Cuco-verslag CAT 3.2 Neurologie 1-3-2013 Cursuscoördinator: Bob van Oosten

4 Op de polikliniek ziet een neuroloog een zeeman die vier weken geleden op volle zee een week

het bed heeft moeten houden wegens peracuut ontstane hoofdpijn en braken. Inmiddels gaat

het weer veel beter. Het neurologische onderzoek is normaal. De neuroloog vindt het verhaal

verdacht voor een subarachnoïdale bloeding. Er wordt een CT-hersenen verricht, die geen

afwijkingen laat zien. Bij onderzoek van de liquor cerebrospinalis worden geen bloedpigmenten

gevonden.

Stelling: Een subarachnoïdale bloeding is hiermee uitgesloten.

a. Juist

b. Onjuist.

Een aantal studenten meldt dat a juist moet zijn, meestal via deze redenering (tekst uit Kuks): "Indien een patiënt met donderslaghoofdpijn een normale CT heeft, wordt de diagnose SAB als uitgesloten

beschouwd indien er tussen 12 uur en 2 weken na het ontstaan van de hoofdpijn geen bloedpigmenten in de liquor aantoonbaar zijn". “In deze casus laat de CT-hersenen geen afwijkingen zien, en worden er bij onderzoek van de liquor cerebrospinalis geen bloedpigmenten gevonden. Het lijkt mij dus dat je een subarachnoïdale bloeding hiermee hebt uitgesloten. Waarom is de stelling dan toch onjuist?” In Kuks (blz 267) staat letterlijk dat de test gedurende twee weken na het ontstaan van de klachten betrouwbaar is. Daarna dus niet meer, en daarmee kan bij onze patiënt een SAB niet uitgesloten

worden geacht. Antwoord b is dus correct.

Conclusie : geen veranderingen.

6

De man die op deze figuur is afgebeeld werd comateus in zijn badkamer aangetroffen.

De oorzaak van het coma is waarschijnlijk:

a. herpes-encefalitis

b. hypothermie

c. koolmonoxide-intoxicatie

d. meningococcenmeningitis.

Studenten gaven aan dat ze begrepen hadden dat er bij CO-intoxicatie alleen rode vingers zouden

optreden. Die zijn hier niet te zien, alleen een rode schouder. Anderen dachten aan een herpes encefalitis, en interpreteerden de rode huid als passend bij een virale rash in een bepaald dermatoom zoals bijvoorbeeld bij herpes zoster voorkomt. In het college over coma (dia 15) is een foto getoond van een vergelijkbare casus. Daar waren inderdaad toevallig de vingers rood, maar nergens is gezegd of staat te lezen dat dat ook niet ergens anders zou kunnen. Het betrof een willekeurig voorbeeld. Bovendien geeft de plaats waar het gebeurde (badkamer) nog een clou.

Bij een herpes encefalitis komt een dergelijke huidverkleuring niet voor. Deze wordt overigens meestal door HSV veroorzaakt en die geeft doorgaans alleen blaasjes oraal of genitaal. Het verwante VZV (ook behorend tot de herpes/familie) is wel een regelmatige veroorzaker van huidafwijkingen (roodheid en blaasjes) per dermatoom. Die is echter weer zelden een verwekker van encefalitis, bovendien is op de foto de afwijking niet tot een dermatoom beperkt. Bij meningococcenmeningitis kunnen petechieën gevonden worden, maar die zien er heel anders uit. Bij hypothermie is de huid van een patiënt eerder bleek of blauw, niet helder rood. Conclusie : geen veranderingen.

7 Op de SEH onderzoekt een arts een man met een verlaagd bewustzijn na traumatisch

hersenletsel. De man opent de ogen op aanspreken. Hij voert geen opdrachten uit maar duwt

de hand van de arts die een supraorbitale pijnprikkel toedient weg. Hij spreekt verwarde zinnen

maar wel verstaanbaar.

De Glasgow Coma Score bedraagt:

a. 10

b. 11

c. 12

d. 13.

Studenten hebben in enkele gevallen M=4 gescoord en niet M=5, men vond niet duidelijk uit de tekst blijken dat er sprake was van lokaliseren.

Als de arts een supraorbitale pijnprikkel toedient en de patiënt is in staat de hand die de pijnprikkel toedient weg te duwen, is er geen twijfel over mogelijk dat dit lokaliseren is. Conclusie : geen veranderingen.

9 Een postbode wordt bij het bezorgen van een brief in zijn kuit gebeten door een hond. De

volgende dag moet hij opnieuw een brief bezorgen op hetzelfde adres. De hond begint al te

grommen als hij het tuinpad oploopt.

Stelling: het limbische systeem van de postbode zal nu de activiteit van zijn reticulaire formatie

stimuleren.

a. Juist

b. Onjuist.

Iemand dacht aan rabies en een ander had een taalkundige opmerking Dit is natuurlijk geen rabies, en taalkundig lijkt het me ook duidelijk Conclusie : geen veranderingen.

10

U heeft de keuze om hersendoorsneden te maken in vlakken A t/m D (zie figuur).

In welk snijvlak treft u de nucleus lentiformis aan?

a. A

b. B

c. C

d. D

Veel studenten kozen voor c

De nucleus lentiformis komt niet zover naar mediaal Conclusie : geen veranderingen.

11

Welk frontaal vlak van de schedel past het beste bij deze MRI-opname (zie figuur)?

a. Niveau A

b. Niveau B

c. Niveau C

d. Niveau D

Het verschil tussen b en c is wel heel erg klein. We hebben dit niet gehad.

Zowel de hersenstam, achterhoofdsgat als een deel van de temporaalkwab zijn in dit vlak aanwezig. Dat kan alleen maar b. zijn. Conclusie : geen veranderingen.

13 Een bestuurder van een auto voert een gesprek met een bijrijder. Hierbij bedient hij ‘op de

automatische piloot’ allerlei pedalen en knoppen.

Dit is een voorbeeld van:

a. ‘access’-bewustzijn

b. somnambulisme

c. ‘phenomenal’ bewustzijn

d. vegetatief bewustzijn.

Studenten vroegen zich af of de vermelding ‘op de automatische piloot’ niet wijst op ‘phenomenal’ bewustzijn. Het juiste antwoord staat vrijwel letterlijk in het boek (Hijdra & Vermeulen, Box 9.2). Conclusie : geen veranderingen.

14 De incidentie van de klacht syncope/flauwvallen in de huisartsenpraktijk is het hoogst in de

leeftijdsgroep:

a. 5-14 jaar

b. 15-24 jaar

c. 25-44 jaar

d. 45-64 jaar

e. 65-74 jaar

f. > 75 jaar.

Studenten hadden begrepen uit De Jongh dat antwoord b het juiste zou zijn. Het antwoord staat letterlijk in het leerboek (grafiek). Conclusie : geen veranderingen.

15 Welke van de onderstaande fenomenen wordt als normaal beschouwd?

a. Hoestsyncope

b. Initiële orthostatische hypotensie

c. Mictiesyncope

d. Orthostatische hypotensie.

Studenten geven aan dat bijvoorbeeld d bij ouderen veel voorkomt en daar als normaal kan worden

beschouwd. Het antwoord staat letterlijk in het leerboek. Conclusie : geen veranderingen.

16 Een monoradiculopathie herkent men vooral aan:

a. atrofie huid in dermatoom

b. hoge reflexen

c. reflex volgens Babinski

d. uitstralende pijn.

Studenten vinden dat a goed moet worden gekeurd.

Bij een (mono)-radiculopathie kan atrofie optreden van een spier (binnen het myotoom), niet van de huid. De pijn kan wel uitstralen in een dermatoom, maar nogmaals, dat is geen atrofie. Conclusie : geen veranderingen.

27

De persoon op deze figuur heeft uitval van de:

a. linker n. abducens

b. linker n. oculomotorius

c. rechter n. abducens

d. rechter n. oculomotorius.

Studenten hebben gedacht dat waar de bovenste foto een patiënt laat zien die naar links kijkt, het niet zonder meer logisch is te denken dat de onderste foto gaat over een poging naar rechts te kijken. Het zou kunnen dat het een neutrale stand betrof. Dan zou het naar binnengedraaide linkeroog kunnen wijzen op uitval van de linker n. oculomotorius. Deze redenering klopt niet. Zelfs al zou het zo zijn dat de onderste foto geen weergave is van een

poging naar rechts te kijken, maar de neutrale stand (een nogal vergezochte veronderstelling, maar niet onmogelijk), dan nog zou je bij een uitval van de linker n. oculomotorius verwachten dat het linkeroog naar buiten en beneden zou afwijken; mogelijk daarbij ook een verwijde pupil en een

afhangend ooglid. Bij recht vooruitkijken zou het onderste plaatje kunnen passen bij een n. abducens uitval links, maar dat kan nooit kloppen in combinatie met het bovenste plaatje. Ook zonder begeleidende tekst kan daarom alleen antwoord c correct zijn.

Conclusie : geen veranderingen.

32 Een man van 75 jaar heeft sinds 8 jaar de diagnose ‘ziekte van Parkinson’. Er is sprake van

duidelijke bewegingsarmoede en traagheid. Hij reageert goed op behandeling met levodopa,

maar de typische rusttremor ontbreekt.

Stelling: het ontbreken van de rusttremor moet aanleiding zijn de diagnose te heroverwegen.

a. Juist

b. Onjuist.

Sommigen merken op dat heroverwegen altijd verstandig is. Anderen vinden dat het beeld bij MSA kan passen, die soms immers op levodopa reageert of dat ontbreken van de tremor als kernsymptoom van de ziekte van Parkinson zo bijzonder is dat de diagnose moet worden heroverwogen. Deze redeneringen kloppen niet. Beschreven wordt een beeld dat typisch is voor de ziekte van Parkinson, met het ontbreken van de tremor als uitzondering. In de leerstof wordt duidelijk aangegeven dat dit echter in 30% zo is. Weliswaar reageert 30-40% van de patiënten met MSA ook op levodopa, maar zoals in leerboek en college wordt aangegeven, is er alleen een initieel/tijdelijk effect. Iemand die na 8 jaar nog reageert op levodopa heeft gewoon de ziekte van Parkinson en geen MSA. Er is bij deze patiënt geen enkele reden de diagnose te heroverwegen. Conclusie : geen veranderingen.

34 Een 57-jarige vrouw met de ziekte van Parkinson heeft alleen last van een tremor.

De beste medicamenteuze behandeling is:

a. amantadine

b. anticholinergicum of beta-blokker

c. levodopa

d. MAO-B-remmer.

Een aantal studenten meldt dat in het leerboek staat dat bij biologisch jonge patiënten een anticholinergicum of beta-blokker wel wordt aangeraden, maar dat de patiënte met 57 jaar eerder oud

te noemen is. Weer anderen geven aan dat in verschillende bronnen (geen leerstof) wordt aangegeven dat andere middelen, waaronder levodopa en amantadine, ook effectief kunnen zijn bij tremor. In de tabel op blz 383 wordt duidelijk aangegeven wat naar de mening van de auteurs de eerste keus behandeling is bij een biologisch jonge patiënt met een op de voorgrond staande tremor. Vanuit het oogpunt van de gemiddelde student bekeken mag iemand van 57 jaar dan oud lijken, in de context van de ziekte van Parkinson is dat natuurlijk niet zo.

Het is zeker mogelijk bronnen te vinden die aangeven dat ook andere middelen soms effectief kunnen zijn bij tremor. Feit blijft dat in de leerstof een duidelijke keuze wordt gemaakt vóór anticholinergica of betablokkers. Conclusie : geen veranderingen.

37 Op de veerboot naar Engeland, waarbij er behoorlijke zeegang is, vertoont een jonge man vrij

plotseling een verontrustend beeld met onwillekeurige bewegingen: sterk naar rechts

wegdraaien van hoofd en ogen met uitsteken van de tong. Zijn bewustzijn is volledig normaal,

maar de klachten zijn beangstigend. Het meest waarschijnlijk zijn de klachten het gevolg van:

a. acute dystonie na inname anti-emeticum

b. alcoholintoxicatie

c. benzodiazepinegebruik

d. syndroom van Gilles de la Tourette.

Een aantal studenten denkt vooral aan Gilles de la Tourette, gezien de hoge prevalentie waarschijnlijker dan de andere opties. Anderen denken aan een epilepsieaanval in het kader van alcoholabusus.

Het is natuurlijk bijzonder onwaarschijnlijk dat een jonge man die dat eerst niet had (anders was dat natuurlijk aangegeven) ineens Gilles de la Tourette zou krijgen. En dan nog wel op zo’n beangstigende manier, die bijzonder ongebruikelijk is voor Gilles de la Tourette. Bij een epilepsieaanval kan het hoofd zeker wegdraaien, maar uitsteken van de tong hoort daar niet bij. Epilepsieaanvallen in het kader van alcohol-intoxicatie of –onthouding hebben geen focaal karakter met sterke asymmetrie zoals hier. Het betreft dan vrijwel altijd gegeneraliseerde aanvallen met bewustzijnsverlies. Het beeld past wel heel goed bij een acute dystonie, die vaak bij jonge mannen voorkomt, o.a. na

gebruik van anti-emetica. Dat hij dat had gebruikt wordt niet vermeld, maar dat de patiënt het verband tussen zijn klachten en het gebruikte middel nog niet had bemerkt is een situatie die in de dagelijkse praktijk vaak voorkomt. Conclusie : geen veranderingen.

38 De diagnose vasculaire dementie kan men stellen als er sprake is van dementie in combinatie

met minstens één doorgemaakt CVA in het verleden.

a. Juist

b. Onjuist.

Sommige studenten merken op dat als er dementie is en een vasculaire oorzaak waarschijnlijk is gesteld kan worden dat er sprake is van vasculaire dementie. De stelling zou dan juist zijn. Uit de leerstof blijkt echter dat deze waarschijnlijke relatie afhangt van een tijdsrelatie tussen symptomen en het ontstaan van de vasculaire afwijkingen. Dus iemand die in 2004 een herseninfarct

doormaakte en vanaf 2010 dement geworden is voldoet niet aan dat criterium. Het criterium tijdsrelatie ontbreekt. Dit voorbeeld illustreert dat de stelling onjuist is, omdat er geen vermelding is van de noodzaak van een tijdsrelatie. Conclusie : geen veranderingen.

39 Over de beginfase van frontotemporale dementie kan gesteld worden dat het merendeel van

deze patiënten:

a. geheugenklachten heeft

b. lichamelijke klachten heeft

c. stemmingsklachten heeft

d. zelf geen klachten heeft.

Enkele studenten vinden dat stemmingsklachten ook een vroeg symptoom van FTD kunnen zijn, en verwijzen o.a. naar casus 27.1 op blz. 397. Inderdaad wordt daar in een vroeg stadium van FTD gesproken van ‘een erg wisselende stemming’. Je zou natuurlijk kunnen zeggen dat haar stemming wisselt, maar dat zij geen stemmingsklachten heeft (ze heeft namelijk geen klachten, daar ging het nu juist om!), maar dat wordt misschien een beetje muggenzifterig. De verwarring is voorstelbaar, dus ook c rekenen we goed. Sleutelverdubbeling: c en d goed.

42 De groei van een prolactineproducerende tumor van de hypofyse wordt geremd door

behandeling met:

a. cafeïne

b. dopamine-agonisten

c. methysergide

d. noradrenaline.

Een aantal studenten vraagt zich af waar dit staat. In Kuks wordt bij het stukje over hypofysetumoren gemeld dat de groei kan worden geremd door bromocriptine ‘dat de dopaminereceptoren in de hypothalamus stimuleert’. Dat is dus een dopamine-agonist. Verder komt het ook nog aan de orde in Rang & Dale.

Conclusie : geen veranderingen.

43 In 1982 bleek 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP), een verontreiniging in een

heroïne-achtige drug, een acuut en ernstig parkinsonisme te veroorzaken (‘frozen addict

syndrome’) via de metaboliet MPP+.

Dit toxische effect wordt geantagoneerd door:

a. amantadine

b. levodopa

c. MAO-B remmers

d. rotenone.

Een aantal studenten vraagt zich af waar dit staat. Het antwoord op deze vraag staat in Rang & Dale. Daarin staat dat de toxische metaboliet ontstaat door activiteit van MAO. De vorming van de toxische metaboliet kan worden tegengegaan door een

MAO-remmer. Conclusie : geen veranderingen.

44 Een neuroloog wil een anti-epilepticum voorschrijven aan een jonge vrouw met partiële

epilepsie ten gevolge van mesotemporale sclerose. Zij is verder gezond en gebruikt alleen de

anticonceptiepil.

Welk anti-epilepticum zal naar verwachting de meeste interacties geven met de

anticonceptiepil?

a. Carbamazepine

b. Lamotrigine

c. Levetiracetam

d. Valproaat.

Een aantal studenten vindt dat er ook mogelijke interacties met lamotrigine kan zijn. Het was de bedoeling te vragen welk antiepilepticum de spiegel van hormonen die met de anticonceptiepil zijn gegeven het meest beïnvloedt. Dat is carbamazepine. Er is echter ook een omgekeerde interactie mogelijk, namelijk beïnvloeding van de lamotriginespiegel

door pilgebruik. Of dat meer of minder voorkomt dan de interactie met carbamazepine is niet aan de orde geweest en staat ook niet in de leerstof. Daarom worden zowel antwoord a als b goedgerekend. Sleutelverdubbeling: a en b goed.

45 Een 66-jarige vrouw is in opzet curatief behandeld aan een niet-kleincellig longcarcinoom. Een

jaar later krijgt zij een epileptisch insult. Bij MRI-onderzoek van de hersenen worden twee

metastasen gevonden, met een diameter van omstreeks 2 cm. Verder is zij vrij van metastasen

elders.

Wat is de beste behandeling?

a. Chemotherapie

b. Stereotactische bestraling van de metastasen

c. Totale schedelbestraling

d. Uitsluitend palliatief.

Een aantal studenten vindt de verwachte levensverlenging niet opwegen tegen de nadelen van de behandeling. Ook wordt verwezen naar niet tot de leerstof behorende protocollen. En is schedelbestraling niet ook palliatief. Bij deze patiënte, die verder vrij is van metatstasen elders, is de behandeling wel degelijk zinvol, met een toename van de mediane levenduur van enkele maanden. Je zou verder kunnen zeggen dat stereotactische schedelbestraling ook palliatieve effecten heeft. Het voert echter te ver om van een ‘uitsluitend palliatieve’ behandeling te spreken. Het doel is immers vooral levensverlenging. Conclusie : geen veranderingen.

50 De Franse filosoof Descartes wordt gezien als een van de belangrijkste voorvechters van het

dualisme, waarmee hier een scheiding tussen lichaam en geest wordt bedoeld. Een probleem

van deze zienswijze is dat moeilijk te verklaren is hoe er interactie tussen lichaam en geest kan

plaatsvinden.

Descartes was van mening dat deze interactie plaatsvond in de:

a. epifyse (pijnappelklier of glandula pinealis)

b. hypofyse

c. vierde ventrikel.

Waar staat dit en waarom moeten we het weten. Het staat in Hijdra & Vermeulen 14.3.1, is ook nog even genoemd in het college van prof. Stam, en kennis van dit soort zaken noemt men algemene ontwikkeling. Conclusie : geen veranderingen.

56 Triptanen zijn:

a. dopamine-D2-receptorantagonisten

b. histamine-H1-receptoragonisten

c. serotonine-5-HT1-receptoragonisten

d. serotonine-5-HT3-receptorantagonisten.

In vraag 58 staat als gegeven dat sumatriptan een 5 hydroxytryptamine antagonist is. Dit is onjuist. Hierdoor hebben veel studenten het aanvankelijk door hen terecht als juist opgegeven c gewijzigd,

waardoor ze een fout antwoord hebben gekozen. Pijnlijike situatie, de veroorzaker krijgt drie weken op water en brood. Het is inderdaad goed voorstelbaar dat iemand hierdoor in de war raakt en in de fout gaat. Het lijkt mij dat we alle antwoorden op deze vraag goed moeten keuren. Gelukkig stond de foute informatie in een afkeider die niet goed was, anders hadden we met vraag 58 ook nog een probleem gehad.

Sleutelverdubbeling: a, b, c en d allemaal goed.

58 Welk middel is effectief als profylactische behandeling bij patiënten met frequente migraine

aanvallen?

a. Amitriptyline (tricyclisch antidepressivum)

b. Sumatriptan (5 hydroxytryptamine antagonist)

c. Valproaat (anti-epilepticum)

d. Verapamil (calciumantagonist).

Een aantal studenten had begrepen dat calciumantagonisten gebruikt kunnen worden bij migraineprofylaxe en haalt zelfs wat publicaties aan (geen leerstof). Een enkeling meent dat in Kuks amitriptyline wordt aangeraden of vraagt zich af waar staat dat valproaat het juiste antwoord is. In Kuks wordt van deze vier mogelijkheden alleen valproaat genoemd, hetzelfde geldt voor het college over hoofdpijn. Hoewel soms inderdaad middelen worden voorgeschreven die mogelijk naast andere effecten ook een calciumantagonistische werking hebben, is het toch zo dat verapamil niet een gangbare keuze is. Bij de behandeling van clusterhoofdpijn is dat heel anders, vandaar misschien de verwarring bij sommigen. Amitriptyline wordt gebruikt bij de profylactische behandeling van spanningshoofdpijn. Conclusie : geen veranderingen.

SAMENVATTING VERANDERINGEN: Vraag 39 Sleutelverdubbeling: c en d goed. Vraag 44 Sleutelverdubbeling: a en b goed.

Vraag 56 Sleutelverdubbeling: a, b, c en d allemaal goed.