cuidado nutricional en factores de riesgo cardiovascular
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CUIDADO NUTRICIONAL EN FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
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INTRODUCCIÓN
Alta prevalencia de mortalidad CV Mediante la aplicación de scores
de riesgo se puede identificar del 50 a 70% de las personas con riesgo de sufrir ECV
Hay claros objetivos terapeúticos estrategias de prevención
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ATEROSCLEROSIS
Proceso degenerativo por la infiltración progresiva de lípidos en la pared arterial que forma placas duras o fibrosas o estables y placas blandas, inestables, tendientes a rotura y eventos CV
F. De riesgo: 1-Causales: provocan desarrollo de EC,
independientes: HTA, colesterol alto, LDL-C alto y HDL-C bajo, DM, tabaquismo
2-Condicionantes:asociadas al desarrollo de EC; hiperTg, hiperhomocisteínemia, aumento de LpA, LDL pequeña
3- predisponentes
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aterosclerosis
Estrecha relación entre niveles de colesterol y enf. aterosclerótica coronaria.
El riesgo aumenta a partir de 200mg/dl de colesterol total
Su disminución logra estabilizar placas vulnerables y evita la rotura.
Es fundamental la prevención, para detener la progresión y lograr regresión
Al ser la aterosclerosis poligénica, multifactorial, difusa y heterogénea, son múltiples las medidas de prevención y tratamiento a tomar
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Determinación del riesgo global
Debe ser parte de la evaluación de cada paciente, no tomando estos factores en forma aislada.
Score de Framingham determina el riesgo de tener evento CV a los 10años, que considere: edad, sexo, HTA, C-HDL y tabaquismo
Un riesgo de 2%/año o 20% a 10años es alto y debe iniciarse tratamiento preventivo.
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Recomendaciones para disminuir factores de riesgo
Realizar cambios de hábitos alimentarios
Mantener peso aceptable Aumentar la actividad física Abandonar hábito de fumar Compromiso de todo equipo de
salud para disminuir F de R modificables.
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Reglas de oro para la alimentación moderna
1- coma variedad de alimentos 2- mantenga un peso razonable 3- evite el exceso de gr, gr saturadas y
colesterol. 4-coma alimentos con H de C complejos
y fibra alimentaria 5- evite exceso de azúcar 6- evite exceso de sodio 7-si ingiere alcohol, con moderación
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Hipertensión arterialcategoría PAS ¨PAD
normal -120 -80
prehipertensión 120-139 80-89
HTA, estadío 1 140-159 90-99
HTA, estadío 2 =+160 =+100
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Factores interactuantes sobre la TA
Relación directa Sobrepeso Consumo de sodio Consumo de
alcohol Consumo de
cafeína Inactividad física
Relación inversa Consumo de
potasio Consumo de calcio Consumo de
magnesio Ejercicios aeróbicos
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Efecto de diferentes factores sobre la TA
factores Modificación TA
Sobrepeso(10%+)Sodio(- de 100mEq/díaRelación Na/KAlcohol(90ml)Act. Física(30’ 3vps)Dietoterapia globalDietoterapia y Act física
+ 7mmHg-2,2mmHg-3,4mmHg+3mmHg-6-7mmHg-6mmHg-13,3mmHg
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Pilares de tratamiento Dietoterapia
Modificación del estilo de vida
Farmacoterapia.
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dietoterapia Objetivos: normalizar TA,
regularizar peso, disminuir factores de riesgo asociados
Características del plan: hiposódico, hipo o normocalórico y preventivo de FRCV
Aporte adecuado de magnesio(320-420mg/d), calcio(1200mg/d) y potasio
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Dieta DASH Rica en cereales enteros, frutas y
verduras, almendras, frutas secas, semillas y legumbres
Bajo contenido en grasas saturadas Modesta cantidad de proteínas:
pescados, aves, soja Sus componentes tienen 2 y media
veces más K, Ca y Mg que dieta media
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Plan hiposódico. Menos de 2500mg Na/d
dieta Mg Na Meq Na G ClNa
SeveraEstrictaModeradaleve
200-500500-10001000-15001500-2000
10-2020-4343-6565-90
0,5-11-2,52,5-44-5
1g de ClNa= 400mg Na, 600mg Cl
1mEq de Na= 23mg de Na
Cant de Na presente en ClNa= gClNa x 0,4
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Alimentos ricos en Potasio: alimentos no procesados, frutas, vegetales y carnes frescas
Alimentos ricos en Magnesio: legumbres, semillas, frutas secas, cereales integrales, vegetales verdes
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Fuentes alimentarias de sodio Sal gruesa-sal fina Alimentos salados: fiambres, pickles,
alimentos en salmuera, caldos y sopas concentrados, conservas, mariscos
Bajo contenido: cereales, frutas, vegetales, aceites, aguas mineralizadas
Moderado contenido: lácteos, huevo, carnes, agua mineral, vegetales(acelga, apio, achicoria, escarola y radicheta)
Alto contenido: queso de mesa o rallar, manteca, panes y galletitas, panificados
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Tipos de sales disponibles Dietéticas: sin sodio, a base de ClK
o ClNH4: Cosalt, Eugesal, Genser dietética, Saludable
Modificadas: entre 43 y 75 de reducción de sodio: Dos Anclas light, celusal light, genser, genser light
Comerciales: con ClNa. Natrium
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Modificación del estilo de vida Actividad física programada
Abandono del hábito de fumar
Disminución del consumo de alcohol
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Dislipemias. Ciudado nutricional
Alteraciones caracterizadas por el aumento de una o varias fracciones lipídicas del plasma, de causas hereditarias o dietarias.
Normas de tratamiento en base a NCEP (National cholesterol education program) y ATP III, 2001.
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DISLIPEMIAS. CLASIFICACIÓN
Según perfil lipídico: hipercol, hipertg, hiperlipemia mixta, hipoalfalipoproteinemia
Según etiología: primaria, adquirida, secundaria
Según fenotipo: Fredrickson
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Clasificación de Fredrickson
fenotipo
Lp aumenta
colester
triglic aterog
IIiaIibIIIIVV
QMLDLLDL y VLDLIDLVLDLVLDL y QM
N o A++++++N o ++ a ++
++++N+++++++++++
No+++++++++++
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Dislipemias. Ciudado nutricional
Tipo I: hiperQM, asociada a déficit de LPL, pancreatitis, DM mal controlada, juvenil, asociada con xantomas eruptivos y dolor abdominal
Tipo IIa: hipercol-, familiar, poligénica, asociada con hipotiroidismo, porfiria, nefrosis, CBP, todas las edades, xantomas planos, eruptivos, tendinosos, asociados e enf. Vascular.
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Dislipemias. Ciudado nutricional
Tipo IIb: LDL, VLDL, colesterol +, asociados a enf. Vascular, DM, adultos
Tipo III: +ApoE, asociada con disbetali- poproteinemia, se da en adultos, xantomas palmares y eruptivos, EV
Tipo IV: hipertrigliceridemia familiar, asociados a obesidad, HTA
Tipo V: hiper QM y VLDL, se da en adultos, pancreatitis, esteatosis, xantomas eruptivos, lipemia retinalis
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Analisis de ATP III Equipara el riesgo de las personas con
DM, aterosclerosis periférica, sujetos asintomáticos con un riesgo calculado de más de 20% a 10 años y enfermos coronarios, considerando en ellos un tratamiento hipolipemiante intensivo
Establece nivel de LDL-CLDL-C menor a 100mg/dl como valor óptimo
Aumenta umbral para HDL-C bajo a –40mg/dl
Brinda mayor atención a Tg altosTg altos, HDL-c y rasgos de SMSM
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Analisis de ATP III
Modifica clasif de lípidos y Lp: LDL –100, HDL +40, Tg 150mg/dl
Implementación: perfil completo de Lp, uso de estanoles y fibra soluble, estrategias para adherir a tratamientos, recomienda tratamiento a Tg mayor a 200mg/dl
Evaluación de riesgo Prevención primaria: enfoque de SP:
cambios en estilo de vida
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Pasos para enfoque ATP III
I: perfil lipídico en ayunas y detectar causas secundarias de dislipemia
II: evaluar riesgo III: tratar el LDL-c de acuerdo a riesgo
individual IV: considerar Tg, HDL-c y SM V: promover adherencia a tratamiento
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ATP III. I paso Excluir y tratar: Diabetes Colestasis Hipotiroidismo Patología renal Efectos de fármacos
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ATP III. I paso Perfil lipídico: pedir cada 5a en
>20a Colesterol total: deseable:<200,
Limítrofe: 200 a 239, alto: >240 Col LDL: óptimo: <100, cercano:
100 a 129, limítrofe alto: 130 a 159. Alto <160
Col-HDL: alto >60, bajo <40
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ATP III. II paso Equivalentes coronarios F de riesgo CV: tabaco, HTA, col HDL, antecedentes familiares de
coronariopatía precoz: <55hombres, <65 mujeres
Edad: >45 hombres, >55mujeres
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Equivalentes coronarios Diabetes mellitus Arteriopatía periférica Aneurisma de aorta abdominal Enfermedad carotídea sintomática:
obstrucción de más 50%, TIA, ACV
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ATP III. II paso. Riesgo Categoría I:Categoría I: cardiopatía coronaria y
equivalentes de riesgo: DM, aterosclerosis AAA, ECS, 2 o +determinantes de riesgos adicionales y +20% de riesgo a 10años.
Categoría IICategoría II: 2 o + determinantes de riesgos adicionales y riesgo 10 a 20% a 10a
Categoría IIICategoría III: 0 a 1 determinante de riesgos mayores adicionales (hipercolesterolemia fliar, tabaquismo, ant de ECV precoz)
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ATP III. Objetivos terapeúticos Categoría I: LDL menor a 70, o
100
Categoría II: LDL menor a 130
Categoría III: LDL menor a 160
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ATP III. Paso III.Tratar LDL de acuerdo a riesgo
Cambios en estilo de vida: reducción de ingesta de alimentos que eleven colesterol (GS –7%, Col –200mg), opciones para descenso de LDL (fibra solubes 20g/d, estanoles 2g/d), reducción de peso, incremento de AF
Tratamiento farmacológico: cuando LDL supera el objetivo para categoría en 30mg/dl, después de evento agudo o después de 6 a 12 s de medidas no farmacológicas
Estatinas. Colestiramina. Ac. nicotínico
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ATP III. Paso IV. Tg , HDL y SM
Categorizar valores de Tg: -150, 150 a199, 200 a 499 y + de 500mg/dl
Evaluar col no HDL: VN 30mg+ que LDL
Tratamiento farmacológico: hasta 499 Tg estatinas, luego asociar fibrato o ac. Nicotínico, Tg más de 500 fibratos o ac nicotínico.
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ATP III. Paso VPromover adherencia a tratamiento
Medidas dirigidas a paciente, profesionales y sistema de salud
Importancia de continuidad de tratamiento para reducir riesgo CV
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Seguimiento de un paciente dislipémicoVisita 1: cambios en estilo
de vida, alimentación AF
Visita 2: niveles de LDL-c, agregar estanoles/esteroles, fibra soluble, alimentación y AF
Visita 3: evaluar LDL-c, fármacos, terapia de SM, continuar PA y AF
Monitorear adherencia en cambios de estilo de vida
6 semanas
6 semanas
6 semanas
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Características de plan de alimentación para hipercolesterolemia
Reducido en grasas saturadas Reducido en colesterol Proporción entre Grasas MI y PI Rico en fibra vegetal soluble: 25 a
50g salvado de avena, 10 a 30g de Psyllium o 100g legumbres secas
Debe aportar estanoles/esteroles vegetales
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Otras consideraciones
Esteroles/estanoles vegetales:sustancias vegetales presentes en plantas productoras de aceite, permite eliminar cerca del 80% del colesterol que llega al intestino. Ingesta normal 0,2 a 0,3g/d, hay alimentos enriquecidos que aportan mayor cantidad: Danicol
Ac grasos MI: aceite de oliva, de canola, soja, palta, yema de huevo y piel de pollo. Disminuyen LDL sin afectar HDL
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Otras consideraciones
Ac grasos PI: Omega 6: linoleico, presente en semillas y granos, reducen LDL y HDL. Omega 3: linolénico: frutas secas, soja, lino; EPA y DHA en pescados y mariscos. Antitrombogénicos, disminuyen adhesividad plaquetaria, disminuyen viscosidad sanguínea, descienden TA, protección en enf AI.
Se recomienda ingesta con relación 6/3 de 5/1
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Otras consideraciones
Soja: la ingesta de 25 a 50 mg/día de isoflavonas(15g de soja) reduce el col total y LDL hasta en un 13%
Ac.grasos trans: producto de la hidrogenación de los aceites naturales, que inhiben la formación de AG esenciales. Fuentes: leches, carnes y grasa animal, aceites hidrogenados. Aumentan LDL, bajan HDL y aumenta LpA
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Pirámide alimentaria
Distribuir
Controlar
Distribuir
Disminuir
Aplicable a diabetes tipo 2 , sindrome metabólico y dislipemias
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Fármacos para dislipemias Estatinas: disminución de col LDL
por inhibición de síntesis y aumento de receptores en hepatocitos. Efectos pleiotrópicos.
Efectos tóxicos: hepáticos y musculares.
Atorvastatina (10-80mg)- rosuvastatina(5-40mg)- sinvastatina(5-80mg)
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Ezetimibe: inhibe la absorción intestinal de colesterol, estimula la expresión de receptores LDL hepáticos
Se usa en combinación con estatinas Ac. Nicotínico: 500 a 2000mg/d eleva
col HDL en 20-35%, inhibe la producción de VLDL, mejora disfunción endotelial. Ef. Adversos: tras digestivos, rubeosis, prurito, hiperglucemia, crisis de gota.
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Fibratos: gemfibrozil, fenofibrato, bezafibrato.
Reducen triglicéridos por disminución de síntesis de VLDL y aumento de actividad de LPL
Ef. Adversos: intolerancia digestiva, potenciación con dicumarínicos, elevación de transaminasas y toxicidad muscular
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Resinas de intercambio: Colestiramina 12 a 16g/d y
colestipol 15 a 20g/d Reducen LDL por su acción secuestrante
de ac biliares, interrumpiendo la circulación enterohepática de colesterol
Ef adversos: intolerancia digestiva e interferencia en la absorción de múltiples fármacos.