ct kolografie - valtice 2013 · 2013. 9. 4. · ct kolonografie • důležité pro prevenci •...
TRANSCRIPT
Lukáš Lambert, Jiří Jahoda, Josef Hořejš, Lucie Šimáková
Radiodiagnostická klinika VFN a 1.LF UK
CT kolonografie
• Důležité pro prevenci
• karcinogeneze: nahromadění genových mutací (APC, K-ras, p53)
• maligní transformace trvá 10 – 15 let
• Polyp
• 50% jsou adenomy
• počet stoupá s věkem
Model vzniku CRC
• Screening• Vyhledávání CRC u
symptomatických jedinců
• Staging, restaging• Komplikace CRC a
léčby CRC• Intervenční léčba
Úloha radiodiagnostiky
• Nativní snímek břicha
• US, EUS
• Irrigografie (DCBE)
• CT břicha rutinní
• CT kolografie (CTC)• PET-CT
• MR pánve
• MR kolografie
• RFA
ACRIN study (Johnson et al., NEJM 2008)
DoD trial (Pickhard et al., NEJM 2003)
• Potencionální screening!• 2007: 15mSv• 2009: 7mSv• 2012: <1mSv - iDOSE4 level 6, A, tagging,
vysoký kontrast struktur – vzduch, baryum, soft tissue
• Risk/benefit radio při 7mSv a CTC každých 5let od 50 do 80let:– 24 - 35:1– při 1mSv: 200-300:1
CT kolografie – radiační zátěž
• Vysoký kontrast struktur– vzduch, baryum, soft tissue– vzduch x soft tissue (~ 1000HU)
• Polypy >=6mm
• Iterativní rekonstrukce!!!– bez ní minimálně 30-50mAs (5-8mSv na obě polohy)
• Soft kernel, rekonstrukční algoritmus a nižším prostorovým rozlišením
• Modulace výkonu rentgenky
CT kolografie – ultralow-dose?
1 – lesklý povrch2 – textura3 – políčkování4 – rampouchy5 – sněhová bouře
Obrazové artefakty, image quality
Photo starvation & windmill artifact
FBPMBIR
FBP vs. MBIR
• Snížení elektronick ého šumu• Redukce artefakt ů
• 4. generace– SAFIRE, Idose4– model based
• 5. generace– Knowledge based
– Virtually noise-free
Výhody iterativní rekonstrukce
Změna treshold
-744HU -545HU -344HU
73-letý mu ž, 0,9mSv
73-letý mu ž, 0,9mSv
73-letý mu ž, 0,9mSv
30-letá žena, 0,8mSv
57-letý mu ž, 0,9mSv
A
B
6,3mSv
0,4mSv
Ultra low dose CT (~0,4mSv)
IDOSE4 L6 IMRIMR
MBIR
IMR
MBIR
IMR
MBIR
Snížení radiační zátěže
• redukce mAs ev. kV• eclipsová clona• modulace výkonu (proudu)
– axiálně a podél osy z• rozsah vyšetření – pouze tlusté střevo• iterativní rekonstrukce• rekonstrukční algoritmus s nízkým
prostorovým rozlišením• tagging• kvalitní insuflace
• ověření senzitivity a specificity– tandemová optická kolonoskopie
• menší záchyt vedlejších nálezů– néně následných vyšetření– zefektivnění screeningu
• validace nástrojů– centerline– CAD– translucency rendering
Snížení radiační zátěže
CTC příprava tlustého střeva
• Full bowel preparation• Bez taggingu• S taggingem
• Jodovou k.l.• Baryovou k.l.• obě
• Minimal preparation• Vždy s taggingem
• Informa ční leták pro pacienta!• Telefonní linka pro dotazy
Fecal tagging - odlišení polypu od stolice!
Bez taggingu lze polyp odlišit od stolice:1. Stolice zůstává v dependentní poloze2. Stolice má heterogenní strukturu: denzity měkké tkáně,
tuku, plynu3. Stolice mívá nepravidelný tvar a okraje
Obtížné u útvarů<10mm!
Nevýhody:• Cena• Fluid cleansing tool nebo 2D
Výhody• při same-day koloskopii a ev. perforaci• homogenní značení tekutiny
• Informa ční leták pro pacienta!• Telefonní linka pro dotazy
Tagging – jodová kontrastní látka
Nevýhody:• Při same-day koloskopii a ev. perforaci• Nehomogenní značení tekutiny
Výhody• Cena• Lze 3D i bez cleansing tool
• Informa ční leták pro pacienta!• Telefonní linka pro dotazy
Tagging – baryová kontrastní látka
• Vyžadujte při same day CTC („jinak to neuděláme“)
• Per os jodová k.l.• Vyšetření až za 3h po příjmu
k.l.• Výraznější denzitní gradient
od céka po rektum• Nicméně sigma a rektum bývají
prohlédnuty při OC
Tagging po OC
• suspenze barya (+/- jodová k.l.) podávána s jídly + dieta 3 dny
• projímadla jako guttalax (pikrosíran sodný)• znemožňuje „same day“ OC• někdy lze jen 2D hodnocení• starší pacienti, kde nehledáme drobný polyp ale
nádor, často v kombinaci s k.l. i.v.
• Informa ční leták pro pacienta!• Telefonn í linka pro dotazy
Minimální příprava
– obecně není třeba
– vhodná při vysoké susp. na CRC – vyš. pak sloužíi ke stagingu
– nespecifické příznaky (k vyloučení mimostřevnípatologie)
Kontrastní látka i.v.
Spasmolytika
• Glukagon: USA (cena)• Buscopan: ČR
• KI: glaukom s uzavřeným (úzkým) úhlem• Vede k poruchám akomodace
– pac. nesmí řídit motorové vozidlo do obnovení normálního vidění
• vedou k inkompetenci ileocékální chlopně –nutné více insuflovat
• Buscopan: o něco lepší distenze, nezvyšuje však záchyt polypů
• zlepšení komfortu pacienta je otazné• Rozdílné názory na význam podávání
spasmolytik v literatuře
Insuflace – CO2 nebo vzduch?
CO2
– strmá difúzní křivka
– zlepšuje komfort pacienta
– vyšší cena
– automatický insuflátor (20mmHg)
– insuflace i během akvizice
vzduch– cca 40 kompresí balónku
– i po změně polohy
CO2 a vzduch: srovnatelná distenze colon
Radiologický asistent – klíčová úloha
Zpráva
... but what people hear
Zpráva
• standartizovaný formát• kvalita vyšetření• polypy >= 6mm
– U menších polypů• je riziko malignizace extrémně nízké• jsou většinou hyperplastické• Vyšší riziko falešně pozitivních výsledků
• měření lézí:– největší rozměr– u stopkatých lézí největší rozměr hlavičky– objem lézí (kontroly)
• vedlejší nálezy:– omezené hodnocení u nativního low-dose CT – ve screeningu může být i
výhodou– 60% pacientůmá nějaký vedlejší nález– 2-3% pacientůmá významný vedlejší nález
Popis nálezů
• Velikost lézí: – největší rozměr– u stopkatých lézí největší
rozměr hlavičky• Morfologie
– sesilní– stopkatý– plochá léze (<3mm tloušťky)
• Denzita– měkkotkáňová– tuk
Standardizace nálezůdle C-RADS
• Colonic finding– C0 – C4
• Extracolonic findings– E0 – E4
• snižování dávky– IMR– Photon counting detector– CT přístroje s nižší minimální hodnotou mAs
• uznání jako alternativa ke screeningu OC a FOBT (FIT)– jde o peníze?– turf wars?– standardizace vyšetření– quality assurance– povinné školení, praxe, 50 vyš./rok
• částečná úhrada pacientem jako• rozdíl ceny CTC a OC• za použití automatického insuflátoru s CO2
• za jednorázové kalhoty
Future developments