DIARIO REFLEXIVO - SEMANA 2

Repaso teóricoEn esta segunda semana he notado la necesidad de desenterrar apuntes de Anatomía, Fisiología, Enfermería Clínica y Farmacología para poder entender por qué es necesario aplicar los cuidados de enfermería que he puesto en práctica, para qué sirven y, en el caso de la medicación, por qué se emplean determinados fármacos.También he repasado la anatomofisiología del aparato respiratorio, ya que en esta unidad es imprescindible para manejar las patologías más frecuentes y cuidar a los pacientes según sus necesidades (sobretodo hay que prestar especial atención a la necesidad de respiración).Para aclararme mejor y recordar la base teórica con un golpe de vista, he realizado varios resúmenes para poder aclarar dudas e integrar los cuidados con los conocimientos teóricos.

Aparato respiratorio

1. VÍA AÉREA DE CONDUCCIÓNo Función principal: dirigir y preparar el aire antes de que éste llegue a los

alvéolos. Por eso calienta el aire inspirado, lo humedece, lo satura de vapor de agua y filtra las partículas extrañas.

o Estructura del árbol bronquial: sus divisiones constituyen el espacio muerto anatómico, con un volumen de gas de aproximadamente 150 mililitros. Se ramifica en:- Bronquios (generaciones 1, 2, 3), con cartílago en sus paredes. - Bronquiolos (generaciones 4 a 15). - Bronquiolo terminal (generación 16), considerado la parte más pequeña de la

vía aérea sin alvéolos. * La mucosa se encuentra tapizada por un epitelio con células secretoras de mmmoco. * El músculo liso tiene una rica inervación vegetativa que regula el tono y el mmcalibre de la luz bronquial.

2. UNIDADES DE INTERCAMBIO GASEOSOo La unidad respiratoria pulmonar o acino se define como la zona de pulmón que

depende de un bronquiolo terminal. En esta zona es en donde está la mayor cantidad del volumen pulmonar, unos 2.500-3.000 ml. Aquí podemos encontrar:- Bronquiolos respiratorios (generaciones 17, 18, 19). - Conductos alveolares (generaciones 20, 21, 22).- Sacos alveolares (generación 23), que acaban en unos 10-16 alvéolos, en los

cuales se realiza la transferencia de gases. * Entre los alvéolos existe un tejido conjuntivo, que se denomina intersticio …..alveolar y en el que se encuentran los capilares, formando un entramado que …..envuelve a los alvéolos. El intercambio de los gases se realiza a través del …..epitelio alveolar y el endotelio capilar. Existen en la pared alveolar unas …..células llamadas neumocitos, de dos tipos: escamosas y granulares. Son las …..encargadas de producir el surfactante que es el agente tensoactivo, formado …..por fosfolípidos que forma una película por todo el alveolo y que disminuye

…..la tensión de la superficie a medida que el volumen alveolar disminuye en la …..espiración protegiendo así contra el colapso.

3. IRRIGACIÓN SANGUÍNEAEl pulmón recibe un doble aporte sanguíneo, por un lado recibe sangre del circuito menor por las arterias pulmonares (con sangre venosa), y por otra parte sangre del circuito mayor o sistémico mediante las arterias bronquiales (con sangre arterial) que nacen de la porción proximal de la aorta torácica o de las intercostales superiores. Las venas bronquiales desembocan en la vena ácigos y en aurícula derecha, y en menor proporción en las venas pulmonares.

4. FASES DE LA RESPIRACIÓNLa respiración comprende cinco pasos, que deben estar coordinados para que exista una función pulmonar normal. o Ventilación (V): Es el transporte de aire desde la atmósfera al pulmón. La mecánica

respiratoria asegura una ventilación alveolar fisiológica. Esta acción se debe a la actividad pulmonar que al modificar las presiones de la pleura cambia los volúmenes pulmonares. El tórax y el pulmón son estructuras elásticas que en reposo contrarrestan sus fuerzas al actuar en sentido contrario, de esta forma crean una presión negativa en el espacio pleural de aproximadamente 5cm H2O. Al contraerse los músculos inspiratorios (el diafragma participa en la inspiración en un 70 %), se crea una presión negativa en el pulmón inferior a la atmosférica y esto hace que entre el aire desde el exterior a los pulmones. Así vemos que la inspiración es un proceso activo y la espiración es pasiva. El flujo de gases se puede medir mediante una espirometría. Al entrar en la vía aérea, el aire inspirado se calienta a 37ºC y se satura de vapor de agua.

o Perfusión (Q): Consiste en el flujo de sangre venosa a través de la circulación pulmonar hasta los capilares y el retorno de sangre oxigenada al corazón izquierdo. Las resistencias vasculares pulmonares (RVP) son 1/10 de las resistencias vasculares sistémicas y se localizan sobre todo en las arteriolas y capilares. Existen

una serie de factores fisiológicos que determinan el flujo sanguíneo pulmonar (Q) y las RVP:

- Gravedad: En bipedestación, debido a la gravedad, es mayor la perfusión de las bases que de los vértices.

- Presión intravascular. - Presión extravascular y volumen pulmonar. - Hipoxia: Cuando la PO2 disminuye se produce una vasoconstricción

pulmonar hipóxica para desviar la sangre a zonas mejor ventiladas, intentando mantener una óptima relación ventilación/perfusión.

o Intercambio gaseoso: Es la transferencia de gases por difusión (D) en la membrana alveolocapilar con una buena relación V/Q.

o Transporte de gases: Es el transporte de O2 y CO2 unidos a la hemoglobina y disuelto en el plasma hasta llegar a las células. La mayor parte del oxígeno (un 97%) viaja unido a la hemoglobina (Hb) y un 3% disuelto en el plasma. Una vez que la sangre arterial llega a los tejidos los gradientes de presión permiten la difusión de O2

y C entre los capilares sistémicos y las células. * Curva de disociación de la oxihemoglobina: El punto de inflexión está en una PO2 de 60 mmHg, que corresponde a una saturación de oxígeno (SO2) del 90%. Por encima del mismo incremento de la PO2 aumentan muy poco la saturación. Por debajo, pequeñas caídas de la PO2 puede provocar desaturaciones importantes. Debajo de cada flecha, factores que desvían la curva a la derecha o la izquierda.

La tensión arterialDurante la recogida de tensiones arteriales rutinaria un paciente me preguntó que para qué se recogían las tensiones y qué significaban las cifras. No supe dar una respuesta que el paciente pudiese comprender porque incluso yo había olvidado para qué se realiza la técnica y me estaba centrando únicamente en hacerla adecuadamente y colocar correctamente el manguito. Por este motivo he buscado una relación de conceptos entendibles para todos con el objetivo de darle a mi paciente una explicación coherente y satisfactoria:El cuerpo humano posee en su interior lo que podríamos asimilar a una fontanería, con cañerías, válvulas y una bomba propulsora. Nos referimos, por supuesto, al sistema circulatorio. Ajustándonos al símil, diremos que las cañerías serían el equivalente de las

arterias y de las venas (estas últimas con válvulas). La bomba impulsora sería el corazón. Este sistema se distribuye ampliamente por todo nuestro organismo y cumple una serie de funciones vitales: la respiración, la nutrición, la detoxificación, la defensa, el mantenimiento de la temperatura corporal, el transporte de sustancias diversas y la regulación de los líquidos corporales, dependen en gran manera de este sistema, y para ello precisa de una tensión arterial determinada.

1. La respiración:El sistema circulatorio vehicula en su interior una serie de sustancias y también de células; entre estas últimas se encuentran los eritrocitos o hematíes.Estas células están encargadas de recoger el oxígeno, que se disuelve mal en la sangre y de cedérselo luego a los tejidos. La sangre, cargada con estas células, pasa por los pulmones, donde recoge el oxígeno proveniente del exterior y lo transporta en estas células hasta las zonas más recónditas de nuestro cuerpo, permitiendo así su respiración. Del mismo modo, recoge en estos lugares el anhídrido carbónico (CO2) que se produce como consecuencia de la respiración tisular y lo vuelve a trasladar hasta los pulmones, que lo expulsan al exterior en cada nuevo acto respiratorio.

2. La nutrición:Nosotros ingerimos alimentos y éstos van a pasar directamente al tubo digestivo, que se encarga de convertirlos en sustancias más asimilables para nuestros tejidos y los cuales pueden variar a la tensión arterial. El único nexo que hay entre el tubo digestivo y el resto de los tejidos es el sistema circulatorio y, por tanto, es la única vía por la cual el alimento es capaz de llegar a ellos.

3. La detoxificación:A través de los canales de este sistema de fontanería, viajan los productos tóxicos y los desechos del metabolismo (conjunto de mecanismo mediante los cuales el cuerpo se nutre, se renueva, crece y se mantiene) hasta las zonas de eliminación, como, por ejemplo, el riñón.

4. La defensa: El sistema cardiovascular es un excelente vehículo para trasladar hasta la zona afectada por una agresión todas las fuerzas de choque que produce nuestro cuerpo para protegerse. 

5. Mantenimiento de la tensión arterial estable: Gracias a una circulación continua de la sangre, es posible mantener una temperatura corporal siempre igual. La sangre calienta las zonas frías y pierde calor en las calientes y merced a este sistema, tanto los sujetos que viven en climas extremadamente cálidos como los que habitan en zonas polares, son capaces de mantener aquella temperatura corporal a la que se producen de forma más eficaz los procesos vitales.

6. Transporte de sustancias: Hemos utilizado un símil de fontanería, porque el sistema circulatorio es un conductor. A través de su infinidad de canales viajan las sustancias más diversas: medicamentos, que consiguen acceder a sus lugares de acción. Hormonas (sustancias especiales, fabricadas por el propio cuerpo en zonas determinadas, con el fin de activar, promover o realizar una función especial en zonas alejadas de su lugar de producción). Proteínas, grasas, vitaminas, minerales, azúcares, células.

7. Regulación de los líquidos corporales: El sistema circulatorio es una especie de amortiguador de las variaciones en la cantidad de líquido que contiene nuestro cuerpo. En el caso de que una persona ingiriese una gran cantidad de líquido, sus tejidos no estarían anegados, y si, por el contrarío, apenas bebiese, el sistema circulatorio (amén de otras estructuras en las que no nos centraremos) conseguiría que la cantidad de líquido presente en los tejidos fuera suficiente como para que continuaran produciéndose los procesos metabólicos en lo posible. Estas son algunas de las funciones en las que interviene de forma directa el sistema cardiovascular y en la tensión arterial y para ello, como ya hemos apuntado, dispone de una cierta cantidad de líquido, que en el sujeto adulto normal viene a ser de unos cinco litros. Este líquido o plasma es uno de los ejes de la exposición. Permite que las sustancias de las que hemos hablado se trasladen más fácilmente a través de los canales circulatorios; diluye las sustancias tóxicas, disminuyendo su efecto lesivo y es un líquido en constante renovación. Se elimina por la piel mediante la respiración insensible y la transpiración o sudor, por el riñón al orinar, por el intestino en la defecación y por los pulmones, humedeciendo el aire que circula por nuestras vías aéreas. Se ingiere con los líquidos de bebida y con los alimentos (que contienen agua de forma natural) y se produce a nivel de determinados sistemas corporales, como consecuencia de los procesos metabólicos. La arteria es elástica y se dilata al paso de la sangre, con lo que consigue propagar la fuerza con la que el corazón ha eyectado la sangre. La sangre somete a la pared de la aorta a una cierta tensión. Esta tensión depende de la cantidad de sangre que salga del corazón, de la fuerza que la impulse y de lo elástica que sea la aorta. Si la arteria está calcificada y dura, la tensión es diferente.

Ahora ya sabemos lo que es la tensión arterial. La tensión arterial sistólica (la «máxima», la cifra más elevada) es la que hay en las paredes de la arteria aorta cuando recibe el chorro de sangre que le envía el corazón en cada latido. Cuando a una persona se le mide la tensión arterial, se obtienen dos cifras diferentes: una sistólica y una diastólica. La tensión arterial sistólica es la cifra más elevada, «la máxima», y la tensión arterial diastólica, es la cifra menor, «la mínima» ¿Qué quiere decir esto? El nombre de tensión arterial sistólica y diastólica se le aplica a estas dos cifras en función de la situación en que se encuentra el corazón. El corazón se contrae y se relaja en cada latido; al contraerse, envía la sangre: es la sístole, y da lugar en las paredes de la arteria aorta a la tensión arterial sistólica. Una vez que el corazón se ha contraído y ha eyectado la sangre, se relaja, se «abre», para recibir la sangre que le llega de todas las zonas del organismo. Esta segunda fase del ciclo cardíaco recibe el nombre de diástole. El sistema circulatorio es un circuito constantemente repleto de sangre. Una vez que el chorro de sangre enviado por el corazón choca con las paredes de las grandes arterias y da lugar a la tensión arterial sistólica, la sangre continúa su curso, circulando por canales de menor calibre. En este momento, el corazón se encuentra en fase de diástole y por eso la tensión que hay en las paredes arteriales en este instante se denomina diastólica. Esta tensión arterial diastólica depende mucho más del estado de las arterias que del funcionamiento del corazón.

Cuidados puestos en prácticaToma de la TA : La determinación de la presión arterial se basa en la interrupción del flujo sanguíneo de una arteria (habitualmente braquial) mediante la aplicación de una presión uniforme con un manguito hinchable. Cuando la presión aplicada es mayor que la presión arterial, el vaso se colapsa y el flujo se detiene no auscultándose ningún ruido. Al ir disminuyendo la presión del manguito, el flujo en el vaso se restaura originando unos ruidos característicos de flujo turbulento que progresivamente pasa a flujo laminar, lo que permite el cálculo de las presiones sistólica y diastólica. Los ruidos que permiten dichos cálculos se conocen como fases de Korotkoff. La determinación de la presión arterial la realizaré con un esfigmomanómetro aneroide.o Procedimiento, según el protocolo del hospital: Precauciones

- Valorar el estado físico del paciente para elegir la zona de toma de la presión arterial (fístulas arteriovenosas, mastectomías, miembro parético etc.).

- Asegurarse antes de realizar la medición de que el paciente no ha realizado ejercicio físico previo, ni ha sufrido ninguna alteración emocional.

- Adecuar el tamaño del manguito a la estructura anatómica del paciente. Preparación del material

- Esfigmomanómetro aneroide u con manguito, comprobando su buen funcionamiento y verificando que el indicador del manómetro está en el cero. Comprobar que el manguito está totalmente desinflado.

- Fonendoscopio. Preparación del paciente

- La postura adecuada del paciente para la medición es en decúbito supino o en sedestación.

- El brazo debe descansar sobre una superficie firme, encontrarse al mismo nivel que el corazón y sin ropa que lo comprima.

Técnica- Higiene de manos. - Colocar el manguito alrededor del brazo del paciente de forma que la bolsa

hinchable esté directamente encima de la arteria braquial y que el borde inferior del manguito quede por encima de la fosa antecubital (2,5-3 cm).

- Fijar el manguito sin ejercer una presión excesiva. - Colocarse el fonendoscopio. - Palpar la arteria con la punta de los dedos y colocar la membrana del

fonendoscopio sobre la misma sin aplicar presión. - Inflar el manguito rápidamente hasta que su presión sobrepase en 20 o 30

mm Hg. la presión arterial sistólica estimada, lo que se puede comprobar por la desaparición del pulso radial.

- Desinflar el manguito lentamente. - Observar atentamente el manómetro; el primer sonido que se escuche

marcará la presión sistólica, seguir desinflando lentamente hasta que se dejen de escuchar latidos; la cifra que marque en ese momento el manómetro será la presión diastólica.

- Retirar el manguito y desinflar completamente. Observaciones

- Tener en cuenta que el tamaño del manguito es muy importante, ya que un manguito demasiado grande dará valores anormalmente bajos y uno pequeño dará valores más altos.

- Para comprobar el tamaño correcto del manguito, la American Geart Association recomienda comparar el manguito con el brazo del paciente. La longitud de la porción hinchable ha de ser como mínimo el 80% de la circunferencia del brazo.

- Se producirán lecturas erróneas si el brazo está situado por encima del nivel del corazón, siendo el valor registrado inferior al real y superior si está por debajo.

- No mantener el manguito con presión más de 20 o 30 segundos; si en ese tiempo no se ha podido medir la presión, expulsar todo el aire del manguito para permitir la circulación unos minutos y volver a repetir la operación.

- No sujetar y/o apretar el manguito con las manos durante la toma de la presión arterial.

- Es conveniente que la primera determinación se efectúe en ambos brazos y si se encuentra una diferencia de presión superior a 10 mmHg, se debe considerar la medida más alta y tomar la presión arterial siempre en el brazo con cifras más elevadas.

- En el caso de imposibilidad de tomar la presión arterial en los brazos la medición se realizará en el muslo utilizando la arteria poplítea, empleando la misma técnica descrita, colocando siempre al paciente en decúbito supino.

- Para auscultar los sonidos de baja frecuencia se recomienda utilizar la campana del fonendoscopio.

- Si la presión arterial no es audible con fonendoscopio, medirla por palpación, colocando los dedos sobre la arteria elegida y hacer la lectura al sentir el primer latido, lo que indicará la presión sistólica.

Registrar- La zona seleccionada para la medida de presión arterial, debida a las

circunstancias especiales del paciente (fístula arteriovenosa, diferencias de presión entre ambos brazos….) en el plan de cuidados.

- Las cifras de la presión arterial en la gráfica de signos vitales, en verde. - Las alteraciones observadas y las medidas aplicadas en las observaciones de

enfermería. Cuidados posteriores - En el caso de alteraciones aplicar el tratamiento pautado, si existe, y si no

comunicar al médico responsable. - Modificar la frecuencia de las mediciones según la situación del paciente.Educación - Explicar al paciente la necesidad de vigilar la presión arterial periódicamente. - Enseñarle la manera correcta de tomarse la presión arterial, en caso necesario.

Toma de la TemperaturaLa temperatura corporal resulta del equilibrio entre el calor producido por los procesos orgánicos y el eliminado hacia el ambiente exterior. Se puede determinar mediante termómetros de mercurio, de cinta y termómetros electrónicos. La medición con termómetros de mercurio se puede realizar en tres zonas: la axila, la boca y el recto. Las dos últimas son las que nos dan una idea más precisa de la temperatura real del organismo, ya que el termómetro se aloja en una de sus cavidades (“temperatura interna”, frente a la “temperatura externa”). En general, la temperatura

rectal suele ser 0,5º C mayor que la oral y ésta 0,5º C mayor que la axilar. La temperatura axilar es la más utilizada por ofrecer mayor seguridad y comodidad para el paciente.Según el protocolo del hospital, la forma adecuada de realizar la toma sería la siguiente:

Precauciones

- Valorar las características físicas y psíquicas del paciente para determinar la zona de medición.

- Tener en cuenta que la temperatura corporal se puede ver afectada por numerosos factores tales como: el sexo, la edad, el ejercicio, la alimentación, la hora del día, el estrés, los tratamientos farmacológicos y la temperatura ambiente.

- Esperar 15 minutos para tomar la temperatura si el paciente ha ingerido alimentos, realizado su higiene corporal, ha practicado ejercicio físico o se le ha aplicado un enema.

- La toma de temperatura rectal está indicada en los niños menores de 3 años y en adultos inconscientes. Está contraindicada en pacientes con cirugía o patología rectal y pacientes con tracción o escayola en la pelvis o en las extremidades inferiores.

- Tener en cuenta para las mediciones, que la temperatura máxima del organismo se alcanza entre las 18 y las 22 horas y la mínima entre las dos y las cuatro horas.

Preparación del material

- Termómetro clínico de mercurio.- Papel de celulosa.

- Gasas no estériles.

Preparación del paciente

- Informar al paciente de la técnica a realizar y solicitar su colaboración. - Comprobar que la axila esté seca y si no es así secarla mediante toques, evitando

friccionar.

- En caso de tomar la temperatura rectal comprobar que la zona perianal esté limpia.

Técnica

- Higiene de las manos.- Comprobar que la columna de mercurio esté por debajo de los 35º C, si no es así,

coger el termómetro por el extremo opuesto al bulbo y sacudir con movimientos secos y hacia abajo de la muñeca.

TEMPERATURA AXILAR

o Colocar el termómetro con el bulbo en el centro de la axila, asegurándose de que esté en contacto con la piel.

o Aproximar el brazo del paciente al tronco y cruzar el antebrazo sobre el tórax.

o Mantener el termómetro en esta posición durante 5-10 minutos. o Registrar en la gráfica de constantes en rojo.

Reflexiones- Trato con el paciente.- Comunicación con la familia.- Tecnicismos en Neumología.- Empleo del tiempo.- Saber y aplicar.- Explicar al paciente algunos conceptos.- La información que se le da al paciente.

GlosarioEn este apartado he clasificado por orden alfabético conceptos, pruebas diagnósticas, aparatos y máquinas que se ven diariamente en la unidad de neumología, con la finalidad de encontrar rápidamente algún concepto que desconozca o necesite recordar.

- Acidosis respiratoria: La acidosis respiratoria es uno de los trastornos del equilibrio ácido-base en la que la disminución en la frecuencia de las respiraciones o hipoventilación, provoca una concentración creciente del dióxido de carbono en el plasma sanguíneo y la consecuente disminución del pH de la sangre.

- Alcalosis respiratoria: La alcalosis respiratoria es uno de los trastornos del equilibrio ácido-base en que una mayor frecuencia de respiración (hiperventilación) eleva el pH del plasma sanguíneo, a lo cual se le denomina alcalosis.

- Atrovent: Ipratropio (bromuro de ipratropio en forma de monohidrato, nombre comercial Atrovent), es un medicamento anticolinérgico derivado de la atropina y administrado por vía de inhalación como broncodilatador para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

- Broncoscopia: Es un examen para visualizar las vías aéreas y diagnosticar enfermedad pulmonar. Este examen se puede utilizar igualmente durante el tratamiento de algunas afecciones pulmonares.

- Derrame pleural: es una acumulación patológica de líquido en el espacio pleural. En condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural de no más 10-15 ml en cada hemitórax, que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad peural. Existe un trasiego fisiológico de líquido que se filtra, pero cuando hay un desequilibrio entre la formación y la reabsorción se produce el derrame pleural. Tanto la pleural visceral como la parietal tienen irrigación sanguínea dependiente de la circulación sistémica, pero difieren en el retorno venoso. Los capilares de la pleura visceral drenan en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava.

- Hemoptisis: La hemoptisis incluye la expectoración de esputo hemóptico o de sangre fresca procedente del aparato respiratorio, más concretamente de la

zona subglótica. Este síntoma puede ser causa de gran temor en el paciente. Cualquier paciente que presente una hemoptisis intensa debe someterse a las pruebas diagnósticas apropiadas de manera que se pueda encontrar una causa específica.

- IPR: Instituto Provinvial de Rehabilitación.- Mesotelioma: El mesotelioma es un tipo de cáncer en el que las células

cancerosas invaden el mesotelio, la cubierta protectora que cubre la mayor parte de los órganos internos. El mesotelio está compuesto por dos capas de células: una capa se encuentra en contacto con el órgano, mientras que la segunda forma una bolsa alrededor. El mesotelio produce un fluido lubricante que permite que ambas capas se deslicen una sobre la otra permitiendo los movimientos de los órganos que cubre (p.ej, los pulmones). Según su localización, el mesotelio recibe un nombre particular: el que rodea los pulmones se denomina pleura, el que rodea el corazón se llama pericardio, el que envuelve los testículos se denomina túnica vaginal de los testículos y el que rodea el útero recibe el nombre de túnica serosa uterina. La mayor parte de los órganos abdominales están cubiertos por el peritoneo.

- Obesidad mórbida: hace referencia a pacientes que están desde un 50 a 100% ó 45 kg por encima de su peso corporal ideal. Por otro lado, un valor mayor a 39 en el índice de masa corporal se puede utilizar para diagnosticar este tipo de obesidad. Una de las causas comunes que lleva a un individuo a ésta condición es el consumo exagerado y excesivo de calorías, normalmente en alimentos no saludables, como la comida rápida. La falta de actividad física también es uno de los factores importantes para llegar a la obesidad mórbida. Los trastornos asociados a la tiroides también pueden provocar esta condición.

- Pleur Evac: Es un sistema compacto de drenaje torácico con sello hidráulico de fácil manejo. Consta de tres partes: cámara colectora, para recolección de líquido aspirado de la cavidad pleural, graduada para controlar el volumen evacuado con capacidad hasta 2.500 ml. Cámara de sello hidráulico, que consta de un reservorio de agua conectada con la cámara de recolección y con la cámara de succión. Y la cámara de control de succión que utiliza un sistema de burbujeo para mantener la aspiración en el nivel deseado. Está en contacto con la atmósfera exterior. El nivel del agua es igual a la aspiración ejercida mientras la cámara burbujee.

- Pulsioxímetro: aparato que mide la saturación de oxígeno.- Ventolín: El salbutamol (DCI) o albuterol es un agonista β2 adrenérgico de

efecto rápido utilizado para el alivio del broncoespasmo en padecimientos como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La Necesidad de Respiración y Oxigenación- Semana 3

Todas las necesidades humanas son importantes y están relacionadas unas con otras profundamente; pero dado que estoy en la unidad de Neumología y la necesidad de respiración es una de las más comprometida de los pacientes de esta planta, he querido aprovechar al máximo los conocimientos del personal de enfermería sobre las patologías más frecuentes y sobre cómo valorar correctamente al paciente respiratorio.

VALORACIÓN

Siguiendo el protocolo y los consejos de los profesionales de esta unidad, he de seguir estos pasos para valorar correctamente a los pacientes con afección respiratoria:

o En primer lugar hay que realizar una entrevista clínica, donde se le preguntará al paciente (en el caso de que éste no sea colaborador se realizará la entrevista al familiar o acompañante): antecedentes familiares, hábitos de vida saludable (consumo responsable, hábito tabáquico, dieta, si practica ejercicio), tratamiento habitual, alergias y una descripción detallada de los síntomas que refiere.

o En segundo lugar tengo que saber realizar una buena exploración física que sea sistemática, organizada, con una relación adecuada, respetando la intimidad del paciente, intentado disminuir la ansiedad. Inspección y palpación:

- En general, el tórax es simétrico bilateralmente.- Observar esfuerzo y forma de respirar.- Postura que adopta.

- Ritmo y profundidad de la respiración.

- Asimetrías pulmonares: extirpación del pulmón, atelectasia, lobuloctomía, fractura de costillas…

- Configuración del tórax: Cifosis. Escoliosis. Cifoescoliosis. Tórax en tonel (aumento del perímetro AP = anteroposterior). Tórax en quilla.

- Observación de los dedos: dedos en palillos de tambor por patologías respiratorias o cardíacas.

- Hipoxia: Disminución del O2 tisular.- Hipoxemia: disminución de la presión parcial de O2 en sangre arterial.

Puede haber hipoxia sin hipoxemia por una disminución del gasto cardíaco.

- Cianosis: Síntoma importante de afecciones cardio/respiratorias principalmente. Concepto: coloración azulada (a veces púrpura o grisácea) de la piel y mucosas, debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar. Importante para aparición de cianosis, la cifra absoluta de hemoglobina reducida. Aparece si cada 100 gr de sangre capilar, hay más de 5 gr de hemoglobina reducida.

Frecuencia y patrones respiratorios:- 12/18 FR x'. Movilizando 6/7 l aire/min.- VC (volumen corriente), inspiración7espiración 500 cc

aproximadamente.- Eupnea: ritmo respiratorio normal.- Taquipnea: aumento de la FR por encima 24 r/min.- Bradipnea: disminución de FR por debajo de 10 r/min.- Hiperpnea: FR normal pero aumento de la profundidad/amplitud

movimientos respiratorios.- Respiración periódica: típica de los niños prematuros y del sueño.

Períodos de respiración normal, alternando con períodos de apnea.- Apnea: ausencia o falta de respiración.- Respiración de Cheyne/Stokes: Variaciones en la profundidad

respiratoria, aumentando progresivamente, hasta llegar a un período de apnea y comenzar de nuevo.

- Respiración Kaussmaul: Ciclos respiratorios profundos (pero todos iguales).

- Respiración de Biot: Ciclos respiratorios de distinta profundidad, seguidos de fases de apnea de distinta duración.

- Ortopnea: Dificultad respiratoria en posición de decúbito.- Disnea paroxística nocturna: Dificultad respiratoria generalmente por la

noche, despertando al paciente dormido. En general por aumento de congestión pulmonar, previamente existente (edema pulmonar) y/o por broncoespasmo.

- Ronquido: Ruido producido por vibración tejidos blandos del paladar, faringe y laringe durante el sueño. Es relevante en el diagnóstico de: síndromes patológicos, cuando acompaña a algunos de hiperventilación nocturna (SAOS o Picwic: mismo que en obesos. Síndrome de apnea obstructiva del sueño, que se da en adultos, jóvenes, niños con alteración del paladar, tabique nasal, hipertrofia de las amígdalas).

- Determinación del patrón respiratorio: Abdominal. Diafragmático. Costal. Torácico superior. Es importante observar los músculos que emplea en la respiración.

Auscultación respiratoria: he de tener en cuenta los siguientes consejos a la hora de una auscultación respiratoria: es mejor describir los ruidos que oímos, que asignarles una etiqueta. Hay que auscultar ambos pulmones y comparar lo que oímos. Los ruidos varían según el lugar de la auscultación. Los tipos de ruidos son:

- Vesicular: Siempre normal, campos pulmonares anterior, posterior y lateral.

- Bronquial: un sonido tubular, que suene a hueco, depende de donde se oiga, puede o no ser normal. En tráquea y bronquios de gran calibre es

normal, pero en campos pulmonares es anormal (implica una condensación)

- Anomalías:

Hipofonesis: Disminución o inexistencia de ruido por disminución de flujo o aumento del aislamiento.Causas: Obesidad. Dolor (inmovilidad). Obstrucción de las vías aéreas. Líquido pleural (porque el líquido nos hace de aislante). Neumotórax. EPOC

Ruidos adventicios: Son siempre anormales y se añaden a los ruidos respiratorios normales.

Estertores o crepitantes: Finos o gruesos, discontinuos, como pequeñas crepitaciones. Significa presencia de líquido en los alvéolos, en vías respiratorias o en ambos.

Sibilancias: Cualidad musical. Indican obstrucción al flujo de aire que pasa a través de las vías aéreas: asma. Bronquitis. Edema de mucosa.

Runcus: Mismas características que las sibilancias, pero graves. Son sonidos continuos. Se dan en vías aéreas de mayor tamaño.

Roce pleural: Sonido áspero, chirriante, similar al estertor. En la inspiración y espiración. Inflamación de la pleura y roce con pared torácica.

Aumento de la conducción del sonido: Áreas del pulmón donde se sustituye el aire por consolidación del parénquima pulmonar (neumonía).

Disminución de la conducción del sonido: Bronquios obstruidos. Neumotórax. Derrame pleural, etc.

o En tercer lugar he de empezar a familiarizarme con los signos y síntomas más frecuentes de este tipo de pacientes. Creo que es muy importante este punto para poder valorar un caso urgente de otro que no lo es y que puede ser normal en una enfermedad determinada:

Disnea: la disnea es una experiencia subjetiva de malestar ocasionado por la respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas que varían en intensidad. Se suele describir como “falta de aire”. Esta experiencia se origina a partir de interacciones entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales múltiples. Según la severidad de la disnea puede ser de esfuerzo o de reposo. Sus posibles causas son:

- Parénquima respiratorio normal y sin afección circulatoria.Voluntaria. Anemia. Aumento de la demanda de O2 (fiebre, calor, ejercicio, hipertiroidismo). Centrales (encefalitis, acidosis).

- Afectación del parénquima pulmonar: disnea de los cardíacos. Fibrosis pulmonar. Sarcoidosis (produce alteraciones en el pulmón). Etc.

- Anomalías de la pared torácica: cifoescoliosis (el paciente tiene que tener la espalda recta sin ningún tipo de desviación para respirar mejor). Obesidad.

- Aumento de las resistencias de las vías aéreas: obstrucción localizada (cuerpo extraño, laringitis estridulosa * enfermedad aguda que produce estridor, en casos urgentes realizar traqueotomía).

- Obstrucción difusa (asma, enfisema, bronquitis, etc).

Tos : Espiración forzada explosiva. Se produce una contracción violenta de los músculos abdominales y tórax, forzando la abertura de la glotis, la cual estaba previa y momentáneamente ocluida. Se genera un estímulo de las terminaciones nerviosas de la tráquea, laringe, pulmón, pleura, etc. El centro reflejo tusígeno está situado en el bulbo raquídeo. También se puede producir por la irritación directa de tráquea y bronquios principales. Es importante saber si la tos es: aguda, crónica, persistente, seca, productiva. Y si se acompaña de: dolor torácico, esputo, hemoptisis, hora del día en la que se suele producir, etc. Sus causas:

- Enfermedades inflamatorias de los bronquios o edema de los mismos: Asma. Tumores pulmonares. Enfermedades del parénquima pulmonar. Bronquiectasias.

Expectoración: materia expulsada de las vías aéreas por medio de la tos. Es muy importante valorar: cantidad, aspecto (indica si el esputo está o no infectado), viscosidad, color, olor. Tipos de expectoración:

- Vómica: En pocos golpes de tos gran cantidad de esputos.- Hemoptisis: Expulsión de sangre por la boca procedente del aparato

respiratorio, en forma de esputo (con contenido hemático) o hemoptisis franca (echar sangre). La hemoptisis es generalmente espumosa, alcalina y se acompaña de esputo y tos.

- Epistaxis: Expulsión de sangre por la nariz y/o por la boca procedente de la nasofaringe.

- Hematemesis: Expulsión de sangre por la boca procedente del aparato gastro-intestinal. La hematemesis no es espumosa, es ácida, color rojo oscuro, se presenta en forma de vómito y no de tos.

- * La expectoración puede ser peligrosa porque existe riesgo de aspiración, por este motivo hay que actuar de la siguiente forma: hay que mantener al paciente en calma, recomendar reposo, calmar la tos, tener el aspirador de secreciones a mano, mantener el equipo de intubación revisado y a punto. Hay que vigilar una posible broncoaspiración. Girarle la cabeza de lado, hasta que ceda. Medir la cantidad y rapidez de producción (cc y horario).

Dolor torácico . En primer lugar, he de tener en cuenta que no todos los dolores torácicos son de origen pulmonar o respiratorio; ya que hay dolores torácicos con origen en: cuello, hombros, brazos, abdomen, entre otros. O de origen

neurológico: herpes zoster intercostal (virus). O que también pueden estar derivados por lesiones en costillas, cartílagos, músculos, etc, que aumentan el dolor con los movimientos respiratorios. El dolor torácico de origen pulmonar se describe como un dolor agudo que se agrava con los movimientos respiratorios o con la tos y el estornudo. En ocasiones es difícil de diferenciar el dolor torácico de origen cardíaco que del pulmonar. Hay dolor torácico de origen pulmonar si: Lesiones en las pleuras (la pleura parietal es la que duele, la visceral carece de corpúsculos sensitivos). Pleuritis o pleuresia. Neumotorax: localizado o difuso. La aorta origina dolor si se desarrolla aneurisma disecante. Comienzo brusco e intenso dando a veces situación de colapso.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

Estos son los diagnósticos que se pueden detectar para la necesidad de respiración y que he podido ver en la práctica:o Disminución del Gasto Cardiaco: Estado en el que la cantidad de sangre bombeada

por el corazón ha disminuido lo suficiente para no cubrir de forma adecuada las necesidades de los tejidos corporales. Características: 

- Arritmias.  - Fatiga.  - Cianosis, oliguria, anuria, disminución de los pulsos periféricos y piel húmeda.  - Estertores.  - Disnea. 

o Deterioro del Intercambio Gaseoso: estado en el que un individuo experimenta un desequilibrio entre la captación de oxígeno y la eliminación de dióxido de carbono. Factores relacionados: 

-Suministro de oxígeno alterado.  - Cambios de la membrana alveolocapilar.  - Flujo sanguíneo alterado.  - Alteración de la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre. 

Características:  - Confusión.  - Somnolencia.  - Desasosiego.  - Irratibilidad.  - Incapacidad para eliminar las secreciones.- Hipercapnia.  - Hipoxia. 

o Limpieza ineficaz de las vías aéreas: estado en el que un individuo es incapaz de eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener permeabilidad de las vías aéreas. Factores relacionados:

- Disminución de energías. - Fatiga. - Infección. - Obstrucción. - Secreción. - Traumatismo. - Trastorno perceptual/cognoscitivo.

Características: - Sonidos respiratorios anormales. - Taquipnea. - Tos eficaz, con o sin expectoración. - Cianosis. Disnea. - Fiebre.

o Patrón respiratorio ineficaz: estado en el que la inspiración y/o la espiración del individuo no permiten una ventilación adecuada. Factores relacionados:

- Trastorno neuromuscular. - Dolor. - Trastorno musculoesquelético o de percepción. - Ansiedad. - Cansancio. - Proceso inflamatorio. - Disminución de la expansión pulmonar.

Características: - Disnea, dificultad respiratoria, taquipnea, cianosis , aleteo nasal , tos, cambios en la profundidad de la respiración, etc... - Diámetro anteroposterior aumentado. - Uso de músculos accesorios. - Expansión torácica alterada.

o Alto riesgo de aspiración : estado en que un individuo experimenta riesgo de entrada de secreciones gástricas, secreciones orofaríngeas, alimentos o líquidos exógenos en las vías aéreas, debido a la ausencia de disfunción de los mecanismos protectores.  Factores de riesgo:  - Nivel reducido de consciencia.  - Disminución de los reflejos de la tos y las náuseas.  - Presencia de traqueotomía, globo de traqueotomía excesivamente inflado, etc...  - Sondas gastrointestinales.  - Alimentación administrada por sonda nasogástrica.  - Aumento de la presión intragástrica, aumento del contenido gástrico residual, etc...  - Disminución de la motilidad gastrointestinal.  - Retraso del vaciamiento gástrico. 

- Trastorno de la deglución.  - Cirugía o traumatismo de la cara, boca o cuello. 

o Alto riesgo de asfixia: riesgo acentuado de asfixia accidental, es decir, falta de aire suficiente para la inhalación. Factores de Riesgo:  - Dificultades cognoscitivas o emocionales.  - Enfermedad o proceso patológico. - Prendas muy apretadas en el cuello.  - Ingerir grandes bocados de alimentos. 

OXIGENOTERAPIAConceptoLa oxigenoterapia es una medida terapéutica que consiste en la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. El oxígeno utilizado en esta terapia, es considerado un fármaco en forma gaseosa.Su objetivo es aumentar el O2 del aire inspirado para ayudar a la función respiratoria esencial: la oxigenación.

Formas de administración de O2 más habituales en la planta.GAFAS NASALES: Las gafas nasales son un sistema de bajo flujo y consisten en unos tubos plásticos flexibles que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares.MASCARILLA SIMPLE: Son dispositivos que cubren la boca, la nariz y el mentón del paciente. Permiten liberar concentraciones de O2 superiores al 50% con flujos bajos (6-10 litros por minuto).  MASCARILLA VENTURI: es un mecanismo de alto flujo. Tiene las mismas características que la mascarilla simple, pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentración de oxígeno que se está administrando.  Ello se consigue mediante un orificio o ventana regulable que posee este dispositivo en su parte inferior.  En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que elegir en el caudalímetro para conseguir la FiO2 deseada. El funcionamiento de la mascarilla con efecto Venturi es el siguiente: desde la fuente de oxígeno se envía el gas, el cual va por la conexión que une a la fuente con la mascarilla.  Cuando el O2 llega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por un orificio estrecho lo cual, según el principio de Bernoulli, provoca una presión negativa.  Esta presión negativa es la responsable de que, a través de la ventana regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguiéndose así la mezcla deseada.

Concentraciones de oxígeno generadas por diferentes dispositivos de administración

 Flujo O2

(l/min)FiO2

Aire ambiente (sin administración de O2)

0 0,21

Cánulas o gafas nasales 1 0,24

2 0,28

3 0,32

4 0,36

5 0,40

Mascarilla simple5-6 0,40

6-7 0,50

7-8 0,60

Mascarilla tipo Venturi (verificar el flujo en l/min según indicación del fabricante)

3 0,24

6 0,28

9 0,35

12 0,40

15 0,60

* Todos estos sistemas van conectados a un sistema de humidificación del oxígeno, pues éste es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes de que se ponga en contacto con las vías aéreas, para evitar la desecación de éstas y de las secreciones.

AEREOSOLTERAPIALa aerosolterapia es una forma de inhaloterapia en la que un fármaco se administra directamente a su lugar de acción, lo que permite el empleo de dosis menores y proporciona una respuesta terapéutica más rápida y, en general, con menos efectos sistémicos.

En la unidad de Neumología se suministran los aerosoles a las 18h. Se programa la misma hora para todos los pacientes con la finalidad de economizar el tiempo y asegurarnos de que todos han recibido la medicación.

Técnica para suministro de aerosolteapia:Precauciones.o Nebulizador: no poner en contacto el material con grasas y aceites, ya que el

oxígeno es un comburente enérgico.o Comprobar que el paciente, la medicación, la hora, la vía de administración y la

dosis son los establecidos en la prescripción médica.o Verificar la no existencia de alergias al medicamento a administrar.o Colaborar con el paciente en la realización de la técnica en función de su autonomía.o En pacientes que requieren la administración en nebulizador del salbutamol(Ventolin) y bromuro de ipratropio (Atrovent), se recomiendan asociarlos en la misma cazoleta ya que tienen mayor efecto que el de ambos de forma aislada.Preparación del material

o Fuente de oxígeno (O2 ) central.o Caudalímetro de O2 .o Equipo de nebulización: mascarilla o boquilla, cámara de nebulización y

alargadera.o Medicación a administrar.o Suero fisiológico 0,9% ampolla de 10 cc.o Jeringa de color ámbar de 5 cc.

Preparación del pacienteo Comprobar la identidad del paciente.o Explicar al paciente la técnica que se le va a realizar.o Colocar al paciente incorporado o semincorporado para permitir la máxima

expansión torácica.Técnica: Nebulizador neumático de pequeño volumen (Micronebulizador)

o Higiene de las manos.o Comprobar inmediatamente antes de la administración, que el paciente, la

medicación, la hora, la vía de administración y la dosis son los establecidos en la prescripción médica.

o Conectar el caudalímetro a la toma de oxígeno.o Preparar el fármaco en forma líquida (diluirlo, si precisa, de 2 a 5ml de suero

fisiológico).o Conectar la mascarilla al nebulizador; cuando se utilice boquilla la conexión se

realiza con un tubo en T.o Unir el nebulizador al caudalímetro por medio del tubo de oxígeno.o Abrir el caudalímetro entre 4/5 litros/minuto comprobando la salida de vapor.o Colocar la mascarilla o boquilla en la boca del paciente.o Comprobar que el nebulizador está en posición vertical.

o Pedir al paciente que inspire con lentitud, profunda y uniformemente a través de la boca y que aguante la respiración durante dos o tres segundos; a continuación que espire normalmente.

o Retirar la nebulización cuando se observe la finalización de la solución, aproximadamente en unos 15 minutos.

Educacióno Mostrar al paciente todo el equipo, explicándole cada una de las partes del

mismo.o Explicarle la forma correcta de tomar el aerosol.o Advertir al paciente que es imprescindible que respire por la boca.o Instruirle sobre la necesidad de que realice higiene bucal una vez terminada la

sesión de aerosolterapia.o Instruir al paciente para que conozca cuando el inhalador está agotado y debe ser

repuesto.o Adiestrarle, si puede realizarlo, en la correcta limpieza del equipo (lavado con

agua y jabón, aclarado abundante y secado escrupuloso).Registro del procedimiento

o Registrar en la hoja de medicación tipo y cantidad de medicamento, su dilución, y la frecuencia de administración prescrita.

o Registrar en el plan de cuidados la programación de aerosolterapia, utilización de nebulizador, mascarilla, boquilla etc.

o Registrar en las observaciones de enfermería la tolerancia y adaptación del paciente al tratamiento y el conocimiento de la técnica.

Cuidados posterioreso Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritación cutánea.o Vigilar puntos de presión y aparición de lesiones por las mascarillas.o Detectar tolerancia al fármaco y/o efectos colaterales (temblor, taquicardia,

nerviosismo, cefaleas, arritmias).o En tratamientos largos desechar y sustituir los nebulizadores cada 5 días y

cuando el material esté deteriorado.Fármacos más utilizados:- Ventolín (Salbutamol): es un agonista β2 adrenérgico de efecto rápido utilizado para el alivio del broncoespasmo en padecimientos como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Es importante saber que el efecto adverso más común es el temblor de las extremidades, seguido de taquicardia, cansancio o sueño.- Atrovent (Bromuro de Ipatropio): es un medicamento anticolinérgico derivado de la atropina y administrado por vía de inhalación como broncodilatador para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El ipratropio actúa bloqueando los receptores muscarínicos en el pulmón, inhibiendo la broncoconstricción y la secreción de moco en las vías aéreas. Es un antagonista muscarínico no selectivo y no difunde a la sangre, lo que previene la aparición de efectos colaterales sistémicos. Ipratropio es un derivado sintético de la atropina pero es una amina cuaternaria, por lo que no atraviesa la barrera hematoencefálica, previniendo reacciones adversas en el sistema nervioso central (el síndrome anticolinérgico).

ReflexionesComunicación con la familia: durante toda mi trayectoria académica nos han hablado constantemente de la importancia de la comunicación con el paciente y el trato con sus seres más allegados. Pero, sin duda, éste es el concepto que mejor he podido entender cuando lo he llevado a la práctica. Todo se debe a que en la unidad han sido hospitalizados varios pacientes con la necesidad de comunicación afectada (ya sea por ser portadores de traqueostomías o por tener su patrón respiratorio muy comprometido), la aportación de datos clínicos de los familiares ha sido imprescindible, así como la comunicación con el paciente ha sido mucho más fácil gracias a los familiares. Se dio el caso hace unos días de una paciente muy desorientada a la que no era posible administrarle la aerosolterapia porque se quitaba constantemente la mascarilla, gracias a la colaboración de su hija la paciente pudo terminar la medicación.

DIARIO DE CAMPO – SEMANA 4

ATENCIÓN A LA NECESIDAD DE SEGURIDADDurante estas prácticas hospitalarias he conseguido trabajar a fondo la necesidad de seguridad, llegando incluso a automatizar una vigilancia más cuidadosa en determinados cuidados con cuatro tipos de pacientes en concreto: pacientes ancianos polimedicados, pacientes con dolor, pacientes con riesgo de caídas y pacientes con riesgo de úlceras por presión. A continuación describiré brevemente las causas por las que son pacientes de riesgo y sus cuidados correspondientes:

1. Paciente anciano polimedicado: este concepto hacer referencia a una persona mayor de 65 años, con enfermedades crónicas, que toma 5 ó más medicamentos de forma continuada, durante un periodo igual o superior a 6 meses. Según las estadísticas, los pacientes suelen cometer errores en la administración y utilización de la medicación (tabla I). Muchos de ellos se automedican y se suele dar con bastante frecuencia una duplicidad terapéutica. Por lo tanto, uno de los principales objetivos que nos tenemos que plantear el personal de enfermería es de educación al paciente y familia: tenemos que enseñarles al paciente, al cuidador/a y a la familia a conocer el objetivo terapéutico de cada fármaco, la hora de administración, la dosis y la forma ingerirlo. Para ello, si es preciso, tenemos que hacerlo por escrito y cerciorarnos de que al menos una persona (ya sea el cuidador, ya sea el paciente) conoce el proceso terapéutico adecuadamente. Además, debemos prestar especial atención a la automedicación y evitar este problema, explicando las consecuencias y los problemas que ello conlleva.

TABLA I TIPO DE ERROR NÚMERO DE PACIENTES N

(%)

Frecuencia de administración errónea 16 (29%)

Duplicidad terapéutica: medicamentos iguales 12 (23%)

Omisión de medicamento 13 (24%)

Dosis incorrecta 7 (13%)

Duplicidad terapéutica: medicamentos misma clase terapéutica 1 (2%)

Medicamento innecesario 2 (4%)

Dispensación o administración de medicamento diferente al prescrito 1 (2 %)

Medicamento contraindicado (alergia, clínica,…) 0 (0%)

Abandono del tratamiento 2 (4%)

Para llevar a cabo una buena enseñanza al paciente y al cuidador he revisado el protocolo de la unidad y la información hallada ha sido muy útil. Así pues, para proporcionar al paciente y/o cuidador los conocimientos y recursos necesarios para facilitar su autocuidado, aumentar su independencia y promover hábitos de vida saludables hay que tener en cuenta una serie de consideraciones previas:

- Establecer una relación de confianza con el paciente y familia. - Valorar si el estado físico y psíquico del paciente y/o cuidador son los

adecuados para iniciar el proceso de aprendizaje. - Decidir con el paciente y/o cuidador el momento adecuado para iniciar la

enseñanza. - Valorar los conocimientos previos del paciente y/o cuidador. - Planificar la enseñanza del paciente, de modo que se le proporcionen los

conocimientos de forma progresiva, a fin de facilitar su aprendizaje (método, tiempo de duración...).

- Adecuar la enseñanza al contexto personal y condición socio-sanitaria del paciente.

- Factores que dificulten la enseñanza: trastornos de adaptación derivados de su nuevo estado de salud; rechazo de la enseñanza para el autocuidado; conductas desproporcionadas (abandono o sobreprotección) por parte del cuidador; disminución de la capacidad de ayuda o autocuidado por agotamiento o abandono; en enfermedades largas; limitación cognitiva por el propio proceso, edad, bagaje socio-cultural, idioma... Elección inadecuada del momento, tiempo de dedicación y lugar para la enseñanza.

Para conseguir el objetivo planteado las actividades de enfermería pueden encontrarse entre las siguientes:

- Planificar junto con el paciente y/o cuidador el programa de aprendizaje, estableciendo los objetivos y ajustando tiempos.

- Priorizar las actividades empezando por la que más interese, o la más difícil, o la que más preocupe...

- Elegir el método adecuado ajustándose a los recursos disponibles (teórico, audiovisual, práctico, de exhibición...) pudiendo utilizar varios simultáneamente.

- Preparar el material necesario previo al inicio de cada sesión. - Proporcionar un ambiente y lugar propicio para el aprendizaje, evitando

interrupciones. - Describir el procedimiento que va a aprender, realizando una exposición

breve y centrada en el tema principal. - Cuando la enseñanza sea por exhibición, colocarse frente al paciente de

forma que pueda ver cada uno de los pasos con facilidad. - Comprobar, mediante preguntas a lo largo de cada sesión, la comprensión de

lo que se le está enseñando. - Propiciar refuerzos al paciente y/o cuidador elogiándole por los

conocimientos que ha retenido o comprendido. - Interrumpir la enseñanza cuando se acuse cansancio o el estado del paciente

lo requiera.- Adoptar una actitud de flexibilidad, que permita reajustar los objetivos y que

respete el ritmo del aprendizaje. - Evaluar con el paciente la eficacia del aprendizaje, identificando los cambios

que se hayan producido hacia la conducta deseada o la consecución satisfactoria de los objetivos planteados.

- Cambiar de método de enseñanza si se comprueba la ineficacia del que se esta utilizando.

- Facilitar los teléfonos de instituciones o asociaciones donde puedan compartir sus experiencias.

- Registrar en el plan de cuidados el número y tema de las sesiones. - Registrar en la hoja de observaciones de enfermería el contenido de la sesión,

lo aprendido y las incidencias.

2. Pacientes con dolor: según la base teórica que nos han impartido, el dolor debe ser considerados en dos dimensiones: a) el dolor como signo de alarma, o consecuencia de una situación patológica de peligro (dolor secundario a isquemia miocárdica, disección aórtica, tromboembolismo pulmonar...b) y el dolor, de forma genérica, como responsable del sufrimiento, sea cual sea su origen.  En este tema, cabe exponer cinco ideas generales: 1) El dolor es una experiencia humana universal.  De hecho, es el motivo más frecuente para la demanda de cuidados sanitarios, así como la primera señal de múltiples patologías. 2) El dolor es siempre una experiencia subjetiva.  Sólo el que la sufre, la puede medir.  Los pacientes tienen siempre un dolor real.  Se puede definir así el dolor: El dolor es lo que cualquier persona dice que existe siempre que el que lo sufre dice que existe.  3) La ausencia de signos físicos o comportamentales de dolor, no nos autoriza a concluir la inexistencia de dolor.  Cada paciente es un mundo.  El fenómeno de adaptación al dolor puede, además, hacer desaparecer los signos acompañantes.  No siempre el dolor cursa con los mismos síntomas.  4) El dolor puede ser una forma de comunicar experiencias emocionales.  No podemos ser meros espectadores ante el dolor de los enfermos. 5) Aunque el control del dolor es multidisciplinar, la sociedad ha reconocido que el papel de la enfermera es la piedra angular en el tratamiento del dolor.El tratamiento y la atención de este síntoma es imprescindible para detectar patologías, garantizar el confort del paciente y evitar otros problemas derivados.

El tratamiento farmacológico siempre será pautado por el médico, pero, a diferencia de la creencia general, existen otros métodos terapéuticos para controlar el dolor sin la necesidad de recurrir a los fármacos. Aquí reúno una serie de actividades que podemos llevar a cabo los profesionales de enfermería para controlar el dolor.

- Lo primero que debemos hacer es valorar la intensidad, el tipo de dolor (punzante, diferido, etc.) la duración y la localización del dolor, además de los efectos fisiológicos (aumento de la frecuencia cardiaca, etc.). Para ello debemos realizar una entrevista eficaz con el paciente, en la que éste describa todos los puntos tratados anteriormente. Para ello podemos usar el cuestionario Mc Gill*, escalas visuales (EVA), entre otras. (VER ANEXO).

- Enseñar posiciones correctas para evitar el dolor.- Enseñar técnicas de concentración y distracción. - Medidas físicas: entre las más comunes están el contacto con las manos como

es el caso del masaje y de la movilización de las extremidades cuando las articulaciones se encuentran entumecidas y dolorosas.

- Aplicación de calor o frío: es una técnica antigua para calmar o disminuir el dolor y su utilización es universal. Probablemente es más eficaz para el dolor bien localizado. La aplicación de calor local produce vaso dilatación refleja, aumenta la permeabilidad capilar de la región tratada y mejora sus condiciones metabólicas. Los baños calientes, los rayos infrarrojos, las compresas calientes, y las bolsas de agua caliente, entre otras son las más utilizadas. La aplicación local de frío produce vasoconstricción seguida de vasodilatación. La disminución inicial de flujo sanguíneo se acompaña de un descenso de la velocidad de conducción nerviosa y de relajación muscular, enlentenciendo la conducción de los impulsos nerviosos al cerebro, y así mismo de los estímulos motores cerebrales a los músculos de la zona dolorosa. Al aplicar frío, llega el momento en que el tejido se hace isquémico, lo cual provoca una vasodilatación refleja para conservar la viabilidad del tejido y después una vasoconstricción para evitar la caída de la temperatura cerebral. La aplicación de frío se hace a través de la utilización directa de una bolsa sobre la zona por tratar. En general, posturales y contracturas musculares responden bien al calor. Un dolor localizado en la zona tumoral o en zonas inflamatorias responden mejor al frío. El frío presenta a veces más ventajas y menos efectos secundarios que el calor, aunque hay que ser prudentes en pacientes con patología vascular. El calor está contraindicado en quemaduras, inflamaciones y hemorragias. Las compresas frías proporcionan un alivio del dolor más rápido y prolongado que las calientes.

- Aplicación de mentol: el mentol aplicado en la zona del dolor o próxima altera la sensibilidad de la piel y produce sensación de calor y frío por evaporación proporcionando una estimulación continua. Su uso durante la noche facilita el descanso y el sueño.

- Masajes: es uno de los procedimientos más antiguos para tratar estados dolorosos. Se describe como la manipulación de los tejidos blandos del cuerpo, más efectivos cuando son realizados con las manos y se administran con el fin de provocar efectos sobre la circulación local. El efecto es similar al del calor, aumentando la circulación sanguínea de la zona y acelerando la eliminación de productos de desecho del metabolismo celular. Por otro lado el contacto físico con la persona es positivo produce un efecto placentero y los efectos secundarios son mínimos. El sencillo y único contacto de las manos sobre una zona del cuerpo es muy confortable e induce a distensión

corporal. El masaje se debe administrar en aquellas zonas corporales propensas a la contractura corporal. El masaje está contraindicado en problemas de coagulación, ya que podrían aparecer hemorragias o hematomas si no se realiza con la suavidad suficiente. También están contraindicados cuando existen en sitios donde la piel se encuentra lesionada, en metástasis en huesos largos ya que el riesgo de fractura patológica es patente.

- Movimientos activos y pasivos: los ejercicios físicos basados en principios de flexibilidad, fuerza y actividad general, no deben ser olvidados en el tratamiento conjunto en el manejo del dolor. El deterioro lento, progresivo y acumulativo de la estabilidad de los tejidos blandos, de la fuerza muscular, y de las condiciones circulatorias generales, conducen a un desequilibrio corporal y a una isquemia hística relativa que terminan produciendo dolor y disminuyendo la capacidad funcional. Es importante ayudar al paciente a mantener una correcta alineación corporal. Los ejercicios deben ser realizados de manera progresiva y suave, no traumática e indolora y con una frecuencia variable de acuerdo con lo que el paciente tolere.

3. Pacientes con riesgo de caídas . Para la correcta valoración de este tipo de pacientes llevamos a cabo la escala Dowton* (ver anexo), que nos ayuda a realizar rápidamente y de forma sistemática una importante recogida de datos. Según los datos obtenidos (si obtenemos más de 3 puntos hay riesgo de caídas), hay que llevar a cabo una serie de actividades para prevenir caídas, recogidas en el protocolo de la unidad:

PREVENCIÓN PRIMARIA• Implicar al paciente/ familia en las pautas a seguir con explicaciones adecuadas y comprensibles.• Recomendar al paciente y familiares que antes de levantarse permanezca sentado en la cama.• Estimular al paciente para pedir ayuda siempre que lo necesite, enseñándole la correcta utilización del timbre de llamada.• Aconsejar el uso de ropa y calzado adecuado. (zapatillas cerradas con suela antideslizante que se ajusten bien al pie).• Asegurar que la altura de la cama esté en la posición baja para facilitar la autonomía del paciente.• Evitar suelos irregulares, resbaladizos o mojados.• Mantener la iluminación nocturna en las habitaciones.• Asegurar que el timbre de llamada y luz estén al alcance del paciente y que funcionan correctamente.• Mantener el orden en la habitación.• Comprobar que la cama y mesilla estén frenadas.• Mantener señalización adecuada (luces, flechas de dirección, cartelería, etc.) en habitaciones y zonas comunes.• Asegurar la presencia de asideros en duchas y baños.• Atender la llamada del paciente con la mayor rapidez posible.

Los pacientes que hayan sido valorados como de alto riesgo de sufrir una caída, además de las medidas preventivas de carácter general, se les aplicarán las siguientes medidas preventivas de carácter específico:

• Informar al paciente y familia sobre el riesgo alto de caídas que se ha detectado y de las medidas preventivas a seguir, proporcionándoles y explicándoles el díptico de prevención de caídas del hospital (Anexo). Se registrará que se ha dado la información en el plan de cuidados de enfermería en el apartado de enseñanza.• Valorar la necesidad de barandillas, comprobar que estén colocadas correctamente e instruir a la familia en que no abandonen la habitación sin subirlas.• Valorar la necesidad de sujeción en sillón con sábana o cinturón en aquellos pacientes que lo precisen y comprobar periódicamente su correcta posición.

En pacientes que presenta alguno de los factores de riesgo intrínsecos, se le aplicarán las medidas correspondientes que se detallan a continuación:

• Actividades dirigidas a paliar los efectos de medicaciones que puedan incrementar el riesgo de caídas:o Si el paciente toma tranquilizantes /sedantes /antidepresivos vigilar su nivel de conciencia antes de realizar movilizaciones.o Si el paciente toma diuréticos proporcionar ayuda para acudir al baño y recomendar que utilice la cuña/botella sobre todo por la noche.o Si el paciente toma hipotensores controlar que se levante lentamente de la cama.• Actividades dirigidas a pacientes con déficit sensoriales:o Comprobar que el paciente se ha colocado sus gafas, audífono, etc., que funcionan correctamente y que están limpios.o Si el paciente tiene un defecto auditivo, hablarle despacio y claramente, manteniendo el contacto visual.

• Actividades dirigidas a pacientes con alteración del estado mental:o Colocar al paciente en una habitación cercana al control de enfermería, si fuera posible.o Intensificar la vigilancia del paciente por parte del personal de enfermería o cuidador y/o familia.o Favorecer la reorientación del paciente, informándole exhaustivamente sobre su entorno.o Valorar la comprensión por parte del paciente de las órdenes sencillas.o Si se utilizan restricciones mecánicas protectoras.

• Actividades dirigidas a Pacientes con limitación en la movilidad/deambulación:o Informar sobre la forma adecuada de levantarse y moverse ayudando al paciente en aquellas actividades que lo necesite (levantarse, deambular etc).o Proporcionar el material de apoyo que necesite el paciente (bastones , andadores, muletas, etc).o Instruir a los familiares para que colaboren en la movilización del paciente de forma segura.

• Actividades dirigidas a pacientes con incontinencia:o Facilitar al paciente, la evacuación urinaria cada 2 ó 3 horas.

PREVENCIÓN SECUNDARIA.Medidas a adoptar después de producirse la caída:• Valoración y atención inmediata al paciente, comunicando el incidente al medico.• Vigilancia exhaustiva del paciente tras la caída para detectar posibles complicaciones.• Cumplimentar correctamente la ficha de registro de incidencia de caídas y entregar al jefe de Unidad de Enfermería para su tramitación posterior.• Reevaluar el riesgo de caídas del paciente con la escala de valoración de Downton.• Registrar detalladamente la caída en las observaciones de enfermería.• Analizar la caída con el equipo de trabajo para detectar áreas de mejora y prevenir otras caídas.

PREVENCIÓN TERCIARIA.Medidas para minimizar el síndrome poscaída (se produce cuando el paciente no ha superado el miedo y la inseguridad tras una caída):• Después de la caída, si no existe contraindicación, es importante estimular al paciente a reanudar la deambulación lo antes posible.• Si el paciente no ha superado el miedo y la inseguridad, especificarlo en el informe de enfermería al alta.

4. Pacientes con riesgo de UPP. En a unidad, al igual que para el riesgo de caídas, disponemos de una escala para valorar el riesgo de úlceras por presión: la escala NORTON (anexo). Si la puntuación obtenida indica un riesgo de úlceras, deberemos llevar a cabo las siguientes actividades para su prevención:

A. Cuidados de la piel- Higiene diaria (y siempre que se precise), de la piel con agua tibia, jabón

neutro para la piel y aclarado.- Secado meticuloso y sin fricción, haciendo especial hincapié en las zonas de

pliegues.- Hidratación de la piel procurando su completa absorción con sustancias

como: glicerina, lanolina, aceites minerales… para reponer los aceites naturales de la piel y fomentar la efectividad cutánea como barrera humectante.

- No usar alcoholes ni colonias.- Observar la integridad de la piel (especialmente en las prominencias óseas)

durante cada sesión de higiene o cambio postural, protegiéndolas en caso necesario.

- No realizar masajes sobre prominencias óseas o zonas enrojecidas.- Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con

enrojecimiento cutáneo o zonas frágiles mediante suave masaje con la yema de los dedos.

- Si el paciente presenta incontinencia se extremará cuidado de la piel perineal a) Piel intacta e incontinencia urinaria de leve a grave.

Limpie diariamente el perineo y siempre que haga un cambio de pañal húmedo, o después de cualquier episodio importante de fuga de orina. Utilice toalla desechable y evite restregar enérgicamente. Aplique una barrera humectante (crema o pomada).

b) Incontinencia fecal. Limpie el perineo diariamente y después de cada episodio de

incontinencia, utilizando el método descrito más arriba. Aplique de forma rutinaria una barrera humectante con crema o pomada.c) Incontinencia urinaria y fecal.

Siga las normas específicas para la incontinencia fecal. Si el paciente presenta una erosión cutánea extensa con exudado, utilice una pasta de barrera que absorba el drenaje y proteja la piel de agentes irritantes. (Si emplea una pasta de óxido de cinc, utilice aceite mineral para retirar la pasta, de forma que no se lesione la piel por el restregado).

Se planteará:- Uso de pañales absorbentes.- Se protegerá la piel con apósitos (poliuretanos, hidrocoloides,

hidropoliméricos…) en caso de permanecer el paciente en alto riesgo.

B . Movilizaciónes

Cambios posturales:- Se realizarán cada 2-4 horas en función del riesgo de padecer úlceras por

presión.- Seguirán un orden rotatorio.

- En períodos de sedestación, movilizar cada hora. Si puede hacerlo de forma autónoma, instruirlo para que lo haga cada 15 minutos.

- No arrastrar al paciente.- Mantener la alineación corporal, distribución de peso, equilibrio y

estabilidad.- Evitar el contacto directo de prominencias óseas entre sí- Evitar colocar al paciente sobre el trocante femoral directamente.- Si es necesario elevar la cabeza de la cama, hacerlo durante un período de

tiempo mínimo y si es posible no pasar de 30º, ya que se ha demostrado una relación directa entre mayor ángulo de la cama y mayor frecuencia de aparición de UPP.

- No usar flotadores ni rosquillas en sacro, ni occipital.- Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.- Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vías centrales y

vendajes evitando la presión constante en una zona, con el riesgo de producir UPP yatrogénicas.

- Usar dispositivos que amortigüen las zonas de presión: colchones, cojines, almohadas, protecciones locales, con especial atención en talones y rodillas.

- Preparar un plan de rehabilitación que mejore la actividad y movilidad del paciente.

- Se considera necesario utilizar un colchón reductor de presión en aquellos casos de alto riesgo y si fuera posible se haría extensivo su uso a los casos de riesgo moderado.

Medios ComplementariosVan a reducir considerablemente la presión, y nos van a servir para prevención

de las UPP pero por sí solos no son suficientes y no son sustitutos de las movilizacionesa) dispositivos de apoyo

b) protección de talonesc) movilizaciones pasivas y/o activas

Dispositivos de apoyo:a) Colchón antiescaras ,colchón hinchable alternante- colchón de aire, de agua- colchón de latex,colchón de espumab) Almohadas o cojines, soporte textil antidecúbito

Protección de talones:- Comprobar el estado de la piel, espacios interdigitales, tobillos, uñas.- Higiene: lavado-secado-hidratación con vaselina y/o apósitos preventivos.- Utilizaremos materiales naturales (algodón y venda de hilo) porque van a

facilitar la transpiración cutánea. No utilizar vendas compresivas. El vendaje debe ser circular, no compresivo. Vigilancia y reemplazamiento ante cualquier signo de humedad o suciedad. Se efectuará cuanto antes posible y a todos los pacientes ingresados que permanecen en alto riesgo según la escala de valoración.

- Respeto anatómico, procurando evitar pie equino.- Revisar cada 48-72 horas, dependiendo si existe o no úlcera.

Colocación de U si tiene úlcera, en cuyo caso se revisará cada 48 h, incluso cada 24 h si el tratamiento lo requiere como es el caso de úlceras en grado III y P si es de prevención, revisándolo cada 72 h, seguida de la fecha en la que se hace la protección.

Movilizaciones Pasivas y/o ActivasAumentan el tono vascular cutáneo y vascular.Se realizarán cuando el paciente esté en decúbito supino, movilizando hombros,

codos, y muñecas, caderas, rodillas y tobillos.Se aprovechará la hora del baño para realizarlos e hidratar la piel, y una vez por

turno.

C. Nutrición

La alteración de nutrición por defecto o exceso influirá en la aparición de UPP, su conocimiento nos ayudará a promover hábitos dietéticos. Actuaciones:

Anotar comidas que toma para realizar control dietético. Control de peso periódico. Realizar actividad diaria y programa de ejercicios, de acuerdo a sus

posibilidades. Establecer dieta que cubra aporte protéico/hídrico adecuado a sus

necesidades respetando preferencias alimentarias. Si es preciso incluir suplementos ricos en proteínas y calorías. Ofrecer frecuentes comidas con poca cantidad. Suplementos multivitamínicos que contengan vitaminas del grupo A, C y E. Deben darse alimentos que mantengan las heces en una consistencia normal

o ligeramente firme para evitar defecación involuntaria. Evitar alimentos que formen gas o que causen diarrea.

RELACIÓN, VALORACIÓN CON MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Indice Norton de 5 a 11, muy alto riesgo. - Aumento de frecuencia de cambios posturales, intercalando

movilizaciones pasivas y activas entre cada cambio postural.- Protección de talones.- Empleo de reductores de presión en cama o silla.- Cuidados dirigidos a la piel, nutrición y fricción.

Indice Norton de 12 a 14, riesgo moderado.- Cambios posturales frecuentes.- Protección de talones.- Dispositivos de espuma para los decúbitos laterales.- Cuidados dirigidos a la piel, nutrición y fricción

. Indice Norton > 14, riesgo. mínimo/no riesgo.

- Cambios posturales a demanda sin ser de duración superior a 4 horas- Protección de talones- Cuidados dirigidos a la piel, nutrición.- Tendremos especial cuidado en aquellos pacientes que permanezcan

sentados por el riesgo añadido en cuanto a la fuerza de cizalla o fuerza tangencial.

COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE. Como he comentado en varias ocasiones, la comunicación con el paciente es fundamental, ya que a través de la relación terapéutica se consiguen datos muy importantes para el tratamiento de la enfermedad y para mejorar sus cuidados. Pero en mi caso, uno de los problemas con los que he tenido que enfrentarme a diario ha sido la mejora de mis habilidades de comunicación, puesto que me he encontrado muy perdida a la hora de encauzar una relación terapéutica: ¿qué debo decir y qué no?, ¿qué información puedo dar?, ¿cómo le digo a un paciente que debe mejorar su autocuidado, que algo lo esta haciendo incorrectamente?, etc.Seguí los consejos del protocolo de la unidad, que expongo a continuación, y me fijé en la forma de hacerlo de mis tutoras:

• Hacer uso de las normas básicas de cortesía: llamar antes de entrar...

• Presentarse al paciente y a la familia, informándoles del nombre y categoría profesional.

• Dirigirse al paciente por su nombre y de usted. Preguntarle cómo prefiere que se le llame.

• Proporcionar las herramientas necesarias para evitar las barreras físicas: audífono, pizarra, prótesis dental...

• Proporcionar al paciente un trato respetuoso. Evitar expresiones excesivas de familiaridad: abuelo, cariño...

• Mantener el tono de voz tranquilo y un volumen adecuado al estado del paciente.

• Utilizar un lenguaje claro, asequible y adaptado a su nivel educativo.

• Mantener una actitud empática, comprendiendo su situación de malestar.

• Prestar atención al lenguaje no verbal y cuidar el nuestro: gestos, manos...

• Mantener una postura de escucha activa, que transmita interés: frente al paciente, hacia delante y los brazos sueltos.

• Demostrar cercanía y disponibilidad sin crear falsas expectativas.

• Ser pacientes, no manifestar prisa. Conceder el tiempo necesario al paciente para expresar su comprensión, dudas o desacuerdos. No interrumpirle, esperar y respetar los silencios.

• Asegurar el derecho de confidencialidad, privacidad e intimidad del paciente.

• Implicar a la familia en los cuidados del paciente, teniendo en cuenta sus hábitos.

Experiencias del PRACTICUM, principales conclusiones

- Una de las posibilidades que nos brinda este prácticum es la de poder asumir nuestras propias posibilidades de responsabilidad. Con esto quiero decir que somos capaces de observar las consecuencias de una buena o mala administración de cuidados, mientras somos observadas por las tutoras. Podemos cometer los errores para poder aprender de ellos y corregirlos para un futuro.

- Nos da la posibilidad de desenvolvernos con los pacientes, mejorar nuestras habilidades comunicativas e investigar en la relación terapéutica.

- Claro está, he podido poner en práctica y ver técnicas estudiadas solo en la teoría. Gracias a esto ahora puedo poner insulinas con total seguridad en mí misma, o reconocer los signos y síntomas de una flebitis sin dudarlo, etc.