K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 20 fevral 2014-cü il tarixli

05 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir

YENİDOĞULMUŞLARDA TƏNƏFFÜS

POZUNTULARI ÜZRƏ

KLİNİK PROTOKOL

Bakı - 2014

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

57.3 Y 52

Y 52 Yenidoğulmuşlarda tənəffüs pozuntuları üzrə klinik protokol,

2014. – 40 səh.

Bu klinik protokol ABŞ-ın Beynəlxalq İnkişaf Agentliyi tərəfindən maliyyələşdirilən “Azərbaycanda Səhiyyənin Gücləndirilməsi” Layihəsinin dəstəyi ilə hazırlanmışdır.

2 

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

3 

Redaktor: C.Məmmədov Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar

Mərkəzinin direktoru, t.f.d. Tərtibçilər: F.Əliyeva Səhiyyə Nazirliyinin baş mama-ginekoloqu,

Elmi-Tədqiqat Mamalıq və Ginekologiya İnstitutunun direktoru, dosent, t.f.d., RS/AP üzrə Milli Koordinator, tərtibçilər qrupunun rəhbəri

S.Ələsgərova Azərbaycan Tibb Universitetinin Neonatologiya kafedrasının dosenti, t.f.d.

F.Qarayev Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunun Pediatriya kafedrasının dosenti, t.f.d.

Z.Mikayılova Elmi-Tədqiqat Mamalıq və Ginekologiya İnstitutunun Neonatologiya bölməsinin baş elmi işçisi, t.f.d.

M.Rzayeva Respublika Perinatal Mərkəzinin Neonatologiya şöbəsinin müdiri

S.Haqverdiyeva Elmi-Tədqiqat Mamalıq və Ginekologiya İnstitutunun Yenidoğulmuşlar şöbəsinin həkim-neonatoloqu

D.Şirinova Respublika Perinatal Mərkəzinin Neonatologiya şöbəsinin həkim-neonatoloqu

E.Zeynalova Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunun Pediatriya kafedrasının assistenti

Ş.İsmayılova Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin Tibbi keyfiyyət standartları şöbəsinin müdiri

A.Lyubşis ABŞ-ın Beynəlxalq İnkişaf Agentliyi tərəfindən maliyyələşdirilən “İlkin Səhiyyə Xidmətlərinin Gücləndirilməsi” Layihəsinin Ana və Uşaq Sağlamlığı üzrə baş məsləhətçisi, həkim-neonatoloq, t.e.d.

İ.Zahare ABŞ-ın Beynəlxalq İnkişaf Agentliyi tərəfindən maliyyələşdirilən “İlkin Səhiyyə Xidmətlərinin Gücləndirilməsi” Layihəsinin beynəlxalq məsləhətçisi, həkim-neonatoloq

Rəyçi: N.Quliyev Səhiyyə Nazirliyinin baş pediatrı, K.Fərəcova adına

Elmi-Tədqiqat Pediatriya İnstitutunun direktoru, professor, t.e.d.

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

4 

Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri

Sübutların etibarlılıq dərəcəsi

Sübutların mənbələri (elmi tədqiqatların tipləri)

Ia Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır

Ib Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır

IIa Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır

IIb Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-eksperimental tədqiqatdan alınmışdır

III Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) alınmışdır

IV Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə əsaslanmışdır

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

5 

Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası

Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi

Tövsiyələrin əsaslandığı sübutların etibarlılıq dərəcəsi

A

RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.

B

Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqat, yaxud Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.

C

Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.

D

Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud Ekspertlərin rəyi. Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının göstəricisidir. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

6 

İxtisarların siyahısı

ASV ağciyərlərin süni ventilyasiyası AT arterial təzyiq CPAP daimi müsbət təzyiq

(continuous positive airway pressure) EKQ elektrokardioqram FiO2 nəfəsalma qaz qarışığında oksigenin fraksiyası

(fraction of inspired oxygen) FQH funksional qalıq həcm

(FRC – functional residual capacity) XBT-10 Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 10-cu baxış MAP tənəffüs yollarından daimi orta təzyiq (mean airway pressure) MSS mərkəzi sinir sistemi PaCO2 karbon qazının parsial təzyiqi (partial pressure of arterial carbon dioxide) PaO2 oksigenin parsial təzyiqi (partial pressure of arterial oxygen) PEEP nəfəsvermənin sonunda müsbət təzyiq (positive end-expiratory pressure) PIP nəfəsalmada maksimal təzyiq (peak inspiratory pressure) RDS respirator distres sindromu SaO2 oksigen ilə doyma (oxygen saturation) SpO2 pulsoksimetriya üçün cihaz ТсСО2 karbon qazının transkutan yolu ilə müəyyən edilməsi (transcutaneous carbon dioxid pressure) TÇ tənəffüs çatışmazlığı TQM turşu qələvi müvazinəti TPS tənəffüs pozuntusu sindromu TS tənəffüslərin sayı ÜDS ürək döyüntülərinin sayı YPAH yenidoğulmuşların persistəedən ağciyər hipertenziyası

(PPHN – persistent pulmonary hypertension of the newborn)

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

7 

Protokol pediatr, neonatoloq, reanimatoloq, tibb universitetinin tələbələri və yenidoğulmuş uşaqlara xidmət göstərən tibb bacıları üçün nəzərdə tutulmuşdur.

Pasiyent qrupu: yenidoğulmuşlar.

Protokol yenidoğulmuşlarda neonatal xəstəliklərin, ciddi ağırlaşmaların, neonatal ölümün qarşısının alınması və yenidoğulmuşlara tibbi yardımın keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması üzrə sübutlu təbabətə əsaslanan metodik tövsiyələrin verilməsi məqsədini daşıyır.

ÜMUMİ MÜDDƏALAR

Tənəffüs pozuntusu qanın normal qaz tərkibinin təmin edilməməsi ilə səciyyəvi olan və ya onun təmin edilməsi üçün tənəffüs orqanları və ürəyin daha intensiv işini tələb edən patoloji haldır.

Yenidoğulmuşlarda tənəffüs sisteminin morfoloji xüsusiyyətləri:

tənəffüs üzvlərinin nisbətən kiçik ölçüdə olması və onların morfoloji inkişafının başa çatmaması

burun keçəcəyinin dar olması və aşağı burun keçəcəyinin olmaması

dil nisbətən böyük olduğundan qırtlaq üstünün arxadan tutulması nəticəsində ağızdan nəfəsalmanın mümkün olmaması

traxeyanın qıfabənzər, boşluğunun dar və divarlarının batıq, qığırdağın yumşaq olması və asanlıqla yapılması

bronxların qısa və geniş olması, bronxiolaların isə daha dar olması

yuxarı tənəffüs yollarının selikli qişalarının qan damarları ilə zəngin, ödemə meyilli olması, elastik toxumanın zəif inkişaf etməsi

ağciyər toxumasının az havalı, sinusların arakəsmələrinin isə birləşdirici toxuma və qan damarları ilə zəngin olması, elastik toxumanın kifayət qədər olmaması

tənəffüsün dərinliyinin xeyli aşağı olması, bu da ağciyərlərin kütləsinin azlığı və döş qəfəsinin quruluş xüsusiyyəti ilə əlaqədardır (döş qəfəsinin ön-arxa və yan ölçüləri təxminən bərabərdir, qabırğalar onurğadan düz bucaq altında ayrılır)

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

8 

ağciyərləri örtən plevranın nisbətən qalın və payarası arakəsmələrin büküşlü olması (bu sahələrdə patoloji ocaqlar daha çox əmələ gəlir)

ağciyərlərin ayrı-ayrı hissələrində tənəffüs səthinin qeyri-bərabər formalaşması

alveollar arasında Kon məsamələri və Lamberti kanalcıqlarının inkişaf etməməsi

Yenidoğulmuşlarda tənəffüsün fizioloji xüsusiyyətləri:

oksigenə olan tələbat (6 ml/kq/dəq.) böyüklərə nisbətən (3 ml/kq/dəq.) iki dəfə çoxdur

tənəffüs sisteminin quruluşundan asılı olaraq tənəffüsün həcmi nisbətən stabildir

ağciyərlərin dəqiqəlik ventilyasiyası tənəffüsün həcmindən deyil, daha çox tənəffüsün tezliyindən asılıdır

funksional qalıq həcmi (FQH) oyaq uşaqda böyüklərdəki qədərdir (bədən kütləsi hesabı ilə)

dəqiqəlik alveolar ventilyasiya ilə FQH-nin nisbəti hipoksiya, apnoe və anesteziya şəraitində iki dəfəyə qədər artır

Yenidoğulmuşlarda əlavə cəhd etmədikdə və hemoqlobinin oksigenlə doyma dərəcəsi 88-94% olduqda tənəffüsün tezliyinin dəqiqədə 40-60 olması normal sayılır.

XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT

P22 Yenidoğulmuşların tənəffüs pozğunluğu [distres] Çıxarılıb: yenidoğulmuşda tənəffüs çatmamazlığı (P28.5)

P22.0 Yenidoğulmuşun tənəffüs pozğunluğu [distresi] sindromu

Hialin membran xəstəliyi P22.1 Yenidoğulmuşda tranzitor taxipnoe P22.8 Yenidoğulmuşun digər tənəffüs pozğunluqları [distresləri] P22.9 Yenidoğulmuşun dəqiqləşdirilməmiş tənəffüs pozğunluğu [distresi]

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

9 

Yenidoğulmuşlarda tənəffüs pozuntularının risk amilləri

Ana tərəfindən: çoxmayelilik və ya azmayelilik hamiləliyin pozulma təhlükəsi vaxtından əvvəl doğuş xorioamnionit dölyanı mayenin vaxtından əvvəl axması dölyanı mayedə mekoniumun olması

Körpə tərəfindən: vaxtından əvvəl doğulma asfiksiya hipotermiya

Tənəffüs pozuntularının əsas səbəbləri

Ağciyər mənşəli: hialin membran xəstəliyi yenidoğulmuşların tranzitor taxipnoesi mekonial aspirasiya sindromu anadangəlmə və ya qazanılmış pnevmoniya pnevmotoraks ağciyərlərin hipoplaziyası yuxarı tənəffüs yollarının obstruksiyası törəmələr ağciyər qanaxmaları anadangəlmə inkişaf qüsurları (diafraqmal dəbəlik və s.)

Ağciyərdənkənar: ürək çatışmazlığı yenidoğulmuşların persistəedən ağciyər hipertenziyası (PPHN) anadangəlmə ürək qüsurları MSS zədələnmələri (doğuş travmaları, mədəcikdaxili

qansızma, beyin ödemi) asfiksiya hipoqlikemiya hipotermiya polisitemiya metabolik pozuntular (asidoz və s.) sinir-əzələ pozuntuları tənəffüs mərkəzinə təsir göstərən dərmanlar

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

10 

Tənəffüs çatışmazlığının klinik əlamətləri

Taxipnoe – tənəffüslərin sayının (TS) dəqiqədə 60-dan çox olmasıdır, bu da ventilyasiya və oksigenasiyanın adekvat olmadığını göstərir (bax: Əlavə 1). Taxipnoenin səbəbləri: qanda karbon qazının miqdarının artması (PaCO2↑) qanda oksigenin miqdarının azalması (PaO2↓) Mərkəzi sianoz – qanda oksigenlə doymamış hemoqlobinin

miqdarın artmasını, bir qayda olaraq 30-50 q/l-dən çox olmasını göstərir, ürək fəaliyyətinin dekompensasiyası və mərkəzi sinir sisteminin yatırılması, dəri örtüyü və selikli qişaların göyərməsi, metabolik pozuntularla müşayiət olunur.

Səsli tənəffüs – hissəvi daralmış səs yarığından havanın keçməsi

nəticəsində yaranır. Alveolar qaz mübadiləsini uzatmaq məqsədilə nəfəsvermə zamanı ağciyərlərin həcminin artırılmasına yönələn qeyri-iradi cəhddir.

İniltili tənəffüs – tənəffüs vaxtı alveollarda qalıq havanın

həcminin saxlanmasına kömək edir (alveollar boşalan zaman döşqəfəsidaxili təzyiqin artması).

Burun qanadlarının gərilməsi (körüklənməsi) – havanın

keçməsi üçün müqaviməti azaldır. Tənəffüsün artırılması cəhdini göstərməklə çox vaxt respirator distresin ilk əlamətlərindən sayılır.

Tənəffüs aktında yardımçı əzələlərin iştirakı – döş qəfəsi ilə

funksional cəhətdən əlaqədar olan bir qrup əzələnin ventilyasiyanın artırılmasına yönəldən kompensator mexanizmdır. Bu vaxt cəlb olunan əzələlərin sayının çoxluğu tənəffüs çatışmazlığının ağırlığını göstərir. Nəfəsalma aşağıdakı sadalanan əzələlərin retraksiyası (gərilməsi) ilə müşayiət olunur: qabırğalar arası döş sümüyü altı qabırğa qövsü altı döş sümüyü üstü

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

11 

Səthi tənəffüs – döş qəfəsinin kifayət qədər ekskursiya etməməsi, zəif tənəffüs hərəkətləri.

Hərəki fəallığın azalması – spesifik əlamət olmasa da (MSS-nin

zədələnmələrində, sepsisdə də ola bilər), TPS-yə dair digər əlamətlərlə yanaşı ona da fikir vermək lazımdır.

Apnoe – tənəffüsün 20 saniyədən çox dayanmasıdır və

bradikardiya və sianozla müşayiət olunur. mərkəzi apnoe – döş qəfəsində hərəkət qeyd olunmur, hava

axını yoxdur obstruktiv apnoe – döş qəfəsində aktivlik saxlanılır, hava

axını yoxdur Əgər körpədə yuxarıda göstərilən əlamətlərdən ikisi və ya daha

artıq qeyd olunarsa, bu tənəffüs çatışmazlığını göstərir. Vaxtında doğulan uşaqlarda tənəffüs çatışmazlığının (TÇ)

dərəcəsi Downes cədvəli ilə qiymətləndirilir (bax: Cədvəl 1).

Cədvəl 1. Downes cədvəli

Balla qiymətləndirmə Klinik əlamətlər

0 1 2

Sianoz yoxdur otaq havası ilə nəfəs aldıqda

FiO2*

40 % olduqda

Retraksiya yoxdur zəif aşkar

İniltili tənəffüs yoxdur stetoskopla

eşidilir kənardan eşidilir

Hava keçiriciliyi sərbəstdir ləngiyib və ya

zəifləyib çox zəfdir

Tənəffüslərin sayı dəqiqədə 60-a

qədər 60-80

80-dən çox və ya apnoe

*FiO2 – nəfəsalmada oksigenin fraksiyası (fraction of inspired oxygen)

4 baldan çox – TÇ-nin klinik əlamətləri - qanın qaz tərkibini yoxlamaq 7 baldan çox – tənəffüs funksiyasının təhlükəli dekompensasiyası

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

12 

Vaxtından əvvəl doğulanlarda TÇ Silverman-Anderson cədvəli ilə qiymətləndirilir (bax: Cədvəl 2).

Cədvəl 2. Silverman-Anderson cədvəli

Balla qiymətləndirmə Klinik əlamətlər

0 1 2

Döş qəfəsində hərəkət

Döş qəfəsi və qarın tənəffüs aktında

bərabər iştirak edir

Aritmik, qeyri-bərabər

tənəffüs

Paradoksal tənəffüs

Qabırğalararası retraksiya

yoxdur zəif büruzə

verir kəskin büruzə

verir Döş sümüyü altı retraksiya

yoxdur zəif büruzə

verir kəskin büruzə

verir Burun qanadlarının gərilməsi

yoxdur zəif büruzə

verir kəskin büruzə

verir Nəfəsvermə zamanı inilti

yoxdur auskultasiyada

eşidilir kənardan eşidilir

0 bal – tənəffüs çatışmazlığı yoxdur 1-3 bal – yüngül dərəcəli tənəffüs çatışmazlığı 4-6 bal – orta dərəcəli tənəffüs çatışmazlığı 7-10 bal – ağır dərəcəli tənəffüs çatışmazlığı

Tənəffüs pozuntularının monitorinqi

Yenidoğulmuşların ümumi vəziyyətinin qiymətləndirilməsi: davranışı, fəallığı, huşu əzələ tonusunun vəziyyəti dəri və selikli qişaların rəngi periferik qan dövranının vəziyyəti tənəffüsün dərinliyi, tezliyi və ritmi ürək tonlarının sayı, ritmi

Qeyri-invaziv monitorinq (Əlavə 1) toxumaların oksigenlə doyma dərəcəsi – pulsoksimetriya qanın qaz tərkibinin transkutan (dəri vasitəsilə) monitorinqi

İnvaziv monitorinq (Əlavə 2) qanın qaz tərkibi

Yenidoğulmuşlarda tənəffüs pozuntularının diaqnostikası

Yenidoğulmuşların ağciyər xəstəliklərinin diaqnostikasında rentgenoloji müayinənin xüsusi əhəmiyyəti var (bax: Cədvəl 3).

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

13 

Cədvəl 3. Ağciyər patologiyalarının əsas rentgenoloji əlamətləri

Əlamətlər Xarakteristikası

Tünd kölgəlilik

alveolarda iltihabi eksudatın və ya ödem mayesinin toplanması

bronx keçiriciliyinin pozulması və ya ağciyərin sıxılması nəticəsində ağciyərlərin havalılığının azalması

ağciyər parenximasının patoloji toxuma ilə əvəz olunması

Açıq sahələr plevral boşluqda qaz toplanması Ağciyər şəklinin dəyişməsi

ağciyərlərdə qan və limfa cərəyanının pozulması

Ağciyər kökünün rentgenoloji şəklinin dəyişməsi

struktur elementlərinin zədələnməsi

Düz proyeksiyada rentgenoqramda yazılışın alqoritminə aşağıdakı əsas rentgenoloji parametrlər aiddir: rentgenoqramın sərtliyinin xarakteri yumşaq toxumaların və sümük strukturunun vəziyyətinin

təsviri ağciyər şəklinin təsviri ağciyər sahələrinin şəffaflığının qiymətləndirilməsi ağciyər kökünün strukturunun xarakteristikası ürək kölgəliliklərinin parametrləri diafraqma kölgəlilikləri və diafraqmal sinusların vəziyyəti Rentgenoloji diaqnoz yalnız klinik əlamətlər və laborator

tədqiqatlarla birgə təhlil edilməlidir.

Tənəffüs pozuntularının diferensial diaqnostika və müalicə taktikası

Tənəffüs pozuntularının diferensial diaqnostika və müalicə taktikası Cədvəl 4-də göstərilib.

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

14 

Cədvəl 4. Tənəffüs pozuntularının diferensial diaqnostika və müalicə taktikası

Klinik və rentgenoloji əlamətlər

Müalicə

Hialin membran xəstəliyi (vaxtından əvvəl doğulanlarda tənəffüs pozuntusu sindromu)

► tənəffüs çatışmazlığının ümumi əlamətləri

► rentgenoloji tədqiqat: ağciyər sahələrinin şəffaflığının diffuz azalması, retikuloqranulyar şəkil, ağciyər kökündə açıq zolaqlar

► respirator müalicə: hiperkapniya (PaCO2 >60 mm c. süt.) və oksigenə olan tələbat >40% olduqda CPAP və ya ağciyərlərin süni ventilyasiyası (ASV)

► surfaktant müalicəsi

Yenidoğulmuşların tranzitor taxipnoesi

► taxipnoe (1 dəqiqədə 60-120), döş qəfəsinin batıq sahələrinin gərilməsi, burun qanadlarının gərilmə-si, ekspirator küylər, hava ilə tənəffüs zamanı (əlavə oksigen olmadıqda) sianozun davam etməsi

► rentgenoloji tədqiqat: kökətrafı zonalarda aşkar zolaqlı şəkil, ürək ölçülərinin bir qədər böyüməsi, ağciyərlərin aerasiyasının və həcminin artması, diafraqmanın aşağıya yerdəyişməsi, paylararası büküşlərdə maye

► minimal müdaxilə: oksigenin dotasiyası, PaO2 və SaO2-yə nəzarət, tənəffüs pozuntusu davam edərsə, CPAP

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

15 

► Anadangəlmə pnevmoniya

► Qazanılmış pnevmoniya

► tənəffüs pozuntusu tez inkişaf edir, qaytarma, əmmənin zəifləməsi, mikrosirkulyasiya pozuntusu, dərinin solğun və ya bozumtul rəngi, qaraciyər və dalağın böyüməsi, bəzi hallarda patoloji sarılıq

► rentgenoloji tədqiqat: ocaqlı və/və ya infiltrativ kölgəliklər

► etioloji müalicə ► respirator

müalicə: hava-oksigen qarışığı ilə SpO2-yə nəzarətlə inhalyasiya, pnevmoniya diaqnozu təsdiqlənmiş uşaqlarda əlamətlər proqressivləşirsə, ASV-yə keçmək məqsədə-uyğundur

Pnevmoniya zamanı CPAP metodunun istifadəsi tövsiyə olunmur

Mekonial aspirasiya sindromu

► tənəffüs çatışmazlığının ümumi əlamətləri, sianoz, döş qəfəsinin ön-arxa ölçüsünün artması, dərinin mərmər çaları, ödemlər

► rentgenoloji tədqiqat: ağciyər kökündə

infiltrativ dəyişiklik atelektazlar

nahiyəsinin yelpikvari şəkli və emfizematoz sahələr ("qar tufanı" əlaməti)

divarlararası kölgənin genişlənməsi

► mekonial aspirasiya zamanı reanimasiya özünəməxsus xüsusiyyətlərə malikdir

► tənəffüs terapiyası

► minimal oksigen sərfi üçün optimal temperaturun saxlanması

► respirator xəstəliklərin profilaktikası

                                                              Неонатология: национальное руководство /под ред. Н. Н. Володина. - М.:ГЕОТАР - Медиа 2009. - 848 стр. 

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

16 

diafraqma günbəzinin düzəlməsi

30% hallarda plevral boşluqda maye qeyd olunur

Yenidoğulmuşların persistəedən ağciyər hipertenziyası (PPHN)

► tənəffüsün tezləşməsi ► ürəkdöyünmələrinin

tezləşməsi ► tənəffüs çatışmazlığı

əlamətləri ► sianoz, hətta əlavə

oksigen verilsə də, dərinin mavi çalarları

► ürəkdə küy, əlavə və ya patoloji ürək tonları

► oksigenin aşağı səviyyəsi olan uşaqda hətta 100%-li oksigen verildikdə belə, qanda oksigenin səviyyəsi aşağı olur

► rentgenoloji tədqiqat: PPHN zamanı damar şəkli kasad olur ("qara" ağciyərlər). Ürəyin ölçüləri, adətən, böyümür, bəzən kardiomeqaliya ola bilər

► еxokardioqrafiya ağciyər arteriyasında yüksək təzyiqlə gedən, sağ-sol şuntlu arterial axacaq və ya oval pəncərənin bağlanmaması kimi ürək qüsurunun olmasını inkar etməyə imkan verir

Klin

ik p

roto

kol A

zərb

ayca

n R

espu

blik

ası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

17 

Diafraqma dəbəliyi ► diaqnoz əksər hallarda hamiləliyin 17-19 həftəliyində rutin olaraq USM-lə qoyulur

► doğumdan sonra: qarnı batıq olur, TÇ əlamətləri

► rentgenoloji tədqiqat: döş qəfəsində burulmuş bağırsaq ilgəyi görünür

► cərrahidir ► əgər

anadangəlmə diafraqma dəbəliyinə şübhə olarsa, mədəyə zond yeridilməlidir.

Uşağın yardımçı ventilyasiyaya ehtiyacı olarsa, o hökmən endotraxeal boru vasitəsilə aparılmalıdır. Yardımçı ventilyasiyanı heç vaxt kisə və ya maska ilə aparmaq olmaz, çünki bu, döş qəfəsindəki bağırsaq hissəsinin dartılmasına səbəb ola bilər. ► СРАР əks-

göstərişdir Vaxtından əvvəl doğulanlarda apnoe

► apnoe ► sianoz

► taktil stimulyasiya

► CPAP

TƏNƏFFÜS POZUNTULARININ MÜALİCƏSİ

Əsas prinsiplər:

► tənəffüs yollarının keçiriciliyinin bərpa edilməsi ► adekvat oksigenasiyanın təminatı ► ventilyasiya və oksigenasiyanın qiymətləndirilməsi ► tənəffüs çatışmazlığının səbəbi müəyyən edilərək aradan

götürülməsi

Tənəffüs çatışmazlığının müalicə metodları:

► oksigen müalicəsi ► CPAP ► surfaktant müalicəsi ► ASV

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

18 

Oksigen müalicəsi (bax: Cədvəl 5)

Məqsəd – nəfəsalma zamanı oksigenin qatılığını artırmaqla arterial hipoksemiyanın korreksiyası

Göstərişlər: ► ətraf hava ilə nəfəsalma zamanı hipoksemiyanın səviyyəsi

PaO2 <50 mm c. süt. olarsa ► vaxtından əvvəl doğulanlarda qanda oksigenin saturasiyası

85-90%-dən az olarsa ► lokal və ya yayılmış sianoz

Cədvəl 5. Oksigen dotasiyasının əsas sistemləri

O2

dotasiya sistemi

O2-nin axın sürəti və faizi

Qeyd Fəsadlaşma

Burun kanyulası

1-2 l/dəq. 25-30%

Uzunmüddətli müalicə zamanı tətbiq edilir

Çoxlu axın zamanı qarında şişkinlik, burunun selikli gişasında quruluq və iltihab əmələ gələ bilər

O2 maska 5-8 l/dəq. 35-55%

Qısamüddətli kursda tövsiyə edilir (daşınma, prosedur zamanı)

Mədə möhtəviyyatı ilə aspirasiya

O2 çadır 6-12 l/dəq. О2 hava qarışdırıcısı ilə tətbiq edilir

О2 qatılığının dəqiq təminatı üçün effektiv yol

Uşağın artıq isinməsi mümkündür Zəif axın zamanı çadırda СО2

toplana bilər

Küvez О2-nin qatılığı küvezin quruluşundan asılıdır

Stabil temperaturu olmayan körpələrdə tətbiq olunur

Küvezin açılması zamanı oksigenin kəskin azalması

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

19 

O2-nin verilmə yolları:

spontan tənəffüs daimi müsbət təzyiqlə spontan tənəffüs ağciyərlərin süni ventilyasiyası

O2-nin verilmə metodları:

burun kanyulası maska çadır küvez endotraxeal boru

Oksigen terapiyasının ümumi prinsipləri:

► Oksigenin miqdarını xəstəliyin xarakterindən və hipoksemiyanın dərəcəsindən asılı olaraq dozalaşdırmaq lazımdır

► Müalicə müddətində nəfəsalma qarışığında və qanda PaO2-nin qatılığına nəzarət lazımdır Tənəffüs qarışığında O2-nin miqdarı onun fraksion qatılığından,

hava axınının sürətindən, pasiyentin ağciyərlərinin dəqiqəlik tutumundan, tənəffüs konturunun hermetikliyindən asılıdır. Oksigen faizlə və ya həcmlə təyin olunur və onun konsentrasiyasına təsir edir: Küvezin və ya çadırın həcmi Hava itkisi (məs., inkubatorun pəncərəsini açdıqda) Küvezdə dövr edən havanın sürəti Oksigenoterapiyanın effektivliyi oksigenasiya indeksi –

(FiO2x100)/РаО2 və ya oksigenin alveolar-arterial qradienti ilə qiymətləndirilə bilər. Qarışıq 31-34 dərəcəyə qədər isidilməlidir, əks təqdirdə uşaqda soyuma ola bilər. Qarışıq 80-100% rütubətli olmalıdır ki, perspirasiya nəticəsində maye itkisi minimal olsun.

Oksigen terapiyasının aparılma texnikası:

Oksigenin lazımi qatılığını almaq üçün vacibdir: rotametr qarışdırıcı İsitmək və nəmləndirmək üçün: isidilmiş distillə suyu ilə dolu nəmləndirici Adekvat monitorinq aparmaq üçün: oksimetr termometr

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

20 

Dərinin rənginə görə О2-nin konsentrasiyasının seçim alqoritmi

Oksigenin start qatılığı 40% olmalıdır. Əgər 2-3 dəqiqə ərzində sianoz qalırsa və SaO2 96-98%-dən azdırsa, onda 20% artırmaq lazımdır. FiО2 80%-dən aşağıdırsa, SaO2 96-98%-dən azdırsa və 2 saat ərzində sianoz qalırsa, uşağın ASV-yə keçirilməsi məsələsi həll olunmalıdır.

Oksigenin qatılığı tədricən 10% azaldılmalıdır, yüngül sianoz olarsa, FiО2 5% artırmaq olar.

Oksigen terapiyası gedişində aşagıda göstərilən amillərə nəzarət etmək lazımdır:

► saturasiyaya ► qanın qaz tərkibinə ► verilən oksigenin konsentrasiyasına

Qeyri-adekvat oksigen terapiyasının fəsadları:

► sərbəst radikalların əmələ gəlməsi nəticəsində bronx-ağciyər displaziyasına gətirən ağciyərlərin zədələnməsi

► onların surfaktantı parçalamaqla atelektazların yaradılmasına gətirib çıxarması

► hiperoksiya beyin hüceyrələrinin diferensasiyasını və vaskulyarizasiyasını pozur

► retrolental fibroplaziya inkişaf edir

Tövsiyələr:

Kifayət qədər olmayan və ya həddən artıq oksigenasiya yenidoğulmuşun sağlamlıq durumuna mənfi təsir göstərir. Reanimasiya aparılan və əlavə oksigen verilən bütün yenidoğul-muşlarda oksigenasiyanın dərəcəsi qiymətləndirilməlidir (B)

Hestasiya yaşı 32 həftədən az olan vaxtından əvvəl doğulmuş körpələrin reanimasiyasını aşağı konsentrasiyalı oksigenlə başlamaq, olmadıqda adi hava ilə aparmaq lazımdır (B)

Davamlı bradikardiya və zəif oksigenasiya olduqda oksigenin konsentrasiyasını artırmaq olar. Əgər 90 saniyə ərzində bradikardiya <60 dəq. olarsa, adekvat ventilyasiya zamanı oksigenin konsentrasiyasını 100%-ə çatdırmaq olar (B)

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

21 

Oksigen müalicəsi alan uşaqlarda onun doyma dərəcəsi 85-93% həddində saxlanılmalıdır.

Surfaktant müalicəsi

Surfaktantla əvəzedici terapiya respirator-disstres sindromun patogenetik müalicə metodu olub, surfaktant defisitini aradan qaldırmağa yönəlir. Təxirəsalınmaz yardımın bütün mərhələlərində surfaktant istifadəsi mümkündür: ► Profilaktik məqsədlə həyatın ilk 15 dəqiqəsində 200 mq/kq

fosfolipid hesabı ilə yeridilir (А). Sonra ağciyər toxumasının pnevmotizasiyasının simmetrikliyinə rentgenoloji nəzarət olunur, əgər müsbət dinamika qeyd olunmursa, təkrar yeridilir və 6 saatdan gec olmayaraq təkrar rentgen müayinəsi olunur və qanın qaz tərkibi yoxlanılır

► Müalicə məqsədilə 1.5 saatdan 7.5 saata qədər müddətdə həmin dozada yeritmək olar

Tövsiyələr:

RDS-nin yüksək riski olan uşaqlarda təbii surfaktant istifadə olunmalıdır (A)

Hestasiya yaşı 26 həftədən kiçik olan bütün körpələrə ilk 15 dəqiqə ərzində profilaktika aparılmalıdır. Eyni zamanda RDS olan və intubasiyaya ehtiyacı olan bütün vaxtından əvvəl doğulmuşlara vəziyyətlərinin stabilləşməsi üçün profilaktika aparılmalıdır (A)

Vəziyyətin stabilləşməsi ilə ekstubasiya edərək qeyri-invaziv respirator dəstəyinə (CPAP) keçmək lazımdır (B)

RDS əlamətlərinin artması zamanı, yəni oksigenə daimi tələbat olanda və mexaniki ventilyasiyaya ehtiyac olarsa, ikinci, bəzən üçüncü dozanı yeritmək olar (A)

Tənəffüs yollarında daimi müsbət təzyiqin yaradılması

CPAP (continuous positive airway pressure) – tənəffüs yollarında daimi (yəni fasiləsiz dəstəklənən) müsbət təzyiqin yaradılıması yenidoğulmuşlarda tənəffüs çatışmazlığının profilaktika və müalicəsində qeyri-invaziv metoddur (bax: Cədvəl 6).

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

22 

Cədvəl 6. CPAP rejiminə göstərişlər və əks-göstərişlər

Göstərişlər Əks-göstərişlər

60-70%-li oksigenlə tənəffüs zamanı PaО2 60 mm c. süt-dan aşağı olan hipoksemiya

hialin membran xəstəliyi yenidoğulmuşların apnoesi ağciyər ödemi ağciyərlərdə çoxsaylı atelektazlar ekstremal az kütlə ilə doğulan

körpələrdə profilaktika məqsədilə ASV-dən ayıranda ekstubasiyadan sonra tənəffüs pozun-

tusunun müalicə və profilaktikası cərrahi müdaxilələrdən sonra

(torakotomiya, qarının ön divarında əməliyyat və s.)

yuxarı tənəffüs yollarının anomaliyaları (xoanaların atreziyası, "qurd ağızlıq", traxeoezofaqal fistul və başqaları)

diafraqmal dəbəlik kiçik qan dövranının

çatışmazlığı ilə olan ürək qüsurları (Fallo tetradası, ağciyər arteriyasının stenozu)

hemodinamikanın dərin pozuntusu (proqressiv arterial hipotenziya, davamlı bradikardiya)

CPAP qapalı və ya açıq üsul ilə yerinə yetirilə bilər.

Qapalı CPAP endotraxeal üsulu ilə aparılır. Bu zaman təzyiq ağciyərə tam daxil olur, hava itkisi olmur.

Açıq CPAP qısa burun kanyulu (binazal), uzun nazofarengeal (mononazal) kanyul və ya burun maskası ilə aparılır.

CPAP-nin təsirləri:

► hiperventilyasiya edən və yapışmış alveolların açılması ► ventilyasiya-perfuziya nisbətinin yaxşılaşması ► ağciyərdaxili venoz-arterial şuntlamanın azaldılması

İstifadənin ümumi prinsipləri:

► Hava-oksigen qarışığının isidilməsi və nəmlənməsi vacibdir ► CPAP 3-4 sm su süt. təzyiqlə, hava axınının sürəti

3 litr/dəqiqədən az olmayaraq, O2-nin konsentrasiyası 50-60%-lə başlamaq lazımdır

► CPAP başladıqdan 30 dəqiqə sonra hipoksemiya davam edirsə, təzyiqi 1-2 sm su süt. artırmaq lazımdır

► Nəfəsalmada təzyiq + 6 sm su süt. və hipoksemiya davam edirsə, oksigenin qatılığını 80%-ə çatdırmaq lazımdır

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

23 

► Yuxarıdakı tədbirlərdən sonra hipoksemiya davam edirsə, hiperkapniya (РаСО2 >50 sm su süt.) və asidoz (рН 7,2-dən az) artırsa – ASV-yə göstərişdir

► Hiperoksemiya zamanı: ilk növbədə tənəffüs qarışığında О2-nin payını 40%-ə qədər

azaltmaq (hər addımda 5-10%) sonra daimi müsbət təzyiqi azaltmaq (hər addımda 1-2 sm su süt.) təzyiq +2 sm su süt. və О2<40% olduqda daimi müsbət təzyiqi

dayandırmaq, oksigenoterapiyanı çadırda davam etdirmək (О2 - 5-10%)

CPAP-nin dayandırılması mərhələ ilə həyata keçirilir:

► FiO2-ni 0.21-ə qədər azaltmaq ► Hər 2-4 saatdan bir təzyiqi 1 sm su süt. azaltmaq ► Əgər təzyiq 2 sm su süt., FiO2 0.21-dirsə və 2 saat ərzində qanın

qaz tərkibi kafidirsə, CPAP dayandırılır

CPAP-dən ənənəvi ASV-yə keçmək üçün göstərişlər:

► tənəffüs asidozu: PaCO2 60 mm c. süt. ► СРАР olunmasına baxmayaraq PaO2 <50 mm c. süt. ► tez-tez apnoe tutmaları (saatda 4 dəfədən çox) ► surfaktant yeridildikdən sonra СРАР ilə FiO2 – 0.4 olması

СРАР-nin fəsadları:

► Hava itkisi sindromu – bu halın profilaktikası üçün pasiyentin vəziyyətindən asılı olaraq vaxtaşırı tənəffüsə nəzarət lazımdır

► Qida borusunun və mədənin barotravmasına əsasən vaxtından əvvəl doğulmuşlarda rast gəlinir. Mədəyə zond yerləşdirməklə onun qarşısını almaq olar

► Burun arakəsməsinin yataq yarasına və nekrozuna nazal konyulanı düzgün yerləşdirdikdə və adekvat qulluq zamanı nadir hallarda rast gəlinir

Tövsiyələr:

RDS riski olan uşaqların hamısında doğulan andan CPAP başlamaq lazımdır (D)

Mononazal kanyula əvəzinə binazal kanyuladan istifadə etmək daha məsləhətdir, çünki intubasiyaya ehtiyac azalır, həmçinin minimum təzyiq 5 sm su süt. olmalıdır (A)

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

24 

RDS olan və surfaktant alan uşaqlara mexaniki ventilyasiyaya ehtiyacı azaltmaq üçün CPAP-ı təmin etmək lazımdır (A)

Bədən kütləsi 1000 q-dan az olan (hestasiya yaşı <28 həftə) vaxtından əvvəl doğulanlarda

CPAP aparılmasının alqoritmi

Başlanğıc (start) təzyiq – 4 sm su süt., FiO2 0,21-0,25 SpO2 <86%-dirsə: təzyiqi 5 sm su süt. qədər artırmaq FiO2-ni 0.3-0.35-ə qədər artırmaq traxeyanı intubasiya edib, dərhal surfaktant yeritmək

SpO2 >86%-dirsə, sərbəst tənəffüs varsa, ekstubasiya edərək CPAP* ilə davam etmək

SpO2 <86%-dirsə və 5-10 dəqiqə ərzində bərpa olunmursa – ASV başlamaq SpO2 <88%-dirsə və ya tənəffüs

pozuntusu varsa, intubasiya edib ASV başlamaq

*hestasiya yaşı 26 həftədən kiçik olan körpələrdə surfaktant yeridildikdən sonra, ekstubasiya aparılmır, istənilən halda ASV başlamaq.

Bədən kütləsi 1000 q-dan artıq olan (hestasiya yaşı >28 həftə) vaxtından əvvəl doğulanlarda

CPAP aparılmasının alqoritmi

Başlanğıc (start) təzyiq – 4 sm su süt., FiO2 0.21-0.25 SpO2 <88%-dirsə:

təzyiqi 5 sm su süt. qədər artırmaq FiO2-ni 0.3-0.35-ə qədər artırmaq təzyigi 6 sm su süt. qədər artırmaq FiO2-ni 0.4-ə qədər artırmaq traxeyanı intubasiya edib, dərhal surfaktant yeritmək

SpO2 >88%-dirsə, sərbəst tənəffüs varsa, ekstubasiya edərək CPAP ilə davam etmək

SpO2 <88%-dirsə və 5-10 dəqiqə ərzində bərpa olunmursa – ASV başlamaq

SpO2 <88%-dirsə və ya tənəffüs pozuntusu varsa, intubasiya edib ASV başlamaq

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

25 

Ağciyərlərin süni ventilyasiyası (ASV)

Ağciyərlərin süni ventilyasiyasında məqsəd qaz mübadiləsinin normallaşdırılmasıdır.

ASV-yə keçmək üçün göstərişlər Cədvəl 7-də göstərilib.

Cədvəl 7. ASV-yə keçmək üçün göstərişlər

Klinik Laborator

► Aşkar tənəffüs çatışmazlığı (taxipnoe, döş qəfəsinin batıq yerlərində gərginlik), hətta hipoksemiya və hiperkapniya olmadıqda

► CPAP fonunda və metilksantinlərlə müalicədən keçməyən tez-tez yaranan apnoe tutmaları (saatda 4 dəfədən çox)

► Kəskin ürək-damar çatışmazlığı (davamlı hipotenziya, şok)

► Generalizə olmuş qıcolmalar

► РаО2 <50 mm c. süt., FiО2 >0,6

► РаО2 <50 mm. c. süt., nazal СРАР >7-8 sm su süt.

► РаСО2 >60 mm c. süt., рН <7,2-7,25

► рН <7,2

ASV-yə əks-göstəriş yoxdur.

ASV-nin quraşdırılmasının əsasları:

PIP nəfəsalmada maksimal təzyiq, sm su süt. (peak inspiratory pressure) - kütləsi 1000 qramdan az olan uşaqlarda bir qayda olaraq 14-16 sm su süt. PİP-lə, 1000-1500 q olanlarda 16-18 sm su süt., 1500 q-dan artıq olanlarda isə 18-20 sm su süt. ilə başlamaq lazımdır.

PEEP nəfəsvermənin sonunda müsbət təzyiq, sm su süt. (positive end-expiratory pressure) PEEP-nin start həcmi +5 sm su süt.-dan az olmamalıdır.

Tin (nəfəsalma vaxtı, san.) nəfəsalma müddəti əsasən fərdi götürülür (fizioloji göstəriciyə uyğun) – 0.28-0.3 san.

Flow (axın sürəti, litr/dəqiqə) FiO2 (nəfəsalma qaz qarışığında oksigenin fraksiyası) MAP (mean airway pressure) – tənəffüs yollarında daimi orta

təzyiq

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

26 

ASV respiratorunun ilkin quraşdırılması:

FiO2 ≥0,5 PIP 12-15 sm su süt. PEEP 4-5 sm su süt. Tezliyi 40-50/dəq. Nəfəsalma vaxtı 0.3 – 0.4 san. və ya I/E 1:1 – 1:3

Prosedurun ardıcıllığı:

Traxeyanın intubasiyasından sonra ASV-yə aşağıdakı ardıcıllıqla başlamaq lazımdır (IMV – növbələnən məcburi ventilyasiya (intermittent mandatory ventilation) /SIMV – sinxron növbələnən məcburi ventilyasiya (synchronized intermittent mandatory ventilation) rejimi): FiO2 – 0,3-04 (bir qayda olaraq CPAP-yə nisbətən 10% çox) Тin – 0,25-0,35 san.; I/E 1:1 – 1:3 РЕЕР – + 4-5 sm su süt. TS – dəqiqədə 60 PIP – 15-20 sm su süt. Axın sürəti – 6-8 litr/dəq.

Növbəti addımlar:

1. Əgər ASV-nin start rejimində döş qəfəsinin ekskursiyası kifayət qədər deyilsə, döş qəfəsində gözlə görünən ekskursiya yaranana qədər PİP-ni bir neçə nəfəsə 1 sm su süt. hesabı ilə artırmaq lazımdır. Mümkün olarsa, tənəffüs həcminə (TH) nəzarət etmək lazımdır; arzuolunan həcm 5-7 ml/kq olmalıdır

2. Əgər SрO2 95%-dirsə, onda hər 5-10 dəqiqədə FiО2-ni azaltmaq 3. ASV infuzion müalicəyə qədər başlanıbsa, göbək və ya periferik

vena kateterizasiya olunmalıdır 4. Lazım gəldikdə göbək və ya periferik arteriyanı kateterizasiya

etmək olar 5. Analgeziyanı/sedasiyanı təmin etmək (pasiyentin sərbəst

tənəffüsünü söndürən dozada deyil) 6. Qoruyucu rejimi təmin etmək 7. 15 dəqiqə sonra TQM-ni təyin edib, alınan nəticələrə görə

ASV-nin parametrlərini dəyişmək 8. Parametrlərin seçimi respiratoru uşaq ilə sinxronizə etmək

mümkün olmursa, ağrıkəsici və sedativ preparatlar təyin olunur

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

27 

(promedol – doyma dozası 0.5 mq/kq, saxlayıcı doza – 20-80 mkq/kq; midazolam – doyma dozası – 150 mkq/kq, saxlayıcı doza – 50-200 mkq/kq; diazepam – doyma dozası – 0.5 mq/kq)

Lazımi monitorinq:

► ASV-nin parametrləri: FiO2, TS (məcburi və spontan), Tin, Tin/Tex nisbəti PIP, РЕЕР, МАР Tənəffüsün həcmi (birinci səviyyəli müəssisədə arzu

olunandır, ikinci səviyyədə - hökmən) ► Qanın qaz tərkibinin monitorinqi: Mütəmadi olaraq arterial, venoz və kapillyar qanda qazların

təyini Oksigenasiyanın daimi təyin olunması: SpO2 (pulsoksimetriya) ТсСО2 təyin olunması məsləhət görülür

► Hemodinamikanın monitorinqi: Ürək döyünmələrinin sayı (ÜDS), EKQ AT (invaziv, ya da qeyri-invaziv) Mərkəzi venoz təzyiq (arzu olunandır)

► Klinik göstəricilər: Bədən hərarəti Dərinin rəngi Döş qəfəsinin ekskursiyası Auskultativ məlumatlar Tənəffüs işinin artması əlamətləri Bədən kütləsinin dəyişilməsinin dinamikası Traxeo-bronxlardan ifrazatın həcmi, rəngi Pasiyentin vəziyyətinin stabilliyindən asılı olaraq hər

1-3 gündən bir döş qəfəsi üzvlərinin rentgenoqramın qiymətləndirilməsi

Nəfəs alınan havanın temperaturu və nəmliyi Qanın klinik müayinəsi, qlükoza və qan zərdabında

elektrolitlər

ASV-nin effektivlik meyarları:

► Pasiyentə müvafiq olan qanın qaz tərkibinin saxlanması imkanı: РаО2 – 50-70 mm c. süt. SаО2 – 88%-92%

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

28 

РаСО2 – 35-50 mm c. süt. рН >7.2

► Tənəffüs çatışmazlığının klinik əlamətlərinin azalması ► Tənəffüs həcminin 4-6 ml/kq və ya tənəffüs həcminin artmasını

göstərən əlamətlərin olması (döş qəfəsinin ekskursiyası və auskultasiyada ağciyərlərdə aerasiyanın yaxşılaşması)

► Xəstənin narahat olmaması və respiratorla pasiyentin tənəffüsünün sinxronluğu oksigenin konsentrasiyasını tədricən azaltmaq (60%-dən aşağı) rentgenoloji olaraq ağciyərlərin həcminin artması

Respiratordan ayırma. Sərbəst tənəffüsə keçid. Ekstubasiya.

Uşağı respiratordan ayırmaq üçün onun ümumu vəziyyəti son bir neçə saat ərzində stabil olmalıdır: TQM göstəriciləri qənaətbəxşdir (pH >7.25; РаСО2 <55-60 mm c. süt.).

İlk növbədə ASV-nin potensial təhlükəli parametrlərini azaltmaq lazımdır: FiO2 >0.6-dən təhlükəsiz hədd FiO2 0.4-ə qədər PIP >25 sm su süt.-dan PİP - 20 sm su süt.-na qədər PEEP 2-4 sm su süt.-na qədər FiO2 <0.3; PIP <16-17 sm su süt.; MAP <6-7 sm su süt. və

respiratorun tezliyi <25-20 nəfəsalma/dəqiqədirsə, həmçinin pasiyentin fəal sərbəst tənəffüsü varsa, onu ekstubasiya edib nazal CPAP-a keçmək olar.

Ekstubasiyadan əvvəl qanın qaz tərkibin məqbul olduğuna əmin olmaq lazımdır. Surfaktantın erkən, bəzən təkrari yeridilməsi daha qısa müddətdə ekstubasiya etməyə imkan verir. Ekstubasiyaya hazırlaşaraq ondan 4 saat əvvəl enteral qidalanma dayandırılır. Bilavasitə ekstubasiyadan əvvəl mədə möhtəviyyatı çıxarılmalı və yuxarı tənəffüs yolları sanasiya edilməlidir. Sanasiyadan sonra kisəcik və ya respiratorla bir neçə dəfə süni tənəffüs vermək lazımdır. Endotraxeal borunu çıxardıb ağız və burunudlağı təmizləmək, nazal CPAP başlamaq (5 sm su süt.). FiO2-nin parametri ekstubasiyaya qədər xəstənin aldığından 10-20% çox olmalıdır.

Ekstubasiyadan sonra uşağı oksigen çadırına yerləşdirmək arzuolunmazdır. Onun TQM-i 30 dəqiqə, 1 saat və 3 saatdan sonra qiymətləndirilir.

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

29 

Azkütləli pasiyentlərdə ekstubasiyanın uğurlu olması üçün tənəffüsü stimulə etmək və apnoenin qarşısını almaq məqsədi ilə metilksantinlərin istifadəsi tövsiyə olunur. Metilksantinlərdən daha çox effekt kütləsi 1000 q-dan az olan körpələrdə həyatının ilk həftəsində qeyd olunur. Bu məqsədlə təyin olunur: Kofein-benzoat natrium 20 mq/kq dozada yüklənmə, 5 mq/kq dozada saxlayıcı Eufillin 6-8 mq/kq yüklənmə, 8-12 saat sonra 1.5-3 mq/kq saxlayıcı dozada Yüksək tezlikli ossilyator ASV (YTO ASV) – kiçik tənəffüs

həcmləri ilə yüksək tezlikli mexaniki ventilyasiya metodudur. Neonatal təcrübədə daha çox tezliyi 8-12 hers (1 hers = 60 tən/dəq) YTO ASV istifadə olunur. Ossilyator ASV-nin əsas fərqləndirən cəhəti fəal nəfəsvermənin olmasıdır.

Əsas göstəriş: ► tənəffüs dəstəyinin startı kimi ASV-yə göstəriş olan bütün uşaqlara ► ənənəvi ASV parametrlərini sərtləşdirmək ehtiyacı olanda

Yenidoğulmuşlarda ASV-nin fəsadları:

► Hava itkisi sindromu ► Nozokomeal infeksiyalar (pnevmoniya, traxeobronxit, sepsis) ► Bronx-ağciyər displaziyası (BAD) ► Mədəcikdaxili qansızma (MDQ) ► Retinopatiya ► Endotraxeal intubasiya ilə əlaqədar: larinqotraxeobronxomalyasiya telləraltı stenoz traxeyanın sürtünmə yarası

Fəsadların profilaktikası:

surfaktant yeridilməsi kütləsi 1500 q-dan az olan körpələrdə PIP-ni 20-25 sm su

süt., 1500 q-dan çox olanlarda 25-30 sm su süt. səviyyəsində saxlamağa çalışmaq

tənəffüs həcmini 4-6 ml/kq həddində saxlamaq РаСО2 35 mm c. süt. səviyyəsindən aşağıya düşməsinə yol verməmək YTO ASV (TS >60 dəqiqədə) erkən ekstubasiya

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

30 

Tövsiyələr:

Nəmləndirici inkubatorlarda saxlanan uşaqların əksəriyyətinə venadaxili yeridilən mayenin miqdarı 70-80 ml/kq/gün olmalıdır (D)

Məhlullar və elektrolitlərlə müalicə alan vaxtından əvvəl doğulmuşların ilk 5 gün ərzində fərdi xüsusiyyətləri və gündəlik çəki itkisini (2.5-4%, cəmi 15%) nəzərə almaq lazımdır (B)

Həyatın ilk günlərində soda məhlulunun yeridilməsindən çəkinmək lazımdır, yalnız diurez bərpa olunduqdan və elektrolit balansı diqqətlə yoxlanıldıqdan sonra bu məhluldan istifadə etmək mümkündür (B)

Tam həcmli parentaral qidalanmaya ilk gündən başlamaq olar (A). Buraya – 10%-li dekstroza məhlulunda protein – 3.5 q/kq/gün, lipid – 3 q/kq/gün daxil edilir

Minimal enteral qidalanmaya ilk gündən başlamaq lazımdır (B) Arterial hipotoniyanın müalicəsini toxuma perfuziyasının

zəifliyini təsdiq edən məlumatlar əldə edildikdən sonra aparmaq olar (C)

Miokardın disfunksiyasını aradan qaldırılması və hipotoniyanın təcili müalicəsi üçün 0.9%-li duz məhlulunun həcmini 10-20 ml/kq-a çatdırmaq lazımdır (D)

Mayenin həcminin artırılması kömək etmirsə, dopamin (2-20 mkq/kq/dəq.) yeritməklə qan təzyiqini yüksəltmək olar (B)

İlk yardım məqsədi ilə dobutamin (5-20 mkq/kq/dəq.), ikincili yardım üçün epinefrin (0.01-1.0 mkq/kq/dəq.) istifadə etmək olar (D)

Refrakter hipotoniya zamanı adi müalicə effekt vermirsə, hidrokortizon (1 ml/kq – 8 saatlıq) istifadə etmək olar (B)

Hipotoniya hallarında müalicə taktikasının seçilməsi və müalicənin başlanılması vaxtını təyin edilməsinə elektrokardioqrafiya kömək edə bilər (B)

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

31 

Əlavə 1

Tənəffüs pozuntularının qeyri-invaziv monitorinqi

Yenidoğulmuşlarda tənəffüs parametrlərinin normaları

Tənəffüs parametrləri Norma

Tənəffüslərin sayı (bir dəqiqədə) 40-60

Tənəffüs həcmi (ml/kq) 6-8

Ölü sahə (ml/kq) 2-2.5

Ölü sahə ilə tənəffüs həcminin nisbəti 0.3

Ağciyərlərin həyat tutumu (ml/kq) 35-40

Funksional qalıq həcmi (ml/kq) 27-30

Elastiklik (ml/sm su süt.) 5-6

Alveolar ventilyasiya (ml/kq/dəq.) 100-150

Oksigenə tələbat (ml/kq/dəq.) 6-8

Tənəffüs yollarının müqaviməti (sm su süt./l/san.) 25-30

Pulsoksimetriya – oksigenlə birləşmiş hemoqlobinin faizini təyin edən üsul olub, qanda oxyhemoqlobinin ümumi hemoqlobinə nisbətini ifadə edir.

İş prinsipi: ► oksihemoqlobin və deoksihemoqlobin qırmızı və infraqırmızı

şüaları bir-birindən fərqli adsorbsiya etmək xüsusiyyətinə malikdir

► fərq spektrofotometriya ilə müəyyən edilir ► fotodetektor işıq mənbəyi qarşısında yerləşdirilməlidir ki,

pulsasiya edən toxumanı işıqlandırsın ► mikroprosessor qırmızı və infraqırmızı işıq ölçülərini qeyd edir,

göstəriciləri hesablayır

Daimi monitorinqin aparılması üçün göstərişlər: ► qeyri-stabil, oksigendən asılı, ventilyasiyada olan xəstələrdə ► respirator terapiyada və oksigenin konsentrasiyasında dəyişiklik

aparılan xəstələrdə

Vaxtaşırı monitorinqin aparılması üçün göstərişlər: ► yenidoğulmuşlara hər hansı prosedurlar zamanı ► adaptasiya problemləri olan yenidoğulmuşlara

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

32 

Hazırlanması: ► ötürücü ucluğu yerləşdirmək üçün düzgün yeri müəyyən etməli

(ovuc, ayaqaltı, barmaqlar) ► ucluğun birləşdirildiyi yerdə kapillyar vaxtını qiymətləndirməli

(ödem, hematoma və s.) ► sıxıcı sarğıdan istifadə etməməli ► ötürücü ucluğu arterial və venoz kateterlər olan yerlərə

bərkitməməli ► ucluq bərkidilmiş yer qan və digər sekretlərdən təmiz olmalı ► fotodetektor və radiasiya mənbəyi bir-birinə birbaşa əks

yerləşdirilməli və çox sıx bərkidilməməli ► parlaq işığın ucluğun üzərinə düşməyindən çəkinməli ► ötürücü ucluğun yeri vaxtaşırı dəyişdirilməli ► göstəricilərin ciddi qeydiyyatı

Ölçmə dürüstlüyünə təsir edən amillər: ► xəstənin hərəkəti ► zəif periferik qan axını (arterial kateterlər, təzyiq manjetləri, v/d

sistemlər, periferik ödem, hipotensiv şok, hipotermiya, vazokonstriksiya)

► patoloji hemoqlobin (“normal hemoqlobini” dəyişik xüsusiyyətli hemoqlobindən ayıra bilmir - methemoqlobin, fetal Hb)

► kəskin anemiya (doymuş və doymamış Hb nisbətini düz göstərmir)

► venoz pulsasiya (ağır ürək çatışmazlığı zamanı venaların pulsasiyası)

► otağın həddindən çox işıqlandırılması, fototerapiya ► fotodetektorun düzgün qoyulmaması

Üsulun üstünlükləri: ► qeyri-invazivdir ► sensor ucluğun qoyulması asandır ► aparatın kalibrlənməsinə ehtiyac yoxdur ► xəstənin dərisini zədələmir ► dəqiq qiymətləndirmə üsuludur ► hemoqlobinin oksigenlə doyma dərəcəsindəki dəyişikliyi dərhal

əks etdirir

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

33 

Üsulun çatışmazlıqları: ► hemoqlobin səviyyəsi, arterial nəbz və qan axını normal olmalıdır ► hətta yuxarıda göstərilən amillər normal səviyyədə olduqda belə,

ventilyasiyanı, perfuziyanı, oksigenin daşınması, toxuma oksigenləşməsini həmişə adekvat əks etdirmir

► hiperoksiyanın səviyyəsini müəyyən etmək mümkün olmur ► hərəkət zamanı qeydiyyatda ilişik əmələ gələ bilər ► ucluğun düzgün yerləşdirilməsi vacibdir ► parlaq işıq təsirindən maneələr baş verə bilər

Oksihemoglobinin dissosiasiya əyrisi – arterial qanda oksigenlə doymuş hemoglobinin və oksigenin parsial təzyiqi arasında nisbətin qrafik təsviridir.

Hb və O2-nin davamlı birləşməsini müəyyən edən amillər – əyrinin sola meyilliliyi: ► alkaloz (pH↑) ► hipokapniya (PaCO2↓) ► hipotermiya ► 2,3-DPG -nin aşağı səviyyəsi (2,3-diphosphoglycerate)

Oksigenin toxumalarda asan ayrılmasını müəyyən edən amillər – əyrinin sağa meyilliliyi: ► asidoz (pH↓) ► hiperkapniya (PaCO2↑) ► hipertermiya ► 2,3-DPG-nin səviyyəsinin yüksək olması; adətən, xronik

vəziyyətlərdə müşahidə olunur Qan qazlarının transkutan monitorinqi – kapillyar qanda O2 və

CO2 səviyyəsinin dəridən təyin edilməsi üsuludur. Kapillyar qanda PaO2 və PaCO2 səviyyələri elektrokimyəvi yolla dəridən ölçülüb hesablanır. Göstəricilər ölçülmə yerindən, dərinin perfuziyasından, vazoaktiv dərman maddələrinin istifadə edilməsindən, bədən temperaturundan və s. asılıdır. Dərinin pis perfuziyası, ucluğun birləşmə yerində toxumada zədənin olması üsulun tətbiqinə əks-göstərişdir. Vaxtından əvvəl doğulan çox azkütləli yenidoğulmuşlarda dərialtı piy qatının zəif inkişafı ilə əlaqədar elektrodun təmas yerində yanıqlar əmələ gələ bilər.

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

34 

Əlavə 2

Qanın turşu-qələvi müvazinətinin müayinəsi

Turşu-qələvi müvazinətinin (TQM) pozulması mümkün qədər erkən müəyyən edilib aradan qaldırılmalıdır. Parametrlərin dinamikada qiymətləndirilməsi dolayısı yolla patoloji prosesin gedişi və aparılan tədbirlərin adekvatlığı haqqında nəticə çıxarmağa imkan verir (bax: Cədvəl 8).

Cədvəl 8. Qan qazlarının ehtimal edilən göstəriciləri

рН (mmol/l) РаСО2 (mm с. süt.) РаО2 (mm с. süt.) Hestasiya yaşı ≤28 həftə

≥7.25 40-55 45-65

Birincili ağciyər hipertenziyası

≥7.5 <40 80-120

Bronx ağciyər displaziyası

≥7.3 45-80 60-80

Qanın TQM-i oksigenləşmə və ventilyasiyanın adekvatlığını əks

etdirən obyektiv göstəricilərdir.

Turşu-qələvi müvazinəti təyin edilə bilər: ► arterial qanda (periferik və ya göbək arteriyası kateteri, periferik

arteriyanın punksiyası) ► periferik (və ya göbək) arteriyasına və ya göbək venasına

yeridilmiş ötürücü ucluq PaCO2, PaO2, pH və bədən to daimi monitorinqin aparılmasını mümkün edir

► kapillyar qanda ► venoz və ya qarışıq qanda

Arterial qanda TQM aşağıdakı amillərin təyini ilə müəyyən edilir (bax: Cədvəl 9): ► oksigenləşmə vəziyyəti (PaO2, SaO2) ► ventilyasiyanın adekvatlığı (PaCO2) ► turşu-qələvi balansı (pH) ► qanın oksigen tutumu (PaO2, HbO2, Hb ümumi) ► laktat səviyyəsi (Lac) ► qanın bufer əsaslarının defisit/artıqlığı (BD/BE)                                                              рН-dan asılı 

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

35 

Cədvəl 9. Arterial qanın normal göstəriciləri

Parametr Simvol Göstərici Diapazon Ölçü vahidləri H+ H+ 40 36-44 mmol/l pH pH 7.4 7.36-7.44 - CO2-nin parsial təzyiqi PaCO2 40 36-44 mm c. süt. Qələvilərin artıqlığı BE 0 –2-dən +2 mmol/l Ümumi CO2 TCO2 25 23-27 mmol/l HCO3

– HCO3– 24 22-26 mmol/l

Standart bikarbonat SBC 24 22-26 mmol/l O2 saturasiyası SaO2 98 95-100 % O2-nin parsial təzyiqi PaO2 95 80-100 mm c. süt.

Qanın H+ – hidrogen ionlarının [H+] qanın plazmasında miqdarı olub, əsasən karbon qazının parsial təzyiqi (PaCO2) və bikarbonat anionları (HCO3

-) arasında nisbət ilə müəyyən edilir. Qanın pH – hüceyrəxarici mayedə hidrogen ionlarının

konsentrasiyası dar diapazonda (36-43 mmol/l) saxlanır ki, bu da pH 7.35-7.46 mmol/l uyğundur. Əsas məqsəd orqanizmdə pH bu hüdudlarda saxlamaqdır, çünki hüceyrələrdə fermentativ reaksiyaların əksəriyyəti pH-ın bu hədlər daxilində həyata keçir.

CO2-nin parsial təzyiqi (PaCO2) – qanda karbon qazının konsentrasiyası.

O2-nin parsial təzyiqi (PaO2) – qanda oksigenin konsentrasiyası Standart bikarbonat (Standart bicarbonate, SB) – müayinə zamanı qanda HCO3

– ionlarının konsentrasiyasıdır və metabolik proseslərin TQM-ə təsirini səciyyələndirir.  

BE (Base excess) – PaCO2 – 40 mm c. süt., bədən temperaturu 38oC, zülalın miqdarı 70 q/l, hemoglobin 150 q/l, qanın 100% oksigenlə doyması şərtləri daxilində pH göstəricisini 7.4-ə gətirmək üçün 1 litr qana əlavə olunacaq turşu və ya qələvinin miqdarını göstərir.

Kompensator mexanizmlər qan plazmasında pH dəyişikliklərini yalnız məhdudlaşdıra bilir, lakin onların inkişafının qarşısını tam ala bilmir.

Turşu-qələvi pozulmaları pH-ın dəyişmə istiqamətindən asılı olaraq asidoz və alkaloza bölünür.

Asidoz <(pH = 7.35-7.44) >Alkaloz

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

36 

TQM pozulmaları səbəblərindən asılı olaraq aşağıdakı kimi təsnif olunur: metabolik (asidoz, alkaloz) tənəffüs (asidoz, alkaloz) qarışıq TQM müayinəsinin şərhi: Analizin nəticələri izolə olunmuş şəkildə konkret xəstədə klinik

vəziyyətin qiymətləndirilməsilə şərh olunmamalıdır: pH qiymətləndirilir pozulma mexanizmini müəyyən edilir (respirator və ya

metabolik) kompensasiya mərhələsi müəyyən edilir

pH qiymətləndirilməsi: Asidoz <(pH = 7.35-7.44)>Alkaloz Pozulma mexanizminin müəyyən edilməsi (bax: Cədvəl 10): 1. CO2 TQV-nin tənəffüs komponentini əks etdirir ► əgər PaCO2 və pH fərqli istiqamətdə dəyişibsə, pozulma

mexanizmi respirator xarakter daşıyır: PaCO2 ↑ (hiperkarbiya) və pH↓ respirator asidoz PaCO2 ↓ və pH ↑ respirator alkaloz

2. Hidrokarbonat (HCO3) TQM-in metabolik komponentini əks etdirir ► əgər PaCO2 və pH eyni istiqamətdə dəyişibsə və ya рН dəyişib,

lakin РаСО2 dəyişməyibsə pozulma mexanizmi metobolik xarakter daşıyır: pH↓ və HCO3↓ metobolik asidoz pH↑ və HCO3↑ metobolik alkaloz

Kompensasiya mərhələsini müəyyən edilməsi: Göstəricilər normaldırsa: qan qazları normaldır və ya kompensasiya vəziyyətindədir.

Əgər pH aşağıdırsa: metabolik və ya tənəffüs asidozu hesabına qan qazları

kompensə olunmuş vəziyyətdədir. hissəvi kompensasiya (subkompensasiya) asidozu

kompensasiya etmək məqsədilə PaCO2 və ya HCO3

göstəriciləri dəyişir, lakin pH əvvəlki kimi aşağı olur.

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

37 

Əgər: pH - ↓ HCO3 - ↓ (dekompensasiyalı) PaCO2 - ↓ və ya normaldır, onda bu - metabolik asidozdur

Əgər: pH ↓ HCO3 - normal və ya ↑ (dekompensasiyalı) PaCO2 - ↑ olarsa, onda bu - tənəffüs asidozudur

Əgər: pH ↓ HCO3 - ↓ (dekompensasiyalı) PaCO2 - ↑ olarsa, onda bu - asidozdur (metabolik və

tənəffüs)

Cədvəl 10. Yenidoğulanlarda рН, PaСО2, PaО2-nin arterial, kapillyar və venoz qanda normal göstəriciləri

рН РаСО2 (mm с. süt.) PaO2 (mm с. süt.)

Arterial qan 7.3-7.45 35-50 60-80

Kapillyar qan 7.3-7.35 40-50 40-60

Venoz qan 7.25-7.3 45-55 30-45

Sınaq üçün qan nümunələrinin götürülməsi

Arterial qandan sınaq nümunəsinin alınması periferik arteriyanın birdəfəlik punksiyası yolu və ya daimi yerləşdirilmiş arterial kateter vasitəsilə həyata keçirilir. Punksiya üçün əlverişli yer bir sıra səbəblərdən ənənəvi olaraq mil arteriyası hesab olunur. Müasir qaz analizatorlarında müayinə üçün 0.2-0.3 ml qan olması kifayətdir.

Mil arteriyasının punksiyasına əks-göstərişlər: kollateral qan dövranı üçün Allen testinin mənfi olması punksiya yerində toxuma zədələnməsinin və ya infeksion

prosesin olması Mümkün olan ağırlaşmalar: hematoma arteriospazm arteriyanın okklyuziyası hava və ya tromboemboliya yerli anestetiklərə qarşı anafilaktik reaksiya

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

38 

infeksiyalaşma damar zədəsi və qanaxma ağrı reaksiyası sinir zədələnməsi

Sınaq zamanı mümkün olan xətalar: sınaq qan nümunəsinin otaq havası ilə təması və ya şprisə

hava qovuqcuqlarının düşməsi CO2 göstəricisinin azalması, O2-nin çoxalmasına səbəb ola bilər

əksər qan analizatorları 37oC temperaturlu qanla işləməyə kalibrlənib; hiper- və ya hipotermiyalı körpələrdə analizin cavabı düz olmaya bilər. Korreksiya xüsusi nomoqramlarla aparılır

iynə ilə punksiyalardan əmələ gələn ağrı və narahatlıq hiperventilyasiyaya, bu da müvafiq olaraq nəticələrdə səhvlərə gətirib çıxara bilər

Laborator xətalara düzəlişlər: Əgər laborator nəticələr körpənin klinik vəziyyətinə uyğun

gəlmirsə, bu halda: qan götürülən zaman yol verilə bilən səhv inkar edilməli qan sınağının saxlanması, daşınması və ya durulaşdırılması

zamanı mümkün olan səhvləri inkar etməli aparatı yenidən kalibrləməli müayinəni təkrarlamalı Kapillyar və venoz qanın pH göstəricisi arterial qanda

olduğundan 0.05-0.1 vahid aşağı olur. Arterial və kapillyar qanın pH, PaCO2, PaO2 göstəricilərinin

dəqiqliyinə təsir edə bilər: arterial hipotenziya periferik qan dövranının zəifləməsi polisitemiya PaO2-nin 80 mm c. süt. çox olması saxlanılma müddətinin uzanması (qan sınaqları nəticələrinə

əhəmiyyətli təsiri olmadan 15 dəq. otaq temperaturunda, 1 saat 4C temperaturda saxlanıla bilər)

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

39 

Ədəbiyyat

1. Xəstəliklərin və sağlamlıqla bağlı problemlərin beynəlxalq statistik təsnifatı: 10-cu baxış. - I cild. - Cenevrə, Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı. - 2002. - 470.

2. Cogo PE, Facco M, Simonato M, Verlato G, Rondina C, Baritussio A, Toffolo GM, Carnielli VP. Dosing of porcine surfactant: effect on kinetics and gas exchange in respiratory distress syndrome. Pediatrics, Netherlands. - 2009. - 124:e950-e957.

3. Crowther CA, Harding J. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. [Electronic resource]: Cochrane Database Syst Rev. - 2007. - 3:CD003935. - Available at: http://apps.who.int/rhl/reviews/langs/CD003935ru.pdf (28.12.2013)

4. Davis PG, Henderson-Smart DJ. Nasal continuous positive airways pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. [Electronic resource]: Cochrane Database Syst Rev. - 2003. - Available at: 2:CD000143. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12804388 (28.12.2013).

5. EuroNeoStat Annual Report for Very Low Gestational Age Infants. [Electronic resource]: The ENS Project. Hospital de Cruces, Unidad Neonatal 5-D, Plaza de Cruces s/n, 48903 Barakaldo, Spain. - 2006. - Available at: http://www.euroneonet. eu/paginas/publicas/euroneo/euroneonet/Documents/ENNGeneralReport2006-2011.pdf (28.12.2013).

6. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants - 2010 Update. Neonatology, Berlin, Germany. - 2010. - 97:402-417, DOI: 10.1159/000297773.

7. Gupta S, Sinha SK, Tin W, Donn SM. A randomized controlled trial of post-extubation bubble continuous positive airway pressure versus Infant Flow Driver continuous positive airway pressure in preterm infants with respiratory distress syndrome. J Pediatr, UK. – May, 2009. - 154(5):645-50. DOI: 10.1016/j.jpeds.

8. Hansen AK, Wisborg K, Uldbjerg N, Henriksen TB. Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study. BMJ, London. - 2008. - 336:85-87.

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.

40 

9. Henderson-Smart DJ, Wilkinson A, RaynesGreenow CH. Mechanical ventilation for newborn infants with respiratory failure due to pulmonary disease. [Electronic resource]: Cochrane Database Syst Rev. - 2002. - 4:CD002770. - Available at: https://www.nichd.nih.gov/cochrane_data/henderson-smartd_10/ henderson-smartd_10.html (28.12.2013).

10. International guidelines. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome. - J.Perinat, Berlin // New York. – 2007. - 175-186 DOI:10.1515/ JPM.2007.048.

11. King J, Flenady V, Cole S, Thornton S: Cyclooxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. [Electronic resource]: Cochrane Database Syst Rev. - 2005. - 2:CD001992. - Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15846626 (28.12.2013).

12. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DN, Dekker GA, Carbonne B: Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. [Electronic resource]: Cochrane Database Syst Rev. - 2003. - 1:CD002255. - Available at: http://apps.who.int/rhl/reviews/ CD002255.pdf (28.12.2013).

13. Soll R, Ozek E: Prophylactic protein-free synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants. [Electronic resource]: Cochrane Database Syst Rev. - 2010. - 1:CD001079. - Available at: https://www.nichd.nih.gov/cochrane_data/sollr_03/ sollr_03.html (28.12.2013).

14. Soll RF: Current trials in the treatment of respiratory failure in preterm infants. Neonatology, Berlin, Germany - 2009. - 95:368-372.

15. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. [Electronic resource]: Cochrane Database Syst Rev. - 2007. - 4:CD003063.  - Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/17943779 (28.12.2013).

16. Te Pas AB, Walther FJ. A randomized, controlled trial of delivery-room respiratory management in very preterm infants. Pediatrics, Netherlands. - 2007. - 120: 322-329.

K

linik

pro

toko

l Azə

rbay

can

Res

publ

ikası Səh

iyyə

Naz

irliy

inin

İc

timai

Səh

iyyə

və İs

laha

tlar M

ərkə

zində

hazı

rlanmış

dır.