¿Cuál es el costo de la atención a la salud materna y cómo puede financiarse?

Josephine Borghi1

Índice Índice ......................................................................................................................................... 1 Resumen ................................................................................................................................... 3 Introducción ............................................................................................................................... 4 Métodos ..................................................................................................................................... 5 Costo de los servicios de salud materna................................................................................... 6

Alcances del análisis.............................................................................................................. 6 Métodos de costeo en estudios de revisión........................................................................... 6 Resultados ............................................................................................................................. 7 Costo de los servicios obstétrico básicos .............................................................................. 7

Intervenciones preventivas................................................................................................. 7 Atención prenatal (APN) ................................................................................................. 7 Atención post-natal ......................................................................................................... 8 Parto vaginal normal....................................................................................................... 8

Costo de los servicios obstétricos.......................................................................................... 8 Operación cesárea ............................................................................................................. 8 Manejo de complicaciones ................................................................................................. 8

Infección post-operatoria ................................................................................................ 8 Hemorragia post-parto.................................................................................................... 9 Pre-eclampsia ................................................................................................................. 9 Eclampsia ....................................................................................................................... 9 Sepsis ............................................................................................................................. 9

Servicios de aborto............................................................................................................. 9 Métodos alternativos de aborto ...................................................................................... 9 Manejo de complicaciones post-aborto ........................................................................ 10

Costo estimado de proveer paquetes de atención obstétrica esencial ............................... 10 El uso de AVISA para la evaluación de las intervenciones de salud materna........................ 11

Beneficios y desventajas de los AVISA ............................................................................... 11 Carga de la mala salud materna mediante el cálculo de los AVISA ................................... 12 El costo por AVISA para las intervenciones de salud materna ........................................... 12

Tendencias en el gasto nacional e internacional en servicios de salud materna ................... 13 Dificultades para la obtención de datos............................................................................... 13 Proyecciones generales....................................................................................................... 13 Tendencias pasadas en los recursos externos ................................................................... 13 Recursos nacionales............................................................................................................ 14

Métodos alternativos de financiamiento para los servicios de salud materna ........................ 16

1 Maestría en Economía de la Salud. Privada San Miguel Núm. 12, Coyoacán 04030, Distrito Federal, México. Correo electrónico: jborghi@hotmail.com

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Financiamiento en el nivel macro ........................................................................................ 16 El papel de las ONG ............................................................................................................ 17 Programas de financiamiento de nivel comunitario ............................................................. 17 Cuotas de usuarios .............................................................................................................. 18

Antecedentes de las cuotas de usuarios ......................................................................... 18 Problemas con las cuotas de usuarios ............................................................................ 18

Conclusiones ........................................................................................................................... 20 References .............................................................................................................................. 22 Apéndice 1. Definiciones ......................................................................................................... 41 Apéndice 2. Costo de componentes específicos de la atención a la salud materna .............. 42

Componentes de la atención prenatal ................................................................................. 42 Componentes del parto vaginal normal ............................................................................... 42

Apéndice 3............................................................................................................................... 43 Apéndice 4. Antecedentes y acercamiento al cálculo de los AVISA....................................... 46 Apéndice 5............................................................................................................................... 47

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Resumen Este artículo revisa la evidencia existente sobre el costo de proveer servicios de salud materna, así como sobre el uso de los años de vida saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura (AVISA) en la evaluación del costo-efectividad de estos servicios y las fuentes alternativas de financiamiento de los servicios de salud materna. Los hallazgos sugieren que, para la mayoría de las intervenciones, la atención a la salud es más económica cuando se proporciona en el primer nivel de atención. El personal y los medicamentos constituyen los componentes más importantes del costo. Diversos estudios basados en la comunidad indican que, para la prestación de atención obstétrica de urgencia, el esfuerzo debe centrarse en el mejoramiento de los centros e instalaciones existentes. Sin embargo, el establecimiento de comparaciones entre estudios y países se dificulta debido a la inconsistencia entre los métodos de costeo y las definiciones de salud materna. Si bien el uso de los AVISA como una medida de resultados puede ayudar a justificar el costo-efectividad de las intervenciones de salud materna en comparación con otras intervenciones orientadas a otras áreas de enfermedad, lo cierto es que los AVISA pueden subestimar la verdadera carga de la mortalidad materna, así como el costo-efectividad de una intervención en razón de la poca frecuencia de la mortalidad materna. El financiamiento de los servicios de salud materna representa aproximadamente el 5-11% de las contribuciones totales de las agencias de financiamiento externo al sector salud en los países en desarrollo, y aproximadamente el 4-12% del gasto interno en salud, si bien resulta difícil determinar las tendencias de estas cifras en el tiempo. El sistema de Cuentas Nacionales de Salud facilitará la medición del gasto en salud materna y la comparación entre países. Para lograr buenos resultados en materia de salud materna en los países en desarrollo, el modelo de financiamiento de la atención a la salud debe facilitar el acceso y garantizar la calidad de los servicios. Esto puede lograrse mediante diversos métodos, e.g.: el pago de impuestos generales y la seguridad social. El factor clave es la sustentabilidad financiera. En el nivel local, algunos programas de ONG han logrado incrementar el acceso de comunidades rurales a la atención obstétrica esencial, y algunos programas comunitarios han podido generar fondos limitados para el mismo fin.

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Introducción El presente artículo consta de tres secciones. La primera revisa la evidencia existente sobre el costo de los servicios de salud materna. Aun cuando todo el mundo reconoce la importancia de proveer servicios de salud materna, existe poca información disponible sobre el costo de suministrar estos servicios. La información sobre costos - tanto la medición de los costos unitarios como del costo-efectividad – funciona como un insumo crítico en el establecimiento de prioridades y la asignación eficiente de recursos. Los estudios de costos de las intervenciones de salud materna ayudan a evaluar qué tan bien se utilizan los recursos en los diferentes tipos de unidades de salud y proporcionan a los formuladores de políticas información sobre cómo mejorar la eficiencia y la eficacia del servicio, así como sobre qué tan adecuados son los fondos con los que operan estos servicios (Levin, McEuen, Dymatraczenko et al. 2000). Por lo tanto, estos estudios son útiles para el desarrollo de esquemas de financiamiento al interior de los países. En este sentido, los estudios específicos resultan más útiles que las estimaciones globales basadas en modelos hipotéticos. La segunda sección aborda la medición de la efectividad de las intervenciones de salud materna. Se analizan los beneficios y las desventajas de usar la estimación de los años de vida saludable perdidos por discapacidad y muerte prematura (AVISA) en la evaluación de los programas de salud materna y se proporcionan ejemplos de su uso en la literatura. La tercera sección examina el financiamiento de los servicios de salud materna. Para entender la viabilidad de ciertas intervenciones específicas de salud materna en el contexto de las economías de recursos limitados, es importante considerar cuál es la procedencia del financiamiento. Por lo tanto, se analizan las tendencias de gasto del gobierno y las agencias de financiamiento externo en la atención a la salud materno-infantil, así como algunos ejemplos de formas alternativas de financiamiento de ésta.

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Métodos Se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva en las bases de datos Medline y Popline. Asimismo, se incluyeron los resultados de dos revisiones: una compilación de estudios sobre costos de salud reproductiva antes de 1997 (Mumford, Dayaratna, Winfrey et al. 1998) y una revisión de evaluaciones económicas de atención prenatal (Hutton 1996). También se revisaron las páginas Web de las principales agencias de financiamiento externo, junto con algunas otras referencias sin publicar.

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Costo de los servicios de salud materna

Alcances del análisis Iniciamos presentando los costos de la atención preventiva, a saber, consultas prenatales y post-natales y, cuando hubo disponibilidad, de componentes específicos de las consultas tales como la inmunización antitetánica. Se presentan también los costos de la atención curativa básica (parto vaginal normal) y los de las intervenciones quirúrgicas (operación cesárea y aborto). Analizamos asimismo los datos de costos que proporcionan diversos estudios relacionados con la prestación de servicios obstétricos esenciales específicos (ver apéndice 1), tales como el establecimiento de instalaciones para la transfusión sanguínea y el acondicionamiento de un centro de salud para la realización de operaciones cesáreas. Si bien existe una amplia literatura relacionada con otros elementos de la salud reproductiva, principalmente los que se asocian con los servicios de planificación familiar (Janowitz & Bratt 1992), prevención, detección y tratamiento de las enfermedades transmitidas sexualmente (ETS) y el VIH/SIDA, y fomento de la alimentación al pecho, éstos no se abordan aquí de manera específica, sino que son examinados por otros (Mumford, Dayaratna, Winfrey et al. 1998, Hutton 1996). La presente revisión considera los costos que tiene para el proveedor2 la prestación de servicios de salud materna, y excluye los estudios de costos procedentes de países desarrollados en razón de la limitada aplicabilidad de los mismos en entornos de países en desarrollo. Por último, el interés de este artículo se centra en los costos estimados de la práctica actual en países o regiones específicas, más que en el costo de una práctica ‘ideal/estándar’ basada en un modelo hipotético (Tinker & Koblinsky 1993, Weissman, Sentumbew-Mugisa, Mbonye et al. 1999b, Cowley 19953.

Métodos de costeo en estudios de revisión La comparación de costos entre diferentes estudios se dificulta en virtud de las diferencias en los métodos utilizados para evaluar los costos. La comparación de costos entre países también es problemática ya que las unidades de costo de las intervenciones pueden variar considerablemente entre los países en razón de las diferencias en la disponibilidad de recursos y en los costos. Como se indica en el cuadro 1, los estudios incluidos en esta revisión aplicaron diferentes métodos de costeo. El cuadro 1 presenta, para cada estudio, la intervención considerada, el método de costeo utilizado, el método de asignación de los costos compartidos4, la inclusión o no de los costos indirectos5 y de oportunidad6, el número

2 Los costos del paciente se han presentado en diversos documentos, incluyendo, por ejemplo, los cargos por la atención prenatal y la atención al parto (Knowles 1998); los cargos por la atención prenatal y la atención al parto: parto normal y operación cesárea (Mirembe, Ssengooba & Lubanga 1998); los cargos y las tarifas no oficiales por la operación cesárea en Bangladesh (Kawnine, Guinness, Amin et al. 1998); los costos directos e indirectos incluyendo los cargos por la atención prenatal, el parto vaginal, la operación cesárea (Levin, McEuen, Dymatraczenko et al. 2000); los costos directos e indirectos incluyendo los cargos por la atención prenatal (Borghi, Bastus, Belizan et al. 2000). 3 (Tinker & Koblinsky 1993) estima los costos para el sector público de posibles programas de maternidad segura en tres entornos: desde el sistema de salud más débil hasta el más desarrollado. (Weissman, Sentumbew-Mugisa, Mbonye et al. 1999b) contrasta los costos en Uganda de la práctica ‘estándar’ o ‘ideal’ con el fin de satisfacer los criterios de una Maternidad Segura con el costo de la operación real. (Cowley 1995) desarrolla un modelo hipotético para estimar el costo de la atención obstétrica esencial. 4 Los costos compartidos son los costos de recursos que se comparten entre dos o más actividades (un ejemplo característico son los costos generales (‘overhead’). 5 Estos son los costos asociados con una condición de desventaja para trabajar o emprender actividades de recreo por motivos de morbilidad y por una productividad económica perdida ocasionada por la muerte (Gold, Siegel, Russell & Weinstein 1996)

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de instalaciones incluidas en el análisis, el tipo de instalación considerada y la naturaleza del proveedor de servicios. Por ultimo, el cuadro señala la forma en que se presentan los costos: costos totales, promedio y/o marginales7, ya sea que los costos se desagreguen por tipo de insumo, y que se proporcionen rangos o intervalos de confianza para los costos, así como el año y la divisa utilizada para la estimación de los costos.

Resultados Se identificaron 15 estudios con estimaciones de costos para 16 países. La mayoría de las estimaciones se refiere a países de África (n=7), cinco de Centroamérica y Sudamérica y 4 del sur y sureste de Asia. El espectro de intervenciones cubiertas fue amplio, en el que 15 países estimaron el costo promedio de una consulta de atención prenatal, 9, el de un parto vaginal normal, 8, el de una operación cesárea, 4, el del aborto, 5, el de la atención posterior al aborto, 3, el de la eclampsia y la hemorragia, y 2, el de la sepsis. Las estimaciones se refieren a hospitales públicos y privados, hospitales de misiones y centros de salud, y una de las estimaciones corresponde a la atención prenatal y del parto en el hogar. Los datos en algunos de los estudios no se recolectaron o presentaron de manera desagregada, tal como los costos unitarios desglosados por entrada de recursos (precios y cantidades). No todos los estudios informan claramente sobre los métodos utilizados para calcular los costos. Más aún, los métodos de costeo difirieron: costeo en cascada (top-down) en comparación con la distribución de un cuestionario aplicado al personal médico para identificar la práctica real y por tanto los costos correspondientes. Por último, la divisa y el año de los datos de los costos no se indican de manera sistemática. La definición de lo que se está costeando no siempre es clara: algunos estudios agrupan toda una gama de intervenciones bajo el encabezado de salud materno-infantil o salud materna sin especificar los límites del análisis. Por todas estas razones, la comparación de los costos entre los países debe hacerse con reserva.

Costo de los servicios obstétrico básicos Los costos se presentan en dólares constantes de EEUU. Los métodos de conversión se basaron en (Kumaranayake 2000).

Intervenciones preventivas

Atención prenatal (APN) El cuadro 2 presenta los costos de la atención prenatal tomados de la literatura. El rango de los costos es amplio, desde 2.21 $EUA por consulta en un centro de salud pública en Uganda hasta 42.41 $EUA en una maternidad en Argentina8. El costo más elevado en Argentina se explica por el elevado costo de personal (>70% del total), mientras que los costos marginales (medicamentos y suministros médicos) representan una proporción mucho menor del costo total que en la mayoría de los países restantes. Si se excluye Granada y Argentina, el rango de los costos se reduce a 2.21 $EUA - 15.46 $EUA. Por lo general, los costos son más bajos en las unidades de salud de nivel más bajo: en el centro de atención de primer nivel, luego en los hospitales generales y, por último, en los hospitales de tercer nivel, donde se registran los costos más elevados, si bien las diferencias no son significativamente agudas. También se observan algunas excepciones, a saber, Argentina, los hospitales de misiones en Uganda y Ghana, y Bolivia. En Argentina y Ghana, esto se 6 El costo de oportunidad es el valor del tiempo en su siguiente mejor alternativa no aprovechada (Gold, Siegel, Russell & Weinstein 1996). Un ejemplo característico es la valuación del tiempo del trabajador voluntario. 7 Definidos aquí como medicamentos y materiales de curación. 8 Las estimaciones de costo para Bangladesh no fueron comparables en virtud de la medida de resultados seleccionada.

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debe al mayor volumen de servicios en el nivel hospitalario, lo que reduce los costos unitarios. El costo de la prestación de atención desde una unidad médica itinerante resultó mayor que desde una clínica fija. No hubo diferencia entre el costo de proveer atención en un hospital privado, en un centro de salud pública o en el hogar. Sin embargo, el costo de suministrar atención a través de centros misionales privados fue casi consistentemente mayor que el de las instalaciones gubernamentales. Los medicamentos y los suministros médicos (indicados por el costo marginal) representan una proporción significativa del costo promedio (46.4%). Los costos de suministrar componentes específicos de la atención prenatal se analizan en el apéndice 2.

Atención post-natal Un estudio (Anand, Pandav, Kapoor et al. 1995) estimó que el costo de la atención post-natal en el hogar era el mismo que el de la atención prenatal. Otro estudio (Mitchell, Littlefield & Gutter 1997) estimó que el costo por consulta era de 5.43 $EUA, similar al de la atención prenatal.

Parto vaginal normal El cuadro 3 ilustra las estimaciones de costo de un parto vaginal normal. El rango de los costos va de 2.71 $EUA en Uganda a 140.41 $EUA en Argentina. Los costos son significativamente más bajos en el centro de salud que en el nivel hospitalario (p=0.02)9. El costo substancialmente mayor en Argentina puede explicarse de nuevo por el predominio de los costos de personal y el hecho de que los partos son atendidos por obstetras y no por parteras. Los costos son por lo general mayores en las instalaciones gubernamentales que en los hospitales privados y de misiones. En la mayoría de los estudios es poco claro quién se encarga del parto (proporción de partos a cargo de médicos y de parteras), por lo que no es posible establecer las diferencias entre el costo de la asistencia por uno y otro personal de salud durante el parto. Los costos de la episiotomía se muestran en el apéndice 2.

Costo de los servicios obstétricos

Operación cesárea El cuadro 4 presenta los costos de la operación cesárea tomados de la literatura. No nos fue posible distinguir entre la operación cesárea de urgencia y la electiva. El rango de los costos va de 46.71 $EUA en Uganda a 525.57 $EUA en Argentina. Las estimaciones de costos de los dos estudios en Bolivia son consistentes. En promedio, el costo de la operación cesárea es tres veces mayor que el del parto vaginal normal. Los medicamentos y suministros médicos representan en promedio el 49.2% del costo total.

Manejo de complicaciones

Infección post-operatoria Un estudio en Uganda estimó el costo del tratamiento de la infección post-operatoria con penicilina con procainamida durante un embarazo ectópico en 31.22 $EUA, y en 24.50 $EUA en casos de profilaxis con ampicilina (incluyendo el costo del ingreso hospitalario) (Reggiori, Ravera, Cocozza et al. 1996). El mismo estudio estimó el costo del tratamiento con antibiótico para una infección post-operatoria luego de una cesárea en 44.79 $EUA para los casos de tratamiento con penicilina, y en $EUA 28.06 para la profilaxis con ampicilina. Por último, un estudio (Bibi, Megdiche, Ghanem et al. 1994) en Túnez estimó el costo de los

9 Prueba t de muestra independiente, sin el supuesto de varianzas iguales.

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antibióticos curativos para la infección post-operatoria luego de una cesárea en 912.57 $EUA, en comparación con 91.38 $EUA para la profilaxis con ampicilina.

Hemorragia post-parto El costo de manejar la hemorragia post-parto varió de 35.44 $EUA en un hospital público de Uganda a 114.83 $EUA en un hospital de misiones en dicho país (ver el cuadro 5). Sin embargo, en lo que se refiere a la estimación del costo más bajo, no es claro si dicho costo correspondía al manejo de la hemorragia antes o después del parto. Más aún, esta estimación se basó a su vez en la estimación de la práctica en ese momento, lo que incluyó la administración de medicamentos durante cinco días, de 3 a 7 días de estancia hospitalaria, y una reducida proporción de casos en los que hubo transfusión de sangre (Weissman, Sentumbew-Mugisa, Mbonye et al. 1999b). Los medicamentos y los suministros médicos representaron el 56% del costo total del manejo de la paciente.

Pre-eclampsia El estudio en Bolivia (Dmytraczenko, Aitken, Carrasco et al. 1998) estimó que el costo del manejo de la pre-eclampsia era de 5.59 $EUA en un centro de atención de primer nivel, de 6.74 $EUA en una unidad de segundo nivel, y de 8.09 $EUA en el tercer nivel.

Eclampsia El costo del manejo de la eclampsia varió de 39.88 $EUA en Bolivia a 159.66 $EUA en Uganda (ver cuadro 6). En este país, el costo en el segundo nivel parece ser menor que el de los hospitales de tercer nivel. El costo de los medicamentos y los suministros médicos (22% del costo promedio) es secundario respecto del costo de personal (hasta 68% del costo promedio (Weissman, Sentumbew-Mugisa, Mbonye et al. 1999b). Con frecuencia, las mujeres con eclampsia requerirán atención durante varios días a cargo de personal médico bien capacitado y calificado, lo que explica el elevado costo del personal.

Sepsis El costo de manejar la sepsis materna varió de 8.76 $EUA en Uganda a 72.64 $EUA en Bolivia (ver el cuadro 7). En este último país, el costo correspondiente al tercer nivel es mayor que el del segundo nivel.

Servicios de aborto

Métodos alternativos de aborto Aspiración por vacío (APV) El costo de realizar un aborto mediante APV varía entre 2.02 $EUA en Tanzania y 46.82 $EUA en unidades de tercer nivel en Bolivia (ver cuadro 8). Sin embargo, el estudio de Tanzania no incluye los costos indirectos o los costos de oportunidad asociados con la intervención; asimismo, este estudio fue realizado en un ‘centro médico’ de primer nivel más que en un hospital. El estudio de Bolivia indica que el costo es más bajo en el centro de salud de primer nivel y más elevado en el hospital de tercer nivel. El costo de los medicamentos y suministros médicos representa en promedio el 19% del costo total. Quirúrgico (dilatación del cuello y legrado) El costo del aborto mediante intervención quirúrgica va de 2.79 $EUA en Kenia a 68.96 $EUA en México (ver cuadro 9).

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Manejo de complicaciones post-aborto El costo de manejar complicaciones post-aborto varía entre 12.10 $EUA en Uganda y 304.73 $EUA en Nigeria (ver cuadro 10). En el estudio de Bolivia (Rosenthal & Percy 1991) no se incluyen los costos de personal, pero sí se calculan los costos de oportunidad. Sin embargo, como es de esperarse, los costos promedio variarán considerablemente dependiendo del grado de las complicaciones. Los medicamentos y los suministros médicos representaron en promedio un 58% del costo total.

Costo estimado de proveer paquetes de atención obstétrica esencial El cuadro 1 del apéndice 3 muestra los hallazgos de la Red de Prevención de la Mortalidad Materna (RPMM). Los modelos alternativos se presentan junto con los costos estimados y los resultados de los programas comunitarios que operan en hospitales y centros de salud en África occidental. Los programas comunitarios ocupan un lugar central en la atención obstétrica de urgencia porque pueden asegurar el acceso de las mujeres a este tipo de atención cuando lo requieren. En general, los costos son los más bajos y los programas gozan de una gran sustentabilidad dado que hacen uso de las capacidades existentes. Dicho de otra manera, los costos de la AOE no tienen por qué ser elevados cuando se cuenta con las instalaciones, el equipo y el personal necesarios. La renovación de las instalaciones, la reparación del equipo y la capacitación del personal, si bien implican un costo, resultan mucho menos costosas que si se desarrollan nuevas instalaciones. El costo de mejorar la atención obstétrica de urgencia mediante la renovación de las instalaciones y el equipo varió de 250 $EUA (Leigh, Kandeh, Kanu et al. 1997) y 1559.3 $EUA (Ande, Chiwuzie, Akpala et al. 1997) por ingreso hospitalario adicional con un banco de sangre a 117 $EUA (Oyesola, Shehu, Ikeh et al. 1997) y 223 $EUA (Olukoya, Ogunyemi, Akitoye et al. 1997) sin éste. Sin embargo, la presencia de un banco de sangre en operación permite el manejo seguro de la cirugía obstétrica y reduce significativamente el riesgo de mortalidad materna. Una de las barreras al acceso de atención a la salud para mujeres en zonas rurales que no cuentan con facilidades de salud es la transportación, ya sea por la falta de ésta o por el costo exorbitante de la misma. El modelo más costo-efectivo se localizó en Nigeria (Shehu, Ikeh & Kuna 1997), en donde se recurre a conductores entrenados de un sindicato local de transportistas y el traslado tiene un costo de 4.67 $EUA por caso. El ejemplo de Ghana (Senah, Richardson, Kwofie et al. 1997) indica que el acondicionamiento de una bodega abandonada para operar como un centro de salud y el suministro de clínicas de AMI/PF fue altamente costo-efectivo. En contraste, el concepto de casas para espera y atención del parto, si bien de bajo costo, resultó ineficaz para mover a la población a su utilización (Wilson, Collison, Richardson et al. 1997).

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El uso de AVISA para la evaluación de las intervenciones de salud materna

Beneficios y desventajas de los AVISA10 La evaluación de las condiciones/intervenciones de salud materna considerando únicamente su impacto en la mortalidad materna no toma en cuenta las pérdidas de salud asociadas con la morbilidad. En términos generales se acepta que 15% de todos los nacimientos vivos desarrollan complicaciones que, en ausencia de tratamiento, comprometen seriamente la salud de las mujeres (AbouZahr 1999). En consecuencia, centrar el interés sólo en la mortalidad subestimará la carga de las causas asociadas con el embarazo. Los AVISA eliminan este problema al considerar los efectos de la enfermedad tanto en términos de morbilidad como de mortalidad. Los AVISA permiten también la descripción de los estados de salud en múltiples dimensiones; no se basan en informes de salud emitidos por los propios enfermos (lo que puede arrojar resultados desconcertantes) sino en la evaluación de dichos estados por parte de expertos y mediante la técnica de valoración de situaciones alternativas (person trade-off technique, PTO). Aun así se han detectado diversos problemas, particularmente en relación con la evaluación de las condiciones maternas:

• El cálculo de los AVISA se centra en las cinco causas principales de mortalidad materna y la morbilidad asociada más importante11). No se hace ningún intento de incluir la morbilidad que surge de otras causas directas de mortalidad materna (tales como el embarazo ectópico), o de causas indirectas tales como la hepatitis o la diabetes. Además, no se mide la carga de la práctica excesiva de operaciones cesáreas o episiotomías. Más aún, el cálculo de los AVISA no estima los años saludables de vida perdidos por óbitos fetales porque el conteo sólo puede iniciar a partir del nacimiento de acuerdo con la definición. Por lo tanto, la carga de la enfermedad que deriva de causas perinatales no incluye las muertes fetales tardías o las muertes ocurridas durante el parto; • la metodología de los AVISA no toma en cuenta la carga diaria de ciertas condiciones limítrofes tales como el prurito o el flujo vaginal (AbouZahr 1999); • los cálculos proporcionan estimaciones regionales generales de la carga, pero éstas no se ajustan a las condiciones prevalecientes en países específicos del mundo; • la discapacidad se basa en la clasificación de 6 estados de discapacidad que van desde ‘0’ para la salud perfecta hasta ‘1’ para la muerte. Dichos estados fueron seleccionados por un grupo de clínicos internacionales predominantemente de sexo masculino. No se hizo una inclusión explícita de la evaluación o las preferencias de la comunidad, por lo que se ignoró el impacto de los contextos social, cultural o económico en la severidad de la discapacidad; • ciertas condiciones que surgen durante el embarazo y el post-parto derivan en una estigmatización social, tales como las ETS y el aborto. La seria afección sicológica que puede derivar de ello no se toma en cuenta en el cálculo de la ‘carga’ (AbouZahr 1999). Una alternativa (Hanson 1999) sería la consideración del grado de desventaja generada por resultados no fatales, lo que incorporaría las consecuencias globales de este deterioro una vez valorada la influencia del entorno social en el mismo (HALY/AVAD).

10 El apéndice 4 ofrece los antecedentes de la definición y el uso de los AVISA. 11 Hemorragia, infección puerperal, eclampsia, trabajo de parto detenido y aborto.

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Carga de la mala salud materna mediante el cálculo de los AVISA La mala salud reproductiva representa el 36% de la carga total de la enfermedad entre las mujeres en edad reproductiva en los países en desarrollo (18% por muertes asociadas con el embarazo y discapacidades; 10% por enfermedades transmitidas sexualmente (sífilis, clamidia, gonorrea y enfermedad pélvica inflamatoria) y 8% por VIH/SIDA) (AbouZahr 1999).

El costo por AVISA para las intervenciones de salud materna La metodología de los AVISA se usa también para determinar la asignación de recursos y facilitar el establecimiento de prioridades. En el contexto de la evaluación económica, el propósito es minimizar los AVISA dependientes de un presupuesto de salud; por lo tanto, el resultado de interés es la identificación del costo por AVISA evitado. Una revisión exhaustiva de la literatura (Mumford, Dayaratna, Winfrey et al. 1998) identificó 3 estudios que estimaron el costo por año de vida saludable perdido evitado: 2 para ETS, 1 para lactancia materna. Una revisión más reciente reveló 6 estudios más relacionados con la transmisión vertical de VIH-1. No se identificó ningún estudio que presentara el costo por AVISA evitado para intervenciones relacionadas de manera específica con la salud materna en los términos en que ésta se define previamente. Esto podría explicarse en virtud de diferentes factores. Primero, son muy pocos los estudios del costo-efectividad de las intervenciones de salud materna que utilizan medidas de resultados (la mayoría son estudios de costos sin datos de resultados o estudios de efectividad sin datos de costos). Esto sugiere que, hasta la fecha, es muy poca la investigación económica que se ha realizado en esta área, en contraste con, por ejemplo, el VIH/SIDA y la malaria. Más aún, la mortalidad materna es un evento poco frecuente en términos relativos, y la medición del impacto de una intervención en estos términos puede disminuir el costo-efectividad aparente de las intervenciones de salud materna12.

12 Se encontraron dos intervenciones en la literatura que medían el costo por muerte materna evitada; el rango fue desde 517 $EUA hasta 6,677 $EUA (27 y 10 respectivamente)

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Tendencias en el gasto nacional e internacional en servicios de salud materna

Dificultades para la obtención de datos Los datos sobre el costo de proveer una mejor atención a la salud materna en relación con el presupuesto disponible son importantes ya que estas cifras financieras pueden ayudar a cerrar la brecha entre lo que se necesita y lo que hay disponible. Una evaluación de los costos y los recursos puede ayudar también a establecer prioridades. El análisis de datos que sirvan para rastrear los flujos de caja y los gastos que los gobiernos y las agencias financiadoras en la comunidad internacional destinan específicamente a la salud materna permitirá examinar las tendencias de estos gastos en relación con el gasto en salud global. Esta sección toma información de diversos estudios (Howard 1990, Potts, Walsh, McAninch et al. 1999, Zeitlin, Govindaraj & Chen, 1994), sitios Web de agencias internacionales de financiamiento y los datos de las Cuentas Nacionales de Salud en Egipto y Sri Lanka (Rannan-Eliya, Berman, Eltigani et al. 2000). En primer término es necesario señalar las dificultades asociadas con el rastreo de los flujos de caja hacia un componente específico de la atención a la salud, a saber, la salud materna. El primer escollo es de definición, ya que no existen definiciones universalmente acordadas sobre qué actividades deben incluirse bajo este encabezado. Las clínicas y centros de salud gubernamentales suelen servir para múltiples propósitos, y es difícil aislar los costos de un solo tipo de servicio (e.g.: atención a la salud materna). Asimismo, los datos financieros pueden registrarse como parte de toda una variedad de categorías: e.g., costos de personal, capital, etc., sin que se asignen a actividades específicas tales como la SMI/PF. Las cifras pueden encontrarse agregadas y ofrecer estimaciones de un paquete de salud materno-infantil combinado con programas de planificación familiar, o tan solo de salud materno-infantil, y la forma para desagregar aún más estas cifras puede no ser tan obvia13. Los datos sobre el gasto del sector privado nacional son todavía más difíciles de obtenerse. Más aún, un estudio (Howard 1990) encontró que mientras que era posible obtener datos sobre el financiamiento internacional de los servicios de población, la información sobre el financiamiento interno era más difícil de identificar y ésta no era necesariamente comparable en el nivel internacional. Con frecuencia, no hay disponibilidad de cifras oficiales después de 1996, y antes de 1993 éstas son incompletas y de calidad dudosa (Potts, Walsh, McAninch et al. 1999).

Proyecciones generales De acuerdo con las proyecciones de la CIPD, los costos de la salud reproductiva en los países en desarrollo ascendieron a un total de 17,000 millones de $EUA en 2000 y totalizarán 21,700 millones de $EUA en 2015. Se espera que los países en desarrollo absorban aproximadamente las 2/3 partes de los costos, y las agencias internacionales de financiamiento, una tercera parte (ver cuadro 11).

Tendencias pasadas en los recursos externos En lo que se refiere a la asistencia multilateral y bilateral, los datos suelen agruparse por región o por país, dado que los datos sobre sectores específicos tienen un menor interés operacional. Sin embargo, un estudio (Rannan-Eliya, Berman, Eltigani et al. 2000) desagregó los flujos de ayuda bilateral y multilateral por tipo de actividad para el año de 1990. Aproximadamente 44.5% de toda la asistencia externa se gastó en hospitales y servicios de 13 En general, la información disponible más difundida es la que se refiere al apoyo que se proporciona a la planificación familiar, seguida por información sobre ETS y financiamiento de una maternidad segura, cuyos datos son los más escasos y difíciles de interpretar.

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salud; del resto, 18.8% se destinó a problemas de salud específicos, 9.4%, a programas de nutrición, 7.6%, a programas de salud materno-infantil, y 19.6%, a actividades de población. También resulta interesante considerar las tendencias en el curso del tiempo. Un estudio realizado por el Banco Mundial en 1990 estimó los flujos de ayuda para el Programa para una Maternidad Segura antes y después de la conferencia de 1987 (Howard 1990). En el caso de las principales fuentes bilaterales, incluyendo la Comunidad Europea, la tendencia neta de 1986 a 1988 mostró un incremento gradual para el gasto en salud total. Los proyectos que tienen un efecto directo o indirecto en la salud materna representan cerca del 12% de todo el financiamiento bilateral, incluyendo la planificación familiar, la atención primaria a la salud, la nutrición, la capacitación y el control de enfermedades. Esto se ilustra en el cuadro 12. La asistencia al sector salud, luego de un estancamiento en términos reales durante la primera mitad de la década de los 80, ha ido incrementando a partir de 1986 a través de canales tanto bilaterales como multilaterales. En la década de los años 80, las instituciones multilaterales, particularmente UNICEF y el Banco Mundial, desempeñaron un importante papel en el financiamiento de la asistencia al sector salud. Es necesario contar con análisis actualizados de las tendencias en el financiamiento para poder ilustrar el desarrollo de la asistencia externa en la última década14. En ausencia de datos disponibles actualmente, las tendencias en la asistencia de USAID para el sector salud pueden servir como guía (cuadro 13). Entre 1990 y 1995, el apoyo de la agencia para salud materna y nutrición fluctuó entre aproximadamente 30 millones de $EUA y 70 millones de $EUA, pero volvió a 30 millones de $EUA en 1995, lo que demostró una falta de compromiso serio para incrementar los recursos destinados a servicios básicos de salud reproductiva (Potts, Walsh, McAninch et al. 1999).

Recursos nacionales Tal como lo expresó un autor (Howard 1990), existen dificultades generales para monitorear los gastos del sector salud en muchos países; sólo 20 países en desarrollo proporcionaron información al sistema de cuentas nacionales de las Naciones Unidas en 1990. Más aún, muy pocos gobiernos desarrollan una contabilidad funcional que permita la atribución de los recursos que entran a actividades específicas. El cuadro 14 muestra la limitada evidencia disponible. En ninguno de los países es posible identificar las tendencias en el gasto a lo largo del tiempo. En el caso de Sri Lanka se cuenta con dos observaciones para 1982 y 1997, lo que parece sugerir que hubo una reducción en el gasto en salud materna como proporción del gasto total en salud (de 13% a entre 4 y 12%). Sin embargo, las metodologías de costeo utilizadas y las definiciones no son consistentes entre los estudios. La estimación más reciente derivó de los datos de las Cuentas Nacionales de Salud15 (Rannan-Eliya, Berman, Eltigani et al. 2000). Dependiendo de la definición seleccionada de salud materna (una definición estrecha que incluya sólo la atención prenatal y post-natal, o una definición más amplia que incluya el manejo de ETS, los servicios de planificación familiar y una proporción considerable de atención hospitalaria), la cifra varía de 1 a 12%. A menos que podamos estar seguros de que la definición de salud materna y el método de cálculo son consistentes en el curso del tiempo entre los diferentes estudios, cualquier comparación será potencialmente engañosa. La elevada estimación de

14 En un reconocimiento de la necesidad de mejorar la información sobre los recursos internacionales y nacionales, UNFPA, en colaboración con el Instituto Demográfico Interdisciplinario de los Países Bajos, ha empezado a desarrollar un sistema mejorado de recolección anual de datos que debería servir para mejorar el seguimiento de los flujos de financiamiento en el futuro (Potts, Walsh, McAninch et al. 1999). 15 La ventaja de utilizar los datos de las Cuentas Nacionales de Salud es que el gasto se categoriza por tipo de instalación de salud: hospital /centro de salud /farmacia, así como por fuente de financiamiento: gobierno /hogar /agencia de financiamiento externo. Asimismo, es posible realizar estimaciones respecto de la proporción de ingresos hospitalarios/consultas externas que se atribuyen a la salud materna, por lo que, de esta forma, también es posible asignar el gasto.

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19% en el caso de Bangladesh se basa en los gastos para la salud materno-infantil y la planificación familiar. La estimación para la India incluye la salud materno-infantil y la de Uganda, la atención a los recién nacidos. Parece ser que, en conjunto, la proporción del gasto en salud reproductiva se encuentra entre el 12 y el 19%, la salud materno-infantil, entre 7 y 11%, y la salud materna, en cerca de 4%. Los estudios en Belice, Jamaica, Corea, Malawi y Omán muestran que el uso principal de los hospitales públicos se concentró en causas maternas, mismas que representaron entre el 23 y el 43% de todos los ingresos hospitalarios, pero sólo el 11% del gasto hospitalario (Barnum & Kutzin 1993). Esto sugiere que en los hospitales, las intervenciones de salud materna no reciben una proporción adecuada de fondos en función del número de ingresos hospitalarios.

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Métodos alternativos de financiamiento para los servicios de salud materna

La insuficiencia de fondos para los servicios de salud es un problema casi universal en los países en desarrollo (y en los desarrollados). En muchos países de bajos ingresos, el porcentaje del ingreso gubernamental que se ha destinado al financiamiento de la atención a la salud ha disminuido desde principios de la década de los 80 (Krasovec & Shaw 2000); asimismo, el crecimiento poblacional y los mayores niveles de comunicación y educación se han traducido en nuevas y crecientes demandas respecto del sistema de salud. Estas demandas enfrentan también la competencia de nuevos retos asociados con los niveles crecientes de enfermedades crónicas en las áreas urbanas y los niveles continuamente elevados de enfermedades infecciosas en las poblaciones rurales. Los fondos para la atención a la salud pueden provenir principalmente de cuatro fuentes:

• Financiamiento directo del gobierno; • financiamiento de agencias externas; • pagos de los usuarios; • pagos de terceros (aseguramiento de la salud, financiamiento de la comunidad o esquemas mutualistas).

El cuadro 15 muestra tres modelos característicos de financiamiento del sistema de salud. En este caso se consideraron diversas políticas y, cuando fue posible, su impacto en los resultados de salud materna (ya sea como morbilidad y mortalidad directas o como utilización de servicios de salud) que se ilustran en los cuadros 16, 17 y 18. Se considera un financiamiento de nivel macro, el concepto de cuotas de usuarios en un nivel micro, el papel que pueden desempeñar las ONG en el financiamiento y provisión de servicios de salud y diversos programas de financiamiento comunitarios16.

Financiamiento en el nivel macro Se consideran tres ejemplos de configuraciones alternativas de sistemas de salud en términos de financiamiento de la atención a la salud tal como se ilustra en el cuadro 16. Sri Lanka ofrece un ejemplo de un sistema financiado en gran medida con fondos públicos derivados del pago de impuestos generales, con una distribución geográfica equitativa de las unidades de atención a la salud de primer y segundo niveles. El sector privado financia 52% de los servicios de atención de primer nivel, pero sólo el 13% de la atención hospitalaria. El bajo nivel de cobertura hospitalaria obedece al fracaso del mercado de seguros para ofrecer aseguramiento contra los gastos catastróficos en salud. De hecho, menos del 2% del financiamiento total del sector salud procede de los seguros médicos y, de manera similar, la población cubierta por los seguros médicos no ha incrementado más allá del 2% (Hsiao 2000). En cuanto a la provisión de atención prenatal, un grupo de parteras de salud pública (PSP), asociado a una unidad de salud que opera bajo la supervisión de un Funcionario Médico de Salud, proporciona servicios básicos, es responsable de registrar a las mujeres embarazadas y funciona como vínculo entre la comunidad y los servicios de salud pública. Esta estructura puede explicar la mayor proporción de servicios ambulatorios maternos que provee el sector gubernamental (Rannan-Eliya, Berman, Eltigani et al. 2000). El caso egipcio es similar, a no ser por la existencia de una agencia de seguro social obligatorio que opera a través del empleo, si bien casi 50% del financiamiento de esta agencia procede de los ingresos generales del gobierno.

16 El tipo de programa considerado afectará el tipo de resultado seleccionado para efectos de evaluación.

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Por último, el programa descentralizado de financiamiento de Bolivia es un ejemplo de programa de aseguramiento dirigido específicamente a la salud Materno-Infantil17 El gobierno municipal reembolsa el pago de los servicios sobre la base de pago por servicio. 20% de los ingresos nacionales se asignan a las municipalidades y, de este porcentaje, 85% se destina a ‘propósitos de inversión’. 3.2% de estos fondos de inversión se coloca en un Fondo de Salud Compensatorio Local, que se encarga de rembolsar las solicitudes del Seguro Nacional de Maternidad y Niñez (SNMN). En términos de resultados e indicadores de salud materna, Sri Lanka muestra progresos dado que 92.2% de las mujeres atendidas son auxiliadas por asistentes de parto capacitadas y 82.2% de los nacimientos vivos tiene lugar en hospitales gubernamentales. Sin embargo, existen factores ajenos al sistema de salud que han contribuido a estos logros, a saber, la educación y el estatus de las mujeres (Samarasinghe 1999). En Egipto, por otro lado, sólo 28% de las madres reciben atención prenatal y 30% reciben asistencia de personal capacitado durante el parto. En Bolivia, la cobertura también es baja, pero se ha registrado un incremento en la utilización de los servicios de salud materna (16-39% en el caso de la atención prenatal y 43-50% en el de la atención al parto) luego de la introducción del SNMN18.

El papel de las ONG Existen numerosos ejemplos de ONG que trabajan con los gobiernos, o en forma paralela, en favor de la provisión y/o el financiamiento de los servicios de salud materna. Aquí se consideran ejemplos de Malawi, Bolivia, Brasil y Guatemala, mismos que se ilustran el cuadro 17. En estos programas de financiamiento, que operan a un nivel micro, resulta más difícil monitorear su impacto en los resultados de salud materna. El estudio en Guatemala fue el único en el que se pudo identificar una evaluación de dicho impacto. En Malawi y Brasil, el gobierno proporciona subsidios a las ONG para la provisión total o parcial de servicios de salud reproductiva. En Guatemala, el gobierno contrata a las ONG para ampliar los servicios básicos a las poblaciones pobres rurales. En Bolivia, PROSALUD es financiado por pagos de usuarios de bajo costo (70%) y por organizaciones internacionales tales como USAID.

Programas de financiamiento de nivel comunitario En el nivel comunitario se han identificado proyectos de diversos alcances y objetivos cuyo éxito ha sido documentado. Aquí se considera un gran número de ejemplos del continente africano: Nigeria, Sierra Leona, Gambia, Tanzania, Malí y Ruanda (ver cuadro 18). En Nigeria y Sierra Leona, la RPMM ha operado los programas, cuyo objetivo ha sido proporcionar fondos para la atención de urgencia (traslado al hospital, medicamentos y suministros, tratamiento general) de las mujeres durante el embarazo; en estos casos no se requería ningún pre-pago, pero sí se solicitaba a las mujeres que pagaran el préstamo tan pronto como les fuera posible. A pesar de que la tasa de repago era inferior al 100%, se observó un impacto positivo de cada proyecto en la utilización (Chiwuzie, Okojie, Okolocha et al. 1997, Fofana, Samai, Kebbie et al. 1997), así como una reducción en la proporción de fatalidad por casos (Thuray, Samai, Fofana et al. 1997). En Malí, un sistema similar fue financiado en parte por el distrito y en parte por la comunidad. En Tanzania, el ejemplo que se ilustra es el de una tarjeta de salud para servicios de salud reproductiva que reciben fondos de los hogares y son subsidiados por el gobierno. En Ruanda se ha adoptado un sistema similar dirigido a campesinos que cubre servicios de atención preventiva y curativa y que es proporcionado por enfermeras en centros de salud

17 Las madres reciben tratamiento gratuito durante la atención prenatal, así como en los casos de pre-eclampsia, eclampsia, parto (vaginal y por cesárea), sepsis y hemorragia en el post-parto. Los neonatos son tratados por asfixia, neumonía y sepsis, y los niños menores de cinco años reciben tratamiento por enfermedades respiratorias agudas y diarrea. 18 Antes de la introducción del SNMN, los fondos para los servicios de salud materno-infantil procedían de las cuotas de usuarios.

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bajo un esquema de prepago. Sin embargo, no pudo identificarse evidencia alguna sobre el impacto de este sistema. Por último, un estudio en Gambia (Fox-Rushby & Foord 1996) analiza un sistema por el que las mujeres embarazadas tienen la opción de pagar una cuota reducida durante las consultas prenatales para cubrir los costos subsiguientes del embarazo. En este caso hubo una gran aceptación, lo que sugiere que esta es una opción de financiamiento viable para las mujeres.

Cuotas de usuarios

Antecedentes de las cuotas de usuarios Frente a la disminución del financiamiento gubernamental y la contracción de la asistencia de las agencias de financiamiento externo, una de las opciones de recolección de fondos que ha sido explorada es la del pago directo de usuarios por servicios que se proporcionaban antes de manera gratuita. Una encuesta de 1995 aplicada a 37 países africanos encontró que 34 gobiernos imponen algún tipo de cobro por servicios proporcionados por los propios gobiernos (Samarasinghe 1999). Las cuotas de usuarios se utilizan en el sector público para generar ingresos adicionales y mejorar la eficiencia al ofrecer a los consumidores señales adecuadas de precios. La experiencia indica que éstas contribuyen a cubrir en un 4-20% los costos gubernamentales en África Sub-Sahariana. Algunos estudios han mostrado que las cuotas de usuarios pueden incrementar el uso que hacen los pobres de los servicios de salud siempre y cuando éstas se reinviertan en la unidad local de servicios y se utilicen para mejorar la calidad de los servicios (http//:www.50years.org/update/userfees.html, Litvack & Bodart 1993). De hecho, el caso de Sri Lanka en el que 60% de los pacientes optan por recibir atención ambulatoria en unidades privadas indica que, con frecuencia, los pacientes están preparados para cubrir una cuota razonable a cambio de una atención de calidad garantizada. Sin embargo, el monto de la cuota es un factor determinante cuyo efecto depende de si el cargo es un monto meramente nominal, o si el propósito es la recuperación completa de los costos a través del sistema de cuotas. Los argumentos más fuertes en contra de las cuotas de usuarios surgen en los casos de complicaciones en la atención al parto y situaciones de urgencia que amenazan la vida de las pacientes. En casos así, los costos pueden escalar dramáticamente y colocar una carga insostenible en los recursos del hogar (Hotchkiss 1998). Las cuotas de usuarios pueden utilizarse también para apoyar un sistema de referencias mediante el cobro a pacientes que acuden directamente a instalaciones de tercer nivel en busca de una atención que debería proporcionarse en niveles más bajos.

Problemas con las cuotas de usuarios La estructura de las cuotas de usuario es inherentemente regresiva y es necesario realizar un esfuerzo para asegurar la protección de los pobres y otros grupos vulnerables. El diseño o la instrumentación de los diversos esquemas de costos compartidos suele ser muy pobre, lo que desalienta el uso de los servicios de salud reproductiva; algunos ejemplos de ello incluyen a Kenia, Papúa Nueva Guinea, Tanzania, Níger (Grossman, Filippi, De Koninck et al. 2000). Muchos han argumentado que las cuotas de usuarios no deberían utilizarse para la atención del parto, ya que pueden desincentivar los partos hospitalarios (Stanton & Clemens 1989). El ejemplo de Sudáfrica (Schneider & Gilson 1999) muestra los beneficios de haber sustituido las cuotas de usuarios19 en 1994 por una provisión gratuita de atención a la salud materno-infantil en todos los hospitales y centros de salud gubernamentales. Esto también condujo a una reducción del 27% (1.5% del presupuesto público para la salud) en los ingresos gubernamentales procedentes de las cuotas e incrementó los costos de los medicamentos en un 1% del gasto recurrente en salud. Aun así, la utilización de los servicios de salud

19 Las mujeres pagan una cuota reducida única (1.50 $EUA) por consulta externa y 4.40 $EUA por la atención hospitalaria

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materna incrementó: la atención prenatal aumentó en 8 de los 13 sitios en un promedio de 14.9%, y los partos precedidos por una consulta de APN incrementaron en 11 de los 12 sitios en 4.6%. Cuando las mujeres enfrentan ya la carga de los costos de viaje, las cuotas adicionales por el servicio pueden convertir el costo total en una carga insostenible para muchas de ellas.

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Conclusiones Existen numerosos estudios de costos de las intervenciones maternas en la literatura; sin embargo, se observa poca consistencia en los métodos de costeo utilizados, lo que dificulta las comparaciones. En su conjunto, los hallazgos sugieren que, para la mayoría de las intervenciones, la atención puede proveerse de manera más económica en el centro de salud que en el nivel hospitalario, por lo que el acondicionamiento de los centros de salud para ofrecer AOE básica es una opción costo-efectiva. Sin embargo, no se identificaron estudios que evaluaran el costo de los partos en los hogares asistidos por personal capacitado. Más aún, mientras que la cirugía obstétrica requiere con frecuencia de un entorno hospitalario, en los centros y puestos de salud es posible llevar a cabo múltiples procedimientos que resultan decisivos para la vida de las pacientes (Maine 1999). Aun así, los centros de salud pueden ser menos accesibles para que las mujeres reciban atención de urgencia en virtud de las restricciones del horario con el que operan y de la disponibilidad limitada de cierto personal médico. El personal, los medicamentos y los suministros médicos son los principales elementos que contribuyen al costo total, y en el caso de ciertas intervenciones (e.g.: la hemorragia post-parto en la que los medicamentos y los suministros médicos representan el 56% del costo total) el suministro garantizado de los medicamentos necesarios se vuelve esencial. Tal como lo han demostrado los estudios RPMM, en muchos de los países más pobres existe una amplia red de facilidades de salud. Por lo tanto, el interés debería colocarse en mejorar el funcionamiento de un sistema de atención obstétrica de urgencias más que en la construcción de uno nuevo a partir de cero20. El costo de la operación cesárea es tres veces mayor que el de un parto vaginal normal. Por lo tanto, el ahorro derivado de un uso más racional de la atención a la salud puede ser substancial y apoyar los argumentos en contra de la sobre-medicalización de la atención a la salud. De manera similar, el cambio de una política de episiotomía rutinaria a una restrictiva puede también generar un ahorro considerable. Para medir el costo-efectividad de una intervención, el cálculo de los AVISA presenta la ventaja de que permite comparaciones entre diferentes proyectos y puede ayudar a justificar las inversiones en proyectos de salud materna, más que en proyectos centrados en otras áreas de enfermedad. Sin embargo, la mortalidad materna es un resultado comparativamente raro, y la carga de la mala salud materna puede subestimarse cuando ésta es medida mediante los AVISA. Además, son pocas las evaluaciones económicas que se han llevado a cabo en esta área, lo que en su conjunto puede explicar la falta de evidencia en la literatura sobre el uso de los AVISA para las intervenciones de salud materna. Se encontró poca evidencia sobre las tendencias en el financiamiento de la salud materna, si bien las cifras resultaron inferiores en el caso de las agencias de financiamiento externo que en el de los programas de población. En el nivel nacional, la adopción del marco de referencia de las Cuentas Nacionales de Salud debería facilitar el proceso de la contabilidad y permitir la estimación del gasto en atención a la salud materna, comparable en diferentes entornos. Una revisión limitada de los métodos alternativos de financiamiento de la atención a la salud materna reveló que las cuotas de usuarios tienden a reducir la utilización (a menos que ocurra un mejoramiento paralelo de la calidad). El tratamiento de complicaciones que amenazan la vida en particular conlleva costos que representan una enorme carga financiera para los hogares. El pago de impuestos generales ha funcionado bien cuando se combina con educación, si bien subsiste el problema sin solucionar de financiar la creciente demanda de servicios de salud. Las grandes ONG pueden desempeñar un papel útil, tanto como los programas basados en la comunidad, en el mejoramiento del acceso a las instalaciones de salud, aunque es necesario considerar la sustentabilidad del financiamiento.

20 Mediante el mejoramiento del abasto de medicamentos, la capacitación de personal, el aseguramiento de la disponibilidad de transportación a las unidades de salud y la promoción de campañas educativas que generen una conciencia en la comunidad respecto de la disponibilidad del servicio.

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Algunas recomendaciones incluyen:

• Asegurar la consistencia en la definición de salud materna; • desarrollar métodos de costeo estándar para facilitar su generalización; • estimular el desarrollo de sistemas consistentes de contabilidad nacional, tales como las CNS, que pueden desglosarse por tipo de actividad; • estimular la continuación de estudios de costo-efectividad de las intervenciones de salud materna, así como la investigación del ahorro de costos asociado con la creciente adopción de prácticas de nacimiento basadas en la evidencia; • asegurar la disponibilidad de fondos para garantizar la disponibilidad y el uso eficiente del personal y los medicamentos / suministros médicos dentro de las instalaciones médicas; • es indispensable llevar a cabo una mayor investigación de los métodos alternativos de financiamiento de los servicios de salud materna, así como del impacto de cada uno en los resultados de salud materna.

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26

Cuadro 1. Metodología de los estudios de costos identificados

Referencias

País Intervención Método de Costeo Tamaño de la Muestra

Unidades Estimaciones decosto

Año de los costos y

divisa (Weissman et al. 1999b). Methods in full report (Weissman et al. 1999a)

Uganda 12 intervencionescontenidas en el Paquete Madre-Bebé (PMB)21

PMB: entrevistas con el personal médico sobre el tratamiento proporcionado, tiempo de personal y equipo. Proyección del número de clientes basada en EDS y estimaciones poblacionales. No se estimaron costos indirectos o de oportunidad.

10 unidades 2 hospitales y 8 centros de salud. Instalaciones de gobierno en dos distritos

Costos promedio y totales en hospitales y centros de salud. Desglose por categoría de insumos en los costos hospitalarios. No se proporciona rango.

$EUA de 1996

Levin et al. 2000

Ghana, Malawi, Uganda

APN, parto vaginal, operación cesárea, hemorragia post-parto, eclampsia,complicaciones post-aborto

Costos directos estimados: tiempo de personal,medicamentos, equipo, etc. Costos indirectos: administración, mantenimiento, generales fijos, servicios generales. El volumen del servicio se obtuvo de los registros de la unidad.

6 unidades y 20 parteras privadas.

3 hospitales públicos y 3 centros de salud pública; 3 hospitales de misiones y 3 centros de salud de misiones, 20 parteras privadas con 2-3 años de capacitación en hospitales privados.

Costos unitarios de servicios de rutina y aquellos relacionados con complicaciones obstétricas. Promedio para hospital y centro de salud.

Se asumen $EUA de 1998

Dmytraczenko 1998

Bolivia APN, parto,eclampsia, cesárea, sepsis, aborto,episiotomía

Paquete de costeo Madre-Bebé de acuerdo con Weissman 1999.

31 unidades gubernamentales en 5 departamentos en Bolivia

9 unidades son hospitales de tercer nivel: 4 hospitales de maternidad, 3 de pediatría, un hospital materno-infantil y un hospital general. 8 son unidades de segundo nivel y 14 puestos de salud y centros de salud en

Costo unitario de servicios (promedio para todas las unidades, no se proporciona rango)

Se asumen bolivianos de 1998

21 Eclampsia, hemorragia, operación cesárea, neonatal, complicaciones en el aborto, sepsis, parto normal, prenatal, planificación familiar, anemia, sífilis y gonorrea.

27

áreas rurales y urbanas. Borghi et al. 2000b

Argentina Episiotomía El costo del procedimiento se basó en un cuestionario a 8 obstetras en Argentina.

2 unidades, una en una provincia próspera de Santa Fe y la otra en una más pobre de Salta.

2 maternidades públicas. Costo unitario del procedimiento desglosado por entrada de recurso. Se proporciona intervalo de confianza.

$EUA de 1998

Borghi et al. 2000

Argentina APN, parto vaginal, operación cesárea

Costeo en cascada (top-down) y asignación directa de costos. Fuente: registros hospitalarios. Los costos compartidos se asignaron con base en entrevistas con el personal. Los costos indirectos y de oportunidad están incluidos.

4 unidades 2 centros de salud y 2 hospitales

Los costosunitarios seencuentran desagregados por insumos con intervalos de confianza basados en la variabilidad entre las unidades. Se proporcionan costos totales, promedio y marginales.

$EUA de 1998

Galvez et al. 2000

Cuba 13 unidades 12 policlínicas y una maternidad

Thinkamrop et al. 2000

Tailandia 14 unidades 12 hospitales distritales y 2 hospitales generales de referencias

Jinabhai et al. 2000

Sudáfrica 6 unidades 5 centros de salud y 1 hospital general de referencias

Anand et al. 1995

India Parto vaginalnormal/APN yatención post-natal.

Enfoque de ingredientes.Estudio de utilización de tiempos para la asignación de personal. La asignación de otros recursos se basó en la

Una unidad y el hogar.

Centro de salud de primer nivel y hogar.

Costo total por entrada derecurso y costo unitario. Derivación de

Rupias de 1991

28

asignación de personal para cada actividad.

costo marginal.

Family Health International 1996

Ecuador APN 10 unidades Clínicas no gubernamentales

Suarez & Brambila 1994

México APN Costos directos e indirectos. Enfoque de ingredientes. Cuestionario para determinar la asignación de tiempos de personal a los departamentos.

6 unidades Centros de salud privados no

lucrativos. Costos total y promedio. Costo total desglosado por entrada de recurso.

Se asumen $EUA de 1993-94.

Mitchell M et al. 1997

México APN, atención post-natal, ultrasonido.

ND 2 unidades ONG

Tinker & Koblinsky 1993

Grenada APN ND 36 unidades 7 centros de salud y 29 estaciones de consulta externa

Costo promedio. $EUA de 1991

Levin et al. 1999

Bangladesh APN Asignación de tiempos de personal, equipo, medicamentos y costos generales a cada actividad.

2 unidades ‘Sitios rurales’ Costo por nacimiento evitado.

$EUA, año no proporcionado.

Rosenthal & Percy 1991

México Ultrasonido No se pudo obtener referencia.

Berman 1989, Berman et al. 1991

Indonesia Inmunización contoxoide tetánico

Costos para el gobierno sin incluir los costos deoportunidad. Gastosrelacionados con los insumos.

‘servicios de salud rutinarios‘ no especificados

Instalaciones gubernamentales. Costo por caso inmunizado y por muerte neonatal evitada en programas de rutina en comparación con programas agresivos de toxoide tetánico

$EUA de 1985

Consultas SMI/PFinclu

yendo

No hay definición de SMI/PF, o de cómo se asignan los costos.

6 unidades 2 centros de salud y 4 subcentros

Costo per capita. Costo total

$EUA de 1981

29

medicamentos, personal y capital.

desglosado por insumo.

Fox-Rushby & Foord 1996

Gambia APN Los costos directos e indirectos se recolectaron de entrevistas y registros.

2 unidades Un servicio de maternidad itinerante comparado con un centro de salud APNgubernamental.

Costo total y costo promedio de APN; costo de muerte materna evitada y de año de vida Ganado (AVG)

$EUA de 1991.

Johnson et al. 1993

México yKenia

Aborto: aspiración manual por vacío y legrado

Métodos de evaluación rápida, incluyendo observaciones de campo cualitativas de corte transversal y de duración limitada y entrevistas con muestras pequeñas no representativas.

4 unidades en Kenia y 4 en México

8 hospitales de gobierno Costo por intervención por unidad y desglosado por insumo. Costos de hospitalización incluidos.

$EUA de 1991

Magotti et al. 1995

Tanzania Aborto: aspiraciónmanual por vacío y legrado

Cuestionarios aplicados a personal médico. No se consideró el costo de instrumental médico, transportación, costos generales, costos indirectos o sociales.

1 centro médico gubernamental

Costo unitario,costo de hospitalización, costo de personal, costo de equipo y costo de medicamentos.

Tshs 1992

Nota del cuadro: ND: No disponible.

Cuadro 2. Costos de la atención prenatal (APN)

País Hospital Público Centro de Salud Público Maternidad Privadaa

Hogar (CM)

Costo promedio (CP) Costo marginal (%CP)

Costo promedio Costo marginal (%CP)

Costo promedio

Bolivia (segundo nivel)b

7.03 (Incl. Lab. en 1a consulta) ND 7.13 ND ND ND

Bolivia, tercer nivel 13.87 (Incl. Lab. en 1a consulta) ND ND ND ND ND

30

México ND ND 7.47c 4.74d ND ND ND Ecuadore ND ND 3.48 ND ND ND Uganda, público 4.18a 2.60f 1.48a (35) 1.25 (55)f 2.21a 1.03a (47) 1.39/3.42 (0.71/3.01 ND Uganda, misionala 5.20 4.10 (79) 6.43 1.60 (25) ND ND Malawi, público a 5.48 4.44 (81) 3.23 2.18(67) ND ND Malawi, público a 5.77 5.08 (88) 4.18 2.94 (70) ND ND Ghana, público a 5.45 2.59 (48) 3.17 1.94 (61) 3.02 (1.13) ND Ghana, público a 2.97 2.09 (70) 4.03 2.37 (9) ND ND Argentinag 28.75 (24.40; 42.51) 7.90 (27) 33.46 (26.44; 31.06) 1.65 (5) ND ND Cubah 12.15 (8.85; 15.46) 4.15 (34) ND ND ND ND Tailandiai 6.20 (5.33; 7.06) 1.46 (24) ND ND ND ND Sudáfricaj 9.05 (7.47; 10.62) 0.95 (10) 7.24 (5.78; 8.70) 0.42 (6) ND ND Bangladeshk ND ND 17.83-92.74 por AVAC

ganado o 30.12-78.29 por AVAC ganado

ND ND ND

Granadal ND ND 25.13-29.92 ND ND ND Gambiam ND ND 21.32; 9.93 ND ND ND Indian ND ND ND ND 4.63 (0.14) Indonesiao ND ND 0.82-0.91 ND ND ND

Notas del cuadro: En todas las cifras, el factor de ajuste por inflación se basó en el índice de precios al consumidor. Fuente: Banco Federal de Minneapolis, porcentaje anual de cambio en la inflación. El año base del IPC está encadenado: 1982-84=100 ND: No disponible. a Levin et al. 2000. Costo marginal considerado como ‘materiales’ (costo de medicamentos y suministros). Maternidades privadas: servicios proporcionados por una partera privada. El rango en Uganda obedece al hecho de que las parteras privadas pueden inflar los datos sobre el uso del manejo sindromático de ETS, por lo que los costos de materiales se estimaron con y sin este componente. b Dmytraczenko et al. 1998. 1 $EUA=5.19 Bolivianos en 01/01/ 1997 (http://www.oanda.com FX Converter). Promedio supuesto de 2 consultas pre-natales por mujer: promedio entre la primera consulta: 10.02 $EUA y la segunda consulta: 4.24 $EUA. c Mitchell et al. 1997 d Suarez & Brambila 1994 e Family Health International 1996 f Weissman et al. 1999b, Weissman E et al. 1999ª g Borghi et al. 2000 h Galvez et al. 2000 I Thinkamrop et al. 2000 j Jinabhai et al. 2000 k Levin et al. 1999. El rango refleja una comparación entre grupos de intervención en dos distritos cada uno: el primer rango obedece a diferentes frecuencias de clínicas satélites que tienen además servicios PEI. La segunda intervención se refiere a un mayor personal y horarios de atención en centros de asistencia familiar y de salud en distritos con intervención de clínicas satélites. El control es la provisión de servicios en el hogar. l Tinker & Koblinsky 1993. From MotherCare Project, Laukaran, 1990. m Fox-Rushby & Foord 1996. Las cifras más elevadas reflejan el costo de servicios maternos itinerantes en comparación con la APN tradicional en un centro de salud de gobierno. n Anand et al. 1995 Tasa de cambio en 1991/2: 1 $EUA = R 32.04. Por una trabajadora de funciones múltiples. o Berman 1989. El costo más elevado refleja servicios de consulta externa de SMI/PF en un subcentro; el costo más reducido, en un centro de salud.

31

Cuadro 3. Costos del parto vaginal normal

País Hospital Centro de salud Maternidad

privadaa Hogar (CM)

Costo promedio Costo marginal Costo promedio Costo marginal CP (CM) Bolivia (segundo nivel)b 12.14 (17.53); 28.55c ND 10.40 (14.07); ND ND ND Bolivia, tercer nivel 11.18 (16.76) ND ND ND ND ND Uganda, público 33.90a 8.78d 4.31a (13) 1.01 (12d) 2.71a 1.18a (44) 4.27 (3.10) ND Uganda, misionala 32.89 5.28 (16) 15.31 4.48 (29) ND ND Malawi, públicoa 24.03 11.34 (47) 10.22 4.63 (45) ND ND Malawi, misionala 11.76 6.49 (55) 11.14 4.65 (42) ND ND Ghana, públicoa 14.60 7.57 (52) 3.17 1.94 (61) 12.75 (3.55) ND Ghana, misionala 11.89 7.26 (61) 4.03 2.37 (59) ND ND Argentinae 105.61 (70.81; 140.41) 5.41 (5) ND ND ND ND Cubaf 21.32 (16.45; 26.20) 5.83 (27) ND ND ND ND Tailandiag 27.25 (22.01; 32.50) 5.54 (20) ND ND ND ND Sudáfricah 81.40 (74.49; 88.30) 5.38 (7) ND ND ND ND Indiai ND ND ND ND ND 4.42 (0.14)

Notas del cuadro: ND: No disponible. a Levin et al. 2000. No se calcularon los costos de personal en el caso de las parteras privadas en Uganda dado que la información para el cálculo de la utilidad neta que obtiene cada una de ellas por su cuenta estaba incompleta. b Dmytraczenko et al. 1998. Parto sin episiotomía (parto con episiotomía entre paréntesis). c Rosenthal & Percy 1991 d Weissman et al. 1999b, Weissman et al. 1999a e Borghi et al. 2000 f

Galvez et al. 2000. Los límites de confianza se basan en la variabilidad entre los costos promedio de las unidades de salud en la muestra. g Thinkamrop et al. 2000 Basado en el promedio de los hospitales de intervención y de control. h Jinabhai et al. 2000 i Anand et al. 1995 Parto realizado bajo la conducción de una asistente de parto capacitada.

32

Cuadro 4. Costos de la operación cesárea

País Año Costo promedio (CP) Costo marginal

(%CP) Bolivia (segundo nivel)a 1998 1991 67.63 Incl. Lab.; 57.11-106.23b ND Bolivia, tercer nivela 1998 70.52 ND Uganda, público 1998 46.71c; 73.10d 38.39c (53)

9.87 (21)d Uganda, misionalc 1998 86.48 53.15 (61) Malawi, público c 1998 102.38 54.72 (53) Malawi, misionalc 1998 61.39 44.12 (72) Ghana, público c 1998 88.83 51.20 (58) Ghana, misionalc 1998 55.60 38.02 (68) Argentinae 1997 525.57 (452.56; 598.58) 80.28 (15) Cubaf 1998 113.98(70.12; 157.83) 43.73 (38) Tailandiag 1998 83.00 46.14 (56) Sutdáfricah 1998 140.60 (105.71; 175.48) 24.91 (18)

Notas del cuadro: ND: No disponible. a Dmytraczenko et al. 1998 b Rosenthal & Percy 1991 c Levin et al. 2000 d Weissman et al. 1999b, Weissman et al. 1999ª e Borghi et al. 2000. Los límites de confianza se basan en la variabilidad entre los costos promedio de las unidades de salud en la muestra f Galvez et al. 2000. Los límites de confianza se basan en la variabilidad entre los costos promedio de las unidades de salud en la muestra g Thinkamrop et al. 2000. Basado en el promedio de los hospitales de intervención y de control. h Jinabhai et al. 2000. Límites de confianza se basan en la variabilidad entre los costos promedio de las unidades de salud en la muestra

Cuadro 5. Costo de la hemorragia post-parto

País Año Costo promedio (CP) Costo marginal (% CP)

Uganda, público 1998 50.63a; 35.44b 25.76 (51)a 3.98 (11)b Uganda, misional 1998 114.83a 52.26 (46)a Malawi, públicoa 1998 81.51 51.29 (63) Malawi, misionala 1998 67.13 46.31 (69) Ghana, públicoa 1998 92.94 36.48 (39) Ghana, misionala 1998 37.57 25.78 (69)

Notes del cuadro: a Levin et al. 2000 b Weissman et al. 1999b, Weissman et al. 1999a No se especificó si era hemorragia antes o después del parto

Cuadro 6. Costo del manejo de la eclampsia

País Año Costo promedio

(CP) Costo marginal (%CP)

Bolivia (segundo nivel)a Levin et al. 2000. 1998 39.88 (con Lab.) ND Bolivia, tercer nivel 1998 45.86 (con Lab.) ND Uganda, público 1998 82.37b; 56.35c 13.33b (16) 8.89c (7) Uganda, misional 1998 159.66 19.50 (12) Malawi, públicob 1998 106.58 19.50 (18) Malawi, misional 1998 52.66 21.07 (40)

Notes del cuadro: ND: No disponible. Dmytraczenko et al. 1998 b Levin et al. 2000 c Weissman et al. 1999b, Weissman et al. 1999a

33

Cuadro 7. Costo del manejo de la sepsis materna

País Año Costo promedio (CP) Costo marginal (% CP) Bolivia (segundo nivel)a 1998 53.56 ND Bolivia, tercer nivela 1998 72.64 ND Ugandab 1998 8.76 0.43 (5)

Notas del cuadro: ND: No disponible. a Dmytraczenko et al. 1998 b Weissman et al. 1999b, Weissman et al. 1999a

Cuadro 8. Costo de la aspiración por vacío, paréntesis sin estancia hospitalaria, sólo

procedimiento

País Año Costo promedio (CP) Costo marginal (% CPa) Tanzaniab 1992 4.03 (2.02) 0.31 (8) Méxicoc 1991 78.66 (43.12) 12.05 (15) Keniac 1991 3.52-6.27 (2.37-3.22) 1.20-1.27 (20-34) Boliviad 1998 16.76; 28.56; 46.82 ND

Notas del cuadro: ND: No disponible. a El costo marginal se presenta como una proporción del costo promedio incluyendo hospitalización b Magotti et al. 1995 c Johnson et al. 1993. El rango muestra la variabilidad entre los hospitales incluidos en la muestra d Dmytraczenko et al. 1998. El rango se establece sólo para el procedimiento (no la estancia hospitalaria) de las unidades de primer, segundo y tercer nivel respectivamente

Cuadro 9. Costo de la cirugía (dilatación del cuello uterino y curetaje), paréntesis sin

estancia hospitalaria, sólo procedimiento

País Año Costo promedio Costo marginal Tanzaniaa 1992 9.96 (5.03) 4.54 (46) Méxicob 1991 94.82-282.31 (58.83-68.96) 10.78 Keniab 1991 4.77-18.25 (2.70-5.45) 1.03-2.35 Boliviac 1998 51.06-51.83 ND

Notas del cuadro: ND: No disponible. a Magotti et al. 1995 b Johnson et al. 1993 c Dmytraczenko et al. 1998. El rango se establece para las unidades de segundo a tercer nivel

Cuadro 10. Costo del manejo de complicaciones post-aborto

País Año Costo promedio Costo marginal Uganda, público 1998 35.43a; 12.10b 19.43 (55)a Uganda, misional 1998 57.60 36.72 (64) Malawi, públicoa 1998 41.77 12.87 (31) Malawi, misionala 1998 29.95 18.49 (64) Ghana, públicoa 1998 66.46 43.55 (66) Ghana, misionala 1998 63.88 41.80 (65) Boliviac 1998 89.02-104.05 ND Boliviad 1991 95.26 ND Nigeriae 1987 304.73 ND

Notas del cuadro: ND: No disponible. a Levin et al. 2000 b Weissman et al. 1999b, Weissman et al. 1999a c Dmytraczenko et al. 1998. El rango se establece para las unidades de segundo a tercer nivel d Rosenthal & Percy 1991 e Konje et al. 1992

34

Cuadro 11. Proyección anual de los costos de salud reproductiva (en billones de dólares de los EEUU) para países en desarrollo, por fuente de financiamiento y tipo de

costo, según el año

Fuente y costo 2000 2005 2010 2015 Total 17.00 18.50 20.50 21.70 Fuente Agencias de financiamiento externo 5.70 6.17 6.38 7.23 Gobiernos de países en desarrollo. 11.30 12.33 13.67 14.47 Tipo de costo Planificación familiar 10.20 11.50 12.60 13.80 Prevención de ETS 1.30 1.40 1.50 1.50 Básico SR22 5.00 5.40 5.70 6.10 Investigación, datos, análisis de políticas 0.50 0.20 0.70 0.30

Cuadro 12. Tendencias en el gasto bilateral y multilateral en salud materna (dólares

constantes de EEUU de 1990 (%))

1986a 1987 a 1988 a 1990b Planificación familiar 470.1 442.9 519.2 936 Otros renglones maternos 169.8 156.6 187.8 360 TOTAL directos e indirectos 1296.3 1218.2 1432.1 1929

Notas del cuadro: a Howard 1990. Las cifras de 1998 indicaban que la salud materna equivalía a 12% del gasto total en salud directo e indirecto de las agencias externas de apoyo bilateral y 15% de la asistencia multilateral. En el caso de la planificación familiar, las cifras eran: 37 y 36%. Estas proporciones se usaron aquí para el cálculo de 1986 y 1987. La PF y la salud materna se limitan a planificación familiar, atención materna basada en la comunidad, unidades de referencia para complicaciones del embarazo y sistemas de comunicación y transporte para apoyar los casos de referencia. Directos e indirectos incluyen todos los programas que influyen en la morbilidad y la mortalidad maternas. b Rannan-Eliya et al. 2000. La cifra para la planificación familiar se clasificaba como ‘Población’ en el texto original, lo que incluye la recolección y análisis de datos encuestales demográficos. Total directos e indirectos incluye salud reproductiva (excluyendo las enfermedades transmisibles, las enfermedades crónicas y los servicios de salud).

Cuadro 13. Tendencias en la asistencia de USAID al sector salud de países en

desarrollo ($EUA constantes de 1995)

1986 1987 1988 1990 1992 1995 Actividades de Maternidad Segura 321.8 304.3 297.6 ND ND ND Componente de planificación no familiar

43.1 22.8 38.6 30 70 30

Notas del cuadro: 1986-1988 (Howard 1990). 1990-1995 (Potts et al. 1999).

22 Los autores admiten que no hay un consenso sobre la definición de esta área de actividades, pero que la Maternidad Segura constituye la mayor parte.

35

Cuadro 14. Tendencias en el gasto interno en salud materna como un porcentaje del

gasto total en salud

Países % de la salud materna 1983 1982 1988 1990 1992 1994/5 1997 1998

Sri Lanka 13 4-12a

Malawib 4 Egiptoc 8 Bangladeshd 19 Indiae 11 Ugandaf 7 Papúa Nueva Guineag 8-9(1987) Total países en desarrollob 4-17 América Latina y El Caribeb 13

Notas del cuadro: a Rannan-Eliya et al. 2000. Se estima que la salud materna en sí representa el 1% del gasto nacional en salud, pero si se incluyen otros componentes de la salud reproductiva, a saber, la atención materno-infantil, los servicios de planificación familiar y las ETS, el porcentaje es 4%; si se considera el 15% de la atención intra-hospitalaria, el 6% de la atención hospitalaria de consulta externa, el 6% de la atención curativa ambulatoria, el 6% de otros profesionales registrados de la atención médica, el 2% de los asesores médicos tradicionales y el 6% de los suministros médicos para pacientes de consulta externa, entonces el porcentaje aumenta a 12.4% b Howard 1990. En el caso de Malawi, esto se basa en un ‘informe’ de no referencias y el gasto se atribuye a ‘maternidades’ y ‘dispensarios de maternidad’ c Rannan-Eliya et al. 2000, Rannan-Eliya et al. 1997. d Merrick 1999. Las estimaciones de la Unidad de Economía de la Salud sugieren que los fondos totales asignados al sector salud fueron 855 millones de $EUA en 1994/95, equivalentes a 7.1 $EUA per capita ó a 3.1% del PNB. Se estimó que el gasto en SMI/PF era de 1.41 $EUA per capita. e Anand et al. 1995. Costo de la SMI como un % del costo total de la atención a la salud de primer nivel. f Weissman et al. 1999b, Weissman et al. 1999a. Se encontró que el gobierno de Uganda gasta actualmente cerca de 0.50 $EUA per capita en atención a la salud materna y de recién nacidos ; supusimos un gasto total per capita en salud de 7 $EUA (Sentumbwe, http//:www.insp.com/The Structural Adjustment programme and the health Sector in Uganda). g Mitchell et al. 1991. Basado en instalaciones gubernamentales y religiosas: centros y subcentros de salud.

Cuadro 15. Tres estereotipos de sistemas de salud

El sector público

desempeña el papel predominante en el financiamiento y la provisión

Mezcla público-privada en el financiamiento y la provisión

Fuerte presencia del sector privado y confianza en los mecanismos de mercado

Financia-miento:

Ingresos por impuestos generales, fondos de agencias externas de financiamiento, cuotas de usuarios

Ingresos por impuestos generales, fondos destinados específicamente a la seguridad social

Pagos de bolsillo, fondos de la seguridad social

SOURCE: Krasovec & Shaw 2000.

36

Cuadro 16. Modelos del financiamiento de la atención a la salud a nivel macro

País/ estudio Financiamiento de SMI Implicaciones en el

nivel macro Resultados maternos

Sri Lanka • Fondos del gobierno, 48% de los servicios de atención de primer nivel y 87% de los servicios hospitalarios. • El sector privado financia 52% de los servicios de atención de primer nivel. Sólo 13% de los servicios hospitalarios son financiados por el sector privado en virtud del fracaso del mercado de los seguros para proporcionar aseguramiento de los gastos catastróficos en salud. Menos del 2% del financiamiento total del sector salud procede de los seguros de salud y , de manera similar, la población cubierta por seguros de salud no ha aumentado más allá del 2% (Hsiao 2000). • Un estudio reciente informa que el financiamiento público cubre más del 90% de todos los fondos para servicios de SMI, que consisten básicamente en atención prenatal y post-natal a pesar de la disposición de los hogares para pagar por servicios de consulta externa (Rannan-Eliya et al. 2000).

• La expansión de la provisión de servicios durante los años 30 y 40 fue financiada mediante el aumento de la carga fiscal al sector de la plantación. • Durante los años de 1950 a 1970 se proporcionó un creciente volumen de servicios reduciendo a la mitad los costos unitarios, es decir, utilizando el personal y la infraestructura disponibles de manera aún más intensiva (Hsiao 2000)

• 96% de los nacimientos tuvieron lugar en un hospital; 99.6% de cobertura prenatal • 90% de inmunización materna contra el tétanos • Mortalidad materna de 0.8/1000 en 1999

Egipto (Rannan-Eliya et al. 2000)

• Los servicios gubernamentales se encuentran subsidiados y se proporcionan en gran medida de manera gratuita a todos los ciudadanos. • La Organización de Aseguramiento de la Salud (OAS) estableció en 1964 una agencia para el seguro social obligatorio que recauda contribuciones de la nómina de los trabajadores del sector formal y de sus empleadores. La cobertura no se extiende a sus dependientes. Las primas van del 2 al 5% de los salarios evaluados. También recibe subsidios ad hoc del gobierno egipcio, por lo que se encuentra parcialmente financiada por la seguridad social y en parte por ingresos generales (50-50%). • En 1993 se introdujo un programa separado de OAS, el Programa de Aseguramiento Médico para Estudiantes (PAME), financiado por una mezcla de primas individuales de los estudiantes adscritos, impuestos a cigarros destinados a ese fin e ingresos generales (76% en 1994/95 y 14% procedente de las primas). • PAS opera su propio sistema de provisión de servicios: 31 hospitales en 1995 y un gran número de clínicas ambulatorias.

• Cobertura restringida de la OAS del 9.7% de la población

• 28% de las madres reciben atención prenatal regular • 43% de las madres reciben dos dosis de inmunización con toxoide tetánico antes de dar a luz • 1/3 de los partos tuvo lugar en una unidad de salud con personal médico capacitado

Bolivia (http//:www.phpr.com/publicat/hrps/finan.html)

• Se exige a los gobiernos locales que usen el 6% de los impuestos federales que reciben para apoyar un fondo de aseguramiento de salud materno-infantil que proporciona el derecho a una atención básica de primer nivel y curativa (Krasovec & Shaw 2000). • El programa del Seguro Nacional de Maternidad y Niñez en Bolivia, introducido en 1996, proporciona atención médica esencial gratuita a mujeres en edad de cuidado de niños, recién nacidos y niños/as hasta la edad de cinco años. • Cubre necesidades de salud prioritarias tales como atención prenatal y al nacimiento. El financiamiento del Programa procede de las municipalidades y se

• Las tasas de reembolso no cubren el costo real de los medicamentos, los suministros y la hospitalización. No se da a las unidades suficiente efectivo para solucionar los requerimientos operativos de medicamentos y otros suministros.

• El uso de todos los servicios cubiertos incrementó a un ritmo mucho mayor que el de los servicios no cubiertos (18 meses antes y después de la introducción):

• Incremento del 16% al 39% de las consultas prenatales

37

destina específicamente para rembolsar a los proveedores el costo de los medicamentos, los suministros y la hospitalización.

• El SNMN no rembolsa a las unidades los costos de personal y otros costos indirectos, que representan una gran proporción del costo total, particularmente en unidades de tercer nivel

• Los nacimientos incrementaron de 43% a 50%

• De acuerdo con entrevistas de salida a las pacientes, la nuevas usuarias sólo habían recibido antes atención a la salud en sus hogares

Cuadro 17. El papel de las ONG en el financiamiento de los Servicios de Atención a la

Salud Materna

País /estudio Financiamiento de la SMI Alcance de los servicios proveídos

Resultados maternos

Malawi (Krasovec & Shaw 2000)

• El gobierno trabaja estrechamente con la Asociación Médica Cristiana de la Salud (AMCS) para subsidiar aproximadamente el 15% de los costos recurrentes de las unidades de las misiones a cambio de la provisión de un cierto rango de servicios de PF y de IEC

ND ND

Bolivia (Mintz & Savedoff 2000)

• PROSALUD inició en 1985 como una organización no lucrativa que operaba unidades proporcionadas por los gobiernos municipales, pero con una administración propia de sus operaciones. • Financiado por un sistema de subsidios cruzados, en los que la población de clase media de ciertas clínicas subsidia los precios menores que se cargan en las clínicas de áreas con un nivel más bajo de vida. • La mayoría de los recursos procedió de pagos de poca monta de los usuarios y el resto de agencias de financiamiento externo tales como USAID. Financiado por ingresos en un 70% en 199423.

• 34 centros de salud • 1 hospital de referencias • 1 centro de desarrollo infantil Los servicios cubren una población de 400,000 habitantes en 6 regiones del país

ND

Brasil (Krasovec & Shaw 2000)

• El gobierno subsidia a las organizaciones no gubernamentales o a los médicos tradicionales para proveer servicios de salud reproductiva a las familias pobres. • Cerca del 30% de los gobiernos municipales en Brasil proporciona fondos a la Sociedad Civil Bem Ester Familiar No Brasil (BEMFEM) y a ONG que proveen servicios en puestos de salud del sector público y capacitación a personal del sector público, y operan sus propias clínicas para proporcionar una amplia gama de servicios de salud reproductiva.

• Concentrados en las regiones más pobres del país

ND

Guatemala (Nieves & La Forgia 2000)

• Contratación gubernamental a gran escala de ONG para ampliar los servicios básicos de salud a las poblaciones pobres de Guatemala • El programa para extender la cobertura de los servicios básicos (PECSB) busca ampliar la cobertura hacia las poblaciones indígenas rurales pobres que no contaban con acceso regular a los

El programa inició a finales de 1997, y para finales de 1999: • El número total de ONG contratadas fue de 89. • El nivel de gasto público en la cobertura de las

Incremento substancial de la cobertura y la calidad de la Atención Obstétrica Esencial (AOC)

23 Cuotas de muestra para la prestación, entre 21.78-27.22 $EUA. Atención prenatal gratuita.

38

servicios modernos de salud. • El gobierno proporciona fondos a las ONG para proveer y administrar estos servicios. El pago cubre el costo directo del paquete básico más los gastos administrativos y aquéllos relacionados con el fortalecimiento institucional. En 1999, el pago promedio per capita era aproximadamente de 6.25 $EUA.

ONG incrementó de 1.7 millones de $EUA en 1997 a 12.4 millones de $EUA a principios de 2000. • La población para ser atendida por la que las ONG fueron contratadas alcanzó un total de 3.5 millones en 1999.

• Incremento de las tasas de partos en hospitales • Incremento en las necesidades satisfechas (un mayor % de mujeres con complicaciones busca atención)

Cuadro 18. Programas de financiamiento en el nivel comunitario

Meta Método de financiamiento Comentarios Resultados

Nigeria (Chiwuzie et al. 1997)

Sistema de recuperación de costos para transportación de urgencia de mujeres embarazadas a unidades de salud o para otros fondos que se puedan necesitar

Un fondo de préstamo: los jefes de 13 clanes contribuyeron con el 65% de los fondos y el equipo de PMM con el 35%. • Aplicable a mujeres con necesidad de apoyo financiero para problemas relacionados con el embarazo o el parto. • Préstamo para ser saldado con un interés del 2%.

Hubo una tasa de liquidación del 93%. Se requiere una mayor tasa de interés en el futuro.

• 30 préstamos gestionados al mes relacionados con embarazos.

Sierra Leona (Thuray et al. 1997)

Sistema de recuperación de costos de medicamentos

• Provisión de medicamentos sobre una base mensual, obtenidos directamente de un proveedor comercial en lugar de hacerlo a través del gobierno. • Cargos a las pacientes sobre la base del costo total de los medicamentos obtenidos, incluyendo su manejo y transportación, así como un margen de 85% en previsión de la inflación y menor a la recuperación completa de los costos. • Las mujeres podían recibir tratamiento sin pago por adelantado, aunque se estimulaba a la familia a que pagara todas las cuotas antes de que ésta fuera exonerada.

• Los precios eran inferiores a los de las farmacias privadas y las farmacias hospitalarias. Tasa de recuperación de costos del 57% durante el periodo de estudio.

• La proporción de fatalidad por casos en el área del proyecto cayó del 12% al 4% en 1993, en contraste con 13-11% en el área fuera del proyecto.

Sierra Leona (Fofana et al. 1997)

Fondo de préstamo comunitario

• Se movilizó a 2 líderes para establecer los fondos. • El liderazgo local impuso el pago de contribuciones a los adultos de la comunidad: 20 centavos (1992) por cada hombre, y 10 centavos por cada mujer. • El fondo de préstamo fue administrado por el comité de desarrollo del pueblo. • En caso de urgencia, una mujer podía recibir tratamiento de manera inmediata para luego hacerle llegar la cuenta una vez que era dada de alta. Si no podía pagar, tenía la posibilidad de pasar la deuda al comité a cargo del fondo de préstamo. El pago se

ND • Incremento en la utilización, en comparación con el área de no intervención.

39

exigía más adelante. Gambia (Fox-Rushby & Foord 1996)

Forma de seguro que se pagaba durante la consulta prenatal y aseguraba el acceso a los servicios de salud subsiguientes

• Cada mujer embarazada pagaba 3.16 $EUA (1992) a la partera en la primera consulta o justo después de la misma. Si la mujer no pagaba, recaía sobre ella la responsabilidad de cubrir sus propios gastos.

• En teoría se recuperaba 82% de los costos de medicamentos hospitalarios y de los centros de salud

• Una elevada aceptación del seguro (90%)

Tanzania (Krasovec & Shaw 2000)

Fondo de salud comunitario en el Distrito de Igunga

• Los hogares comparten los costos junto con los subsidios gubernamentales, lo que les derecho a una tarjeta de salud que les permite recibir salud reproductiva básica y otros servicios de salud en los centros de salud rurales.

• Se encuentra en fase de expansión a otros 6 distritos

ND

Malí (63) Un sistema de referencia y evacuación de urgencias para la atención obstétrica

• 30% del financiamiento procede del nivel distrital, 30%, de la comunidad, y 30%, de los evacuados, quienes pagan cuotas de usuarios.

ND ND

Ruanda (Krasovec & Shaw 2000)

Un esquema de prepago que cubre la atención preventiva y curativa proveída por enfermeras en centros de salud, así como los medicamentos esenciales, la atención hospitalaria y el traslado en ambulancia en caso de urgencias obstétricas.

• Permite a las campesinas el acceso a la atención, siendo que de otra manera se abstendrían de la atención en tiempos de necesidad en virtud de la falta de recursos para pagar (a excepción de los dos periodos anuales posteriores a la cosecha).

ND ND

40

Apéndice 1. Definiciones Nos interesaba la evaluación de los costos asociados con la prestación de una atención obstétrica esencial, básica y completa. A continuación se presentan las definiciones que se consideraron para efectos de este estudio: Atención obstétrica esencial básica: (Post 1997): Incluye antibióticos, sedantes para el tratamiento de convulsiones por hipertensión, oxitocina, remoción manual de placenta retenida con hemorragia post-parto, parto asistido en los casos de extracción por vacío, fórceps para casos de labor prolongada y aspiración manual por vacío para el manejo de aborto incompleto. La AOE básica puede consistir también en algo tan simple como un kit de primeros auxilios obstétricos para estabilizar a la paciente antes de su referencia (oxitocina, antibióticos, sedantes), necesario en casos de eclampsia, hemorragia, sepsis y complicaciones del aborto (Weissman et al. 1999). La atención obstétrica básica suele proporcionarse en un puesto de salud acondicionado o un centro de salud. Atención obstétrica esencial completa: (Post 1997): Incluye servicios básicos de AOE, además de una capacidad quirúrgica (operaciones cesáreas) y de transfusión de sangre; todo ello, usualmente en forma de un hospital distrital o rural con atención las 24 horas del día.

41

Apéndice 2. Costo de componentes específicos de la atención a la salud materna

Componentes de la atención prenatal Ultrasonido Un estudio (Rosenthal & Percy 1991) estimó el costo del procedimiento de ultrasonido en México en 41.51 $EUA por consulta. Inmunización antitetánica Un estudio (Berman, Quinley, Yusuf et al. 1991) estimó el costo por persona cubierta exitosamente por una campaña masiva lanzada a través del sistema rutinario de servicios de salud, en comparación con el programa rutinario de inmunización con toxoide tetánico. El rango del programa rutinario se estimó entre 0.86 $EUA y 3.63 $EUA (promedio: 2.37 $EUA). El costo del programa intensivo se calculó en 2.41 $EUA. Se estimó que el costo por muerte neonatal evitada a través del programa rutinario era de entre 40.87 $EUA y 174.08 $EUA (promedio: 113.37 $EUA), en comparación con 189.22 $EUA, correspondientes al programa intensivo. Administración de hierro y ácido fólico Un estudio (Mitchell, Littlefield & Gutter 1997) estimó que el costo de la administración de hierro y ácido fólico tanto en México como en Zimbabwe era de 1.30 $EUA. Manejo de la anemia materna Un estudio (Weissman, Sentumbew-Mugisa, Mbonye et al. 1999b) de Uganda estimó que el costo del manejo de la anemia materna era de 3.60 $EUA. Comentarios El ultrasonido es una intervención cara cuyo costo, de 41.51 $EUA, se ubica más allá de la capacidad de las limitadas economías de muchos países en desarrollo. Un estudio (Berman 1989) demostró que el costo-efectividad de una campaña masiva es similar al del programa de rutina.

Componentes del parto vaginal normal Episiotomía Un estudio (Dmytraczenko, Aitken, Carrasco et al. 1998) condujo a la estimación del costo de una episiotomía en Bolivia. Se estimó que el rango de este costo iba de 3.66 $EUA por el parto en un puesto o centro de salud, a 5.39 $EUA en un hospital de segundo nivel y 5.58 $EUA en uno de tercer nivel. De manera similar, otro estudio (Borghi, Fox-Rushby, Bergel et al. 2000b) estimó que el costo de la episiotomía en Argentina (incluyendo el costo de la suturación y los anestésicos) era de 6.01 $EUA. Ha habido un gran debate en torno a las indicaciones para la episiotomía y sobre cuál debiera ser la tasa ‘ideal’ (Carroli et al. 1999). En Argentina, una prueba controlada y aleatorizada sugirió que una reducción de 80% a 30% en la tasa de episiotomías mejoraría de manera significativa los resultados de salud materna (Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group 1993). Por lo tanto, existe un margen substancial de ahorro de costos si se reduce esta práctica en países en los que la tasa es superior de la óptima. Sin embargo, en algunas regiones del África Sub-Sahariana, la preocupación debería centrarse más bien en incrementar esta práctica a un mayor nivel.

42

Apéndice 3

Cuadro 1. Costo de diferentes enfoques para mejorar la AOE y sus resultados

Estudio País/periodo de

tiempo

Intervención Enfoque Tipo deunidad de

salud

Costos totales Resultado Costo por resultado

(Ande et al. 1997)

Nigeria 1992-95

Mejorar laAOE y el banco desangre

- Restauración del quirófano(reparación/compra de equipo)

- Renovación del pabellón de maternidad

Hospital distrital

- Capacitación de médicos/parteras en obstetricia y en el sistema instalado de paquete de medicamentos de urgencia, y establecimiento de un fondo revolvente de medicamentos24. Introducir un sistema de donación de sangre abierto a todas las familias de las mujeres que reciben atención prenatal - Personal adicional - Reparación del banco de sangre y la planta de emergencia

12,779 $EUA más 938 $EUA por salario anual recurrente.Total: 15,593 $EUA.

10 ingresoshospitalarios y 7 partos más

1,559.3 $EUA por ingreso y 2,227.6 $EUA /parto

(Djan et al. 1997)

Ghana 1993-95

Establecimiento del suministro de agua corriente

Centro desalud

30,316 $EUA 100 ingresos obstétricos más: 43 partos y 67 casos de cirugía obstétrica (CO)

301 $EUA por ingreso, 705 $EUA por parto, 452.5 $EUA por caso de CO

(Leigh et al. 1997)

Sierra Leona 1990-95

Asignación de un médico con habilidades obstétricas y capacitación de un segundo médico, enfermeras y parteras

Hospital distrital

38,957 $EUA (Incl. nuevo generador:16,000 $EUA)

156 ingresos más, 464procedimientos obstétricos25

250 $EUA por ingreso y 84 $EUA procedimiento

24 Diseñado para pacientes con complicaciones obstétricas sujetas a intervención quirúrgica con bienes de consumo quirúrgicos. 25 Incluyendo operación cesárea y aborto.

43

obstétrico (Oyesola et al. 1997)

Nigeria 1991-95

Mejorar laAOE; sibanco de sangre

n

- Establecimiento del suministro eléctrico Hospital de referencias estatal

12,289 $EUA 105 ingresos más y 21 partos

117 $EUA por ingreso y 585 $EUA por parto

(Olukoya et al. 1997)

Nigeria 1994-95

Hospital dereferencias de segundo nivel

45,505 $EUA 204 ingresos obstétricos más

223 $EUA ingreso

(Sabitu et al. 1997)

- Restauración del servicio de ambulancia Unidad de segundo nivel

31,827 $EUA (Incl. nuevos costos de personal: 7,270 $EUA)

1,241 partosmás y 2,329 casos adicionales de APN<<fnr>>26<</fnr>><<fn>>Basado en la diferencia entre la utilización promedio de 1991-93 y 94-95.<</fn>>

25.65 $EUA parto; 13.67 $EUA por consulta APN

(Gold et al. 1996)

Nigeria 1994 Establecer un banco desangre

- Establecimiento de un banco de sangre y un generador de respaldo, así como de reactivos y suministros - Capacitación actualizada a un técnico de laboratorio - Campaña de educación para estimular la donación de sangre

Hospital pequeño

8,800 $EUA 14 transfusiones de sangre

628.57 $EUA por transfusión

(Sengeh et al. 1997)

Sierra Leona 1992-93

Hospitaldistrital

9,869 $EUA 197 unidades adicionales de sangre movilizadas, la tasa de fatalidad por casos se redujo en 8

50.01 $EUA/caso de sangre; 1,233 $EUA por muerte evitada

(Ottong et al. Nigeria 1991- - Acondicionamiento de instalaciones de Hospital de 17,531 $EUA Incremento de 282.76 $EUA por

44

1997) 94 sangre en un hospital de enseñanza y en una unidad de segundo nivel - 15 sesiones de movilización comunitaria

enseñanza y hospital general de referencias

41 pintas de sangre y 21 transfusiones adicionales de sangre

pinta transfundida

(Senah et al. 1997)

Ghana 1992-95

Establecer una clínica deSMI/PF

- Equipamiento con camas, refrigerador, suministro de agua potable, medicamentos y suministros médicos

- Renovación de una bodega abandonada

- Asignación de enfermera comunitaria y enfermera-partera titular - Capacitación a 10 APT

Centro desalud

12,550 $EUA; se presuponen 3000 $EUA por salarios anualesrecurrentes delpersonal. Total: 24,550 $EUA

702 mujeresregistradas para atención prenatal; 86partos

34.97 $EUA por mujer registrada para atención prenatal; 285.47 $EUA por parto

(Samai &Sengeh 1997)

Sierra Leona 1992-93

Mejorar eltraslado y las comunicaciones relacionados con la AOE

- Asignación de un vehículo de 4 X 4 al hospital y un sistema de enlace por radio (10 aparatos) con las unidades de salud de primer nivel - Actividades de educación comunitaria - Bicicletas (2)

UAP para el hospital

46,836 $EUA 21 casos referidos con vehículo

2,230 $EUA por caso referido

(Shehu et al. 1997)

Nigeria 1993-95

- Conductores capacitados del sindicato local de transportistas - Establecimiento de un fondo de urgencia de gasolina revolvente

Traslado del hogar al hospital

268 $EUA 56 traslados 4.79 $EUA por caso

(Wilson et al. 1997)

Ghana 1992-94

Casa deespera yatención del parto

- Renovación del pabellón de un hospital abandonado y amueblado del mismo: reparación de 8 camas viejas

Casa deespera y atención del parto

10,505 $EUA Falta de personal. De 25 mujeres referidas, sólo una permaneció

ND

Nota de la tabla: *Se presupone que los costos de materiales son una inversión hecha una única vez

45

Apéndice 4. Antecedentes y acercamiento al cálculo de los AVISA

Desarrollada inicialmente con el fin de calcular la carga global la enfermedad (CGE), la estimación de los años de vida saludables perdidos (AVISA) fue un procedimiento iniciado por el Banco Mundial y la OMS en un intento de proporcionar información sobre los niveles de mala salud derivados (a) de la mortalidad prematura y (b) de resultados de salud no fatales, así como la contribución de diferentes enfermedades, accidentes y factores de riesgo (Murray & Lopez 1998, Murray & Lopez 2000). Este término ha surgido de manera creciente en las discusiones sobre políticas de salud a partir de la publicación del Informe Mundial de Desarrollo de 1993 (World Bank 1993). Los métodos de medición de la carga de la enfermedad total en un nivel global, orientados al establecimiento de prioridades entre las intervenciones de salud mediante la aplicación de los principios de costo-efectividad, requieren una medida ‘genérica’ del estado de salud que pueda usarse para construir un agregado a través de diferentes condiciones de enfermedad con resultados de salud diversos. Los AVISA representan una medida de tal naturaleza. Se trata de una medida compuesta del estado de salud en la que se combina el tiempo perdido en virtud de una mortalidad prematura (años de vida perdidos: AVP) con el tiempo vivido en condiciones de discapacidad (años vividos con discapacidad: AVD). El proceso de cálculo es complejo, si bien puede describirse de manera muy resumida en cuatro pasos:

1. Cálculo del número de años de vida perdida por causas maternas; 2. cálculo de la pérdida en la calidad de vida para aquellos que viven en esas condiciones; 3. aplicación de una ponderación por edad que refleje el valor social de la gente en diferentes edades; 4. aplicación de una tasa de descuento que refleje la tasa de preferencias temporales (mejor beneficios antes que después).

46

Apéndice 5 El apéndice 5 - no está disponible en español.

47