Cuidados paliativos

EVALUACION Y CONTROL de sintomas

Dra. Vivian PérezUEMA - 2015

HOJA DE RUTA…

1ª ClaseIntroducciónHistoriaAspectos bioéticosConceptos y definicionesCriterios de terminalidad

2ª. ClaseEvaluación del paciente terminalValoración y manejo de síntomasDolorCorrecto uso de la morfina

3ª. ClaseAtención en la agoníaLimitación del esfuerzo terapéuticoSedación Paliativa

Manejo de sintomas

LOS SINTOMAS NO CONTROLADOS SON RESPONSABLES DE UN SUFRIMIENTO SIGNIFICATIVO Y MUCHAS VECES DEL DESEO DE MUERTE

PRINCIPALES SINTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

• DOLOR OBSTRUCCION INTESTINAL• ASCITIS DERRAME PLEURAL• DISNEA TRASTORNOS URINARIOS• NAUSEAS Y VOMITOS HIPERCALCEMIA TUMORAL• CONSTIPACION DELIRIO• DIARREA SX. CAQUEXIA ANOREXIA• HIPO ANSIEDAD / DEPRESION• PROBLEMAS DERMATOLOGICOS CUIDADOS DE LA

CAVIDAD ORAL

El alivio del dolor en el cáncer, ya sea en su forma aguda o crónica es un derecho del paciente y la

familia.El dolor insuficientemente aliviado, cuando es

posible, puede ser visto como negligencia o impericia profesional y sobre todo como inhumano

dolor

• 60% de todos los enfermos relatan algún tipo de dolor• 30% lo refieren como moderado a intenso• 90% de los pacientes con cáncer experimentan dolor en algún

momento de la evolución de la enfermedad constituyendo un problema de proporciones epidémicas.

DOLOR (International Association for the Study of Pain. IASP)

Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular existente o potencial, o descripta en términos de ese daño.

El Dolor se considera actualmente como el 5o. signo vital (T.A., F.C., F.R., T° y Dolor)

dolor

Es un fenómeno subjetivo y multidimensional, en el cual los aspectos fisiológicos, emocionales, sociales y espirituales están envueltos en su expresión y vivencia.Estas características hacen difícil su evaluación, pero es indispensable antes de iniciarlo, durante el tratamiento y tras la aparición de nuevos síntomas y signos.

Dolor agudo

• Asociado a la existencia de una lesión. Es un signo de “alarma”• Se puede acompañar de respuestas musculares como por ejemplo,

contracturas, puntos dolorosos.• Frecuentemente se acompaña de respuestas neurovegetativas de

naturaleza física (presión arterial, pulso, frecuencia y ritmo cardiaco, frecuencia y amplitud de la respiración, saturación de oxígeno).

• También se puede acompañar de respuestas neurovegetativas de naturaleza emocional (ansiedad, agitación psicomotriz, agresividad, gemidos, posturas de protección, etc.).

• Los temores asociados tienden a ser breves y se centran en la esfera física (andar, dormir, comer, etc.)

Dolor cronico

• Asociado a una lesión (tumor, metástasis). Es un llamado a la “reacción”• A veces la lesión no es observable (post radio o quimioterapia, post

cirugía)• Pocas veces acompañado de respuestas neurovegatativas.• Común asociación con humor depresivo.• Predominan aspectos cognitivos y emocionales. Las creencias y el

humor intervienen de modo significativo en el dolor. Son comunes los miedos infundados a la medicación, angustia espiritual y miedo a la muerte.

• Duración mayor a 3 meses.

Dolor total

Se refiere a la influencia de las diferentes dimensiones de la vida sobre el dolor y el impacto del dolor sobre la vida.Incluye el dolor mental, relacionado a cambios en el humor, sentimientos de perdida de control sobre el mundo que lo rodea. El dolor social, marcado por el aislamiento derivado de la enfermedad.Pérdida del significado y sentido de la vida.Afloran el miedo, la impotencia y desesperanza, tornando al sufrimiento más intolerable.

Clasificacion del dolor oncologico

• NOCICEPTIVO (Somático y Visceral)• NEUROPATICO• IDIOPATICO (Psicógeno)• MIXTO

CAUSAS DE DOLOR ONCOLOGICO• RELACIONADAS AL TUMOR (80%)Invasión, infección, alteraciones metabólicas, isquemia, trombosis.

• RELACIONADAS AL TRATAMIENTO (15%)Uso de quimioterapia, radioterapia, cirugías.25% de los pacientes con polineuropatía inducida por quimioterapia quedan con dolor.

• NO RELACIONADAS AL CANCER (5%)Artropatías, hernias discales, cólicos intestinales, renales, etc.

Dolor incidental

• Exacerbación transitoria del dolor sobre el dolor de base.• Es un dolor intenso, limitado en el tiempo.• Puede derivar de: dolor somático(46%), dolor visceral(30%),

dolor neuropático(10%), mixto(16%).• Pueden desencadenarse por movimientos, deambulación,

alimentación o bien ser espontáneos.• Diferenciarlo del dolor inadecuadamente controlado, así como

del espaciamiento de las dosis.• Dolor de base controlado + dolor exacerbado en las últimas 24

horas: dolor incidental.

El indicador más creíble de la existencia del dolor y de su intensidad es la descripción del paciente.

Dolor es todo aquello que una persona dice que le duele

Evaluacion del dolor

• Debe ser sistemática, multiprofesional.• Componentes: historia clínica, enfermedades previas,

antecedentes familiares, historia del dolor, examen físico, laboratorio, imágenes.

• Instrumentos padronizados de evaluación (escalas)Escala unidimensional: E.V.A., numéricos, facies, copos, palabrasEscala multidimensional: Cuestionario del dolor de Mc Hill, diario del dolor, etc.

Historia Clínica. I

Comienzo: fecha, hora, repentino o lento, duración, variación, ritmo.

Cualidad: punzante, transfixiante, cólico, quemante.IntensidadFactores precipitantes: que aumentan o disminuyen el

dolor.LocalizaciónEfecto del dolor sobre las actividades cotidianas:

sueño, descanso, apetito.Efecto del dolor sobre el psiquismo: conducta,

relaciones sociales, concentración, irritabilidad.Medidas de control: distracción, relajación, calor,

estimulación eléctilca.Medicación

Historia social y personal:

• Estrategias típicas de adaptación para el control

del dolor.

• Preocupaciones y creencias culturales de la

familia frente al dolor.

• Actitud acerca del uso de narcóticos, ansiolíticos

y otras medicaciones antialgésicas.

• Uso actual o anterior de sustancias ilícitas o

drogas

Historia Clínica. II

Exploración física

• Defensa: conducta de protección, posturas inusuales.• Máscara facial: ojos apagados, mirada perdida, ceño

fruncido, muecas.• Vocalizaciones: gruñidos, gemidos, llanto, demasiada

quietud.• Movimientos corporales: rotación de la cabeza,

imposibilidad de mantener quitas las manos.• Alteración de los signos vitales: en dolor agudo se

exacerban; en el dolor crónico se observan menos cambios.

• Palidez y sudoración.• Dilatación de pupilas.• Sequedad de boca.• Disminución de concentración.

Medición del Dolor

a)Escalas Unidimensionales

b)Escalas Multidimensionales

c)Evaluaciones Conductuales

Valoración de la intensidad del dolor

• Escalas unidimensionales:– Escala verbal simple

– Escalas numéricas

– Escala analógica visual

– Escala de expresión facial

• Escalas multidimensionales

Dolor máximo imaginable

Ausencia de dolor

Escala Visual Analógica Escala Verbal Simple

Dolor insoportable

Dolor intenso

Dolor moderado

Dolor leve

Dolor ausente

Escalas Unidimensionales

Valoración de la intensidad del dolor

Valoración de la intensidad del dolorEscala de Expresión Facial

VALORACION DEL DOLORwww.ebandolier.com

Escalas de Categorización Verbal del Dolor

• INTENSIDAD DEL DOLOR

• Severo: 3• Moderado: 2• Leve: 1• Nada: 0

• ALIVIO DEL DOLOR• Completo: 4• Bueno: 3• Moderado: 2• Leve: 1• Nada: 0

Escalas Multidimensionales

a)Cuestionario de Dolor de Mc Gill

b)Cuestionario Breve de Dolor (BPI)

c)Cuestionario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI)

d)Cuestionario de Depresión de Beck

Cuestionario de Dolor de

Mc Gill

Cuestionario de Dolor de

Mc Gill

Cuestionario de Dolor de Mc GillEvalúa aspectos cuantitativos y cualitativos del dolor.Las descripciones se ubican en 4 categorías o grupos: Sensorial: 1 a 10; Afectivo: 11 a 15; Evaluativo: 16 y Miscelanea: 17 a 20. Copyright 1970 Ronald Melzack.El valor se da por la ubicación en el esquema y la suma final da el Indice de Valoración del Dolor (PRI: Pain Rating Index). La Intensidad del Dolor Actual (PPI: Present Pain Intensity)) se basa en la escala de 0 a 5

Cuestionario de Dolor de

Mc Gill Reducido

Cuestionario Breve de Dolor. BPI (Brief Pain Inventory)

Universidad de WisconsinValora:

intensidad, características, localización, actividad funcional, estado de ánimo, relaciones sociales, tratamiento analgésico.

Validado al español por Badia en 2003 con 4 items de intensidad de dolor y 7 de interferencia de las actividades. Además 15 items para evaluar el alivio, localización del dolor y causas.

Otras escalas de valoracion

CualidadDistribuciónConducta dolorosaModulación del dolorValoración del sueño, astenia, psicológica, creencias y actitudesAlteración cognitiva. Confianza en el médico. Calidad de vidaCambios en la relación de pareja

tratamiento

Los principios para el tratamiento del dolor oncológico así como los medios y métodos para lograr el alivio del mismo están bien establecidos y son comprobadamente seguros y eficientes.Cabe a los profesionales bien preparados científicamente, y con adecuada base humanitaria, ofrecer tales recursos a los pacientes y sus familias.

Las intervenciones para el control del dolor deben respetar los principios establecidos por la oms.

• Tratar preferencialmente la causa del dolor oncológico (el cáncer) siempre que sea posible.

• Escoger el analgésico de acuerdo con la intensidad del dolor.• Utilizar métodos farmacológicos y no farmacológicos, especialmente

educación, apoyo emocional y medios físicos.• Priorizar la vía oral.• Administrar medicamentos en régimen de horario fijo. Nunca “según

necesidad”• Hacer evaluaciones frecuentes para adecuar la analgesia y el control de los

efectos colaterales.• Utilizar intervenciones anestésicas y neuroquirúrgicas en casos de dolor de

difícil control.

La selección de fármacos debe seguir la escalera analgésica de la oms.

Sitios de Acción de DrogasAcción supraespinal Opioides AINEs Metamizol Paracetamol

Acción espinal Opioides espinales A. locales espinales Agonistas 2

Antagonistas NMDA Neostigmina AINEs

Acción troncular A. locales Agonistas 2

Acción periférica A. locales AINEs Capsaicina Corticoides Opioides

CORTEX

TALAMO

Sustancia gris periacueductal

MEDULA

FascículoAntero-lateral

FascículoDorso-lateral

Médula

Espinal

Cerebro

Fármacos y SNC

SN

C

Modulación Descendente

Sensibilización

Periférica

SNP

Anestésicos Locales

Analgésicos Tópicos

Anticonvulsivantes

Antidepresivos Triciclicos

Opioides

Anticonvulsivantes

Opioides

Antagonistas Receptor-NMDA

Antidepresivos Triciclicos/IRSN

Anticonvulsivantes

Opioides

Antidepresivos Triciclicos/IRSN

Sensibilización Central

Analgesicos no opioides

• Incluyen la aspirina, dipirona, paracetamol y otros• Muy eficaces en el dolor óseo y la compresión tumoral• Toxicidad en SNC, GI, GU, hematológico• No producen tolerancia ni dependencia física• Presentan techo para efecto analgésico

AINEs

AHA: Actualización de las recomendaciones del uso de AINE en pacientes con enfermedad cardiovascular

Circulation 2007; Advance online publication 1/3/07

• Se desaconseja el uso de cualquier tipo de AINE en pacientes con ó en alto riesgo de enfermedad coronaria

• AINE incrementa el riesgo de IAM y ACV• Aún los inhibidores COX 2 deben ser dejados como

último recurso en pacientes con cardiopatías• Usar drogas cuando las medidas terapéuticas no

farmacológicas no surtan efecto• Todas las drogas AINE deben ser usadas en la

menor dosis posible y el menor tiempo posible

CRITERIOS DE ELECCION DE AINEASPECTOS A TENER EN CUENTA :

• Cuidadoso examen e interrogatorio del paciente

• Efecto deseado de la medicación (antiinflamatorio, analgésico, antifebril)

• Edad del paciente (grupo etario)• Estado fisiológico y/ o patologías

concomitantes• Duración del tratamiento (efectos secundarios

acorde al tiempo)

CRITERIOS DE ELECCION DE AINEParámetros a considerar:

• Dosis y frecuencia de las mismas• Recordar el efecto “techo”• Elegir la vía más idónea acorde al caso• Evaluar la necesidad de coadyuvantes o tratamientos no

farmacológicos • Tratar de evitar la aparición de dolores prevenibles (post

operatorios, jaqueca, etc.)• Equivalencias: 500 mg de AAS=650 mg de paracetamol=

400 mg de ibuprofeno= 25 mg de diclofenac

Sinergismo con Paracetamol

La coadministración de paracetamol con AINE proporciona un sinergismo analgésico, por diferentes mecanismos de acción, los AINE inhiben las prostaglandinas a nivel periférico y del SNC, mientras que el paracetamol inhibe la liberación de prostaglandinas a nivel del cordón espinal y tiene efectos sobre los mecanismos serotoninérgicos para inhibición del dolor. Por otra parte ambos reducen la producción del óxido nítrico en el SNC.

OPIOIDE: Cualquier fármaco que se une a receptores opioides endógenos.

OPIACEO: Fármacos que se derivan del opio (Morfina, Codeína)

NARCOTICO: Fármaco que produce sueño.

“OPIOIDES”

Analgesicos opioides

Se clasifican Según la relación potencia/eficacia en:Fuertes: Morfina, meperidina, metadona, fentanilo, oxicodona, hidromorfona, buprenorfina.Débiles: Tramadol, codeína, propoxifenoSegún la afinidad con el receptor opioide en:Agonistas, antagonistas y mixtos.

Analgesicos opioides

• Pueden ser administrados por varias vías• No poseen dosis techo• Son analgésicos potentes• Poseen diversos efectos indeseables, pero sus ventajas aún no fueron

superadas por otro grupo de analgésicos.

Usos clínicos

• DOLOR - Post-operatorio, crónico oncológico, trabajo de parto. • TOS - Dosis menores que analgésicas• DISNEA - No asma o causa pulmonar• DIARREA - Ileostomía o colostomía• ANESTESIOLOGIA

Opioides débiles

• CODEINA: Dosis Usual: 30 - 60mg v.o.

Duración de Analgesia: 4-6 hs.Perfil: Similar a morfina, pero menos potente.Metaboliza en hígado y excreta por riñón. 10 a 15% se metaboliza a Morfina (salvo los que no tienen ese paso enzimático: 10% de la población).No superar los 360 mg/díaEfectos Secundarios: constipación y nauseas

Opioides débiles

• TRAMADOL: Dosis Usual: 50mg-100mg v.o.

Dosis Máxima diaria: 400 mgDuración Analgésica: 6 – 8 hs.Perfil: Análogo sintético de la Codeína. Bajo potencial adictivo. Estimula modulación descendente.Metabolismo hepático (citocromo P450-3A4 y 2D6)

Se debe evitar el uso en epilepsias

La asociación de AINE + OPIOIDE tiene efecto aditivo y sinérgico y han demostrado ser más efectivos que otros AINES como monodrogas

Opioides fuertes: morfina

Es preconizada por la OMS como el analgésico más importante para el control del dolor por cáncer por el bajo costo, facilidad de manejo médico, seguridad, potencia y eficacia analgésica.Perfil: alcaloide del opio (10% del polvo de opio es morfina). Acción analgésica sobre receptores Mu.Múltiples vías de administración. Efectos Adversos: Sedación, confusión, constipación,

hipotensión, cefaleas, somnolencia, sequedad bucal, prurito, dificultad para orinar.

¿Cual seria el paciente apropiado?

• Paciente en el que otros analgésicos fallaron

• Paciente con dolor moderado a severo

• Paciente con dolor oncologico

• Paciente con dolor osteoarticular cronico

• Paciente con dolor neuropático (dosis mas altas, metadona)

• Paciente con función renal “controlada”

¿Qué médico debería prescribir opioides?

“Cualquier médico debería saber y poder prescribir

un analgésico opioide a un paciente con dolor”

Especialmente:

El médico de cabecera.

El médico de familia.

El médico de guardia.

El médico de urgencia.

¿Como deberia ser prescripto un opioide?

• “ Comenzar con poco y aumentar de a poco”

• Utilizar preparados de liberación inmediata

• Utilizar opioides de vida media corta

• Indicarlos en horarios fijos

• Indicar rescates

• Tratar los efectos colaterales

morfina

• Presentación en Paraguay:• Vía oral: Solución de morfina 2% (1 gota: 1 mg) precisa refrigeración. Jarabe de morfina (1ml: 6 mg)• Parenteral: Clorhidrato de morfina 1% (1 ml: 10 mg)• Iniciar con 5 mg por vía oral o 2,5 mg por vía subcutánea cada 4 horas• Ir aumentando la dosis 25 a 50% de la dosis inicial diaria• Pautar dosis de rescate: 5 a 10% de la dosis diaria total• Siempre tratar los efectos secundarios: metoclopramida, 3 primeros días• Lactulosa 10 cc cada 8 horas + picosulfato de sodio 20 gotas cada 12

horas

Tratamiento con morfina parenteral

• Es una alternativa cuando no es posible la vía oral.• La vía subcutánea es de elección presentando la misma eficacia que

la vía intravenosa.• Tener en cuenta los índices de potencia relativa de la morfina oral

con respecto a otras vías de administración:• Morfina oral/morfina subcutánea: 2/1 (Ejemplo: si recibe 10 mg de

morfina oral, pasar 5 mg por vía subcutánea). Nunca diluir para uso subcutáneo. Utilizar jeringa de insulina, cada raya de 10 en 10 representa 1 mg.

• Morfina oral/morfina intravenosa: 3/1 (Ejemplo: si recibe 12 mg de morfina oral, pasar 4 mg por vía intravenosa)

Potencia 1 VO IV

Dosis de Carga 5-20 mg 1-2-3 mg en < de 70 años

Comienzo de Acción 30’ 5’

Duración de Acción 4-6 hs 2-4 hs

Vida 1/2 2.5-3 hs 3 hs

Pico de Acción 30’-60’ 20’

Infusión Parenteral 1-5 mg/ hs

Excreción renal biliar

85% renal 10% biliar

MORFINA

Acciones en SNC de Morfina

• Analgesia• Alteración de la percepción del Dolor• Euforia• Sedación• Trastornos Cognitivos • Nauseas y vomitos • Supresión de la Tos• Depresión Respiratoria• Disforia (común)

Efectos PerifEricos de la Morfina

• Gastrointestinales: Constipación (disminuye hidratación y peristaltismo)

• Cardiovascular: hipo T.A. leve y vasodilatación periférica (liberación de histamina)

• Tracto Biliar: incremento del tono biliar (cólico biliar?)

• Genitourinario: ↑ tono de vejiga y ureter

↓ tono uterino• Otros: transpiración, prurito, enrojecimiento y

calor en la piel, disfunción sexual, mioclonías.

MITOS DE LOS OPIOIDES• “Morfina es sinónimo de cáncer y muerte”• “La Morfina puede acelerar la muerte”• “Nadie puede librarse del uso de la morfina”• “Los Opioides son Adictivos”• “Los Opioides deben ser administrados en pequeñas

dosis a pesar de la intensidad del dolor”• “Mejor recetar un Opioide débil que uno Potente”• “Los Opioides potentes generan mas efectos adversos

que los débiles”• “Implica posibles sanciones y controles ante el uso

frecuente “• “El paciente usará la morfina para suicidarse”• “Si tiene morfina, se la robarán”• “La morfina provoca euforia”• “Los opioides provocan depresión respiratoria”

La “realidad” sobre el riesgo de adicción a opioides: < 10%

Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treatedwith narcotics. N Engl J Med (1980); 302: 123.

Riesgo de adicción a opioides < 1%

FENTANILO• Indicado en dolores estables no progresivos o incumplimiento

terapéutico así como en pacientes cuya vía oral esté impedida.• Parches de 12-25-50-75 y 100 mcg/h• Validez 72 horas• Para su aplicación debe existir una piel intacta en zona sin vello y

sin sudoración.• Si aparece fiebre disminuir la dosis o retirar parche por aumento

de absorción• Fentanilo trans mucosa oral (FTMO), inicio de acción en 5 a 10

min, para dolor irruptivo.

FENTANILO

Dosis Usual: 50mcg-100mcg e.v.. o 25mcg-100mcg/hr Parche TransdérmicoDuración de Analgesia: 1-2 hs. e.v.. y 3 días el parchePerfil: Agonista Mu 80 -120 veces mas potente que Morfina. Metabolismo Hepático: P450-3A4Menor afectación de la TA. Parche con lento inicio (12 hs.) .Efectos Adversos: absorción prolongada luego de la remoción del parche.

Como y cuando deberia ser retirado o rotado un opioide?

• Dolor mayor o igual a 4 en la escala numérica, a expensas del aumento de la dosis de morfina a más de 300% en dos semanas.

• Presencia de mioclonía, alucinación o delirio• Náuseas y vómitos persistentes• Sedación• Toxicidad local• Necesidad de vías alternativas, costo, aceptación

del paciente.

TITULACION DE ANALGESIA CON OPIOIDESwww.ebandolier.com

Rotación de opioides

• CAMBIO DE MRF A FTD: calcular la dosis diaria total de morfina, relación

60 mg de MRF = 25 mcg/h FTD• CAMBIO DE FENTANILO A MRF: calcular la dosis diaria total de

FTD.• Calcular un 25% menos de dosis diaria total.• Comenzar tras 12 horas después de la retirada del parche con

pauta oral de morfina.

Dosis de rescate

TRATAMIENTO DE BASE CON MORFINA, RESCATE CON MORFINA• 1/10 de la dosis diaria total o la dosis establecida para cada 4 horas• Se puede repetir a la hora• Si > 3 dosis de rescate/día, aumentar dosis diaria total en 30 a 50%TRATAMIENTO DE BASE CON FENTANILO, RESCATE CON MORFINA• 5 a 10 mg de morfina por cada 25 mcg de FTD• Si > 3 dosis de rescate/día, aumentar la dosis de FTD en 25 mcg/hora

NIVEL DE RECOMENDACION

Paracetamol en dosis de 1g es la opción inicial para el dolor agudo de leve a moderado.

La primera línea de AINES por seguridad, eficacia y costo es ibuprofeno en dosis de 400mg.

Para dolor moderado a severo, considerar combinaciones de paracetamol o ibuprofeno con opioides.

Tramadol, propoxifeno y codeína proveen menor nivel de analgesia que otros fármacos recomendados.

Inhibidores COX-2 proveen igual nivel de analgesia que otros AINES a mayor costo y debe ser reservado a pacientes con historia de sangrado GI y que el tratamiento con paracetamol fue ineficaz.

B

A

B

A

B

NIVELRecomendaciones

Farmacos adyuvantes

• Son aquellos formulados primariamente para otras finalidades terapéuticas pero que poseen acción analgésica.

• ANTIDEPRESIVOS: En el dolor neuropático. Los tricíclicos son los más eficaces (amitriptilina). Pueden ocasionar constipación, somnolencia, boca seca, disforia. Contraindicado en cardiopatías, glaucoma e hipertrofia prostática. Los ISRS son una alternativa más segura. (venlafaxina, duloxetina)

Farmacos adyuvantes

• ANTICONVULSIVANTES Y BACLOFENO: útiles en dolor neuropático, principalmente en el dolor paroxístico tipo choque. Los más usados gabapentina, pregabalina, carbamazepina. El baclofeno está indicado en la contractura muscular.

• CORTICOESTEROIDES: indicados para reducir el edema peritumoral y la inflamación derivada de la tracción de nervios y otras estructuras sensibles al dolor.

Farmacos coadyuvantes

• BIFOSFONATOS Y CALCITONINA: para el dolor óseo, disminuyendo la necesidad de opioides.

• NEUROLEPTICOS: potencian la acción de los antidepresivos y tratan las nauseas y vómitos derivados del uso de opioides.

• ANALGESICOS TOPICOS: lidocaína, capsaicina. La absorción de los anestésicos locales es mínima.

                                                                                                                                         

                         

Otros procedimientos analgesicos

• Quimioterapia paliativa: compresión de la vena cava inferior, invasión del plexo braquial, infiltración pulmonar, tumores hepáticos

• Radioterapia paliativa: dolor óseo, reducir obstrucciones en vísceras huecas, dolor por compresión nerviosa, lesión sangrante, MTS cerebrales.

• Cirugía• Procedimientos anestésicos: bloqueos nerviosos, catéteres

epidurales o intratecales

Tratamiento Intervensionista

• Bloqueo Neural– Bloqueos simpáticos para SDRC I y II

• Técnicas Neurolíticas– Neurolisis con alcohol o fenol– Radiofrecuencia Pulsada

• Técnicas de Estimulación– Estimulación de Médula Espinal– Estimulación de Nervio Periférico

• Bombas Infusoras de Drogas

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

• Apoyo emocional: “El dolor es inevitable, el sufrimiento opcional”

• Educación y métodos cognitivo-conductuales: técnicas de relajación, técnicas de distracción, técnicas de visualización,

• Medios físicos: Calor, frío, masajes, reflexoterapia• Acupuntura• Fisioterapia, tens, tapping

URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

• HIPERCALCEMIA MALIGNA• COMPRESION MEDULAR• CRISIS CONVULSIVAS• HEMORRAGIA

LOS AINES CONSTITUYEN LA PRIMERA ELECCION PARA EL TRATAMIENTO DE DOLOR SOMATICO V F

TODOS LOS AINES SE PUEDEN COMBINAR CON PARACETAMOL LO CUAL AGREGA POTENCIA AL TRATAMIENTO V F

LA DOSIS MAXIMA DIARIA DE IBUPROFENO ES DE 3200 MG DIA VF

LA DOSIS MAXIMA DIARIA DE CODEINA ES DE 60 MG DIA V F

EN PARAGUAY SOLO SE CUENTA CON MORFINA PARENTERAL VF

LA MORFINA PRODUCE ADICCION EN EL 10% DE LOS SUJETOS QUE LA UTILIZAN V F

SE PUEDE DESARROLLAR TOLERANCIA A LA MORFINA V F

EL RIESGO DE DEPRESION RESPIRATORIA CON EL USO DE ALTAS DOSIS DE MORFINA ES ELEVADO. V F

NO EXISTE LIMITE EN LA DOSIS DE MORFINA V F

EL TRATAMIENTO CON MORFINA ES COSTOSO V F

NO SE PUEDE COMBINAR LA MORFINA CON OTROS ANALGESICOS V F

LA MORFINA ES EL FARMACO DE ELECCION PARA EL TRATAMIENTO DE LA DISNEA V F

LA MORFINA ES EFICAZ EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA V F

EL FENTANILO ES MAS POTENTE QUE LA MORFINA V F

“…Y aunque todo venga mal Acompaña a su paciente

Siempre que llega se sienta Lo escucha y es optimista Ese es el médico artista Que todo puede aliviar

Armado con su paciencia Aunque le falle la ciencia

Al respeto, tiempo y humor Nunca les gana el dolor”

Dr. Eduardo Bruera

MUCHAS GRACIAS!