ct és mr kontrasztanyagos vizsgálatok veszélyei vesebetegekben
DESCRIPTION
CT és MR kontrasztanyagos vizsgálatok veszélyei vesebetegekben. Dr. Haris Ágnes DNN 2011. Definíció. Akut vesefunkció romlás kontrasztanyag alkalmazását követően 48-72 órán belül A serum kreatinin 44 umol/l-rel vagy 25%-kal - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
CT és MR kontrasztanyagos vizsgálatok veszélyei vesebetegekben
Dr. Haris ÁgnesDNN 2011.
Definíció
Akut vesefunkció romlás kontrasztanyag alkalmazását követően 48-72 órán belül
A serum kreatinin 44 umol/l-rel vagy 25%-kal Jelentősége: megnöveli a hospitalizációt és az
alapbetegség mortalitását A kórházban szerzett AVE 3. leggyakoribb oka
A kontraszt NP pathomechanizmusa
•Elhúzódó vazokonstrikció a medulla ischaemiássá válik•Direkt toxicitás a tubulus sejtekre (szabadgyök képz.)
•Hyperozmoláris kontrasztanyag: - fokozott O2 igény - ozmoláris sejtkárosodás
A nephrotoxicitás kialakulása
Detrenis S et al. J Urol 2007; 178: 1164-70.
Rizikófaktorok kontraszt NP kialakulására Krónikus vesebetegség
- emelkedett serum kreatinin, GFR <60 ml/min Diabetes mellitus, különösen ha
vesebetegséggel szövődik Hypovolaemia, az effektiv keringő volumen
csökkenése Hemodinamikai instabilitás Nephrotoxikus szerek (NSAIDs, aminoglycosidok,
cisplatin, cyclosporin A, amphotericin) A kontrasztanyag
- mennyisége, - ozmolalitása, - ismételt vizsgálat kontrasztanyaggal
2.6
0.85 1.3
3.8
5.97.1
0
5
10
All patients DM only CHF only Nephrotoxicdrugs only
CKD only CKD + DM
Patients with CIN (%)
Lencioni R et al. World Congress of Nephrology 2007 (abstract).
KNP gyakorisága CT vizsgálat kapcsán – a rizikófaktorok
függvényében
KNP gyakorisága különböző vizsgálatok kapcsán
49%
33,3%
7,1% 4,7% 2,3% 2,3% 2,3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Cau
se o
f CIN
Nash K Nash K et al.et al. Am J Kid Dis 2002; 39: 930-6. Am J Kid Dis 2002; 39: 930-6.
Manske CL, et al. Am J Med. 1990;89:615-620.
0
20
40
60
80
100
<20 20-29 30-39 >40
Acut veseelégtelenség DialízisKontraszt NP (%)
Kontraszt mennyisége (ml)
A kontrasztanyag mennyisége és a kontraszt NP rizikója súlyosan veseelégtelen diabetesesekben
Vizsgálat előtti Kr.cl. = 14 ml/min
1870
2130+
Magas ozmolalitású KA
521
915
Alacsony ozmolalitású KA
Izo-ozmoláris KA
290 290
Vér
2000
A kontrasztanyagok ozmolalitása
0
500
1000
1500
2500
ozm
olal
itás (
mO
sm/k
g H
2O)
Algoritmus kontrasztanyagos vizsgálatok prevenciójához
GFR < 30 ml/minNephrotox. szerek,
metformin elhagyása
GFR és rizikó státus meghatározása
GFR 30–60 ml/minNephrotox. szerek,
metformin elhagyása
GFR > 60 ml/minNephrotox. szerek,
metformin elhagyása
Kórházi felvételNephrologiai
konz.Prevenciós
lépések
Prevenciós lépések Observatio
A rizikófaktorral rendelkező betegeknél javasolt prevenció
Hidrálás: Salsol infúzió 1-2 ml/tskg/h, 3-12 órával a vizsgálat előtt, majd folytatva még 6-24 órát
Furosemidet ne adjunk – ne legyen volumen depléció Lehetőség szerint minél kevesebb kontrasztanyagot
kapjon a beteg Vesebetegekben izo-ozmoláris kontrasztanyagot
alkalmazzunk Kerüljük a kontraszttal végzendő vizsgálatok
ismétlését További lehetőség: Na-bikarbonát infúzió,
N-Acetylcystein (szabadgyökök megkötésére)
Bikarbonát vagy Salsol? Meta-analízis, CJASN 2009
Prevenció N-Acetylcysteinnel (Primaer angioplastica)
33
15
8
0
5
10
15
20
25
30
35
Serum Kreat emelkedés ≥ 25%
Standard-dose NAC: 600 mg IV before angioplasty + 600 mg BID for 48 h postangioplastyHigh-dose NAC = 2x standard dose Marenzi G et al. N Engl J Med. 2006;354:2273-2782.
P<0.001
18
63
0
5
10
15
20
25
30
35
Serum Kreat emelkedés ≥ 44 µmol/L
P<0.001
Placebo (n=119)
High-dose NAC (n=118)Standard-dose NAC (n=115)
Bet
egek
%
Remedial vizsgálatBriguori et al. Circulation 2007
3.1%
26.2%
0
5
10
15
20
25
30
Iodixanol Iohexol44 mol/l
0
15.4%
0
5
10
15
20
25
30
Iodixanol Iohexol88 mol/l
P=0.002 P=0.001*Betegek (%) Betegek (%)
Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491.
Izo-ozmoláris kontrasztanyag és nephropathiaNEPHRIC vizsgálat
Nephrogen szisztémás fibrózis - NSF 1997-ben leírt kórkép 2006-ban Grobner vetette fel a gadolinium etiológiai
szerepét Kb. 593 dokumentált eset Előrehaladott veseelégtelen és dializált betegekben,
esetleg akut veseelégtelenség kapcsán, gadolinium tartalmú MRI kontraszt adását napokkal-hónapokkal követően jelentkezhet
Elsősorban a végtagokon kialakuló, súlyos, kontrakturákhoz vezető fibrózis
NSF - Klinikai tünetek
A bőr megvastagszik, rugalmatlanná válik. Papulák, plakkok, subcután csomók jelentkezhetnek.
Az érintett végtag lehet fájdalmas, a bőr viszketket, majd mozgáskorlátozottság, kontraktura alakulhat ki.
Előfordulhat láz, konstitucionális tünetek, thrombózisok
Érintett lehet a tüdő, a rekesz, a nyelőcső, a máj és a myocardium.
NSF - Patomechanizmus MRI kontrasztanyagok –
lineáris vagy makrociklikus Gd-kelátok
Féléletidejük norm. 1-2 h, vesebetegekben 30-120 h
Megnövekedett féléletidő esetén, stabilitástól függő mértékben „traszmetalláció” a szabaddá váló Gd molekulák a bőrben retineálódnak és fibroblast stimulációt okoznak
1971-ben született nőbeteg NSF diagnózisa 2005-ben Exitus 2008. januárban
1938-ban született férfi NSF diagnózisa 2005-
ben
NSF – klinikai lefolyás, prognózis
Legtöbbször krónikus, debilitáló betegség, gyakran súlyos mozgáskorlátozottságot okozó kontrakturák, exitus interkurrens betegségben
Az esetek 5%-a fulmináns lefolyású Javuló tünetek, ha az AKI gyógyul
NSF terápiás kísérletek Steroid kenőcs, immunszuppressziv th., IVIG, UV
fény, plazmaferezis, fotoferezis, pentoxyphyllin, thalidomid, imatinib mesylate (Glivec)
VesetranszplantációLeung et al. Am.J.Transplant. 2010 11 beteg, akiket transzplantáltak és 6 akiket
továbbra is dializáltak A transzplantáltak 55%-ában, a dializáltak 50 %-ában
javultak a tünetek 3-66 hónap alatt Két Tx beteg gyógyult, 2-2 beteg progrediált
A prevenció lehetőségei eGFR<30 ml/min alatt, AKI, ESRD és hepatorenalis
syndr. esetén Gd alkalmazása szigorúan mérlegelendő
Ha elkerülhetetlen, makrociklusos Gd készítmény adandó, minél kisebb dózisban
Ne ismételjük a vizsgálatot A vizsgálat után azonnal és a rákövetkező napon is
HD kezelés javasolt a dial. betegekben (PD-s betegekben v.sz. néhány gyors oldatcsere hasznos)
eGFR 30-60 ml/min esetén kis dózisú, makrociklusos Gd készítmény javasolt