CTEV en Diabetes Mellitus 2: Impacta? En Cuáles Desenlaces?

Edwin Wandurraga Sánchez

MD- Internista- Endocrinólogo

UNIDAD ENDOCRINOLOGIA FOSCAL INTERNACIONAL

(ENDORIENTE)

Conflictos de Interés

• Conferencista:

–Abbott Nutrition

Recordatorio de 24 Horas

• Ventaja:

– Fácil de Recordar.

– Rápido de Hacer

– Se puede usar en analfabetas.

• Desventaja

– No refleja Hábitos…. “ Pero es Sólo 1 vez al Año!!!”

OBESITY RESEARCH Vol. 10 Suppl. 1 November 2002

“En mi Opinión… no establece Hábitos.. Pero si Refleja que tanto se cuida un Paciente”

El Paciente con Obesidad SubRegistra

la Ingesta en un 47% y

SobrEstima la actividad física en un 51%!

Cuánto tiempo le

dedicas a averiguar Qué y Cómo comen tus

pacientes?

Metformina +

Insulina basal + insulina con las comidas o GLP1

Metformina Alto Bajo riesgo Neutral/pérdida GI/Acidosis láctica Bajo

Si luego de 3 meses de monoterapia el paciente no alcanza la meta de HgbA1c, adicionar un segundo hipoglucemiante.

Sulfonilurea

Alto Moderado Ganancia

Hipoglucemia Bajo

Metformina + Tiazolidine-

diona

Alto Bajo riesgo Ganancia Edema/fx

Bajo

Inhibidor DPP4

Intermedio Bajo riesgo

Neutral Raro Alto

Inhibidor SGLT2

Intermedio Bajo riesgo

Pérdida Deshidratación

Alto

Agonista del GLP1 Alto

Bajo riesgo Pérdida

GI Alto

Insulina basal

Altísimo Alto riesgo Ganancia

Hipoglucemia Variable

Si luego de 3 meses de terapia dual el paciente no alcanza la meta de HgbA1c, adicionar un tercer hipoglucemiante.

Metformina + Sulfonilurea +

Tiazolidine- diona +

Inhibidor DPP4 +

Inhibidor SGLT2 +

Agonista del GLP1

Insulina basal

TZD

Si luego de 3 meses de terapia triple el paciente no alcanza la meta de HgbA1c. 1) mover a terapia inyectable; 2) a los de GLP1 adicionar insulina basal o ; 3) optimizar insulina basal o adicionar GLP1 o insulina en las comidas. En pacientes refractarios considerar TZD o I-SGLT2

I-DPP4

I-SGLT2

GLP1

Insulina

SU

I-DPP4

I-SGLT2

GLP1

Insulina

SU

TZD

I-SGLT2

Insulina

SU

TZD

Insulina

I-DPP4

SU

TZD

Insulina

TZD

I-DPP4

I-SGLT2

GLP1

Alimentación Saludable, control del peso, incremento de la actividad física y educación en diabetes.

Monoterapia Eficacia

Riesgo de hipo Peso

Efectos secundarios Costos

Terapia Dual Eficacia

Riesgo de hipo Peso

Efectos secundarios Costos

Triple Terapia

Combinación con inyectable

Inzucchi et al., (2015). Update to a Position Statementof the ADA and the EASD. Diabetologia ; 58:429-442.

Cambios Terapéuticos del Estilo de Vida

Ah Si! No se le olvide hacer “Dieta” y

Ejercicio!

Frases de Consultorio

• “Nutricionista???... Para qué si yo ya fuí una vez”.

• Eso para que Nutricionista? Para que me quiten lo que me gusta?

• Eso Mejor Formuleme una Medicina para Perder Peso y Bajar el Azúcar!!

Diabetes Care Nov 2013.

Diabetes Care Nov 2013.

Objetivos:

Mensaje #1

• Como médicos Averiguemos que comen nuestros pacientes.

– Recordatorio 24 horas

• Las visitas a Nutrición deben ser periódicas.

Nutr J. 2014; 13: 108.

- 3.7 Kgs/3 meses

El Tamaño Si Importa!!!… Plate Size and Children’s Appetite: Effects of Larger

Dishware on Self-Served Portions and Intake

+ 90 Kcal +/-30

Arch Intern Med. 2007 Jun 25;167(12):1277-83.

Mensaje #2

• El Método del Plato es una estrategia Válida en DM2… para lograr restricción calórica.

Dieta Mediterránea Vs Baja en Grasa???

Ann Intern Med. 2009;151:306-314.

Reducción HbA1c 1.2%

CARBOHIDRATOS INDICE GLUCEMICO:

No todos los carbohidratos son iguales

¿? FIBRA – PROCESO – MADURACIÓN

CARBOHIDRATOS

INDICE GLUCEMICO:

No todos los carbohidratos son iguales

¿? FIBRA – PROCESO – MADURACIÓN

FRUTAS INDICE GLUCEMICO:

No todas las frutas son iguales

¿? FIBRA – PROCESO – MADURACIÓN – VARIEDAD

INDICE GLUCÉMICO

Mide la capacidad que tiene un carbohidrato para de elevar la glicemia después de la comida

1 2

Alto Índice Glucémico

Bajo Índice Glucémico

VERDURAS

INDICE GLUCEMICO:

No todas las verduras son iguales

¿? FIBRA – PROCESO – MADURACIÓN – VARIEDAD

Mensaje #3

Régimen Nutricional

- Control de Aporte de carbohidratos.

- Bajos Índices Glucémicos.

- No a los Jugos… SI a la FRUTA.

- Restricción Calórica

- Apuntémosle a lo Mediterráneo

N Eng J Med 2013 Jul 11;369 (2):145

Cuál Fué la Intervención en el LOOK-AHEAD?

• Nutrición: 1200-1800 kcal, <30%Grasa <10%saturada, <15% proteína

- Reemplazo de alimentos con Fórmula Líquida

• Ejercicio 175 minutos /semana – Ropa, Caminadora, Videos, Psicología, Coaching,

• Educación y Consejería (Nutrición y Ejercicio) semanal por los primeros 6 meses (individual y grupal)

PERDER PESO 7-10% Y MANTENERSE!

LOOK AHEAD STUDY N Engl J Med 2013

LOOK AHEAD STUDY N Engl J Med 2013

HbA1c 0.62%

Efecto de los CTEV sobre Depresión

Diabetes Care 2014;37:1544–1553 | DOI: 10.2337/dc13-1928 Beck Depression Inventory

Efectos de los CTEV en Disfunción Sexual Femenina en DM2

Female Sexual Function Inventory (FSFI)

Diabetes Care 36:2937–2944, 2013

Efectos de los CTEV en Incontinencia Urinaria

The Journal of Urology 2014 Vol. 192, 144-149

Efecto sobre la Calidad de Vida

Diabetes Care 2014;37:1544–1553 | DOI: 10.2337/dc13-1928 SF-36

• Pérdida de Peso • Acondicionamiento Físico • Control Glucémico (0.22-0.62%) • Remisión de Diabetes (5-10%) • Reducción Antidiabéticos • Reducción de la Presión Arterial • HDL Alto

• Hígado Graso • Apnea del Sueño • Depresión • Incontinencia Urinaria • Calidad de Vida

Otros Efectos POSITIVOS Demostrados En El LOOK-AHEAD

Aumento de

Masa ósea en hombres

Menos Hospitalizaciones

Anti-Aging Aumento del “Handgrip”

Reducción PCR

Disfunción Eréctil

Diabetes Care 2014;37(10)2822 - J Clin Sleep Med 2014 No 15;10(11):1205 Diabetes Care 2014:37:2548 – J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2015;70:345

Pérdida de Peso ESPOS@

2.2±4.5 kg 5% Peso

(26% Vs 9%)

+2

0

4

6

8

10

12

14

16

18

+4

N=174 (19.6%) 2

1 2 3 4

Per

cen

tag

e W

eig

ht

Lo

ss

Years

0-5%

5-6.9%

7-10%

≥10%

Gained

N=374 (42.2%)

N=152 (17.1%)

N=99 (11.2%)

N=88 (9.9%)

Pérdida de peso en 4 años de seguimiento en 887 pacientes que en el LookAHEAD perdieron ≥10% de peso en el primer año

Obesity. 2011;19:1987.

0

-16,0

-14,0

-12,0

-10,0

-8,0

-6,0

-4,0

-2,0

0,0

0 3M 6M 9M 12M 15M 18M 21M 24M 27M 30M 33M 36M 39M 42M 45M 48M 51M 54M 57M 60M

***

*** ***

***

*** ***

*** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** ***

Pér

did

a d

e P

eso

(%)

Duration in Months

Grupo Total n=129 Grupo 1 n=61 (Participantes mantuvieron <7% pérdida de peso a 1 año) Grupo 2 n=68 (Participantes mantuvieron > 7% pérdida de peso a 1 año)

*** p<0.001 (grupo 1 vs. grupo 2)

*** ***

-9.0%

-3.5%

-6.4%

Porcentaje de Reducción de Peso en Pacientes con Diabetes en la Práctica Clínica del Mundo Real durante 5 años (Programa WhyWAIT de Joslin)

Mensaje #5

Incentivar la pérdida de Peso

Rápida y con Metas Ambiciosas en DM2! (10-15% en 6 meses)

GRACIAS!