CULEGEREA DATELOR: FO =710/2009

NUMELE SI PRENUMELE: R.I

 DOMICILIUL: SADOVA

DATA NASTERII: 09.05.1940

OCUPATIA: PENSIONAR

DATA INTERNARII: 24.05.2009 ora 8.10

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: AVC HEMORAGIC, HTA ESENTIALA STADIUL I/II

DATA EXTERNARII: 09.06.2009

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE. AVC HEMORAGIC CU HEMIPLEGIE STANGA, HTA ESENTIALA A STADIUL I/II

NUMAR ZILE SPITALIZARE: 17

ANAMNEZA: Antecedente   personale         patologice: apendicectomie 1958, HTA 1985.

ISTORICUL BOLII: pacient in varsta de 65 de ani, cunoscut ca hipertensiv, care nu urmeaza tratamentul prescris de medic. Din relatarile insotitorul, reiese ca bolnavul, cu circa 3 ore inaintea internarii acuza: pierdere de cunostinta, cefalee, ameteli, diminuarea fortei musculare pe partea stanga a corpului, agitatie. Bolnavul este mare consumator de alcool si fumator a doua pachete de tigari pe zi.

DATE INDIRECTE: bolnavul este transportat cu ambulanta la primire urgente al Spitalului Municipal Campulung, unde in urma consultului medicului garda, i se elibereaza bilet de internare in sectia de neurologie.

EXAMENUL CLINIC: la examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat de medic s-au constatat urmatoarele aspecte patologice:

-         Stare generala: bolnav inconstient, afazic, subfebril T = 38,1°C.

-         Tegumente si mucoase; normal colorate cu hiperemie intensa la nivelul fetei

-         Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil, nedureros.

-         Sistem osteoarticular si muscular: integru morfofunctional, cu articulatii deformate coxakhipotormie musculara de partea hemicorpului stang;

-         Aparat respirator: la inspectie: R=20min;, CRS libere, dispneic, respiratie stertoroasa. torace normal conformat; la palpare, vibratii vocale transmise pe ambele arii pulmonare pana la baze; la percutie -sonoritate pulmonara crescuta; la auscultatie: murmur vezicuiar prezent pe ambele arii pulmonare.

-         aparat cardiovascular: cord in limite normale, cu socul apexian in spatiul 5 intercostal stang, pe linia medioclav'cuiara stanga; TA=170/95 mmHg,AV=78b/min; artere superficiale indurare, sinuoase, vene permeabile.

-         Aparat digestiv si anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului stang, nedureros la palpare, ficat si splina in limite normale, tranzit intestinal: incetinit.

-         Aparat urogenital: loji renale libere, mictiuni fiziologice, cu incontinenta urinara la internare, semnul GIORDANO negativ bilateral.

-         Sistem nervos si organe de simt: bolnav inconstient, in coma vasculara,dezorientat tempo-spatial, ROT abolite de partea stanga, BABINSKI pozitiv bilateral, afazic, apraxic, agitatie psihomotorie, tiroida nepalpabila,nedureroasa.

INTERPRETAREA DATELOR:

DIAGNOSTIC CLINIC: AVC HEMORAGIC CUHEMIPLAGIE STANGA, HTA ESENTIALA STADIUL I/II

DIAGNOSTIC NURSING:

-           Analiza bioflziologica: bolnav cu aparate si sisteme integre cuafectarea celor de mai sus.

Din analiza acestor date rezulta ca bolnavul   este dependent privind satisfacerea urmatoarelor nevoi fundamentale prioritare:

 nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata

 nevoia de a se deplasa si a-si mentine o buna postura

 nevoia de a-si mentine tegumentele si mucoasele curate

 nevoia de a evita pericolele

 nevoia de a-si mentine temperatura constant

 nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator nevoia de a elimina nevoia de a se odihni

 nevoia de a invata despre boala sa.

- Analiza psihologica: bolnav inconstient,dezorientat

-temporo-spatial.

-Analiza sociologica: bolnav cu posibilitati reduse de a se trata, fiind somer.

-Analiza cultural-spirituala: bolnav cu nivel scazut de cultura sanitara legata de boala sa, de religie ortodox-crestma, care nu respecta posturile religioase si respecta regimul igieno -dietetic prescris de medic.

PLAN DE INGRIJIRE

NUMELE SI PRENUMELE BOLNAVULUI       R. I.     FO 702/2009

DIAGNOSTIC CLINIC AV.C HEMORAGIC HTA ESENTIALA STADIUL VII

Data

24.05.2009

Ora 16:00

Manifestari de dependenta

- stare de coma cu reflectivitate osteotendentinoasa si  hiporeflectivitate fotomotorie

-diminuarea fortei musculare pe hemicorpul stang

-cefalee intensaincontenta urinara

- subfebrilitate

-transpiratii

- incontinenta urinara

Obiectivul

- bolnavul se va interna

-sa-i asiguram o respiratie si o

circulatie adecvata

-sa-i efectuam analizele delaborator si paraclinice pentru

precizarea diagnosticului

-sa-i asiguram materialel necesare pentru efectuarea igienei in pst si pentru eliminarea dejectiilor

-sa-i mentinem tegumentele simucoasele curate

-sa-i asiguram microclimatul in

salon si conditii de odihna

-sa-i mentinem legatura cu

familia    pentru    educarea

acesteia in ajutarea bolnavului

- sa -i    satisfacem    nevoilefudamentale la pat

Interventii ale nursei

Autonome

Identificarea bolnavului

-inventariaza bunurile bolnavului

-transporta bolnavul in sectie si de aici la ATI

-masoara si inregistreaza functiile vitale ale bolnavului

-ii asigura microclirnatul in salon si repaus absolut la pat

--pregatestebolnavul   pentru recoltareaanalizelor de laborator in urgenta

-pregateste bolnavul si materialele necesare pt. efectuarea examenului de fund de ochi

-asigura materialele necesare pentru alimentarea parenteralava bolnavului

-transmite turei a treia sa  efectueze toaleta organelor genitale externe  si sa recolteze urina in dimineata urmatoare pentru examen sumar de urina

Delegate

-completeaza documentele pentru internare

-monitoruizeaza functiile vitale R = 21/min; T= 38,1C; TA = 170/95mmHg; Av = 78b/min;

-pregateste bolnavul fizic si psihic pentru recoltarea analizelor de laborator in urgenta: grup sanguine, Rh, HLC, TS, TC, TQ, indice de protrombina, glicemie, cholesterol, transaminaze, electroforeza

-administreaza oxigen pe sonda nazala

-pregateste materilae si bonavul pentru recoltarea LCR

- instalarea sondei nazale si a sondei urinare

-administreaza medicamentele prescrise de medic: glucoza 33% fiole, 5+sulfat de magneziu, 25% o fiola i.v. +furosemid 2 fiole,+ manitol 20%- 2x125 ml vitamina C 2 fiole i.v. , piracetam 2 fiole, toate in perfuzie lenta la indicatia medicului

Evaluare

-bolnav cu stare generala modificata,grava care se interneaza  pentru:   stare  de inconstienta cu hiporeflectivitate osteotendinoasa si hiporeflectivitatemotorie, diminuarea fortei musculare pe hemicorpul  stang cefalee,ameteli, incontinenta urinara, subfebrilitate,paloare tegumentara

-bolnav dependent privind satisfacerea urmatoarelor nevoi fundamentale prioritare: nevoia de a aveai o respiratie si o circulatie adecvata; nevoia de a-si mentine o temperatura constanta, nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator; nevoia de a elimina; nevoia de a-si mentine tegumentele curate ;nevoia de a se deplasa si mentine o postura corecta ;nevoia de a se odihni ;nevoia de a evita pericolele si nevoia de a invata despre boala sa. Ora 14.00:rezultate analize:Hb=11g/dl;L=7800/nnmc; Ht=42%;TS=3ming30sec ;TC=7min TQ=16 indice protrombina=60% grupsanguin ABIV pozitiv; glicemie =118 mg/dl  TGP = 22 ui – ml

TGO = 22 ui – ml;

VSH = 18 mm/h, colesterol 250 mg/dl

Rezultat examen F.O hiporeflectivitate fotomotorie cu edem papilar moderat 010

Data

25.05.2009

Ora 08:00

Manifestari de dependenta

- lipsa cunostintelor despre boala sa

- prezinta varsaturi

Obiectivul

- eliminarea dejectiilor

- sa-i mentinem tegumentele si mucoasele curate

- sa-i asiguram tavita renala pentru varsaturi si sustinem capul bolnavului in timpul efortului de varsatura

- sai-i asiguram microclimatul in salon si conditiile de odihna

Interventii ale nursei

Autonome

-supravegheaza continuu starea generala a bolnavului si ii asigura o pozitie de securitate, antialgica

- asigura satisfacerea nevoilor fundamentale la pat pentru alimentare si eliminare

- asigura regimul igieno-dietetic si hidratarea corespunzatoare a bolnavului pe cale parenterala

- pregateste bolnavul pentru vizita medicului

Delegate

-administreaza medicatia prescrisa de medic : glucoza 33% F 3 + sulfat de magneziu 25% 1 F i.v + furosemit 2 F + manitol 20% - 2x 125 ml, toate in perfuzie lenta, vitamina C 2 F i.v lent + Torekan o fiola i.m + Venostat 1F

- asigura hidratarea corespunzatoare pe cale parenterala

Data

26-28.05.2009

Ora 08:00

Manifestari de dependenta

- bolnav constinet afazic, apraxic

- subfebril

- diminuarea fortei musculare pe hemicorpul stang

- sensibilitatea dureroasa la mobilizare

- anxietate

- lispsa cunostintelor despre boala sa.

Obiectivul

-Aceleasi + asigurarea conditiilor de ohihna si somn

Interventii ale nursei

Autonome

-Asigura microclimatul in salon

-Monitorizeaza functiile vitale si le inregistreaza in foaia de observatie si temperatura

-Asigura lejeria curata de corp si pat

-Pregateste bolnavul pentru vizita medicului

-Asigura bolnavului o pozitie de securitate, antialgica

-Asigura regimul igieno-dietetic si hidratarea corespunzatoare a bolnavulu

Delegate

-Monitorizeaza si inregistreaza functiile vitale ale bolnavului :

- R= 20min dispneica;

TA = 160/90 mm/hg

AV = 78b/min;

T = 37,9 C

-Prezinta un scaun tare

-In 26.05.2009 inregistreaza rezultatul electroforezei in foaia de observatie a bolnavului

-Se scoate sonda nazala de administrare a ohigenului

-Administreaza medicatia prescrisa de medic aceeasi + Aspatofort 2 F / zi i.m + ulei de parafina 30 ml /zi

-Diureza pe sonda 900 ml

Evaluare

-bolnav dependent privind starea urmatoarelor nevoi fundamentale prioritare : nevoia de a avea o respiratie si o circulatie adecvata; nevoia de a se alimenta si hidrata corespunzator; nevoia de a –si mentine temperatura constanta; nevoia de a elimina; nevoia de a-si mentine tegumentele curate;

Nevoia de a se deplasa si a-si mentine o postura corecta; nevoia de a se odihni ; nevoia de a evita pericolele si nevoia de a invata despre boala sa

-Rezultate analize 26.05.2009 ; electroforeza = P.T = 7,2 gr/dl; albumine 52%; globuline 48%; raport A- G = 1,01;

alfa 1 = 5%, alfa 2 = 9%; beta = 15%; gamma= 21%