¿Cuales son los eventos adversos que deben monitorearse en la UCI ?, ¿ cuales exige el MINSAL?

Enfermera Irene Fuentes C. Presidente División de Enfermería de La Sociedad Científica de Medicina Intensiva Chile. Coordinadora Unidad Paciente Crítico FALP

OMS cataloga el tema de seguridad del paciente como un problema de salud grave

pasajero de avión la probabilidad de daño es 1 en 1 millón

, se calcula que en los países desarrollados hasta uno de cada 10 pacientes sufre algún tipo de daño durante su estancia en el hospital

actividad que son de alto riesgo

la probabilidad que un paciente sufra daño ocasionado en algún

momento del proceso de atención médica se calcula en 1 en 300

El daño puede ser consecuencia de distintos errores o mejor

conocidos como efectos adversos

•  ¿Cómo evaluar la seguridad de la atención clínica de las UCIS/UPC a nivel nacional?

25% DE LOS ERRORES SON COMETIDOS POR RECURSOS HUMANOS 18% POR IGNORANCIA Y 13% POR HIPOTESIS ERRONEAS

Que Eventos deberiamos seguir?? la gran pregunta de porque queremos

saber lo que nos pasa y los eventos que

tenemos.

es para mejorar...

así establecer metodologías de mejora para prevenir futuros eventos

permitirían identificar nuestras falencias en los procesos

es más fácil reportar estos near miss

tambien los near miss o casi eventos

no solo los eventos adversos

"por posibilidades de mejora"

sistemas de Monitorización

dos sistemas básicos de trabajo en evaluación y

mejora de calidad asistencial

Medicina intensiva en Chile: desafíos para su desarrollo. Documento de la Comisión

Nacional de Medicina Intensiva del Ministerio de Salud

2013

•  SERGIO GÁLVEZ G.1, HUGO GONZÁLEZ D.2, EDUARDO LABARCA M.3, RODRIGO CORNEJO R.4, ALEJANDRO BRUHN C.5, HÉCTOR UGARTE E.6, JORGE CANTEROS G.7, EDUARDO TOBAR A.8, RODRIGO SOTO F.9, LUIS CASTILLO F.10

(Rev Med Chile 2013; 141: 90-94).

Crecimiento de la inversión en salud en Chile

desde 773 camas hasta 1.270 camas en los últimos 10 años

área de críticos desde $717.795 millones hasta

$4.016.977

1,9% del PIB en 1987 hasta 6,7% en 2012

Número de camas críticas adulto (uci- uti) 2000 al 2012. Fuente: información Deis.

demanda de este tipo de camas continuará creciendo

cambios demográficos

mayor expectativa de vida

incidencia de patologías crónicas complejas

adultos mayores el grupo que más demandará

ciudades modernas

epidemias intermitentes

•  Las especiales condiciones funcionales y laborales de la Medicina Intensiva suelen inducir intervenciones mayoritariamente reactivas a situaciones críticas, que deben ser resueltas con rapidez facilitando, en ocasiones, eventos adversos e incluso errores.

Indicadores de resultados para la asistencia...

•  los errores durante la asistencia en los

hospitales, pueden provocar daños no solo al cliente/paciente, sino también a los prestadores del servicio

Rev Latino-am Enfermagem 2008 julho-agosto; 16(4) www.eerp.usp.br/rlae

INDICADORES DE RESULTADOS PARA LA ASISTENCIA: ANÁLISIS DE SITUACIONES ADVERSAS DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN

Se notificaron 229 SA, predominando los relacionados con la sonda nasogástrica (SNG) (57,6%), caídas (16,6%) y administración de medicamento (14,8%). La relación trabajador / paciente por día fue de 1:2 en UCI, 1:3 en UCS y 1:4 en SH. Las intervenciones de enfermería frente a estas situaciones fueron la recolocación de SNG (83,3%), la información al médico tanto en los casos de errores de medicación (47,6%), como en caídas (55,2%). La mayores tasas fueron observadas para los casos de SNG.

Realizado en un hospital privado de la ciudad de São Paulo

¿QUÉ EVENTOS VIGILAR? DEBEMOS CONSIDERAR

EA propiamente tales de las complicaciones propias de la

patología del paciente no asociadas al proceso de

atención

Incluir sólo eventos con daño agregar los errores o incidentes ("near misses")

distinción es compleja y muchas

veces imposible.

FUENTES DE EVENTOS ADVERSOS

Thomas EJ, Petersen LA. Measurig errors and adverse events in health care. Journal of General Internal Medicine 2003; 18:61-7.

Fuentes de datos para el estudio de los EA.

Fuente de datos Ventajas Desventajas

Autopsias Sesiones anatomoclínicas

Pueden sugerir fallos latentes Bien aceptados por los profesionales Requeridos por normas de acreditación

Hindsight bias Centradas en errores diagnósticos Se utilizan poco y sin selección al azar

Análisis de reclamaciones y demandas

Aportan otras perspectivas Pueden detectar fallos latentes

Hindsight bias Sesgo de notificación Fuente de datos poco estandarizada Falsos positivos y negativos Variabilidad judicial

Sistemas de notificación de errores

Pueden detectar errores latentes A lo largo del tiempo, aportan perspectivas diversas Pueden ser rutinarios

Sesgo de notificación Hindsight bias

Análisis de datos administrativos

Utiliza datos disponibles Bajo coste

Pueden ser incompletos, poco precisos y ajenos al contexto clínico

Fuentes de datos para el estudio de los EA. 1

Fuente de datos Ventajas Desventajas

Revisión de documentación clínica

Utiliza datos disponibles Uso frecuente

Fiabilidad de la valoración Datos incompletos Hindsght bias Costosos de poner en práctica

Registros médicos electrónicos

Poco costosos de mantener Control en tiempo real Integración de fuentes múltiples de datos

Esfuerzo inicial de diseño Puede incluir entradas de errores Poco útil para detectar fallos latentes

Observación directa de la atención al paciente

Potencialmente precisa y exacta Aporta información no disponible por otras vías Detecta más errores activos que fallos del sistema

Costoso Dificultad de entrenar observadores Efecto Hawtorne Problemas de confidencialidad Exceso de información Hindsight bias Podo útil para fallos latentes

Seguimiento clínico Potencialmente exacto y preciso para EA.

Costoso, poco útil para detectar fallos latentes.

Thomas EJ, Petersen LA. Measurig errors and adverse events in health care. Journal of General Internal Medicine 2003; 18:61-7.

SEMICYUC

•  En el año 2005, bajo el soporte metodológico de la Fundación Avedis Donabedian la SEMICYUC elaboró 120 indicadores de calidad en el enfermo crítico, 20 de los cuales se consideraron relevantes o básicos y aplicables a todos los Servicios de Medicina Intensiva.

Proyecto Indicadores de calidad en el enfermo críticoǁ‖ : 5

expertos para coordinar

•  1. Revisión del documento ―Indicadores de calidad en el enfermo críticoǁ‖ publicado por la SEMICYUC en el año 2005

•  2. Búsqueda de evidencia científica •  3. Consenso de expertos •  USO DE LOS INDICADORES PROPUESTOS

20 INDICADORES RELEVANTES

20 INDICADORES RELEVANTES

EN CHILE,

INDICADORES DE SEGURIDAD EN MEDICINA INTENSIVA EN CHILE Dr Sergio Gálvez Gómez

¿Cómo evaluar la seguridad de la atención clínica de las UCIS/UPC a nivel nacional?

•  ¡¡No hay suficientes datos duros de

evaluación de calidad y seguridad de la atención de Intensivos !!

2007??

•  La Comisión Nacional de Medicina Intensiva del Ministerio de Salud ha definido la necesidad de controlar la actividad nacional a través de un panel de indicadores de resultado y de proceso de las áreas de cuidados intensivos .

•  Datos que quedaran incorporados a la pagina de la UGCC como base de datos nacionales.

•  Como se trata de información sensible solo estará disponibles a los niveles autorizados bajo estrictas medidas de seguridad.

•  Nos dará una información dura respecto a los temas de seguridad de la atención clínica en Ucis en secto

QUE EA MIDEN •  El resultado esperable es que fallezcan el mismo numero de pacientes

si existe una mortalidad superior a la esperada el resultado sera > 1 reflejando un exceso de mortalidad para lo que era esperable .

•  PACIENTE IRRECUPERABLE: Aquellos pacientes en que la terapia intensiva solo prolongara la agonía del paciente y el sufrimiento de la familia cae en el concepto de FUTILIDAD TERAPEUTICA

•  El hecho de fallecer en UCI dentro de un lapso menor a 12 horas significa 2 cosas , o el paciente ingreso muy tarde en la evolución de su enfermedad reflejando un problema serio de oportunidad de admisión , o bien el manejo inicial ha sido inapropiado. Reflejando también un serio problemas de calidad .

QUE EA MIDEN •  Paciente que fue egresado de UCI por considerarlo recuperado y/o

estable para ser manejado en unidades de menor complejidad y que fracasa dentro de las primeras 72 hrs, debiendo ser reingresado para su tratamiento.

•  Conocer el % de pacientes fallecidos por la limitación terapéutica nos da una indicación del margen de terapia fútil en que se usan las camas de intensivo .

•  La entrega de turno medico es un proceso clave para el control de calidad y continuidad de los tratamientos de los pacientes graves

•  TRASLADOS: Conocer la .frecuencia de incidentes dañosos para los pacientes en ese proceso permitirá anticipar y preparar mejor a los equipos de salud para la toma de esas decisiones en un país como Chile con una geografía tan variable

QUE EA MIDEN

•  todo error presente en cualquier punto del proceso de medicación, es decir, desde la prescripción a la administración del fármaco.

•  La caída accidental de un paciente grave es una evento CENTINELA que indica una grave disrupción del proceso de cuidado

•  la incidencia de neumotórax asociados a la instalación de accesos venosos centrales es un CENTINELA de este proceso

•  El empleo de presiones elevadas (Presión Plateau)se asocia al aumento de la incidencia de baro trauma y de riesgo de muerte

QUE EA MIDEN

•  Extubación accidental: extubación no deseada que se

produce por mal funcionamiento del propio tubo •  (obstrucción o rotura del cuff) o bien por la realización de

una maniobra inadecuada de los funcionarios •  que brindan atención de salud al paciente. •  delirio en pacientes críticos tiene impacto en la sobrevida

CONTINUIDAD??

•  NO

¿ CUALES EXIGE EL MINSAL? Acreditación Hospitalaria

Ministerio de Salud •  Desarrolla el tema de seguridad del paciente y crea

sus propios programas, resoluciones e indicaciones: •  Chile :Subsecretaria de Redes Asistenciales:

–  el Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente . –  Y la SuperIntendencia de Salud cuya misión es

“contribuir a elevar el nivel de salud de la población; desarrollar armónicamente los sistemas de salud, centrados en las personas; fortalecer el control de los factores que puedan afectar la salud y reforzar la gestión de la red nacional de atención.”

NORMAS PARA LA VIGILANCIA, REPORTE Y MANEJO DE EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA EN LA

ATENCIÓN DE SALUD , gob Chile

•  2. Detección y Reporte de Eventos Adversos y Eventos Centinela:

•  2.1 Los eventos adversos y eventos centinela que deben ser reportados y cuyas medidas deben ser

•  supervisadas corresponden a situaciones o acontecimientos inesperados, relacionados con la atención sanitaria recibida por el paciente que tiene, o puede tener, consecuencias negativas para el mismo y que no está relacionado con el curso natural de la enfermedad o, a un suceso inesperado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo potencial de que esto ocurra.

QUE EA UCI SIGUE LA ACREDITACIÓN NACIONAL

hiperv

•  Los indicadores de gestión propios de la UCI son los siguientes:

•  - Reingresos de pacientes ; estándar 3%

•  - Caídas; estándar: 1% •  - Ulceras por decúbito; estándar 1% •  (Punto verificación UCI IAAS)???

LISTADO BÁSICO DE EVENTOS CENTINELA QUE DEBEN SER VIGILADOS Y MEDIDAS QUE DEBEN SER SUPERVISADAS

.Otros eventos y medidas que deben ser supervisadas pueden agregarse de acuerdo a la realidad local.

EA Y DESAFÍOS CUALES?, TODOS?, QUE VAMOS A HACER CON LA INFO?

•  Varios estudios han mostrado que el Especialista Intensivista tiene un impacto positivo sobre la longitud de la estadía en cuidados intensivos y especialmente sobre la Mortalidad (5,6) siendo la tuición sobre ambas unidades y/o sobre el Área de Pacientes Críticos el ideal en términos de costo/efectividad y costo/beneficio.

Pollack MM,Katz RW,Ruttiman UE,Getson PR improving the outcome and efficiency of intensive care:the impact of an intensivist. Crit Care Med 1988; 16:11-17 Brown JJ, Sullivan G Effect on ICU mortality of a full-time critical care specialist. Chest 1989; 96:127-129 Task Force of the American College of Critical Care Medicine,Society of Critical Care Medicine .Guidelines for intensive care unit admission,discharge, and triage Crit Care Med 1999;27:633-638

PERSONAL NO ENTRENADO: AUMENTA MORTALIDAD Y PROMEDIO ESTADIA.

Deficit de especialistas en Medicina Intensiva.

Que Eventos deberiamos seguir??

•  La presente revisión corresponde al tema de evaluación de tecnología sanitaria solicitado por la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Salvador sobre Uso de los protocolos de sedo-analgesia en Unidades de Cuidados Intensivos de Adultos, cuyos outcomes de evaluación solicitados fueron: Prolongación de estadía de los pacientes en UCI y Número de días de conexión a ventilación mecánica.

Que Eventos deberiamos seguir??

•  Y es, precisamente, en las UCI donde el capital intelectual del factor humano alcanza una enorme trascendencia por sus consecuencias en la toma de decisiones, debiendo favorecerse la comunicación para evitar conflictos y riesgos innecesarios

•  Garrouste M, Timsit JF, Soufir L, Tafflet M, Adrie Ch, Philippart F, et al., OUTCAMEREA Study Group. Impact of adverse events on outcomes in intensive care unit patients. Crit Care Med. 2008;36:2196—7.

TRASLADO INTRAHOSPITALARIO ASISTIDO

•  El traslado intrahospitalario del enfermo crítico y su

movilización para realizar intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas, incrementa el riesgo de complicaciones por discontinuidad en los cuidados. El transporte debe realizarse con sistemas de soporte vital y monitorización conforme a criterios de calidad y seguridad clínica, hacerse con el equipamiento adecuado y suficiente personal entrenado para la resolución inmediata de imprevistos que comprometan la vida del enfermo. Es imprescindible el registro de los eventos adversos más graves que pueden ocurrir en un traslado intrahospitalario.

MANEJO DE LAS ALARMAS DE MONITORIZACIÓN

•  Evento adverso: Cualquier suceso no deseado que

sufre un enfermos crítico en relación a la no adecuación de las alarmas de monitorización produciéndole un daño. –  Inadecuación de alarmas: ü Alarma no atendida por el profesional ü No adaptada específicamente para cada enfermo ü Alarma anulada sin atención adecuada ü Alarma no audible ü Volumen de alarma excesivo durante el período de descanso del paciente

REVISIÓN DEL CARRO DE PARO CARDÍACA

•  El correcto mantenimiento de los carros de parada cardiaca asegura la disponibilidad del material en caso de que su uso sea necesario. Es un nivel de control preventivo ante la potencial respuesta a una emergencia.

RONDAS DIARIAS POR UN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

•  El trabajo en equipo es imprescindible para ofrecer una atención segura a los pacientes. Las rondas clínicas diarias multidisciplinarias han demostrado disminuir el riesgo de eventos adversos, facilitar el trabajo en equipo y mejorar la comunicación entre profesionales.

BIBLIOGRAFIA

•  Estudio IBEAS. Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica.

•  http://asq.org/ •  http://www.qualityforum.org/Home.aspx •  http://www.ihi.org/ihi •  http://www.jacho.org/ •  http://www.supersalud.gob.cl/observatorio/575/

w3-channel.html •  website de la WHO

GRACIAS