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La asistencia al recién nacido en sala departos es responsabilidad del pediatra;no obstante necesita la colaboración de

obstetras, comadronas y anestesistas para pro-curar las mejores condiciones de atención,principalmente si es un parto de riesgo. Elpediatra será responsable de la atención alrecién nacido siempre que esté presente ytomará las decisiones que a su buen criterioprofesional sean más adecuadas para el niño,tanto desde el punto de reanimación como delos cuidados a que debe ser sometido. Entodos los casos debe dejar constancia escritade su actuación, de gran valor por posiblesconsecuencias posteriores.

Partos de riesgo elevado

Si siempre es deseable que el neonatólogoesté presente en todos los partos, en determi-nadas circunstancias es obligado. Éstas sonaquellas circunstancias maternas que puedendar lugar a un parto de alto riesgo y, por tanto,la presencia de un neonato patológico en elque haya que efectuar alguna maniobra espe-cífica.

Las principales causas se resumen en latabla I.

Este grupo de recién nacidos se someten habi-tualmente a observación en una Unidad deCuidados Intensivos, donde, aparte de lasnormas específicas que cada caso requiere, esnecesario tenerlos bajo vigilancia continua, lacual se efectúa mediante:

a) Normas generales: deberá ingresar enincubadora, mejor sin ropa para una mejorvisualización y a temperatura neutra. Esconveniente efectuar aspiraciones fre-cuentes para mantener las vías respirato-rias libres.

b) Control de constantes: dependiendo de lagravedad se efectuarán cada 4 o 6 horas.

• Temperatura: de preferencia se harámediante un sensor continuo de tem-peratura o bien con termómetro indi-vidual localizado en axila.

• Frecuencia cardíaca: por monitoriza-ción con dos electrodos colocados enla línea axilar media, unos 3 cm pordebajo del hueco axilar. Debe vigilarsela posibilidad de lesión cutánea, secun-daria a los electrodos, más frecuente enprematuros.

• Frecuencia respiratoria: de preferenciatambién con monitor, siendo aconseja-ble con pantalla osciloscópica y alar-mas. Es preferible al estetoscopio habi-tual.

• Tensión arterial: mediante el Dynamap.De gran importancia por ser la hipo-tensión signo guía de gravedad.

• Control de la FiO2: ambiental, obligadocuando se administra oxígeno.

• Gases sanguíneos: de preferencia trans-cutáneos o por la saturación de la Hb.

c) Control de la vitalidad.

Cuidados del recién nacido normal

R. Jiménez

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Mediante anotación de los cambios que seaprecien de coloración o actividad.

Además de los apartados anteriores, seharán los controles de laboratorio indica-dos para su afección de base. Es primordial

un cuidado de enfermería por personalprofesional y especializado que tenga elconcepto de atención integral, lo cual sig-nifica no sólo el cuidado del niño sino laatención a la familia, de vital importanciaen este tipo de asistencia

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA I. Gestación de riesgo elevado

Riesgo 1 Bajo nivel socioeconómicoEscaso control (<5 visitas)Edad (<16 años; > 35 años)Esterilidad o infertilidad previaMultiparidad (>4 embarazos)Talla baja (<145 cm)FUR desconocidaObesidadAumento de peso anómalo (> 16 kg; < 6 kg)Fumadora (>10 cigarrillos/día)Hemorragia genital del primer trimestrePeríodo intergénsico < 12 mesesPatología asociada no grave

Riesgo 2 Malformación genitalCirugía en úteroMalos antecedentes obstétricosAntecedentes de irradiación o tratamientos contraindicados en la gestanteEmbarazo prolongadoEmbarazo múltipleAnemia (Hb<10 g/dl)Infección maternaDiabetes A o B bien controladaCardiopatía tipo I–IIHipertensión o preeclampsia levesInserción placentaria anómalaMalformación fetalSospecha de desproporción pelvis-fetal

Riesgo 3 Drogadicción o alcoholismoCardiopatía tipo III-IVPatología asociada graveDiabetes B mal compensada o superiorHipertensión o preeclampsia gravesIsoinmunización (anti-D u otra)Retraso de crecimiento intrauterinoRotura prematura de membranasAmenaza de parto pretérminoHemorragia genital del 2º o 3er trimestrePolihidramnios. OlioamniosPresentación fetal anómala (>37 semanas)

Cuidados en sala de partos

Normas generales

Existen una serie de normas para los cuidadosdel recién nacido, útiles para todos los niños.

Evitar la pérdida de calor. Para ello, recoger alniño en un paño estéril, seco y caliente. Man-tenerlo siempre bajo un foco de calor radian-te.

Aspirar secreciones de boca y nariz. En un partovaginal no es necesario aspirar secrecionesgástricas.

Estímulos cutáneos. Unas palmadas en lasplantas de los pies suelen ser suficientes paraque el recién nacido inicie una respiraciónefectiva. Si esto no ocurre, deben iniciarse deinmediato las medidas de reanimación ade-cuadas.

Apgar. Valoración al minuto y 5 minutos.

Brazalete de identificación. Colocarlo correcta-mente de forma que no pueda retirarse con losmovimientos del niño. Esta identificación semantendrá todo el tiempo que el niño perma-nezca en el hospital y es aconsejable que loretiren los padres al llegar a casa. Actualmen-te está en estudio la implantación de unaidentificación definitiva.

Ligadura del cordón umbilical. Nunca debeexprimirse el cordón. El niño se mantendráen posición salomónica, para que expulse lassecreciones del árbol respiratorio, en un planoligeramente inferior (10 cm) a la placenta,durante 30-60 segundos. Si existe hiperseda-ción materna, enfermedad hemolítica o algu-na situación que requiera reanimación inme-diata, la ligadura será precoz (15 segundos).

No bañar a los niños. Limpiarles simplementela cara con una gasa o toalla secas, para facili-

tar su observación; el unto sebáceo tiene unimportante papel protector de la piel. Sóloestá indicado el baño cuando exista sospechade corioamnionitis.

Profilaxis de la enfermedad hemorrágica. Admi-nistrar una dosis única de 1 mg (0,1 ml) devitamina K1 intramuscular. Aunque la víaoral también es posible, en general la paren-teral es más segura.

Prevención de la oftalmía neonatal. Administrarpomada oftálmica de tetraciclina al 1% (aure-omicina) o de eritromicina al 0,5% en ambosojos. Esta medida es parcialmente efectivapara la profilaxis de la conjuntivitis porChlamydia trachomatis y muy útil ante la Neis-seria gonorrhoeae.

En la actualidad, en los países industrializadoses más frecuente la infección por Chlamydia,que aparece en un 11-14% a pesar de la profi-laxis indicada. Si la madre es portadora deNeisseria gonorrhoeae, está indicada la admi-nistración parenteral de una dosis de penicili-na G sódica (25.000-50.000 U/kg).

Pesar a todos los niños y registrar este dato en lahistoria y libro de partos. Esta medida debe rea-lizarse en todos los partos, aunque se trate defetos muy pequeños o nacidos muertos, dadoque posteriormente será una medida necesariapara cualquier cálculo estadístico o epidemio-lógico.

Mantenerlo en incubadora o cuna térmica, opor lo menos bajo un foco de calor, en decú-bito prono hasta que pase al nido junto a sumadre.

Obtener sangre de cordón. Para determinargrupo y Rh, así como hematócrito en todoslos niños. En caso de que este valor sea supe-rior o igual a 60 %, se practicará hematócritocentral (intravascular) a las 6 horas de vida.

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Neonatología

Cuidados especiales

Estos cuidados estarán indicados en aquellosniños en los que se den determinadas circuns-tancias, y deben realizarse sistemáticamentesin esperar una indicación individual.

Determinar la glucemia (mediante tiras reac-tivas) en los siguientes casos:

— Hijos de madre toxémica

— Hijos de madre diabética

— Peso > 4.000 g

— Peso < 2.500 g

— Retrasos de crecimiento intrauterino

— Pretérminos (< 37 semanas)

Estos controles deben realizarse cada 30minutos mientras el niño permanezca en salade partos y después continuarán durante lasprimeras 24 horas de vida.

Valoración del estado neonatal ydestino

Después de proporcionar al niño estas prime-ras atenciones debe practicarse una someraexploración a fin de descartar patología, enespecial malformaciones importantes, y eva-luar el estado del neonato, tras lo cual se deci-dirá su destino al nido de niños sanos o biensu ingreso en una unidad de patológicos.

Cuidados en el nido

Normas generales

Al ingreso de un recién nacido hay que trans-cribir en la historia del mismo los datos de lahistoria materna. Es necesario comprobar quelos cuidados en la sala de partos se han reali-

zado de forma adecuada, en especial lo queconcierne a identificación, administración devitamina K y profilaxis ocular.

Controlar las secreciones oroforíngeas, practi-cando si precisa aspiraciones cuidadosas, pri-mero en boca y después en fosas nasales. Sison muy abundantes, colocar al recién nacidoen posición de Trendelemburg.

Comprobar el grupo sanguíneo y Rh del reciénnacido en especial si la madre es Rh (-) oposee el grupo O. En caso de recién nacidoRh positivo y madre Rh negativo, administrara la madre 1/2 inyectable de gammaglobulinaanti-D.

Controlar la micción y deposición meconial,anotando el horario de aparición de ambas yfrecuencia de las mismas.

Controlar la temperatura axilar cada 8 horas, ysi es inferior a 36 °C, aplicar con cuidado unaesterilla eléctrica y no realizarle exámenesmás detallados hasta que no se haya estabili-zado la temperatura.

Control de la función cardiorrespiratoria. La fre-cuencia cardíaca oscila entre 120-150lat./min, con una coloración sonrosada y lafrecuencia respiratoria entre 40 y 60 resp./min.

Control del cordón umbilical. Comprobar alingreso del niño la ligadura del cordón deforma que no pueda sangrar. La pinza no debepresionar la pared abdominal.

Practicar controles de g l u c e m i a ( m e d i a n t etiras reactivas) a las 0, 1, 2, 4, 6, 12 y 24 horasde vida e iniciar alimentación precoz a las 3horas de vida, en los recién nacidos en los quese den las circunstancias siguientes:

— peso inferior a 2.500 g

— peso superior a 4.000 g, hijos de toxémicaleve, hijos de madre con diabetes gestacio-nal o tipo A.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

Si el hematócrito del cordón es igual o superiora 60%, practicar a las 6 horas de vida deter-minación del hematócrito central. Se considerapatológico para esta segunda determinaciónuna cifra superior a 65%.

En todo recién nacido por cesárea, practicarlavado gástrico con suero fisiológico a través desonda nasogástrica y con emboladas de 5 ml,hasta que el suero salga limpio.

Si la madre es positiva para el antígeno de super-ficie de la hepatitis B (HBsAg), p r a c t i c a rextracción de sangre para determinación deHBsAg y administrar 0,5 ml de gammaglobu-lina específica i.m. y 0,5 ml (10 µg) de vacu-na recombinante específica SC en región del-toidea.

Control de peso diario, que se anotará en lahistoria del niño.

Higiene del recién nacido

Cuidados de la piel y orificios naturales. Bañodiario del recién nacido con esponja indivi-dual, sin inmersión. Limpieza y cambio depañales tantas veces como sea necesario, y siprecisa, se aplicará crema protectora en áreadel pañal.

Cura cuidadosa del ombligo con alcohol al70% dos veces al día y cada vez que haya esta-do en contacto con heces u orina.

Control de la temperatura ambiental y ropa. Esmás recomendable un ambiente caliente (22-25 °C) que abrigar excesivamente al reciénnacido. Las prendas de vestir serán de fácilcolocación y holgadas.

Visita del neonatólogo

Pasadas unas horas del nacimiento se llevaráa cabo una exploración completa. Es necesa-

rio explorar a todos los niños dentro de lasprimeras 24 horas de vida y es aconsejable porlo menos una nueva revisión antes del altahospitalaria al tercer día.

Contacto madre-hijo

Es muy importante para la madre y el reciénnacido establecer una buena relación afecti-va. Las normas hospitalarias, en general, nofavorecen esta relación, por lo que debe pro-curarse que el contacto madre-hijo se esta-blezca lo más precozmente posible (inclusiveen la sala de partos, dejando al recién nacidosobre el abdomen de la madre) y se mantengala mayor parte del tiempo, evitando separa-ciones innecesarias y excesivamente prolon-gadas. Siempre que la madre lo pida y seaposible, se dejará al recién nacido con ella.Muchas madres necesitan en estos momentosun mayor apoyo emocional y ayuda de las per-sonas que las rodean.

Higiene del personal

Deben mantenerse normas de asepsia, conlavado de manos y antebrazos, antes y despuésde la manipulación de cada niño. No utilizarpulseras, anillos ni relojes de muñeca.

Alimentación del recién nacido

Lactancia materna

Si la madre está en condiciones y el reciénnacido no presenta problemas, puede hacersela primera tetada entre las 3 y 6 horas de vida.En ningún caso debe retrasarse más allá de las12 horas de vida.

La duración máxima de la tetada debe ser de10 minutos en cada pecho. Cada toma se ini-

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Neonatología

ciará por el último pecho que se dio en laanterior. Las tomas serán cada 3 horas, procu-rando establecer un descanso nocturno de 6horas.

En las tomas iniciales y siempre que la tetadano parezca satisfactoria, durante las primeras48 horas se suplementará con suero glucosadoal 5%. En los recién nacidos de peso inferior a2.500 g y en los que tengan una pérdida depeso superior al 8%, puede ser necesariosuplementar con fórmula láctea, después dedar el pecho, sin forzar, aunque en general hayque evitar dar otros suplementos a fin de favo-recer la lactancia materna.

Cuando un niño ingresado en pediatría recibalactancia materna, la leche debe recogerse enel nido guardándola en jeringas o biberonesde plástico y conservándola en nevera.

Lactancia artificial

Las dos primeras tomas se harán a las 6 y 8horas de vida con 10-15 ml de agua estéril. Siéstas son bien toleradas se pasará a fórmulaláctea, iniciándose el primer día con un máxi-mo de 5 ml/kg/toma, el segundo 10 ml/kg/toma y 15 ml/kg/toma el tercer día. Tomarábiberones aproximadamente cada 4 horas ycuando sea posible con pausa nocturna de 6-8horas.

Diagnóstico precoz (screeningendocrino-metabólico)

A las 48 horas de vida se puede practicar unadeterminación de cuerpos reductores en orina(Clinitest) para la detección de galactosemia.Basta con poner en contacto una pastilla de

Clinitest con el pañal mojado de orina y valo-rar el cambio de color. Nunca dejar la pastillaen contacto directo con la piel del niño.

A las 72 horas de vida se realizan las extrac-ciones de sangre para detección de fenilceto-nuria e hipotiroidismo. Por punción de talónse obtiene una pequeña muestra de sangre quedebe impregnar bien los papeles secantes deforma que aparezcan todos los círculos llenospor ambas caras. Estas determinaciones sue-len hacerse en laboratorios que abarcan unaextensa población.

Instrucciones para el alta

La madre debe recibir antes de su salida de laclínica el Carnet de Salud en donde constaránlos datos correspondientes a filiación, antece-dentes y nacimiento, la modalidad de alimen-tación con que es dado de alta y especialmen-te si existe alguna patología o las observacio-nes necesarias sobre el período perinatal, a finde que el pediatra disponga posteriormente dela mayor información posible y de la formamás fidedigna.

Proporcionar a la madre normas sobre los cui-dados del recién nacido, si es posible porescrito, aconsejándole su lectura con aten-ción. Si precisa alguna aclaración, se procura-rá darle las explicaciones que sean necesarias.

En ningún caso retirar el brazalete de identi-ficación y dejarlo para que lo haga la familiaen casa.

Recordar a los padres la necesidad de seguirrevisiones periódicas por su pediatra de cabe-cera.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría