culturas de vigilância: quando, como e onde coletar
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Culturas de vigilância: quando, como e onde coletarcomo e onde coletar
Ícaro Boszczowski
Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Hospital das Clínicas FMUSP
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Epidemiologia dos agentes MDR
Prevalência dos agentes MDR em diferentes regiões do mundo1990-2010
Agente 1990-1995 1996-2000 2001-2005
MRSA 20 a 25% >50% 59,5%
VRE 1 a 15% 25% 28,5%VRE 1 a 15% 25% 28,5%
KP Cef 3ª R 7% 20,6%
KPC <1% 7%
P. aeruginosa R FQ 23% 29,5%
Acinetobacter CR 53%
Siegel JD et al. AJIC 2006 10 S2:S165-93
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Meyer E et al. Crit Care 2010, 14:R113
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Dados da Divisão de Infecção Hospitalar da Secretaria de Saúde do estado de São Paulo
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Qual é o seu problema?
• Acinetobacter sp resistente a carbapenem
• Enterobactéria resistente a carbapenem
• Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenem
• Não tenho problema
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Em primeiro lugardiagnóstico epidemiológico
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Incidência de enterobactériaresistente a carbapenem
1,0
1,4
1,2
1
1,2
1,4
1,6
0,4
0,8
0,0
1,0
0,5
0,0 0,0 0,00
0,2
0,4
0,6
0,8
1 Tri/12 2 Tri/12 3 Tri/12 4 Tri/12 1 Tri/13 2 Tri/13 3 Tri/13 4 Tri/13 1 Tri/14 2 Tri/14
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Controle estatístico do processo
Diagrama de Controle
50
60
70
80
90
IH p
or
1000
pa
cie
nte
s-d
ia
Taxa
Media tipica
0
10
20
30
40
50
jan fev mar abr mai jun jul ago set outMeses
IH p
or
1000
pa
cie
nte
s-d
ia
Media tipica
LAS
LCS
Sellick, J. The use of statistical process control charts in hospital epidemiology. Infect Control Hosp Epidemiol, 1993; 14: 649-56.
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Objetivos da coleta de cultura de vigilância
– Diagnostico perfil epidemiológico –• Nível endêmico• Nível epidêmico
– Definido o agente:Definido o agente:• Qual sítio eu colho? • De quem?• Por quanto tempo?
– Análise de dados –• publicação do dado • elaboração de estratégia de controle com medida pós
intervenção
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Cultura de vigilância e Bactéria MDR
• Agente
• Meio seletivo
• Sítio??
• Colonização x infecção
• Uso de antibiótico
Slide Silvia Costa
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Esponja SwabSensibilidade: 69,6-82,6% 21.7-52.2%
Perna:82% Boca:52.2% p=0,003 Slide Silvia Costa
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Cultura de vigilância bactéria MDR
• Sítio– MRSA: nariz/orofaringe
– VRE: swab retal
– P. aeruginosa
– A. baumanniiSwab retal???
– A. baumannii
– EnterobactériasSwab retal???
Slide Silvia Costa
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Sítio cultura vigilância MRSA
HC-FMUSP
Cursino et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2012;74:343-8
Slide Silvia Costa
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• 1070 sets
• 443pts UTI (2.42/pt)
Sítio cultura de vigilância BGN MDR
Sítio A. baumannii P. aeruginosa
HC-FMUSP
Dalben et al. JHI 2010;74:395-411
Sítio A. baumannii(108 colonizados)
P. aeruginosa(32 colonizados)
1 sítio 86 (86%) 26 (81%)
2 sítios 11 (11%) 6 (19%)
Todos 6 (6%) 0
Slide Silvia Costa
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Sítio cultura de vigilância BGN MDRHC-FMUSP
Sítio N culturas + Taxa positividade IC 95%
Acinetobacter spp
Orofaringe 48 47% 37-56
Dalben et al. JHI 2010;74:395-411
Reto 40 39% 29-48
Axila 28 27% 19-36
P. aeruginosa
Orofaringe 12 38% 21-54
Axila 11 34% 18-51
Reto 15 47% 30-60
Slide Silvia Costa
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Sítio cultura de vigilância BGN MDRHC-FMUSP
Não coleta A. baumannii P. aeruginosa
Orofaringe 37% 22%
Perda
Orofaringe 37% 22%
Retal 27% 37%
Axilar 19% 22%
Dalben et al. JHI 2010;74:395-411
Slide Silvia Costa
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Sítio cultura de vigilância MDRTMO HC-FMUSP
• 200 pts TMO
• 1323 culturas de vigilância 2012
• 554 P. aeruginosa R carbapenêmicos
• 413 VRE 356 Enterobactérias R Carbapenêmicos• 413 VRE 356 Enterobactérias R Carbapenêmicos
• + 179 (13.5%)
• 35% orofaringe 20% Reto
• 12 (23%) colonização antes Infecção (86,5% ICS)
Idweek 2013
Slide Silvia Costa
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Precaução de Contato e Bactéria MDR
• É suficiente???
• Indicada
• Até alta?
• Até retirada procedimento invasivo?• Até retirada procedimento invasivo?
• Nova internação
• Enquanto risco ???
Slide Silvia Costa
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Tempo colonização bactéria MDR
• MRSA
• > 6 meses colonização
• VRE até 2 anos
• A. baumannii• A. baumannii
– 42 meses
• KPC> 4 meses
• NDM???
– 4 meses
Marchaim et al. J Clin Microb 2007, 151-5
Feldman et al. J Clin Microb 2013,19:190-6 Slide Silvia Costa
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Acinetobacter e duração colonização
• 30/36 pts A. baumannii
• Reinternados
• Permaneceram colonizados por 42 meses
• 1 sítio 30%
• > sítios 55%
Marchaim et al. J clin Microb 2007, 151-5
Slide Silvia Costa
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Tempo de colonização KPC
• Coorte 125 pts K. pneumoniae KPC
• Alta swab retal mensal por 3 a 6 meses
• Cultura e PCR
• (-) dois ou mais swabs negativos
• Fator de Risco: LTC• Fator de Risco: LTC
Recente < 4 meses > 4 meses
• Colonizados 61% 28%
Feldman et al. J Clin Microb 2013,19:190-6
Slide Silvia Costa
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Bactéria MDR Transmissão Ar
• 45 pts infectados e ou colonizados
• MRSA
• EBSL
• VRE• VRE
• Acinetobacter spp.
• Pseudomonas spp.
Bernard et al. ICHE 2012,33:9-13
Slide Silvia Costa
![Page 23: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/23.jpg)
Bactéria MDR transmissão Ar
Microorganismo Ar (+) UFC/m3
Acientobacter spp 34% 19.4
MRSA 13% 7.8
P. aeruginosa 11% 4.5
45 pts ……10 (22%) mesmo genotipo Ar
Bernard et al. ICHE 2012,33:9-13
P. aeruginosa 11% 4.5
ESBL 2% 12.25
Slide Silvia Costa
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Monitoramento da introdução de patógenos no hospital Alemão Oswaldo Cruz
• Bacilos Gram negativos resistentes a carbapenêmicos
– Não fermentadores
• Resistência intrínseca
• Pseudomonas sp, Acinetobacter sp
• Enterobactérias multirresistentes• Enterobactérias multirresistentes
– ESBL
– KPC
• VRE
• MRSA
• Clostridium difficile
24
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Internação recente em outro hospitalAssistência domiciliar
Instituição de longa permanênciaHemodiálise
Uso de antibióticos Procedimento invasivo: sonda
vesical de demora, drenos, tubo endotraqueal, ostomia, lesão
cutâneaou ferida cruenta
Informar a equipe e paciente;Informar a equipe e paciente;Instalar Precaução de Contato;
Colher swab retal ou fezes para pesquisa de VRE, KPC, BGN MRPacientes com diarreia, colher fezes para pesquisa de Clostridium
difficileColher cultura de sítios relacionados (ex.: urina, secreção traqueal,
etc.)Informar o SCIH
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Integração Médica
Educação de pacientes e familiares e
alertas sobre pacientes em alertas sobre pacientes em isolamento
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Integração Médica
Folder informativo para pacientese familiaresPlano de educaçãoPrescrição de enfermagem
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Alertas de precauções e
isolamentos
Adesivo na pasta
UTI e unidades de
internação
Aviso na porta do apartamento – unidade de
internação
Adesivo no piso – UTI
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Alertas
Pasta física
29
Prontuário eletrônico
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Unidade de internação
Alertas
30
Unidade de internaçãoFilipeta na entrada
Unidade de Terapia IntensivaAdesivo no piso
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Indicadores controle de MDR Hospital Alemão Oswaldo Cruz
• Avaliação inicial:
1. Sinalização;
2. Disponibilidade de insumos;
3. Adesão do profissional ao isolamento.
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Indicadores controle de MDRHospital Alemão Oswaldo Cruz
• Dezembro - adesão ao isolamento por categoria profissional é similar ao 4º tri/13.
• Total de 69 oportunidades com adesão geral de 91% (antes 78,3%).
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Plano de redução HCFMUSP
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Incidência global infecção por bactérias multirresistentes por 1000 pacientes-dia
ICHC FMUSP 2005-2013
0,60
0,75
0,90
0,00
0,15
0,30
0,45
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
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Incidência de infecção por bactérias multirresistentes nas enfermarias
ICHC FMUSP 2005-2013
0,80
1,00
1,20
1,40
0,00
0,20
0,40
0,60
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
pseudomonas CR Acinetobacter CR Klebsiella CR Klesiella colR VRE
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3,00
4,00
5,00
6,00
Incidência de infecção por bactérias multirresistentes nas UTI Clínicas
ICHC FMUSP 2005-2013
0,00
1,00
2,00
3,00
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
pseudomonas CR Acinetobacter CR Klebsiella CR Klebsiella colR VRE
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4,50
6,00
7,50
9,00
Incidência de infecção por bactérias multirresistentes nas UTI Cirúrgicas
ICHC FMUSP 2005-2013
0,00
1,50
3,00
4,50
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
pseudomonas CR Acinetoacter CR Acinetoacter colR
Klebsiella CR Klesiella colR VRE
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1,50
2,00
2,50
3,00
Incidência de infecção por Klebsiella sp resistente a carbapenêmicos e Klebsiella sp resistentes à colistina
UTI Clínicas ICHC FMUSP 2005-2013
0,00
0,50
1,00
1,50
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Klebsiella sp CR Klebsiella colistina R
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1,50
2,00
2,50
3,00
Incidência de infecção por Klebsiella sp resistente a carbapenêmicos e Klebsiella sp resistentes à colistina
UTI Cirúrgicas ICHC FMUSP 2005-2013
0,00
0,50
1,00
1,50
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Klebsiella sp CR Klebsiella colistina R
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Objetivos
• Objetivo primário
– Redução em 60% na aquisição de Klebsiella
pneumoniae após admissão em qualquer UTI do ICHC
• Objetivo secundário
– Redução da incidência de infecção por patógenos MDR nas UTI do ICHC-FMUSP
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Métodos
• Estratégia de 5 frentes:
1. Gestão local
2. Educação
3. Estrutura3. Estrutura
4. Limpeza higiene ambiental
5. Recursos humanos.
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Gestão Local
• Composição de uma DUPLA DE GESTORES - Enfermeiro e Médico para assuntos de prevenção e controle de infecção em cada unidade. unidade.
• A forma de atuação das duplas de gestão local será definida em reuniões de trabalho com todo o grupo (duplas das UTI e SCCIH)
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IDÉIAS DA SCCIH
Discussão mensal (SCCIH x DUPLAS) e em seguida multiplicada para todos os períodos – momento utilizado para oportunidade de educação e feeed-back – lista de presença:
• Incidência de MDR – infecção e colonização
• Marcadores de HIGIENE DE MÃOS - consumo de álcool 1000 pacientes-dia;
ESTABELECER de previsão diária de INSUMOS para precauções de ESTABELECER de previsão diária de INSUMOS para precauções de contato (avental e luvas) e notificação por meio de comunicado para o almoxarifado com cópia para a SCCIH sempre que houver desabastecimento;
Criar mecanismos de responsabilização dos funcionários quanto à não adesão à HM e PC
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Educação SCCIH
• SEMINÁRIOS MENSAIS : médicos residentes abordando HM e PC;
• TREINAMENTO: médicos no momento do ingresso (Fev/14)
• Treinar todos os colaboradores do ICHC EM 2014 • Treinar todos os colaboradores do ICHC EM 2014 (enfermagem e técnicos em geral, serviço de higiene) �INCLUIR PERÍODO NOTURNO
• Aulas abertas para a comunidade hospitalar: importância da HM e PC para o controle de MDR;
• Treinamento online e avaliação de conhecimento (momento inclusão do MV)
![Page 45: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/45.jpg)
• Reunir-se com GRUPO DE LIDERANÇAS de enfermagem � ampliar plano além das UTIs
• Criar grupo de higiene de mãos:
Educação SCCIH
• Criar grupo de higiene de mãos:
– Definir estratégias de educação/controle adesão
– Revisão permanente da adequação da estrutura/disponibilidade de acesso aos insumos (álcool e água e sabão).
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Estrutura
• Agrupamento dos pacientes infectados e/ou colonizados por um mesmo MDR em uma mesma área física, afim de otimizar a relação PACIENTE/FUNCIONÁRIO
• GESTÃO LOCAL: Plano de manutenção preventiva � ar condicionado, vazamentos entre outros;
• GESTÃO LOCAL: Plano de manutenção preventiva � ar condicionado, vazamentos entre outros;
• OTIMIZAR AS ESTRUTURAS PARA HIGIENE DE MÃOS (mais álcool gel em lugares estratégicos)
• Plano de reestruturação com delimitação da área do paciente para as UTI (criação de boxes individuais por exemplo)
![Page 47: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/47.jpg)
Limpeza e higiene hospitalar
• Estabelecer mecanismos de controle da qualidade da higiene e limpeza �check-list
de limpeza terminal.
• Validação das técnicas de higiene pela SCCIH controle de pontos estratégicos (maçanetas, grade
da cama, mesa de cabeceira, suporte de soro, painéis dos equipamentos).
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Recursos humanos
• Controle diário da relação profissional de enfermagem, fisioterapia e médicos/paciente e entrega de relatório mensal.
• A SCCIH enviará à Diretoria Executiva e Clínica relatório mensal de acompanhamento
• Possibilidade de compensações para as unidades que alcançarem a meta?
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Método de vigilância
• Avaliação da colonização por K.pneumoniae Ra carbapenêmicos ou colistina:
– SWAB DE ADMISSÃO NA UTI (exceto nos já colonizados)
Precaução de contato empírica até resultado– Precaução de contato empírica até resultado
• Multiplicação/DIVULGAÇÃO dos dados com a UNIDADE mensalmente – Nº pacientes com swabs positivos na coleta
transversal/nº pacientes pesquisados na coleta transversal
![Page 50: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/50.jpg)
ma
ri_
ba
tali
ne
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otm
ail
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Não permita que as bactérias façam esse carnaval...
Art
e:
ma
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ba
tali
ne
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ail
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m
![Page 51: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/51.jpg)
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
Arte:
mari_b
ataline@
ho
tmail.co
m
![Page 52: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/52.jpg)
facebac
“KPC” fala:
Acinetobacter baumanii
Arte:
mari_b
ataline@
ho
tmail.co
m
“KPC” fala: Pô, cara, vamos ter que tirar férias do HC...
“Acineto bombadão” fala: Mas por quê, mano???...
“KPC” fala: Tá todo mundo USANDO ÁLCOOL GEL!!!!
“Acineto bombadão” fala: #partiu...
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
![Page 53: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/53.jpg)
ResultadosIncidência global de infecção por agentes MDR ICHC 2005-
2014
3
4
0
1
2
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
![Page 54: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/54.jpg)
ResultadosTaxa global de aquisição de KPC em UTI ICHC dez-13
a mai-14
12%
16%
0%
4%
8%
dez_13 jan_14 fev_14 mar_14 abr_14 mai_14
58%
![Page 55: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/55.jpg)
Clínicas Cirúrgicas
4
6
4
6
Incidência de infecção Klebsiella pneumoniae por 1000 pacientes-dia - UTIs ICHC 2005-2014
0
2
4
carba r colistina R
0
2
4
"carba r" colistina R
![Page 56: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/56.jpg)
3
4
Cirúrgicas
3
4
Clínicas
Incidência de infecção Pseudomonas aeruginosa por 1000 pacientes-dia - UTIs ICHC 2005-2014
0
1
2
0
1
2
![Page 57: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/57.jpg)
Clínicas Cirúrgicas
5
6
7
5
6
7
Incidência de infecção Acinetobacter sp por 1000 pacientes-dia -UTIs ICHC 2005-2014
0
1
2
3
4
carbapenem R colistina R
0
1
2
3
4
carbapenem R
![Page 58: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/58.jpg)
Adesão à higiene das mãos por oportunidade diretamente observada
50%
60%
70%n =830
0%
10%
20%
30%
40%
50%
2013 2014
pré
pós
n =1682
![Page 59: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/59.jpg)
Reavaliação do plano
• Higienização das Mãos (melhorar a adesão)– Mapeamento da estrutura– Material educativo– Treinamento on line
– Consumo de álcool– Consumo de álcool
• Monitoramento das precauções de contato• Gestão local – envolver dupla de gestores
– Definição e acompanhamento de metas – UTIs cirúrgicas
![Page 60: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/60.jpg)
Análise espacial da distribuição de MDR causadores de bacteremias em UTI do estado
de São Paulo
Boszczowski I, Levin AS. IDWeek 2013
![Page 61: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/61.jpg)
Incidência de Staphylococcus aureus resistente à oxacilina agentes de bacteremia em UTI do
estado de São Paulo em 2011
Boszczowski I, Levin AS. Projeto FAPESP 2014
![Page 62: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/62.jpg)
Plano da Secretaria de Saúde de São Paulo redução de MDR
Infecção por BMR: Colonização por BMR:
Número de infecções por BMR
Paciente-dia
Número de coletas positivas
Número de coletas
![Page 63: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/63.jpg)
Cultura de ambiente
• Curva epidemica
• Suspeita de surto e/ou contaminaçaoambiental
![Page 64: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: Culturas de vigilância: quando, como e onde coletar](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022012020/61689675d394e9041f70e0ac/html5/thumbnails/67.jpg)
Conclusão
– Faça seu diagnóstico epidemiológico• Monitore sua incidência de IH por MDR
– Impeça a introdução de emergentes ou diagnostique níveis epidêmicos de um agente já endêmico
• Tenha um protocolo de identificação de pacientes de risco
– Cultura de vigilânciaCultura de vigilância• Faça uso racional e otimizado do recurso, definina em conj com seu
laboratório• Sítio depende do microorganismo• Ambiente – em suspeitas de “fonte comum ambiental”
– Reporte os dados e elabore estratégia de prevenção• Boas práticas na assistência• Monitoramento da higiene ambiental• Educação• Envolvimento das equipes e responsabilização