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CUADERNOS 11-1.qxd:Vol 7 n2.qxd 04/01/13 13:00 Página 1

Fundada en 2001

Consejo de redacción: Víctor Aparicio Basauri, Paz Arias García, Andrés CaberoÁlvarez, Cristina Fernández Álvarez, José Filgueira Lois, Ignacio López Fernández,Pedro Marina González, Juan José Martínez Jambrina, Ana Esther Sánchez Gutiérrez y Cesar Sanz de la Garza.

© Copyright 2001: Asociación Asturiana de Neuropsiquiatría y Salud Mental - Profesionales de Salud Mental (Asociación Española de Neuropsiquiatría)

e-mail: [email protected]

La revista puede ser vista en la página web www.aen.es de la Asociación Española deNeuropsiquiatría (AEN), en el apartado de publicaciones (otras publicaciones).

Ilustracion de la cubierta: Montaruru mit Rot, por Willi Baumeister, 1953. ColecciónPrivada.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, trasmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico,incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright.

Número de ejemplares: 300

Depósito legal: AS – 3.607 – 01

ISSN: 1578/9594

Impresión : Imprenta Goymar, S.L. – Padre Suárez, 2 – Oviedo

Periodicidad: Semestral

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria colabora con el Departamento de SaludMental y Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud.

Los autores son responsables de la opinión que libremente exponen en sus artículos.


SUMARIO

ARTÍCULOS ORIGINALES

La Red de Salud Mental y de Adicciones del Institut d’Assistència Sanitària (IAS) de Girona: una visión desde la gestiónJordi Cid, Claudi Camps,Margarita de Castro,Lluis Franch ............................................................. 9

Los Centros de Salud Mental en la XSM-IAS de GironaAgustí Camino Vallhonrat, Marifé Martín Pérez, Javier Merino Aguado ........................................ 23

Programa de Soporte de Salud Mental al Equipo de Atención PrimariaMontserrat Gibernau, Pilar González, Ignacio Pascual.................................................................. 41

El programa de atención temprana a la psicosis de la red de salud mental de las comarcas de GironaEquipo de Programa PAE-TPI XSM-IAS ....................................................................................... 49

Hospital de Día de la XSM-IAS: Adultos e Infanto-JuvenilE. García Núñez, D. Serrano López, Glòria Trafach ...................................................................... 67

Urgencia y Hospitalización Psiquiátrica en coordinación con la atención comunitariaJordi Font, Domenech Serrano, Marta Font, Raúl Otin.................................................................. 79

Rehabilitación psicosocial hospitalaria: cambios ante las nuevas demandasCristina Gisbert, Isabel Mitjà, Pilar Oliveras, Eduard Fernández ................................................... 93

Una integración comunitaria adecuada: habilidades, trabajo, familia, recursos residenciales y tutelaEduard Palomer Roca, Susanna Masnou Barrera, Rosa Garcia Villalba .................................... 107

INFORMESEl consenso de Panamá ................................................................................................... 121

RESEÑASAntología de textos clásicos de la psiquiatría latinoamericanaSergio J. Villaseñor Bayardo, Carlos Rojas Malpica y Jean Garrabé de Lara ............................ 123

NOTICIAS BREVES.............................................................................................................. 127

Vol. 11 - Núm. 1 - 2012

Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria


REUNIONES CIENTIFICAS ............................................................................................... 129NORMAS DE PUBLICACIÓN ........................................................................................... 137


“Lo realmente importante en una red de saludmental es la forma en que los diferentes dispositivosse ensamblan, así como el estilo de trabajo de losprofesionales. Este estilo incluirá la forma en la quese involucra a los pacientes y sus cuidadores en lasdiscusiones sobre su tratamiento y atención”

Thornicroft y Tansella“La matriz de la Salud Mental” (2005)


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RESUMENEste artículo describe como el Institut d’Assi-

tencia Sanitària, empresa pública que presta

servicios de salud de la Generalitat de Catalun-

ya, ha ido configurando la red de salud mental

de las comarcas de Gerona desde una perspec-

tiva de la Gestión. Repasamos brevemente la

historia desde una concepción asilar de la salud

mental hasta la concepción basada en mejorar la

calidad de vida del usuario. Se describe como a

través de la modernización empresarial, con la

introducción de sistemas de gestión basados en

la planificación, en la calidad y en los procesos

asistenciales se configura una red de salud

mental integrada centrada en el tratamiento de

proximidad del usuario. También se describen

los distintos dispositivos hospitalarios y los co-

munitarios (CSM Adultos, InfantoJuvenil, Cen-

tros de Rehabilitación, Centros de Drogas, recur-

sos residenciales, y recursos laborales) que con-

forman la actual red. Delimitamos los dos

principios básicos de la red: la continuidad asis-

tencial y tratamiento integral del usuario; y final-

mente mostramos una serie de resultados y pro-

porcionamos un análisis de costes de la red de

salud mental de las comarcas de Girona.

Palabras clave: gestión clínica, calidad asis-

tencial, red de salud mental, dispositivos hospi-

talarios, dispositivos comunitarios, continuidad

asistencial, tratamiento integral,

ABSTRACTThis article describes how the Institut d’Assi-

tencia Sanitària public company that provides

health services of the Generalitat de Catalunya,

has been shaping the mental health network in

the counties of Girona from a management pers-

pective. We review briefly the history from a

perspective of mental health nursing based

design to improve the quality of life for users. It is

described as through business modernization,

with the introduction of management systems

based on planning, quality care processes and

set up an integrated network of mental health tre-

atment focused on user proximity. It also descri-

bes the different devices and Community Hospi-

tal (CSM Adults, Children and Youth, Department

of Rehabilitation, Drug Centers, residential re-

sources, and labor resources) that make up the

current network. Delimit the two basic network

principles: continuity of care and comprehensive

treatment of the user, and then show a series of

results and provide a cost analysis of the mental

health network of the province of Girona.

Key words: clinical management, quality of

care, mental health network, community outpa-

tient services, inpatient services, continuity of

care, comprehensive treatment

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 11, N.º 1, pp. 9 - , 2012

La Red de Salud Mental y de Adiccionesdel Institut d’Assistència Sanitària (IAS)de Girona: una visión desde la gestiónThe Network of Mental Health and Addiction of the Institut d’Assistència Sanitria (IAS) of Girona: A view from the management

Jordi CidPsicólogo Clínico. Coordinador Programas XSM

Claudi CampsPsiquiatra. Director Asistencial XSM y Adicciones.

Margarita de CastroEnfermera Psiquiátrica. Adjunta a la Dirección XSM.

Lluis FranchMédico. Gerente IAS.


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INTRODUCCIÓN

El “Institut d’Assistència Sanitaria”,empresa pública perteneciente al Depar-tamento de Salud de la Generalitat deCataluña, provee servicios de saludmental de cobertura pública en las 7 Co-marcas de Girona, servicios sociosanita-rios a las comarcas de la Selva Interior yGirones (300.000 habitantes), de Hospi-talización Aguda a la Selva interior yparte del Gironès (155.000 habitantes) yAtención primaria en 3 ABS (55.000 ha-bitantes); Véase Figura I para su locali-zación. La provincia de Girona tiene750.000 habitantes, y esta divida admi-nistrativamente en 7 comarcas (AltEm-pordà, BaixEmpordà, Gironès-Pla del’Estany, Garrotxa, Ripollès, La SelvaMarítima y la Selva Interior) y cuentacon 221 municipios. A nivel de RegiónSanitaria está organizada en 36 ÁreasBásicas de Salud y 7 Hospitales Genera-les, uno por comarca y 1 hospital contecnología media-alta.

La prestación de servicios de salud porparte del IAS tiene una larga tradición yaque se remonta al primer asilo de la ciudadde Girona que data de 1212 y continúa conla creación del Hospital de Santa Caterinaen 1666 (1). Es en 1850, cuando se inician losservicios de salud mental en el manicomiode Salt, y esto ocurre cuando la Diputaciónde Girona asume la dirección del asilo-hos-pital de Girona. Otro hecho importante a lolargo de la historia del IAS es que en 1970 sefirma el concierto con la Seguridad Social,dejando de ser una institución puramentede beneficiencia, lo que coincide con los ini-cios de la reforma psiquiátrica y supone elinicio de la asistencia comunitaria a iniciati-va de los profesionales de salud mental, conla creación de los primeros ambulatoriosfuera del hospital psiquiátrico, en las capita-les de comarca(2-3).

Posteriormente, en 1992, el IAS es tras-pasado desde la Diputación a la Generali-tat de Cataluña creándose una empresapública con el mismo nombre e inicia su

Jordi Cid - Claudi Camps - Margarita de Castro - Lluis Franch

FIGURA I. LOCALIzACIÓN DE GERONA y LAS COMARCAS DE GERONA.


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desarrollo empresarial como empresa pública, a lo que se le añade el inicio de laactividad sociosanitaria y de atención pri-maria de salud. Este periodo del 1992hasta el año 2000 se puede definir comoperiodo donde se identifican e intentan re-solver una serie de problemas de tipo es-tratégico: a)Eliminar la subvención a la ex-plotación y alcanzar la suficiencia finan-ciera, b) Abordar la Reforma psiquiátricapendiente (se mantiene la estructura delhospital psiquiátrico no reformado y losservicios comunitarios no modernizados);c) Cambiar la gestión orientada a la es-tructura y con un modelo burocrático-ad-ministrativo a una gestión empresarialmoderna y orientada al usuario; d) Com-pletar la integración de las especialidadesdesde el ambulatorio de Girona al Hospi-tal Santa Caterina y e) Afrontar importan-tes inversiones para cambiar las antiguasinfraestructuras (especialmente hospitalpsiquiátrico y hospital Santa Caterina)por otras modernas.

En conclusión desde la perspectiva es-tratégica, se hacía necesaria la moderniza-ción empresarial del IAS en tres aspectosfundamentales, el primero que se garanti-zara una autoeficacia financiera, el segun-do, pasar de estar centrado en estructurasa centrarse en la proximidad y en el acer-camiento a los usuarios, y el tercero que sealejara del modelo de caridad y se orienta-ra al usuario.

Estas necesidades de cambio a nivel es-tratégico se dan a menudo en las institucio-nes sanitarias, pero en muchos casos estoscambios no se producen porqué no se danlas circunstancias políticas, económicas ysociales para que ocurran. En el caso delIAS el cambio fue posible porque la volun-tad propia coincidió con la ley sanitaria

catalana (LOSC), la creación y desarrollodel Servicio Catalán de la Salud, un au-mento significativo de recursos sanitariospúblicos, el plan de reconversión psiquiá-trica y la decisión de crear el parque hospi-talario en Salt con un plan y convenio deinversiones que se aprobó en 1997.

EL CRECIMIENTO y MODERNIzACIÓN DEL IAS ENLA úLTIMA DéCADA

A partir de las bases sentadas en el pe-riodo anterior, en esta última década seconsolida el proyecto IAS con una épocade gran crecimiento y modernización quepodemos sintetizar en cuatro pilares: plande inversiones, plan estratégico, plan decalidad, reorganización organizativa y dela cartera de servicios.

El Plan de Inversiones

Se ejecuta el Plan de Inversiones para larenovación de las infraestructuras depen-dientes del IAS por un valor total de unos72 millones de euros en capital. Este planconsiste en la creación del “Parc Hospita-lari Martí i Julià” en los terrenos del Hos-pital Psiquiátrico, donde se planifica laconstrucción del nuevo Hospital de SantaCaterina (2001-2004), la demolición delos viejos edificios del antiguo hospitalpsiquiátrico de Salt, la construcción de losedificios para el Servicio de Rehabilita-ción Psicosocial (1998-2003), para el Ser-vicio de Psicogeriatría (2006-2009). Todoello supone una reorganización de todoslos Servicios Hospitalarios de SaludMental de las Comarcas de Girona y laoportunidad de integrar por primera vezdentro del Hospital de Santa Caterina laUnidad de Hospitalización de Agudos eintegrar las Urgencias Psiquiátricas

La Red de Salud Mental y de Adicciones del Institut d’Assistència Sanitària (IAS) de Girona...


dentro de un Hospital General de ámbitocomarcal. Además, se acompaña de unaplanificación de mejoras en las infraes-tructuras (edificios) y/o cambios de sedede algunos de los centros comunitarios(CSM Adultos, CSM Infantil, Centros deDía) de la Red de Salud Mental de las Co-marcas de Girona y de los 3 Centros deAtención Primaria que Gestiona el IAS.

El Plan Estratégico

Se ejecuta y evalúa el Plan Estratégico2001-2005 y se diseña y ejecuta el Plan Es-tratégico 2006-2010 (4), este último elabo-rado con una amplia participación de losprofesionales (17 grupos con más de 150profesionales). Se establece la misión: “ElIAS es una organización sanitaria con la fi-nalidad de contribuir a la mejora del estadode salud de la población que se le asigne.Por este motivo ofrecerá una cartera de ser-vicios (sanitarios, socio sanitarios y socia-les) adaptado a las necesidades y expectati-vas de los ciudadanos en un marco de conti-nuum asistencial. Su organización centradaen las personas estará orientada a ofrecerlos servicios de calidad con criterios de efi-cacia, efectividad y eficiencia, así como res-ponsabilidad social, implicando a sus profe-sionales, proveedores y otros agentes delsector salud. La docencia investigación e in-novación contribuirán a la mejora de la asis-tencia como parte inseparable de lamisma”. También una visión basada en laexcelencia de los resultados de salud y enla mejora de la calidad de vida y la cohe-sión social, y unos valores compartidoscomo son “los ciudadanos nuestra razón deser, el profesionalismo, la acogida, el com-promiso y la innovación”.

De modo más específico en lo que se re-fiere a la Salud Mental, la Línea

Estratégica 2 hace referencia en mejorar elliderazgo de la Red de Salud Mental ydefine de manera clara los diferentes obje-tivos del plan(1) Desarrollar el Plan Direc-tor de Salud Mental y Adicciones (aproba-do por el Departamento de Salud del Go-bierno de la Generalitat en el 2006) entodas las Comarcas de Girona(2). Cambiode cultura y actitud de los profesionales(trabajar para que los profesionalestengan una visión del usuario en funciónde la calidad de vida y no exclusivamentesintomática),(3) Transformar los Centros deDía en Centros de Rehabilitación Psicoso-cial,(4) Mejorar la Atención al TrastornoMental Severo en los Sectores,(5) Imple-mentar programas psicoeducativos paralas familias para pacientes psicóticos entodos los sectores(6) Incrementar los recur-sos residenciales,(7) Reforzar la InserciónLaboral,(8) Mejorar la Atención a los Tras-tornos de la Personalidad,(9) Continuaravanzando en la transformación de lalarga estancia hospitalaria,(10) Estudiar elimpacto de la Ley de la Dependencia.

Todos estos objetivos, con sus consi-guientes acciones, más allá de su nivel deconsolidación al final del periodo 2010, hanmarcado el desarrollo, e impulsado la mo-dernización de los Servicios, Programas yde la Atención que se presta en la Red deSalud Mental de las Comarcas de Gerona.

La Reforma organizativa

El máximo órgano de gobierno es elConsejo de Administración nombrado en-teramente por el Gobierno de la Generali-tat de Cataluña. De este consejo pende laGerencia y Comité Directivo (CD), con 10miembros que constituyen la Alta Direc-ción y llevan la gestión del día a día de lainstitución. El núcleo del equipo de alta

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dirección lo constituye la dirección asis-tencial que, dada la complejidad de los servicios, es colegiada con directivos dehospitalización de agudos, sociosanitario,atención primaria y Salud Mental. El restodel equipo está formado por las direccio-nes de apoyo: atención al usuario, áreaeconómica, recursos humanos, sistemas deinformación y servicios generales.

La reforma organizativa viene impul-sada desde 2003 por la alta dirección, conel aval del Consejo de Administración,después de realizar un análisis del IASdesde la perspectiva de la gestión, dondeencontraban como puntos fuertes: a) Es-tructura empresarial sólida, b) Profesio-nales buenos y comprometidos, c) Buenacalidad asistencial, c) Directivos respon-sables y comprometidos, d) Instrumentosde gestión básica e) Inversiones en curso,y f) Estabilidad económica. Y comopuntos débiles: a) una Organización fuer-temente jerarquizada, b) una organiza-ción excesivamente compartimentada, c)Defectos en la transparencia y comunica-ción, e) Defectos en la participación delos profesionales, f) Defectos en los siste-mas de información, y g) Poca fijación deobjetivos y medición de resultados.

A tenor de este análisis, se realizaron eimpulsaron toda una serie de cambios enla organización que se resumen en los si-guientes puntos:

a) Una Orientación de la organización alos Usuarios, a los Profesionales y a losResultados.

b) Aplanamiento de las estructuras. Severtebra la organización y liderazgo porUnidades de Gestión, donde se pase de laGestión Clínica a la Gestión Global. Se

constituyen 32 Unidades de Gestión Clíni-ca con una estructura de liderazgo forma-da por una dirección de la UGC, formadousualmente por dos profesionales, ya seandos facultativos (médico y psicólogo clíni-co) y/o un facultativo y un profesional deenfermería. También, se crea un Comitéde Unidades de Gestión Clínica, que aglu-tina a los mandos intermedios del IAS, entotal 75 personas, que conjuntamente conla alta dirección deben de gestionar el díaa día de la institución.

c) Potenciar trabajo transversal. Un ele-mento clave en el cambio es pasar de unaestructura jerarquizada a una estructurade tipo más transversal en tres ejes: Proce-sos clínicos definiéndolos para evitar du-plicidades y garantizar una continuidadasistencial independientemente del servi-cio o unidad de tratamiento. Fomentar laInvestigación, la Formación continuada y laDocencia para mejorar la capacitación delos profesionales ante los nuevos desarro-llos y técnicas, mejorar la calidad y la efi-cacia de las intervenciones y promover elintercambio de conocimiento entre losprofesionales. Y por último fomentar eltrabajo conjunto con las Fundaciones, ins-tituciones y asociaciones que participanconjuntamente los profesionales de lasalud en la Inserción Laboral, en las tute-las, en las asociaciones de familiares y depacientes.

d) Un importante desarrollo de los Sis-temas de información, incluyendo la im-plantación de historia clínica electrónica.

e) Un cambio profundo en la gestión delos recursos humanos desde las formas másclásicas hacia una visión de gestión de perso-nas, más allá de la simple relación contrac-tual buscando la implicación, compromiso y

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complicidad de los profesionales y con unaseria preocupación del clima laboral.

f) La creación de la figura de adjunto aGerencia-Dirección atención al usuario,responsable de las políticas de atención alusuario, de ética asistencial y empresarial,de las políticas de calidad y de la responsa-bilidad social corporativa, es decir inten-tando ser un ojo crítico de la organización.

g) Potenciar el Benchmarking y losacuerdos estratégicos con otras institucio-nes como elemento de mejora de resultados.

El Plan de Calidad

En estos años se ha iniciado la implan-tación de una sistemática de calidad que,aunque admite otros modelos (ISO, Joint-Comission) se decidió centrar en elModelo de Calidad Europeo EFQM,como un modelo de mejora de la gestión.Este se ajusta tanto a las necesidades delIAS como a las directrices del Departa-mento de Salud, que había apostado porla aplicación de este modelo para la Acre-ditación de Centros Sanitarios: Estemodelo define que “la satisfacción del clien-te, del personal y el impacto en la sociedad seconsiguen mediante un liderazgo que impulsauna política y estratégica, una gestión delpersonal, de los recursos y de los procesos ala excelencia en los resultados financieros yno financieros”. Por este motivo, se optópor no crear una estructura específica deCalidad sino por crear una Comisión deCalidad como impulsora y la responsabili-dad del desarrollo fue asumidad por la AltaDirección y el Comité de Unidades de Ges-tión Clínica (CUG). En una primera fase seformaron en el modelo EFQM a dicha co-misión, y a los responsables de la UGC. Enuna segunda fase, se realizó una autoeva-

luación EFQM, mediante la creación de uncuestionario adaptado al IAS. Se constitu-yeron grupos de profesionales para poderrellenar los cuestionarios y se realizó unanálisis de los resultados que permitió defi-nir acciones de mejora que fueron incorpo-radas a la gestión tanto por parte delComité Directivo como en las Unidades deGestión Clínica.

La Cartera de Servicios.

Otro de los aspectos clave fue redefinir yreorganizar la cartera de servicios queprestaba el IAS. Tal como podemos ver enla Tabla I, se describen la Cartera de Ser-vicios que presta en la actualidad el IAScomo empresa pública, en Salud Mental,en Atención Primaria y Sociosanitario enlas Comarcas de Girona. Se describe lapoblación de referencia que atiende, y ellugar donde se realiza, en el “Parc Hospi-talari Martí i Julià” o en la Comunidad.Por lo que se refiere a los Servicios deSalud Mental Públicos, se prestan servi-cios a toda la provincia de Gerona con unárea de referencia de 750.000 habitantes.La Red de Salud Mental se divide en dospartes, la parte de Atención Hospitalariaconcentrada en el “Parc Hospitalari Martíi Julià” y en la parte comunitaria distribui-da en las comarcas de Gerona.

En lo que se refiere al “Parc Hospitala-ri Martí i Julià” tenemos dentro del Hospi-tal General de Santa Caterina, las Urgen-cias de Psiquiatría, punto único de aten-ción a la urgencia de la provincia deGerona. Esta está atendida por un psi-quiatra de guardia y un residente de psi-quiatría de guardia. Los pacientes puedenir por voluntad propia, pueden ser deriva-dos por los centros de la red de saludmental y también dan soporte a las

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urgencias de psiquiatría que puedan llegara los 6 hospitales comarcales, el Hospitalde referencia o de las Áreas Básicas deSalud que realizan atención continuada.En el mismo hospital se encuentra laUnidad de Hospitalización de Agudos con42 camas de referencia para toda la pro-vincia de Gerona, la Unidad de Hospitali-zación de Agudos de Infantil y Juvenil con5 camas, y la Unidad de Desintoxicacióncon 4 camas, llevada hasta este año porMedicina Interna, y traspasada la gestióna Unidad de Gestión Clínica (UGC) deAgudos.

En los Edificios del Parque Hospita-lario, en Salt 1, encontramos la Unidadde Patología Dual con 6 camas para eltratamiento de la comorbilidad de tras-tornos psiquiátricos del Eje I y II, y lostrastornos por dependencia de sustan-cias. Todas estas unidades como vere-mos en el capítulo 6 están gestionadospor la UGC de Agudos. En el edificioSalt 2, encontramos el Servicio de Reha-bilitación Hospitalario, que está dividi-do en dos unidades, Unidad de Subagu-dos con 50 camas para el ingreso de pa-cientes con un perfil de trastornosmentales severos y la Unidad de Media yLarga Estancia con 38 personas del an-tiguo hospital psiquiátrico que no sehan podido externalizar. En este mismoedificio hasta hace poco nos encontrá-bamos con el Servicio de Psicogeriatría,con 50 camas para pacientes psicogeriá-tricos, una proporción importante deestos venían del antiguo hospital psi-quiátrico y una proporción pequeña denuevos ingresos. No obstante, la crisiseconómica actual, conjuntamente con laapertura del área socio sanitaria en elparque hospitalario, han hecho que esteservicio pase a depender de la nueva y

moderna estructura socio sanitaria yque este servicio haya traspasado los pa-cientes ingresados a dicha área.TABLA I. CARTERA DE SERVICIOS DEL IAS EN SALUD

MENTAL, ATENCIÓN PRIMARIA y SOCIO SANITARIA

(VER PáGINA SIGUIENTE)

Dentro del Parque, en el edificio Til.lersnos encontramos con el Hospital de Día deAdultos, y el Hospital de Día de Adolescen-tes con 25 plazas respectivamente para eltratamiento intensivo psicoterapéutico deadultos y niños-adolescentes con trastor-nos mentales graves. Ambos son dispositi-vos comunitarios y como tales deberíanestar en la comunidad pero por problemasde económicos relacionados con el costede los edificios comunitarios están enparque hospitalario.

En otra parte del edificio Til.lers nosencontramos con los Servicios de Discapa-cidad Intelectual, que se componen de unCentro Especializado de Salud Mental yDiscapacidad Intelectual, para pacientesque tienen problemas en ambas áreas, dis-capacidad intelectual y trastornos menta-les asociados. Una Unidad de Trastornos deConducta en la Discapacidad Intelectual,unidad hospitalaria para personas conuna discapacidad intelectual y con la pre-sencia de graves problemas de conducta de12 camas y la recién inaugurada Residen-cia Til.lers de Discapacidad Intelectual,con 39 plazas residenciales para la disca-pacidad intelectual y que cierra el procesode atención a la Discapacidad Intelectual.

La Salud Mental Comunitaria, dispo-nemos de una red integrada de atencióna la salud mental tanto para adultos,como para infanto-juvenil, como paralas adicciones como para la rehabilita-ción y residencia de los trastornos



mentales severos. La red se distribuye enfunción de las 7 comarcas en las que estádividida la provincia de Gerona: AltEmpordà, Baix Empordà, Gironès-Plade l’Estany, Garrotxa, Ripollès, la SelvaInterior y la Selva Marítima. En cadacomarca y tal como podemos observaren la Figura II, hay un CSM Adultos, unCSM de Infanto-Juvenil, un Centro deRehabilitación Psicosocial. En el caso delos Centros de Drogodependencias(CAS) están integrados desde el año2005 a la red de salud mental, funcio-

nando como un dispositivo de atenciónespecífica a los problemas de adicciónque trabaja de manera coordinada con elresto de dispositivos del sector de refe-rencia, En este caso también hay unCAS en cada comarca, salvo en la SelvaInterior los usuarios van al CAS del Gi-ronès. Por último, en el caso de los dis-positivos residenciales, en cada sectorhay como mínimo un piso con soporteparcial para Trastornos Mentales Seve-ros, y también disponemos de una resi-dencia hogar para 25 usuarios con Tras-

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torno Mental Severo y problemas residenciales del área de Girona que seubica por razones económicas del costedel suelo en el “Parc Hospitalari Martí iJulià”.

Dentro de la Red de Salud Mental, ycon el impulso del Plan Director de SaludMental y Adicciones se ha podido avanza-ren la consolidación de los programas exis-tentes tales como Ludopatías, cooperacióncon Enseñanza (centros educación espe-cial), cooperación con Servicios Sociales,cooperación con entidades de inserción la-boral (Fundación DRISSA, La Fageda yotros) y Programa de soporte en el hogar.Y también supuso la creación de nuevosprogramas específicos tales como el Pro-grama de Trastornos conducta alimenta-ria, de Psicoterapia, de Atención Tempra-na a la Psicosis (véase artículo de estenúmero), de Soporte a la Atención Prima-

ria (véase artículo de este número). Respec-to a la cooperación con Justicia (cárceles,justicia juvenil) resaltar que la atención es-pecífica en dichos centros es llevada a cabopor profesionales de los centros de salud

mental y adicciones de las comarcas dondese ubican, favoreciendo enormemente lacontinuidad asistencial de esta poblaciónen su progresiva reinserción social.

RECURSOS HUMANOS y GESTIÓN DE LA RED DESALUD MENTAL y ADICCIONES

Uno de los cambios importantes de los úl-timos 10 años ha sido abandonar la estructu-ra divisional compartimentada entre direc-ción médica, enfermería y otros por unaúnica dirección asistencial de Salud Mental.Esta Dirección de Salud Mental está forma-da por un Director Asistencial (médico


FIGURA II. DISTRIBUCIÓN DE CENTROS y SERVICIOS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA EN GERONA


psiquiatra) y una Adjunta a la Dirección (en-fermera en salud mental), que funcionan demanera colegiada y coordinada y son res-ponsables de una adecuada gestión para laconsecución de los objetivos del contrato decompra de servicios, del plan director desalud mental y adicciones y del plan estraté-gico del IAS. A esta estructura le da soporte

funcional un Coordinador de Programas(psicólogo clínico) y soporte administrativode tres administrativas.

La red de salud mental es multiprofe-sional, en ella trabajan en total 466 pro-fesionales equivalentes de los 1400 pro-fesionales equivalentes que trabajan enel IAS, de los cuales 366 es personal deasistencia directa. En la Tabla II, pode-mos observar el número de profesiona-les en función de su profesión, la fre-cuencia mayor es para los profesionalesde enfermería en salud mental con 69profesionales equivalentes, seguido depsicología clínica con 57, psiquiatríacon 53, y de los 23 trabajadores sociales.Por último, destacar que el presupuestode la Red de Salud Mental es de aproxi-

madamente 29 millones de euros, de los90 millones de euros de presupuestoglobal del IAS, un 29 % del presupuestototal del IAS. Este presupuesto suponeun coste de 38,4 € por cápita. La distri-bución del presupuesto, es de un 60 %para la parte hospitalaria y un 40 %para la parte comunitaria.

Los principios que han guiado e im-pregnado la modernización de la red desalud mental y adicciones (5) han sido enapostar por (a) un modelo comunitario encontraposición al modelo hospitalocén-trico de los años 90, con un enfoque deproximidad, promoviendo y facilitando elacceso a las intervenciones en psicotera-pia, garantizando rehabilitación psicoso-cial en los trastornos más graves, facili-tando el acceso a una vivienda digna, aun trabajo y al ocio y tiempo libre enaquellos usuarios con un impacto funcio-nal como consecuencia de un trastornomental grave; (b) No ingresar a nuevospacientes en la larga estancia hospitala-ria; (c) Territorialización, fomentando eldesarrollo de cada uno de los sectores co-munitarios; (d) coordinación-integración,

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TABLA II. PROFESIONALES y PRESUPUESTO RED DE SALUD MENTAL y ADICCIONES DEL IAS


con el objetivo de facilitar la continuidadasistencial real se trabaja en base a la co-ordinación de los diferentes servicios, dis-positivos y centros tanto del IAS comocon las distintas fundaciones, asociacio-nes o instituciones con las que se compar-ten procesos de intervención: escuela, ser-vicios sociales, atención primaria y fami-lias, siempre con el objetivo de mejorar lacalidad de vida de las personas que pade-cen un trastorno mental; (e) el fomento deuna formación continuada que mejore lacapacitación de los profesionales y pro-porcione una mayor calidad de la aten-ción;(f) participar en la formación de pro-fesionales de salud mental, que enriquecelos equipos y dispositivos donde realizanlas rotaciones de la formación. La red deSalud Mental del IAS está acreditadacomo Unidad Docente Multiprofesional,donde se forman profesionales de saludmental (MIR-PIR-EIR). En la actuali-dad también participa en la formación depregrado de estudiantes de psicología,trabajo social, educación social, pedago-gía y más recientemente de la medicina e(g) informatizar la red de salud mental yadicciones, esto ha permitido dejar la his-toria de papel. El uso de la historia clíni-ca informatizada por parte de todos losprofesionales de la red de salud mental yadicciones facilita una continuidad asis-tencial de la evolución del paciente y estáfomentando la protocolización y registrode aquellas variables clave para la gestiónclínica y administrativa.

Uno de los principales elementos degestión de esta red es la Junta Asistencialde Salud Mental, donde están representa-dos todos los responsables de las Unidadesde Gestión Clínica que la conforman, los 7sectores comunitarios, los dispositivoshospitalarios (Agudos, Rehabilitación-

Subagudos, Discapacidad Intelectual), lared de drogas, y los Servicios Residencia-les, conjuntamente con representantes dela Fundación Tutelar, representante de laasociación de familias y de la FundaciónDrissa para la reinserción laboral; conjun-tamente con el gerente, el director de aten-ción al usuario y la dirección de saludmental. Esta se reúne una vez al mes y esel órgano fundamental para garantizarque los siete principios anteriormente ex-puestos se cumplan. Tiene como objetivos,detectar y solucionar los problemas quevan surgiendo en la red de salud mental,reflexionar sobre nuevos retos e impulsarlos cambios necesarios en la atención, ypor último es uno de los principales cana-les de comunicación entre la dirección ylos profesionales.

También existen reuniones específicasde temporalidad bimensual o trimestral delos responsables de los dispositivos hospi-talarios, de los comunitarios de saludmental, de los dispositivos de atención alas drogodependencias y de los dispositi-vos de infantil que comparten los mismosobjetivos que la Junta Asistencial pero enlos que se abordan aquellos temas más es-pecíficos relacionados con cada una de lasmodalidades de atención.

RESULTADOS DE LA RED DESALUD MENTAL y ADICCIONES

A continuación vamos a presentar unaserie de resultados y de análisis de coste dela red de salud mental y adicciones que vi-sualiza la modernización de la red de saludmental en los últimos10 años y que daránun contexto global para la comprensión delos capítulos posteriores de este monográ-fico sobre la red de salud mental y adiccio-nes del IAS.

19La Red de Salud Mental y de Adicciones del Institut d’Assistència Sanitària (IAS) de Girona...


Tal como podemos observar en la TablaIII, donde se presentan resultados globalesde la red de salud mental, podemos observarque desde el año 2005 se da un incrementode población de más de 100.000 habitantesen la provincia de Gerona, con un incremen-to en el volumen de actividad de las atencióncomunitaria de salud mental, el número devisitas aumentó en 25.000 en los Centros deSalud Mental de Adultos y 14.000 en losCentros de Salud Mental de Infanto-Juvenil.Al mismo tiempo se ha producido una dis-minución de la actividad hospitalaria en loque concierne a las urgencias psiquiátricascon 3730 en el 2010. También disminuyen elnúmero de ingresos, en la unidad de agudosse han pasado de 1300 ingresos en el 2005 alos 940 del 2010, con una estancia media de13 días; y en la unidad de subagudos de 340ingresos en el 2005 a los 267 del 2010, conuna estancia media de 48 días. En amboscasos el índice de reingresos es menor al 10%, lo que indica que no se dan fenómenosgeneralizados de pacientes reingresadores opuerta giratoria. Estos resultados se atribu-yen al impulso y el aumento de los profesio-nales de la parte comunitaria de la red desalud mental, más de 60 en los últimos 5años, y a la creación de plazas residenciales

para los trastornos mentales más graves conproblemas de vivienda o con problemas paravivir con su familia, 28 en pisos y 9 en la re-sidencia hogar en los últimos 5 años.

Con estos datos es posible hacer unaprimera aproximación al análisis de re-sultados de la red de salud mental perodebemos reconocer que, dentro del con-texto de un déficit crónico y generalizadode evaluación de resultados del sistemade salud, es insuficiente para disponer unanálisis amplio y riguroso. Este análisismás amplio debería poder contestar pre-guntas de eficacia, equidad y, sobretodo,eficiencia y, para ello debemos disponerde datos de costes y de resultados inter-medios y finales en salud. Todavía no po-demos disponer de resultados finales ensalud pero hemos podido avanzar en loscostes por unidad de gestión y esto nosha permitido conocer los costes percápita de los diferentes dispositivos(Tablas IV y V).

Por último, destacar que las encuestasde satisfacción que realiza el Departamen-to de Salud de la Generalitat de Catalunyaa los usuarios que son atendidos en los


TABLA III. RESULTADOS DE LA RED DE SALUD MENTAL DEL IAS


centros muestra un alto grado de satisfac-ción en la atención recibida por parte delos profesionales en los CSM Adultos,CSM Infanto-Juvenil, Centros de Día yHospitalización de Agudos y Subagudos.

RETOS DE FUTURO DE LA REDDE SALUD MENTAL y ADICCIONES

La red de salud mental tiene que con-tinuar el desarrollo y la modernizaciónmediante la gestión por procesos, la re-visión de la cartera de servicios, laorientación a la evaluación del impacto

de las intervenciones, la evaluación decoste-eficacia de los distintos dispositi-vos de la red de salud mental y un fo-mento de la investigación en la red desalud mental. La actual situación eco-nómica ha provocado una cierta ralenti-zación, debido al reajuste presupuesta-rio, en completar en todo el territorio eldespliegue de los equipos de apoyo a laatención primaria y de los equipos deatención temprana a la psicosis, quecubren actualmente al 50% de la pobla-ción. Otras líneas prioritarias consistenen acabar la transformación de los cen-tros de día en centros de rehabilitación

21La Red de Salud Mental y de Adicciones del Institut d’Assistència Sanitària (IAS) de Girona...

TABLA IV. ACTIVIDAD y ANáLISIS DE COSTES DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS AÑO 2010

TABLA V. ACTIVIDAD y ANáLISIS DE COSTES DE LOS SERVICIOS COMUNITARIOS 2010


psicosocial, la apertura de un nuevohospital de día descentralizado que fa-vorezca la accesibilidad, generalizar eltratamiento asertivo comunitario y tri-plicar la oferta de plazas de pisos conapoyo y hogar-residencia.

El fortalecimiento de las empresas so-ciales y centros especiales de empleo exis-tentes, que tan relevantes se han mostradopara consolidar la reforma llevada a cabo,

y la creación de un hogar-residencia asisti-do son dos aspectos clave en la estrategiaactual de la institución.

Somos conscientes que la principalfuerza transformadora es y ha sido la ilu-sión y el compromiso de los profesiona-les, que han creído desde el principio en elambicioso proyecto de transformaciónasistencial. A ellos y a los usuarios nosdebemos.


BIBLIOGRAFÍA(1) Narcís Castells. L’Hospital de Santa Caterina (Diputació de Girona, 1989),

(2) Gil Tort RM. La Assistència Sanitària. Quaderns de la Revista de Girona nº 112. Diputació Girona-Caixa Girona.

(3) Aparicio Basauri, V. Análisis de la transformación del Hospital Psiquiátrico de Salt, pp. 553-565, en González

de Chávez. Transformación de la Asistencia Psiquiátrica. Ed. Mayoría. Madrid. 1980.

(4) Plan Estratégico del Institut d’Asistència Sanitària.2007-2010.

(5) Thornicroft G y Tansella M. La Matriz de la Salud Mental: Manual para la mejora de los servicios. Triacastella. 2005.

Correspondencia: Jordi Cid

Dirección Asistencial XSM. IAS. Edifici Til.lers. Parc Hospitalari Martí i Julià. Dr. Castany s/n. 17190

Salt-Girona (España)Correo electrónico:[email protected]


INTRODUCCIÓN

A partir de 1975 el “Plan de AsistenciaPsiquiátrica” con inspiración comunitariay basado en la psiquiatría de sector francés,intenta cambiar algunas formas de ordena-ción asistencial del antiguo modelo mani-comial(1). En Girona a finales de los 70 yprincipios de los 80 del siglo pasado profe-sionales que disentían de dicho modelocustodial abren por iniciativa propia losprimeros Centros de Higiene Mental, pio-neros en la reforma de salud mental. Soncentros de carácter preventivo y comunita-rio. Con esta intención en el Hospital psi-quiátrico de Salt, al igual que en el de Reusla iniciativa desinteresada de los profesio-nales inicia la atención de salud mental endispensarios comunitarios en diferentes co-marcas con la idea de sectorización. Son

equipos incipientes formados por un psi-quiatra y un asistente social. En 1981 seasumen las transferencias de la seguridadsocial y se crea el mapa sanitario. En 1985se crea el documento para la Reforma de laAsistencia Psiquiátrica(2). A partir de elloen Girona se comienzan a crear los prime-ros centros de salud mental, centros de díay comunidades terapéuticas fundamenta-das en la psiquiatría comunitaria. Todo ellotiene su marco jurídico último en la LeyGeneral de Sanidad de 1986 (3). En ella seplantea la atención en salud mental desdeun modelo comunitario dirigido a la am-pliación gradual de la red de centros desalud mental y la reconversión del hospitalpsiquiátrico de Salt.

En 1991 la Generalitat asume las com-petencias de Girona, Tarragona y Lleida.

Cuad. Psiquiatr. Comunitaria,Vol. 11, N.º 1, pp. 23 - , 2012

RESUMEN

En este capítulo presentamos la organización

por sectores de los centros de salud mental de

adultos e infanto-juveniles de la red asistencial de

Girona. Explicamos su funcionamiento por equipos

multidisciplinares y los principales recursos asis-

tenciales de que disponen.

Palabras clave: Centros de Salud Mental, pro-

gramas, trastornos mentales severos, trastornos

mentales moderados y leves, psicoterapia inte-

gradora.

ABSTRACT

Abstract. In this chapter we present the organi-

zation by sectors in which the mental health centers

for adults and young people is distributed in the

area of Girona. We explain its functioning, distrib-

uted in multidisciplinary teams and the principal re-

sources which we dispose of.

Key words: Mental health centers, programs,

severe mental disorders, mild and moderate mental

disorders, integrative psychotherapy.

Los Centros de Salud Mental en la XSM-IAS de GironaMental Health Centers in Girona XSM-IAS

Agustí Camino VallhonratPsicólogo Clínico. Centro de Salud Mental del Baix Empordà.

Marifé Martín PérezPsiquiatra. Jefe del CSM de la Selva Interior.

Javier Merino AguadoPsiquiatra. Jefe del CSM de la Selva Marítima


Se crea el Servei Català de la Salut y elPlan de Salud Mental inspirado en la LeyGeneral de Ordenación Sanitaria. En 1999se culmina el proceso con el decreto-leyque define la Red de Salud Mental de uti-lización pública. Cuya finalidad es inte-grar la salud mental en una red única.

CONCEPTO DE CENTRO DESALUD MENTAL y OBJETIVOS

Teniendo en cuenta el marco jurídicoplanteado en la Ley General de Sanidadde 1986, desde los CSM de Girona se plan-tea la atención de la salud mental en pro-ximidad con la población con una serie deprincipios básicos, que son comunes a lapsiquiatría comunitaria:

—Territorialización de la asistencia.Delimitando las distintas áreas sanita-rias de manera que garantice la cobertu-ra de demandas, facilite la accesibilidady que exista una conexión entre los dife-rentes dispositivos psiquiátricos del te-rritorio con la población atendida.

—Unificación de redes asistenciales. Demanera que el dispositivo de saludmental debe estar integrado en una redúnica, tanto a nivel de atención prima-ria, como a nivel de hospitalización.

—Enfoque interdisciplinar. La influenciade los factores sociales en salud mental,así como la importancia de la prevención,hace necesario la incorporación a losequipos de salud mental de psicólogos,enfermería y trabajadores sociales.

—Continuidad de cuidados. Lo que im-plica el mantenimiento de unos objeti-vos de tratamiento en los distintos dis-positivos que utilice el paciente evitando

la fragmentación asistencial. Por ello esimportante la comunicación fluidasobre el paciente en los distintos profe-sionales que le atiendan en su proceso.

Basándonos en estos principios de fun-cionamiento el Centro de Salud Mental seconvierte en el eje de la atención de lasalud mental y en la entrada a las activida-des preventivas, psicoterapéuticas y reha-bilitadoras. Se subraya también la impor-tancia de la coordinación con atenciónprimaria, para que con el asesoramientodel equipo de salud mental puedan aten-der a una gran parte de los trastornos psi-copatológicos y el seguimiento coordina-do del enfermo mental.

ESTRUCTURA DEL CENTRO DE SALUD MENTAL

El centro de salud mental se encuentradentro de una demarcación que son lasáreas básicas de salud (según LGS de1986), que desarrolla su actividad en dosámbitos en la atención primaria de salud yen la atención especializada, dentro de éstaúltima se encuentra el área de saludmental.

Cada comunidad autónoma realiza estu-dios minuciosos sobre las características so-ciodemográficas de la población, con sexo,edad, nivel socioeconómico, nivel de ocu-pación, necesidades especiales, vía deacceso, así como la población total y su dis-tribución. Todo esto debido a que la faltade homogeneización de la población reper-cute en la planificación de los servicios y laasignación de los recursos económicos.

Tal como hemos visto, la red de saludmental de las comarcas de Girona, se es-tructuran en siete zonas básicas de salud

24 Agustí Camino Vallhonrat - Marifé Martín Pérez - Javier Merino Aguado


mental (Gironès, Baix Empordà, Alt Em-pordà, Selva Marítima, Selva Interior, Ga-rrotxa y Ripollès). Todos los CSM de laXSM de Girona mantienen una misma es-tructura y composición interdisciplinar enaras de similares funciones. Si bien la po-blación atendida en cada uno es diferenteen número y distribución y en consecuen-cia con diferente número de profesionales.(Véase Tabla I.)

Los CSM se estructuran como pivotesde la asistencia de salud mental en la co-munidad, manteniéndose como distribui-dor de la continuidad de cuidados en todoel proceso patológico del paciente. Coordi-nan la atención a la salud mental atendidaen la atención primaria, desde dónde esatendida la patología psiquiátrica másleve, y captada y derivada al CSM la pato-logía más grave. A su vez mantiene la asis-tencial y continuidad del proceso patológi-co de los pacientes tratados en los recursoshospitalarios de agudos, rehabilitación yhospitales de día.

En nuestra población los centros desalud estructuralmente engloban la aten-ción psiquiátrica básica tanto en la pobla-ción de salud mental infanto-juvenil(CSMIJ), como en la adulta (CSMA), y laatención rehabilitadora del TrastornoMental Severo (Centros de Día).

FUNCIONES DEL CENTRO DESALUD MENTAL

En los Centros de Salud Mental de laXSM de Girona se desarrollan funcionesgenerales en población adulta e infanto-juvenil. Es fundamental asegurar al pa-ciente la continuidad de cuidados, paraello es importante que los recursos sanita-rios del área de salud correspondiente

estén integrados, así evitaremos disconti-nuidad en la atención del proceso y dupli-cidad innecesaria de servicios. En nuestraregión esto se ve muy favorecido por elhecho de tratarse de una única red asisten-cial unificada. Las intervenciones de laatención a la salud mental en nuestros cen-tros de salud mental se concretan en:

—Asistencia de los pacientes con pro-blemas mentales remitidos por los mé-dicos de atención primaria o pediatras,al no poder abordarlos en el primernivel asistencial.

—Atención a los problemas mentalesde intervención urgente.

—Seguimiento de los pacientes en elcentro tras su alta hospitalaria o en pro-gramas de rehabilitación.

—Asesoramiento en la atención a losfacultativos de atención primaria.

—Colaboración en programas de infor-mación y formación en salud mental a losdiferentes agentes de salud de la zona.

—En cualquier caso el equipo de aten-ción primaria seguirá manteniendo larelación con el paciente y su responsabi-lidad respecto a las características deltratamiento que le conciernen y asumi-rá el pleno seguimiento del caso encuanto le sea posible.

—Llevar a cabo tareas de investigación,tanto en el campo de la investigaciónbásica y clínica, como preventiva y epi-demiológica.

—Formación y docencia de los médicos,psicólogos clínicos y enfermeros residen-

25Los Centros de Salud Mental en la XSM-IAS de Girona


tes, tanto de primaria como de psiquia-tría. O bien estudiantes cuyas institucio-nes tengan convenios de colaboración conla entidad.

DISCIPLINAS, PROFESIONALESy ROLES EN EL CSM: ELEqUIPO INTERDISCIPLINAR

La aparición de diferentes disciplinasque pretenden orientar acerca de la enfer-medad mental desde diferentes enfoques esuna razón de la necesidad de crear la exis-tencia de los equipos multiprofesionalespara la atención de dichos trastornos (4).Otra razón para la existencia de equipos ensalud mental, son los cambios de la institu-ción sanitaria en cuanto a la intervenciónen prevención, promoción y rehabilitaciónde la salud. El trabajo en equipo multipro-fesional genera una serie de ventajas como:

—La unión de diferentes disciplinas yparadigmas es la mejor manera de ofre-cer la mejor atención en trastornomental por su etiología multifactorial.

—Se favorece el aprendizaje y la auto-formación.

—Se producen protocolos más eficacesque contextualizan los saberes parcialesde las diferentes disciplinas.

—Se mejora la creatividad. Se favorecela espontaneidad

—Se evita la cosificación del paciente.

—Los miembros se enriquecen y ad-quieren más tolerancia y solidaridad.

También existen inconvenientes de losequipos multidisciplinares como el riesgo

de confusión de roles, la dificultad de acer-car las expectativas de los miembros delequipo a la realidad, resistencia al cambioetc. Las reuniones de equipo, con frecuen-cia semanal, son fundamentales para pro-piciar el debate interno, crear actitudes deescucha y mejorar las relaciones entre losprofesionales y poder consensuar protoco-los conjuntos. Las reuniones son impor-tantes para las discusiones clínicas, la formación, y la coordinación entre los dis-positivos internos y externos.

De forma genérica nuestros equiposestán formados básicamente por:

—Psiquiatra. Realiza exploraciones ytécnicas somáticas a fín de determinarun diagnóstico en función del cual plan-tea un tratamiento y realiza un segui-miento o alta.

—Psicólogo clínico. Realiza un diag-nóstico en base al conocimiento de en-trevista clínica y pruebas psicométricasplanteando un tratamiento psicotera-péutico y realizando seguimiento delmismo.

—Enfermería. Se ocupa de la adminis-tración de los tratamientos prescritos, laadministración de cuidados y técnicasde relajación, psicoeducativas, preventi-vas y de promoción de la salud.

—Auxiliares de enfermería. Ayudan ycomplementan las tareas de administra-ción cuidados y tareas de rehabilitación.

—Trabajo Social. Se encarga de los pro-blemas sociales y coordinación interins-titucional. Realiza abordaje social y se-guimiento del paciente a este nivel.



—Administración. Realiza tareas de re-cepción, contacto, información y codifi-cación de datos.

—En ocasiones y durante periodos detiempo variables forma parte delequipo personal en formación (MIR,PIR, EIR).

La función global del equipo multipro-fesional es mantener los objetivos asisten-ciales. Cada miembro del equipo debetener claro cuál es su objetivo, asumir sufunción y saber que rol le corresponde

para una buena realización del proceso te-rapéutico. A esta visión global y comun sedenomina interdisciplinariedad, y es claveporque permite ofrecer una complementa-riedad suficiente para asistir a la poblaciónde salud mental de referencia. Sobretodocuando las relaciones de intercambio y detrabajo de los profesionales parten de unaformación diferente. A parte de que cadamiembro del equipo tenga esta visión deconjunto, es importante para conseguirfuncionar de forma interdisciplinar, la fun-ción del coordinador o líder del equipo.Éste se ocupa de mantener la visión de


TABLA I. RATIO DE POBLACIÓN y PROFESIONALES DE LOS CSM DE GIRONA


conjunto (general) del equipo, detectar pe-ligros de descoordinación, o fallos en lacomunicación. También debe motivar alequipo para la mejor atención al paciente.

ORGANIzACIÓN: DESCRIPCIÓN DE LOS PROGRAMAS ESPECÍFICOS INTERDISCIPLINARES.

Programa de seguimiento delos trastornos mentales severos.

En el modelo Comunitario que desde ladécada de los 90 se lleva a cabo en el Insti-tuto de Asistencia Sanitaria (IAS) deGirona, la atención integral e interdiscipli-nar de los Trastornos Mentales Severos(TMS) en su medio natural ocupa unpapel central y preponderante. De estamanera en los siete Centros de SaludMental de Girona (CSM) se gestionan losrecursos materiales y humanos con la in-tención de brindar una atención priorita-ria a estos ciudadanos y sus familias. A lahora de definir lo que se considera unTMS utilizamos unos criterios similares alos del National Institute Mental Health(NIMH) de los Estados Unidos de Améri-ca (1987)(5). Dichos criterios incluyen tresdimensiones principales:

I. Diagnóstico: Trastornos psicóticos(incluyendo los trastornos afectivos ma-yores y excluyendo los orgánicos), algu-nos trastornos de la personalidad defec-tuales y graves (esquizotípica, límite)

II. Duración del proceso de enfermedadsuperior a dos años.

III. Presencia de Discapacidad que con-lleve un anómalo funcionamiento social

en: autocuidado, autonomía, autocon-trol, relaciones interpersonales y en sufuncionamiento cognitivo en general.Para medir de forma sencilla la discapa-cidad se utiliza la Escala de Funciona-miento Global GAF (Global Assess-ment Funcioning, APA 1987). Conside-ramos que la discapacidad social debeser al menos moderada, GAF menor de70, para definir un TMS.

Existen dos dimensiones más de carác-ter secundario y que también se tienen encuenta: gravedad clínica (conductas hetero-autoagresivas por las alteraciones del sen-tido de realidad o dificultad de control deimpulsos) y elevado uso de Servicios: hos-pitalizaciones.

Dentro del grupo de pacientes regis-trados como TMS se define un subgrupode pacientes graves a nivel clínico, muydependientes y con un considerableriesgo de exclusión social (GAF menorde 50). A dicho subgrupo de pacientescon un TMS se le denomina: poblacióndiana.

Además de la valoración psiquiátricay generalmente psicológica, todos los pa-cientes del grupo de población diana sonevaluados a nivel psicosocial (por la tra-bajadora social) y por enfermería (pará-metros de control metabólico). Todos losprofesionales registramos las diferentesinformaciones en una única Historia Clí-nica Informatizada (Programa Omisam.Stacks).

Cuando se detecta un TMS, se pone enconocimiento de todo el equipo en la reu-nión semanal. Después de ser valorado yde tener un clínico de referencia (normal-mente el psiquiatra), se procede a asignar-



le un profesional referente o tutor, generalmente el diplomado en enfermeríao la trabajadora social según el criterio delequipo de quién podrá tener un vínculomejor para el bienestar del paciente. Lostutores tienen un contacto frecuente condichos usuarios (en general, mensual conla población diana).

En el año 2010 tenemos registrados enlos 7 Centros de Salud Mental (CSM) deadultos del IAS 3742 cumplen criteriosdiagnósticos de TMS, de ellos 1519 estarí-an dentro del programa TMS, y aproxima-damente un 30% constituyen la poblacióndiana.

El profesional de referencia o tutor delpaciente se encarga de:

—Acogida y vinculación al programa:inician el seguimiento del paciente,muchas veces antes de un alta hospitala-ria cuando son detectados por primeravez, y de su familia. Construyen unaalianza terapéutica empática y recogenlos datos que contribuyan a que elequipo pueda elaborar el programa tera-péutico individualizado (PTI).

—Actividades de apoyo, psicoeduca-ción, asesoramiento, puntualmente, deforma excepcional, de acompañamiento(se tiene claro que el objetivo es mejorarla autonomía y la calidad de vida denuestros usuarios). A lo largo del año seorganizan dos grupos psicoeducativosdedicados a TMS y conducidos por unPsicólogo Clínico y el Diplomado enEnfermería.

—En la mayoría de casos con proble-mas de adherencia al tratamiento o deprescripciones protocolizadas (litio,

clozapina, etc.) suele ser el diplomadoen enfermería el que realiza las funcio-nes de referente y a su vez presta espe-cial atención al control metabólico(Índice de Masa Corporal, perímetroabdominal, pliegue cutáneo, analíticas).

—Cuando los tutores, en sus visitas ru-tinarias o ante una crisis (a petición delciudadano afecto de un TMS o de su fa-milia), detectan signos de descompensa-ción, solicitan una evaluación por el te-rapeuta de referencia y se deciden lasmedidas a llevar a cabo (cambios en lasprescripciones, hospitalizaciones, etc.).

—Entrevistas con la familia y otras per-sonas relacionadas con el paciente. Eldiplomado en Enfermería junto con unPsicólogo Clínico conducen un grupoPsicoeductivo para familiares de pa-cientes afectos de Trastornos Psicóticos.

—Coordinación con otros recursos queforman parte del plan integral interdis-ciplinar: Servicios Sociales, Empresasde Trabajo Protegido (FundaciónDrissa, el Molins d’en Puigbert, LaFageda d’en Jordà, MAP, etc.) en losque se integran muchos de nuestros pa-cientes. Los trabajadores sociales llevana cabo estas tareas y las ponen en cono-cimiento de todo el equipo. Este últimose reúne con dichas organizaciones almenos una vez cada semestre. Los tra-bajadores sociales también coordinanlos pisos protegidos en los cuales convi-ven usuarios diagnosticados de unTMS. Estos se reúnen semanalmentecon los trabajadores familiares que dansoporte a dichos pisos.

—Promueven actividades de socializa-ción en la Comunidad. Todos los



equipos se muestran abiertos y partici-pan en diferentes actividades de forma-ción en la Comunidad: Asociación deFamiliares de Enfermos Mentales, Cen-tros Cívicos.

—Asesoramiento, defensa de los dere-chos del usuario. En diversas ocasiones,hay que solicitar ayudas económicas orecomendar curatelas económicas (másrara vez incapacidades totales).

Los profesionales referentes se encarga-rán de cumplimentar, registrar y supervi-sar los Programas Terapéuticos Individua-lizados (PTI) (ver Tabla II), que incluyen:Diagnóstico clínico, GAF en el últimoaño, Escala HoNOS (Health of the

Nation Outcome Scale) para valorar lasnecesidades del usuario, resumen de losobjetivos terapéuticos, modalidades de in-tervención, tiempo de evolución de la en-fermedad, situaciones de riesgo que seplantean, tutor de referencia, terapeutaresponsable y sistema de evaluación.(6)

Aunque los profesionales referentes seencargan de cumplimentar, registrar y su-pervisar los PTI, los objetivos siempre seconsensuan con el clínico responsable y conel resto de profesionales que intervienen enel caso. A ser posible, se intenta que la ma-yoría de los objetivos y dificultades se ex-pongan y decidan en las reuniones delequipo multidisciplinar. En aquellos pa-cientes diagnosticados de un TMS que no


TABLA II. REGISTRO DE IDENTIFICACIÓN DE LOS USUARIOS TMS DIANA


Los Centros de Salud Mental en la XSM-IAS de Girona

pertenecen a la población diana se procedeal registro de la información relevante delcaso en las fichas correspondientes especifi-cándose: el profesional clínico de referenciay otra información de interés del paciente:factores de riesgo; diagnóstico.

Numerosos pacientes diagnosticados deun TMS en periodos de estabilización rea-lizan un trabajo psicoterapéutico grupalconducido por dos Psicólogos Clínicos delequipo.

Muchos de los pacientes afectos de unTMS realizan un Programa de Rehabilita-ción Individualizado (PIR) participandoen diferentes actividades del Centro de día.Varios profesionales de los Centros de Díaparticipan en las reuniones semanales deEquipo del CSM pudiendo compartir in-formación, objetivos y dificultades.

En ocasiones, de común acuerdo connuestros usuarios o sus familias solicita-mos que realicen actividades en el Hospi-tal de Día o en CAS de Drogodependen-cias o en las Unidades de Hospitalización(Agudos, Subagudos, Rehabilitación, Pa-tología Dual). Con todos estos Serviciosun profesional del CSM se coordina cadasemana y a su vez permite compartir opi-niones, criterios y objetivos con todo elequipo del CSM.

A su vez, en aquellos pacientes miembros dela población diana se ponen en práctica, cuandoes preciso, una serie de estrategias de revincula-ción pactadas por el equipo: llamadas telefóni-cas, visitas domiciliarias.

En los últimos 5 años, dos de los sieteCSM del IAS de Girona disponen de unPrograma de Atención Específica a laspersonas con un Trastorno Psicótico

Incipiente. Dicho programa se dirige atratar de forma intensiva a las personas ya sus familias que sufren un primer episo-dio psicótico o que padecen un estadomental de riesgo de desarrollar un episo-dio psicótico(7). Este equipo intensifica lastareas de coordinación con los profesiona-les que trabajan en las Áreas Básicas deSalud de cara a la detección precoz yllevan a cabo un trabajo intensivo y proac-tivo para vincular al programa a dichosusuarios haciendo gran hincapié en el tra-bajo comunitario. Estos equipos constande un Psiquiatría, un Psicólogo Clínico, unDiplomado de Enfermería y TrabajadorSocial y se coordinan con los otros profe-sionales del CSM. (Véase artículo específi-co en este monográfico).

Programa de coordinacióncon los equipos de atenciónprimaria (AP)

Todos los CSM del IAS de Girona secoordinan mensual o bimensualmentecon sus correspondientes AP de sectori-zación. Consideramos importante mejo-rar la formación por parte de los profe-sionales del AP para poder tratar los di-ferentes problemas de salud mental.Desde las AP se puede hacer un impor-tante trabajo preventivo a todos los nive-les y, además, es importante la sensibili-zación y aptitud de estos profesionales enrelación con la patología psiquiátricasevera. A través de estas coordinaciones,también los miembros del equipo deSalud Mental conocemos de primeramano y nos sensibilizamos con la reali-dad de las AP. Además colaborando ennuestras intervenciones podemos evitarmuchas duplicidades y/o contradiccionesen la atención que se presta desde los di-ferentes servicios.

31


32

Disponemos de un Protocolo de Deri-vación que se revisa periódicamente entrelos equipos de Salud Mental y AtenciónPrimaria y en el que los pacientes que ajuicio de los profesionales del AP deben deser valorados por el equipo de SaludMental son clasificados desde el AP comourgentes (se valoran antes de que pasen 48horas desde que llega la derivación), Prefe-rentes (se examinan entre 15-30 días desdeel momento de la derivación) y ordinarias.Cada semana se comunica al AP las altaspor parte del equipo de Salud Mental yaquellas primeras visitas que no han acu-dido a la citación en el CSM. Cada usua-rio que es dado de alta recibe un informeclínico de su evolución.

Hacemos mucho hincapié en la impor-tancia de poder tratar muchas alteracionespsicológico-psiquiátricas “menores” en losAP, evitando psiquiatrizar reaccionesadaptativas ante diversos factores estre-santes u otras patologías “menores”. Dis-ponemos de una red virtual y a través dele-mail se mantiene un contacto frecuenteque permite resolver dudas o plantearcuestiones problemáticas.

En las reuniones de coordinación sehabla de casos clínicos problemáticos, pro-tocolos o de cuestiones farmacológicas deeficacia y eficiencia (genéricos). Tambiénen cada encuentro se plantea un tema deinterés para los profesionales de AtenciónPrimaria y dicho tema se trata de formadinámica, preparándolo tanto los profe-sionales del CSM como los del AP.

Cuatro de los siete CSM del IAS deGirona disponen de un Programa de So-porte Específico a AP. Así hay un profe-sional (Psicólogo Clínico) o incluso dos(psiquiatra y psicólogo en el CSM del

Gironés) que realizan su tarea asistencialen el propio AP intentando evitar las deri-vaciones innecesarias al CSM y aumen-tando las competencias en temas de SaludMental de los Profesionales del AP. A suvez, conducen grupos psicoterapéuticosespecializados en patología de la esferaneurótica en la ubicación natural del am-bulatorio de Salud incorporando comocoterapeuta a algún profesional del AP.(Véase artículo específico en este mono-gráfico).

Programa dirigido a los pa-cientes graves con rasgos depersonalidad del cluster B.

Los trastornos de la personalidad (TP)del cluster B, en especial los TP límitesconstituyen una población atendida asi-duamente en nuestros centros y que confrecuencia presenta importantes alteracio-nes de conducta (autoagresividad, hetero-agresividad). Se trata de unos usuarios di-fíciles en su manejo clínico por su: inesta-bilidad emocional, alteraciones deconducta, alteraciones de la identidad. Lamayoría de los autores coinciden en queestos pacientes no se benefician de las hos-pitalizaciones prolongadas y que inclusono son recomendables, aunque en algunasocasiones son necesarias de forma puntualy con escasa duración (en episodios psicó-ticos breves) (8).

Además del tratamiento psiquiátrico,esencialmente farmacológico, estos pa-cientes realizan un tratamiento psicotera-péutico individual (generalmente con elPsicólogo Clínico) y en algunas ocasionesSistémico Familiar. Por último muchosde estos usuarios se benefician de un tra-bajo psicoterapéutico grupal inspirado en el modelo dialéctico-conductual de

Agustí Camino Vallhonrat - Marifé Martín Pérez - Javier Merino Aguado


33

Marsha M. Linehan(9). En algunas oca-siones, también estos pacientes precisanser integrados en el Hospital de Día pararealizar un tratamiento psicoterapéuticomás intensivo y coordinado con los pro-fesionales del CSM.

Programa de atención especí-fica a los trastornos de laconducta alimentaria (TCA)

Los pacientes diagnosticados de unTCA, con edades entre los 13 y los 30 añosson tratados a nivel interdisciplinar. Esen-cialmente realizan un tratamiento psicote-rapéutico individual con un psicólogo clíni-co (terapeuta principal), que se dedica demanera específica a esta tarea en cadaCSM, seguimiento de enfermería, trata-miento grupal y en ocasiones familiar.Además cuando es necesario son valoradosy seguidos por el psiquiatra (adultos o in-fantil según la edad del usuario). En el año2.010, 773 pacientes de la provincia deGirona diagnosticados de sufrir un TCA sehan incluido en el programa y la mayoría(73%) mayores de edad. El terapeuta prin-cipal del programa en cada sector se coor-dina tanto con los profesionales del CSMde adultos como con los de Infanto-Juvenily con los Hospitales de Día de Adultos o deInfanto-Juvenil. Asimismo, en caso de queun paciente diagnosticado de un TCA pre-cisase una hospitalización médica o psi-quiátrica se vincula con los profesionalesimplicados para compartir objetivos y ase-gurar la continuidad asistencial.

Se trata por tanto de un programatransversal, con un despliegue de profesio-nales con dedicación exclusiva a TCA anivel comunitario y unos programas de ac-tuación con reserva de plazas específicasen los hospitales de día, existiendo un co-

ordinador técnico de la globalidad delprograma.

PROGRAMAS ESPECÍFICOS DELOS CENTROS DE SALUDMENTAL DE LA POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL (CSMIJ)

Programa del trastornomental grave en la infancia(TMG)

Se incluyen en este grupo una serie deTrastornos Mentales que tienen o puedenllegar a tener una repercusión importante enel futuro de la calidad de vida de estos pa-cientes. En la valoración y clasificación de losdiferentes casos clínicos se utilizan seis ejes:

—Diagnóstico clínico tanto en un nivelde certeza como de presunción: trastor-nos psicóticos, trastornos generalizadosdel desarrollo (síndrome de Kanner yotros síndromes autísticos generaliza-dos, síndrome de Asperger); psicosisdesintegrativa infantil (síndrome deHeller, síndrome de Rett y otras psicosisdeficitarias ), esquizofrenia, psicosissimbióticas, trastornos delirantes, tras-tornos afectivos, trastornos límites de lapersonalidad, trastornos hipercinéticoscon retraso mental y movimientos este-reotipados, trastornos graves de la orga-nización y control de impulsos.

—Comorbilidad: retraso mental oabuso de tóxicos.

—Gravedad evolutiva.

—Gravedad de utilización de Servicios.

—Gravedad relacionada con situacio-nes psicosociales asociadas.



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—Gravedad relacionada con discapaci-dad psicosocial.

La población diana susceptible de in-cluirse en el programa de TMG serántodos los niños o adolescentes en loscuales se pueda realizar un diagnósticode certeza de cualquiera de los supuestosdel eje I y en particular si presentan cri-terios de gravedad de los ejes II a VI.También será incluida en la poblacióndiana aquellos pacientes con un diag-nóstico de presunción en el eje I, perocon comorbilidad y dos o más criteriosde gravedad.

Las características del programaTMG son: (a) Los casos se priorizan enfunción de la gravedad, (b) Se asigna unreferente a cada caso, (c) Se realiza unProyecto Terapéutico Individualizado(PTI) en el primer mes, (d) Se determinaun Programa de Atención Individualiza-do (PAI) antes de dos meses, (e) Tanto elPTI como el PAI se revisan cada 6 meses,(f) Se evalúan los resultados, (g) En el se-guimiento de los casos se incrementa lafrecuencia y se otorga flexibilidad decara a la atención (urgencias, familias...),(h) Se realiza un programa de acogidaindividualizado, (i) Si es necesario se re-aliza un contacto domiciliario, (j) Se re-aliza una búsqueda activa de casos y untrabajo de revinculación de aquellos quese ausentan., (k) Se trabaja en red, conlas familias, de manera multidisciplinary en la comunidad.

El PTI incluye una valoración: psico-patológica, psicológico ., familiar, delfuncionamiento psicosocial, escolar y depronóstico. El PTI también especificalas diferentes intervenciones: psicotera-péutica, farmacológica, soporte-inter-

vención familiar y comunitarias. Se rea-liza coordinación con otros dispositivosque en numerosas ocasiones intervienenen el proceso terapéutico: Hospital deDía (HD), Unidad de Referencia Psi-quiátrica Infantil (URPI), Unidad deCrisis del Adolescente (UCA), CSM deadultos, AP y Centros Educativos.

El CSMIJ elabora un PAI en coordi-nación con los otros equipos de trabajoque forman parte de la red multidiscipli-nar:

a) Sanitarios: Atención Primaria, RedHospitalaria, Drogodependencias.

b) Sociales: Servicios Sociales de Aten-ción Primaria (SSAP), Centros de Des-arrollo Infantil y Atención Precoz(CDIAP), Equipos de Atención a la In-fancia y Adolescencia EAIA).

c) Educativos: Centros docentes deEducación Ordinaria y Especial; Ser-vicios de Asesoramiento y Orienta-ción Psicopedagógica (EAP)

d) Jurídicos y laborales.: Centros de laDirección General a la Infancia yAdolescencia (DGAIA).

Programa de atención a losTrastornos Generalizadosdel Desarrollo (TGD): convenio de asesoramientoa centros de educación especial

Desde los CSMIJ se realizan reunio-nes semanales de coordinación en lasque un psicólogo clínico del equipo sedesplaza a los Centros de Educación Es-pecial de niños diagnosticados de Tras-



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tornos Generalizados del Desarrollo,Discapacidad Intelectual Severa o Sín-dromes Degenerativos Infantiles (Sín-drome de Rett, etc.). Durante este par dehoras semanales se asesora a los profe-sionales del campo de la Pedagogía en elabordaje de los casos conflictivos, asícomo se valoran y tratan los niños y susfamilias que a juicio de los educadoresplantean especiales dificultades.

Convenio con la direccióngeneral de la atención a la infancia y adolescencia: programa DGAIA

Los menores de edad internados enlos Centros Residenciales de AcciónEducativa (CRAE), por lo tanto tutela-dos, sujetos a medidas jurídicas y depen-dientes del DGAIA pueden ser deriva-dos al CSMIJ para su valoración, eventual tratamiento o ante una posiblederivación a Unidades de Hospitaliza-ción (UCA o URPI).

Existe un protocolo de derivación queincluye: agitación psicomotriz, hetero-autogresividad por problemas de saludmental, tentativas autolíticas, sintoma-tología psicótica, trastornos de la con-ducta alimentaria, sintomatología de-presiva o ansiosa moderada o severa.

Programa Salud y Escuela

En este programa profesionales desalud mental realizan dentro de las es-cuelas la detección precoz de problemasde salud mental realizando un segui-miento y derivación de los casos. Tam-bién se realiza asesoramiento a los profe-sionales del ámbito educativo.

LA PSICOTERAPIA EN ELCENTRO DE SALUD MENTAL

En los últimos años la incorporacióndel programa de soporte a la atención pri-maria en cuatro de los siete CSM deGirona nos ha permitido aumentar lasprestaciones y la calidad de las interven-ciones psicoterapéuticas que se realizan ennuestros Centros de Salud Mental. La des-congestión de la demanda de atención delos Trastornos Adaptativos en los CSMque ha producido este programa, el fun-cionamiento del cual se explicita en otrocapítulo, nos ha permitido mejorar elabordaje psicoterapéutico dando priori-dad a la atención de los trastornos menta-les severos, cabe señalar que en los sectoresque no disponen de este programa sesiguen dando dificultades para la estructu-ración adecuada de los servicios psicotera-péuticos por la fuerte demanda existente.Aunque no existe un protocolo unificadode estructuración de la psicoterapia paratodos los CSM y cada clínico dispone desu criterio de organización según la pobla-ción atendida y recursos de los que dispo-ne a continuación describiremos la estructuración y organización de las pres-taciones psicoterapéuticas que intentamosrealizar la mayoría de profesionales en losdistintos CSM.

Prestaciones, estructura yproceso de la psicoterapia enel CSM

En los servicios públicos de saludmental se dan unas altísimas tasas deabandono de los procesos terapéuticos,entre un 25 % y un 40% (10). Otro de losproblemas que encontramos para la buenamarcha de la psicoterapia en los CSM esque la fuerte demanda de psicoterapia



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satura las agendas impidiendo programarlas sesiones de terapia con una frecuenciaentre sesiones que permita establecer elvínculo terapéutico necesario para iniciarel proceso terapéutico.

Por tanto para conservar la buena saludde la psicoterapia en nuestros CSM hemosdiseñado una estructura que permita supe-rar estas dificultades, aunque como hemosmencionado cada clínico la aplica segúnsu criterio. Esta estructuración se basa enrealizar desde el primer encuentro un con-trato terapéutico claro y concreto donde seespecifique el número de sesiones que seespera realizar, la duración de cada sesióny su frecuencia; una descripción lo másconcreta posible de los objetivos del trata-miento; normas de horarios y consecuen-cias de no asistir a las sesiones (encua-dre)(11). Un claro contrato terapéutico esuno de los elementos que favorece unabuena adherencia al tratamiento evitandolos abandonos y al estructurar el númerode sesiones a realizar permite mejorar lafrecuencia entre las sesiones. Este contratonos protege de entrar en un proceso dedesbordamiento y bloqueo de la agendapara la prestación de psicoterapia. Almismo tiempo aumenta el compromisopara el cambio y la implicación en el pro-ceso terapéutico del paciente.

Actualmente priorizamos las intervencio-nes psicoterapéuticas de los Trastornos Men-tales Severos que constituyen entre el 35 % delos usuarios atendidos en nuestros CSM.

Estructuramos la atención de los TMSen cinco pilares o niveles atencionales: in-tervención farmacológica, psicoterapia in-dividual, psicoterapia familiar, psicotera-pia grupal e intervenciones psicosociales.Obviamente no todos los casos

necesitaran pasar por todos los niveles, amás grado de severidad del trastorno máspilares o niveles se incorporaran en laprestación de la atención.

Concretamente uno de los protoco-los de psicoterapia para la atención depacientes diagnosticados con esquizo-frenia y sus familiares es el siguiente:(a) Psicoterapia individual (realizadapor el psicólogo clínico, con una fre-cuencia inicial no superior a un mes.(b) Terapia unifamiliar de la emociónexpresada (EE) y resolución de con-flictos(12) (realizado por terapeuta yco-terapeuta, frecuencia mensual. (c)Seguimiento familiar por el equipo deTMS (compuesto por asistente socialy enfermería). (d) Terapia de grupopara pacientes psicóticos (realizadopor psicólogo clínico y psiquiatra conuna frecuencia quincenal). (e) Grupomultifamiliar psicoeducativo (condu-cido por enfermería y asiste social, unmodulo de 10 sesiones). (f) Evalua-ción para derivación al centro de día(realizado por el referente del caso yequipo de seguimiento de TMS).

Las psicoterapias realizadas; sean indi-viduales, familiares o grupales parten deun enfoque integrador de las diferentes es-cuelas. La demostración de la efectividad yeficiencia de cada escuela por numerososestudiosos validados(13), nos ha permitidosuperar las estériles disputas entre ellas.Intentamos incorporar lo mejor de cadauna de ellas alenjándonos lo más posiblede las ortodoxias limitantes. Creemos queuna buena integración consiste en un buenconocimiento y formación de las cuatroprincipales escuelas: Dinámica, Humanis-ta, Familiar Sistémica y Cognitiva-Con-ductual.



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Trabajo en “equipo terapéutico”

Para los casos de más gravedad ymayor afectación funcional, a nivel psi-coterapéutico creemos muy necesario elrealizar un trabajo en lo que llamamos“equipo terapéutico”; que implica llevara la práctica la filosofía del trabajo inter-disciplinar o sea la visión global y deconsenso que proporciona la interdicipli-nariedad. En el proceso psicoterapéuticoel trabajo en equipo conlleva la posibili-dad de poder realizar sesiones conjuntasde los profesionales implicados en elmismo caso, realizando sesiones en “bi-nomio psicoterapéutico”: psiquiatra ypsicólogo, enfermera y psicólogo, asis-tente social y psicólogo, psiquiatra y en-fermera, etc.

En estos casos más graves o en situa-ciones de crisis este método de interven-ción terapéutica se ha mostrado muchomás efectivo y estructurante para el pro-ceso terapéutico que el realizar sesionesindependientes, por separado cada profe-sional. Además ayuda al paciente a inte-grar las diferentes figuras que intervie-nen en su rehabilitación. Es mucho máseficiente que una simple coordinaciónhablada del caso, tiene la ventaja de pro-tegernos de la disociación y disgregaciónen las intervenciones.

Disponer de un espacio de supervi-sión de casos, a ser posible por unprofesional externo a la institución, esun elemento cohesionador y de forma-ción continuada para el equipo muyenriquecedor, el mantenimiento deeste espacio es necesario para el buenfuncionamiento del trabajo en equipoy la filosofía multidisciplinar.

Psicoterapia breve de lostrastornos mentales no severos

Dada la presión asistencial existente y afin de evitar la “eternización de los trata-mientos” creemos que el marco conceptualy práctico que ofrece la terapia breve semuestra idóneo para el contexto asisten-cial en el que trabajamos(14). Actualmentese han desarrollado múltiples modelos deterapia breve a partir del modelo desarro-llado por el equipo de Mental ResearchInstitut de Palo Alto(15), también en estecampo incorporamos las aportaciones demodelos de terapia focal de la escuela psi-codinámica y cognitivo-conductual, portanto también en terapia breve abogamospor un enfoque integrador.

Lo que hace posible que una terapia seabreve es la capacidad del terapeuta demantener el foco en un problema concretoy no desviarse hacia problemáticas inespe-cíficas o intentar resolver muchos proble-mas a la vez. Los factores más relevantesque hacen posible que la terapia sea breveson: contrato terapéutico bien definido,establecer un número de sesiones limitado(entre 5-10 sesiones), realizar una frecuen-cia que permita una intensidad de la inter-vención (15 días-un mes), definición yconcreción del problema a tratar. Esta esla estructura básica que nos permite haceruna terapia breve independientemente delmodelo de referencia utilizado.

En nuestra experiencia y contrastado porestudios realizados, demuestran que la ma-yoría de estos trastornos de tipo neuróticono realizan más de 5 sesiones terapéuticas yque la mejoría se dan entre las 10 primerassesiones(16). Entendemos como TM modera-dos o no severos los siguientes diagnósticos:



trastornos de ansiedad, depresiones neuróti-cas, duelos patológicos, fobias, trastornosadaptativos, etc.). Este grupo constituyeentre el 40% y 60 % de los usuarios que aten-demos en los CSM. En la Tabla III se mues-tra un resumen de todo el proceso terapéuti-co basado en los factores más relevantes delas escuelas de psicoterapia breve.

Psicoterapia de grupo

A parte de los grupos que se realizan en elprograma de atención primaria, en los distintosCSM se realizan diferentes tipos de terapias degrupo (TG) según las demandas y necesidadesde cada centro. Actualmente damos preferencia

a: (a) TG para trastornos de personalidad inspi-rados en el protocolo de la terapia dialectico-conductual y aportaciones de la terapia inter-personal y dinámica. (b) Grupos psicoeducati-vos para familiares con una miembro con TMS,y (c) TG para pacientes con trastorno psicótico.En diferentes momentos de cada centro se hanrealizado las siguientes terapias de grupo: TGpara la depresión, TG ansiedad, fibromialgias,distímias, arteterapia para trastornos psicóticos,TG para el aumento de la asertividad y autoes-tima, psicoeducación trastornos bipolares, y TGagorafobia.

TABLA III. TERAPIA BREVE FOCAL

Agustí Camino Vallhonrat - Marifé Martín Pérez - Javier Merino Aguado38


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BIBLIOGRAFIA(1) González Duro. La Asistencia Psiquiátrica en España. Edic.Castellote. 1975.

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