Cuidado Prenatal

Dr. Rafael Angel Moya Sibaja

Médico Especialista

Ginecología – Obstetricia - Perinatología

Embarazo NormalEmbarazo Normal

• Definición– Embrión: fecundación- 8 semana– Feto: 8 semana-parto– Feto viable:

• 23-24 semanas• Peso 600 gr.o más

NOMENCLATURANOMENCLATURANOMENCLATURANOMENCLATURA

< 20 Sem Aborto 20 - 27.6 Sem Inmaduro 28 - 36.6 Sem Pretérmino 37 - 41.6 Sem Término > 42 Sem Post término

• Nacimiento: Expulsión o extracción completa. Manifestaciones de vida

• Feto Inmaduro: Entre 20 < 27.6 semanas500 a 1000 gr.

• Lactante Prematuro: De 28 a < 36.6 semanas.De 1000 a 2500 gr.

• Lactante maduro: De 37 a 42 semanas. Más de 2500 gr. • Lactante postmaduro: 42 semanas o más

Supervivencia NeonatalSupervivencia NeonatalSupervivencia NeonatalSupervivencia Neonatal

0102030405060708090

100

< 500 750-1000 1400-1800 > 2200

So

bre

vid

a (%

)

CENTRO DE ATENCION TERCIARIACENTRO DE ATENCION TERCIARIA

Peso (gramos)Peso (gramos)

• TASA DE NATALIDAD

– Número de nacimientos vivos por 1000 habitantes.

• TASA DE FERTILIDAD

– Número de nacimientos vivos por cada 1000 mujeres entre 15 y 44 años.

• INTERVALO NEONATAL: del Nac. A 28 días.

– Período neonatal I : nac. hasta las 24 hrs.

– Periodo neonatal II : de 24 hrs hasta los 7dias.

– Período neonatal III : de 7 días hasta los 28 días.

• INTERVALO PERINATAL: Vida fetal a neonatal.

– Período perinatal I: de las 28 semanas a los 7 días.

– Período perinatal II: de las 20 semanas a los 27 días.

Gestaciones: Número total de embarazos incluyendo

AbortosMolasEmbarazos Ectópicos.Embarazos Intrauterinos.Obitos.Mortinatos

DefinicionesDefiniciones

• PARIDAD– Estado de haber parido uno o mas

lactantes con un peso igual o mayor a 500 gramos vivos o muertos.

Primípara Multípara

Nulípara

DefinicionesDefiniciones

• ABORTO:– Pérdida de los productos de la

concepción antes de las 20 semanas de gestación o con un peso inferior a 500 gramos.

DefinicionesDefiniciones

Siglas de Clasificación CLAP

G ____ P ____ ____ ____ ____ C ____

a. Número total de Embarazos. b. Partos vaginales de término. c. Partos vaginales de pretérmino. d. Pérdidas gestacionales tempranas. e. Número de hijos vivos. f. Número total de cesáreas.

a. b. c. d. e. f.

Síndrome de Adaptación al Síndrome de Adaptación al EmbarazoEmbarazo

• Tres períodos:• I Período: “Fase de Intolerancia” I

Trim.• II Período: “Fase de Bienestar” II

Trim.• III Período: “Fase de Sobrepeso” III

Trim.El primer trimestre se extiende hasta completar las 14 semanas de embarazo, el segundo hasta las 28 semanas y el tercero incluye las semanas 29 a 42.

Control PrenatalControl Prenatal

• Objetivo:

“ASEGURARSE DE QUE TODO EMBARAZO DESEADO CULMINE EN UN NIÑO SANO SIN DETERIORO DE LA MADRE”

1.- Disminuir mortalidad materna. 2.- Disminuir morbimortalidad perinatal.

Características del Control PrenatalCaracterísticas del Control PrenatalBoston 1901Boston 1901

• Extenso.– De Amplia cobertura.

• Precoz– Inicio lo más temprano posible.

• Periódico– Repetirse con una frecuencia adecuada que varia según

el grado de riesgo

• Completo.– Control total abarcando todas las acciones con el

conocimiento científico más actualizado.

• Con enfoque de riesgo– Disponer de un instrumento discriminador de riesgo. Brindarle mayor

atención a quien más lo necesite.

Evaluación integral inicial

Objetivos:

• Definir el estado de salud de la madre y el feto• Determinar la edad gestacional del feto• Iniciar un plan para continuar con la atención obstétrica

Antecedentes

• Antecedentes menstruales• Uso de anticonceptivos orales antes del embarazo• Presencia de un dispositivo intrauterino

Clasificación de RiesgoClasificación de Riesgo

• Se establece por la historia clínica perinatal simplificada.• Los cuadros marcados son indicadores automáticos de

riesgo.• A mayor número de marcas más elevado riesgo.• Complementariamente a la HCPs se aplica el

instrumento discriminador de riesgo obstétrico.

• Factor de Riesgo Potencial: Edad materna avanzada.

• Factor de Riesgo Real: Diabetes Mellitus materna

Factor de Riesgo Daño

Factores de riesgo elevado Factores de riesgo elevado primera mitadprimera mitad

• Desproporción entre amenorrea y altura uterina.

• Exposición a agentes teratogénicos.

• Isoinmunización en el presente embarazo.

• Anemia severa menor de 9 g

Factores de riesgo elevado en la Factores de riesgo elevado en la segunda mitad.segunda mitad.

• Anemia severa.

• Embarazo de postérmino.

• Detención del crecimiento uterino o desproporción.

• Hipertensión Inducida por el embarazo. (HIE)

• Placenta previa.

• Isoinmunización.

• Enfermedad tromboembólica.

• Amenaza de parto prematuro.

• Pielonefritris aguda.

• Diabetes gestacional.

• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. (DPPNI)

HISTORIA CLINICA PERINATAL HISTORIA CLINICA PERINATAL Simplificada (CLAP)Simplificada (CLAP)

Objetivo General:

“ATENCION ADECUADA DEL BINOMIO MADRE-HIJO”

Objetivos Específicos:

• 1. Identificar embarazadas de alto riesgo.• 2. Permitir auditoria médica.• 3. Caracterizar madres y recien nacidos.• 4. Permitir capacitación de personal médico o paramédico.• 5. Facilita el dato de registro legal.• 6. Proporciona información para investigación.

ADMISION A LA CONSULTAADMISION A LA CONSULTA

• Toda paciente con el diagnóstico comprobado de embarazo.

• Toda paciente con fuerte sospecha de estar embarazada.

Regla de NaegeleRegla de Naegele

• Estima la Fecha Probable de Parto

FPP = FUM + 7 días – 3 meses + 1 año

• Requisitos:– Fecha de la última menstruación sea confiable.– Que no halla tomado anticonceptivos en los

últimos 3 meses.– Que sus ciclos menstruales sean regulares (28

días)

Consulta InicialConsulta Inicial

• Embarazo actual

• Embarazos previos

• Historia Médica

• Historia Quirúrgica

• Historia Familiar

• Examen Físico

Vigilancia prenatal: FetalVigilancia prenatal: Fetal

• Frecuencia cardiaca fetal.• Distancia desde la sínfisis púbica hasta el fondo

uterino.• Tamaño del feto, actual e índice de variación.• Cantidad de líquido amniótico.• Tipo de presentación y posición (hacia fines del

embarazo)

Vigilancia Prenatal: MaternaVigilancia Prenatal: Materna

• Presión arterial, actual y rango de variación.• Peso, actual y magnitud de la variación.• Síntomas, incluidas cefaleas, alteraciones de la visión,

dolor abdominal, náuseas, vómitos, hemorragias, secreciones vaginales y disuria.

• A menudo un examen vaginal llevado a cabo con cuidado hacia fines del embarazo proporciona información valiosa

• Confirmación de la presentación.• Plano de la presentación (profundidad en la pelvis)• Valoración clínica de la pelvis y apreciación de su

configuración.• Consistencia, borramiento y dilatación del cuello uterino.• Estado de membranas ovulares.

Exploración ObstétricaExploración Obstétrica

Pruebas de LaboratorioPruebas de Laboratorio

• Hematocrito – Hemoglobina. • Grupo y Rh• Pruebas de función renal.• Acido urico• Glicemia en ayunas y 2 hrs. Post-prandial.• Examen general de orina con “técnica”• Serología para sífilis y sida: VDRL y HIV• Anticuerpos para: (de ser posible)

– Toxo - Rubeola – CMV - Hepatitis B

Otras PruebasOtras Pruebas

• Pruebas genéticas ( > 35 años):– B. vellosidades coriónicas: 9-11 sem (3-5%)– Amniocentesis: 11-14 semanas ( 1-2 %)– Amniocentesis: 16- 18 semanas (< 1%)

• Papanicolau

• Tuberculina

Consultas SubsecuentesConsultas Subsecuentes

• C/ 4 semanas ( 1 a 32 semanas)

• C / 2 semanas ( 32 a 36 semanas)

• C / semana ( 36 al parto)

• Peso

• Presión Arterial

• Altura uterina

• FCF, edema, tamaño y posición fetal

DiagnósticoDiagnósticoManifestaciones de PresunciónManifestaciones de Presunción

• Síntomas:– Amenorrea– Naúseas y vómitos– Mamas– Movimientos fetales

percibidos por la madre

– Alteraciones urinarias

• Signos:– Aumento de temp.

corporal.– Piel

• Cloasma• Línea nigra• Estrías• Telangiectasias

Manifestaciones ProbablesManifestaciones Probables• Organos pélvicos

– Goodell ( 4 semana) Cianosis y reblandecimiento del cuello

– Ladin ( 6 semana) Reblandecimiento línea media anterior útero

– Hegar ( 6- 8 semana) Ensanchamiento de la región del istmo

– McDonald Flexibilidad unión útero cervical

– Chadwick Coloración purpúrea de la vagina y cuello

– Noble Budin Abultamiento en fondo saco lateral

– Pisckacek Abultamiento irregular en la región de cuerno

– Ossiander Pulso de la arteria uterina en fondo saco lateral • Aumento de tamaño del abdomen• Contracciones uterinas• Peloteo

Manifestaciones PositivasManifestaciones Positivas

• Ruidos cardiacos fetales

• Movimientos fetales y palpación del feto

• Reconocimiento ecográfico o por Rx en la segunda mitad.

• Pruebas de laboratorio– hCG

Gonadotrofina coriónica Gonadotrofina coriónica humanahumana

• Producción: 6to día posfertilización

• Detección: 8vo día posfertilización– 8-10 días después del pico de LH– Una semana antes de la primera falta

menstrual

• Aumenta 66% cada 48 horas

Cálculo de la Edad Cálculo de la Edad GestacionalGestacional

• Duración

• Tamaño uterino

• Ultrasonido

• Ruidos cardiacos fetales

• Movimientos fetales

• Edad menstrual– 40 semanas– 280 días

• Edad embrionaria– 38 semanas– 266 días

DuraciDuración media del un Embarazoón media del un Embarazo

Edad Gestacional Edad Gestacional Correlación Meses / semanasCorrelación Meses / semanas

• 1 mes 4 semanas• 2 meses 8 semanas• 3 meses 13 semanas• 4 mes 17 semanas• 5 mes 22 semanas• 6 mes 27 semanas• 7 mes 32 semanas• 8 mes 36 semanas• 9 mes 40 semanas

Altura uterina en paciente de peso adecuado y embarazo normal

Corresponde a la Edad Gestacional entre la 18 – 32 semanas (+/- 2 Corresponde a la Edad Gestacional entre la 18 – 32 semanas (+/- 2 semanas).semanas).

• 15 semanas (31/2 meses) Mitad de la línea pubo-umbilical

• 18 semanas 2 traveces de dedos debajo de la cicatriz umbilical

• 22-23 semanas (5to mes) A nivel de la cicatriz umbilical

• 26 semanas 2 dedos sobre la cicatriz umbilical

• 30-31 semanas (7mo mes) Entre apéndice xifoides y cic. umbilical

• 35 semanas (8avo mes) Unión de 2/3 inferiores con 1/3 superior

• 37 semanas Altura máxima y muy cerca del apéndice xifoides

• A término Desciende a altura del octavo mes.

Altura Uterina Altura Uterina

• Menor a la esperada FUM:

– Menor edad Gestastacional (Error en la la FUM)– R.C.I.U.– Oligoamnius.– Feto muerto intra utero.

• Mayor a la esperada FUM:

– Mayor edad gestacional, – Macrosomía, – Polihidramnius.– Embarazo múltiple.

UltrasonidoUltrasonido• US Vaginal :

– Saco gestacional a partir de 4 sem. (1 – 4 días)– 15 a 18 días post ovulación

•En general se visualiza saco gestacional con:

US Vaginal 4½ a 5 semanas US Abdominal Alta Resolución 5 semanas US Abdominal 3,5 MHz 6 semanas

QUINTA SEMANA GESTACIONAL

Zona discriminatoria de β HCG ( Kadar )

Si los niveles de β HCG están por encima de la zona discriminatoria

Saco gestacional debe ser visto

Si no se visualiza: Embarazo anormal

Ha sido abortado

Localizacion ectópica

US Abdominal 3,5 MHz: 6000 a 6500 mUI ⁄ ml( saco 1 cm )

US Abdominal Alta Resolución 5 MHz : 1800 mUI ⁄ ml

US Endovaginal 6,5 MHz : 600 a 1025 mUI ⁄ ml( saco 2 mm)

Relación Subunidad Relación Subunidad ββ - Ultrasonido - Ultrasonido

Gonadotrofina coriónica humanaGonadotrofina coriónica humanaAplicación clínicaAplicación clínica

320030002800260024002200200018001600140012001000800600400200100

Kadar 1994

Sloval 1991

Nguyen 1997

SEXTA SEMANA GESTACIONAL

SEXTA SEMANA GESTACIONAL

SEXTA SEMANA GESTACIONAL

LATIDO CARDIACO

Ultrasonido:

60 a 80 lat /min 5a semana

180 a 200 lat /min 10a semana

120 a 160 lat /min 16 semana

Doppler

Se detecta a partir de 13 sem.

Fetoscopio

Se detecta a partir de 19 - 20 sem.

Movimientos Fetales

• Percibidos pos la madre a partir de las 18 – 20 semanas.

• Varía en relación al habito corporal materno.

GRACIAS