• Transabdominal iniş (ilk trimester)• İnguinoskrotal göç

– Yaklaşık olarak 22-25. haftada testisler inguinal halkada– İnguinoskrotal faz 25-30. haftada (androjen bağımlı)– Prematürelerde risk %15-30– Düşük doğum ağırlığı ile yakından alakalı

• <900 gr ağırlıklı yeni doğanda yaklaşık olarak %100 kriptorşidizm

2. Birinci basamak sağlık görevlisi sağlıklı çocuk muayenesinde testislerin kalitesini ve pozisyonunu muayene etmeli– İnmemiş testislerin %70’i palpable

• Kalan grubun %30’u inguinal kanalda

– Spontan iniş ilk altı ayda mümkün– Testisler skrotal olsa bile ilk birkaç yıl muayene yapılmalı

• Kazanılmış kriptorşidizm!!!• Retraktil testis! (Tedavi gerekmez.)

3. Doğumda kriptorşidizmi olan ve altı ayda spontan inmeyen testisi olanlar zamanında değerlendirme için cerraha yönlnedirilmelidirler. (Standart,B)– İlk altı ayda inmeyen testisin sonradan inmesi düşük bir

ihtimal.

4. Yeni tanı konan ve altı ayı geçen kriptorşidizm hastaları (kazanılmış kriptorşidizm) cerraha yönlendirilmelidir. (Standart,B)– Kazanılmış kriptorşidizm prevelansı % 1-7– 8 yaş civarı pik yapar– Proksimal hipospadias öyküsü olanlarda daha yaygın– Retraktil testisi olanlar da risk altında.

5. Bilateral testisleri palpe edilemeyen hastalar, cinsiyet gelişim bozukluğu açısından uzman düzeyinde konsulte edilmelidir.– Kriptorşidizm vakalarının yaklaşık % 30-40 ı bilateral– Fallusu olan testisleri palpe edilemeyen bir yeidoğan aksi ispat

edilinceye kadar konjenital adrenal hiperplazi kabul edilmeli!• Hiponatremi, Hiperkalemi, Şok

– Karyotip, hormon profili, pediatrik endokrinoloji, pediatrik üroloji

6. USG ya da başka görüntüleme modalitelerine derek yok (karar vermeye nadiren yardımcı olur.)– %70 testisler palpable– Hiçbir görüntüleme yöntemi %100 testis yoktur diyemez.– Cerrahi eksplorasyon testisi palpe edilemeyen tüm

hastalarda yapılmalı.– USG’nin rutin kullanımda katkısı yok (%45 sensitif, %78

spesifik)– BT; iyonize radyasyon kullanımı kısıtlar.– MRI; yüksek maliyetli, anestezi gerektirir.

7. Kriptorşidizme eşlik eden şiddetli hipospadias varlığında cinsel gelişim bozuklukları hesaba katılmalı (Öneri, C)– Hemen sünnet etme (önce araştır)– Eşlik eden fallus anomalilerinde cinsiyet gelişim bozuklukları

ve diğer sendromlar akla gelmeli.

8. Bilateral palpe edilemeyen testisli, KAH olamayan, çocuklarda Mülleryan inhibitor madde ve ya AMH bakılmalı (Öneri,C)– 46 XY karyotipli bilsteral nonpalpable testilerde iki ihtimal;

• Kaybolan testis sendromu• Abdominal testisler (20 kat daha sık)

– <12 aylık, anorşik; LH ve FSH , MIS ve İnhibin B saptanamaz, testosteron

– 46xy, anorşik; MIS ve İnhibin B saptanamaz, FSH• Başka araştırmaya gerek yok.

9. Retraktil testisi olanlar yıllık muayene ile testis pozisyonları monitörize edilmeli (Standart, B)– İnmemiş testis olma ihtimali %2-45

TEDAVİ

10. Hormonoterapi kullanılmamalı– hCG, randoimize çalışmalarda başarı %6-21

• %75 hastada skrotal pigmentasyon, pubik kıllanma, penis boyutu

– Bireysel çalışmalarad başarılı, ancak genel olarak bakıldığında başarısız

– Rekürrens riski yüksek.

Hormonoterapi fertiliteye faydalı mı?

• İzole hormonoterapi ile takip edilen hastalarla alakalı uzun süreli bir çalışma yok

• Hormonoterapi germ hücre maturasyonunu sperm üretimini iyileştirebilir.

• Orşiopeksi öncesi LHRH/hCG verilmesi fertlite indeksini arttırır.(Schwentner C, Oswald J, Kreczy A et al J Urol 2005; 173: 974.)

11. İlk 6 ayda spontan inme olmazsa hastayı cerraha yönlendir. (Standart,B)– Orşiopeksi ilk 18 ayda önerilmekte.

• Fertilite potansiyeli artar.

– İlk 6 ayda germ hücre sayısı normal aralıkta.• %25 hastada sayı azalır.

– 15-18 ay sonrası orşiopeksi yapılan hastaların %40’ında 8-11 yaş arası yapılan biyopsilerde germ hücresi görülmez.

12. Prepubertal testisleri palpe edilen hastalarda orşiopeksi yapılmalı.– Optimal zaman 18 ay öncesi– Tüm prepubertal hastalarda cerrahinin gözle görülür faydaları

var.– İnmemiş testisin malign olma potansiyeli var.

• Prepubertal orşiektomi riski 2-6 kat azaltır.• Postpubertal hastalarda orşiektomi/biyopsi iyi düşünülmeli.

– Açık cerrahi şansı %96 dan fazla– Postop takiplerde atrofi riski <%2

– Palpe edilen testislerde tek insizyonlayapılan orşiopeksi de bir seçenek

13. Prepubertal hastalarda anestezi altında tekrar muayene yap, palpe edilemezse cerrahi eksplorasyon (Standart,B)– Palpe edilirse açık orşiopeksi– Palpe edilemezse açık/lap testis aranması.

• Açık testis aranması ile laparoskopi arasında benzer oranlar.

14. Cerrahi eksplorasyonda testiküler damarlar ortaya çıkarılmalıdır.(Klinik Prensip)– Bir sonraski adımda yardımcı olur.– Ya testisi bul, ya da testiküler yapının sonunu bul.

15.Diğer testis sağlamsa orşiektomi yapılmalı;– Çok kısa testiküler damarlar, vas deferens– Dismorfik, aşırı hipoplazik testis– Postpubertal yaş (Klinik Prensip)

– Diğer bir seçenek ototransplantasyon!!

16. Kriptorşidizmi olan çocuklar ve ebeveynleri infertilite ve testis malgnitesi hakkında bilgilendirilmeli– Testis tm;

• Puberte öncesi orşiopeksi kanser riskini azaltır.• Puberte çağındaki çocuklara aylık testis muayenesi öğretilmeli

– Fertilite;• Bilateral kriptorşidizmli vakalarda 6 kat fazla infertilite• Unilateral kriptorşidizmde fertilite normal bireylere yakın oran