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TWO WINGS OF ONE BIRD: PHILOSOPHIES OFLANGUAGE IN MENTALIST AND EMPIRICIST-BASED

LINGUISTIC RESEARCH

1Carlos R. Ruano, Ed.D .

Two wings of one bird: Philosophies of Language in Mentalist andEmpiricist-based Linguistic Research

ResumenEste articulo examina los apuntalamientos ideol6gicos y fisiol6gicos que relacionan

dos modelos te6ricos de la producci6n dellenguaje, los cuales se desarrollaron entre 1960y mediados de 10s aftos ochenta, y las conexi ones existentes entre los mismos, a saber: lateona de Binding y del gobierno de Chomsky (GB) y el procesamiento modular de J.Fodor. Especificamente, se establecen paralelos entre los fundamentos ideol6gicos

. compartidos por estos model os, a saber: el pragmatismo y las agendas de investigaci6n, deconformidad con su objetivo comful de explicar el lenguaje en cuanto alas reglas/representaciones del conocimiento. El impacto de las prioridades y los prop6sitos de lasagencias de financiaci6n (e.g. las industrias militares y de Informatica,) asi como el exitotan limitado de los enfoques basados en 10 16gico/ funcional y el razonamiento, seregocijan al encontrarse (aful si se combinan dentro de mas de un paradigma disciplinario,como la psicolingiiistica 0 la ciencia cognoscitiva); al describir e interpretar el1enguajenatural mas alIa del nivel de formaci6n de oraciones tambien se analizan ya que serelacionan con la investigaci6n y la reproducci6n de los imperativos politicos/ econ6micosque existen en el proceso de toma de decisiones.

AbstractThis paper examines the philosophical and ideological underpinnings linking two

theoretical models of language production developed between 1960 and mid 80's andconnections existing between these models namely, N.Chomsky's Government andBinding Theory (GB) and J.Fodor's Modular Processing. Specifically, parallels are drawnbetween these models' common ideological groundings namely, pragmatism and theresearch agendas pursuant to their common goal of explaining language in terms ofrules/representations of knowledge. The impact of funding agencies' priorities and aims,(e.g.the military and computer industries), and the very limited success oflogic/functionalbased approaches to reasoning enjoy to date, (even when paired within more than onedisciplinary paradigm as in psycho-linguistics or cognitive science), in describing andinterpreting natural language beyond the sentence-formation level are also analyzed asthey relate to research and the reproduction of political/economic imperatives existent atthe decision making process.

IAssociate Professor, Universidad El Bosque. He earned his Master of Science and Doctoral degrees ineducational policy and administration from Georgia State University (1992) and the University of Toronto(1999). plaza.ruano@utoronto.ca

Over the last three decades, linguistic theoryhas grown up fast and strongly over a relativelyshort period with little advanced warning of thenumerous changes such growth was to bringwith it. In the following pages, by comparingand contrasting two of the most known modelsof language production (henceforth MLP's)namely Government and Binding Theory (GB)and Modular Processing (MP), as part of thisanalysis, the philosophical and ideologicalfoundations that drove much of linguistics'research agenda in the United States from theearly 1960's to the mid 80'S2 will also beexamined. To carry out this comparison betweenthe two models it is necessary to take thefollowing steps. First, the sociohistoricalcontext from which GB and MP models arose ispresented with a view to understand theiroriginal sources at the philosophical/ideologicallevels. Second, a comparison of both models isadvanced in order to bring forth their similaritiesand conceptual links at the interface betweenexplanations of language that exhibitdifferences in the degree and rigidity ofrationalist/pragmatic outlook they appear toembrace. The emergence of interdisciplinaryapproaches such as psycho linguistics, cognitiveneuropsychology and others as efforts toaccount for the multidimensional nature oflanguage production using therationalist/pragmatic focus is also examined.Lastly, the relevant conclusions are drawn. Atthis point it is necessary to clarify that, while themodels' main theoretical postulates are studied,this article is by no means a detailed account of

GB and MP's intricacies or a functionalistdescription of their limitations and strengths.Such work has been carried out extensively byother authors who in turn have producedalternative interpretations of these models.

During the late 50's and early 60's a number ofevents would propel linguistic research to theforefront of scientific priorities in the UnitedStates. With the Cold War in full thrust, the battlelines were redrawn to include technology andeducational supremacy as part of the arsenal tobe deployed against the Soviet Union. Thepassing of the National Defense Education Act(1958) by the U.S. Congress provided thefinancial basis for the expansion of manycollege programs throughout the country(Sergiovanni et al,1987). Linguisticsdepartments saw a huge increase in resourcesand enrollment (Newmeyer, 1986a). The need tomaster foreign languages was seen as one ofstrategic importance. Thus, research into themechanisms that made languageacquisition/learning possible became a toppriority in language departments many of whichwould also apply their newly acquiredprosperity to investigate those issues andlanguages deemed important for United Statesforeign policy (Howatt, 1988). At the same time,linguistics emerged as a full blown disciplineseparated from the traditional philologicalparadigm. From then on, linguists were notexpected to be interested in the teaching orhistory of a particular language group: theywould be employed as general analysts of

2 Although GB's evolution can be traced to its earlier developments, (i.e. Transformational Generative Grammar,Generative Phonology), and precedes MP by two decades, this article's contention is that both models are similar notbecause of the their contemporariness but because of their common philosophical/ideological groundings. Instead, thisarticle contends that MP can be viewed not as an outgrow of GB but as a complementary paradigm to it.

language in general (Anderson, 1985).Furthermore, advances in Information Theoryand Electronics made possible the developmentof computing devices whose main task was toprocess large numbers of mathematicaloperations.

For its part, Behaviorist Psychology alsoplayed a key role in influencing the directionsand aims of research concerning thefundamental mechanisms of learning andalmost all language study and teaching washeavily influenced by it (Stem, 1983).By 1956the discipline of Artificial Intelligence had beendefined and its practitioners would use thecombined tools of neuropsychology,engineering and logic in their first attempts toreproduce human thinking (Pitrat, 1987). For itspart, psycho linguistics was also in search of neworientations in terms oflanguage, cognition andperceptual processes (Kess, 1992).

At this juncture, American linguistics waslargely dominated by Post-Bloomfieldian orstructural linguistics (Newmeyer, 1986a pp. l-IS). At the core of structural analysis was theconstruction of phonological taxonomies and itsrelation to inductive generalizations aboutlanguage. That is, maintaining a clearconnection between the analysis of languageand the meta-linguistic factors that couldeventually explain its nature (Anderson, 279ft).This approach effectively prevented mostdiscussion on semantics and syntax as part of ageneral theory of language production. In thatsense, the field was wide open for theintroduction of representational models basedon language's internal properties particularlysyntactic ones. This is roughly the climate underwhich GB's predecessor TransformationalGenerative Grammar (TG) made its debut.

Transformational Grammar broke newground essentially in four points3

:

1. The predisposition to learn language isgenetically determined in humans.

2. A consequence of the innateness oflanguage is the existence of universallinguistic ruleswhich can be used to represent languageproduction at the sentence level.

3. Rules were not limited to syntacticanalysis. Rather, they could also beapplied to relate Phonology and grammarinto a picture oflanguage representation.

4. Creativity in language production could beunderstood in terms of a speaker'sintuitive knowledge about it (thecompetence/performance dichotomy).TO's main appeal, that extra-linguisticfactors were not indispensable inexplaining language production, wasgreatly enhanced by the fact that existingstructuralist accounts were partly rootedin Boasian relativism -with its heavyemphasis on morphology- which in turnpresupposed the uniqueness of individuallanguages in different cultures (linguisticrelativism). Lastly, the empiricism thatdrove much of structuralism's researchproved to be a useful methodologicalstance for Government and Bindingpractitioners who relied on observationand experimentation techniques to bolsterGB's predictive scope.By the late 50's, having spent over thirty

years in the development of complexmorphological classifications, structuralistswere fairly confident -with their large corpus ofdata- that they had dealt with most ofthe majorlinguistic problems of the day. Thus, little or no

3 For purposes of this article, only the premises that are retained in GB from TG are discussed. Since MP's critique of<?B's 'p~stulates tends to focus on those original premises it is not necessary to recount all of TG's implications forhngUIstIcs and psychologists at the time of its inception given that "Even government-binding theory (GB), thecontemporary direct descendant of the 'standard theory' (Chomsky 1965), bears little superficial resemblance to itsprogenitor." [Harlow & Vincent, 1988, pol].

major work was undertaken into those areas thatTG tackled. It must also be remembered that,during the TO's early years and particularlyduring the 1960's academic circles were notexcluded from the general social upheavalpresent elsewhere in society. In this environmentof Viet-Nam War and Civil Rights Movementinduced openness it was relatively easy to contestthe established dogma (Newmeyer,1986a, 41f).On account of the small number of its practitio-ners, the novelty of the approach and the fact thatit was essentially confined to the U.S., therewereand Civil Rights Movement inducedopenness it was relatively easy to contest theestablished dogma (Newmeyer,1986a, 41f). Onaccount of the small number of its practitioners,the novelty of the approach and the fact that it wasessentially confined to the U.S., there wereVir-tually no dissenting views within TO's frame-work for several years after its appearanceNewmeyer, 1986b).

In the mid 60's TG was well on its way tobecoming the dominant force in linguisticresearch. In the late 60's and specially during the1970's, competing syntactically-based modelsof language production would emerge. Thoughnone of them went directly against TG per se, allof them would challenge one aspect or anotherof it. Thus, TG underwent several modificationsbetween 1965 and 1978 to culminate in what isnow known as Government Binding Theory orGB in 1981. For its part, Modular Processing,whose clearer antecedent can be located inFodor's (1974) Experimental Mentalism, beganas a challenge to the competence/performancedichotomy in the original TG model andsubsequently in GB. Specifically, the idea ofmental faculties rather than specific circuitscould be part of the genetic make-up of humans.These faculties or discrete components of themind are called "Modules". This view of mentalprocesses is referred by Fodor as FacultyPsychology (1983,p.1f). In the context of theearly 80's with far less resources allocated touniversities than in previous decades and with

theoretical orientations reflecting a shifttowards GB postulates in many linguisticsdepartments it became that much harder foralternative views to GB to become known orpursued within academic circles. In fact, sincethe mid 80's, the distance between supposedlycompeting Approaches is becoming closer(Newmeyer, 1986a, p.223f)

Given this background it is easy to see whyMP did not arise as a totally separated entityfrom GR There are, of course, variationsand/or interpretations ofMP and, unlike TG inits origins, MP had more intellectualcompetitors at the time of its inception in theearly 1980s. In what ways do these twoapproaches differ and what elements they shareis the object ofthe following section

GB can be seen as the result of the interactionof two syntactic sub-systems namely, BoundingTheory, which sets limits on the domain ofmovement rules and Government Theory,which defines the relation between the head ofa syntactic construction and those parts thatmight be dependently connected to it(Chomsky,198l,p.S). Movement rules refers tothose operations which describe the changesthat reflect the hierarchical relations between aHead and its dependent elements within asentence (Radford, 1988). GB presents itselfas a Rationalist account of language productionin that it aims to represent rules of thinking asshown by language's internal organizationor Grammar. Unlike their 17th centurycounterparts, however, the linguists of the 80'sclaim that the capacity to have a language doesnot come from a Divine entity but from biologyand genetics; a response "equally satisfying andequally vague" as Kess (op.cit. p.252) explains.GB's corollary is the existence of UniversalGrammar (UG). UG is a set of basic innateproperties of language which ultimately

evolve to reflect a native speaker's particularlanguage through a series of parameters whichare said to be language specific. Nevertheless,for purposes of theory-validation GB takes onexplicit empiricist principles. Each level ofanalysis, (i.e. phonology, semantics, syntax andmorphology) has been carefully dissected overthe years in order to uncover -much in the sameway structuralists before- the confirmation, ifnot of the whole theory, of at least its basictenets.

A cursory reading ofthe literature reveals thisexplosion of research which has decidedlyexperimental overtones4

• Apparently these self-described rationalists see no contradictionbetween their of knowing the world through therules of reason while experimenting with thoserules empirically in order to demonstrate theirexistence.

Modular Processing shares several essentialfeatures with GB. Like GB, MP also claims towork from a Rationalist platform and makes useof constructs like Uo, binding and rule-basedknowledge. Where the two models partcompany is in the treatment of the discrete unitsthat are said to constitute the language faculty.Fodor directly rejects GB's claim ofa UniversalGrammar that is both independent from otherthought processes and capable of beingtriggered by the speakers' limited exposure tolanguage.

Toput these claims in a nutshell; thereare no content-specific central processesfor the performance of which specificneural structures have been identified.Everything we know now is compatiblewith the claim that central problem-solvingis subserved by equipotential neuralmechanisms (p.119).

In other words, there are no two different sets ofbrain structures, one of which would execute

performance tasks and the other which wouldfunction in competence ones. MP claims asmodular most research undertaken within theframework of Cognitive Science. For MP'sdefenders the issue is not the existence ofmodularity but rather its degree of control overthought processes (Julia, 1983). Similarly to GB,MP also takes on empirical procedures tovalidate its claims. It is worth noting in theprevious quote the insistence on findingconcrete physical evidence to confirm thevalidity of the competence/performancedichotomy even though MP claims to be moreRationalist than GB

How is it that both models though espousingone philosophical stance to present theirpositions manage to employ the methodologicaltools of its opposite when attempting to falsifyspecific claims and predictive implicationsthereunder? The answer is Pragmatism and theuse made by both models of pragmatistapproaches to theoretical validation. As theguiding philosophical paradigm throughout theAmerican educational edifice since the late 19thcentury specifically after William James statedthe concept of truth as that which has fruitfulconsequences (Vesey & Foulkes, 1990). The factthat Pragmatism was so thoroughly embracedby U.S. elites -academic and otherwise- has itsultimate root in the larger ideological vision ofNorth America as a classless, democratic andnon-confrontational society where competingand often vehemently opposed economic andpolitical interests become a murky soup ofalliances forged in defense of the so-callednational interest (Whitaker, 1992). Pragmatismdoes for science what the Melting Pot myth doesfor American identity: it provides scientists witha common cause which is all things to all peopleprovided that their place as citizens of the realm

4De.spite Lieberman's [1984,p.viii] claim that "The principal intellectual tools ofthe linguists engaged in this endeavor[Umversal Grammar] have been their introspection and some logical analysis" one does not have to go too far to find anenormous amount of experimental work related to GB's postulates from several disciplines. For extensive references seeOwens [1992] and Gross [1985].

II

is implicitly or explicitly accepted5•

It is through the eyes of Pragmatism that boththeories interpret Rationalist tenets whereuponFodor educates Chomsky on the mysteries ofreal Rationalism while Chomsky's own brand ofRationalism grows ever harder pin down giventhe mental gymnastics he appears to perform inorder to accommodate new angles for or todeflect new criticism ofGB (Joseph, 1990) ..

Nowhere are these models' shortcomings andultimate common philosophical/ideologicalstrata made more manifest than when lookinginto their self-imposed limits on what isanalyzable about language and how they handleissues oflanguage diversity.

These models have always concernedthemselves with language production/acquisition as it applies to adult, monolingualnative speakers. This is evidently true when GBand MP are approached by psycholinguists whoclearly, (and perhaps artificially), distinguishbetween adult and child production/acquisitionof their first language or L1 (Garman,1990). Inaddition, both MP and GB leave questionsunanswered due to the unstated belief by manyof its practitioners that their findings in L 1theory can, somehow, be extended tobilingual populations and second languageacquisition/learning (Broselow,1988).

This assumption is not very useful whenconsidering issues of cognition in bilingualchildren and the role played by creolisation inthe formation of new linguistic boundaries. Upuntil the 1990's only GB specialists venture intothese areas and then rather gingerly (Bialystok1991, Bickerton 1988, Muysken,1988). It is atthis juncture -when dealing with issues ofvariability and language change- that MP andGB begin to behave as the siamese twins theyare. Philosophically and ideologically speaking,

both give similar responses to the question ofhow to account for non-linguistic factors thatmight play a role in linguistic creativity.Whether diving for cover behind computationalanalogies and ignoring the questions altogether,or relegating them to the Applied Linguistics orSociolinguistics wastelands, MP and GBdemonstrate their typical ad-hoc behavior sotrue of pragmatism, the hallmark of much ofAmerican research since early 20th century.

When trying to explain away theinexplicable, pragmatists in both camps willgladly shed their rationalist plumage and beat ahasty retreat to the safer ground of studiedIgnorance.

Although Fodor and company expound thattheirs is the True Way to Rationalism andChomsky manages to exorcize his politicalanarchism from his theoretical forays intoCognitive Science the fact remains that bothmodels articulate their postulates in Rationalistterms only to go out and have them tested byeminently Empirical techniques (gathering ofphonological, physiological data plusmathematical analysis of grammars amongother experimental procedures) in their attemptsto show that -a- the data fits the rule or -b- therule fits the data.

This tradition of experimenting with thetheory and theorizing about the experiment is toa large extent determined by the priorities ofresearch-users. It a well-known fact that themodeling of certain attributes of humancognition has been an important main goal oftheelectronics and computer industries since itbecame feasible to produce some crudeimitations of mental procedures in the form ofcommunications technology and computers(Kodratoff,1987).

5This should not be construed as assuming a degree of dishonesty or deception from the part of researchers. No need forconspiracy theories here. As Lukacs [1968/1985] has pointed out, most of the time these individuals are bound to thedominant ideology by material and abstract ties such as shared socioeconomic outlook and class consciousness, so thatneither coercion nor a desire to please private or public research funding agencies necessarily plays a role in determiningthe ou tcome of all research.

Computer engineering and softwaredevelopment oriented paradigms have been atthe helm of a substantive portion of naturallanguage modeling research since at least the1980's (Nagao, 1987). It has been suggested(Newmeyer 1986b, Taylor 1990) that the reasonbehind the almost total monopoly enjoyed byrule-based (generative grammar) models oflanguage production is that they are best suitedfor the elaboration of computer software andthat the takeover of the computer imitatesthebrain paradigm can have serious implicationsfor the development of alternative linguisticparadigms in the future.

Since the 1980s' the advances onlinguistically-driven cognitive science havebeen considerable. Nevetheless, as this researchshows, there is much that remains to beunderstood in regards to the philosophicaltraditions and ideological constraints thatunderpin much of the linguistic research agenda.An excessive focus on results has to some extentreduced scope of debate on the generaldirections of research, its underlying ideologicaland philosophical premises and its prospects forthe betterment of society. If language is to beunderstood as something more than a cognitiveartifact then surely a broadening of linguistics'research agenda is a welcome and necessary stepso that a richer, fuller perspective on this humanfaculty can. Although no longer claiming thattheir ultimate aim is to represent the inner worksof the human mind through rule-representationconstructs, the models studied here havereduced the scope of their starting assertions,partly from the realization by researchers thattheir descriptions simply left out too many

elements to be truly representational, partlythrough the sheer weight of evidence that keepsreminding them to this day about the remarkablevariability present in human populations.

Perhaps GB and MP adherents should take acue from those who work day after day withpersons whose language ability cannot be foundin that smoggy cloud populated by the "idealnative speakers" GB and MP practitioners are sofond of. As a non-linguist (Barry,1989, p.l96)observes:

Further, I would argue that speechtherapy (as well as cognitiveneuropsychology) must operate at the levelof individual case studies. If therapy is to bedirected to functionally overcoming,circumventing, or somehow adjusting toany particular 'problem', then therapeuticapproaches (however subtle) will need tobe tailored to individuals, taking full (buttheoretically informed) cognizance of theparticular set of problems with which eachindividual presents.

In the here and now of humancommunication, what endures most is theuniqueness of the individual speaker with all theprowess and frailness of their own language.When illnesses of the brain affect this bridge ofbridges with the rest of the world, those whosejob is to help people to heal and to recover theircognitive loss -linguistic or otherwise- knowthat no two people are struck in the same way byan ailment. To an individual problem only anindividual solution is the correct one. Anyscientifically sound theory of languageproduction/acquisition will have to go beyondthe opportunistic alchemy of the pragmatist andthe determinist schemes of the rationalist. Anymodel, however formalistic, which refuses, byomission or pretentiousness, to account for theextraordinary range of natural language cannotbe an appropriate or even approximateexplanation of it.

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II

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FOUR DAY COGNITIVE BEHAVIORAL TREATMENTOF A RAT PHOBIC

Curtis C. Hsia. Ph.D. 1

While many individuals have a strongdislike and aversion to rodents, few people meetthe criterion for a specific phobia of rodents.Two of the major markers to meet criteria for aspecific phobia require the individual to haveeither a significant amount of distress orinterference in his or her life (DSM-IV).Additionally, according to the DSM-I~ theindividual's fears must be excess of the actualdanger and illogical, and exposure to the fearedobject causes high levels of anxiety which mayresult in a situationally bound panic attack. Inthis case report, Miss S' specific ph<)bia ofrodents is presented, as well as her progressthrough a four day intensive cognitivebehavioral treatment program.

Cognitive and behavioral treatment-hasbeenwidely accepted as the treatment of choice foranxiety disorders (Emmelkamp et aI, 1980,Chambless, D.& Gillis, M., 1993,Paunovic, N.,& Ost, L., 2000). Additionally, structuredprotocols and workbooks have been developedfor treatment of anxiety disorders (Antony,Craske & Barlow, 1995) that have also shownefficacy, all with a focus on the individualmaking behavioral changes in his or herinteractions with feared objects, while alsocognitively restructuring negative thoughtsabout the feared object. While treatment for aspecific phobia usually takes place over anumber of weeks (typically eight to t€mweeklyhour-long sessions), there has been evidencethat therapy over a shorter period of time, asshort as one day, is as effective as longer therapy

(Oest, L., etal, 2001). In this case report, a four-day therapy approach ispresented.

Miss S was an 18 year-old female who wasattending a large private university in theNortheast of the United States. A pretreatmentassessment was conducted using the AnxietyDisorders Interview Schedule (Fourth edition,Lifetime version, Brown, DiNardo & Barlow,1994), a semi-structured assessment that takesapproximately four hours to administer. Basedon self report and the assessment, Miss S wasdiagnosed with a Specific Phobia (DSM..,IV300.29, fear of rats). No other current or pastdiagnoses were found.

Regarding her fear of rats, Miss S noted highlevels of interference and distress. At the time ofthe assessment, she was living in Boston, whichis known for its rat population, especially in theareas where she lived. Miss S stated that sheoften avoided areas where she believed that ratswould be; this included alleys with trashdumpsters, and parks, especially at night time.She further stated that she lived with roommatesbecause she was afraid of rats being in herresidence without someone to assist her. Sherecalled one incident when she found a mouse inher room during the night; she became veryfearful, screamed, and sought the assistance ofher roommates to remove the mouse.

Additionally, Miss S noted that sheconstantly scanned for rats, and if she would seemovement on the ground, shewould assume thatis was a rat. When she would see a rat orbelieved that she had seen a rat, she would

I. Azusa Pacific University. PO Box 7000. 901 East Alosta Avenue. Azusa, California, 91702-7000. USA.Chsia@apu.edu

become highly distressed, experience asituationally bound panic attack, try to leave thesituation by exiting the area, or if that were notpossible, she would try to get to a safe areawhere the rat could not reach her, such as a chairor other high place. If Miss S saw a rat on thetelevision, she would turn the channel quickly.She refused to look at pictures of rats. If peoplearound her discussed rats, she would alsobecome very fearful and would ask them torefrain from talking about rats. She also statedthat she had nightmares of rats and would wakeup screammg.

Based on her presentation (specifically, lackof other diagnoses that would interfere withtherapy), it was decided to use an intensive fourday cognitive behavioral treatment protocol.On days one and two, each session lastedapproximately two hours with the therapist.Additionally, the homework assigned (acombination of readings, answering questionsabout the reading and her own fears, andexposure practices) averaged approximatelytwo to three hours per night. Day three includedapproximately two hours of in-session therapy,and two hours of exposure, with homeworkassigned. Day five included over two hours ofexposure. The treatment protocol was based onan established eight session cognitivebehavioral protocol with an emphasis onexposure therapy.

Miss S came to the Center for Anxiety andRelated Disorders at Boston University. Shewas formally introduced to the psychologistwho would be working with her. Afteranswering questions from the patient (questionsincluded specific inquiries about the therapy, thetherapist's background, and what she would beexpected to do during therapy), a review of hercurrent symptoms was conducted; it was foundthat during the interim between the assessmentand the first session she had an increase in

anxiety about rats. To better assess her currentlevel of functioning, several stimuli wereintroduced, always with Miss S' approval beforethey were shown. She exhibited high levels ofanxiety when shown pictures of rats from abook, and moderate levels of anxiety whenshown a toy rubber rat (Miss S noted that sinceshe knew that the rat was not real before it waspresented, she was not too fearful of it; still, wasnot relaxed when the rubber rat was shown, andshe did not like looking at the tail).

An overview of therapy was then conducted,noting that the first day was primarilypsychoeducation. This entailed an interactivediscussion about what a phobia is, and how herfears were being maintained. Several keyconcepts were introduced on the first day; thisincluded the Subjective Units of Distress Scale(SUDS), the three-component theory, andinformation about the fight-or-flight system.

The three component system is used todescribe the interaction between cognitions,behaviors, and physiological response. Each ofthe three components (cognitions, behaviors andphysiological response) are described asbuilding on each other to increase one's fears andavoidance. For example, if an individual sees arat, she may think "A rat! How horrible! It maybite me!" With such thoughts, the fight or flightsystem initiates, which increases physiologicalarousal, which can cause a situationally boundpanic attack. Additionally, because of thecognitions and physical response, she may leavethe area to get away from the rat. The threecomponent system is used as the basis for thedescription of how a fear is maintained, and thepatient is told that each area of the threecomponent system will be addressed in therapy,which will lead to the extinction ofthe fear.

The Subjective Units of Distress Scale, orSUDS, is used to help both the therapist andpatient quantify the level of anxiety beingexperienced by the patient. As each individualmay have varying levels of anxiety to the samestimuli, the SUDS is very useful to keep track

of a patient's progress throughout treatment.Typically the SUDS ranges between zero and100; however any set of numbers is acceptable.A SUDS level of zero is considered to becompletely calm and relaxed. A SUDS of 40 isconsidered moderate, and usually an individualwith a phobia would try to leave the situation ifthe level were this high. A SUDS of 100indicates the highest possible level of anxiety,denoting a worst case scenario (e.g., haveseveral live rats on her person).

At the end of the first day, Miss S wasassigned homework to complete before shereturned the next day. Homework includedreading assignments out of a workbook whichcorresponded to the material covered during thesession; in addition, she was asked to take boththe toy rubber rat and the book of ratphotographs home with her. She was notdirected to look at the pictures; rather she wasasked just to carry them with her. Miss S statedthat she would be able to complete thehomework and noted a SUDS of30 for carryingthe items in her purse.

The second day of treatment began with areview of her homework, which she completedwithout any problems. She also stated that shenow had no fear of carrying the book of ratphotos with her, and did not have any concernsabout having the rubber rat in her purse; in fact,she and her friends made it a necklace and hadgiven it a name.During day two, cognitive challenging wasintroduced. Specifically during day two, theconcept of "probability overestimation" wasdefined, described, and practiced. Probabilityoverestimation is defined as overestimating thelikelihood of a feared event occurring. Onecomponent of phobias is the irrational fear of anevent occurring; oftentimes the patient has notcritically examining the likelihood of said eventactually happening. During this phase oftreatment, the patient is asked to describe a

feared situation; Miss S immediately describeda scenario of a rat running over her foot, andanother of a rat biting her. Miss S was thenasked to critically examine the first scenario (ratrunning over her foot). She was first asked howoften a rat had actually run over her foot (never).She was then asked how many times this hadhappened to one of her friends; she immediatelynoted that it had happened to an acquaintance.The psychologist pointed out that this was"good" in that it reinforced a key concept inprobability overestimation; an accuratelikelihood of events occurring. It was noted thatthis happened to just one of her friends once inher lifetime, and was a rare occurrence. Sheagreed that the likelihood that a rat would runover her foot would be highly unlikely. This wasfurthered after an explanation of rat behavior;rats would not run towards a large animal, as thiswould likely cause its death (fight or flightsystem for the rat), and would more likely runaway. Additionally, Miss S was asked why shedid not fear other events that would be morelikely and catastrophic (e.g., being run over by acar). She immediately understood the nature ofthe phobia and lack oflogic of her reasoning.

After a short break, Miss S was asked to lookat pictures in the book she had been carrying.She immediately showed high levels of anxiety,but agreed to look at the pictures. A picture waschosen with SUDS ratings of 50; she was askedto stare at the picture, which she was able to do.After 5 minutes, her SUDS was down to 20.Four pictures with SUDS ratings of 50 to 80were selected for her to look at that evening aspart of her homework. Additionally, Miss S wasassigned to practice at home criticallyexamining probability overestimation in othersituations that she feared about rats (e.g., beingbitten by a rat), and continue her readings thatreinforced what she had learned on day two.

Day three began with a review of her home-work; she was able to accurately estimate

the likelihood of some of her feared eventsoccurring. She had some questions about thereadings, which were discussed. Miss S wasnow able to look at any of the pictures in the ratbook with minimal levels of anxiety; she evenfound some ofthe pictures "cute."

Treatment continued with an introduction to"catastrophization," or the concept of assumingthat any interaction with the feared object (inthis case rats) would result in horribleconsequences (death, or a fate worse thandeath). During this portion of the cognitivetreatment, the focus was examining what thenegative cognitions were, and to criticallyexamine without bias how bad the consequencesreally were. Miss S' worse case scenariosincluded having a rat run over her foot, holding a'rat, and"'eing bitten by a rat. While none ofthese outcomes are generally seen as positive bymost people, Miss S so highly feared thesesituations that she had avoided many things inlife so that they would not occur without fullyexamining her fears. The following is anexample of the patient/therapist interaction indiscussing catastrophization:

Therapist: You mentioned that one ofyour fears is having a rat run over yourfoot. What is so bad about that?

Miss S.: (immediately frowns and showssome anxiety) It would be disgusting andcreep me out.

Therapist: Ok, what exactly makes itdisgusting and creepy?

Miss S.: Well, the feeling of its feet onmy skin. That gives me the shivers.

Therapist: Have you ever experiencedanything really horrible in your life?Something that you thought would justoverwhelm you, but you managed tocope with it?

Miss S.: Well, yes, I can think of a fewtimes in my life that I've managed to dealwith things that were pretty hard. It tooksome time to get over, but I did.

Therapist: How long do you think a ratwould take to run over your foot?

Therapist: Probably. Do you think youcould handle a few seconds ofdiscomfort, in comparison to some,oftheother things you've managed toovercome in your life?

Miss S.: I suppose. But I defHlitelywouldn't like it, and wouldn't want to doit if! had a choice.

Therapist: Good! So you know you cando it now the question becollles, is itworth it? Is it worth it to be around a ratto overcome your fears of them, SO youcan do things that you want to? That issomething only you can answer.

Miss S.: But I'll probably scream if! seeit, and I may embarrass myself1 And I'mscared.

Therapist: That's all perfectly normalwe expect that. Keep in mind rats arethings you've avoided for years. Buthave you ever been embarrassed before?

Therapist: Are you still embarrassedabout them? My guess is that currentlyyou still aren't embarrassed about thingsthat happened years ago; in fact you maynow find them funny.

Therapist: So you've coped withembarrassing situations· before; perhapsnot as well as you'd like, but you you'vesurvived. This is no different. All youneed to think about is, is the payoff worththe cost? Are you willing to beembarrassed, deal with high levels ofanxiety for a little while to get over yourfears?

As noted, the focus of the cognitive therapyover the two days is for the patient to recognizethat the likelihood of her feared events are verylow, and in most cases, even if they do occur,they are not as bad as she initially imagines.

In the next segment of therapy, Miss Sagreed to watch films of rats. This includedseveral different movie clips and a documentaryon rats, all of which included extended visualimages of rats in various settings, including inpublic areas, inside houses, and on people. Afterinitial high anxiety, Miss S was able to watch thefilms with low SUDS. This process tookapproximately two hours. By the end of the twohours, the only portion of the film which shefound anxiety provoking was a scene of a manon his back with several hundred rats on andaround him

For homework, Miss S was assigned towatch the segment of the film which she foundanxiety provoking for one hour. Additionally,she was to read provided information oncatastrophizing and desensitization. Finally,she was asked to write down why she wanted toovercome her fears of rats, as she knew that onthe following day she would be asked to face herfears of rats by actually handling them. Whileshe was anxious, she stated that she felt ready forthe next day's treatment.

A review of Miss S' homework indicated thatshe thoroughly understood the cognitive aspectsof the therapy, and understood that her fearswere illogical. Further she realized that her

concerns were unlikely to occur, and even iftheydid, they were not as bad as she initiallybelieved. She also had very little anxiety topictures of rats, thoughts of rats, or videos ofrats. While she was highly anxious to actuallybe near live rats, she knew from her previousexposure to other stimuli (pictures, videos) thatafter initial anxiety she would most likelybecome less anxious and more comfortablearound them. She also recognized that need toface her fears if she wanted to no longer befearful of rats and live her life in a way that shewanted to. Based on her own self-assessmentand the therapist's, it was agreed that Miss S wasready for the last step of therapy; exposure tolive rats.

Four live laboratory rats in two cages hadbeen "loaned" to the Center for Anxiety andRelated Disorders by the animal laboratory ofBoston University. Initially, Miss S was keptout of the room as the rats were prepped; afterone last check of her readiness to enter the room,Miss S agreed to enter the room and did so. Therats were in the middle of the room,approximately 5 meters from her on a table incages. After some initial very high anxiety(SUDS 99), Miss S slowly walked towards thecages, and within one minute was standing infront of the cages. Within two minutes she wasable to touch the rats, and was surprised to findthat their fur was soft. Within three minutes shewas able to pet them and touch their tails. Afterfive minutes, she allowed the therapist to pick upa rat and place it in her hands while holding itsecure. Within eight minutes she allowed thetherapist to place it in her lap, again holding itsecure. Within ten minutes, Miss S attempted topick up a rat on her own; while she was only ableto hold it for a few seconds, she realized that herfears were not coming true. She had not beenbitten, and while she had been scratchednumerous times, it was no worse than scratchesfrom a cat. Additionally, she no longer fearedthe rats, found them cute and had sympathy forthem due to the excessive handling of themduring this period. After fifteen minutes, she

was able to pick them up and hold them on herown, have them put on her shoulders, on her feetand legs without any anxiety; in fact, she becameconcerned for the well-being of the rats duringthis period, afraid that she would drop one. AsMiss S initiated each new step, she became veryanxious with a high SUDS rating which wouldquickly drop as she stayed with each new taskfor several mintues.

After a period of twenty five minutes ofexposure to rats, Miss S stated that she no longerhad any anxiety around the rats, and exposurewas terminated. In discussing the exposure withher, Miss S expressed her happiness in realizingthat her fears had indeed been unfounded, andnoted that she did not think that she would beconcerned about rats anymore.

Homework for that evening includedwalking around areas in Boston that she wouldnormally avoid due to rats and call the next dayto report how she did. The next day, Miss Sreported walking for two hours in areas shenormally feared being in without any concernsabout rats. Miss S was then instructed tocontinue doing exposure on her own once aweek for a month to make sure that she did nothave any fears; additionally she was to reviewher worksheets and book once a week toreinforce her learning.

Two months after therapy, Miss S wascontacted to assess her progress. She noted thatshe had no fears about rats and did not thinkabout them anymore. She no longer scannedareas or avoid areas because of rats. She hadbeen in several situations where she had seen

rats and had not been scared. Additionally, shewas able to apply the cognitive portion of thTherapy to everyday anxieties (exams in class,daily hassles) and found life to be moreenjoyable, which is ultimately the goal oftherapy.

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BIOFEEDBACK-EMG EN REHABILITACION NEUROMUSCULARFUNDAMENTOS NEUROFISIOLOGICOS Y METODOLOGICOS

En 1aactividad muscular existen una serie decomponentes que tienen 1ugar en sistemasmotores fisio16gicosdistintos (Schmidt, 1980),pero que presentan una estrecha re1aci6n entreellos; de este modo, 1a actividad muscularinc1uyee1tono muscular, e1mantenimiento de 1apostura 0 control postural y e1 movimientoactivo del sujeto, habiendose indicadoespecificamente que e1 movimiento activonecesita de un adecuado control postural parapoder ser realizado (Bobath, 1987).A su vez, serequiere un tono muscular normal que soporte1as otras actividades. La figura 1 muestra unesquema de dicha estructura.

La identificaci6n de esta estructura decomponentes es de valor funciona1 en 1aintervenci6n con BiofeedbackE1ectromiognifico (BF-EMG), ya que siemprese interviene en a1gunode 10smismos y, ademas,refleja una forma estab1ecida de definiralteraciones motoras.

Como se muestra en 1a figura 1, e1 tonomuscular esta compuesto basicamente de 1aactividad basal muscular 0 actividad delmuscu10en reposo y del reflejo de estiramientomuscular, 10s cua1es se manifiestan sobre ungrupo muscular que, a su vez, goza de unadeterminada turgencia 0 e1asticidad. Por suparte, 1apostura se entiende como un grupo dereacciones estatocineticas de enderezamiento yde equilibrio, asi como de otros mecanismosmas basicos denominados reflejos t6nicosPostura1es, 10 que constituye en conjunto 1a

actividad postural refleja (Bobath, 1987).Fina1mente, 1a actividad motora vo1untariaconsta de movimientos en 10sque participa ungrupo reducido de muscu10s y afectangenera1mente a una articu1aci6n, 0 demovimientos en 10sque es necesario una grancoordinaci6n intermuscular. Esta actividadvo1untaria tambien puede basarse en ciertosreflejos cineticos, como se manifiesta, porejemp10, en 1a marcha en 1a que intervienenmecanismos reflejos espina1es(Guyton y Hall,1997).

La actividad de la motoneurona comoindicador de los circuitos fisio16gicossubyacentes

Cuando se rea1izauna eva1uaci6n con BF-EMG, se obtienen datos sobre 1aactividad de 1amotoneurona a1fa;e1registro indica 1aactividadde po1arizaci6ny despo1arizaci6ndel sarco1emao tejido que rodea a1muscu10(Krebs, 1987).Noobstante, 1aactividad obtenida es un indicadorde todos 10scomponentes fisio16gicosque estanpresentes en dicha actividad, 1acua1se registra yse transforma mediante una serie de parametrosde filtrado y de integraci6n, propios delinstrumento de BF-EMG Por 10 tanto, esteindicador complejo inc1uye todo e1 circuitoneurofisio16gico tanto espina1 como deinfluencia supraespina1

La estructura anatomofisio16gica minimaque afecta a 1a actividad a1fa es 1a estructurasegmentaria, conformada por e1 arco reflejosegmental, que inc1uye 10s receptoresmuscu1ares, sus conexiones centra1es en 1a

IDocente, Universidad £1 Bosque. Psic61ogo egresado de la Universidad Autonoma de Madrid.E-mail: fernandojuarez@hotmail.com

II • OV I • I •• ~ 0 IIMov1m1entosslmpiesMavIm1ento.complejo.

r-1 EqulllbrioReacclones esta.toc1n8t1casEnderezamiento

Reflejo deestlram1entoEls.stlc1dad

.Act1v1dad bass.l

medula espinal y la conexi on entre lamotoneurona y el musculo (Katz y Rymer,1989). Del huso muscular y de los receptorestendinosos de Golgi se reciben aferenciasmusculares; las terminaciones nerviosas la y lasterminaciones II salen de las fibras intrafusalesdel huso, distribuidas por el vientre del musculo,informando de la longitud muscular; dichasfibras se dividen en aquellas que responden aestiramientos nipidos y lentos, y aquellas queresponden a estiramiento lentos, 10 que daorigen a una respuesta dinamica y otra estaticadel musculo. Las aferencias la recogen las dosrespuestas, mientras que las aferencias IIrecogen solo la segunda (Guyton y Hall, 1997).Las fibras musculares intrafusales estancontroladas por las moto neuronas gamma, lascuales estan situadas en los extremos del huso. Asu vez las fibras extrafusales estan controladaspor las moto neuronas alfa. Finalmente, de Iosreceptores de Golgi, situados en los tendonesmusculares, salen las fibras Ib que informan dela tension muscular.

Katz y Rymer (1989) resumen la respuestade la motoneurona alfa en una sumacion dediversas influencias de tipo excitatorio einhibitorio, como son 10s potencialespostsinapticos excitatorios de las fibras la y II,potenciales postsinapticos inhibitorios de lasneuronas intemunciales de los musculosantagonistas y, por ultimo, inhibicionpresinaptica procedente de las fibrasdescendentes. Por otra parte, Young (1994)indica que existen varios tipos de inhibicioncomo son la inhibicion presinaptica determinales la, la inhibicion recurrente deRenshaw, la inhibicion la reciproca, lainhibicion Ib no reciproca y la inhibicion de losaferentes del grupo II.

A la actividad manifestada por los diversoscomponentes segmentales es necesario aiiadirlas influencias supraespinales; la corteza ytronco cerebral a traves de vias descendentesregulan la actividad de la motoneurona inferior,dichas vias inc1uyen los tractos corticoespinal,

corticobulbar, reticuloespinal, vestibuloespinaly rubroespinal, (Botte, Nickel y Akeson, 1988),10 que pone de manifiesto la modulacionrealizada por la corteza, los ganglios basales y elcerebelo en el control motor (Katz y Rymer,1989). Por ejemplo, las vias descendentesespinales participan en el tono muscular a travesdel tracto inhibitorio reticuloespinal dorsal y delos tractos facilitadores reticuloespinal medial yvestibuloespinal, las alteraciones en el tractoreticuloespinal dorsal desequilibrarian elsistema, generando incremento de tono por faltade oposicion al otro sistema (Brown, 1994). Enalgunas patologias neuromusculares, se haindicado que los sintomas positivos se deben auna liberacion de subsistemas motores,relativamente intactos, del control rostral,mientras que los sintomas negativos se deben auna desconexion entre los centros motoressuperiores e inferiores (Young, 1994).De este

I. presinapticaI. Reciproca

Fibras IbFibras la __Fibras II

Fibras III y IV __L. recurrente __

mapa neurofisiologico se esta recogiendoinformacion mediante la senal de BF-EMG, lacual refleja la actividad integrada de todos estoscircuitos, 10 que hace necesario realizar unainterpretacion adecuada de dicha senal. Laobservacion y la manipulacion de lascondiciones en las que se obtiene el registro y elconocimiento de los circuitos fisiologicosimplicados, pueden permitir obtener lainformacion necesaria sobre los componentesde la actividad motora presentes en dichoregistro.

En la figura 2 se representan algunas de lasinfluencias que semanifiestan sobre la actividadde la motoneurona alfa, la integracion realizadapor la misma y los tipos de registro EMGobtenidos. Esta actividad 0 respuesta registradase puede clasificar segiIn el estado general deestimulacion del individuo, tal como la

Actividad

-[

Basal

Turgencia

Reflejo deestiramiento

Reflejos yrecciones

simpleMovimiemto {

complejo

Actividad registrada en reposo 0 la actividadobtenida en el movimiento activo, dando lugar alos diversos componentes presentes en laactividad motora.

Los componentes de la actividad motora en elregistro de BF -EMG

Cada uno de los componentes indicados,tono, postura y movimiento, consta de senalesque ingresan a la motoneurona alfa y queproceden de diferentes localizacionesanat6micas tanto espinales comosupraespinales. Estos componentes se evaluanen la actividad resultante de la motoneurona atraves de las manipulaciones que se realizan conel individuo. Por 10tanto, son dos los panimetrosque, combinados, informan sobre la actividadmotora:

- La actividad registrada con elinstrumento de BF-EMG, la cual reflejael estado de los diferentes circuitosfisio16gicos.- Las manipulaciones realizadas con elsujeto. Dichas manipulaciones puedenser la aplicaci6n de estimulos sobre elsistema neuromuscular 0 simplemente elestado de estimulaci6n 0 activaci6ngeneral de dicho sujeto en reposo.

A continuaci6n, se describen lascaracteristicas basic as de cadacomponente de la actividad motora;dichos componentes se han destacado enlafigura2.

Tono muscularLa primera apreciaci6n del tono muscular

consiste en la actividad que mantiene el musculosin someterle a ninguna estimulaci6n. Estaactividad se denomina actividad basal 0 enreposo y es observable en el registro de BF-

EMU Dicha actividad basal se puede considerarcomo el grado de contracci6n que mantiene elMusculo (Guyton y Hall, 1997),0 bien como latensi6n basic a, producida por la activaci6n abaja frecuencia de los nervios motores (Dudel,1980).

Otra apreciaci6n del tono muscular es la quese basa en la manipulaci6n clinica mediantemovimientos, de forma que se elicite el reflejode estiramiento. Al estirar un musculo, laexcitaci6n de los receptores del huso provocauna contracci6n refleja de las fibras musculares;no obstante, el funcionamiento de estos circuitoscambia seglin el tipo de actividad ya que cuandose estimulan las neuronas motoras alfa mediantesenales emitidas desde el cerebro, casi siemprese estimulan simultaneamente las neuronasmotoras gamma en un efecto denominadocoactivaci6n (Guyton y Hall, 1997); Parziale,Akelman y Herz (1993) describen c6mo estoproduce a su vez un estiramiento del huso, yaque las fibras gamma se siman en los extremosdel mismo, 10que incide en una mayor descargade las fibras Ia; esto da lugar al concepto deEncadenamiento alfa-alfa, el cual permite eincluso incrementa la descarga de las aferenciasIa sensibles al estiramiento, a pesar de que elmusculo se contrae mediante dicha activaci6nPor 10tanto, el tono tambien seria la evaluaci6nde la resistencia experimentada al movimientopasivo, es decir, al movimiento que se impone auna articulaci6n en reposo (Dudel, 1980; Little yMassagli, 1993). En alguna ocasi6n, se haindicado que el reflejo de estiramiento no esmuy utH para medir el tono normal al nointervenir en el mismo dicho reflejo, al menos elde latencia larga (Van der Meche y Van der Gijn,1986), sin embargo, la ausencia deanormalidades, observada al intentar elicitar elreflejo de estiramiento, es un buen indicador deausencia de patologia del tono.

Por otra parte, tambien se puede considerarque el tono esta compuesto por caracteristicas delos tejidos, tales como elasticidad 0 turgencia.Mediante la integracion de diversoscomponentes, Katz y Rymer (1989), resumencomo caracteristicas del tonomuscular la inerciafisica de las extremidades, las caracteristicasmecanicas y elasticas de musculos y tejidos y lacontraccion muscular refleja debida al reflejo deestiramiento tonico. Dichas caracteristicastambien pueden ser denominadas comopropiedades intrinsecas, pasivas y mediadas porel reflejo (Sinkjaer y Magnussen, 1994). Noobstante, seha indicado que la respuesta refleja ala estimulacion del sistema nervioso constituyela de mayor importancia en la apreciacionclinica (Basmajian, 1979).

En la evaluacion realizada con el registro deBF-EMG, se pueden determinar ciertascaracteristicas asociadas al tonomuscular:

- En primer lugar, se puede observar uncierto grado de actividad en el registro,medida con el musculo en reposo, sinrealizar ningiln movimiento. De estaforma se estudia la actividadbasal.

- En segundo lugar, se pueden realizarmovimientos pasivos 0 ciclos deestiramiento y acortamiento muscularlentos, de forma que no se hagaintervenir al reflejo de estiramiento.Esto nos proporciona un indicadortanto de la elasticidad 0 turgencia delos tejidos como de otras respuestasreflejas al alargamiento 0

acortamiento de las fibras musculares,tales como las de las fibras II.

- Finalmente, es posible realizar losciclos de estiramiento y acortamientomuscular de forma rapida para hacerintervenir la actividad refleja debida alreflejo de estiramiento en la cualparticipan las fibras Ia.

De estemodo, la evaluacion y determinaciondel tono muscular estaria caracterizada por estasdimensiones. Sin embargo, tambien ha sidoindicada la consideracion del tono muscularcomo compuesto de otras influencias quecomprenden patrones de actividad masgeneralizados como los que se aprecian en losreflejos tonicos posturales (Bobath, 1993). Noobstante, estas influencias estan mejorconsideradas dentro de la actividad asociada a lapostura, talycomoseindicaa continuacion.

Postura y actividad generalizad~En la postura, la actividad mioelectrica puedeestar modificada por los diferentes reflejostonicos posturales, produciendo incrementos 0

decrementos de dicho tono. En la postura,ademas, se puede apreciar la actividad reflejadebida a los reflejos de enderezamiento y deequilibrio. Dependiendo de la posicion y delgrupo muscular, la actividad registrada seramaso menos elevada, sin queello seanecesariamente indicador de patologia. NoObstante, en la mayoria de los musculos esposible encontrar una. actividad reducida y engran nUmero de sujetos normales se pl,ledenconseguir grados de relajacion muscularimportantes.

Aunque existen diversas clasificaciones delos reflejos del sistema motor (Bobath, 1987;Kottke, 1993), los tipos de reflejos permaneceninvariables; siguiendo a Bobath (1987), algunosde los reflejos apreciables facilmente enpacientes con lesion cerebral son la reaccion deapoyo 0 activacion simult:inea de agonistas yantagonistas de la extremidad inferior alcontacto del pie con el suelo; los reflejoscervicales asimetricos, 0 extension de laextremidad superior, algirar la cara hacia dichaextremidad, con flexion de la otrasimultaneamente; los reflejos cervicalessimetricos con flexion de las extremidades

II

superiores y extensi6n de las extremidadesinferiores en la ventroflexi6n de cabeza, 0

extensi6n de las extremidades superiores yflexi6n de las extremidades inferiores en ladorsiflexi6n de cabeza y, finalmente, los reflejoslaberinticos que producen flexi6n 0 extensi6n enlas cuatro extremidades en funci6n del grado yde la direcci6n de inclinaci6n de la cabeza.

Otro tipo de reacciones reflejas son lasreacciones estatocineticas y las de equilibrio(Bobath, 1987); debido a ciertas reacciones deequilibrio, es posible encontrar incrementos enel registro de BF-EMG, asociados almantenimiento de la postura. Tales incrementosse deben a nipidas contracciones musculares queaunque en ocasiones puedan prolongarsedurante cierto tiempo, suelen desaparecer encuanto el sujeto ha recuperado el equilibriopostural.

Otra forma de considerar el sistemaneuromuscular es a traves de las relacionesestablecidas entre grupos musculares a modo decadenas. Segiln la concepci6n de Busquet(1994), se puede descomponer el organismoen unidades funcionales como la cabeza y elcuello, el t6rax y el abdomen y cada uno de losmiembros inferiores 0 superiores y lamandibula. Cada unidad funcional constaria deun sistema miotensivo recto y un sistemamiotensivo cruzado, dando lugar a cadenasrectas y cadenas cruzadas. La organizaci6n,estructurada de este modo y la consideraci6n deesferas como la cabeza, el t6rax y la pelvis juntocon las relaciones que se establecen entre todo elsistema, a traves de las fascias, da lugar a unaaproximaci6n terapeutica basada en los efectosque se producen simultaneamente en un grannfunero de grupos musculares.

De igual forma, la consideraci6n delmovimiento como actividad en masa, tal comohace la fa ci Ii taci6n neuromuscularpropioceptiva, permite abordar patrones demovimiento con diversos componentes de

flexi6n/extensi6n, aducci6n/abducci6n yrotaci6n hacia 0 desde la linea media (Voss,Ionta & Myers, 1987). Segiln estos autores,existen patrones de este tipo para la cabeza y elcuello, el tronco y las extremidades superiores einferiores; cada patr6n, espiral y diagonal,actuando en los tres componentes indicados, atraves de los pivotes de acci6n 0 articulaciones,permite obtener contracciones 6ptimas encadenas especificas de musculos.

Movimiento voluntarioEn su forma mas simple, el mOVlmlento

involucra, fundamentalmente, grupos agonistasy antagonistas, asociados al movimiento en unaarticulaci6n, tal como la flexoextensi6n delantebrazo, sin embargo, esta concepci6n sueleser un artefacto de simplificaci6n, ya que existesiempre un determinado tono y postura sobre losque se ejerce el movimiento.

Otros movimientos mas complejosinvolucran un gran numero de musculos quedeben ejercer su acci6n de forma coordinada; unEjemplo de este tipo de movimientos es lamarcha. Segiln Lehmann y De Lateur (1993), lamarcha constituye un cicIo que comprendedesde el impacto del ta16n de unapiema hasta elpr6ximo impacto del mismo ta16n. Estos autoresindican que este cicio se divide en una fase depostura de pie y otra de balanceo, y que la fase depostura es susceptible de dividirse en la fase deimp acto del ta16n, en la que este toma contactocon el suelo; la fase de postura intermedia, en laque el pie tambien apoya su parte anterior en elsuelo; la fase de empuje hacia arriba 0 deimpulso, en la que el ta16n se separa del suelo; yfinalmente, la fase de aceleraci6n del balanceode la piema, en la que se produce la flexi6n decadera y rodilla para acelerar la piema. Estosautores indican que los determinantes de lamarcha son la rotaci6n y la inclinaci6n de lapelvis, la flexi6n y el movimiento de la rodilla, e1

movimiento del tobillo y el mOVlmlento delcentro de gravechid. Dichos factores detenninantanto una marcha adecuada, como unalIlarchaineficiente.En los programas. de rehabilitacion se hanutilizado los cicIos basic os de la marcha; asi,Bobath (1993), en los paciente"s con lesioncerebral, atiende alas dos fases generales de lamarcha, como son la postura de pie y elbalanceD, indicando que en los pacienteshemiplejicos existen dos problemas principalesen el cicIo de marcha; uno de ellos es lacocontraccion excesiva de los patrones flexoresy extensores que inhibenel m<)vimiento en lafase de estacion de pie, elotroconsiste en que elpaciente utiliza la circunduccion de cadera conla pelvis traccionada hacia arriba en el ladoafectado, en la fase de balanceo.

Brunnstrom (1979), ha identificado, en elpaciente hemiptejico, tres posiciones basicas enla marcha: la posicion inicial, media y'flftal, enfuncion de la distribucion de fuerzas en laextremidad que soporta el peso. La posicion,inicial ~omienza con el 'golpe del talonhasta el apoyocompletodel pie, la posicionmedia eo~ienzaalg~~~ierna bacia adelanteen el toolllo y tennma cua~oel talon va acomenzar a levantarse· del suelo, la posicionfinal comienza cuando eltalon se levanta delsuelo y termina cuando el pie ya no hacecontacto con el suelo.

Otros autores (Hesse y cols., 1997) hanobservado, en el cicIo de marcha, que lospacientes con ciertas patologias, como lossujetos herniplejicos, muestran diferencias enrelacion con la piema de inicio del mismo; asi, sise comienza con ellado no afectado, el periodode saIto y la 10ngitUddelpaso son mas cortos Quesi se comienza con el lado afectado; en iesteultimo caso, dichos sujetos, se equipararian asujetos normales. A este respecto, Berger,Horstmann y Dietz (1988) mm indicado que, enlos pacientes con lesion cerebral, los programasmotores centrales ",Conservados permiten al

paciente realizar movimientos de marcha,mientras que, el .deterioro funcional de losreflejos espinales impide una adecuadaadaptacion al terreno y la capacidad de modularlospasos.

Estas, simplificaciones del cicIo de marchason utiles y permiten realizar una intervencion atraves de las fases basicas seleccionando losgropos musculares a monitorizar. En estesentido,' la determinacion del patron deactivacion electromiografico en diversosmusculos puede set importante para determinartanto el tipo de alteracion como las posibilidadesde intervencion. Por ejemplo, en otrasactividades complejas, tales como pedal ear, seha observado que en 108pacientes hemiplejicos,existe una activacion anormalmente sostenidaen' detenninados musculos encargados desuministrar potencia en la extension, como elvasto medial y el recto feIl1oral, asi como undesfase temporal en mU8culos encargados desuministrar potencia en extension y flexion,como el recto femoral 0 el semimembranoso(Kautz y Brown, 1998). De este modo, elanalisis electromiografico pone de manifiesto lanecesidad de intervencion en ciertos gruposmusculares en funcion del tipo de respuestaobtenida.

EI BF-EMG en la rehabilitaci6nneuromuscular

, El registro de BF-EMG es un tipo de registroespecial derivado del registro electromiografi-co. Las sefiales obtenidas de la actividad muscu-lar son filtI'adas, mnplificadas, rectificadas eintegi"adas i{Pr0mediadas, 10 que da lugar a unasenal de menor complejidad< queconstituye lasenal propia'delinstrumento de BF-EMG. Dichasenal, a su vez, se puede transformar en senalesvisuales analogicaso digitales, asi como auditi-vas, las cuales se pueden mostrar al sujeto con elobjetivo dequepueda recibir informacion

II

exteroceptiva sobre su propia actividadmuscular. En la figura 3 se representan, demodoesquematico, las transformaciones que serealizan en la seiial.

Los parametros implicados en 10sprocesosmencionados de transformaci6n de la seiialelectromiografica son importantes, asi comotodo 10 relacionado con las caracteristicasbasicas de 10s instrumentos utilizados; dichascaracteristicas han side reseiiadas en diversasocasiones (Basmajian, 1983; Carrobles yGodoy, 1987; Peek, 1987; Sim6n, 1988). Lamayoria de 10s instrumentos disponiblespermiten realizar analisis e intervencionesapropiadas sin necesidad de preocuparse porestos parametros, 10s cuales suelen venirpredeterminados; no obstante, es conveniente

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comprender el origen de la senal que se estaobteniendo con el instrumento.

Un aspecto de especial interes, en cuanto alafiabilidad de los registros obtenidos, es laobservacion tanto de los registros de actividadnormal que se obtienen con un equipodeterminado, como de los registros de actividadanormal, que se pueden obtener en diferentespatologias con el mismo equipo, y la realizacionde comparaciones entre ambos. Esto permiteobtener una cierta confirmacion acerca de quelas diferencias observadas entre dichosregistros, se deben a la presencia de actividadanormal.

Las bases conceptuales de la intervenci6n conBF-EMG

Desde las primeras aplicaciones del BF-EMG en rehabilitacion neuromuscular(Marinacci y Horande, 1960; Andrews, 1964,Johnson y Garton, 1973; DeBacher yBasmajian, 1975), ha estado presente laaplicacion de la misma dentro de unadeterminada concepcion del tratamiento.Diversos autores (Fernando y Basmajian, 1978;Stroebel, 1984; Jimenez, Calzada y Garcia,1985; Simon, 1986) han senalado como entre losobjetivos fundamentales en la rehabilitacionneuromuscular mediante tecnicas de BF-EMG

II

Cuoderoos Hispanoamellcanos de PsicoIogfa

se encuentran, en primer lugar, la reduccion deactividad en musculos hipertonicos y elincremento de la misma en musculos flaccidos.Esta descripcion del procedimiento sugiere unadeterminada secuencia en el tratamiento; enprimer lugar, una reduccion de actividadanormal y, a continuacion, un incremento de lapotencia muscular, 10 que permitiria obtener uncontrol adecuado de la actividad en diferentesgrupos musculares; en la hemiplejia, porejemplo, se ha indicado que esas son lascondiciones que determinan un movimientofuncional (Brudny, Korein y Grynbaum, 1979).En sindromes especificos como la espasticidad,que suponen una actividad anormal excesiva,tambien se ha indicado una cierta direccion en eltratamiento (DeBacher y Basmajian, 1977;DeBacher, 1979; Krebs, 1987), se recomiendacomenzar con tareas sencillas e irincrementando el nivel de dificultadgradualmente, estableciendose, a su vez, tresfases. La primera se realiza con el musculo enestado de reposo, la segunda con estiramientospasivos estaticos y dinamicos, con unincremento gradual de la velocidad y,finalmente, en la tercera se entrena al sujeto aactivar los agonistas, mientras mantieneinhibidos los antagonistas, comenzando conesfuerzos isometricos (DeBacher, 1979). Porotra parte, desde la perspectiva del aprendizajese incorporan el reforzamiento positivo y lacomprension de los objetivos que deb enalcanzarse (Simon, 1993).

En relacion al incremento de fuerza enmusculos flaccidos, en funcion de los objetivosgenerales propuestos, se supone que este seproduce una vez que se ha reducido la actividadhipertonica del antagonista (Fogel, 1987) y asise ha orientado la intervencion. No obstante, sibien se ha indicado la importancia deltratamiento de la espasticidad en la recuperacionfuncional (Angeleri, Angeleri, Foschi,Giaquinto y Nolfe, 1993), tambien se hasenalado que existe una debil relacion entreespasticidad del antagonista y flaccidez delagonista (Bohannon, Larkin, Smith y Horton,1987; Katz, Rovai, Brait y Rymer, 1992).

Ell

El hecho de realizar intervencionesanaliticas por grupos musculares ha hecho quese continuen aplicando tratamientosprolongados para intervenir unicamente en unoo dos grupos musculares; por ejempl0, untratamiento simultaneo realizado solamente enbiceps y triceps braquial alcanz6 una duraci6nde 10 meses, a traves de numerosas actividadesterapeuticas (Balliet, Levy y Blood, 1986). Enotras ocasiones, se ha informado de un nilmeroelevado de sesiones en un solo musculo, comoen reducci6n de espasticidad en triceps braquialcon un numero total de 84 sesiones, incluyendolas sesiones de evaluaci6n inicial y final(O'Dwyer, Neilson y Nash, 1994).

No obstante, se pueden realizarintervenciones mas reducidas manejandoadecuadamente las variables del tratamiento.Asi, se ha comprobado en sindromesespecificos, como la espasticidad, que se puederealizar una evaluaci6n con un nilmero reducidode ensayos en una sesi6n, que los distintosposicionamientos y los diferentes intervalosentre ensayos generan diferencias en el registroEMG, que la velocidad del movimiento pasivo,en ocasiones, no presenta diferenciasestadisticamente replicables que no existe una

combinaci6n de variables, como la posici6n,el intervalo entre ensayos y la velocidad, queofrezca sistematicamente una medida maselevada de la espasticidad y que la espasticidaddurante el movimiento pasivo guarda pocarelaci6n con la actividad en reposo (Juarez yCarrobles, 1998).

Igualmente, se ha observado que es posiblerealizar tratamientos breves de la espasticidadcon buenos resultados, mediante ciertadisminuci6n de los intervalos entre ensayos,realizando el entrenamiento directamente encondiciones de bastante dificultad,incrementando el nilmero de ensayos realizadopor sesi6n y utilizando velocidades demovimiento pasivo elevadas (Juarez, 1997); en

otro estudio se han obtenido resultados similares(Juarez, 2001). Estos resultados ponendemanifiesto que es posible revisar los protocolosde intervenci6n con el objetivo de reducir eltiempo de tratamiento.

Las operaciones sobre la seiial y el protocolode intervencion

La senal presentada al paciente puede sermanipulada para establecer diferentesparadigmas de aprendizaje. Ademas deproporcionar senales digitales 0 ana16gicasauditivas 0 visuales, existen otras posibilidades;asi, se pueden establecer umbrales a modo deobjetivos de forma que el paciente intenteaproximarse 0 superar los mismos; tambien esposible establecer el nivel de dificultad a partirdel cual el paciente recibira feedback. Lametodologia de intervenci6n con BF-EMGsigue unas fases que comprenden la explicaci6nproporcionada al paciente sobre la actividadmuscular y la terapia con BF, la demostraci6n alpaciente de la relaci6n entre el registro EMG y laactividad muscular, la linea de base previa deevaluaci6n, la indicaci6n de las actividades quedebe realizar el paciente con el establecimientode los objetivos, el tratamiento y lacomprobaci6n de los resultados mediante otraevaluaci6n.

Asimismo, existen otras actividades, talescomo las diferentes formas de preparaci6ncognitiva de los pacientes (Schwartz, 1987) yotras particularidades del tratamiento talescomo recompensas 0 ejercicios para realizar encasa, que deb en ser tenidas en cuenta (Fogel,1987) y que a menudo influyen en los resultados.Todas las actividades mencionadas deben serconsideradas en el momento de disenar laintervenci6n.

Cabe decir que la senal de BF-EMGcorresponde, estrictamente, al registroefectuado cuando se muestra dicha senal al

sujeto ya que en ese momento es cuandorealmente existe feedback. No obstante, esposible denominar como senal de BF-EMG atodos los registros obtenidos con el instnnnentode BF-EMG, independientemente de que semuestren 0 no dichas senales al sujeto; De estemodo, la senal hace referencia al registroobtenido conel instrumento utilizado en lugarde hacer referencia a una fase delprocedimiento. En la figura 4 se ofrece unejemplo de guia de la intervenci6n; lospanlmetros de la planificaci6n presentada endicha figura pueden ser cambiados en elmomento en que se deseen.

En dicha figura se indican, demodo general,las fases que· se encuentran presentes en laplanificaci6n de la intervenci6n con BF-EMG,dichas fases estan agrupadas en bloques masgenerales; asi, la fase 1 pertenece a laobservaci6n clinica de la patologia, la fase 2pertenece a la aplicaci6n de estimulaci6n alpaciente y las fases 3, 4, 5 Y6 corresponden alregistro de la senal de BF-EMG La descripci6nde las fases es la siguiente:

1. Estudio de las caracteristicas de lapatologia, 0 de la funci6n amejorar, paraFormular las primeras hip6tesis sobre losobj eti vos de la intervenci6n.

2. Selecci6n del tipo .de estimulaci6n aaplicar, la cual puede ser, porejemplo,mantener al individuo en repos·o0 bienpedirle que realice algimmovi~ento.

3. Definici6n de los objetivos que sepretenden alcanzaren el registro de BF-EMG Estos objetivos, deben permitirobtener una modificaci6n adecuada de laactividadmotora.

4. Elecci6n del tipo de senal. Generalmente,se utilizan las modalidades visual yacustica, 10 que tambien estadeterminado, por la presencia 0 no dedeficits sensoriales.

I. OBSERVACION DE LAAcrlVlDAD MOTORA ----1 PATOLOGIA I

TONOPOSTURAMOVIMIENTO

2. TIPO DE ESTIMULACION

REPOSO --t ESTIMULACI6N IMOVIMIENTO PASIVOPOSTURAMOVIMIENTO ACTIVO

3. OBJETIVOS EN LA SEIliAL DEBF-KNG -TlPOS DE RESPUESTAST1POS DE RELACIONES

ENTRE REGISTROS

4. TIPO DE SEIliALDIGITALVISUAL -AUDITIVATACTILETC ••• H REGISTRO DE I

BF-EMG5. CARACTERISTICAS DE LA

SEIliALUN SOLO REGISTRO 0 CANALDOS CANALES I-VARIOS CANALESSUMA DE REGISTROSDlFERENCIA DE REGISTROSETC •••

6. TIPO DE FREDBACK

DlREcrOINVERSO -CONTINUOMETASETC •••

Figura 4.Planificacion de la intervene ion conBFEMG

5. Elecci6n de las caracteristicas de la senal,dependiendo de si se desea ofrecer unasenal, 0 mas de una, al sujeto, 0 que seRealicen operaciones sobre las senales.

6. Selecci6n del tipo de feedback ofrecido.Dicho feedback puede proporcionarse deforma continua 0 bien ante laconsecuci6n de ciertas metas, etc...,estableciendo, al mismo tiempo ciertosobjetivos.

Este protocolo general ha sido el que hemosutilizado en las investigaciones realizadas conBiofeedback-EMG en el Hospital MilitarCentral en Bogota, poniendo especial enfasis enel anaIisis topografico de los diferentes tipos deregistros obtenidos.

II

Los resultados obtenidos con la terapia deBF-EMG

Aunque han existido algunas criticas sobrelos resultados obtenidos con la terapia de BF, laevaluaci6n de los mismos sigue siendofavorable a dicha tecnica. En relaci6n a losresultados obtenidos con la terapia de BF-EMGen la lesi6n medular, se ha indicado que dichatecnica no es mas efectiva en comparaci6n aotras terapias; de este modo, se ha informadoque no existen diferencias en los resultadosfuncionales ni en puntuaciones del estadomuscular, en sujetos con lesi6nmedular, cuandose utiliza, bien la terapia fisica combinada conneuroestimulaci6n electrica y ejercicios fisicoso bien la terapia fisica, neuroestimulaci6nelectrica y Biofeedback-EMG (Klose,Needham, Schmidt, Broton y Green, 1993). Enesta investigaci6n se utiliz6 el incrementomediante control de agonistas y antagonistas sinestablecimiento demetas.

En otro estudio se encontr6 que no existiandiferencias entre los resultados obtenidos, ensujetos tetraplejicos con lesi6n medular, concuatro diferentes tipos de terapias como son laterapia convencional, que incorpora tecnicasDe movimientos pasivos, ortosis, ejercicios yactividades funcionales, la terapia deestimulaci6n electrica, la terapia de BF-EMG yuna terapia que combinaba estimulaci6nelectrica y BF-EMG (Kohlmeyer, Hill, Yarkonyy Jaeger, 1996).Asimismo, se ha observado quela incorporaci6n de dichas tecnicas a un paqueteterapeutico, en comparaci6n con una terapiafisica basada en el metodo Bobath, no ofrecediferencias en cuanto a los resultadosfuncionales obtenidos (Basmajian y cols.,1987),

Sin embargo, hay que destacar que, engeneral, en tales estudios no se cuestiona la

utilidad de la tecnica de BF-EMG sino lamagnitud de los resultados, los cuales soniguales a los obtenidos con otros metodosterapeuticos. Sin embargo, en una muestra de100 sujetos con lesi6n medular se observaron,enuna solasesi6n, incrementos significativos enla actividad del triceps braquial, obtenidosmediante la aplicaci6n de BF-EMG (Brucker yBulaeva, 1996).En esta investigaci6n se critic6que, en ocasiones, el hecho de no utilizar unparadigma operante, con objetivos progresivos,hace que no se obtengan beneficios evidentescon esta terapia.

En el estudio de Brucker y Bulaeva (1996),tambien se indica que un incremento en la senalEMG no causa necesariamente un incrementofuncional; no obstante, esto ya habia sido puestodemanifiesto con anterioridad (Mulder,Hulstyny van der Meer, 1986) indicando que, enocasiones, no existe correlaci6n entre loscambios en la amplitud de la senal deBiofeedback y los cambios en el rendimientofuncional. Esto obliga a realizar un estudioadecuado de la funci6n a rehabilitar.

Los datos provenientes de otros estudiossiguen indicando efectos positivos, como en larehabilitaci6n de la marcha hemiplejica(Colbome,OlneyyGriffin,1994).

Un meta-analisis realizado para averiguar laefectividad de la terapia de BF-EMG en lospacientes hemiplejicos puso de manifiesto losbuenos lesultados que ofrece dicha terapia(Schleenbaker y Mainous, 1994),10 que indicaque esta metodologia de intervenci6n permiteque los pacientes obtengan beneficiosfuncionales.

La tecnica con BF-EMG constituye sin dudaun elemento terapeutico adecuado para tratar lapatologia neuromuscular, ya que permiteabordar con medidas precisas el proceso de

rehabilitaci6n. Seg(ln se vayan generandonuevos protocolos de intervenci6n, y se realiceun estudio mas detallado de las variables queintervienen en dicho procedimiento clinico y delas posibilidades de intervenci6n en el sistemaneuromuscular, dicha tecnica sera susceptible deofrecer no s610mejores opciones terapeuticassino nuevos modelos explicativos de laactividadmotora.

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ED

LA CONCIENCIA DESDE LA PERSPECTIVA DE LAPSICOLOGIA COGNOSCITIVA

Pedro Organista Diaz1

La realidad es tan compleja, que paraestudiarla cientificamente se ha acudido a laestrategia procedimental de segmentarla endimensiones. Esta divisi6n ha sido un factordecisivo en los avances alcanzados por laacademia, pero de la misma manera ha impuestogran des dificultades para la comprensi6n de lospuntos de encuentro.

El mismo objeto de estudio puede serabordado desde diferentes niveles de explica-ci6n, con 10 que a cada disciplina Ie ha sidopropia una forma de explicar la realidad, enfati-zando 0 limitando la observaci6n a interesesparticulares. Las explicaciones que de estamanera surgen a 10largo de la historia, tanto enuna misma disciplina como en divers as discipli-nas fronterizas que encuentran hechos comunesen su campo de indagaci6n, frecuentementeentran en conflicto. De hecho, una da las carac-teristicas basicas de la ciencia es la confronta-ci6n de paradigmas que en su encuentro deter-minan el avance de la ciencia, tal como 10 haargumentado Kuhn. No obstante, en el actualmomenta de la historia de la ciencia se tiende amiradas complejas y multidimensionales de larealidad, como ocurre en la via que con fuerzaestan abriendo las neurociencias y las cienciascognoscitivas (cuya uni6n viene referenciando-se como neurociencias cognoscitivas) (Kandel,1997).

Adicionalmente, desde un mismo nivel deestudio se observan puntos de vista divergentes,10que cabe entender en el mismo sentido que 10

propio de la ciencia, esto es, que el encuentro depuntos de vista y de escuelas, al interior de unadisciplina 0 entre las disciplinas, es unacaracteristica del trabajo cientifico, en el que losconocimientos son producto de la confrontaci6ny analisis juicioso de las opciones explicativas.

Esta situaci6n mencionada es justamente laque se observa al revisar la historia de losestudios sobre la cognici6n. Mientras desdealgunas orientaciones te6ricas se restringia elestudio de los procesos cognoscitivos, portratarse de eventos "mentales" que escapaban alestricto control de variables mediante metodosbasados en la observaci6n, desde otrasorientaciones justamente se elev6 la mentecomo el objeto de estudio de la psicologia, enuna discusi6n permanentemente renovada en lostoldos de las academias de psic6logos. En laprimera mitad del siglo XX los enfoquesepistemo16gicos basados en el positivismol6gico sugirieron una aproximaci6n alcomportamiento humano, la cual se basaba enlos datos observacionales y, en general, en elmodelo fisicalista, mientras que desde losenfoques evolutivos y constructivistas se hizoexplicita la necesidad de acudir a constructoste6ricos hipotetico-deductivos como altemativapara comprender los denominados fen6menosMentales. Esta relaci6n de oposici6n puedesintetizar la dinamica del desarrollo de lapsicologia en el siglo XX.

Ya desde los comienzos de la psicologiacomo ciencia, hacia los afios finales delsiglo

I Docente, Universidad EI Bosque. Psic6logo egresado de la Universidad Nacional de Colombia. Especialista enDesarrollo Intelectual y Educaci6n. Porganista@hotmail.com.

XIX, se discutia sobre si la conciencia, comohecho y fen6meno mental, puede ser el objeto deestudio de la psicologia. En consecuencia, desdela psicologia cognoscitiva, con el estudio de losprocesos y las estructuras de conocimiento, laconciencia ha sido objeto de ingentesdisquisiciones y ha cumplido diferentesfunciones en las explicaciones te6ricas delcomportamiento. Tales atribuciones dependende los intereses explicativos de los modeloste6ricos, de sus objetivos, de la forma en que serelacionan los conceptos dentro de los cuerposte6ricos y del enfasis hecho en uno u otroaspecto de la realidad, entre otros aspectos.

Bajo esta 6ptica, en la historia reciente,especificamente desde finales del siglo XIX ycomienzos del siglo XX hasta el momentoactual, con autores como Franz Brentano,pasando por Jean Piaget y Lev Vygotski, y porlos representantes de la psicologia cognoscitivacontemponinea, la conceptualizaci6n sobre laconciencia ha tornado diferentes formas ydimensiones. Puesto que la conciencia es piedraangular de las teorias cognoscitivas, en esteescrito se propone hacer una revisi6n descriptivasobre la manera en que se relacionan losenfoques cognoscitivos con la conciencia. Porconsiderarlas ilustrativas de las diferentesposiciones asumidas al interior de la psicologiacognoscitiva, nos detendremos en el estudio deel enfoque ontogenetico de Jean Piaget, en laversi6n sociogenetica de Lev Vygotski y laescuela hist6rico cultural y, finalmente, en laspropuestas de los te6ricos actuales,generalmente asociados al paradigma delprocesamiento de la informaci6n.

El problema de la conciencia es asumido porPiaget desde la misma perspectiva que subyacea toda su obra, esto es, desde los procesos yestructuras l6gico- formales y la ontogenesis delpensamiento.

En la perspectiva piagetana, el eje de lainvestigaci6n ha sido el del desarrollo delpensamiento desde niveles de baja complejidadhasta el pensamiento formal caracteristico de loscientificos. Estando el enfasis en el procesoindividual, en terminos de Piaget, el sujeto"epistemico", al que se referia como el ejemploparadigmcitico del desarrollo del pensamientolibre de las contingencias ambientales, elenfoque asumido por este autor para el estudiodel desarrollo es de canicter ontogenetico, 10 quesignifica que en la interacci6n entre el sujeto y elambiente se explica el proceso evolutivo,atendiendo de manera prioritaria a las variablescognoscitivas de los sujetos, a su procesogenetico y a la actividad del individuo comodeterminante del cambio progresivo.

Es un proceso de equilibraci6noptimizadora, en cuanto las reaccionesadaptativas de los organismos implican lamovilidad permanente de las estructuras depensamiento, de acuerdo a la asimilaci6n y laacomodaci6n, momentos de la equilibraci6n conla que se intenta ajustar las estructurascognoscitivas a los nuevos problemasresultantes de la interacci6n con el medio.

El paso de una estructura de pensamiento aotra se debe a nuevas reequilibraciones, con 10que el paso de una estructura A a una estructuraB supone para el sujeto mayores niveles deequilibraci6n puesto que la estructura B puederesolver los mismos problemas que la estructuraA, junto con otros problemas adicionalesimposibles de solucionar desde la primeraestructura de pensamiento.

Uno de los resultados avanzados de lareequilibraci6n permanente de las estructuras depensamiento es la conciencia. Esta secomprende como una propiedad delpensamiento adquirida en estadios superioresdel proceso evolutivo, resultado del equilibriode las estructuras cognoscitivas y del uso deoperaciones realizadas con el uso de reglas, tales

como la composlClon, la reversibilidad, lasoperaciones directas y las inversas,caracteristicas del pensamiento operacional(Piaget, 1986). La conciencia implicaria altosniveles de control de la actividad, lacomprensi6n de los elementos y de la manera enque se relacionan, con 10que los sujetos, a travesdel uso de la conciencia, pueden reconocer ycomprender tanto los resultados como lospropios procesos involucrados en las accionesque ellos mismos realizan (Piaget, 1980).

En relaci6n con el contenido de laconciencia, Piaget establece una diferenciaci6nentre 10que es objeto de e~ta y 10no consciente 0incbnsclente (Piaget, 1980). Lo inconsciente sereferiria a coordinaciones entre objetos, hecho 0propiedades (vasomotoras, preceptuales,concretas, etc.) no autocontroladas por mediodel sistema cognoscitivo, es decir actividadesdependientes del sistema nervioso central. Esteelemento esta relacionado de manera cercanacon 10afectivo (inconsciente-afectivo), aspectoal que alude Freud con el inconsciente desde la6ptica del psicoanalisis y con el conjunto deestructuras y procesos de los que los sujetos s610conocen los resultados. Esta inconsciencia seriauna caracteristica del pensamiento encontradatanto en niiios como en adultos y en los mismoscientificos quienes se rigen por principios que enmuchas ocasiones ellos mismos desconocen(Piaget, 1980).

En general, 10inconsciente seria aquello quepor su naturaleza no cognoscitiva 0 por su bajonivel de dominio 0 reflexi6n (por ejemplo, lasactividades que realizan los niiios sincontrolarlas 0 sin poder verlas desde diferentespuntos de vista) no son objeto de control porparte del sistema cognoscente. Lo no conscientetiene caracter sensoriomotriz u operativomientras 10 consciente es conceptual yrepresentacional (ver Piaget, 1980).

Piaget enfatiza en dos aspectos quedeterminarian el paso a 10consciente, a saber, lautilidad funcional (adaptaci6n) y las formas 0procedimientos estructurales (inteligenciapractica y abstracta) (Piaget, 1980). La

adaptaci6n que surge en el proceso deinteracci6n entre el sujeto y el ambiente puedeconducir a dos vias. Primero, si la conductaadaptativa tiene un fuerte componentesensoriomotriz que permite la incorporaci6n derutinas ejecutivas (0 actividades realizadas confrecuencia siguiendo un mismo patr6n demovimientos 0 acciones) puede automatizarse,como ocurre con las conductas mas tipicas talescomo caminar, escribir 0 cualquiera otra queimplique series de comportamientos motores.De otro lado, la acci6n 0 los procedimientospueden modificarse, transformarse 0 adaptarse,de acuerdo con el conocimiento obtenido de losresultados, a 10 que Piaget denomina toma deconc.iencia. (Piaget, 1970). De esta manera,Piaget propone la toma de conciencia comoevento en el desarrollo del pensamiento en elque los sujetos reflexionan sobre los resultados ycaracteristicas de su propia actividadcognoscitiva, para identificar las leyes yregulaciones en las que esta se basa.

De otro lado, la conciencia se adquiriria, talcomo se afirmaba en lineas anteriores, gracias aluso y dominio de las operaciones de conjuntoque caracterizan el pensamiento operacional.Piaget muestra como la adquisici6n de laconciencia (de un concepto, por ejemplo) esresultado de la actividad de soluci6n deproblemas (sobre el concepto en cuesti6n).Dicha afirmaci6n es consistente con laexplicaci6n del desarrollo como transito de lainteligencia practica a la abstracta y l6gico-formal, es decir, de los hechos a los conceptossobre los hechos.

Adicionalmente a la utilidad funcional y lainteligencia practica y abstracta, Piaget dejaimplicito un tercer elemento para explicar elpaso a la conciencia. Este tercer nivelcorresponde al de la reflexi6n y la regulaci6nsobre la propia actividad y sobre los conceptos.Sintetizando 10 anteriormente dicho, desde la6ptica piagetana se entiende la conciencia comoun proceso dialectico que opera comocontinuidad y equilibraci6n progresiva desde

II

niveles de inconciencia relacionados con 10preoperacional, hasta niveles de alta concienciao reconocimiento, tanto de 108resultados comode los mecanismos y procesos que losdeterminan.

Las semejanzas entre lasobras de Piaget yVygotski son amp lias (ver tabla 1). Uno de estosencuentros es la manera en que entienden elproceso evolutivo a partir de la actividad. Asi,con el mismo interes por el estudio de lacognici6n que mostr6 Piaget en su trabajo, lapsicologia hist6rico-cultural se concentra en elestudio de la actividad como formadora de la"psiquis". No obstante, en este caso se enfatizaen la manera en que la cultura suministra losinstrumentos para el desarrollocognoscitivo delos sujetos, por 10 que la conciencia cobra unnuevo sentido, en cuanto entidad que representala apropiaci6n de la cultura por intermedio deluso de los signos 0, en terminos de Vygotski, laconciencia es el producto de la intemalizaci6nde la actividad extema. La relaci6n dialecticaentre el individuo y la cultura, 10 caracteristicodel proceso de aprendizaje, daria lugar entoncesa la apropiaci6n de las reglas, c6digos yconceptos del grupo social, para constituir unmundo psic6logico intemo a partir del mundoextemo, a 10 que se Ie ha denominado "reflejopsiquico de la realidad" (Vygotski, 1987).

De esta manera, la conciencia es un productoevolutivo surgido en funci6n de los procesospsico16gicos llamados superiores y resultado dela adquisici6n 0 intemalizaci6n de un sistema dereglas de acci6n y de relaci6n entre el sujeto y suentomo (interpsiquica) y del sujeto con supropia actividad cognoscente (intrapsiquica).Lafunci6n a cumplir por la conciencia en estasituaci6n es la de regular la actividadcognoscente del sujeto y, con ello, servir degarante a la relaci6n y la comprensi6n entre elcontexto y el sujeto, en este caso un sujetosocial. Este proceso constructivo de la

conciencia seria posible gracias a la mediaci6nde la actividad representacional (entre el suj eto yel entomo), presentada en Vygotski como lafunci6n semi6tica.

Vygotski, partiendo de preceptos delmaterialismo hist6rico-dialectico, avanza en laformulaci6n de la conciencia en cuanto lapresenta como un producto del desarrollocognoscitivo, con 10 que podrian extrapolarseetapas 0 fases en su formaci6n, desde lainteligencia pnictica hasta la formaci6n deconceptos. Desde esta perspectiva, la concienciaes un elemento fundamental para lacomprensi6n del transito entre 10 sensorial(compartido con todos los animales) y 10racional (caracteristico del pensamientohumano) (Luria, 1995). La concienciarepresentaria las operaciones de reflexi6n,anaIisis, sintesis y en general todas las accionesutilizadas en la interpretaci6n, transformaci6n yproducci6n de la informaci6n. Dichasoperaciones denotan la actuaci6n de laconciencia como un producto de los procesospsico16gicos superiores, el cual se logra en lasetapas superiores del desarrollo cognoscitivo.

De otro lado, la psicologia sovietica asume laconciencia como funci6n del cerebro (Silvestri yBlanck, 1993). Esto, por cuanto se parte de unaconcepci6n materialista y dialectica en la quetoda la actividad humana es material, y en la queel hombre mediante su actuaci6n transformapermanentemente los objetos y se transforma asi mismo. El cerebro, como entidad material, esun elemento altamente desarrollado del quesurge la actividad psico16gica; es tambienmuestra material de la relaci6n dialectica entreel hombre y la naturaleza por la que latransformaci6n permanente de uno y otrodetermina nuevas realidades.

De 10 anteriormente dicho podriamoshipotetizar que al afirmar Vygotski (1987) quesu objeto de estudio era la conciencia, estabadiciendo que su propuesta psico16gica afrontabael problema de los procesos cognoscitivos desdeuna perspectiva hist6ricay sociogenetica.

En suma, la conciencia tiene variasacepciones en la psicologia hist6rico-cultural, asaber:

• Como constructo 0 facultad no delimitadadonde se producen los procesoscognoscitivos.

• Como producto del desarrollo 0 reflejopsiquico de la realidad, expresado como unconjunto de reglas y conceptos, de origensocial, que regulan el funcionamientocognoscitivo.

• Como actividad planificada, regulada ycontrolada en funci6n de la intencionalidado de los objetivos determinados para lasoluci6n de problemas.

• Como constructo que explicaria el desarrollocognoscitivo a manera de generaci6n de unsistema cuyas reglas defuncionamiento yconceptos provendrian del contexto social,mas especificamente de la modelaci6n delentomo socio-cultural.

La conciencia vista desde la psicologiacognoscitiva actual

Finalmente, con el surgimiento de la psicolo-gia cognoscitiva del corte anglosaj6n y suinfluencia en la psicologia cognoscitiva contem-poranea, la conciencia ha sido asumida desdeotra perspectiva. El enfasis en los mecanismos,en las caracteristicas de los sistemas de procesa-miento de informaci6n y en los aspectos proce-dimentales del comportamiento, ha traducido elconcepto de conciencia a metacognici6n.

El termino metacognici6n, desde el inicio delos estudios en esta area, a partir de los estudiosrelacionados por Flavell sobre la metamemoriaen la decada de los setenta, hace referencia a larelaci6n entre el conocimiento, el aprendizaje yel pensamiento, enfatizando en el conocimientoy su influencia sobre los dos otros elementosmencionados (Mayor, Suengas y Gonzalez,1993). Mas recientemente viene dandose mayorimportancia alas estrategias de aprendizajeutilizadas para procesar el conocimiento (porejemplo, Marti, 1999 y Mateos, 1999).

Tabla 1.Comparacion entre las propuestas de Piaget y Vygotski respecto de la conciencia

PIAGETGrado de conocimiento ycapacidad de reflexi6n sobremecanismos cognoscitivosEliminacion del conflictocognoscitivo

Equilibracion progresiva comoreconstrucci6n hacia mayoresniveles de concienciaConceptual y representacional

VYGOTSKIReflejo psiquico de la realidad ysistema de reglas defuncionamiento y conceptosMediador representacionalIndependizaci6n de la realidadextemaRegulador de la actividadcognoscente: planificaci6n,regulacion y controlDe la inteligencia pnictica a laformaci6n de conceptos

Etapas superiores del desarrollocognoscitivo

Representacional (signos)Hist6rica y sociogeneticaEtapas superiores del desarrollocognoscitivo

II

Multiples autores han expuesto loselementos constituyentes de la metacognicion,haciendose siempre referencia al conocimientoy a los mecanismos de control sobre dichoconocimiento. En cuanto al conocimiento, esteversa sobre las tareas, sobre las personas, sobrelos procesos cognoscitivos y sobre lasestrategias. Por ejemplo, es necesario tenerconocimiento sobre las estrategias generales yespecificas para resolver un problemaacademico 0 cotidiano; los procesos de lecturaimplican el conocimiento de las condicionesoptimas para la comprension de un texto deliteratura china a diferencia de un manualoperativo de un electrodomestico; elconocimiento de la memoria facilita suaplicacion; la interaccion con otras personasimplica conocimiento sobre ellas, sobre susintereses, sobre sus formas de interaccion, sobresus habilidades, etc.

De otro lado, es necesario controlar elproceso cognoscitivo, de acuerdo a los interesesy condiciones de la tarea. E1cumplimiento de losobjetivos en cualquier actividad de solucion deproblemas implica mecanismos de control yevaluacion permanente, 10que exige a su vez elconocimiento de las estrategias adecuadas paraprocesar la informacion 0, en otros terminos,ademas de tener conocimientos, es necesariosaber como utilizarlos.

Junto con e1 conocimiento sobre el propioconocimiento y sobre lasestrategias depensamiento de un lado, y el control yregulacion del pensamiento de otro lado, en labibliografia se hace alusion a un tercerelemento. Mayor y cols. (1993) mencionan laautopoiesis como elemento que participa amanera de retroalimentacion sobre e1 procesocognoscitivo y como punto de partida para laconsecuente modificacion de los conocimientosy de las estrategias. En su lugar, Gonzalez(1996) se refiere a un tercer aspecto deevaluacion de los procesos cognoscitivospropios. E1 analisis de la informacion permiteidentificar que este tercer elemento es uncomponente ej ecuti vo y estrategico,

relacionado con las actividades de planeacion,organizacion y administracion general de losrecursos cognoscitivos, diferenciado delsegundo e1emento, el de control y regulacion, entanto que el ultimo se relaciona de maneradirecta con la actividad practica y con lasolucion de problemas especificos.

A partir de esta reformulacion pragmatic a delos dominios cognoscitivos, en las ultimasdecadas se ha reconocido la influencia quetienen en el aprendizaje aspectos relacionadoscon el conocimiento que se posee sobre losconceptos y sobre los procedimientos,resaltando entre otros (Pascual-Leone, 1997):

• El reconocimiento de las estrategias quepueden utilizarse de acuerdo con lasdificultades, condiciones y a la familiaridadcon la tarea.

• El conocimiento de las capacidadescognoscitivas ostentadas para resolver losproblemas

• La identificacion del conocimiento quetengan los sujetos a su disposicion y que esterelacionado con la tarea que se esperaresolver.

Las investigaciones sobre estos topicos hanmostrado que el desarrollo y el aprendizaje,ademas de ser una ampliacion deconocimientos, generalizacion yfortalecimiento de estrategias cognoscitivas enla solucion de problemas, estan altamentedeterminados por el progresivo conocimientoadquirido sobre los procesos cognoscitivos ysobre el conocimiento mismo.

Las relaciones entre el aprendizaje, elconocimiento y las operaciones delpensamiento, vistas en a) el nivel funcional y deexigencia cognoscitiva de las tareas (que fluctliaentre los proceso automaticos y los conscientes),b) el tipo 0 modalidad del conocimiento (desdeel conocimiento procedimental hasta eldeclarativo) y c) en los niveles de conciencia(del conocimiento implicito al explicito)muestran una relacion dialectic a con lametacognicion, en tanto que son a la vez causa y

II

consecuencia del desarrollo cognoscitivo.En relacion con el nivel de conciencia, la

bibliografia tiende a asociar niveles bajos conproceso automaticos y niveles altos con procesoconscientes (por ejemplo, Mayor y cols., 1993).De esta manera, se supondria que los procesosde aprendizaje parten de la automatizacion delos procedimientos y de los procesos que, al seraplicados con frecuencia y en diferentescondiciones, se hacen mas organizados,flexibles y modificables, con 10 que se harlanmas conscientes y controlables.

Mateos (1999) expone argumentoscontrarios y hace hincapie en las estrategias decontrol como determinantes de la experticia enla solucion de problemas. De esta manera, lametacognicion, como autocontrol 0autorregulacion de la actividad, serla un aspectofundamental, tanto en expertos como ennovatos. Si bien en los expertos enfrentados auna tarea familiar en su dominio de competencialas estrategias utilizadas tienden a serautomaticas, en problemas no conocidos 0 enambitos diferentes a los conocidos cobra mayorimportancia la regulacion consciente ysistematica de la actividad, mediante estrategiasgenerales. Por suparte, los novatos que obtienenmejores resultados en la solucion de problemasson aquellos que controlan, planean ysupervisan las estrategias utilizadas eidentifican las deficiencias en la comprension yen las estrategias utilizadas. En conclusion, laautorregulacion, planificacion, supervision yevaluacion de las estrategias es partefundamental en el exito en las tareas, tanto paraexpertos como para novatos. La mismaautomatizacion de las estrategias utilizadas porexpertos puede requerir niveles de control yevaluacion, aunque en menor medida.

Otro de los determinantes del dominiometacognoscitivo es el tipo de conocimiento. Elconocimiento procedimental tiene un caracterfuncional y requiere baja abstraccion.Adicionalmente, requiere menores niveles deatencion y es mas facilmente automatizable, entanto que el de tipo dec1arativo exigeorganizacion y analisis de la informacion, asi

como altos niveles de flexibilidad cognoscitivay de abstraccion, 10que es propio del dominiometacognoscitivo.

La tercera linea que define la metacogniciones la de los niveles de conciencia. De acuerdocon las teorlas del cambio conceptual, el procesode aprendizaje implica una redescripcionrepresentacional en la que la representacion delos conceptos seva modificando en funcion de laexperiencia y de la reorganizacion de las redessemanticas (Pozo y Rodrigo, 2001). Con ello, elconocimiento implicito, caracterizado por surgirde la experiencia cotidiana, por la deficiencia enla identificacion de los elementos y de lasvariables y por la dificultad de verbalizarlo,progresivamente va siendo objeto de reflexion,para constituirse posteriormente enconocimiento explicito, con amplias y clarasrelaciones entre los conceptos, conidentificacion de los elementos y caracterlsticasque 10componen y cuyo contenido es facilmenteverbalizable (Pozo, 1999). Es necesario aclararque no todo los conceptos deben ser explicitos.La mayor parte de los conceptos con los queoperamos en la vida cotidiana son implicitos.Generalmente se explicitan solo aquellosconceptos que son objeto de instruccion formaly que corresponden al campo de especializacionde cada individuo, siendo los conceptoscientificos losprototipos.

El tipo de conocimiento, los niveles deconciencia y el grado de automatizacion, sonelementos que en su relacion determinan elgrado de desarrollo metacognoscitivo (verfigura 1). A mayor explicitacion del conoci-miento, mayor abstraccion y mayor concienciade los procesos, se encuentran mayores nivelesde dominio metacognoscitivo.

Los avances teoricos en la metacognicionhan implicado serios beneficios para laeducacion. Atendiendo a los procesoinstruccionales, no basta con arreglar entomos ydisponer de materiales propicios para elaprendizaje. De manera complementaria, paraLograr los objetivos de aprendizaje debendisponerse las condiciones para que los

II

individuos reconozcan como se producen estosprocesos, como ellos mismos piensan, resuelvenproblemas, usan herramientas intelectuales yplanean estrategias; en otros terminos, losindividuos deben aprender a aprender como

pensar es, como se viene diciendo, un factordecisivo en el exito en las tareas. Puede serincentivado y dirigido mediante el diseiio desituaciones educativas en las que los sujetosparticipen de manera activa en su soluci6n y enla que puedan emplear, ejercitar, reproducir y/,f------------------:/;---------------------~;i

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metodo para regular y controlar su actuaci6n(Claxton, 1994).

El contexto de aprendizaje es un medioampliamente influyente en esta organizacion;ofrece informacion sobre el mundo y sobre lascondiciones para la generacion de estrategiastendientes a la incorporacion de dichoconocimiento. Las competencias son adquiridasy usadas en los procesos de comprension y songeneralizadas a situaciones similares. Elconocimiento sobre los conceptos y sobre laforma en que a ellos se accede en la solucion deproblemas esta intervenido por el contexto de latarea y por el contexto del individuo. Talinfluencia social es un factor fundamental en laadquisicion de mecanismos de reflexion y deautocontrol.

El conocimiento sobre la propia forma de

reconstruir las estrategias usadas por losmodelos de actuacion en la formulacion deproblemas, en el analisis y extraccion deconclusiones, entre otras. Tambien puedefavorecerse el reconocimiento que las personastienen de sus propias habilidades cognoscitivas,diseiiando actividades en las que recibaninformacion de sus logros, de la utilidad de susestrategias, de las caracteristicas de susprocedimientos y de sus procesos intelectualesdirigidos a la solucion de problemas.

Puede concluirse que en las diferentespropuestas teoricas sobre la concienciapresentadas en este escrito se observan lasrelaciones que mantiene este constructo con elresto de elementos constitutivos de las teoriasexplicativas sobre el comportamiento. Laconciencia es, pues, uno de los elementos

estructuradores de las teorias que se acercan ala explicaci6n de los fen6menos cognoscitivos.Al abordar la conciencia es necesario retomarlos fundamentos epistemo16gicos asi como susderivaciones te6ricas, 10que explica que, tantodesde los mismos comienzos de la fundaci6n dela psicologia como disciplina, al final del sigloXIX, como en la actualidad, la conciencia sigasiendo uno de los aspectos que orienta lainvestigaci6n. El estudio de la conciencia seconstituye entonces como un elemento esencialen la explicaci6n del comportamiento humano.Los avances en este campo contribuininampliamente al desentraiiamiento de lacognici6n.

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II

ResumenEl tema de la Etica en Skinner forma parte de 10 que se conoce como Conductismo

Radical, entendido este como una filosofia de la ciencia que trata con el objeto ylos metodos de elaboraci6n del conocimiento cientifico de la conducta. En suorigen etimol6gico la palabra etica viene dellatin ETHIKOS que, a su vez, vienedel Griego l>e'txU0que significa costumbre. De ahi, que los estudios eticos sehayan centrado en la busqueda de los criterios normativos que regulan lascostumbres de los pueblos, 0 deber ser. El deber ser se ha estudiado en dossentidos: uno, que indaga por el origen mismo de la norma y otro, en donde sepregunta por la validez de la norma que se propone. En este trabajo, se sugiereque todo aquello que recibe el nombre de etica puede tratarse en terminos de lahistoria conductual y de los contextos en los que ocurre la conducta. El amilisis sehace desde los elementos conceptuales y metodol6gicos del Conductismo Radical.

Palabras clave: Conductismo Radical, Etica

Skinner assumes that ethics is part of radical behaviorism. This one is understooas a philosophy of science that deals with the object and the production methodsof the behavior's scientific knowledge. Taking into accoun its etymological origin,the word ethics comes from the Latin ethikos that, in turn, comes from the Greekc;oX't811meaning "custom". Therefore, studies on ethics are based on thesearching of normative criteria, and rule the civilizations customs, the must be ithas been studied in two directions: one asks for the norm's origin itself. The otherasks for the norm's validity. In this article, it is suggested that everything named asethics can be treated in terms of behavioral history and the contexts wherebehavior takes place. Finally, it must be said that conceptual and methodologicalelements constitute the point of departure for the analysis.

UNA PERSPECTIVA CONTEXTUAL DELAETICA

•otros objetos. De igual forma, nos referimos alos objetos con terminos como "buena mesa,mala mesa, buena silla, mala silla, buen arbol,buen dia etc." Esta forma de hablar se haextendido sinmayor dificultad al tratamiento de

En la vida cotidiana hablamos sin ning(mproblema de cosas tales como arbol, mesa u

nuestras acciones; asi, hablamos de buenaspersonas 0 nos referimos alas buenas 0 malasacciones de la gente. E1 problema aparececuando se nos pide que fundamentemos estasdiferentes formas de hablar. Caso en el que esnecesario hallar razones para apoyar 10 quedecimos de un objeto 0 los juicios que de elloshacemos.i,Como decimos 10 que decimos?i,cmil es el fundamento de esto que decimos?i,nos apoyamos en palabras 0 en objetos?

Para responder a la pregunta del fundamentodel conocimiento, se requiere partir deconceptos fundamentales(formas de ver elmundo). A traves de la historia del pensamiento,de manera general, se han elaboradobasicamente dos propuestas de fundamentacion:una de ellas corresponde al Idealismo. Desdeesta perspectiva, el mundo se fundamenta enleyes supremas, causas finales 0 causas ultimas.Esto implica que el hombre fue creado para elespiritu; la vida es para el hombre y la materiapara la vida. E1Idealismo supone que la realidadsolo es una posibilidad para la actualizacion delconocimiento, la cual no hara mas queconfirmar el destino espiritual del hombre.

La otra propuesta es la del Materialismo.Desde esta vision, el mundo esta conformadopor la materia, como la entienden los fisicos, 10que a su vez implica que la organizacion de lamateria se realiza, no por causas supremas, sinopor causas que surgen en ella misma, causaseficientes, de forma que el sentido de la realidadesta dirigido por este mismo tipo de leyes. Estapropuesta condujo al Materialismo Ristorico, elcual buscaba una causa eficiente que diera razondel sentido de la historia social humana.

Un aspecto. a considerar en estas dospropuestas es el relacionado con el tratamientoque cada una de ellas ofrece de los hechos conrespecto al tiempo. Si bien el cambio es unhecho, el hecho de que exista un punta ceroabsoluto y un punto final que marque el cambio,es por ahora algo indecidible.

Para Platon, el mundo se hallaba constituidopor un sistema ordenado de caracter matematicoy etemamente valida, que gobiema tanto la

naturaleza fisica, como 10social y 10moral. EnPlaton, el concepto de historia practicamentedesaparece ya que, mas que la historia, 10 queimporta es elgrado de ajuste de la realidad conlos patrones ideales. El hombre debe esforzarsepor alcanzar las formas ideales.

Por su parte, en el Materialismo, el tiempo serelaciona con el concepto de determinismo,entendidocomo una propuesta segun la cual enel universo todo estado de la naturaleza, pasado,presente 0 futuro, esta vinculado por medio deleyes causales de caracter lineal.

En las dos versiones no queda muy clara ladiferencia que pueda darse, bien sea entre idea yfinalidad 0 entre materia y causa. Este punto seha hecho mas claro actualmente mediante losconceptos de comprension y explicacion. Elprimer termino hace referencia a unaconfiguracion ontologica y el segundo, a losmecanismos que delimitan el objeto y quepermiten dar cuenta de este.

Sobre estas dos perspectivas del mundo sehan articulado, de manera general, las divers asexplicaciones de la realidad: la del Idealismo yla del Materialismo.

La palabra Etica deriva del griego ethos, quees una traduccion al frances y que significacostumbre. En Romero, la palabra ethos se usapara designar ellugar habitado por hombres yanimales. Por esto, en ocasiones se intercambianlos terminos moral y Etica. El primero vienedel latin mos, que significa morada, y elsegundo, se refiere a la Filosofia Moral. Losconceptos fundamentales de toda Etica, comoson el bien, el mal, la responsabilidad y laobligacion, se hallan ya presentes en la Iliada,libro de caracter etico en donde los heroesencaman los diferentes valores.

El reconocimiento formal del inicio de laEtica recae en Socrates, y sus propuestas nacenen el contexto de oposicion a los Sofistas, aquienes Socrates acusaba de dedi carse a opinarsin fundamento - la doxa-. Socrates, por su

parte, se dedica a la aletheia 0 critica dialectica,en la busqueda de un metodo para dar validez asus opiniones y asi, intenta colocarse al margende la opinion 0paradoxa. Su mayor legado a laEtica 10 constituye 10 que se conoce comoconsecuencialidad, 10 que significa hacercoincidir ''lo que se piensa con 10 que se hace.Esta forma de pensar Ie costo la vida, al tomar lacicuta por mandato de la ley que el mismodefendia.

Para Socrates, la moral existe para serrealizada; no tiene senti do prescribir una normasi no es posible cumplirla. Por esto, el hace ladistincion entre la moral y moralidad. Con eltermino moral, se referia alas normas y con el demoralidad, a los actos realizados conforme a lamoral imperante. La moralidad se logra siendoconsecuentes con la norma.

A la muerte de Socrates surgen variasescuelas Eticas, entre ellas se cuentan: la escuelaHedonista, la escuela Cinica y la Eristica (menosconocida, pero muy importante hoy), cuyofundamento etico es el conocimiento por elconocimiento.

Platon, uno de los discipulos de Socrates,tambien contribuyo en la elaboracion de losconceptos fundamentales de la Etica. Las ideasde moral y de Etica de Platon se hallan expuestasprincipalmente en "los Dialogos" y en "laRepublica". Para Platon, la Etica se origina ~nlaindigencia del hombre, en la necesidad deasociarse con otro, ya que ningiIn hombre sebasta a si mismo. Pero esta necesidad deasociacion es la que coloca al hombre ante elbien y el mal. El hombre se asocia para alcanzarsus fines, no para satisfacer los del otro. De ahique Platon se interese por las condicionesideales de las relaciones dadas entre los hombresy que se hallan reunidas en la polis 0 moradacomun. Platon se interesa por el caracter de lasrelaciones justas. Por este camino llegapreguntarse l,que es la justicia?, uno de losgrandes problemas de la Etica.

Otro de los filosofos griegos preocupadospor la Etica fue Aristoteles. En la obra "laPolitica" ,concibe la Etica como una cienciapractica de la felicidad humana, felicidad que

depende de la "virtud y prudencia de cada cual".En "la Politic a", Aristoteles se pregunta si lafelicidad de cada hombre corresponde 0 es lamisma que la de la ciudad; propone que, comola felicidad depende de la virtud, entonces unaciudad bien gobemada y feliz sera aquella quefacilite el desarrollo de las virtudes de loshombres.

Los griegos legan a la Etica fundamentosconceptuales como: la idea de conducta ideal yel concepto de justicia de Platon, presentesactualmente en las discusiones entre EticaMaterial y Etica Formal, el concepto deconsecuencialismo de Socrates, incluido en todapropuesta Etica actual, los conceptosdeEticidad y moralidad, todos de origenaristotelico. Los conceptos griegos de Etica serecogen en propuestas recientes como las de G.E. Moore (1902) en Principia Ethica y en Teoriade lajusticia de John Rawls (1978), sin llegar asuperar aim el sello que estos conceptos tenian,bien del idealismo 0bien del materialismo.

Etica y Filosofia

Las problematicas de la Etica hanconstituido principalmente un campo de losfilosofos. Han sido ellos quienes han hecho ladistincion entre moral y filosofla moral (hoy,Etica). La moral se considera como un tipo desaber que orienta el bien de los pueblos y forja elbuen caracter de las personas en la vidacotidiana. El conocimiento moral, configuradopor juicios morales, es el que viene a conformarel campo de la Etica. Los juicios morales sonconsiderados por los filosofos como juicios noreferidos a hechos de la naturaleza, sino que sonjuicios de valor; por 10 tanto, se trata de juiciossubjetivos, muy diferentes de los juicios sobrelos objetos, que a diferencia de los juicios eticos,se expresan en terminos de 10 que el objeto es,por 10 que se considera que son juiciosobjetivos. En afirmaciones como estas se haceevidente una concepcion filos6fica idealista,que supone la existencia de objetos ideales

Ell

encamados en cualidadesde la realidad (en elhombre, por ejemplo, se encaman cualidadescomo los valores).

En esta linea de pensamiento, E. Kantafirma que alas cosas no se les puede atribuirpropiedades de "bueno" 0 "malo", pues es unatributo aplicable solo a la propia accionhumana, la cual es movilizada por la voluntad.Por ello, Kant critic a las Eticas que el llamamateriales, en el sentido de que para esta clase deEticas un bien depende de algo que el hombreconsidere como Bien Supremo: la felicidad, elplacer 0 Dios. Para Kant, la Etica necesitacomprender los moviles de la accion humana y,siendo la razon pnictica la que se encarga deesclarecer dichos moviles, es necesarioestablecer como procede. Seglin Kant, la razondetermina la voluntad, y la determina en su usopnictico ya que solo la razon puede establecernormas que aspiren a ser leyes morales. En estesentido, la ley establecida por la razon manda ala voluntad, convirtiendose dicha ley en unimperativo, y uno de tales imperativos es labusqueda del Bien Supremo. En Kant, el biensupremo no se coloca como un objeto extemo,sino como un ideal a a1canzar, el cual es,establecido por la razon pnictica.

Frente al tratamiento filosofico tradicionalde los problemas morales, cabe preguntarse porla posibilidad de un tratamiento cientifico deestos problemas. En esta linea se han hechodiferentes intentos y uno de ellos corresponde ala propuesta del Conductismo Radical.

El Conductismo Radical se identifica con lafilosofla de la ciencia propuesta por Skinner(1979) para la Psicologia, y que trataprincipalmente de la explicacion y el objeto deestudio de la Psicologia. Se conforma 10que seconoce como el Amilisis Funcional de laConducta.

Tradicionalmente, se ha considerado a laFilosofla como una reflexion sobre 10 que se

nos presenta como "el mundo". En estosterminos, los filosofos se han dedicado asistematizar el conocimiento cientifico, con elpropositode establecer modelos ideales frente alos cuales evaluar las distintas formas deproducci6ny validez del conocimiento.Filosofos como Abner Shimon;.\ 1997)caracterizan a la Filosofla por su papel de .,"ilustracion", respecto de la busqueda de unauniversalidad de la naturaleza humana y de launiversalidad de los fines de su existencia.

Para el Conductismo Radical, la Filosofla seocupa del amilisis de los productos verb ales delas personas que exhiben una conducta verbalfilosofica. Este amllisis se realiza dentro de laconcepcion funcional de la explicaci6n, que elConductismo Radical propone para laPsicologia. Es decir, esta conducta verbalespecializada, Hamada conducta verbalfilosofica, se puede explicar por el control quesobre ella ejercen los eventos antecedentes y losconsecuentes. Por ejemplo, una teoria puedeconvertirse en un evento antecedente quecontrola el comportamiento verbal del filosofo,conducta que sera reforzada 0 no por unacomunidad cientifica, en la medida en que elanalisis que proponga facilite el trabajo delcientifico.

El Conductismo Radical prop one entoncesque 10s problemas eticos sean considerados,ante todo, como problemas que pueden serentendidos dentro del analisis funcional delcomportamiento verbal. El filosofo L.Wittgenstein (1965) hace un analisis de la Eticadesde la misma perspectiva de Skinner alafrrmar que en todas las expresiones eticas yreligiosas se ha dado un mal uso de1lenguaje.Por ejemplo, al usarla en un sentido etico lapalabra correcto, esta se usa en un sentido desimil. Esto mismo ocurre cuando se usa lapalabra bueno en una frase como: "es una buenapersona" y su uso es similar en "es unbuenjugador de fUtbol". De igual forma ocurrecuando la usamos en frases como "la vida de estehombre es valiosa" 0 "esta.es unajoya valiosa".Las palabras correcto, bueno y valioso se

usan en los contextos citados como un simil.Pero un simil 10 debe ser de algo, diceWittgenstein, de forma que al abandonarlo debosin su ayuda ser capaz tambien de describir loshechos de tal similitud. Pero en la Etica y en laReligion, cuando se abandonan los similes, loshechos desaparecen. Esto significa, entonces,que no hay mas que lenguaje convencional. Loshechos eticos no existen en ellenguaje, sino queson ellenguaje mismo. Y no tienen mas sentidoque como un hecho lingiiistico, que a vecespretende ir mas alla de la realidad, con el deseode decir algo sobre el sentido ultimo de la vida 0sobre 10absolutamente bueno 0 valioso de ella,sin ser mas que ideales. Por esto mismo, de laEtica vista asi, no sepuede haceruna ciencia. De10que es claro que puede hacerse una ciencia, esdel comportamiento verbal, y esto incluye elcomportamiento verbal etico.

La Etica Comportamental se presenta comouna propuesta altemativa al tratamientotradicional que la filosofia moral Ie ha dado aproblemas como el del determinismo, lalibertad, los valores, la responsabilidad y lajusticia, ya que considera que tales cosasexisten como una entidad. Para la EticaComportamental estos hechos son hechosverbales, ocurren como comportamiento verbalque controla la conducta no verbal. En terminosde Skinner, los hechos eticos se correspondencon la categoria verbal de 10sAutocliticos.

Los conceptos de determinismo y libertadhan recibido un tratamiento dualista en lafilosofia contemporanea. El anaIisis de estosterminos ha estado enmarcado en la busqueda deuna explicacion por causas finales, en labusqueda de mecanismos de finalidad. Asi, porejemplo, el idealismo tiende a mostrar que losfines ultimos de un hecho, incluidos los fines delhombre, estan en Dios. Desde su origen, todotiene sentido en el mundo. Desde elmaterialismo, el mundo funciona de formaanaIoga a una maquina, en la cual todo esta

determinado por causas materiales. De estaforma, es posible conocer las causas materiales,que es posible conocerse para predecir loscomportamientos de la maquina, incluso paragenerar sus estados.

Existen, sin embargo, otras altemativas parapensar elDeterminismo. Sepuede ver dentro delmarco de la causa formal aristotelica, en dondelos hechos son in actis, en acto, sin mas sentidoque 10que son. Aqui no se supone que existanhechos per se, los hechos son en contexto. Unaimplicacion de esta version es que el contexto yla historia juegan un papel muy importante en ladeterminacion de loshechos, y para laEtica, estaforma de ver el determinismo implica que nohay acciones buenas, malas 0 valores per se,sino que son en contexto. Por ello, el interesdebe centrarse en determinar las condiciones enlas cuales ocurre un hecho, conocer susdeterminantes mas que su sentido es 10 queimporta a la hora de comprender un fenomeno.Aunque el determinismo se propone como unlimite al caos, para dar lugar al orden 0 cosmos,no se implica de el una necesidad de finalidad.

Los conceptos de determinismo y controlhan estado presentes en los diferentes anaIisisque se han hecho de la conducta. Cuando sehabla del control, se da por supuesto eldeterminismo, pero no enuna concepcion lineal.Por ejemplo, en modificacion de conducta, elcontrol hace referencia a la disposicion de lascondiciones 0 del contexto para que unaconducta "deseable" ocurra, y esto solo esposible si se conocen los determinantes de estehecho conductual. Quiere decir que la conductaesta tan determinada como cuando se construyeun aparato, donde es indispensable conocer losfactores y condiciones que hacen posible suconstruccion. Asi, la esposa que conoce losfactores que determinan la ocurrencia de laconducta de su esposo, no esta determinando laconducta de su marido mas que la que losdesconoce.

Otro concepto intimamente relacionado conel de determinismo es el de libertad. Como seexpuso en los parrafos anteriores, desde la

perspectiva del Conductismo Radical, losasuntos tratados tradicionalmente por la Etica,son hechos verbales y la libertad es uno de ellos.Skinner (1982, p. 58), en ellibro Mas alia de falibertad y fa dignidad, dice que el problema noesta en liberar al hombre de todo control, sino deciertas c1ases de control. Esto significa que elproblema de la libertad es un problema deescogencia entre opciones claramentedeterministas y realizables. Ahora bien, l,que es10Eticamente realizable? Para dar respuesta aesta pregunta se requiere del analisis elcomportamiento verbal. En este caso, la palabralibertad viene ajugar un papel determinante.

Desde el Conductismo Radical, la palabralibertad se considera como un evento verbalantecedente que ejerce un control condicional 0discriminativo sobre las opciones a escoger.Este control es mantenido por la comunidadverbal que refuerza 0 no las opciones tomadas.Asi, si decimos que una persona tiene libertadpara escoger una carrera en vez de otra, 10 queestamos indicando aqui con la palabra libertades que la comunidad no ha dispuesto ningunaconsecuencia negativa ni positiva adicional parala opci6n que se escoja, mas que lasespecificadas por la propia carrera. Por elcontrario, si decimos que una persona no es librepara robar, 10 que la palabra libertad estaindicando es que si se escoge la opci6n de robar,la comunidad ha dispuesto consecuenciasnegativas para tal opci6n (como puede ser ir a lacarcel). El comportamiento verbal conserva elfondo del imperativo Kantiano que, en terminosde Skinner, corresponde a un mando. Sinembargo, su justificaci6n no se apoya en unaentidad llamada raz6n, sino en los determinantesdel comportamiento verbal, los cuales se ubicanen la comunidad verbal. Por ello, en un juiciolegal, 10 que se examina con detenimiento sonlos reportes verbales de los implicados en elJUlCIO.

Otro de los problemas de 10s que se haencargado la Etica tradicional es el de losvalores. Este problema se puede abordar,preguntandonos por 10 que es valioso, 10 que

realmente importa, aquello que hace que la vidase viva y se viva correctamente. Aqui, como enotros problemas eticos, tradicionalmente se hadado una explicaci6n por causas finales. Elproblema de los valores se enmarca, entonces,en un ideal de conducta, en las accionesdeseables. Pero pueden elaborase juicios libresde referentes ideales Por ejemplo, cuando sedice: esta es una buena silla, el juicio se emitepor referencia a otra silla real y no frente a unasilla ideal, 0 cuando una persona miente y se Iedice que no es correcto mentir, la prescripci6nse constituye en una norma mantenida por unacomunidad, mas que considerar tal prescripci6ncomo un absoluto universal. Si uno se preguntad6nde se origina una prescripci6n y por que unacomunidad la refuerza, el problema no es ya elde determinar la naturaleza del juicio, sino deestablecer las condiciones en las que e1 hechoverbal ocurre y las que 10mantienen. Es aquiendonde la historia y el contexto vienen a jugar unpapel muy importante en la determinaci6n de lanorma.

En principio, no hay una norma mejor queotra. Una norma se selecciona por unacomunidad en la medida que tenga exito enproveer consecuencias positivas para quienes lasigan. En el sentido de Pepper (1942), la normase mantiene porque trabaja exitosamente y estedepende del contexto ya que una norma puedeconducir a consecuencias positivas bajo unascondiciones y no bajo otras. Cuando se habla deacciones deseables, se pretende que una regIacontrole la conducta en cualquier contexto y lade todos los miembros de una comunidad. Setrata de una conducta gobemada por una regIaque para Hayes y Hayes (1989), se define comola conducta controlada por un estimulo verbalantecedente. Un ejemplo de ello 10constituye laregIa "no matar" que se mantiene en diferentesgrupos humanos, por las consecuenciaspositivas que reporta para quienes la siguen.Esta regIa se mantendra s6lo si la comunidadentera refuerza positivamente a quienes lasiguen. Un conjunto de reglas como esta

llega a conformarse en un paquete 0 c1ase quesirve de guia a toda una sociedad. Un ejemplo deello son los Derechos Humanos, los cuales seconstituyen en una c1ase verbal de reglas queespecifican las consecuencias derivadas de suacatamiento 0 de su violacion.

De esta misma forma, una persona puedeasumir un conjunto de reglas que guien suconducta, en cuyo caso hablamos de unafilosofia de vida 0 de los valores de esa persona.Con estas reglas, a la persona Ie sera mas faciloptar por ser miembro de un partido politico, deuna religion 0 de cualquier otro grupo querefuerce su filosofia de vida.

Las desventajas de seguir reglas como estasson: como las reglas se elaboran historicamentepor reforzamiento diferencial, con el tiempo secierra la posibilidad de estar bajo el control deotro tipo de reglas. Asi mismo, las reglas sevuelven insensibles alas contingencias(ejemplo de ello son los dogmatismos).Referirse a: Bentall, Lowe &Beasty (1985).

Una ventaja de las reglas es la posibilidad dedesarrollo del control condicional. En estadireccion, Hayes y Hayes (1994) propusieronque hechos como el honor, el patriotismo, eldeber 0 los valores, no son simples c1asesequivalentes, sino que son patrones enteros deconducta derivados por relaciones entrenadascondicionalmente de la siguiente forma: unacategoria puede inc1uir un numero ilimitado deestimulos fisicamente similares (c1ase abierta);otra categoria puede contener un numerolimitado de estimulos y fisicamente dispares.Estas dos categorias se combinan mediante losprocesos de formacion de clases equivalentes yde generalizacion simple para formar una c1aseequivalente generalizada. Esto permite que elentrenamiento de una respuesta miembro de lac1ase se pueda trasladar a toda la c1ase. Porejemplo, si se establece una relacion entre laspalabras honor y dignidad, 10 que Ie suceda a laclase "dignidad", se trasladara tambien a lac1ase "honor", tratese de nuevas relaciones 0 derespuestas entrenadas. Procesos como estospermiten dar cuenta de la formacion de c1ases,

como la llamada "conducta deseable" ya quesiendo la c1ase "conducta deseable" una c1ase"ejemplar" (establecida en una regia), cadanueva accion sera seleccionada por la c1asemediante un procedimiento de discriminacion ygeneralizacion.

En 10 que tiene que ver con la justicia y laresponsabilidad, se trata de dos conceptos dedependencia mutua y que se originan en el tipode contingencias a las que los humanos estanexpuestos: contingencias naturales ycontingencias verbales. Si la conducta estuvieragobemada solo por las contingencias naturales,no tendria sentido responsabilizar a una personapor el hecho de que Ie caiga un rayo, asi comotampoco 10 tendria el acusar a una rata de injustao de irresponsable. En estos terminos, laresponsabilidad se puede ubicar en elConsecuencialismo de Socrates. Es decir,dadauna regIa, al operar con ella asumo lasconsecuencias que la regIa especifica. Porejemplo, ante una senal de transito, asumo lasconsecuencias de seguirla 0 ignorarla. Elproblema surge porque el cumplimiento y laadministracion de las contingencias que sehallan mediadas por una comunidad, se deleganen una institucion (a veces en personas como elpadre u otro miembro de la familia). Es allidonde pueden ocurrir la injusticia y losconflictos, ya que dicha institucion en ocasionesse coloca ella misma fuera de la norma.

Finalmente, y como se dijo al inicio de estetrabajo, toda problematica Etica surge de laindigencia del hombre, quien se acerca a otrohombre, no por bondad absoluta sino por unaurgente necesidad del otro para su propiasupervivencia. Como en el ethos de Homero,cada cual tens a su arco para la guerra, que sololos Dioses 0 el heroe pueden cambiar. Queda lapregunta, ipuede el hombre con suconocimiento ser su propio Dios?

Implicaciones sociales de una EticaComportamental

En su recorrido por la construccion delconocimiento, la especie human a ha andado

por muchos callejones. Algunos de eHos fueroncallejones sin salida, debido a preguntas malformuladas. Incluso, se han inventado hip6tesissin otra raz6n que la de cubrir su propiaignorancia. El unico modo de descorrer estevelo ha sido el de la ciencia propia. La ciencia seconstituye en un saber que no favorece aninguna tribu ni religi6n, ya que se muevesiempre en la busqueda del imperativocateg6rico kantiano: una buena regIa secaracteriza por el control que ejerce sobre laconducta de los miembros de una comunidad,como tambien por la posibilidad dediscriminarse en contextos completamentenuevos, hecho este que tiene que ver con otracaracteristica de la norma: debe ser cierta. Unamedida de dicha certeza esta dada por la tasa desanciones debidas a su incumplimiento. Lacerteza de la norma se relaciona con el hecho deque la comunidad verbal disponga lascontingencias que el evento verbal especifica.Puede darse el caso de que el comportamientoverbal se manipule 0 se simule para obtener,consecuencias favorables 0 desfavorables solopara algunos miembros de la comunidad, comosucede en el caso de quien miente 0engaiia.

Las implicaciones pnicticas de considerar losproblemas eticos como problemas que surgen enel comportamiento verbal son, entre otras, que silas c1ases verbales se desarrollan porreforzamiento diferencial, entonces elconocimiento basico en comportamiento verbalnos capacita para construir ambientes verbaleseticos. Asi mismo, se puede desarrollar unatecnologia que permita construir una clasefuncional generalizada, Hamada clase Etica, yconfigurar asi buenas personas, como es eldeseo de toda sociedad. No hay que buscar lanaturaleza de las "buenas personas", sinomoldear buenas personas; los trabajos enconducta prosocial se deben dirigir entonces aestablecer las condiciones que originan ymantienen la clase Etica. Para Skinner (1991), laselecci6n natural proporciona un organismo y elcondicionamiento operante una persona y, en

este trabajo, se concluini que la evoluci6ncultural y el lenguaje proporcionan una buenapersona. En terminos de Arist6teles, seranecesario construir una cultura virtuosa, unacultura que disponga contingencias positivaspara todos sus miembros y en la cual su propiaconducta se constituya en una consecuenciapositiva para el otro.

Propuesta para una aproximacion empirica alos topicos eticos

Es un hecho que los organismos relacionaneventos y transfieren respuestas a los eventosnuevos agregados a una relaci6n ya establecida,como 10 muestran los trabajos decondicionamiento clasico, condicionamiento desegundo orden y las investigaciones endiscriminaciones condicionales. Tambien es unhecho que el comportamiento verbal flexibilizalas posibilidades de combinar diferentes eventosde manera arbitraria. La adquisici6n derelaciones condicionales y el responderfuncionalmente por parte de un organismorequiere de entrenamiento; con base en esto, seprop one tratar las problem<iticas Eticas dentrode un modelo de una clase funcionalequivalente, el cual, a su vez, permite integrarmuchos de los trabajos en conducta prosocial.Una clase funcional equivalente se caracterizapor estar compuesta de las siguientes relaciones:a) una relaci6n de identidad (ARA), b) unarelaci6n de simetria (ARB, BRA) Y c) unare1aci6n de transitividad (ARB, BRC, ARC).A,B YC, se refieren a la clase de estimulos y alasrespectivas respuestas que controlan. R serefiere al tipo de relaci6n establecida entre lasclases mediante entrenamientos condicionales.Este tipo de relaciones condiciona latransferencia de las respuestas entre estimulos.En la figura I, se presentan cuatro clases deeventos que conforman las siguientes clases: laclase A corresponde a todas las conductas deauto cuidado, la clase B corresponde alasconductas prosociales de los padres, la clase C

corresponde alas conductas prosociales deotras personas distintas de los padres e hijos, y laclase D corresponde al conjunto de reglasprosociales. La clase funcional equivalentecorresponde a la relaci6n "cuidar de". Estosignifica que, como clase equivalente, esnecesario que entre las cuatro clases propuestasse den las relaciones de identidad, simetria ytransitividad. Esto, a su vez, implica que lasrespuestas aprendidas para una clase setransfieran alas otras. Por ejemplo, si un nino hasido entrenado para cuidar de su hermano, estecui dado se debe poder transferir al cuidado deotros yael de si mismo.

La conducta prosocial como una clasefuncional equivalente

Con el modelo se pretende visualizardiferentes investigaciones empiric as que 10respalden. Sugiere la posibilidad de formarclases de estimulo, 10mismo que sus respectivasclases de respuestas, mediante procedimientosde discriminaci6n. La clase A, por ejemplo, sehalla constituida por los estimulos y conductasque una comunidad ha establecido comoautocuidado; la clase B esta constituida por losestimulos y respuestas realizadas por los padres,y que una comunidad ha establecido como

AAUTORRfFERIDA

(Autocuidado)

DCONDUCTAVERBAL

(Reglas y juicios)

"-DRe' .•.,

BPAD RE S (Cuidar a

otros)

...., C....CUIDAR DE CUALQUIERA

(De otros y su ambiente)

Figura 1. El modelo representa las relaciones: simetrica (ARB) y transitiva (ARC). Ademas, las relaciones basicas, querequieren entrenamiento se diferencian con las lineas continuas por su parte, las relaciones emergentes se distinguencon las lineas punteadas.

cuidar de otros; la c1ase C esta conformada porlos estimulos y respuestas efectuadas porpersonas sin ninguna relaci6n de parentesco yque la comunidad establecescomo la c1asecuidar del otro. Estas tres c1ases se colocan enuna mutua re1aci6n mediante entrenamientoscondicionales para formar una c1ase funcionalequivalente, desde donde emergen las distintasconductas prosociales, inc1uidas las normasEticas. Como conclusi6n, se sugiere que losproblemas eticos son problemas de comporta-miento que se pueden entrenar y modificar.

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ASPECTOS ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE ANSIEDAD ENMUJERES QUE ASISTEN A LA U NIDAD MATERNO FETAL DE

LA CLINICA REINA SOFIA

Cecilia Uribe- Valdivieso, Angelica Posada -Viana, Sandra Zorro -Ceron 1

ResumenPara identificar los aspectos asociados a la ansiedad frente a la realizacion deprocedimientos diagnosticos en mujeres con embarazos de alto riesgo, se realizo unestudio observacional con 44 mujeres que asistieron una unidad materno fetal. Alasparticipantes se les aplicaron tres instrumentos: un cuestionario de datos demognificos einformacion sobre el procedimiento diagnostico, el Inventario de Ansiedad Estado yAnsiedad Rasgo (State- Trait Anxiety Inventory STAI-) y un cuestionario para identificar elmotivo de la ansiedad de estado. Los resultados mostraron mayor frecuencia de ansiedaden los niveles leve y moderado (54.6%), estando esta poco relacionada con elprocedimiento del examen (13%) 0 con los resultados del mismo (25%). Para futurasinvestigaciones se sugiere realizar estudios longitudinales, con un instrumento especificode ansiedad durante el embarazo, con el fin de obtener resultados mas claros respecto a losfactores psicosociales asociados al mismo.

Palabras clave: ansiedad, embarazo de riesgo, procedimientodiagnostico

AbstractAn observational study was done in order to identify aspects related to high risk

pregnancy women, facing anxiety in the performance of diagnostic procedures. Itincluded 44 women who attended a maternal foetal care unit. Three instruments wereapplied to them. The first one was a questionnaire including demographic data as well asinformation about diagnostic procedures. The second one was the State- Trait AnxietyInventory STAI. Finally, it was applied a questionnaire in order to identitY the factors thatlead to state anxiety. The results showed higher frequency anxiety in light and moderatelevels (54.6%) but it was not is not related to the examination procedure (13%) neither toits results (25%). For future research, it is suggested to carry out longitudinal studies and touse a specific anxiety instrument during pregnancy. It would be useful to get more preciseresults as regards psicosocial factors dealing with pregnancy.

EI embarazo es una transici6n del desarrollomuy importante en la vida de una mujer puesimplica una gran cantidad de cambios paraadaptarse a las nuevas condiciones fisicas,Psicol6gicas y sociales que este incluye

(Killingsworth, Dunkel-schetter, Wadhwa ySandman, 1999). Algunos embarazosConllevan cierto tipo de riesgos, en lamedida enque existen atributos biol6gicos, ambientales 0sociales, que se asocian con la posibilidad .de

I. Universidad El Bosque. Investigacion elabora~ cOmOproyecto de grado para la obtencion del titulo de Especialistasen Psicologia de la Salud .

generardaiio en la madre, en el feto 0 en los dos,definiendose como riesgo las complicacionesinusuales en el embarazo, la historia clinica,ginecologica y obstetrica de la madre, asi comoen la historia familiar (Levy-Shiff, Lerman,Har-Even y Hod, 2002).

Aunque este tipo de embarazos sonrelativamente frecuentes, las investigaciones enrelacion con los aspectos psicosocialesasociados, son pocas (Levy.;.Shiff, Lerman, Har-Even y Hod, 2002; Lobel, DeVincent, Kaminery Meyer, 2000), alm cuando esta area seconstituye como un campo de interesinterdisciplinario y de particular relevancia parala psicologia de la salud (Dunkel-Schetter,Wadhwa y Stanton, 2000).

Desde el punta de vista perinatal, losproblemas que con mayor frecuencia se asociana la morbimortalidad de bebe, son losnacimientos prematuros, la asfixia prenatal, lasmalformaciones congenitas y las infecciones(Rey, LeLorier, Burgess, Lange, y Leduc, 1997).En cuanto a la morbimortalidad materna sepresentan con mayor frecuencia las hemorragiasobstetricas, las infecciones y el sindromehipertensivo del embarazo (Rey, LeLorier,Burgess, Lange, y Leduc, 1997).

Segun datos de la OrganizacionPanamericana de la Salud (1998), la mortalidadmaterna en Colombia, en los ultimos 20 aiios,esti relacionada con la hipertension inducidapor el embarazo, el aborto, las hemorragias, lascomplicaciones del trabajo de parto y las delpuerperio, 10 cual es grave si se tiene en cuentaque ya se conocen sus factores de riesgo y lasalternativas para su reduccion.

Con el fin de identificar el nivel de riesgo ygenerar la alternativa mas adecuada detratamiento 0 de prevencion de complicacionesposteriores, se realizan los procedimientosdiagnosticos, entendidos como elementosclinicos que se utilizan para determinar tanto laedad gestacional, como la condicion fetal y

materna y para determinar las accionesrelacionadas con estas. La realizacion de dichosprocedimientos puede considerarse como uncomportamiento saludable, en la medida en queayudan a identificar complicaciones y a tomardecisiones importantes para mejorar la salud dela madre y el feto, ~onstituyendose comoconductas preventivas al contrarrestar riesgospotenciales (Kirsch, 1983).

Los procedimientos diagnosticos durante elembarazo, son tecnicas de estudio por imagen,tales como la ecografia de tiempo real y de altadefinicion para la deteccion de anomalias conexpresividad morfologica 0 estructural en elfeto, las aplicaciones Doppler para estudioshemodinamicos del feto y la placenta; y lasecocardiografias para la deteccion decardiopatias congenitas en el feto. Tales tecnicasno invasivas son inocuas para el feto a 10 largodel embarazo, cuando se utilizan dentro de losparametros tecnicos establecidos (Fortuny,2000).

Las tecnicas invasivas, por su parte, tienencomo finalidad la obtencion de muestras fetaleso placentarias, mediante aspiracion de liquidoamniotico amniocentesis, biopsia devellosidades coriales, biopsia corial y obtencionde sangre fetal mediante la puncion de vasos delcordon umbical "cordocentesis" 0 de la venaumbilical en su trayecto intrahepatico ypuncion intravascular intrahep<itica (Fortuny,2000). Todas las tecnicas invasivas se realizanbajo control ecografico, 10 que ha permitidominimizar la morbilidad intrinseca de talesprocedimientos. Las indicaciones de uso deestos metodos, varian en funcion de 10·que sepretende diagnosticar, de la tecnologiaasequible en cada caso para el analisis de lasdistintas muestras y del tiempo de gestacion(Fortuny,2000).

Los procedimientos diagnosticos relevantespara ili presente investigacion son la ecografia,

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el monitoreo, el perfil biofisico y laamniocentesis, que se realizan en la UnidadMaterno Fetal de la Clinica Reina Sofia, a la cualson remitidas las mujeres con sospecha depresentar un embarazo de alto riesgo.

La exploraci6n ecografica se ha convertidoen una herramienta fundamental para eldesarrollo de la actividad clinica diaria enobstetricia y ginecologia, ya que por medio deeste procedimiento se puede comprobar lanormalidad asi como diagnosticar precozmentela patologia (Galindo, 1999). Es uno de losprocedimientos mas sencillos ya que es rapido yno ocasiona molestias alas pacientes, ademas deser inofensivo tanto para ellas como para losfetos (Galindo, 1999). En la presenteinvestigaci6n todas las ecografias sonobstetricas y pueden ser transabdominalessuperficiales- 6 transvaginales -a traves de lavagma.

Dentro de los procedimientos de ultrasonidomas simples es posible sefialar el monitoreofetal, el cual contribuye con la valoraci6n de laactividad cardiac a fetal, su frecuencia,variabilidad e incremento en relaci6n con elmovimiento del feto y refleja la reservarespiratoria de la placenta (Ferreiro 1999). Elperfil biofisico, por su parte, permite determinarde manera exacta las actividades motorasfetales, con el fin de establecer su estadoanteparto (Plattnerg y Went, 1983). Y laamniocentesis consiste en la aspiraci6n delliquido amni6tico, precedida por un escrutinioecografico, el cual permite identificar la10calizaci6n mas id6nea en el sacoAmni6tico para realizar la punci6n, evitando en10posible atravesar la placenta 0 haciendolo enla parte de menor grosor si ello no es posible(Fortuny, 2000). Las semanas 15 y 16 seconsideran el periodo 6ptimo para surealizaci6n, cuando la extracci6n del liquidoamni6tico se hace sin repercusiones fetalesimportantes; la amniocentesis es, en laactualidad, la propuesta mas id6nea para el

diagn6stico en aquellas mujeres que presentanun riesgo elevado de anormalidadescromos6micas (Fortuny, 2000).

Los procedimientos diagn6sticos sefialadosanteriormente, pueden interpretarse comoamenazantes en la medida en que se practicandebido a la posibilidad de riesgo en que seencuentra la madre, el feto 0 ambos, y a quealgunos de ellos tienen un caracter invasivo; por10 tanto, es importante analizar el concepto deansiedad, su relaci6n con el embarazo, el parto yespecialmente frente a los procedimientosdiagn6sticos.

La ansiedad es un concepto que comenz6 autilizarse hacia elsiglo XVIII para designarexpresiones subjetivas de temor (McGuigan,1994) pero cuyo estudio se fortaleci6 a 10 largodel siglo XX. En las ultimas decadas, la ansiedadha llegado a ser considerada como una variablemediadoramultidimensional (Opazo, 1984) queinvolucra comportamientos motoresobservables, elementos de auto reporte 0cognoscitivos y de activaci6n fisio16gica(Bernstein, Borkovek y Coles, 1986).

La ansiedad ha sido estudiada desde diversasperspectivas, siendo estas, el modelo bio16gico,la teoria del aprendizaje, inc1uyendo elaprendizaje social, la teoria motivacional y lacognoscitiva, asi como desde perspectivasmultidimensionales. El modelo bio16gicoresalta la importancia de las diferenciasindividuales en la actividad del sistema deinhibici6n del comportamiento, formado por lavia septo hipocampica y sus estructurasasociadas, pues su funci6n basica es compararlos estimulos situacionales actuales con losesperados, generando una respuesta cuando sepresenta discordancia entre los mismos (Gray,1985, citado por Mogg y Bradley, 1998).

La perspectiva del aprendizaje entiende laansiedad como un estado emocional presentadopor el organismo como una respuesta, ante unestimulo asociado con otro que es perturbador(Campos, 1974). Para el aprendizaje social(Bernstein, Borkovek y Coles, 1986), laansiedad es un complejo de comportamientos,

II

caracterizados por el sentimiento subjetivo deaprehensi6n, la activaci6n fisio16gica,especificamente del sistema nervioso aut6nomo(SNA) y las conductas motoras representadaspor el escape, la evitaci6n y la manifestaci6nobservable de la activaci6n del SNA. Estoscomportamientos se presentan como unarespuesta frente a estimulos intemos 6 extemos,que pueden ser directos 0 anticipatorios,necesitando estos ultimos de mediadorescognoscitivos para desencadenar la ansiedad.

La teoria motivacional propone que laansiedad esta relacionada con un modelocognoscitivo orientado hacia el futuro y hacia 10extemo, motivaci6n, y a la vez se centra en elcomportamiento dirigido alas metas, el cualelicita de forma automatica la respuesta en loscanales cognoscitivo, motor y fisio16gico,interrumpiendo actividades que no sonbeneficiosas en una situaci6n de riesgo (Mogg yBradley, 1998). Desde las perspectivascognoscitivas, se plantea que la ansiedad esgenerada por los sesgos existentes en elprocesamiento de la informaci6n, la cualtambien es un elemento clave en sumantenimiento (Mathews y MacLeod, 1994;Moggy Bradley, 1998).

Las perspectivas multidimensionalesretoman los planteamientos de las posturasanteriores y definen la ansiedad como unconstructo complejo, compuesto por elementosbio16gicosy psico16gicos.Autores como Cartery Barlow (1995) definen la ansiedad como unelemento cognoscitivo y afectivo, donde sepresenta una sensaci6n de incontrolabilidad,acompaiiada por cambios en la atenci6n, lapreocupaci6n por si mismo y la posibilidad deFuturos daiios; por 10 tanto se considera laansiedad como un estado de animo orientadohacia el futuro, en el cual la persona se preparapara manejar eventos negativos que incidensobre la propia vida. En estamisma perspectiva,Beck y Emery (1985) definen la ansiedad comoun episodio caracterizado por la presencia demiedo y la activaci6n de los sistemasfisio16gico, cognoscitivo, motivacional,

afectivo y comportamental, siendo sucaracteristica principal, la preocupacion que laspersonas tienen en relaci6n con un daiio futuro.

Aunque se ha escrito extensamente sobre eltema y se han logrado mayores grados decomprensi6n, el termino ansiedad se hautilizado de forma intercambiable con elconcepto de estres (Endler y Edwards, 1988), elcual, a 10largo del tiempo, adquiri61a definicionde una carga 0 demanda extema sobre lossistemas bio16gico, psico16gico y social(Lazarus, 1993.

Las similitudes entre estos dos conceptosincluyen el tipo de respuesta en multiplescanales, donde las manifestaciones son bastanteparecidas, especialmente en cuanto a laactivaci6n del SNA, en la presencia deincertidumbre y en la falta de informaci6n. Lasdiferencias, estan relacionadas con elestimulo-siendo, en la ansiedad, de tipo cognoscitivo 0ambiental, y en el estres, s6lo de tipo ambiental-y con la activaci6n fisiologica pues en el estrescr6nico se presenta la respuesta de los ejesneuroendocrino y endocrino, los cuales no sonactivados en la ansiedad.

La definici6n de ansiedad que se tiene encuenta en esta investigaci6n se relaciona con laplanteada por Spielberg, Gorsuch y Lushene(1994), la cual tiene dos variaciones: la ansiedadde estado (AE) y la ansiedad de rasgo (AR). LaAE consiste en una condicion emocionaltemporal, y por 10 tanto variable, que secaracteriza por sentimientos subjetivos detensi6n, percibidos por la persona yacompaiiados conhiperactividad del SNA.

LaAR implica una disposici6n relativamenteestable, que hace que los sujetos tengan unaTendencia a percibir las situaciones comoamenazadoras y a elevar, consecuentemente, laAE (Spielberg, Gorsuch y Lushene, 1994).

Entendiendola asi, la ansiedad puedeestudiarse en situaciones que, como losembarazos de riesgo, generan sentimientos deincertidumbre en la medida en que sonnovedosos e implican ademas la posibilidad deuna amenaza en cuanto a la salud de la madre, el

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feto, 0 ambos y la falta de informaci6nrelacionada con los procedimientosdiagn6sticos y los motivos para realizarlos-(Masury Anderson, 1988).

Las investigaciones en relaci6n con lainformaci6n han reportado que esta haconducido a mayores niveles de ansiedad en lasmaternas (Wenderlein, 1977, citado porSalvatierra, 1989), aunque otros autoresconsideran que si bien la informaci6n no essiempre aceptada por la mujer embarazada,puede ser benefica si se suministra con claridady sin contradiccio~es (Goethals y Thiery, '1986,citado por Florez Alarc6n, 1999), sustentando 10planteado por Salvatierra (1989), en cuanto aque el aspecto psico16gico mas importante en elembarazo es la necesidad de que la mujer seaconciente del significado de este y se informeacerca de las implicaciones de su nuevo estado,del parto y de sus peligros.

Un factor modulador de la respuesta deansiedad ante los estresores internos 0 externosal embarazo, es la deseabilidad y oportunidaddel mismo (Florez-Alarc6n, 1999). Leifer(1977, citado por Salvatierra, 1989), observ6que las gestantes que no desean quedarembarazadas presentan mas temores referentesa su propia integridad fisica, mientras que lasque si 10 desean presentan mas temoresrelacionados con la salud del bebe. Por otraparte, se ha observado que algunas mujeresniegan las preocupaciones 0 los miedos quetienen ante el embarazo y la maternidad; esto seentiende como una conducta anormal ya quefacilita el encubrimiento de defensas y puedeconducir a manifestaciones y complicacionessomaticas (Morales y G6mez, 2001). Seconsidera, por tanto, que la embarazada debehacer conciencia de su realidad ya que es posibleque esto se relacione con un grado de ansiedadbeneficiosa pues se favorece el afrontamiento dela situaci6n y una mejor aceptaci6n de la ayudade otras personas, Challmers (1984).

El embarazo de alto riesgo puede aumentar laansiedad natural generada por la llegada de unnuevo miembro a la familia, pues como 10

plantea Florez-Alarc6n (1999), este tipo desituaciones aumentan la necesidad de serviciosde salud especializados y generan mayoresdemand as para la gestante debido al incrementode su responsabilidad por el bienestar del feto y alos procedimientos medicos que se practicancon mayor frecuencia. Fl6rez Alarc6n (1999)realiz6 una investigaci6n descriptiva, con elobjetivo de estudiar c6mo se manifiesta elfen6meno de estres prenatal en mujeresembarazadas y con preclampsia. Encontr6 trescategorias de eventos estresores inherentes alembarazo mismo; amenazas al estado fisico delas madres, al bebe y asociadas al parto; y cuatrocategorias inherentes a hechos externos alembarazo: otras amenazas a la salud,preocupaciones por la situaci6n laboral,econ6mica y familiar, 0 de pareja.

Los resultados de este estudio no mostrarondiferencias significativas para el estres prenatalen funci6n del nivel educativo, el estado civil, laocupaci6n, e1diagn6stico, ni las actitudes frenteal embarazo. Tampoco se observaronasociaciones significativas entre el estresprenatal, la AR, la AE, ni la depresi6n. Esta faltade asociaci6n significa, segoo el autor, que elestres prenatal representa un estado particularque no resulta bien evaluado por los inventariostradicionales de ansiedad, sino que debe medirsea traves de un instrumento especificamentediseiiado para este prop6sito (F16rez Alarc6n,1999).

Por otra parte, se ha logrado establecer que e1estado emocional de la mujer varia en funci6ndel momento de gestaci6n. Sanchez, Bermudezy Buela-Casal (1997) realizaron un estudio conmujeres embarazadas que se encontraban en elPrimer, segundo y tercer periodo de gestaci6n;los resultados mostraron que los niveles masbajos de depresi6n y ansiedad se presentabandurante los tres primeros y los tres ultimosmeses. Una posible explicaci6n es que duranteel primer trimestre el estado de gestaci6n esapenas perceptible, llegando incluso adesconocerse la existencia del embarazo,mientras que durante el segundo trimestre

comienzan a presentarse los cambios fisicoscaracteristicos del embarazo. En relaci6n coneste tema, Kurki, Hilesmaa, Raitasalo, Mattila yYlikorkala (2000), realizaron un estudioprospective con el objetivo de estudiar si ladepresi6n y la ansiedad en embarazos tempranosestaban asociadas con la preclampsia en unapoblaci6n de mujeres nuliparas sanas, utilizandola forma corta del Inventario de Depresi6n yAnsiedad de Beck. Los resultados mostraronque el riesgo para preclampsia aument6 2.5veces en las mujeres deprimidas y 3.2 veces enlas mujeres con ansiedad. Los investigadoresplantean que la depresi6n y la ansiedad podrianser peligrosas debido a la liberaci6n dehormonas vasoactivas y trasmisoresneuroendocrinos, los cuales aumentan el riesgode hipertensi6n.

Al estudiar la expectativa de bienestar de lasmadres en relaci6n con su embarazo, y lasreacciones psico16gicas durante el mismo-depresi6n, ansiedad y agotamiento-, Levy-Shiff,Lerman, Har-Even, y Hod (2002), encontraronque en las mujeres embarazadas con presenciade diabetes mellitus pregestacional y diabetesgestacional, se presentaron mas emocionesnegativas intensas y pocas emociones positivas.A pesar de esto, su bienestar y ajuste no se afect6negativamente por el embarazo de alto riesgo,contrariamente a 10encontrado en un numero dereportes clinicos individuales. En relaci6n conlos efectos beneficos de los recursos deafrontamiento cognoscitivo, se pudo demostrarque las mujeres que creian que el resultado delembarazo dependia en gran medida de sucomportamiento, tenian un mejor cumplimientode la dieta prescrita y del regimen de insulina.

Otros investigadores interesados en larelaci6n entre el estres materno y los embarazosde alto riesgo, son Lobel, DeVincent, Kaminer yMeyer (2000), quienes evaluaron el peso alnacer y la edad de nacimiento, articulados con elestres prenatal, teniendo en cuenta variables detipo cognoscitivo, como el optimismo y elpesimismo. La muestra estaba conformada pormujeres con embarazos entre la 10 y la 20

semana, pues consideraron que el tiempo deembarazo incidia sobre la presencia dereacciones emocionales, siendo estas mayoreshacia la decima semana-. Los resultadosmostraron que las mujeres con embarazos dealto riesgo eran poco optimistas, pero que sunivel de AE, medido por el STAI, era similar alde mujeres con embarazos normales 0 mujeresno embarazadas, aunque su nivel de estrespercibido era un poco mas alto y sus hijosnacieron con un peso menor del normal.

Los estudios para evalua~ las consecuenciasde procedimientos invasivos en ginecoobstetricia, se han concentrado principalmenteen la precisi6n del diagn6stico y el riesgo demuerte fetal; la forma en que la mujer esinformada acerca de los procedimientos, asicomo e1impacto psico16gico de las pruebas, hansido poco estudiados (Cederholm, Axelsson ySjoden, 1999). Burke y Kolker (1993)realizaron una entrevista en pro fundi dad con dosgrupos de mujeres. A uno de ellos se lespracticaria una amniocentesis y al otro se Ietomaria una muestra del vello cori6nico;quienes pertenecian al primer grupo expresaronansiedad debido a la posibilidad de tener que dartermino a su embarazo, mientras que quienespertenecian al segundo parecian menos unidas alfeto y menos preocupadas por su perdida.

Cederholm, Axelsson, y Sjoden (1999),evaluaron las razones de las mujeres pararealizarse un procedimiento invasivo-amniocentesis 0 muestra de vello cori6nico-, asicomo sus conocimientos, la forma en queobtuvieron la informaci6n, su satisfacci6n con lamisma, sus preocupaciones acerca de lascomplicaciones y las reacciones psico16gicasproducidas por el procedimiento. Encontraronque las mujeres conocian mas acerca delprocedimiento de las pruebas que acerca de suriesgo y confiabilidad; que la principal fuente deinformaci6n habian sido doctores y parterasaunque algunas mujeres obtuvieroninformaci6n de amigos y familiares. Laspreocupaciones de las mujeres se referianespecialmente al daBo fetal, al aborto y a la

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espera por el resultado; sin embargo, una posibleinfluencia en las variaciones de ansiedad ydepresion podrian ser debido al embarazo en simismo, sin relacionarse con el procedimientoinvasivo (Cederholm, Axelsson, y Sjoden,1999).

Con relacion a las investigaciones realizadasen Colombia, existe en la Universidad del Caucay en la Universidad del Valle, un equipointerdisciplinario conformado con el fin deidentificar los factores relacionados con lascomplicaciones obstetric as y perinatales eintervenir sobre estos (Caceres, 1998). Eninvestigaciones como la llevada a cabo porHerrera y Gonzalez (1987), en donde seidentificaron factores psicosociales enembarazadas de alto riesgo, se encontro en lasgestantes acumulacion de eventos estresantes yansiedad severa, unidos a un riesgo relativo, elcual se incrementaba cuando la mujer carecia desoporte social adecuado. En otra investigacion,Herrera, Alvarado y Martinez (1988),estudiaron el medio ambiente psicosocial y lainmunidad celular en pacientes embarazadas,llegando a mostrar que las mujeres conembarazos de alto riesgo presentaban altosniveles de estres psicosocial, asi como depresiondel sistema inmune.

Los resultados de los estudios demuestranque en las complicaciones obstetricas existenmultiples factores que interactuan entre si; por 10tanto, al hacer un analisis al respecto, esimportante utilizar modelos biopsicosociales eintegradores como el de la psicologia de la salud(Caceres, 1998), entendida como el conjunto decontribuciones de la psicologia, a la promocion,prevencion, tratamiento y rehabilitacion de laenfermedad, asi como al analisis y mejora de laspolitic as de salud (Godoy, 1999). Como tal esuna de las ciencias mas indicadas para estudiarla ansiedad en mujeres embarazadas con el finde lograr elementos que mejoren la salud y lacalidad de vida de la madre y del bebe; porconsiguiente, las dudas acerca de la relacionentre ansiedad y embarazos de riesgo,generaron la pregunta de la presente

investigacion, que se refiere a l,cuales son losaspectos asociados a la ansiedad frente a larealizacion de procedimientos diagnosticos enmujeres con embarazos de alto riesgo?

El disefio del presente estudio es de tipoobservacional. La muestra estuvo conformadapor 44 mujeres con embarazos de alto riesgo queconsultaron en la Unidad de Medicina MatemoFetal de la Clinica Reina Sofia de Bogota, en losmeses de agosto, septiembre y octubre de 2002,para la realizacion de un procedimientodiagnostico y que accedieron a participar demanera voluntaria e informada.

Se utilizaron tres instrumentos para recolectarla informacion. El primero fue un cuestionariode datos demograficos e informacion sobre elprocedimiento diagnostico, el cual se diligencioa partir de la historia clinica de las participantes;su elaboracion estuvo a cargo de lasinvestigadoras.

El segundo instrumento utilizado fue elState-Trait Anxiety Inventory (STAI, por sussiglas en ingles), cuya adaptacion al espafiol ycorrespondiente estandarizacion fue realizadapor la seccion de estudios de TEA ediciones(1994). Es un cuestionario de autorreporte quepermite identificar mayores 0 menores nivelesde ansiedad. Comprende dos escalas deautoevaluacion que miden la ansiedad comoestado y como rasgo, en escala tipo likert. Lasubescala AE determina los niveles actuales deansiedad, inducidos por eventos tensionantes.

La subescalaAR evalua la predisposicion delos sujetos a responder al estres psicologico condistintos niveles de intensidad (Spielberg,Gorsuch y Lushene 1994).

Esta prueba permite ubicar a las personas endecatipos, los cuales constituyen una escala dediez puntos que se relaciona con el puntajecentil, que se refiere a la misma escala pero enterminos ordinales (Spielberg, Gorsuch yLushene 1994). A estos decatipos se les adjudicouna caracteristica cualitativa en terminos de laansiedad para facilitar su amilisis, siendo muysevera decatipos 10 Y9; severa decatipos 8 y 7;moderada decatipos 6 y 5leve decatipos 4 y 3; Ysin ansiedad decatipos 1y 2.

El tercer instrumento fue un cuestionariopara identificar el motivo de la AE, el cual fueelaborado por las investigadoras. Consiste encinco preguntas abiertas, donde las participantescomentaban las situaciones que identificabancomorelacionadas con su estado de animo en elmomento de la evaluacion. Para procesar lainformacion brindada por este cuestionario seelaboraron categorias a partir de las respuestas,las cuales se analizaron en terminos defrecuencias.

Se entreno al personal de enfermeria de laUnidad Materno Fetal para solicitar alasmujeres embarazadas su participacion en lainvestigacion y para dar las instrucciones enrelacion con la aplicacion de los instrumentos deauto reporte, los cuales fueron llenados por lasparticipantes minutos antes de que se lespracticara el examen correspondiente.

El analisis general de los datos se realizo enterminos de frecuencias, pero para lacomparacion entre las variables de tipo ordinalse utilize, ademas, el coeficiente de correlacionde Spearman.

Los resultados mostraron que lasparticipantes se encontraban entre los 15y los 44afios, estando la mayoria (43.2%) entre los 30 y34. Predominaron las mujeres casadas (77.3%),con estudios superiores (90.9%) y trabajadoras(86.4%). Un amplio porcentaje estaban

embarazadas por primera vez (43.2%), aunquetambien se presentaron mujeres con segundos(27.3%), terceros (20.5%) y cuartos (9.1%)embarazos. En relacion con el numero de hijos,se observo que el 50% de las participantes notenian hijos nacidos, mientras que e131.8% teniaun hijo, elll.4%, dos y e16.8%, tres. En cuantoal tiempo de embarazo se encontro que e131.8%de las mujeres tenia un embarazo entre lassemanas 13 y 24, seguido por e129 .5%, entre lassemanas 1y 12, e127.3% entre las semanas 25 y36, y e19.1% en las ultimas semanas.

El reporte de las pacientes en relacion con elconocimiento del nombre del examen apracticar, mostro que ellas identificaban elprocedimiento prescrito por el medico como unaecografia (81.8%), una monitoria fetal (9.1%),una amniocentesis (2.3%) y un perfil biofisico(2.3%), mientras que un 2.3% afirmarondesconocer el nombre del examen a practicar.Estos examenes ya se les habian realizado a un77.3% de las participantes, quienes ademas yatenian otro tipo de examenes durante el mismoembarazo, predominando los de rutinalaboratorio, sangre, orina y frotis- en un 36.4%.

Ante la pregunta sobre la descripcion delexamen, fue comun que en vez de comentar elprocedimiento a realizar, la mayoria de lasmujeres aludieran a los objetivos del mismo(59.1 %), especificando que servia para observarel desarrollo del bebe, los movimientos, laposicion y las enfermedades, asi como el tiempode gestacion y los cambios en el embarazo. El22.7% de la poblacion dijo que el examen era unultrasonido, y e19.1% describio el examen comoel uso de instrumentos que se desplazaban sobrela pelvis 0 dentro de la vagina. De las 44 mujeresque conformaban la muestra, el 43.2% dioinformacion complementaria a esta pregunta,por 10 cual se proceso la informacion porseparado. De este 43.2%, e131.8% reporta saberpara que sirve el examen, mientras que tan soloun 4.5% de la poblacion dice no saber nada.

Por otra parte, el diagnostico determinadopor el medico indica que existe bienestar fetal y

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perfil de creClmlento normal en un 79.5%,mientras que un 9% se distribuyeequitativamente entre embarazos gemelares ysospecha de sufrimiento fetal.

Frente a la AR, los puntajes se distribuyeronde la siguiente forma: en el decatipo 4 se ubica el22.7% de la muestra, siendo este el mayorporcentaje, seguido del decatipo 1 (15.9%), losdecatipos 2,5 y 6 (cada uno con el13.6%), yeldecatipo 3 (11.4%). Los porcentajes mas bajoscorresponden a los decatipos 7 (6.8%) y 8(2.3%).

En cuanto a la ansiedad de estado (tabla 1), seencontr6 que ninguna participante en lainvestigaci6n presenta decatipos superiores a 7,estando el porcentaje mas alto en los decatipos 4,5 Y 6, con un 18.2% para cada uno. En eldecatipo 7 se encuentra eI15.9% de la poblaci6nyen el decatipo 3, eI13.6%. Los porcentajes masbajos corresponden a los decatipos 2 y 1, con el9.1% y eI6.8%, respectivamente.

El cuestionario de motivo de la ansiedad secontestaba en relaci6n con las respuestas dadasen el STAI de estado, estando la primerapregunta referida al por que se sentia la personade esa manera. Se encontr6 que las participantesindicaban como razones de dichas respuestas elposible resultado del examen (29.5%), nopresentar ninglin problema (25%), el embarazomismo (11.4%) Yeventos no relacionados con elembarazo (11.4%).

Tabla 1.Distribucion de frecuencias de ansiedad de estado (AE)

DecatipoAE Frecuencia Porcentaje

1 3 6,82 4 9,1

3 6 13,6

4 8 18,2

5 8 18,2

6 8 18,27 7 15,9

Total 44 100,0

A la pregunta de si se siente de la forma enque contest6 en el STAI de estado, debido alprocedimiento del examen (n=39), el 75%contest6 que no y tan s610 el 13.6% dijo que sf.De ese 13.6%, s610 un 11.4% respondi6 lapregunta acerca de por que el examen Iegeneraba preocupaci6n. De este ultimoporcentaje, eI4.5% se refiri6 ala salud del bebey otro 4.5% a la emoci6n de verlo. Un 2.3% serefiri6 al desconocimiento del examen a realizar.

Acerca de si las respuestas en el STAI deestado hacian referencia a los resultados delexamen, un 56.8% (n=36) respondi6negativamente y un 25%, afirmativamente. Losmotivos referidos a dicha preocupaci6n (n=12)se relacionaban con posibles problemas del bebeo perdidas previas (25%) y a futuros problemaspara la madre (2.3%).

En cuanto alas caracteristicas de lasrelaciones entre las variables de tipo ordinaldecatipos de AR y AE, numero de embarazos ynumero de hijos, se observa en la tabla 2, unacorrelaci6n alta y significativa con probabilidadinferior a 0.1 -coeficiente de correlaci6n deSpearman- entre el numero de embarazos y elnumero de hijos, como era de esperarse. Existecovariaci6n de magnitud alta entre numero deembarazos y ansiedad de rasgo y de estado(0.884 y 0.828, respectivamente) y entre elnUmero de hijos y AE Y AR (0.762 Y 0.988,respectivamente). Existe una correlaci6n demagnitud moderada (0.28) entre AR y AE.

La relaci6n entre las variables ordinales y lasnominales se realiz6 por medio de anaIisis defrecuencias. En cuanto a laAR y la edad, se pudoobservar que del 22.7% de las participantes conAR en el decatipo 4 -el de mayorprevalencia-, elporcentaje mas alto corresponde a mujeres entrelos 30 y los 34 aiios, edades no consideradas dealto riesgo.

En cuanto a la forma de describir elprocedimiento diagn6stico en relaci6n con elnivel de AR, no se observo un patron especifico,pues el 90.9% (n=44) de las pacientes -quienesdieron respuestas referidas al objetivo delexamen, en la primera descripci6n y en la

II

complementaria- presentaron niveles deansiedad entre el decatipo 1y 8, siendo mayor lacantidad de personas con dicha descripcion en eldecatipo 4 (22.5%, n=40). Asi mismo, no existeuna relacion entre el nivel de AR y la realizaciondel examen como posible generador de cambiosemocionales, pues esta relacion solo fuereportada por el 15.4% (n=39) y de elIas, el83.3% presenta AR distribuida entre losdecatipos 1y 5.

Al analizar la AR en relacion con el resultadodel examen como generador de cambioemocional se observo que el 30.5%, (n=36) dijo

que el resultado las afectaba, encontrandose quede estas, el 54.5% (n=ll) presenta ansiedad derasgo entre los decatipos 4 y 6, mientras que elNivel de ansiedad de aquellas que no refierensentirse afectadas por el resultado (69.4%,n=36), se distribuye entre los decatipos 1 y 8, 10cual hace evidente que no hay relacion entreestos dos elementos.

La AE se relaciono con factores como edad,tiempo de embarazo, descripcion del examen ymotivo del cambio emocional. Las participantescon edades entre 30 y 34, aiios rango de edadmas frecuente, presentaban ansiedad en los

Tabla 2.Correlaci6n entre ansiedad estado (AE) y ansiedad de rasgo (AR), numero de embarazos y de hijos.

0,2881,000

0,023

0,002

Nfunero de Numerodeembarazos hijos

0,034 -0,047

0,023 0,002

1,000 0,774**,774** 1,000

0,828 762,000

0,884 0,9880,000

0,000

Coeficiente de corre1aci6n

Decatipo AEDecatipoAR

Numero embarazos

Numero hiJos

Nive1 de significaci6n

Decatipo AE

Decatipo ARNumero embarazosNumero hijos

1,0000,288

0,034-0,047

0,0580,8280,762

0,884

0,988

Tabla 3.Relaci6n entre ansiedad de estado (AE) y descripci6n del examen

Descripci6n del examenDecatipo Observaci6n Utilizaci6nAE desarrollo instrumentos U1trasonido Otros No sabe Total1 2 32 3 43 3 3 64 5 2 85 3 3 2 86 4 2 1 87 6 1 7

Total 26 4 10 2 2 44

ASPECTOS ASOCIADaS A LA PRESENCIA DE ANSIEDAD EN MUJERES QUE ASISTEN A LA UNIDAD MATERNa FETAL DE LACLINICA REINA SOFIA

Tabla 4.Relaci6n entre ansiedad de estado (AE) y descripci6n complementaria del exam en

Descripci6n complementariaDecatipo Observaci6n Utilizaci6nAE desarrollo instrumentos Ultrasonido Otros TotalI2 I 23 2 34 3 4

5 3 36 4 4

7 I I 2Total 14 2 2 19

decatipos 3, 4 Y7, con un porcentaje de 27.3%(n=44) en total. En las edades de riesgo, menoresde 19, y mayores de 35 anos- se encontro un20.4% en los decatipos 6 y 7.

Al relacionar la AE con el tiempo deembarazo, se hizo evidente que durante lasprimeras semanas -1 a 12 - e120.9% (n=43) delas participantes presentaban los mas altosdecatipos de la muestra -6 y 7-. En cuanto alaforma de describir el procedimiento diagnosticoy el nive1 de AE (tablas 3 y 4), se observo que e190.9% (n=44) de las pacientes que contestaronen relacion con el objetivo del examen, tanto en

la primera descripcion como en lacomplementaria- presentaron niveles deansiedad en los decatipos 5, 6 y 7, (47.7%,n=44). De las 44 participantes, tan solo elI3.6%reporto tener conocimiento del examen y deellas, el 50% (n=6) tiene ansiedad en losdecatipos 6 y 7, Yel otro 50%, en los decatipos 4y2.

Respecto a la relacion entreAE y el reporte delas participantes sobre los motivos por losCuales presentan cambios emocionales, seencontro que el 34.2% (n=38) reporta que esdebido al resultado del examen, y de estas, el

Tabla 5.Relaci6n entre ansiedad de estado (AE) y motivo del estado emocional

Motivo de animo actual

Espera en sala Dolor EmbarazoDecatipoAEI234

567

Total

Sin problema Otros Total

I 23 32 4

3 I 7

I I 7

I 2 8I 7

11 5 38

Tabla 6.Relacion entre ansiedad de estado (AE) y examen comomotivo de cambio emocional

DecatipoAE

I

234

5

67Total

Preocupaci6n examen

Si No Total

2 3

3 34 4

4 68 8

7 85 733 39

cuentan con estabilidad familiar (28.9%, n=38),presentaron decatipos entre 1 y 4 en un 81.8%(tabla 5).

Al especificar si el estado emocional actUal serelacionaba con el examen, la tabla 6 muestraque quienes conte staron negativamente (84.6%n=39) presentan niveles de ansiedad entre losdecatipos 1 y 7; de ellas, el porcentaje mas altose ubica entre los decatipos 5 y 7 (60.6% n=33).De quienes conte staron afirmativamente(15.3%, n=39), e150% (n=6) presenta ansiedaden los decatipos 6 y 7, y el otro 50% en losdecatipos 4 y 1.

Al analizar la relaci6n entre la ansiedad deestado y las razones que dan las mujeres del porque el examen las afecta (tabla 7), se observa unagran diversidad en los resultados y por tanto sepuede concluir que no existe ninguna relaci6nentre estos elementos.

76.9% (n=13) presenta ansiedad entre losdecatipos 5 y 7. Quienes dicen que no hayproblema pues su embarazo es satisfactorio y

Tabla 7.Relacion entre ansiedad de estado (AE) y razones del examen como generador de cambio emocional

DecatipoAEI4

67Total

Motivo preocupaci6nEmoci6nverbebe

SaludBebe

ExamenDesconocimientoExamen

Tabla 8.Relacion entre ansiedad de estado (AE) y resultado como generador de cambio emocional

Preocupaci6n resultado

DecatipoAE Si No Total

1 3 32 3 3

3 I 3 4

4 2 3 5

5 2 6 8

6 2 4 6

7 4 3 7

Total 11 25 36

ASPECTOS ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE ANSIEDAD EN MUJERES QUE ASISTEN A LA UNIDAD MATERNO FETAL DE LACLINICA REINA SOFIA

En relacion con la expectativa de lasparticipantes sobre el resultado del examencomo generador deAE (tabla 8), se observa quedel 64.4% (n=36) que respondenegativamente, el 52% (n=25) se encuentraentre los decatipos 5 y 7, y el porcentaje restante(48%), entre los decatipos 1 y 4. El 72.7%(n= 11) de las participantes que contestaronafirmativamente se encuentran entre losdecatipos 5 y 7.

Al especificar las razones por las cuales elresultado generaba ansiedad, se encontro que el63.6% (n= 11) de las participantes que contestanque esta se debe a posibles problemas del bebe,presentan ansiedad entre los decatipos 5 y 7.

La relacion entre los procedimientosdiagnosticos en embarazos de alto riesgo y laansiedad, ha sido estudiada en diversasinvestigaciones, las cuales se han centrado enaspectos especificos, tales como la preclampsia,los procedimientos diagnosticos y la diabetes,entre otras, encontrando niveles altos deansiedad en las poblaciones analizadas. Adiferencia de estas investigaciones, en elpresente estudio se encontro mayor frecuenciade ansiedad en los niveles leve (decatipos 3 y 4)y moderado, (decatipos 5 y 6). Pocasparticipantes se ubicaron en los decatipos 7 y 8,correspondientes al nivel severo, y ninguna enlos decatipos 9 y 10, con ansiedad muy severa.Un porcentaje importante de personas se ubicoen los niveles I y 2, correspondientes a muypoca 0 ninguna ansiedad.

La explicaci6n a esta baja frecuencia deansiedad en niveles altos 0 muy altos se puederelacionar con la negacion de laspreocupaciones 0 el miedo, los cuales segunMorales y Gomez (2001) se constituyen comocomportamientos anormales. Sin embargo, alanalizarlo desde otra perspectiva, la negacionpuede considerarse como un e1emento protectoren la medida en que previene los efectos

negativos de la ansiedad sobre el embarazo,tales como las complicaciones en el parto, elaumento de habitos perjudiciales para la saludde la madre y el feto y sentimientos de culpa(Sklansky y cols., 2002).

En relaci6n con esto es importante tener encuenta la perspectiva multidimensional (Cartery Barlow, 1995), en la cual se plantea que laansiedad esta orientada al manejo de eventosque se anticipan como negativos, 10 que esevidente en e1 reporte de algunas participantesen terminos de estar mas preocupadas por e1resultado del examen que por el procedimientomismo, 10 que concuerda con el planteamientode Beck y Emery (1985) quienes se refieren a laansiedad como resultado de la percepcion deriesgo 0 de dano en experiencias futuras.

La interpretacion y la cantidad de lainformacion,juegan tambien un rol fundamentalen la presencia de ansiedad. Desde laperspectiva cognoscitiva, se plantea que lossesgos en el procesamiento de la informacionhacen que la situacion no sea evaluada comoamenazante (Mathews y Macleod, 1994; Mogg yBradley, 1998). Al relacionar esto con losresultados de la investigacion y especialmentecon la baja frecuencia de ansiedad en niveles deintensidad severa 0 muy severa, se plantea lapregunta acerca de si el hecho de no tener unainformacion 0 una interpretacion clara ysuficiente en cuanto al riesgo del embarazo 0 delexamen diagnostico en el caso de las pruebasinvasivas- puede estar relacionado con lapresencia de ansiedad en menor intensidad,contrario a 10que podria suceder si se tuviera lainformacion completa y clara.

A proposito, Chalmers (1984) plantea que lasmujeres deben hacerse concientes del riesgopara facilitar el afrontamiento de la situacion,sin embargo, a partir de la presente investigaciony teniendo en cuenta que la pnictica de estosexamenes se ve mas como un proceso normaldentro de los cuidados del embarazo, se proponeque solo despues del diagnostico y si este 10requiere, es conveniente generar en la pacientela percepcion del riesgo, ya que de 10contrario

es posible que tanto el embarazo como el parto(Kurki, Hilesmaa, Raitasalo, Mattila yYlikorkala, 2000) puedan verse afectados poruna ansiedad iatrogenica.

Esto conduce a pensar que en un futuro losestudios podrian estar orientados a determinar sila ausencia de informacion sobre los motivospor los que se debe realizar un examendiagnostico durante el embarazo, puede llegar aser un protector frente a la ansiedad, 10 cual sebasaria en la idea propuesta por Wenderlein,(1977, citado por Salvatierra 1989) seglin lacualla informacion puede ser un generador deansiedad 0 aumentarla si ya esta presente.

Por otra parte, seria importante evaluar enproximas investigaciones si la ansiedad sepresenta a partir de la informacion especificaacerca del embarazo de riesgo como motivo parapracticar las pruebas diagnosticas. Lasinvestigaciones sobre este tema puedenarticularse con el estudio acerca de lasaltemativas de afrontamiento de las mujeresembarazadas (Lazarus y Folkman, 1986).

Profundizar en este tema puede permitiranalizar si las participantes en esta investigaciontienen la tendencia a valorar las situacionescomo no amenazantes, 10 cual puede deberse aque se utilizan de forma persistente, estrategiasexitosas previas, aunque no necesariamentevayan a tener el mismo efecto (Femandez-Abascal, Palmero, Choliz, y Martinez,1997/1998). Lo anterior puede estar re1acionadocon la identificacion que hacen las participantesacerca de los examenes diagnosticos comosimples procedimientos de rutina, por 10cual esposible que lleguen a considerarlos como unaforma de prevenir problemas en el embarazo(Levy-Shiff, Lermna, Har-Even y Hod, 2002).Esto concuerda con 10 planteado por Kirsch(1983), en relacion a que el procedimientodiagnostico es interpretado por las pacientescomo un acto saludable y por 10tanto no generaansiedad.

En relacionado con esto, Sklansky y cols(2002) demostraron que la utilizacion depruebas ultrasonograficas como la

ecocardiografia, facilitaba que las mujeres sesintieran mas satisfechas con su embarazo,menos ansiosas y mas cercanas afectivamente asus bebes, independiente del diagnosticoestablecido. Asi mismo, establecieron que losexamenes diagnosticos durante el embarazoaumentan los niveles de bienestar y latranquilidad de las pacientes.

En esta misma linea se encuentra laposibilidad de responder a partir delpensamiento positivo, el cual acma como uncondicionante en el momenta de valorar lassituaciones como mas favorables (Lobel,DeVincent, Kaminer y Meyer, 2000), es asicomo algunas mujeres manifiestan presentarcambios emocionales debido a que el examendiagnostico les brinda la posibilidad de observara sus hijos y no 10 relacionan, necesariamente,con problemas graves que ellos puedan tener.

Por otra parte, las estrategias deafrontamiento pueden vincularse con laposibilidad de acceder a fuentes de apoyoextemo, tanto de tipo emocional como desolucion de problemas (Femandez·Abascal,Palmero, Choliz, y Martinez, 1997/1998). Estose plantea a partir de los datos proporcionadospor las participantes en terminos de su estadocivil en su mayoria estan casadas, y de lasatisfaccion con su vida afectiva -reportanestabilidad familiar-; sin embargo, se deberiaevaluar este aspecto de forma mas sistematicapara determinar la influencia de aspectossociales y afectivos de la ansiedad en embarazosde alto riesgo.

Asi mismo seria importante realizar estudiosque indaguen si la preocupacion que algunasparticipantes reportaron por su propio estado desalud, esta relacionado con embarazos nodeseados, en comparacion con aquellas quemostraron una mayor preocupacion por elestado de salud de su hijo y la relacion conembarazos planeados 0 deseados Leifer (1977,citado por Salvatierra, 1989). Al respecto esimportante plantear estudios longitudinales quepermitan observar las condiciones no solo delembarazo y su evolucion, entendiendo este

ASPECTOS ASOCIADOS A LA PRESENCIA DE ANSIEDAD EN MUJERES QUE ASISTEN A LA UNIDAD MATERNO FETAL DE LACLiNICA REINA SOFIA

como una etapa de transicion y cambio en lavidade las mujeres, sino tambien los resultados delembarazo y el impacto de la ansiedad en elrecien nacido y su familia.

Las investigaciones longitudinales permitentambien evaluar el momento del embarazo endonde se presenta mayor 0 menor ansiedad puesal contrario de 10 planteado por Sanchez,Bermudez y Buela-Casal, (1997), acerca demenores niveles de ansiedad durante el primer yel tercer trimestre, en la presente investigacionfue evidente una mayor ansiedad durante lassemanas 1 a la 12, coincidiendo con elplanteamiento de Lobel, DeVincent, Kaminer yMeyer (2000). Acerca de esto es necesarioevaluar si dicha ansiedad se relaciona mas con elhecho de ser nuliparas 0 multiparas pues, alparecer, las primeras presentan mayoresexpectativas en relacion con el cambio de rolesque conlleva el ser madres, asi como lasmodificaciones en la dinamica familiar y depareja (Delmore-Ko, Pancer, Hunsberger yPratt, 2000).

La presente investigacion permite corroborarla idea planteada por Florez Alarcon (1999), encuanto a la necesidad de contar con uninstrumento especifico de ansiedad durante elembarazo para obtener resultados mas clarosrespecto a los factores psicosociales asociados almismo, ya que las puntuaciones bajas deansiedad obtenidas a partir de la aplicacion deotros instrumentos, no son coherentes con lasemociones expresadas por las pacientes. Parafuturas investigaciones seria importante contarcon el instrumento denominado EmocionesRelacionadas con el Embarazo -Pregnancy-related emotions-, elaborado por Folkman yLazarus (citados por Levy-Shiff, Lermna, Har-Even y Hod, 2002).

Entendiendo la ansiedad como una respuestaa traves de los canales cognoscitivo,comportamental y fisiologico y considerandoque el instrumento empleado para evaluaransiedad en la presente investigacion -STAI-incluye estas dimensiones, se considera

importante proponer una evaluacion masorientada hacia el canal fisiologico a traves deequipos medicos 0 de retroinformacion, de talforma que sea posible verificar que lasrespuestas dadas por las pacientes en el STAIcorresponden alas respuestas experimentadas anivel fisiologico y asi poder validarlas.

Esta investigaci6n abre campo a 10 que puedeser una linea de estudio formal, en relacion conel embarazo de alto riesgo y los factorespsicologicos y "Sociales asociados a este,partiendo ademas del hecho de que los estudiosrealizados al respecto son escasos,especialmente en poblaciones latinas. Sinembargo, es importante cuestionarse acerca delprocedimiento llevado a cabo en lainvestigaci6n actual, pues debido al tamafio dela muestra (n=44), a la forma en que se realizolarecolecci6n de los datos (auto reporte) y alinstrumento utilizado (STAI y cuestionario demotivo de la ansiedad), el reporte de ansiedadpuede tender a puntajes inferiores a los reales.

Debido a esto, es. importante realizarinvestigaciones mas amp lias, donde la muestrasea mayor, se tengan en cuenta mas elementossociales, demograficos y psicologicos, asi comoinstrumentos relacionados especificamente conlos embarazos de riesgo, para poder tenerresultados mas concluyentes.

Debido a que el presente estudio evidencia laposibilidad de que la ansiedad no se presentefrente al procedimiento diagnostico comopodria pensarse a partir de la revision de laliteratura, sino en relacion con el posibleresultado, es importante que las proximasinvestigaciones se orienten a evaluar laansiedad frente a los diagnosticos establecidos apartir de dichos procedimientos, es decir, que lasinvestigaciones sean de tipo longitudinal yevaluen la ansiedad y sus motivos, antes delprocedimiento y despues de la entrega delresultado de este. De igual forma se debeplantear un mayor enfasis en estudiar demanera diferencial aquellas pacientes que hantenido examenes diagnosticos previos y las queno.

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MEDICION DEL COMPROMISO CON EL TRATAMIENTO DEPACIENTES ADULTOS CON INSUFICIENCIA RENAL

CRONICA EN HEMODIALISIS

Maria Stella ArroyoJ, Thelma Ferrer & Yamile Torres 2

ResumenEn el presente estudio de tipo descriptivo correlacional se realiz6 una medici6n del

compromiso con el tratamiento en pacientes adultos con Insuficiencia Renal Cr6nica enhemodiaIisis en 62 pacientes pertenecientes ados unidades renales de una mismacompaiiia en la ciudad de Bogota. Con este prop6sito se construy6 un cuestionario de 209items que contenia las siguientes variables: objetivas (potasio, f6sforo, sodio, calcio,hemoglobina, hematocrito, albumina, kltv, asistencia a hemodialisis, asistencia a consultacon nefrologia, nutrici6n, psicologia y trabajo social) y subjetivas (hemodialisis, dieta,medicamentos y consultas). Adicionalmente, se midieron las variables demograficas yotras subjetivas asociadas con el compromiso con el tratamiento (percepci6n del pacientesobre la enfermedad, percepci6n del paciente sobre el tratamiento y el estado emocionalque el paciente tenia en el momento de la aplicaci6n). A partir de esta medici6n pudoestablecerse que la mayoria de los pacientes (77%) estaba comprometida con eltratamiento en cuanto a la dieta y a la toma de medicamentos de acuerdo con los valoresarrojados en las variables objetivas de f6sforo, calcio, albumina y ganancia de pesointerdialitico y en cuanto a la asistencia a hemodialisis y a consultas; frente a un 23% que no10estaba, sobre todo en la variable del potasio. Por otra parte, con relaci6n a las variablessubjetivas, el 97% de estos pacientes report6 estar comprometido con su tratamiento ysolamente e13% report610 contrario. Ademas, al realizar correlaciones entre las variablesobjetivas y subjetivas, no se encontraron indices significativos, resultados que coincidencon 10hallado en otros estudios. Adicionalmente, se encontraron correlaciones moderadasentre el estado emocional y los diferentes componentes del tratamiento, especialmente conhemodialisis, asi como tambien entre la percepci6n del paciente sobre el tratamiento, sobrela enfermedad y el compromiso total.

Palabras claves: compromiso con el tratamiento; hemodiaIisis; pacientes renales;medici6n del compromiso.

AbstractIn this descriptive and correlational study a measurement of the patients' commitment

with treatment was done. The subjects were adult patients who suffered chronic kidneyfailure and belonged to two renal units in Bogota city. A questionnaire which consisted of209 items was done in order to carry out the measurement. It included the followingvariables: objective (potassium, phosphorus, sodium, calcium, hemoglobin, hematocrits,albumin, kltv, attendance to hemodialysis, nephrology, nutrition, psychology and socialassistance appointments), and subjective (Hemodialysis, diet, medicine andappointments). In addition, demographic and other subjective variables related tocommitment with treatment the patients perception of the disease and its treatment as wellas their emotional state when they were being evaluated) were measured. From thismeasurement it could be established that most of the patients (77%) were committed withtreatment as regards diet and medicine dosing. This could be tested because of the resultsof the following objective variables: phosphorum, calcium, albumin, interdialytic weight

I Docente, Universidad EI Bosque. Psic610ga egresada de la Pontificia Universidad Javeriana.Mariastellaarroyo@hotmail.com.2 Universidad EI Bosque. Investigaci6n elaborada como proyecto de grado para la obtenci6n del titulo de Especialistaen Psicologia de la Salud. thelmaferrer@yahoo.es y yamile26@cheerful.com.

gain, hemodialysis and Appointments attendance. Only 23% of the patients were notcommitted with treatment, above all whatconcemed the potassium variable. On the other hand,as regards the subjective variables, 97% of the patients reported they were committed withtreatment. Only 3% of them said the opposite. Moreover, significant rates were not found whencarrying out correlations between objective and subjective variables. These results agree withother studies finds. Besides, there were moderated correlations between emotional state andseveral treatment components, especially hemodialysis, but also those correlations between thepatients perception oftreatment, disease and total commitment.

Key words: commitment with treatment, hemodialysis, renal patients, commitmentmeasurement

El origen del compromiso con el tratamientose remonta a Hipocrates cuando afirmo que "elmedico debe tener en cuenta que sus pacientesfrecuentemente mienten cuando hablan de losmedicamentos que han tornado" (Haynes 1979,citado por Trostle, 1997). Sin embargo, es hastalos aiios 50's en Estados Unidos, cuando seinicia propiamente el estudio cientifico delcompromiso con el tratamiento al investigarsobre la utilizacion adecuada de los antibioticospor parte de 10spacientes con el fin de asegurarsu efectividad y sobre el mejoramiento deciertos medicamentos para facilitar su uso enpacientes cronicos (Trostle, 1997).Posteriormente, en 1978 el compromiso esdefinido por Haynes como "el grado en que laconducta de una persona coincide con lasrecomendaciones medic as y de salud", y es en lasiguiente decada (aiios 80's) cuando aumentavertiginosamente la produccion de escritossobre este fenomeno, sobre todo con la aparicionde la revista "Journal of Compliance in HealthCare", la cual mantuvo la publicacion constantesobre el tema hasta 1989, cuando se cerro. Pesea 10 anterior, en los paises industrializados lapublicacion anual de articulos sobre el tema seha mantenido hasta la actualidad por parte de losdiferentes profesionales interesados (medicos,psicologos, enfermeras, economistas, entreotros) (Kyngas y cols., 2000). Esto ha dadoorigen a una diversidad de conceptos tales como"Adherence, Therapeutic Alliance yCompliance", siendo el primero el massobresaliente, debido a que hace enfasis en elrolactivo del paciente, dejando de lado el caracter

enjuiciante por parte del personal de salud y queresalta su responsabilidad en cuanto a la relacionterapeutica que es indispensable para untratamiento efectivo (Kyngas y cols., 2000).

Paralelamente al surgimiento del fenomenodel compromiso con el tratamiento, nacio lanefrologia como disciplina cientifica en Franciaen 1960 y posteriormente en otros paisesindustrializados, quienes han avanzado a pasosagigantados a nivel tecnologico (D'Achiardi,2000), pero al mismo tiempo se han interesadoen la investigacion de aspectos relacionados conla calidad de vida, la supervivencia de lospacientes y su compromiso con el tratamiento.

En Colombia surgio la nefrologia hasta1967, en donde tambien la terapia de reemplazorenal ha progresado a nivel tecnologico como enlos paises industrializados, pero no se haavanzado en el estudio de los aspectos queinfluyen en el mejoramiento de los resultadosterapeuticos, como 10 demuestra la falta deinvestigaciones sobre el compromiso con eltratamiento de pacientes en hemodialisiscronica, segun informacion obtenida del Dr.Guerrero, docente del departamento depsicologia de la Universidad Nacional deColombia.

El restarle importancia al fenomeno"Adherence" en esta poblacion, ha conllevadoal mantenimiento de conductas de nocompromiso en los pacientes (Por ejemplo, latoma inadecuada de los medicamentos, la nomodificacion de estilos de vida de acuerdo alasrecomendaciones medic'as; entre otras),asociadas con un aumentoen la morbimorta-

lidad de estos, 10 que a su vez ha originadofrustracion en el equipo de salud por noencontrar los resultados terapeuticos deseados,incrementando la probabilidad de errores en eldiagnostico y formulacion del tratamiento. Todo10 anterior se ha visto reflejado en ladisminucion de la efectividad del tratamiento,ya que no se cuenta con el conocimientonecesario acerca de las variables involucradasen la falta de compromiso, 10 que causa unamayor utilizacion de los servicios que ofrece elsistema de salud, como medicamentos,hospitalizaciones y procedimientos c1inicos engeneral, genenindole gastos innecesarios a este.

Actualmente, en Colombia los servicios deterapia dialitica son prestados principalmentepordos empresas que manejan mas del 70% dela poblacion renal en diaIisis cronicaperteneciente a diferentes Entidades Prestadorasde Salud (EPS) en el sistema de seguridad socialcolombiano. Para hacerse una idea del costaque tiene esta terapia, solamente basta conrevisar el estudio realizado por el Dr. Rodriguez,director cientifico de la Clinica San PedroClaver de Bogota, realizado en agosto del 2002,en e1 cual se afirma que la prestacion de estaterapia por afio para un paciente pertenecienteal Seguro Social, tiene un costo de $36.482.160,que al multiplicarse por el numero total depacientes atendidos por esta EPS (4.997),asciende a un total de quince mil millones depesos aproximadamente, sin inc1uir los costosde medicamentos y demas tratamientos queconforman la terapia de reemplazo renal. Sinembargo aun sabiendo el alto costa de estaterapia para el sistema de salud colombiano, aunno se ha realizado un estudio que estime loscostos innesarios asociados con el nocompromiso en estos pacientes. Esto confirmaaun mas la importancia de comenzar a incentivarla investigacion del compromiso con eltratamiento en pacientes renales cronicos, tantoa nivel clinico como a nivel economico.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA YSU TRATAMIENTO

Una de las enfermedades cronicas mascomplicada es la Insuficiencia Renal Cronica(lRC), definida como el deterioro progresivo eirreversible de las funciones de los rifiones; quecuando estos disminuyen por debajo dell 0%, sehace necesario iniciar el tratamiento dereemplazo renal para evitar complicacionesgraves que pueden producir la muerte delpaciente, ya que este tratamiento ayuda a lasupervivencia del paciente sin curar de base laenfermedad (paliativo). El tratamientosustitutivo de la insuficiencia renal cronica es depor vida y se conforma de: dialisis ya seaperitoneal 0 hemodialisis y trasplante renal,restricciones nutricionales y tratamiento medico(Gonzalez y cols., 2002).

Dependiendo de las diferencias individualesse pueden determinar los objetivos deltratamiento de reemplazo, aunque los siguientesson los mas importantes: (a) revertir y disminuirel sindrome uremico, (b) retardar la progresionde la insuficiencia renal, manteniendo elporcentaje de funcion renal residual disponible,(c) evitar y corregir los efectos secundarios deltratamiento dialitico, y (d) procurar la maximacalidad de vida del paciente durante eltratamiento (Biblioteca Virtual en Salud, 2002).

Una vez los rifiones dejan de funcionar, elpaciente requiere la hemodialisis, tratamientoque suple las funciones depuradoras del rifion,filtrando la sangre a traves de una membranasemipermeable con una solucion artificial queextrae los toxicos y el agua que los rifiones nopueden eliminar (Llach, y Valderrabano, 1990),para 10 cual es necesario construir un accesovascular como la fistula arteriovenosa 0 elinjerto de vena arteriovenoso, 0 la implantacionde un cateter (Gonzalez y cols., 2002). Una vezrealizado este procedimiento, el paciente debeasistir a la dialisis tres veces por semana, con unaduracion de tres a cinco horas cada sesion.

La hemodialisis, a pesar de ayudar a lasupervivencia de las personas que padecen IRC,tambien presenta varias desventajas en el estadode salud del paciente (disminuci6n de la presi6narterial, nauseas, v6mito, debilidad, calambresmusculares, prurito, cefalea, dolor en el pechoacompaiiado de sudoraci6n y frio), y pese a latecnologia involucrada en el procedimiento, nosuple por completo las funciones que los riiionesdejan de realizar, 10 que hace necesario sucomplementaci6n con las restriccionesnutricionales y el tratamiento medico, sin llegaraim a sustituir total y eficazmente los riiiones.

Por su parte, las restricciones nutricionales 0dieta renal es probablemente el aspecto masdificil y complejo para el ajuste del paciente conIRC al tratamiento de reemplazo renal,especialmente en hemodialisis, porque alrealizarse solamente tres veces por semana, haymayor acumulaci6n en el organismo dedesechos, toxinas y liquido, por 10 que la dietadebe ser mas estricta. Esta se compone derestricciones en el consumo de sodio, potasio,f6sforo y liquido y en algunos casos la ingesta desuplementos nutricionales como Pramed,Glucerna, entre otros. (Gonzalez y cols., 2002).

El tratamiento medico comprende la toma demedicamentos prescritos, asi como la asistenciaperi6dica a consulta con el medico nefr610go yotros especialistas. Los pacientes se yenenfrentados a la necesidad de tomar un listadoextenso de medicamentos (en promedio ocho)para suplir las deficiencias de los riiiones ycorregir los efectos secundarios de lahemodicilisis mencionados anteriormente. Deacuerdo con el estado de salud de los pacientesvaria la prescripci6n de medicamentos, pero ensu mayoria consumen antihipertensivos,vitaminas y minerales, eritropoyetina, hidr6xidode aluminio y otros medicamentos para corregirproblemas fisicos adicionales (Amtmann-Buettner y Becker, 2002).

La complejidad del tratamiento medico nos610 radica en el nfunero de medicamentos queel paciente debe ingerir, sino en la prescripci6n,horario y frecuencia de cada uno de estos, 10que

obliga al paciente a la creaci6n de nuevoshabitos. De igual manera, el paciente debeenfrentar y tolerar los efectos secundarios acorto y largo plazo de cada medicina, asi como elriesgo de interacci6n entre los medicamentos yla iatrogenia, es decir, el origen de enfermedadesdebido a errores por parte del cuerpo medico(Lundin, 1995).

Por otra parte, fuera del tiempo dedicado altratamiento dialitico, a la toma de examenes ymedicamentos y a la dieta, el paciente debeasistir peri6dicamente a consulta con el mediconefr610go, nutricionista, psic610ga y trabajadorasocial, 10 que Ie exige mayor disponibilidad detiempo, y Ie interrumpe sus actividades diarias yde ocio; ademas la asistencia a la consulta porparte del paciente se puede ver afectada en 1amedida en que este no perciba los beneficios de

.la misma, a1no ser un tratamiento curativo.Pese a todos los aspectos que componen esta

terapia de reemp1azo renal (hemodicilisis,restricciones nutricionales y tratamientomedico), a los avances cientificos ytecno16gicos para optimizar este tratamiento y alesfuerzo por parte del personal de salud encuanto a la atenci6n integral del paciente, nadasera efectivo mientras el paciente mismo no estecomprometido con el tratamiento y su salud.

COMPROMISO CON LA TERAPIADE REEMPLAZO RENAL

Como se habia explicado anteriormente, lospacientes con IRC en dialisis deben seguir untratamiento multifactorial y con un alto grade decomplejidad" 10que hace que el compromiso delos enfermos renales al tratamiento requiera deun conjunto heterogeneo de comportamientos(Kianoosh y Kimmel., 2001), y a la vez que estospacientes fallen en el compromiso al tratamientode reemplazo renal entre un 5% y un 92%, conuna media del 50% (Finn y Alcorn, 1986 citadopor Meichembaum y Turk, 1991). En un estudio

mas reciente, Leggat y cols. (1998), encontraronque el no compromiso con la hemodialisisocurre entre un 2% y mas del 50% de lospacientes. De ahi que varios investigadores sehayan interesado en el estudio del fen6meno"adherence" en pacientes que se encuentran enhemodialisis, y en especial en las variables queintervienen en su compromiso, que puedenclasificarse en propias del paciente, de laenfermedad y del tratamiento.

En cuanto a las variables del paciente, seincluyen los aspectos demograficos,psicosociales y minusvalias que alteran elcompromiso con el tratamiento. Respecto a losaspectos demograficos, tales como genero, raza,actividad laboral, estatus socioecon6mico yestado civil, no se han encontrado relacionesconsistentes y determinantes con el compromisocon el tratamiento en pacientes de dialisis.Solamente la edad ha sido hallada como la imicavariable demografica que presenta unacorrelaci6n replicable, es decir, que se hanencontrado los mismos resultados en diferentesestudios en cuanto a que los j6venes hanexhibido en forma consistente un menorcompromiso en varios aspectos del regimenterapeutico prescrito (ganancia de pesointerdialitico y falla en la asistencia alassesiones de dialisis), comparados con losmayores (Christensen y cols., 1997b); asimismo, Kurtin y cols. (1997 citado porKianoosh y Kimmel, 2001), encontraron que lospacientes j6venes fallaban en la toma demedicamentos, especificamente, losantihipertensivos y quelantes del f6sforo en undia completo. Por su parte Leggat y cols.,(1998) y Kimmel y cols., (2000), no s6loencontraron una correlaci6n significativa sinoque ademas consideran a la edad como un fuertepredictor.

Con relaci6n a los aspectos psicosociales,Kutner y cols. (2002), afirman que lainvestigaci6n de la asociaci6n de los aspectospsico16gicos, emocionales y sociales con elcompromiso a la dialisis, es bastante compleja yactualmente es un area que requiere mayor

estudio, ya que se intuye que existe unainfluencia de estos aspectos en el compromiso,pero no se ha establecido una clara relaci6ncausal que permita generalizar unos resultadosen la poblaci6n renal. Dentro de las variablespsicosociales que muestran relacionessignificativas con el compromiso con eltratamiento en estos pacientes, se encuentra elapoyo social, el cual esta asociado con unincremento en la supervivencia de los pacientes(Kimmel y cols., 1998, citado por Kianoosh yKimmel, 2001); adicionalmente estos autoresconcluyen que son muchas las investigacionesque demuestran los beneficios de la percepci6npositiva de apoyo en un incremento en elcompromiso de los pacientes renales con eltratamiento.

Adicionalmente Kimmel y cols. (1998),encontraron que la falta de apoyo social estabaasociado con sintomas depresivos, aumento enla percepci6n de los efectos de la enfermedad einsatisfacci6n con la vida,. puesto que ladepresi6n puede ser la respuesta a las multiplesperdidas que sufre el paciente renal (deterioroprogresivo de la salud, perdida del rol en lafamilia, en el trabajo y de su independencia,entre otras). Ademas, Kimmel y cols. (1998),sostienen que la depresi6n y otros problemaspsico16gicos pueden tener un impacto en elcompromiso con el tratamiento del pacienterenal, en la percepci6n de la cali dad de vida y enla morbimortalidad. Ademas, los pacientes conIRC depresivos pueden manifestar intentos desuicidio de diferentes maneras, como no asistir alas sesiones de dialisis 0 disminuir el tiempo deestas, no seguir el regimen dietario,manipulaci6n del acceso vascular, ,entre otras; yla incidencia de intentos de suicidio en lospacientes renales, es cuatrocientas veces mayorque en la poblaci6n en general (Kianoosh yKimmel, 2001).

Otra variable psi cosocial que ha sidoasociada con el compromiso al tratamiento de10s pacientes renales cr6nicos, son las'estrategias de afrontamiento que ellos tenganhacia 10s diferentes eventos estresantes que

conllevan la enfermedad y el tratamiento,moderando el efecto de estos eventos a traves desu control. En el mismo sentido, Rosembaum yBen-Ari Smira (1986, citado por Christensen ycols., 1997a) hallaron que pocas habilidades deautocontrol y de solucion recursiva deproblemas se relacionaron con un pobrecompromiso en el regimen dietario (control en laingesta de liquidos).

De igual manera, en relacion con laautoeficacia se ha encontrado que, al parecer, lospacientes que creen ser capaces de desempeiiarconductas de compromiso, es mas probable que10 hagan; esto puede deberse a la percepcion deexito de los pacientes en la historia decompromiso y a la atribucion de este a suspropios esfuerzos (Christensen y cols., 1997a).

Existen otras variables psicosociales que seconsidera que juegan un papel determinante enel compromiso con el tratamiento, pero han sidopoco estudiadas en la poblacion renal cronica;tal es el caso de las creencias en salud y lapersonalidad.

Finalmente, dentro de las variables delpaciente se encuentran las minusvalias quealteran el compromiso con el tratamiento, comolos desordenes mentales y las limitacionessensoriales (invidencia, amputaciones demiembros inferiores 0 superiores, daiio cerebralcausado por hipoglicemia 0 uremia, etc.), comoes el caso de muchos diabeticos estos aspectosharan que se dificulte el compromiso delpaciente con su tratamiento de manera nointencional; por 10 que requerira la asistencia yel apoyo de alguien para que Ie ayude a llevar acabo ciertos aspectos del tratamiento (toma demedicamentps, asistencia a la dialisis 0 alasconsultas, preparacion de los alimentos, etc.),Lo que genera dependencia y perdida de laautonomia y del control de la situacion en elmismo (Friedman, 2001). Por otra parte,Christensen y Ehlers (2002), encontraron quelos desordenes en el estado de animo, lasdemencias el uso de sustancias psicoactivas soncomunes entre los pacientes renales; del mismomodo los trastornos psiquiatricos, puedenafectar la cali dad de vida del paciente,

especialmente en su funcionalidad, y por ende,dificultaran el seguimiento del tratamiento porsi solos.

En segundo lugar, estan las variables de laenfermedad, aquellas condiciones de la IRCque dificultan el compromiso con el tratamientode reemplazo renal, como son enfrentarse alriesgo de muerte y el deterioro progresivoasociado alas complicaciones de la enfermedady a los efectos secundarios del tratamiento, entrelos cuales estan anemia, osteodistrofia renal,hipertension, alteraciones cardiovasculares,neuropatia periferica y demencias, entre otras.

En tercer y ultimo lugar, se encuentran lasvariables del tratamiento, tales como lacomplejidad del mismo ya que es un tratamientomulticomponente que varia con el curso de laenfermedad, aumentandose asi los costos frentea los beneficios recibidos, pues el tratamiento nocura la enfermedad de base sino que prolonga lavida del paciente a expensas de su calidad, yaque Ie cambia por completo la vida que conoday Ie crea otros problemas (Levine, 1985).

Existen elementos espedficos de cada unode los componentes de la terapia de reemplazorenal que se han relacionado con la falta ·decompromiso terapeutico. En el caso de lahemodialisis, cirugias (cateter 0 fistula),cambios importantes en el estilo de vida paraasistir al tratamiento, tener que adaptarse alambiente hospitalario de la unidad renal,;disminucion de la autonomia (Kress, 1975) y los-efectos secundarios de la terapia dialitica(Klusek y Bowen, 1986). El no compromisodel paciente con la hemodialisis puedemanifestarse por medio de la inasistencia alassesiones 0 la disminucion intencional del tiempode dialisis prescrito, ya sea porque el pacientellega tarde a la sesion 0pide que se Ie desconectemas temprano.

En cuanto al regimen dietario, hay variosaspectos que pueden dificultar el seguimiento deeste por parte del paciente renal. Entre estos seencuentran las diferencias entre los habitosalimenticios previos a la aparicion de laenfermedad y la dieta que Ie recomiende la

nutricionista; los intentos del paciente de ganarcontrol sobre la situacion a pesar de conocer lasconsecuencias en su salud; la disparidad entre lainformaci6n ofrecida por 10s compafieros dedialisis y por el personal de salud; la tomarutinaria de laboratorios, puesto que cuando elpaciente conoce la fecha de los examenes,cambia su dieta para arrojar mejores resultados;y por ultimo, el factor econ6mico, ya que enalgunos casos los pacientes pueden tenerdificultades en comprar los alimentos que sonindicados por nutrici6n y no comunicarselo.

Finalmente, debe hacerse alusi6n altratamiento medico, compuesto por la toma demedicamentos y la asistencia a consulta con losdiferentes profesionales. Al hablar de la toma demedicamentos existen varios aspectos quepueden influir en el no compromiso de lospacientes, como la priorizaci6n que hagan conrelaci6n alas necesidades 0 urgencias percibidaspor ellos; el tener que tolerar los efectossecundarios a corto y largo plazo de losmedicamentos; el conocimiento que tenganellos sobre la duraci6n, efectividad yconsecuencias de no seguirlo (Lundin, 1995); lacomplejidad del tratamiento por el numero demedicamentos (horario, frecuencia, variaci6n·en las prescripciones, etc.), 10 que hace que elpaciente tenga que crear nuevos habitos(Friedman, 2001); la percepci6n de los pacientessobre los beneficios vs. riesgos y costos, asicomo las habilidades que ellos tengan parasuperar las dificultades (DiMatteo y cols;~1994). La falta de compromiso con la toma demedicamentos se manifiesta en las alteracionesde los examenes de laboratorio y el deteriorofisico en la salud de los pacientes.

El otro aspecto que compone el tratamientomedico es la consulta del paciente con elpersonal de la salud, que hace mas complejo elcompromiso con el regimen terapeutico(Kianoosh y Kimmel, 2001), pues el pacientedebe dedicar peri6dicamente un tiempoadicional alas consultas con el mediconefr610go, otros especialistas y demasprofesionales que conforman el equipo humano

de una unidad renal (nutrici6n, psicologia,trabajo social), fuera del dedicado al resto deltratamiento, 10 que Ie exige mayordisponibilidad del poco tiempo libre que Iequeda, y haciendo que los pacientes percibanmas los costos que los beneficios de la consulta(DiMatteo, 1997). Otra variable que influye enla asistencia a consulta de los pacientes es larelaci6n que estos tengan con el profesionaltratante que puede influir positiva 0negativamente en la conducta de seguimientodel paciente (Cameron, 1996). Igualmente,influye el tiempo que los profesionales de lasalud Ie dedican al paciente a responder suspreguntas, a averiguar sus preocupaciones yexpectativas y Ie explican el tratamiento deforma optimista (Davis y Yon der lippe, 1968,citado por Cameron, 1996); el apoyo brindado,la forma en que el personal de salud trasmite lainfomaci6n (DiMatteo, 1998), asi como el gradoen que los profesionales involucran a lospacientes en el tratamiento y los capacita paraque sean autogestores de su compromiso(DiMatteo, 1997).

Modelos teoricos y evaluacion delcompromiso con el tratamiento en pacientesconIRC

Al examinar 10 que hasta ahora se harevisado sobre la conducta de compromiso conel tratamiento en pacientes cr6nicos y renales, seha encontrado que la mayoria de investigadorescomo Kianoosh y Kimmel (2001), Leggat ycols. (1998), Bleyer y cols. (1999), entre otrosmencionados en el transcurso del articulo, hanrealizado varias correlaciones entre ciertasvariables y dicha conducta, encontrando algunasde ellas como significativas, sin apoyarse enningiln modelo te6rico que les permita tener unamayor comprensi6n sobre las diferentesenfermedades y sus tratamientos y asi poderincrementar el compromiso del paciente,aspecto escencial en la comprensi6n delcompromiso segun Kyngas y cols. (2000); s610algunos de ellos, como Meichembaum y Turk

11

(1991), DiMatteo (1993), Sherbourne y cols.(1991) han retomado elementos de los modelosen salud (especialmente el de creencias, acci6nrazonada, autoregulaci6n, etc.) que les hanpermitido agrupar las variables para poderevaluarlas, estableciendo correlaciones con laconducta de compromiso, y basandose en estoshallazgos, han propuesto intervenciones paraoptimizar el tratamiento y, por ende, elcompromiso. Sin embargo Dunbar-Jacob(1993, citado Gochman, 1997) critica laimplementaci6n de los modelos te6ricosmencionados debido a que se centran en lascaracteristicas del paciente y desconocen lasinfluencias del contexto en el que sedesenvuelve (familiar, social e institucional ydel sistema de salud).

Con relaci6n a la IRC, tan s6lo se haencontrado un grupo de investigadores que hadesarrollado un modelo te6rico, retomandoelementos de modelos de salud existentes(Locus de control, estrategias de afrontamiento,entre otros). Con este buscan acercarse a lacomprensi6n del compromiso con el tratamientoen los pacientes renales; Christensen y cols.( 1997a), con su marco interactivo entre lapersona y el contexto, sugieren que elcompromiso con el tratamiento es mejorentendido desde una perspectiva que considerela interacci6n entre las diferencias individualesde los pacientes y los factores contextuales de laenfermedad y el tratamiento.

De otro lado, la evaluaci6n del compromisose ha dificultado por la falta de un conceptounificado (Kyngas y cols., 2000), debido a laamplitud del tema y a las multiples conductasasociadas al compromiso, por 10 que se hadesarrollado una gran diversidad de medidas,variando, asi mismo, los criterios empleados encada una de estas (Meichenbaum y Turk, 1991),y descuidando la confiabilidad y validez de lasmismas. Por otra parte, Kyngas y cols. (2000)afirman que otras de las dificultades es que lascondiciones cr6nicas con tratamientosmultimodales requieren diferentes medidas, y

que la evaluaci6n del compromiso de uno de loscomponentes del tratamiento puede estarrelacionada con el compromiso de otroscomponentes del mismo, complejizfmdose aunmas su evaluaci6n. Sin embargo, se debe buscarun metodo estandar (Kianoosh y Kimmel,2001), que evalue integralmente el fen6meno"Adherence"de una manera valida y confiable,que permita establecer cuales son los factoresque 10 determinan.

En cuanto a la evaluaci6n del compromiso delos pacientes con lRC, esta se ha orientado haciala obtenci6n de los indices de prevalencia deaquellos que siguen 0 no el tratamiento, hacialas caracteristicas de estos pacientes(demograficas, psicosociales) que facilitan 0dificultan el compromiso y hacia las razonesfundamentales que llevan a que no se de laconducta de compromiso (Kianoosh y Kimmel,2001), pero todavia no existe una tecnica 0estrategia valida, fiable y clinicamente sensibleque evalue de manera completa el compromisoen los pacientes renales. En otras palabras,Kianoosh y Kimmel (2001), afirman que laevaluaci6n del compromiso en los pacientes dehemodialisis ha sido diflcil debido a que noexiste un acuerdo en el metodo para medirlo, yaque el tratamiento para estos pacientes esmulticomponente y el paciente puede estarcomprometido con un aspecto y muy pococomprometido con otro componente deltratamiento; ademas, la falta de estandarizaci6nde las medidas de compromiso, las deficienciasen la validez de las medidas y la carencia deparametros para medir esta conducta han sidoevidentes; esto se refleja en que la prevalenciadel compromiso entre los pacientes con IRCvarie de 2% hasta mas del 86%, 10 quedemuestra una gran discrepancia entre losresultados encontrados en los diferentesestudios (Lamping y cols., 1990, citados porKianoosh y Kimmel, 2001). De ahi que estosautores afirmen que se necesita una medidaestandar 0 "Gold standar" para medir elcompromiso en los pacientes de hemodialisis,pero que aun no ha sido establecida.

Los investigadores que han estudiado elcompromiso en esta poblaci6n han utilizadovarios procedimientos de manera simultaneacomo mediciones bioquimicas, conductuales,pruebas 0 escalas de depresi6n, apoyo social,ansiedad, personalidad, estrategias deafrontamiento, etc., correlacionando losresultados, con el fin encontrar los indicadoresmas id6neos 0 las variables que predigan conmas exactitud la conductade compromiso.Leggat, Christensen y Kutner han trabajado demanera simultanea este fen6meno en pacientesrenales y han hecho muchos aportes a laevaluaci6n del compromiso con la terapia deremplazo renal; igualmente Kianoosh y Kimmelhan estudiado la evaluaci6n del compromiso depacientes con IRC en hemodialisis, pero hantratado de condensar y organizar los aportes deestos y otros autores y de ellos mismos.

En su estudio, Kianoosh y Kimmel (2001),realizaron una clasificaci6n de las medidasutilizadas para evaluar el compromiso altratamiento de reemplazo renal en pacientescon IRC, dividiendolas en medidas subjetivas yobjetivas. Entre las primeras, se encuentran lavaloraci6n que hace el paciente acerca de sudesempeiio en el tratamiento (autoreporte) y porotro lado, la valoraci6n que hace el personal desaIud sobre el mismo paciente. En cuanto alasmedidas objetivas, las subdivide en dos grupos;por un lado, las pruebas de laboratorio(concentraci6n en sangre de K, P, BUN -nitr6geno ureico-, IDWG ganancia de pesointerdialitico-) y por otro lado, las medidascomportamentales como falla en la asistencia alas sesiones de hemodialisis, disminuci6n deltiempo de dialisis prescrito de maneraintencional y el total del tiempo perdido detratamiento dialitico, en relaci6n al prescrito.Igualmente estos autores, han utilizado losindicadores mencionados para evaluar elcompromiso de los pacientes con los diferentescomponentes del tratamiento; por ejemplo, paramedir la toma de medicamentos usaron losvalores bioquimicos de K y P; en cuanto alseguimiento de la dieta, emplearon los

resultados de laboratorio K, P YBUN, asi comola IDWG; y para medir el compromiso con lahemodialisis, utilizaron los registros deasistencia, disminuci6n del tiempo de dialisis ytotal del tiempo perdido de tratamiento dialitico.Otras variables que tuvieron en cuenta en suevaluaci6n, fueron los aspectos psicosociales(apoyo social, depresi6n, percepci6n deseveridad de la enfermedad, satisfacci6n con lavida, relaci6n medico-paciente, entre otros), asicomo las variables sociodemograficas comoedad, sexo, nivel educativo, ocupaci6n, estadocivil y finalmente el tiempo que llevaban enhemodialisis, dividiendo los pacientes enincidentes (hasta 6 meses) y prevalentes(despues de 6 meses); todas estas medidasfueron correlacionadas entre si para determinarcuales eran las variables que influian mas en laconducta de compromiso y para encontraraquellas medidas que mas predecian estaconducta.

Asi mismo, Leggat y cols.(1998), hantrabajado la relaci6n entre las mismas medidasutilizadas por Kianoosh y Kimmel (Pruebas delaboratorio, IDWG y medidascomportamentales) y e1 impacto que estas hantenido en la supervivencia de los pacientes conel fin de identificar aquellos que predecianmejor el riesgo de muerte. Ademas, evaluaronel tabaquismo como predictor de nocompromiso.

Por su parte, Kutner y cols.(2002), hantratado de establecer la influencia de variablespsicosociales, como la percepci6n del pacientesobre su salud y de sus efectos en la cali dad devida, la percepci6n del autocuidado en salud, ladepresi6n, la percepci6n de control sobre suestado de salud en el futuro, el apoyo social, atraves de diferentes escalas; en el compromisodel paciente con la hemodialisisespecificamente, en la asistencia alas sesiones yen la disminuci6n del tiempo prescrito demanera intencional; todo esto con el fin deencontrar los mejores predictores psicosocialesdel no compromiso en este tratamiento dialitico.

Como se mencion6 anteriormente, elpsic610go Alan Christensen y sus colaboradores

han realizado varios trabajos desde otraperspectiva, enfocfmdose en las caracteristicasdel paciente como la personalidad, estrategiasde afrontamiento, etc., con relaci6n alcompromiso de este con el tratamiento dereemplazo renal, con el fin deidentificar losfactores psicosociales predictores decompromiso y crear un marco conceptual.

Los anteriores autores han mostrado lasdiferentes formas de evaluar el concepto decompromiso al tratamiento en pacientes renales,sin plantear una medida estandar que permitatener unos resultados confiables y validos paraesta poblaci6n, 10 que ha side criticado por otrosautores; sin embargo, Clark (1997) plantea otropunto de vista al afirmar que entre mas medidasse empleen para evaluar el compromiso, mayorsera el porcentaje de predicci6n de dichaconducta. .

A pesar de las diversas propuestas hechaspor los investigadores de las diferentes areas dela salud para encontrar una forma adecuada demedir el compromiso en los pacientes renales,hoy por hoy, en la practica clinica se observausualmente la utilizaci6n de indicadoresobjetivos como los examenes de laboratorio ylos resultados terapeuticos, teniendo en cuentasolo los factores psicosociales del paciente paraexplicar su falta de compromiso y dejando delado las demas variables como las demograficas,del contexto del tratamiento, del sistema desalud, entre otras. Ademas, no se buscaestablecer un nivel adecuado de compromiso enel paciente en el que se tenga en cuenta todo 10que conlleva la IRC y su tratamiento, paraobtener unos resultados terapeuticos 6ptimos,sino que se busca que el paciente cumpla en unrol pasivo con un nivel ideal poco definido eimposible de alcanzar.

A manera de conclusi6n, despues de todo 10revisado se puede decir que tanto la propuesta debuscar una medida estandar para evaluar elcompromiso en la poblaci6n renal, como la deutilizar multiples medidas, ambas con el fin deaumentar la confiabilidad y validez de laevaluaci6n, son validas; sin embargo, 10

pertinente desde el punto de vista de este estudioseria la construcci6n de un solo instrumento deevaluaci6n, que permita incluir aquellasvariables predictoras de compromisos que sehan encontrado a traves de las diferentesinvestigaciones sobre este fen6meno, comopredictoras de compromiso y que facilite unaevaluaci6n integral del paciente, brindandole alpersonal de salud un panorama de las variablesque estan favoreciendo 0 no el compromiso deeste y asi, esta informaci6n los guie en laintervenci6n de aquellos aspectos en los cualesse esta fallando, para poder optimizar losresultados del tratamiento.

De acuerdo con 10 anterior y con la pocaclaridad que existe sobre las variables quedeterminan el compromiso con el tratamiento enpacientescon IRC en dialisis, surge elinterrogante l.que variables estan asociadas conla falta de compromiso al tratamiento dereemplazo renal en los pacientes adultos conIRC en hemodialisis de las dos unidades renalesque cooperaron con este estudio?

Este es un estudio descriptivo correlacionaldebido a que se busca describir el compromisocon la terapia de reemplazo renal de un gropo depacientes con IRC en hemodialisis, yposteriormente establecer relaciones entre lasvariables medidas sin precisar relaciones decausalidad

ParticipantesLa muestra de pacientes escogida representa

el 39,7 % de la poblaci6n total en hemodialisisen las dos unidades renales disponibles pararealizar el esudio, las cuales pertenecen a lamisma compaiiia, en la ciudad de Bogota. Los62 pacientes renales cr6nicos fueronseleccionados en forma aleatoria y equitativa delas dos unidades que cooperaron con el estudio(31 de cada unidad renal), pero teniendo en

cuenta las variables de exclusion determinadaspara poder participar en el estudio, como sermayores de 18 aiios, no tener minusvalias queimpidan cumplir el tratamiento por si mismos 0de manera aut6noma y llevar mas de 6 meses enel tratamiento, para no afectar los resultados delestudio. En total fueron 38 hombres y 24mujeres, con edades comprendidas entre los 18y los 80 aiios, que decidieron colaborar con elestudio voluntariamente. Ademas se obtuvieronotros aspectos demograticos que permitierondescribir con mayor exactitud la poblaci6n renalevaluada, como: estado civil, convivencia, niveleducativo, ocupacion, nivel de ingresos ytiempo en hemodialisis.

Tabla 1.Matriz de variables demognificas

VariablesPara mayor claridad del estudio, se

organizaron las variables en dos grupos; elprimero esta compuesto por los aspectosdemograficos, y el segundo, por las variablesque evahian el compromiso de cada paciente consu tratamiento, asi como las asociadas con este,ubicandose en dos categorlas: la subjetiva y laobjetiva. Adicionalmente se tuvieron en cuentaun conjunto de variables de control.

1. Variables demograficas: para el estudiose tuvieron en cuenta la edad, el sexo, elestado civil, la convivencia, el niveleducativo, la ocupacion, el nivel de ingresosy el tiempo que el paciente llevaba enhemodialisis, las cuales se categorizaron enla siguiente tabla:

18 - 28 aDOS29 - 38 aDOS39 - 48 aDOS49 - 58 aDOS59 - 68 aDos69 - 80 aDOSMasculinoFemeninoSolteroCasado 0 Union libreSeparado 0 DivorciadoViudoSoloEsposoFamiliaresOtrosAnalfabetaPrimariaBachilleratoTecnicoUniversitarioPosgradoEmpleadoDesempleadoIndependientePensionadoHogarEstudiante

II

Nivel de ingresos en salariominimo

o<11>33>55>106-3536 - 6566 - 9596 -125126- 155156 - 180

Tiempo en hemodililisis enmeses

2. Compromiso con el tratamiento: definidocomo la colaboracion activa e intencionadadel paciente con un curso de conductamutuamente aceptada (paciente-personal desalud) con el fin de producir el resultadopreventivo 0 terapeutico deseado(Meichembaum y Turk, 1991); en la terapiade reemplazo renal, compuesta porhemodialisis, dieta y tratamiento .medico,que a su vez esta conformado por la toma demedicamentos y asistencia a consulta con elpersonal de salud de la unidad renal. Esteconstructo esta evaluado en dos categoriascomo se menciono anteriormente:• Subjetiva: entendida como la propiavaloracion que el paciente hace de sucompromiso con el tratamiento dereemplazo renal (hemodialisis, dieta,medicamentos y consultas).Adicionalmente, se tuvieron en cuenta otrasvariables asociadas con el compromiso delpaciente con su tratamiento como supercepcion sobre la IRC, sobre sutratamiento y su estado emocional en elmomento de la entrevista. Esta categoria fueevaluada a traves del cuestionario disefiadopor la autoras para este estudio, compuestopor siete factores, como son: la percepcion yel manejo del paciente sobre la enfermedad,el tratamiento en general, la hemodialisis, ladieta, los medicamentos, las consultas conlos diferentes profesionales y el estadoemocional compuesto por depresion yansiedad.Dichos factores son

evaluados en un rango de 1 a 4, siendo 1, elasociado con mejor compromiso y 4, con unpobre compromiso con el tratamiento.Igualmente, los puntajes obtenidos por lospacientes en cada uno de los factores como enel compromiso total, se c1asificaron en cuatroniveles: bajo (1-1.80), medio bajo (1.81-2.60), medio alto (2.61-3.20) y alto (3.21-4),siendo los niveles bajo y medio bajoasociados con compromiso al tratamiento ymedio alto y alto con no compromiso.• Objetiva: comprendida como aquellosaspectos que por la forma exacta ysistematica de medirlos, permiten unavaloracion mas objetiva del compromiso queel paciente tiene con su tratamiento. Deacuerdo· con el marco teorico, los datosextraidos de la his tori a c1inica de cadapaciente son: el promedio de los resultados delaboratorio en los ultimos seis meses depotasio, fosforo, sodio, calcio, hemoglobina,hematocrito y albumina; el K1tv,el promediode la ganancia de peso interdialitico y e1registro de la asistencia alas sesiones dehemodialisis en el ultimo mes, asi como laasistencia en los ultimos seis meses alasconsultascon nefrologia, nutricion,psicologia y trabajo social. Para poderdeterminar si el paciente muestra conductasde compromiso 0 no con su terapia, y paraefectos del analisis estadistico, secategorizaron estas variables de manera masdetallada en la siguiente tabla:

Tabla 2.Matriz de las variables objetivas

Potasio (K) Promedio del nivel de K en sangre 3.5 - 5.5 mEq/1 1durante los ultimos seis meses > 5.5 mEg/1 2

F6sforo (P) Promedio del nivel de P en sangre 2 - 5 mg/dl 1durante los ultimos seis meses > 5 mg/dl 2

Sodio (Na) Promedio del nivel de Na en sangre 136 - 145 mEq/1 1durante los ultimos seis meses >145 mEg/1 2

Promedio del nivel de Ca en sangre8.5 mg/dl

1Calcio (Ca) durante los ultimos seis meses <8.56 >10.52mgldl

Hemoglobina Promedio del nivel d e Hb en sangre ~11 gldl 1(Hb) durante los ultimos seis meses < 11 g/dl 2

Hematocrito (Ht) Promedio del nivel de Ht en sangre ~32% 1durante los ultimos seis meses <32% 2

AlbUmina (AI) Promedio del nivel de Al en sangre 5.5 - 3.5 g/dl 1durante los ultimos seis meses <3.5 g/dl 2

Kltv Promedio del nivel de K Itv en sangre > 1.2 1durante los ultimos seis meses < 1.2 2

Asistencia a Registro de la asistencia alas sesionesTodas

1Falla en una 0hemodiaIisis de hemodiaIisis durante el ultimo mes mas 2

:;;5.7 %1 pesoGanancia de Promedio en el ultimo mes de la seco 1peso interdialitico ganancia de peso interdialitico > 5.7%1 peso 2

seco

Asistencia aCasi siempre

consulta con Registro de la asistencia a consulta con (~80%) 1

nefrologia el nefr610go en los ultimos seis meses Casi nunca « 280%)

Asistencia aCasi siempre

consulta con Registro de la asistencia a consulta con (~80%) 1

nutrici6n nutrici6n en los ultimos seis meses Casi nunca « 280%)

Asistencia aCasi siempre

consulta con Registro de la asis tencia a consulta con (~80%) 1

psicologiapsicologia en los ultimos seis meses Casi nunca « 2

80%)Casi siempre

Asistencia a Registro de la asistencia a consulta con (~80%) 1consulta con T.Social Trabajo Social en los ultimos seis meses Casi nunca « 2

80%)

Nota. El valor J en cada una de las variables corresponde a la conducta de compromiso con su tratamiento, y elvalor 2 a la conducta de no compromiso

II

3. Variables de control: con el fin dedisminuir al maximo la probabilidad de errorque pueda alterar los resultados del estudio,se escogio la muestra de acuerdo con losparametros de la investigacion, es decir, queel paciente fuera mayor de 18 aiios de edad ypor 10 tanto autonomo 0 independiente parallevar a cabo todos los requerimientos deltratamiento, de ahi que se excluyeracualquier paciente que tuviera algunaminusvalia que se 10 impidiera; ademas elpaciente debia llevar minima 6 meses enhemodialisis, debido a que en este tiempo elpaciente se encuentra adaptado fisicamenteal tratamiento dialitico, y ademas, porconfiabilidad de los datos de laboratorio, yaque durante seis meses se puede observar unaconsistencia 0 estabilidad en estos.Igualmente se tuvieron en cuenta otrasvariables como: la aplicacion en todos loscasos por parte de las investigadorasexclusivamente y la participacion voluntariade cada paciente en el estudio(consentimiento informado).

InstrumentoEl cuestionario que se utilizo para la

investigacion fue diseiiado por las autoras deeste estudio, con e1 fin de evaluar elcompromiso con la terapia de reemplazorenal de los pacientes en hemodiaIisismencionados, y se baso principalmente en larevision teorica actualizada sobre el tema yefectuada, para la investigacion, en varioscuestionarios sobre compromiso con eltratamiento en pacientes cronic os y sobredepresion y ansiedad, para 10 cual fuenecesario contactar algunos de estos autores(DiMatteo, Hays y Christensen), asi como enla experiencia de las autoras. Estecuestionario es semiestructurado ya quecuenta con 8 preguntas abiertas, 56 conopcion multiple de respuesta y 145 de SilNo,para un total de 209 items distribuidos ensiete factores: percepcion del paciente sobrela enfermedad, percepcion del paciente sobre

el tratamiento, hemodialisis, dieta,medicamentos, consultas y estadoemocional; que a la vez estan compuestos porvarias dimensiones.La informacion sobre la confiabilidad y lavalidez del cuestionario, se encuentra enanalisis de resultados debido a que es uno delos objetivos especificos del estudio.

ProcedimientoLa investigacion tuvo una serie de fases:

(1) se establecio el contacto con la Dr.Adriana Robayo perteneciente a la compaiiiaFresenius Medical Care, quien autorizo ycolaboro activamente en la realizacion delestudio; (2) se llevo a cabo la revision teoricasobre el tema con el fin de clarificar lasvariables asociadas a la conducta decompromiso de la poblaci6n renal cronica;(3) se contruyo el instrumento, apoyandoseen la revision bibliografica y en laexperiencia de las autoras; (4) se seleccionoaleatoriamente la muestra de pacientes queparticiparon en el estudio; (5) se recolectaronlos datos objetivos de las historias clinicas delos pacientes seleccionados y se procedio aaplicar los cuestionarios; (6) se tabularon losdatos y se realizo el analisis estadistico atraves del programa SPSS y (7) s~ hizo elanalisis y discusion de resultados.

Como se explico en la seCClOn departicipantes, en el capitulo anterior, la muestraesta compuesta por 62 pacientes distribuidos enlas dos unidades renales A y B, entre las cualesexisten diferencias importantes en cuanto alasvariables demograficas, objetivas y subjetivas,que se hacen evidentes al compararlas en lassiguientes tablas y figuras.

La unidad renal A consta de 20 hombres y 11mujeres, mientras que la unidad renal B consta

de IS, oombl'es y 13 mujeres, con edades>entre10sJ8y80afiosdeedad(Xi::45.95y S= l5.86),

que pueden versedistribuidaspor rangos~n lasiguiente Tabla:

,: ,I ~

Tabla 3Rangos de edad y genera sexual en la muestra' de pl1~ientes par unidad r~nal

18 - 28 aiios29 - 38 aiios39." 48 aiios49 - 58 aiios59 - 68 aiios69 - 80 aiios

Nota, En la Tabla, M es igual a masculino y Fa femenino y los valares finales son los totales parcada genera sexual en cada unidad renal,

Adenuisse puede observar que el 72 % dehqmbres en la unidad renal B son men ores de 48afios, y en la unidad renal A el numero depacientes mayores de 48 afios es igual al numero

de pacientes menores de 48 afios. Porotra parte,no hay diferencias significativas en cuantoa losrangos de edad en las mujeres de las dosunidades renales.

EllSoltero CCasado/1Jnion libreIIISeparadO/Divorciado • Viudo

Unidad Renal B

En la Figura 1, puede observarse que lamayoria de los pacientes de la mmistra, vivencon sus familias, independientemente de su

o Casado 0 Union'Iibre

ISISeparado 0

Divorciado

.Viudo

estado civil; en la unidadA, un 93.5% y en la B,un 83.8%; y solamente un paciente de estaunidad es soltero y vive solo.

lilISeparado0Divorciado

.Viudo

Ell

En cuanto al estado civil de los pacientes queviven con su familia,se encontr6 que en launidad renal B, la mayoria (61%) son casados 0viven en uni6n libre y el 39% restante sedistribuye en los demas estados civiles. De la

Tabla 4.Nivel educativo de la muestra de pacientes por unidad renal

AnalfabetaPrimaria

BachillcratoTecnico

UniVclliitarioPosgrado

Comopuede observarse en la Tabla 4,existen diferencias importantes en cuanto alnivel educativo en la muestra de pacientes de lasdos unidades renales, ya que en la A, la mayoriade pacientes (23) tienen un nivel educativo

16

14 ..

1210 ..

8 ..

6·

42

o·

misma manera, la unidad renal A tiene un altoporcentaje (52%) de pacientes casados 0 enuni6n libre y un menor porcentaje en elresto deestados civiles (Vease Figura 2).

superior (de bachillerato en adelante); contrarioala B, donde la mayoria (27) tienen s610 hasta elbachillerato, y practicamente, 14 de estos,imicamente la educaci6n basica primaria, y unoes analfabeta.

En relaci6n con las ocupaciones de lamuestra de pacientes en ambas unidades renales(Figura 3), cabe decir que en la A, la mayoria sonpensionados (12) y trabajadores independientes(10) y los demas (9), estan desempleados,permanecen en el hogar y tan s610 uno de estos

se encuentra empleado, mientras que en launidad renal B, la mayoria (14) esta en el hogar,muy pocos estan pensionados (3) los demas (13)estan trabajando como empleados 0independientes, 4 de estos estan desempleados ys610uno esta Estudiando.

De forma similar a los dos aspectosdemograticos anteriores (nivel educativo yocupaci6n), se presentan diferencias en las dosunidades renales, en cuanto al nivel de ingresosen la muestra de pacientes. Siendo congruentecon la informaci6n arrojada por la Figura 3 sobrela ocupaci6n, los pacientes de la unidad renal A,en su mayoria (28) reciben ingresos, 7 de estospor encima de 3 salarios minimos mensuales yunicamente 3 no reciben ninglin tipo de ingreso(Vease Figura 4). Por el contrario; en la unidadrenal B, 12 pacientes no reciben ninglin ingreso,

frente a 19 que si 10 reciben, de los cuales 17devengan hasta 3 salarios minimos legalesvigentes.

Por otra parte, se encontr6 una correlaci6n deSpearman positiva de 0.55 con un p<0.01 entrelas variables nivel educativo y nivel de ingresos,10 que puede interpretarse como que a mayornive1 educativo, existe un mayor nivel deingresos en la muestra de pacientes. Las demascorrelaciones son muy bajas y no significativas,de ahi que no se incluyan en el analisis deresultados.

156-180

00 126-155'"00

'"a 96-125c:'"0 66-95Q.,

a'"F: 36-65

6 a35

0

Finalmente, en la descripci6n de la muestrase encuentra el tiempo que llevan los pacientesen tratamiento de hemodialisis, en donde sepuede decir que el 74 % de los que pertenecen a

la unidad renal B, llevan menos de 65 mesesrecibiendo la terapia dialitica; mientras que lamayoria (64%) de los pacientes en la unidadrenal B llevan en hemodialisis mas de 66 meses(Vease Figura 5).

Variables ObjetivasTabla 5.Descriptores de las variables objetivas no conductuales en la muestra total

Potasio (K)F6sforo (P)Sodio (Na)Calcio (Ca)Hemoglobina (Hb)Hematocrito (Ht)Albumina (AI)Kltv

4.58140.019.8611.0933.303.721.61

0.591.\41.970.941.614.790.260.30

4.30-2.27 -136.20 - 145.107.95 - 12.237.50 - 15.2523.00 - 45.903.06 - 4.440.82 - 2.37

Nota. Los valores resaltados se encuentran fuera de los limites establecidos por nefrologia en lasunidades renales

Al observar los descriptores de las variablesobjetivas no conductuales en la muestra total depacientes (unidad A y B), resalta el valor de lamedia del potasio por encima del limiteestablecido (5.5 mEq/I), relacionado con nocompromiso en la dieta; sin embargo, las demas

medias se encuentran dentro de los limitesnormales. Ademas, cabe anotar que los valoresminimos y maximos de todas las variables, seencuentran por fuera de los limitesdeterminados por nefrologia en las unidadesrenales que cooperaron con el estudio (VeaseTabla 5).

Figura 6. Porcentaje de pacientes comprometidos y no comprometidos de la muestra total en lasvariables objetivas no sesgadas

Como puede observarse en la Figura 6, el77% de la muestra total estaban comprometidosy el 23 % no, de acuerdo con las variablesobjetivas como f6sforo, potasio, calcio,albumina, ganancia de peso interdialitico,asistencia a hemodiaIisis y a consultas con elpersonal de las unidades renales que soncontroladas exc1usivamente por el paciente encuanto a la dieta, toma de medicamentos ycumplimiento con la asistencia al tratamientodialitico y alas consultas con el personal desalud; sin embargo, cabe ac1arar que losregistros de esta ultima estaban alterados debidoa que la asistencia alas diferentesconsultas es obligatoria y no obedece a la

voluntad del paciente; ademas, el archivo delregistro de la valoraci6n del paciente que realizael personal de salud se hace independientementede su asistencia.

En los porcentajes mostrados en la Figura 6,no se encuentran inc1uidos el sodio, lahemoglobina, el hematocrito y el k/tv debido aque los valores de estas variables estan sesgadospor variables extemas que estan fuera delcontrol del paciente y que hacen parte del mismotratamiento, ya que es el personal de salud quiencontrola que estas variables esten en los nivelesadecuados, siempre y cuando el paciente asistacumplidamente al tratamiento dialitico; por estaraz6n son inc1uidas en la Tabla 6.

Tabla 6.Numero de pacientes comprometidos 0 no en relacion a las variables objetivas por unidad renal

Potasio (K)F6sforo (P)Sodio (Na)Calcio (Ca)Hemoglobina (Hb)Hematocrito (Ht)KltvAlbUminaGanancia de peso interdialitico (IDWG)Asistencia a hemodialisisAsitencia a consulta nefrol6gicaAsistencia a consulta con nutrici6nAsistencia a consulta con psicologiaAsistencia a consulta con trabajo social

Comprometidos

1118311918192926222531293025

Nocomprometidos

IoII1312259Io21I

Comprometidos

1822292215173025172829293028

Igualmente, acerca de estas ~riables sepuede afirmar que la muestra de pacientespertenecientes a la unidad renal A, tiene unmenor compromiso en comparacion con la B,debido a que como se observa en la Tabla 6,presenta un mayor numero de variables porencima de los· limites manejados en lasrespectivas unidades renales, las cuales son:potasio, fosforo, calcio, asistencia ahemodiaIisis y asistencia a la consulta contrabajo social. Por su parte, la unidad renal Btambien tiene variables con valores asociados ano compromiso, en hemoglobina, hematocrito,albumina y ganancia de peso interdialitico.

Por su parte, no existen diferenciasimportantes entre las dos unidades renales en

Variables subjetivas

Tabla 7.Estadisticos y consistencia interna del cuestionario

Nocomprometidos

13929

I1

I32213

cuanto a las variables del sodio, K/tv, asistenciaa consulta con nefrologia, nutricion ypsicologia.

Adicionalmente, teniendo en cuenta losindices de correlacion de Spearman entre lasvariables objetivas y las demognificas, seobserva una correlacion positiva y moderada de0.38, aunque significativa (p<O.Ol) entre elcalcio y el ni~el educativo, que puedeinterpretarse como que a mayor nivel educativo,mayor es la comprension sobre las indicacionesy la razon de ser de la toma del carbonato decalcio. De nuevo, no se inc1uyen las demascorrelaciones por ser muy bajas y nosignificativas.

Percepci6n del paciente sobre la 13 1.93 0.41 1.21 -3.08 0.55IRC

Percepci6n del paciente sobre el 11 2.1 0.46 1.17 - 3.02 0.58tratamiento en general

Hemodialisis 12 1.78 0.51 1.06 -3.20 0.57Dieta 23 1.88 0.60 1.05 - 3.39 0.85

Medicamentos 42 1.86 0.62 1.07 - 3.65 0.91Consultas 88 1.50 0.50 1.00 - 3.25 0.93

Estado emocional 20 1.78 0.57 1.00 -3.65 0.93·Compromiso total 209 1.83 0.34 1.32 - 2.91 0.76

Al analizar los datos estadisticos en estasvariables (Vease Tabla 7), puede observarse quela media del puntaje de compromiso totalarrojada por el instrumento es de 1.83 y ladesviacion estandar de 0.34. 19ualmente, alestudiar las relaciones entre las medias de losfactores que componen el compromiso total, lamenor es registrada en consultas y la mayor enpercepcion del paciente con el tratamiento. Porotra parte, al analizar las desviaciones estandarde estos factores, se observan diferenciassignificativas; es decir, que existe unavariabilidad entre estos.

Adicionalmente, en la Tabla 7, se puedeobservar la evaluacion de la consistencia

3%•••

interna del instrumento, a traves de loscoeficientes del alpha de Cronbach para cadafactor y para el compromiso total al tratamiento.Esta forma de evaluacion de la confiabilidad esla mas pertienente puesto que este cuestionarioesta conformado por reactivos con diferentestipos de respuesta. Como puede observarse, lamayoria de factores, incluyendo el compromisototal, arrojaron indices por encima de 0.70,indicativo de una consistencia intema alta; ysolo alrededor de 0.50 para los tres primerosfactores: percepcion del paciente sobre laenfermedad, percepcion del paciente sobre eltratamiento en general y hemodialisis, 10 quedenota una consistencia interna moderada.

Figura 7. Porcentaje de pacientes comprometidos y no comprometidos de la muestra total en lasvariables subjetivas.

Como se puede observar en la Figura 7, el97 % de los pacientes reporto estarcomprometido con su tratamiento de reemplazorenal, puesto que se ubicaron en los niveles

25'"~ 20.§t.l

'" 15Q,

8 \0OJe-= 5·Z

0PPE PPT HD D M C EM CT

[ciBajo GilMedio bajo .~1;di~;It~-iA1tOJUnidad Renal A

bajo y medio bajo. Solamente un 3% reporto noestar comprometido con su tratamiento, ya quese ubico en el nivel medio alto.

PPE PPT HD D M C EM CT

I [J Bl\jo l.\\'IMedia baja • Media alto • Alto IUnidad Renal B

Figura 8. Distribuci6n del numero de pacientes en los niveles de clasificacion por cadafactor y delcompromiso total por unidad renal

Por otra parte, en la Figura 8, se puede ver queno existen diferencias importantes e cuanto alcompromiso total (CT) entre las dos unidadesrenales. Igualmente, al analizar los datos en lossiete factores que componen el instrumento, lapoblaci6n de pacientes en su mayoria estaubicada en los niveles bajo y medio bajo; sinembargo, aumenta el numero de pacientes en losniveles medio alto y alto, especialmente, en losfactores que evaluan el compromiso con la dieta(D) y los medicamentos (M), de un 3% (2) a un17% (11) en cada uno.

Al profundizar en el analisis de los factoresasociados al compromiso que se diferencian encada unidad renal, se puede decir que en losfactores percepci6n del paciente sobre laenfermedad (PPE), sobre el tratamiento (PPT) yestado emocional (EM), hay mas pacientesubicados en el nivel medio bajo, en la unidad B,queenlaA.

Por el contrario, en la unidad B el factor dieta(D) y el de medicamentos (M), tienen maspacientes ubicados en los niveles medio alto yalto (6 en cada uno), que la unidad A (4 y 5).Finalmente, en el resto de factores, percepci6ndel paciente sobre la enfermedad (PPE),hemodialisis (HD) y consulta (C), no existendiferencias significativas entre una unidad y laotra.

Por otro lado, al llevar a cabo lascorrelaciones de Spearman, entre las mismasvariables que componen el instrumento, seencontraron varias relaciones significativas(p<O.O1). Al relacionar el compromiso total conlos diferentes factores, se hallaron indicespositivos altos con estado emocional (0.80),hemodialisis (0.76), dieta (0.69) ymedicamentos (0.64), 10 que coincide con ladescripci6n anterior sobre la distribuci6n de lospacientes en los diferentes niveles de estosmismos factores y compromiso total (VeaseFigura 8). Ademas, se encontraroncorrelaciones significativas pero moderadas conpercepci6n del paciente sobre el tratamiento(0.58), asistencia a consultas (0.53) y conpercepci6n del paciente sobre la enfermedad

(0.46). Tambien, se encontraron correlacionesmoderadas, pero igualmente significativas(p<0.01) entre percepci6n del paciente sobre eltratamiento y hemodialisis (0.47), entrehemodialisis y dieta (0.49), y entre dieta ymedicamentos (0.41). Al estudiar todas estascorrelaciones se puede inferir que elcuestionario tiende a evaluar de manerahomogenea el constructo de compromiso con laterapia de reemplazo renal, confirmandose asilos coeficientes del alpha de Cronbach antesregistrados.

Por otra parte, cabe resaltar las correlacionesentre estado emocional y los factores dehemodialisis (0.50), dieta (0.46), medicamentos(0.39) y percepci6n del paciente sobre eltratamiento (0.45), siendo la primera la mas alta,10 que puede interpretarse como que elcompromiso con el tratamiento en general escostoso emocionalmente para el paciente, en lostres aspectos mencionados, pero 10es mayor enrelaci6n con la hemodialisis.

Sobre las correlaciones entre los factores queconforman el compromiso total y las variablesdemograficas, se encontr6 solamente unacorrelaci6n significativa (p<0.0 I) entre dieta yconvivencia (0.40),10 que resalta la importanciadel apoyo social en esta area.

En cuanto al analisis de las preguntasabiertas con las que contaba el instrumento, seencontr6, en primer lugar, que el significado queIe dan los pacientes al termino compromiso sedivide en cuatro: esclavitud, salud, vida ycumplimiento, teniendo un mayor porcentaje lasdos ultimas, 40% y 43% respectivamente(Vease Figura 9).

Lo anterior puede relacionarse con el buennivel de compromiso que manifest6 la muestrade pacientes en el instrumento y 10 quemostraron las variables objetivas, debido a quelos pacientes perciben el compromiso enterminos positivos.

Otro aspecto que se evalu6 en forma depregunta abierta, fueron las areas de ajuste de lospacientes que se yen afectadas por la IRC. Enprimer lugar, la muestra de pacientes report6

II

3%

l~..:~~..~.=~~~.~~~:~':~.~~~~~~..~~I~~.~~~J

11%

21Yl~L-f' ••.~%

5%"~5%~lO~a

3%10%

como mas afectada el area laboral (29%),seguida de varias areas alteradas a la vez (21%),todas (11 %), mentallemocional (10%),familiar/pareja (10%), entre las mencionadas.

.todas~fjsicaC11aborallacademiea• familiar/parejaI!:I social!recreativaOmental/emocionalI13ninguna.nro varias

Esto quiere decir que el padecer estaenfermedad cronica afecta en generallas areasvitales de los pacientes, 10 que dificulta su ajustey por ende su compromiso con el tratamiento.

~ insulilla/euglucon

EIalltihipertensivos

.ca\cio

1:11varios

owarfarin a

• sulfato ferroso

En tercer lugar, seevaluo la priorizacion quehacia el grupo de pacientes escogidos respecto ala toma de los medicamentos formulados pornefrologia en las dos unidades renales (VeaseFigura 11).

Para ellos, los medicamentos que mascumplian eran los antihipertensivos (40%),debido al temor de sufrir las consecuencias de notornados. En seguida, se encuentran lospacientes que refieren tomarse todos los

medicamentos (35%), seguido de aquellos quese toman varios sin especificacion (16%) y deotros como la insulina (3%), calcio, sulfatoferroso y warfarina (2% cada uno). Esto serelaciona con los puntajes obtenidos en el factorde medicamentos del instrumento, debido a quelos pacientes se encontraban en su mayoria enlos niveles bajo y medio bajo; es decir,comprometidos con este componente deltratamiento (toma de medicamentos).

I BlcalcioI.·t .I VI ammas

! C3varios

1m vitaminas/calcio

: .todos

I ElningunoL . _

Por ultimo, el grupo de pacientes en sumayoria (32%) reporto que no dejan de tomarlos medicamentos, debido a su utili dad yNecesidad de salud. Luego, otros pacientes

refrrieron que no tomaban el calcio (23%),varios medicamentos a la vez (23%), lasvitaminas/calcio (10%) y todos 0 ninguno (6%cadauna)(VeaseFigura 12).

Ecalcio

I::::lvitaminas

l'iIuo• c/prescripci6n

.todas

IIvarias

Al analizar esta ultima figura, puedeobservarse que la mayoria de pacientes reportono presentar acumulacion de medicamentos ensu hogar (31%), mientras que un 26% de ellosreporto una acumulacion de calcio, un 19% devarios medicamentos, un 10% de las vitaminas,

un 8% por cambio en la prescripcion y un 6%acumulacion de todos los medicamentos. Estosresultados se relacionan con los arrojadosen laFigura 11 sobre los medicamentos que no setomaban los pacientes.

Para culminar este apartado, se encuentranlos resultados de la evaluaci6n de validez deconstructo del cuestionario, a traves del amllisisfactorial, en el que se encontr6 que de los sietefactores que componen el instrumento,solamentese estin midiendo dos, que explicanel 61% de la varianza. Esto indica que elinstrumento tiene dificultades para diferenciarlos factores incIuidos en el cuestionario y queevaluan el constructo de compromiso con eltratamiento en forma subjetiva. Igualmente, seha1l6 que la mayoria de los factores(hemodi.Hisis, estado emocional, dieta,medicamentos y percepci6n del paciente sobreel tratamiento) tienen una correlaci6n mas altacon el factor 1que con el 2.

El presente estudio evalu6 el compromisocon el tratamiento de reemplazo renal a traves devariables objetivas y subjetivas, de 62 pacientesadultos con Insuficiencia Renal Cr6nica enhemodialisis, que represent6 el 37.9% de lapoblaci6n de las dos unidades renales a la quepertenecian.

En este estudio, se encontr6 que la mayoriade pacientes de la muestra total (77%) estabancomprometidos con su tratamiento, en relaci6ncon las variables objetivas, tales como loslaboratorios (f6sforo, calcio, albumina) y los

" registros conductuales de la ganancia de pesointerdialitico, asistencia a hemodialisis y alasconsultas con el personal de la unidad renal.Esto permite deducir que esta muestra depacientes en general tiende a seguir su dieta ytoma de medicamentos, debido a que dichoslaboratorios, asi como la ganancia de pesointerdialitico, estaban dentro de los parametrosrecomendados por nefrologia, con excepci6ndel potasio cuya media (5.58 mEq/l) esta porencima de estos limites, 10 que impide afirmarque este porcentaje de pacientes se encuentracompletamente comprometidos con su dieta.Igualmente, estos pacientes tienden a estarcomprometidos con los otros componentes del

tratamiento de reemplazo renal, comohemodialisis y sus consultas mensuales.

Par otra parte, al analizar el porcentaje depacientes no comprometidos de la muestra total(23%), cabe resaltar que las variables en que fueevidente su falta de compromiso, fueron elpotasio, el f6sforo, la ganancia de pesointerdialitico, y llama la atenci6n la variableasistencia a hemodialisis, que aunque fueronpocos los pacientes que faltaron a algunassesiones (14%), es importante porque estaasociada con el nivel de supervivencia de dichospacientes, pues recordando los estudiosadelantados por Leggat y cols. (1998), lospacientes que faltan a una 0 mas sesiones dehemodialisis en un mes, tienen un incremento deun 25% en el riesgo de muerte (p<O.OI);igualmente aquellos que presentan una gananciade peso interdialitico por encima de 5.7% sobresu peso seco, incrementan el riesgo de muerteen un 35% (p<O.OO1)Yaquellos que muestran ensus laboratorios el f6sforo mayor de 7.5 mg/dl,10aumentanen un 13% (p<0.05).

Al comparar los resultados de estas variablesen las dos unidades renales, se puede decir que launidad renal A tiene mas pacientes ubicados enel porcentaje de no comprometidos, en potasio,f6sforo, calcio, asistencia a hemodialisis y aconsulta con trabajo social, que la unidad B,aunque esta ultima tiene mas pacientes nocomprometidos en la ganancia de pesointerdialitico. Estos resultados, especialmentelos relacionados con f6sforo y calcio, sonconfirmados con 10 reportado en las trespreguntas abiertas acerca de los medicamentos,en las que sobresale la no toma de carbonato decalcio (23%) y quelantes del f6sforo dentro de lacategoria varios (10%) Ytodos (6%), originandoacumulaci6n de estos mismos medicamentos ensu hogar. Esto puede deberse a la confusi6n queexiste en cuanto alas indicaciones(dosificaci6n) para la toma de estosmedicamentos y la confusi6n entre los terminoscalcio y calcitriol. Por 10 contrario, losmedicamentos que mas se tomaban lospacientes de la muestra fueron los

antihipertensivos, debido a que Ie temian alasconsecuencias de no tornados. Todo 10anteriorcoincide con el estudio realizado por Clear ycols. (1995, citados por Kianoosh y Kimmel,2001), en donde encontraron que el 71% de 51pacientes en hemodhilisis no pudieron recordartodos los medicamentos prescritos y una granproporci6n de ellos conocia las indicacionespara los antihipertensivos, pero no para aquellosquecontrolan el balance calcio-f6sforo.

En el analisis de las variables objetivas,como ya se dijo en el anterior capitulo, no setuvieron en cuenta para medir el compromisototal con el tratamiento, el sodio, lahemoglobina, el hematocrito y el k/tv, debido aque los val ores de estas variables estan sesgadospor variables extemas que hacen parte delmismo tratamiento, como la aplicaci6n devenofer, eritropoyetina y la utilizaci6n debicarbonato y filtros durante el procedimientode hemodialisis que estan a cargo del equipo desalud, aunque se tuvieron en cuenta en el analisisporque corroboran la asistencia del paciente a lahemodialisis. Asi mismo, cabe res altar que launidad renal B tiene valores asociados con nocompromiso en la hemoglobina y hematocrito,10 que permite inferir 0 que los pacientes noasisten regularmente al tratamiento dialitico, 0que no estan recibiendo el tratamiento adecuadopara el control de la anemia.

Por otra parte, como se afirm6 en el capituloanterior, los registros de la asistencia alasdiferentes consultas con el personal de salud noeran confiables, por 10que se recomienda que lamedida de esta variable se realice en estudiosposteriores de forma prospectiva.

Con relaci6n a los resultados de laevaluaci6n de las variables subjetivas por mediodel cuestionario IRCTH, se ha1l6 que la granmayoria de pacientes (97%) reportaron estarcomprometidos con el tratamiento de reemplazorenal (hemodialisis, dieta, medicamentos yconsultas), puesto que se ubicaron en los nivelesbajo y medio bajo, sin mostrar diferenciassignificativas entre estos componentes.

Adicionalmente con el instrumento seevaluaron otros factores asociados concompromiso al tratamiento, como percepci6ndel paciente sobre la enfermedad, sobre eltratamiento y el estado emocional que tenian lospacientes en ese momento, encontrandose maspacientes en la unidad B, que en la A, 10 quecoincide con los valores del compromiso totalcon el tratamiento, debido que hay un menorcompromiso en B que en A. Todo esto permiteinferir que existe una asociaci6n entre estasvariables y el compromiso total del paciente.

Respecto a los pacientes que se ubicaron ennivel medio alto y alto, asociados con nocompromiso con su tratamiento en las variablessubjetivas, se encontr6 solamente un 3 % de lamuestra total, especialmente en los factoresmedicamentos, dieta y en percepci6n deltratamiento. Al comparar las dos unidadesrenales en cuanto a estos factores se encontrarondiferencias, ya que la unidad B tiene maspacientes ubicados en los niveles medio alto yalto, que la unidad A, asi como en el factorestado emocional. Estos resultados. y lascorrelaciones positivas encontradas entre estosmismos factores, permiten inferir que lapercepci6n negativa que tenga el paciente sobresu tratamiento esta asociada con conductas de nocompromiso con su tratamiento en general, 10que es confirmado con Sutton y Iser (1990,citado por DiMatteo y cols., 1993a) al afirmarque cuando el paciente no percibe utilidad decomprometerse con el tratamiento no generarauna intenci6n de actuar.

Asimismo, teniendo en cuenta lascorrelaciones realizadas entre el factor estadoemocional y los demas que componen eltratamiento de reemplazo renal, se puedededucir que el primero esta asociado tanto con lapercepci6n que tiene el paciente sobre sutratamiento, como con el nivel de compromisoque tenga este sobre el mismo, inferencia que seapoya en los resultados arrojados· por laspreguntas abiertas sobre el significado decompromiso y las areas afectadas por laenfermedad, puesto que e143 % de los pacientes

III

relaciona el constructo de compromiso concumplimiento (deber u obligacion) y el 3% conesclavitud, y e190% de ellos manifiestan alguna,varias 0 todas de sus areas de ajuste afectadaspor la enfermedad. Es de resaltar que e13% delos pacientes que conciben el tratamiento comoesclavitud, coincide con el 3% de los quereportan no estar comprometidos con sutratamiento. Estos resultados concuerdan conlos hallados por Friend y cols. (1997, citado porKianoosh y Kimmel, 2001) cuando afirman quelos efectos de la enfermedad, el no control sobrela salud futura y la depresion, estan asociadossignificativamente con el tratamiento, puestoque entre menos efectos percibidos mejor sera laactitud hacia el compromiso (Kimmel, 2001).

En cuanto a la correlacion positivaencontrada entre el factor estado emocional y losfactores componentes del tratamiento dereemplazo renal, es de anotar que elcomponente hemodialisis resulta mas costosoemocionalmente para el paciente que los demas,debido a que como afirma Levine (1985), lahemodiaIisis no cura la enfermedad de base,sino que prolonga la vida del paciente aexpensas de su calidad, pues origina en algunasoportunidades efectos secundarios indeseables,que convierten el tratamiento dialitico en unestresor cronico, produciendo alteraciones en elestado emocional (Klusek y Bowen, 1986).

Al comparar los resultados de las variablesobjetivas y los arrojados por las subjetivas atraves del cuestionario, no se encuentransemejanzas, ya que con las primeras se obtieneun 77% de pacientes comprometidos y para lassegundas, un 97%. Esto se confirma con losanalisis decorrelacion de Spearman realizados,ya que no se hallaron correlaciones entre estasvariables. Esta incongruencia puede serexplicada por varios aspectos; en primer lugar,para evaluar las variables subjetivas en esteestudio fue utilizada la entrevista, la cual es unmetodo indirecto que genera imprecision yentrafia la probabilidad de sesgo, ya que elpaciente puede desear ser visto positivamente

por el personal de salud y en consecuenciarealiza una sobreestimacion del rendimiento deconductas realizadas y de su nivel decompromiso con el tratamiento (Meichembaumy Turk, 1991). Otro aspecto que puedeexplicar la faltade correlacion entre lasvariables objetivas y subjetivas, y que serelaciona con las primeras, es la experiencia queadquiere el paciente a traves del tiempo con sutratamiento, facilitandole a este conocer larutina de los examenes de laboratorio, y asimanejar su alimentacion y la toma de liquido;esto 10 afirma Kianoosh y Kimmel (2001),cuando al realizar unos examenes fuera de lasfechas acostumbradas encontraron que lospacientes mostraron una alteracion en suslaboratorios cerca de un 10%. Esto se relacionacon los resultados encontrados en este estudio encuanto al tiempo de hemodialisis, ya que lospacientes que llevaban mas de 66 meses con eltratamiento dialitico, ubicados en la unidadrenal A, fU,eron los pacientes menoscomprometidos medidos a traves de lasvariables objetivas.

Otro aspecto que puede afectar lacorrelacion entre estas variables, como lavalidez del instrumento, es que la terapia dereemplazo renal es un tratamientomulticomponente que tiene varias conductasasociadas y heterogeneas que dificultan sucompromiso, complejizandose asi suevaluacion, pues la valoracion del compromisode uno de sus componentes puede estarrelacionada con el compromiso de sus otroscomponentes (Kianoosh y Kimmel, 2001). Estofinalmente hace que el cuestionario sea mashomogeneo y tienda a medir mas un solo factorque en este caso seria el constructo decompromiso. De ahi que exista una altaconsistencia intema entre 10s factores que 10componen. La razon que llevo a la utilizaciondel alpha de Cronbach como el metodo para laestimacion de la consistencia intema, serelaciona con la composicion del instrumentopor reactivos con diferentes tipos de respuesta(SilNo y cuatro altemativas de respuesta)(Aiken, 1996). Adicionalmente, este autor

refiere que la validez de constructo pudo verseafectada cuando no se lleva a cabo e1amilisis delinstrumento por jueces expertos para mirar quetanto corresponde el contenido de la prueba cone1 constructo de interes, como fue e1 caso delpresente estudio, ya que no se cont6 con eltiempo necesario para hacerlo.

Sobre las variables demognificas se ha1l6 queen general la muestra de pacientes estaconstituida por adultos j6venes, en su mayoriahombres, casados 0 en uni6n libre y queconviven con su familia. En cuanto a esta ultimavariable, se encontr6 una correlaci6n positivamoderada (0.40) pero significativa (p<O.O1) conel factor dieta medido por el instrumento,hallazgo que coincide con 10 sostenido porSensky y cols. (1996, citado por Kianoosh yKimmel, 2001) sobre la asociaci6n que existeentre la percepci6n de apoyo y el seguimiento dela dieta, incluyendo el control en la ingesta deliquido.

Continuando con la descripci6n de lasvariables demograficas, la muestra present6diferencias en cuanto al nivel educativo en cadaunidad renal, ya que la mayoria de pacientes dela unidad A (74%) tiene un nivel educativosuperior (de bachillerato en adelante), contrarioala B, donde la mayoria (87%), logr6 s610 hastael bachillerato y e1 51% de estos la educaci6nbasica primaria. Sobre esta variable se ha1l6 unacorrelaci6n de Spearman positiva moderada(0.38) aunque significativa (p<O.OI) con lavariable objetiva del ca1cio, 10que puede indicarque a mayor educaci6n, mayor sera elcompromiso con la toma de medicamentos, eneste caso el ca1cio. Sin embargo, este hallazgose contradice con 10encontrado en este estudiodebido a que el mayor numero de pacientesregistrados en los niveles alto y medio alto en elcalcio, asociados con no compromiso, estabanen la unidad A, donde cuentan con un mayornivel educativo. Por 10anterior, este hallazgo noes concluyente, y no coincide con 10 reportado

por Kianoosh y Kimmel (2001).Ademas, se encontr6 que la mayoria de la

muestra de pacientes estaban trabajando comoempleados dependientes 0 independientes(32%), dedicados al hogar (30%) y pensionados(24%). En relaci6n con los dos primeros,podria afirmarse que estan activosocupacionalmente, 10 que se asocia con unmejor compromiso, aunque los estudiosrealizados sobre esto se contradicen (Kianooshy Kimmel, 2001).

Respecto al nivel de ingresos, existentambien diferencias significativas en las dosunidades renales debido a que los pacientes conmayor nivel de ingresos fueron los de la unidadrenal A, quienes a su vez fueron los menoscomprometidos como ya se afirm6; esto secontradice con 10 sostenido por Bame y cols.(citado por Kianoosh y Kimmel, 2001) cuandoafirman que los pacientes con alto ingresosocioecon6mico tenian mayor probabilidad decomprometerse con el tratamiento prescrito.

En conclusi6n, este estudio que puedeconsiderarse como pionero en nuestro pais en laevaluaci6n del compromiso con el tratamientoen pacientes adultos en hemodialisis, va aconvertirse en una linea de investigaci6n de laque el presente estudio es la primera etapa.

Para mejorar la evaluaci6n del compromisoa traves del instrumento creado para esteestudio, se recomienda que este sea valorado porjueces "expertos", tanto en psicometria como enel tema del compromiso en los tratamientos paraenfermedades cr6nicas, y asi poder hacer losajustes necesarios para una nueva aplicaci6n.

Finalmente, el estudio continuo en esta areacon la poblaci6n renal cr6nica colombiana,permitira crear un marco conceptual, un metodaestandar de evaluaci6n y una intervenci6nid6nea acorde con las caracteristicas de estapoblaci6n, 10 cual ofrecera la oportunidad deavanzar en la terapia integral del paciente,paralelamente con la tecnologia.

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