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Cuidados paliativos ao fim da vida. Finitude e morte.
Silvana de Araújo Silva
Médica Geriatra
Junho/2006
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BIBLIOGRAFIA
Tratado de Geriatria e Gerontologia – segunda edição
A Velhice – Simone de Beauvoir Memória e sociedade – Eglea Bosi Ensaios - Montaigne
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INTRODUÇÃO
Envelhecimento populacional como fenômeno mundial
Novas condições clínicas
Mudanças na sociedade
Mudanças na organização familiar
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INTRODUÇÃO
Predomínio de doenças crônico-degenerativas
De evolução lenta, causando muito sofrimento ao paciente e à família
Levam ao comprometimento funcional causando dependência
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INTRODUÇÃO
Nos idosos a morte pode ser lenta, com muito sofrimento físico, mental, social, emocional e espiritual
Presença de comorbidades em idosos Manifestação atípica das doenças Fenômeno do “iceberg” Múltipla etiologia dos problemas em idosos
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INTRODUÇÃO
Novas “formas de morrer”( “medicalização” da morte)
Reconhecer o processo de morrer é tão importante quanto dar um diagnóstico
Assegurar uma morte digna (cuidados de higiene e conforto, controle de sintomas e alívio da dor)
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IMPORTÂNCIA
Mesmo na fase terminal de uma doença, a qualidade de vida dos pacientes pode ser mantida em níveis satisfatórios, utilizando-se adequadamente as técnicas da paliação
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CONCEITOS BÁSICOS
A medicina paliativa é a especialidade médica que objetiva proporcionar a melhor qualidade de vida possível àqueles pacientes com doença muito avançada, sem qualquer possibilidade de cura ou reversão de sua condição de saúde
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CONCEITO DA OMS
A medicina paliativa é o estudo e o controle de pacientes com doença ativa, progressiva e avançada, para quem o prognóstico é limitado e a assistência é voltada para a qualidade de vida (alívio da angústia e do sofrimento).
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CONCEITO DA OMS
A OMS considera como paliativos aqueles cuidados totais ativos
Fundamental: o controle da dor e de outros sintomas
Controle de problemas psicológicos, sociais e espirituais
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MEDICINA PALIATIVA
Utiliza técnicas que aumentam o conforto, mas que não interferem na sobrevida
O objetivo não é de mudar o curso natural da doença
O objetivo é abordar complicações conseqüentes, intercorrências e de qualquer sintoma que cause sofrimento
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MEDICINA PALIATIVA
Os cuidados paliativos não interferem no curso natural da doença
Suas ações não visam apressar ou retardar a morte
Não tem caráter curativo, mas fundamentalmente de dar conforto ao paciente
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PRINCIPAL OBJETIVO
O controle adequado dos sintomas que surgem durante a evolução da doença incurável, avançada, terminal
Sintomas que causem qualquer tipo de sofrimento irão influenciar a qualidade de vida e a dignidade da morte
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ABORDAGEM AO PACIENTE
È de ampla dimensão Inicia-se diagnóstico da patologia incurável Multidisciplinar Interdisciplinar Avaliações periódicas/freqüentes Priorizar sintomas que causem sofrimento Prescrição atualizada, coerente e criteriosa
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CUIDADOS PALIATIVOS
Aliviam dor e outros sintomas angustiantes
Afirmam a vida Consideram a morte um processo natural Não buscam acelerar ou retardar a morte Integram os aspectos psicológicos e
espirituais da atenção ao paciente
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CUIDADOS PALIATIVOS (WHO, 2002)
Oferecem sistema de apoio para os pacientes viverem ativamente até a morte
Se valem de uma abordagem multiprofissional para atender pacientes e familiares, inclusive no luto se necessário
Aumentam a qualidade de vida Podem influenciar positivamente o curso da
doença
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PALIAÇÃO
Tem como foco a pessoa, e não a doença ou órgão
È indicada para qualquer paciente com doença que ameaça a vida
Indicada para o idoso com fragilidade, declínio funcional e falência orgânica
Deve ser ampliada além da Oncologia Pode ser oferecida em hospitais, asilos e
domicílios
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PALIAÇÃO
Não se deve retardar seu início A intervenção deve ser rápida, intensiva,
dinâmica e resolutiva Via subcutânea se via oral não for possível Hipodermóclise: técnica simples, segura,
eficaz, indolor, com baixo risco de complicações, altamente eficaz
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EQUIPE DA PALIAÇÃO
Deve ser bem treinada, capacitada Deve ter capacidade de compreender o
doente e a família Deve ter empatia e bom humor Deve se basear nas necessidades do doente
e familiares e não no prognóstico da doença
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SINTOMAS MAIS PREVALENTES
Fadiga, emagrecimento Dor de forte intensidade Dispnéia, tosse Náuseas, vômitos, disfagia, constipação,
diarréia, anorexia Confusão mental, depressão, ansiedade Agitação, insônia, tristeza
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FARMACOLOGIA
Analgésicos não-opióides e opióides Antinflamatórios esteróides e não esteróides Antieméticos Ántipsicóticos Antibióticos Protetores de mucosa gástrica Laxativos
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PROPRIEDADES DO DOENTE TERMINAL
Tem intenso catabolismo Perda de massa muscular Tem resposta individual ao tratamento Idoso: alteração da farmacocinética
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PATOLOGIAS: ONCOLOGIA
¾ das mortes por câncer ocorrem em idosos Metade deles morrem com dor de forte
intensidade Mais comuns (mulheres): mama, pulmão, cólon,
reto Homens: pulmão, próstata, colorretal Em geral, os pacientes não ficam dependentes
(apenas em fases avançadas), mas precisam de apoio psicológico e informação desde o diagnóstico
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PATOLOGIAS: ICC
Mortalidade em 5 anos: 80% Dispnéia provoca muita angústia Morte gradual ou súbita Dificuldade de entendimento dos familiares
do arsenal terapêutico Desconhecimento do paciente em relação a
seu diagnóstico e prognóstico
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PATOLOGIAS: DEMÊNCIA
Sintomas comuns: confusão mental, incontinência urinária, anorexia, humor deprimido, constipação, dor.
Sofrimento físico e emocional intensos Fundamental o respeito aos valores e
preferências do paciente.
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TRATAMENTO DA DOR
Individualizado Via mais fisiológica (oral, retal, SC), EV Evitar a via IM Administrar analgesia regular e não de
demanda
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Tratamento não-farmacológico
Tratamento fisiátrico e fisioterapia Abordagem psíquica Terapia ocupacional: reabilitação (atividades
laborativas e simulações de AVD) Cirurgias, RT, QT, bloqueios anestésicos
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Tratamento farmacológico
Dor de leve intensidade: medicações não-opióides (paracetamol e AINE)
Dor leve a moderada: analgésicos opióides (codeína, propoxifeno, oxicodona, tramadol)
Dor moderada a intensa: morfina, buprenorfina, metadona ou fentanil
Pode-se associar AINE + opióide
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AINE
Ibuprofeno = menor toxicidade,menos eficaz Indometacina = mais potente, mais
toxicidade Naproxeno e diclofenaco Tentar menor dose eficaz e ajustar a dose a
cada 2 a 3 dias Efeitos colaterais tipo A e tipo B Inibidores da COX-2 seletivos preferidos
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OPIOIDES
Mitos e preconceitos Dependência e tolerância = inerentes ao uso Abuso pelo paciente raro Meperidina contra-indicada para longo prazo
(desenvolve tolerância mais rapidamente) Efeitos colaterais passiveis de terapêutica
adicional
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OPIOIDES = PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS
Sedação Constipação Intestinal Náuseas e vômitos Prurido Retenção urinaria Mioclonia Depressão respiratória
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Tratamento farmacológico
Medicações adjuvantes: fármacos cujos efeitos primários não consiste em analgesia, mas que, em conjunto com analgésicos, melhoram este efeito
Ex: AD e anticonvulsivantes na dor neuropática Outros: neurolépticos, corticóides, BZD,
antihistamínicos, psicoestimulantes, anestésicos locais
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TRATAMENTO DE OUTROS SINTOMAS
Dispnéia: causa muita angústia, pode ser aliviada com opiáceos (morfina), O2, ventilador, abrir janelas
Anorexia: respeitar o desejo do paciente, tranqüilizar a família, fracionar a dieta, preparar alimentos com cheiro e aspecto apetitoso, uso de baixas doses de corticóides e AD tricíclicos
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TRATAMENTO DE OUTROS SINTOMAS
Desconforto geral: gelo na boca, higiene bucal
Náuseas: buscar e tratar causas: constipação crônica, lentificação do esvaziamento gástrico, obstrução intestinal, efeito colateral de opióide e outros fármacos, DHE, gastrite, úlcera, etc
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TRATAMENTO DE OUTROS SINTOMAS
Constipação intestinal: muito comum, multifatorial, deve ser sempre abordada
Confusão mental: frequente e angustiante para paciente e familiares, multifatorial, abordar a causa, usar medidas não- farmacológicas e, quando necessário, farmacológicas.
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TRATAMENTO DE OUTROS SINTOMAS
Depressão: há benefício em se abordar, metilfenidato pode ser boa opção
Ansiedade, insônia e agitação: buscar possíveis causas. Usar drogas. Pode-se tentar as técnicas de relaxamento e meditação.
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COMUNICAÇÃO COM O PACIENTE
Dizer a verdade sempre, mas reconhecer a esperança e negação por parte do paciente e familiares
O profissional DEVE dar as más notícias, mas deve saber fazê-lo
Dar as notícias com sensibilidade, em um ambiente de apoio, no ritmo do paciente, sempre com abertura para novas perguntas
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COMUNICAÇÃO COM O PACIENTE
Deve-se ter tempo para abordagem sem interrupções
A privacidade é fundamental Separar a mensagem do mensageiro Ambiente físico agradável Postura do profissional Escuta do paciente
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MORTE
Processo natural e inevitável Formas distintas: depende da cultura, do
meio, da assistência recebida Importante manter sua dignidade, sem
intervir no que é fisiológico A paliação deve incluir plano de cuidados
individualizado, contemplando objetivos do paciente e limites impostos pela doença
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MORTE
Sensação de medo é aliviada pela atuação da equipe de paliação
Medos: de dor, de morrer só, de sufocação, de perda de controle, de perder a dignidade, de incomodar familiares
Estimular a resolução de conflitos legais, sociais, financeiros e familiares
Suporte psicológico
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RECONHECIMENTO DA MORTE IMINENTE
Mudança no sensório, presença recente de confusão mental, fadiga intensa, recusa alimentar, não aceitação de via oral
Flutuação dos sinais vitais Respiração ruidosa (congestão dos
brônquios ou relaxamento do palato)= abordar com ipratrópio
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Montaigne
“Seja quando for que a vossa vida se acabe, fica inteira. A utilidade da vida não está no prazo, mas no uso.Tal houve que durou muito e viveu pouco...”
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