cuidados de enfermagem ao doente com afecções oncológicas

Escola Superior de Enfermagem de Artur RavaraEnfermagem II – C.E. ao Doente com Afecções Oncologicas

Curiosidade: Em Portugal, o nº de óbitos por cancro ocupa o 2º lugar. 1995 – 19, 3 % de óbitos por cancro 1997 – 41 % de óbitos por AVC

19, 5 % de óbitos por cancro (20474 óbitos)

Há uma grande necessidade de que os profissionais de saúde não tenham apenas como objectivo a cura, mas também promover a qualidade de vida do doente oncológico.

É necessário:Intervenção Precoce

Tratamento mais eficaz Melhor prognóstico e menos traumatizante

Oncologia = estudo dos tumores Oncos = tumor Tumor = Tumefacção causada pela infecção Cancro é uma doença crónica, definida pelas suas propriedades de proliferação

local, descontrolada de células, com a invasão de estruturas adjacentes e pela disseminação à distância ou metastases, através da corrente sanguínea, linfática ou numa cavidade do organismo (após migrar, instala-se num determinados tecido que não é o dela onde vive independentemente).

Neoplasia = crescimento novo; Formação, em qualquer parte do corpo, de um tecido cujos elementos substituem os dos tecidos normais.

“Uma massa anormal de tecido, cujo crescimento é desordenado e excede a do tecido normal, persistindo da mesma maneira excessiva após a cessação dos estímulos que desencadearam a alteração.“

Sir Rupert Willis

Página 1Enfª Eunice


“A única certeza em oncologia é que o cancro constitui uma ameaça real ou potencial para todos os seres humanos.“

Groenwald, Susan

Padrões de Percepção do Cancro como Ameaça Ameaça à vida e/ou Medo da morte; Alterações na integridade corporal e no conforto; Alterações do auto-conceito e rotura de planos futuros; Incapacidade de manutenção do equilíbrio emocional (avaliação e coping); Incapacidade de resposta adequada aos papéis sociais e actividades; Incapacidade de adaptação a novos ambientes (por parte do indivíduo e da

família);

Atitude de Doentes ao Cancro Angústia Ansiedade Depressão / Suicídio Raiva Isolamento Desafio (esperança de um bom prognóstico)

Nota: Depende de indivíduo para indivíduo; do apoio familiar, profissional e da sociedade que ele recebe.

Pelo MEDO da : Mutilação Dor Sofrimento Dependência Perda de atractivos sexuais (infligidos pelo tratamento) Rejeição pela família e amigos Incerteza do prognóstico Risco de recidiva Morte

Categorias de Adaptação Mental ao Cancro Espírito de luta

Ex.: “ Eu não deixarei o cancro vencer-me.” Negação

Ex.: “ O médico só tirou o meu peito por precaução.”Página 2

Enfª Eunice


Fatalismo Ex.: “ Eu sei o que é... não há nada que eu possa fazer. “

Desespero / Desamparo Ex.: “ Não há nada que eu possa fazer, estou acabado. “

Nota: Um indivíduo pode passar por todas estas fases, ou simplesmente ficar restrito a uma.

Alteração do Meio Familiar perante um Membro com Cancro(segundo Giacquinta) Enfrentar a realidade

Impacto Desorganização Funcional Procura de uma explicação Pressão social Perturbações emocionais

Reorganização durante o período que antecede a morte Perda (luto) Restabelecimento

Directamente relacionado com: vivências do próprio, do grupo familiar e da sociedade.

Cancro e Sociedade Rejeição social pelo estigma que transporta (esperança da imutabilidade versus

necessidade de adaptação). Incapacidade social para controlar eficazmente os processos de produção

industrial (carcinogénios químicos). Necessidade de abordagem multidisciplinar da doença. Responsabilidade social (institucionalização do cancro) / Rejeição social.

Estratégias de “Coping” propostas por Friedman Procurar informação Procurar outros para apoio/suporte Acatar orientações e acreditar nos profissionais Recusar / Negar – Escapar / Fugir Encontrar o sentido da doença e tirar o melhor partido da vida Preparar-se para a morte Retomar o emprego



Confiar nas suas anteriores estratégias de luta Utilizar estratégias redutoras de tensão, comer, beber, fumar.Nota: Possibilidade de reacções psicológicas serem devidas ao tratamento (toxicidade), distúrbios metabólicos, além da evolução natural do processo da doença (mecanismos de adaptação até metastases cerebrais).

Impacto do Cancro

Factores sociais Factores psicológicos

A relação mútua (enfermeiro e doente / família), a partir do conhecimento das suas próprias atitudes face à doença e do conhecimento que tem do doente, que vão decorrer os cuidados de enfermagem ao doente oncológico, incidindo em ajudar o doente a construir uma atitude positiva, que lhe permita enfrentar o medo da doença, e ter em conta a combatividade necessária para encarar e ultrapassar as suas diferentes fases de evolução e tratamentos, bem como as várias perdas que poderão decorrer.

Preocupação com a qualidade da vida e qualidade da morte.Direito à Informação / Consentimento InformadoVerdade Suportável por Unidade de Tempo

A informação é dada de acordo com a pessoa que está à nossa frente; e de acordo com o que consegue assimilar no momento em que fornecemos a informação.

No que diz respeito à informação do diagnóstico, isto não nos compete; é um aspecto clínico e por isso compete ao médico fornecer esta informação. O enfermeiro, apenas o faz quando há permissão na equipa e quando é necessário ser uma pessoa que está em contacto com o doente durante mais tempo (mais próxima emocionalmente e não fisicamente).

No entanto o enfermeiro pode dar informação ao doente oncológico e à sua família, sobre procedimentos que tem de realizar e ainda manter comunicação com o utente e a família.

O prognóstico é também informação a ser dada pelo médico ( no entanto o que se diz são perspectivas e nunca certezas, porque é próprio de cada situação ).

DAR INFORMAÇÃO CONFERIR O FEED-BACK(saber se a informação é dada correctamente; saber se podemos dar mais informação...)



Nota: Há que ter a noção de que muitas pessoas não querem ser abordadas com a informação sobre o diagnóstico e ainda mais acerca do prognóstico.

O consentimento informado deve ser salvaguardado pelo enfermeiro e deve ainda ser feito enquanto o doente está consciente; seja qual for a decisão do último, o enfermeiro deve sempre ajudá-lo a conseguir os seus objectivos, mesmo que saiba que muitas vezes o caminho não é o melhor, no entanto deve dar todo o tipo de informação disponível, para que ele esteja consciente quando for necessário tomar uma decisão.

Oncogéne ou Proto-Oncogéne Gene capaz de transformar uma célula sã em cancerosa Porção genética do DNA que regula o crescimento e reparação celular Percursores dos genes do cancro

Activação dos Proto-Oncogénes Pontos de mutação (agentes químicos) Rearranjos cromossómicos ou translocações (leucemias) Amplificação genética (neuroblastomas)

É a teoria dos 3 estadios de indução do cancro, isto é, na explicação do processo pelo qual uma célula normal é transformada em célula maligna (processo de divisão celular acelerado e descontrolado).

Iniciação Resulta da exposição de células a uma dose apropriada de um agente

cancerígeno (iniciador). Por exemplo: radiações, tabaco, aciclofosfamida... Irreversível Difere das células normais pela susceptibilidade à acção dos promotores,

originando tumores



Difere das células tumorais pela ausência de autonomia de crescimento e de marcadores.

Um carcinogéneo danifica o DNA através de alterações do gene específico que pode:

Sofrer auto-reparação, ficar alterado e não surgir cancro Transformar-se e produzir células malignas.

(Estas células têm maior afinidade para factores promotores e protectores, e dentro destes últimos encontram-se os retinóides, vitaminas A, C e E e antioxidantes celulares).

Promoção Os agentes promotores podem induzir tumores em células iniciadas (exs de

prom.: hormonas, fenobarbital). Não produz altração do DNA Cancerígenos são introduzidos resultando:

Dano reversível ao mecanismo de diferenciação e multiplicação celular. Inibição possível através de agentes reversores (ou protectores), características do hospedeiro (sistema imunológico eficaz) e limites de tempo e dose na exposição ao promotor (Nota: Uma única exposição não é susceptível de produzir alterações no DNA).

Dano irreversível traduzido na transformação maligna da célula ...

Progressão / Invasão As células continuam a dividir-se e o aumento de volume e de pressão exercida

pela massa tumoral resulta em disseminação local e invasão das estruturas adjacentes.

Metastase Produção de tumores secundários em locais distantes. Rotas de Metastases:

Expansão numa cavidade corporal (ex.: cavidade peritoneal) Disseminação via sistema linfático (células captadas pelo linfonodo,

ultrapassa-o e atinge locais mais distantes). Disseminação via capilares e veias:

Migração das células metásticas para a periferia do tumor primário;

Penetração da matriz extra-celular do tumor, por enzimas e outros factores;

Disseminação na corrente sanguínea;Página 6

Enfª Eunice


Interacção com factores do hospedeiro (plaquetas, linfócitos); Formação de êmbolos; Aderência à parede dos vasos sanguíneos num orgão distante; Extravasamento de um vaso sanguíneo no tecido subjacente; Proliferação no depósito de células metastásicas; Formação de uma sistema vascular de suporte, via secreção do

factor de angiogénese do tumor. Locais mais comuns: Ossos, pulmão, fígado e sistema nervoso central.

Reunem algumas características mais susceptíveis à metastização:

Padrões de circulação sanguínea; Receptores celulares e genes que direccionam o deslocamento de células

para locais específicos; Factores de crescimento necessários, obtidos só em determinados

orgãos.

HeterogeneidadeAumenta à medida que o tumor cresce:

Composição genética Capacidade de invasão Velocidade de crescimento Resposta hormonal Potencial de metastização Susceptibilidade à terapia anti-neoplásica

Exposição a Agentes Cancerígenos Factores endógenos:

Idade (é mais frequenteapós os 65 anos) Sexo (mais incidência no sexo masculino) Raça (mais frequente na negra) Predisposição genética (famílias em que a doença oncológica acontece

mais que 1 vez) Factores ambientais:

Agentes físicos: Radiação ionizante (Rx,...) Radiação Ultra-violeta (luz solar,...).

Agentes químicos: Fumo do tabaco (os malefícios do tabaco não incidem apenas na

neoplasia do pulmão, “ ataca “ também, a faringe, orofaringe, esófago,...)



Exposição industrial (Asbesto,... – mineiros) Drogas e terapêuticas (Ciclofosfamida, Estrogénios,...) Alimentares (álcool, fumados,...) – o álcool quando associado ao

tabaco, potencia-se como factor cancerígeno. Factores Biológicos (Vírus Epstein-Barr, retrovírus,...) Factores Geográficos / Económicos (baixo nível sócio-económico)

Sistema Imunológico comprometido

Fluxograma da Patogenia do Cancro Factores Adquiridos Alterações no genoma Factores Ambientais das células genéticos

Activação dos promotores Inactivação dos genes supressores do cancro

Expressão dos produtos génicosalterados e perda dos reguladores

Expansão Clonal

Progressão

Heterogeneidade

NEOPLASIA MALIGNA

Diagnóstico Anamnese (diagnóstico anatómico e funcional) Exame físico Estudos bioquímicos ( marcadores tumorais) – PSA (tumores prostáticos)

CEA (antigénio carcinoma embrionário)



Citologia Exames radiológicos (Raios X, Radioisótopos, Ultrasons) Biopsia com histopatologia

Nomenclatura dos Tumores Podem ser classificados atendendo ao: Comportamento maligno / benigno (critério clínico) Aspecto macro ou microscópico (critério morfológico) Origem (critério histogénico) – Epitelial, conjuntivo... Comportamento biológico Localização anatómica (leucemia, hepatoma, sarcoma,...) Grau de diferenciação celular

Estadiamento do Cancro Avalia a extensão da doença no orgão de origem, aos orgãos ou estruturas

adjacentes, linfonodos regionais e à distância. Forma mais simples:

Doença localizada Doença regional Doença sistémica

Forma mais usada: TNM T = tamanho e/ou extensão local do tumor N = metastases em linfonodos (Nx – o x corresponde à indefinição) M = metastases em outros orgãos G = grau de malignidade histológica (G I ... G IV, correspondendo o I ao

benigno e o IV ao tumor indiferenciado quase sempre maligno)

Sistema de Classificação por Fases TNM TUMOR

T0 - Nenhuma prova de tumor primárioTIS - Carcinoma in situT1, T2, T3, T4 - Graus ascendentes de tamanho e envolvimento

do tumor NÓDULOS

N0 - Nenhuns nódulos regionais demonstravelmente anormais

N1a, N2a - Nódulos linfáticos regionais demonstráveis; não há suspeita de metástases



N1b, N2b, N3 - Nódulos linfáticos regionais demonstráveis; Suspeita de metástases.

Nx - Os nódulos regionais não podem ser verificados clinicamente

METÁSTASESM0 - Nenhuma prova de metástases distantesM1, M2, M3 - Graus ascendentes de envolvimento metástico

do receptor incluindo nódulos distantes

Diferenças entre Neoplasmas Benignos e Malignos

BENIGNOS Potencial de crescimento limitado

Localizado

Cápsula fibrosa Raramente ocorre depois da remoção Normalmente regular na forma

Células semelhantes de tecidos do parente (bem diferenciado)

Crescimento expansivo

MALIGNOS Podem proliferar rapidamente ou

crescer lentamente Espalha-se (metástases) pelo corpo Nenhuma cápsula envolvente Pode regressar mesmo depois do

tratamento Forma irregular com limite pouco

definido Células muito diferentes das células

parentes (pouco diferenciadas) Crescimento infiltrativo



Características das Células Neoplásicas Os núcleos são maiores e de forma irregular DNA é grosseiramente distribuído e tende para aparecer perto da membrana

nuclear Os núcleos são grandes, normalmente em número, e contêm mais cromatina do

que habitualmente A mitose é aumentada e atípica de aparência Mitoses multipolares anormais e células multinucleadas podem aparecer O citoplasma é comparativamente escasso e mancha mais profundamente do

que o citoplasma normal, indicando maior concentração de RNA As células variam de tamanho das células normais As partes do cromossoma são suprimidas ou translocadas

Risco reduzido através de comportamentos do utente relacionados com eliminação ou limite da exposição a factores causais e promoção dos factores de protecção (implementação de hábitos saudáveis).

NHB Aprender alterada devido a défice de conhecimentos relacionados: reconhecimento dos factores de risco (devem conhecê-los para deles se

protegerem) mudanças de estilo de vida para diminuir o risco de desenvolver cancro.

ESTRATÉGIAS DE ENFERMAGEM:Identificar e personalizar os riscos para o cancro, através de: Rastreios e follow-up em indivíduos e familiares depois do

reconhecimento de riscos ambientais (ex.: fumo do tabaco da fumala passiva em não fumadores).

riscos ocupacionais / físicos (ex.: fibras de asbestos nos mineiros). riscos biológicos: Predisposição genética (ex.: famílias de alto risco para o cancro da

mama) Exposições virais (infecção crónica hepatite B – relacionado com

hepatomas; HIV – relacionado com o Síndrome de Kaposi,...)riscos iatrogénicos: Agentes hormonais (esteróides, estrogénio nos contraceptivos,...) Agentes imunossupressores Agentes anti - neoplásicos (alquilantes)Esclarecer e promover mudanças redutoras dos riscos através de:Mudanças alimentares



Reduzir a ingestão total de gordura para 25% da ingestão calórica (evita neoplasia da mama)

Aumentar a ingestão de fibras para 20 a 30 gr (evita neoplasia do cólon) Aumentar a ingestão de alimentos ricos em vitaminas A e C (evita

neoplasia do pulmão e gástrica, respectivamente) Diminuir o consumo de alimentos fumados e salgados Diminuir o consumo de alimentos/ bebidas com conservantes.Mudanças de estilo de vida Abster-se do uso do tabaco Diminuir o consumo de álcool Reduzir a exposição à luz ulta-violeta (sol) – usar protectores solares: não

juntar vários; sem alumínio na composição; de acordo com o tipo de pele – quanto mais branca mais susceptível ao cancro

Afastamento de situações de exposição ao vírus Hepatite e HIV Minimizar a exposição a agentes no local de trabalho com o uso de

procedimentos e equipamentos de segurança adequados.Pomover a saúde Educar para a saúde (exercício físico, dieta equilibrada, contole do

stress,...) Divulgação dos sete sinais de alerta Informar recursos disponíveis Avaliar a motivação para o comportamento preventivo.

Definir e identificar grupos de alto risco ou cancro em estadios iniciais, curando ou detendo o processo de doença através do rastreio e diagnóstico precoce, efectivando o aumento da sobrevida (5 anos após o diagnóstico ou após termino do tratamento).

NHB Evitar os Perigos alterada devido a: Défice de conhecimento relacionado à avaliação do risco individual

(conceitos incorrectos) Ansiedade relacionada com conceitos correctos ou não sobre a

ocorrência de factores de risco e detecção precoce do cancro. NHB Comunicar alterada devido ao:

Medo relacionado ao cancro e/ou tratamento (medo de falar de assuntos que nos incomodam).



ESTRATÉGIAS DE ENFERMAGEM: Acreditar e veicular a ideia de cancro como doença crónica e não

sofrimento e morte. Manter conhecimentos actualizados sobre afecções oncológicas e aplicá-

los na assistência ao doente e sua família Avaliar o risco individual com guias de exame físico para detecção

precoce baseada em dados epidémiológicos (idade, sexo, raça, zona geográfica, variáveis sócio-económicas,...)

Exame físico específico, a indivíduos sintomáticos ou assintomáticos, para cada tipo de cancro.

Ex.: exames anuais para indivíduos com mais de 40 anos. Participar dos esforços de prevenção

Ensino dos auto-exames (mama, testículo, pele e cavidade oral); (a periodicidade, as melhores alturas,...)

Encaminhamento de indivíduos sintomáticos Avaliar as necessidades de ensino/aprendizagem e capacidades do

doente e família. Informar sobre meios de diagnóstico, da escolha terapêutica,

efeitos colaterais, síndromes paraneoplásicos e necessidades de follow-up para detecção de metastases e recidiva.

Identificar os problemas e implementar intervenções individualizadas. Outros problemas:

Défice de auto-cuidado Distúrbio no desempenho de papéis Diminuição da capacidade de adaptação individual Diminuição da capacidade de adaptação familiar Isolamento social Distúrbio da imagem corporal Perturbação do sono, conforto (dor), nutrição, eliminação,

respiração,... Interagir com o doente no sentido de o ajudar a estabelecer objectivos a

curto e a longo prazo, tendo em conta as suas forças e limitações. Colaborar com a equipa multidisciplinar Avaliar as intervenções planeadas e executadas

Melhor qualidade de vida e programar uma reintegração o mais completa possível na família e comunidade a que pertencem, através de reabilitação física, psicológica, emocional, social,..... do doente oncológico.



Depende do local e tipo histológico do tumor, fase clínica e condições (físicas, psicológicas, ...) do doente.

Tem por objectivo: Curativo ou Paliativo

Tipos: Cirurgia (forma + eficaz de tratamento) Radioterapia Quimioterapia Individual ou Associados Imunoterapia Hormonoterapia

RADIOTERAPIACIRURGIA QUIMIOTERAPIA

HORMONOTERAPIA IMUNOTERAPIA

CirurgiaCirurgia Remoção cirúrgica completa de todo o tecido maligno antes de ocorrerem

metastases; é o tratamento de eleição (para doença localizada).Nota: Apesar de muitos casos não terem por objectivo a cura a cirurgia pode ser utilizada como técnica de alívio do desconforto, por exemplo.

Imunoterapia, Bioterapia ou Modificadores deImunoterapia, Bioterapia ou Modificadores de Resposta BiológicaResposta Biológica

Tratamento com agentes derivados de fontes biológicas ou que afectam a resposta biológica (modulam o sistema imunológico)

Imunizar os doentes contra o seu tumor. Reacção Imunológica Celular (Línfócitos T) Produção de anticorpos (reacção imunológica humoral)

Estímulo de células percurssoras hematopoiéticas.Nota: Algumas leucemias, sarcomas e melanomas reagiram à imunoterapia.

Abordagens usadas na Imunoterapia Não específica (BCG), aumentam a capacidade imunológica do doente e

controlam o crescimento dos tumores.Página 14

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Específica usa relacionadas antigénicamente com o tumor ou os seus produto. Transferência da imunidade ao tumor realizada quer por transferência de

linfócitos de um doente com tumor para outro, ou por transferência da imunidade ao tumor ao nível informacional.

Tipos Interferonas (alfa, beta, gama, ...) Interleucinas (1, 2, 3, ... ) Factores de crescimento (G – CSF, GM – CSF) Anticorpos monoclonais (imunoglobulinas) Factores de necrose tumoral

Quimioterapia ou TerapiaQuimioterapia ou Terapia Antiblástica/AntineoplásicaAntiblástica/Antineoplásica

Emprego, com objectivos terapêuticos, de produtos químicos, isolados ou em combinação, que controlam o crescimento tumoral, com a destruição das células neoplásicas mas que permitem às células normais recuperarem.

Pode englobar o tratamento com citotáxicos ou citostáticos, hormonas e substâncias imunológicas.

CITOTÓXICOS interferem com a síntese de DNA, do RNA e das proteínas de modo a evitar o desenvolvimento e proliferação celular. São mais tóxicos para os tecidos de rápida proliferação, com ciclos celulares curtos. São eles a medula óssea, mucosas do aparelho digestivo, folículos pilosos, gónadas e células cancerígenas.

Nota: Assim, há que ter em conta que todos os estímulos produzidos sobre as células neoplásicas desenvolvem-se em todo o organismo. Hormonoterapia antagoniza e elimina as hormonas circulantes responsáveis

pelo crescimento tumoral; (diminui o edema dos tecidos assim como a lesão inflamatória).

Imunoterapia estimula as células imunocompetentes contra as células malignas, causando a sua regressão (terapia paliativa recente)

OBJECTIVOS: Conseguir a regressão do tumor e/ou metastases. Impedir ou retardar o aparecimento de metastases. Aliviar a dor ou outros sintomas da doença. Melhorar a qualidade de vida, quando esta não pode ser prolongada.

Curativa (+ utilizada)Página 15

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Paliativa

Classificação quanto ao sítio de aplicação: Sistémico (é o + frequente; oral, IV) Regional (ex.: intracavitária – bexiga) Local (ex.: melanoma – sobre a pele)

Integração do Tratamento Sistémico com outros Tratamentos Adjuvante (quimioterapia após uma cirugia, por ex.) Neo – adjuvante (para diminuir o tamanho do cancro, lesando o menor nº de

células; prevenir micro – metastases; , ou seja, antes do tratamento de eleição) Exclusivo (ex.: leucemias – quimio. ou citostáticos)

Métodos de Administração de Citostáticos Contínua (1 fármaco continuamente numa pequena

dose) Monoquimioterapia Cíclica (2 medicamentos alternados)(1 medicamento de cada vez) Intermitente (semana a semana; mês a mês)Nota: Alguns destes métodos permitem diminuir os riscos de efeitos nocivos por diminuição das quantidades de infusão de droga no período em que o ritmo basal do indivíduo se encontra mais baixo. Cronoterapia Poliquimioterapia (3 ou 4 medicamentos) – é muito utilizada. VANTAGENS DA POLIQUIMIOTERAPIA:

Evita a quimioresistência (devido ao facto de diferentes drogas actuarem em fases diferentes da divisão celular; há nomenclatura: ciclocelulares específicos e os não específicos)

Aumenta os efeitos anti-tumorais (sinergismo) – Potencia-se o efeito destrutivo das drogas

Há maior intervalo entre cada tratamento Dá mais tempo às células para se recomporem Possibilidade de ocorrerem menos efeitos colaterais (doses individuais

inferiores)

Vias de Administração Oral Endovenosa Subcutânea



Intrarterial Intratecal (directamente na medula óssea) – usado na fase de consolidação de

algumas leucemias agudas Intracavitária Tópica Intraperitoneal (na doença já muito metastizada) IntratumoralDepende: Medicamento, tipo, da localização do tumor e o efeito que se espera alcançar.

Contra-Indicações Mielossupressão Uso concomitante de radioterapia (CI relativa) Toxicidade do tracto alimentar (por ex.: mucosites) Alterações das funções hepática e renal (sinais de toxicidade – alterações das

transaminases, ureia, creatinina, ...) Debilidade geral do indivíduo (ex. se leucócitos < ou = 2500 não se faz QT

devido ao risco de infecções)Alertar o médico para a situação

Nota: Antes de se iniciar uma sessão de QT é necessário analisar hemograma, bioquímica, maneira de estar do indivíduo, a ventilação, a temperatura, ECG, pois algo pode estar alterado e tem-se que adiar a sessão.

Classificação dos Citostáticos segundo o Grupo FarmacológicoAgentes Alquilantes

GruposGrupos TiposTipos DesignaçãoDesignação

Agentes Alquilantes

MostardaNitogenada

MecloretaminaCiclofosfamidaMelfalanMostarda UraciloClorambucil

Alquilsulfonatos BulsufanNitosureias Carmustine

LomustineSemustineEstreptozocine

Triazenos Dacarbazina Provocam alterações nas cadeias de DNA, impedindo a sua replicação



Drogas do ciclo celular não específicoAntimetabólicos

GruposGrupos TiposTipos DesignaçãoDesignação

Antimetabólicos

Análogos do Ácido Fólico MetotrexatoAnálogos da Pirimidina Fluouracito

TioguaninaAnálogos da Purina Mercaptopurina

TioguaninaAlcalóides da Vinca( inibem a mitose )

VimblastinaVincristinaVindesina

Epipodofilotoxinas EtoposídeoTeniposídeo

Bloqueiam a síntese do DNA, falsas bases que enganam a célula Fase celular específicos – S (os medicamentos são utilizados em diferentes fases

do ciclo porque aumenta o rendimento e as doses são menores) Efeito específico: hepatotoxicidade, neurotoxicidade, mucosite (estas são

infecções graves das mucosas e muitas vezes difíceis de controlar)Produtos NaturaisGruposGrupos TiposTipos DesignaçãoDesignação

Produtos Naturais

Antibióticos(são mutagénios – grávidas)

DactinomicinaDaunorubicinaDoxorubicinaBleomicinaMitramicinaMitomicina (depres. Medul)

Enzimas L - Asparaginase Intercalam no DNA e levam à formação de radicais livres Ciclo celular específicos – G1 Efeitos específicos: letargia, hepatoxicidade, fibrose pulmonar, cardiotoxicidade

Agentes Mistos

GruposGrupos TiposTipos DesignaçãoDesignaçãoDerivados do Platinium CisplatiniumSubstitutos da Ureia HidroxiureiaDerivados da Metilhidrozina Procarbazina



Agentes Mistos Supressores Adrenocorticais MitotanoAminoglutetimida

Mecanismos de acção variados e pouco conhecidos Efeitos específicos: nefrotoxicidade e ototoxicidade

Hormonas e Antagonistas Hormonais

GruposGrupos TiposTipos DesignaçãoDesignaçãoAndrenocorticosteróides Prednisolona

Caproato de HidroxiprogesteronaProgestagéneos Acetato de Medroxiprogesterona

Acetato de MegestrolHormonasE Estrogéneos DietilbestrolAntagonistas Etinilestradiol

Antiestrogéneos Tamoxifeno

PropionatoAndrogéneos Testosterona

Fluoximesterona

Adicção de hormonas, cirurgia ablativa da glândula ou agentes anti-hormonais Objectivo paliativo (aliviar sintomas ou retardar temporariamente o crescimento

tumoral) Efeitos específicos a nível ósseo (osteoporose) e retenção hídrica.

Efeitos Tóxicos da Quimioterapia

TempoTempo EfeitosEfeitosImediatos Choque, náuseas, vómitos, eritema pruriginoso, hipertermiaMesmo dia Vómitos, alergia, febre, cefaleias, cardiotoxicidade, sabor metálico na boca24 horas Náuseas, vómitos, desequilíbrio hidroelectrolítico (relacionado com as náus. e vóm.

ou c/ medica/os que expelem electrões – Ca++, p. ex.), secura da boca (xerostomia), perda de sabor, anorexia

48 horas Náuseas, vómitos, anorexia, desequilíbrio hidroelectrolítico, hiperuricémia72 horas Náuseas e vómitos1 semana Anemia, alterações gastro-intestinais, diarreia, obstipação, cistite, sindroma gripal,



febre, leucopénia (1ª manifestação medular)2 semanas Alopécia (pq as céls capilares reproduzem-se rapidamente), diarreia, obstipação,

cistite, trombocitopénia (2ª manifestação medular), leucopénia, estomatitesTardio Alopécia, hiperpigmentação da pele e unhas, acne (pq existe um défice do sist.

Imunit. e existe > risco de infecção), fotossensibilidade, nefrotoxicidade, hepatoxicidade, risco de osteoporose, esterilidade, oncogenecidade, fibrose pulmonar

Cuidados de Enfermagem ao Doente com Quimioterapia DURANTE A ADMINISTRAÇÃO:

Doente confortável com membro bem apoiado Utilizar veias de grande calibre (permite um aporte de líquido

considerável) Rodar as veias (antebraço – dorso da mão – punho) Não puncionar em membro com obstrução da veia cava superior e da

drenagem linfática Fixar agulha sem tapar o local da punção Vestir bata, máscara, óculos, toca e luvas de vinil Certificar que está na veia Cumprir sequência na administração Injectar lentamente e verificar permeabilidade a cada 2 cc injectados Avisar que deverá comunicar assim que sentir dor ou ardor no local Lavar a veia entre cada administração (10 a 20 de soro)

Actuação imediata após Extravasamento de Citoestáticos Suspender a administração sem remover a agulha (para aspirar o máx. de

sangue que se conseguir devido ao extravas. e para colocar o antídoto se existir)

Tentar aspirar, com a mesma agulha, seroma ou sangue Instilar localmente, subcutâneo, antídoto próprio

Hialuronidase (Vincristina, etoposido, ...) e corticóides (doxorrubicina), estes últimos instilados localmente não têm qq efeito; um antídoto muito usado é o Di–metisulfóxito. São drogas não diluídas mas administradas em simultâneo com SF a um ritmo rápido.

Retirar a agulha Aplicar gelo ou compressas frias durante 15 a 20 minutos 4 vezes por dia nas

primeiras 24 a 48 horas (para que se dê a vasoconstrição e assim haja menos absorção do medicamento traumatizante)



Se ocorrer extravasamento grave (necrose) poderá ser necessário correcção cirúrgica.

Acessos Venosos A perfusão de fluidos, transfusão de sangue, administração de medicação,

suporte de nutrientes e a obtenção de amostras de sangue, deve ser assegurado um acesso venoso.

O enfermeiro deve conhecer as propriedades específicas da droga a administrar e avaliar o local para administração intravenosa (ponderar o risco – benefício da colocação de catéter central).

Os Citostáticos classificam-se, quanto ao seu potencial para causar lesão do tecido quando extravasado, em:

Vesicantes ou irritantes, os quais, quando extravasados dos vasos para o tecido subcutâneo, produzem necrose, queimadura ou irritação destes.

Não vesicantes que são pouco prejudiciais para o tecido liso.

Preparação dos Citostáticos LOCAL DE PREPARAÇÃO

Câmara de fluxo laminar vertical com exaustão para o exterior para evitar que as partículas que se desprendem durante a preparação não serem inaladas por este técnico.

Local próprio – sala – com porta, iluminação e arejamento Permanência permitida só ao pessoal necessário (2 pessoas) Arejamento para o exterior ao nível do telhado Água corrente Bancada fácil de limpar e conservar Espaçosa para o material necessário (frigorífico, armários, recipientes par o

lixo) Afixadas bem visíveis as normas básicas relativas a cada tipo de citostático

PESSOAL Usar bata de mangas compridas, apertadas nos punhos e no tórax posterior,

máscara de material disposable, óculos com protecção lateral e touca para o cabelo. Luvas

TÉCNICA (mesmos princípios da técnica de administração IV)Página 21

Enfª Eunice


Alerta para: Rigor das doses (dose terapêutica perto da dose tóxica / letal) Evitar qualquer extravasamento para a bancada, atmosfera (retirar ar da

seringa protegendo a agulha, usar transofix, pressionar êmbolo da seringa, ...) Rotular devidamente DESPERDÍCIOS E ROUPA

Colocar material disposable utilizado na preparação em saco próprio (vermelho) e identificado (citostáticos a incenerar a 1000 º)

Colocar material reutilizável em sacos próprios e identificado (em contacto com citostáticos)

Separar roupa em contacto com excretas do doente (vómitos, urina, secreções,...)

EXPOSIÇÃO AGUDA Lavar a zona contaminada abundantemente com água corrente (10 min.); no

caso do contacto ter sido nos olhos, instila-se SF corrente durante 15 min e recorre-se ao oftalmologista

VIGILÂNCIA DO PESSOAL A QT tem grandes efeitos tetrogéneos daí ser, contra-indicado em gravidez

ou suspeita, amamentação, alergias, contacto com radiações ionizantes. Afastar durante um mês, da terapêutica, os enfermeiros que completem

2000 unidades administradas ou 2160 horas de exposição (registo sistemático individual e pelo serviço)

Avaliações analíticas de 6 em 6 meses (hemograma, plaquetas, creatinina, ... )

CONDIÇÕES GERAIS DO SERVIÇO Boa integração no serviço, com pessoal em nº razoável e preparado para as

necessidades do mesmo Equipamento necessário Condições de armazenamento do material Condições de limpeza

NHB Evitar os perigos alterada devido à depressão medular manifestado por leucopénia, trombocitopénia e eritrocitopénia. OBJECTIVO:

Prevenir a infecção, hemorragia e hipóxia tecidular. INTERVENÇÕES:

Monitorizar valores analíticos, sinais ou sintomas de infecção respiratória, soluções de continuidade da pele, de hemorragias (epistaxis, gengivorragias, hematemeses, hematúria,...)



Valorizar as queixas do doente, nomeadamente de intolerância à actividade (muitos doentes referem cansaço, podendo ser devido à depressão medular ou a gripe).

Ensino relativamente à manutenção de condições de higiéne, repouso e segurança.

Administração de constituintes do sangue (prescritos) Isolamento físico protector e profilaxia antibioterápica Evitar traumatismos, contactos com animais, salicilatos (para evitar

hemorragia) e terapêutica I.M. Despiste de infecções.

Alterações Gástricas e da Mucosa OralNHB beber e comer alterada devido a náuseas, vómitos, anorexia, mucosite. OBJECTIVOS:

Controlar náuseas e vómitos, manter nutrição adequada e reduzir desconforto.

INTERVENÇÕES: Administrar terapêutica combinada e iniciada previamente (véspera e 30

minutos antes) – antieméticos. Proporcionar ambiente calmo e inodoro Proporcionar alimentos de fácil mastigação, alto teor calórico e protéicos,

fraccionados e personalizados Promover cuidados de higiéne e protecção orais antes e após as

refeições (escova de dentes macia, uso de antisséptico, antifúngico e anestésico local)

Evitar alimentos ácidos (pois favorecem a ocorrência de vómitos), de difícil mastigação e álcool.

Alterações da PeleNHB estar cuidado e proteger os tegumentos alterada devido à alopécia e dermatite. OBJECTIVOS:

Facilitar a adaptação à sua actual imagem. INTERVENÇÕES:

Avaliar o grau de importância no doente e família Reforçar ensinos relativamente à causa, duração e formas de contornar o

problema (lenços, cabeleira, ...) Promover cuidados de higiéne com solução antisséptica, seguida de

hidratação cutânea.



Alterações Hepáticas (Disfunção hepática)

Alterações Pulmonares (Fibrose)

Alterações do Aparelho Urinário (Cistite hemorrágica,

insuficiência renal)

INTERVENÇÕES: Monitorização da função renal e características da urina Implementar aporte hídrico: 3 L / dia na véspera e 24 horas após, e

balanço hídrico.

Alterações do SNC (letargia, depressão, perturbações do sono,

confusão mental)

Alterações Cardíacas

Alterações da Função Reprodutora (Disfunção sexual,

esterilidade, amenorreia)

RadioterapiaRadioterapia É a utilização de radiações ionizantes, com fins terapêuticos, tendo como

objectivo administrar uma dose terapêutica, isto é, que destrua as células malignas mas com o mínimo de lesão das células normais.

Nota: utiliza-se em 60 % dos doentes oncológicos, independentemente do objectivo.

Radioactividade é a desintegração do átomo com libertação de energia em forma de raios ou partículas.

Radioisótopos: Cobalto 60, Césio 137, Irídio 192, Iodo 131, Fósforo 32, Ouro 198.

Mecanismo de Acção Interacção da energia radiante com o DNA nuclear, resultando em alterações

quantitativas e qualitativas do material genético, que deixa de codificar e de enviar mensagens importantes para o citoplasma, através da acção directa das radiações ionizantes sobre o DNA, mas mais frequentemente é lesado por acção



indirecta medida pela formação de radicais livres resultantes da interacção da radiação com a água intracelular.

Tipos de Radioterapia Curativa simples (tumores basocelulares...) Curativa complementar (redução de massas celulares ou tratamentos

complementares) Paliativa (deve aumentar o bem estar e o período de sobrevivência útil)

Braquiterapia É um método de radioterapia interna em que a fonte radioactiva emite

radiações a uma distância de alguns cm. Tem como vantagem o volume de radiação ser bem delimitado e os tratamentos

curtos. É utilizada nos cancros da orofaringe, p. ex. SEMI–VIDA é o tempo necessário para desintegrar metade dos átomos duma

substância radioactiva. Radiocurabilidade – erradicação do tumor no local primário. Radiossensibilidade – expressa a resposta do tumor à irradicação.

O Efeito das Radiações nas Células Vivas é tanto mais intenso: Quanto maior a sua actividade reprodutora Quanto mais longa for a sua fase mitótica (as células + susceptíveis à RT são as

células em fase G1 e G2) Quanto menor for a sua diferenciação morfológica e funcional

Factores determinantes para o efeito das radiações sobre o organismo Intensidade da dose (pequenas doses fraccionadas ao longo do tempo) Grau de exposição (pequena superfície do corpo) Radiossensibilidade das células (pouco diferenciadas e em divisão lenta) Diferenças individuais (pessoas bem nutridas, com boas condições físicas) Tecidos mais radiossensíveis: medula óssea, mucosas, ovário e testículo,

glândulas e epiderme, pulmões, rins, globo ocular... Tecidos menos radiossensíveis: músculos, ossos, tecido fibroso e nervoso.

Unidade de Medida é o GRAY (Gy) = 1 joule por Kg de dose absorvida = 100 rad PROCESSO DE PLANEAMENTO DA TELETERAPIA:

Consulta



Testes de simulação para ajustar o plano ao volume e localização do tumor

Construção de blocos para proteger estruturas vitais ou tecidos radiossensíveis

Cálculo da dose total de irradicação, fraccionada, nº de campos e cronograma.

Varia consoante: carácter curativo ou paliativo tipo de tumor associação ou não a outro tipo de tratamento orgãos críticos

Efeitos Colaterais nas Radioterapias AGUDOS: até 3 a 6 meses após RT, geralmente reversível a nível da pele,

mucosas e medula óssea. TARDIOS OU CRÓNICOS: depois de 3 a 6 meses após a RT, dano permanente

a nível dos músculos e vasos (menos radiossensíveis)

Cuidados de Enfermagem ao Doente em RadioterapiaNHB aprender alterada pelo défice de conhecimentos em relação à RT, espaço físico, restrições ao espaço, das visitas,... OBJECTIVO:

Diminuir o medo e a ansiedade INTERVENÇÕES:

Acolhimento sistematizado com esclarecimentos Permitir colocar questões e expressar sentimentos Permitir o acompanhamento por um familiar Informar que:

pode ocorrer reacção precoce (eritema da pele e mucosas) tomar banho com água morna não usar roupa apertada de lã ou fibra evitar exposição ao sol, frio e vento evitar traumatismos da zona irradiada não usar cremes, desodorizantes nas zonas a irradiar não retirar as marcações efectuadas na simulação necessidade de isolamento

ACTUAÇÃO NAS NHB AFECTADAS DEVIDO:Alterações físicas

Aparelho respiratórioPágina 26

Enfª Eunice


Aparelho digestivo Aparelho locomotor Aparelho excretor

Alterações psicológicas Diagnóstico Défice de informação Efeitos colaterais

Alterações sociais Marginalização social / solidão Desconhecimento dos recursos Problemas laborais e económicos

Efeitos Sistémicos ou Gerais Prurido Mau estar, Náuseas e vómitos Anorexia Astenia

Efeitos Locais PELE

Eritema – Descamação – Pigmentação anormal da pele – Fibrose – Úlceras

Ocorre 2 – 3 semanas após o início do tratamento.NHB Estar Limpo e Proteger os Tegumentos alterada:

INTERVENÇÕES: Lavar a pele só com água Cuidados à pele sem agressões ou atritos Manter a pele hidratada (vit. A) Roupas de algodão que não apertem Lavar as roupas com detergente suave e retirá-lo bem Não usar sacos de gelo ou água quente Não tomar banho de piscina Não usar desodorizante ou cosméticos (metal) Não lavar as marcações efectuadas para marcar a zona de irradiação Examinar a pele em intervalos regulares durante o tratamento Diminuir a exposição às substâncias irritantes: tecidos, sol, sabonete

e traumas. CABEÇA E PESCOÇO

Xerostomia (secura da boca) – Estomatite, Esofagite, Faringite – Otalgias – Perda de paladar – Disfonia



Ocorre 2 – 3 semanas após o tratamentoNHB Comer e Beber alterada:

INTERVENÇÕES: Higiéne oral cuidada, com escova macia, desinfectante, fio dental Aplicação tópica de flúor Estimulação da segregação salivar (gelo e drops ácidos) Nistatina tópica Usar saliva artificial se necessário Evitar tabaco, bebidas alcoólicas e gaseificadas, alimentos

condimentados, dieta líquida ou pastosa. Evitar colher de metal Anti–ácidos, protectores da mucosa, analgésicos (tópicos e

sistémicos) Observação sistematizada.

TÓRAX Edema da glote (obstrução das vias aéreas superiores) Enfartamento, Náuseas e Vómitos, Esofagite (1–2 horas até 2–3

semanas) Pneumonite (6-8 semanas)

NHB Respirar alterada: INTERVENÇÕES:

Avaliar a função pulmonar antes do tratamento Humidificar o ambiente Administração de anti-inflamatórios Estimular a ingestão hídrica Evitar poluentes ambientais (fumos, gases, ...) Períodos de repouso Monitorizar a frequência, ritmo e esforço respiratório Uso de antieméticos antes do tratamento

ABDÓMEN / PELVE Náuseas e Vómitos Diarreia (2-3 semanas) Cistite (2-3 semanas) Retite (secura da mucosa vaginal)

NHB Eliminação alterada: INTERVENÇÕES:

Refeições leves, pobres em resíduos, rica em hidratos de carbono e proteínas

Evitar refeições 2 a 3 horas depois do tratamento Aumentar a ingestão hídrica após o tratamento



Esvaziamento da bexiga antes do tratamento Vigilância das características da urina Administrar antieméticos antes do tratamento Monitorizar sinais e sintomas de irritação ou sangramento da bexiga

CABEÇA Cefaleias, Náuseas, Alterações do Equilíbrio, Edema Cerebral.

NHB Comunicação alterada: INTERVENÇÕES:

Monitorizar o estado de consciência, reacção pupilar, sinais vitais Corticoterapia de altas doses

GÓNADAS Na MULHER : Amenorreia Transitória (?) No HOMEM: Oligo ou Azospermia Transitória (?) Evitar procriar nos dois anos após o tratamento (teratogénico)

MEDULA ÓSSEA Leucopénia Trombocitopénia Anemia OBJECTIVO:

prevenir a infecção, hemorragia e debilidade físicaNHB Evitar os Perigos alterada:

INTERVENÇÕES: Monitorizar valores analíticos, sinais ou sintomas de infecção,

soluções de continuidade da pele, hemorragias Valorizar queixas do doente Ensino relativamente à manutenção de condições de higiéne,

repouso, segurança Administração de constituintes do sangue (prescritos) Isolamento físico protector e profilaxia antibioterápica Evitar traumatismos, contacto com animais, salicilatos e terapêutica

IM Despiste de infecções

Reacções Tardias Fibrose (pulmonar, cutânea, ...) Telangiectasias Cáries Osteonecrose Cancro

Pode ocorrer meses ou anos após terminar a radioterapia.



Medidas de Segurança / Protecção em RadioterapiaCONSTRUÇÃO DAS UNIDADES Bunker em betão e chumbo (paredes, chão, tecto) Portas e janelas em chumbo Fechaduras de fecho hermético com luzes de alerta de emissão de radiações Máquinas de radiação em salas individuais, com ar condicionado TV com intercomunicador para dentro e fora da sala Monitorizar a exposição à radiação com dosímetro (pessoal) Sanitários com fossas de envelhecimento para os produtos eliminados pelos

pacientes.

É um dos efeitos mais temidos do cancro, apesar de ser frequentemente o último sintoma a aparecer, geralmente em caso de metastases (um em cada três), em 20 % da mortalidade por cancro.

Complexa pelas componentes físicas, psicológicas, sociais e espirituais. FASES:

Precoce (aguda, relacionada com a cirurgia, duração de curto prazo – 3 dias)

Intermédia (sequelas da cirurgia ou recaída, controlada com terapia paliativa – RT, QT, NR e analgésicos)

Tardia (crónica, aumenta lentamente de intensidade)

Fisiopatologia da Dor no Cancro(componente física) Destruição dos ossos Obstrução (víscera, vaso) Infiltração ou compressão de nervos Infiltração ou distensão de tecidos Inflamação, infecção, necrose

Dor COMPONENTE PSICOLÓGICA

Percepção do doente da ameaça e stress do cancro (perda, frustração, efeitos das terapias).

COMPONENTE SOCIAL Perda do trabalho ou de ocupação, problemas económicos e deterioração

das relações familiares. COMPONENTE ESPIRITUAL



Perda de esperança, confiança, sentimento de desespero, rejeição e isolamento.

TerapiaTerapia VERTENTES:

Analgesia Neurocirurgia Bloqueios nervosos

Analgesia Não Narcóticos Narcóticos fracos Narcóticos fortesPrincípios: Determinar a dose óptima mas iniciar com doses maiores de narcóticos Dose inicial elevada (impregnação) Administrar regularmente, para que cada dose seja dada antes de passar o

efeito anterior

Terapias Complementares(dominar a dor e os problemas que a dor provocou nas suas vidas) Relaxamento Massagem Aromaterapia Terapia ocupacional...

NHB Comunicação alterada INTERVENÇÕES:

Promover o conforto Manter a nutição Suporte holístico


cuidados de enfermagem ao doente com afecções oncológicas

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