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I.- GENERALIDADES:1. TITULO:

VALOR DE LA ESCALA DE LA SOCIEDAD TORACICA BRITANICA-CURB65, COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD EN PACIENTES DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE BELEN DE LAMBAYEQUE CON DIAGNOSTICO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD2. PERSONAL INVESTIGADOR.i. AUTOR:

ii. ASESOR CLINICO:

(1) Alumno de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo.

(2) Medico docente de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo.

3. TIPO DE INVESTIGACIN: Analtico- Observacional.4. REA DE INVESTIGACIN: Ciencias medicas clnicas.5. CENTRO DE INVESTIGACIN: Facultad de Medicina Humana UNPRG - LAMBAYEQUE.6. LUGAR DE EJECUCIN: Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque-Per.7. DURACIN DEL PROYECTO: 6 semanas.8. FECHA DE INICIO: 8 de Enero 2012.9. FECHA DE TRMINO: 18 de Febrero 2012.II.- ASPECTO DE LA INFORMACION:1. REALIDAD PROBLEMTICA1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

El problema en torno al cual se desarrollara nuestra investigacin corresponde a la determinacin del valor que tiene un grupo de variables clnico-analiticas agrupadas en la forma de una escala; la cual ha sido validada previamente en estudios con grandes poblaciones; respecto a su capacidad para predecir la evolucin de aquellos pacientes con el diagnostico de Neumona adquirida en la comunidad; entidad que es motivo de hospitalizacin frecuente en todos los hospitales de nuestro medio; especficamente sobre la valoracin de un parmetro de evolucin que corresponde a la mortalidad de los pacientes con este diagnostico; para lo cual se plantea el siguiente problema:1.2. FOMULACION DEL PROBLEMA:

Cul es el Valor de la escala de la sociedad torcica britnica-CURB65, como predictor de mortalidad en pacientes del servicio de medicina interna del Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque con diagnostico de neumona adquirida en la comunidad?.

1.3. JUSTIFICACION:

El xito de la medicina intensiva est estrechamente vinculado al pronstico que debe ser lo ms preciso posible para poder planificar mejor la estrategia teraputica y de seguimiento adecuadas. La omisin de la prediccin como objetivo fundamental de la ciencia mdica bsica ha creado una importante deficiencia en el trabajo clnico, puesto que uno de los mayores desafos actuales en el cuidado de los pacientes es el de establecer una prediccin pronstica. Sin instrumentos de medicin sera imposible ejercer una medicina verdaderamente cientfica a la luz de los conocimientos actuales.

La importancia de estas escalas es que identifican la gravedad del paciente en el momento del ingreso, algo especialmente importante sobre todo en aquellos Servicios de Urgencias que disponen de personal no especializado o en fase de capacitacin; clasifican a los pacientes en grupos homogneos de riesgo, esto nos permitira comparar diferentes cohortes de pacientes (podramos comparar entre hospitales el manejo y los desenlaces obtenidos en los pacientes con NAC agrupados en funcin de estas escalas pronsticas). Tambin nos permitira establecer controles de calidad con consistencia clnica (por ejemplo, mortalidad, duracin de la estancia hospitalaria, complicaciones, fracaso teraputico, reingresos y duracin de la medicacin intravenosa, todo ello en funcin de la gravedad correspondiente a los grupos establecidos por las escalas pronsticas) tanto para ver la propia evolucin como para poder compararse con los mejores. Finalmente esta capacidad que tienen las escalas pronsticas mencionadas para establecer grupos homogneos hace que sean herramientas fundamentales para la investigacin.1.4. OBJETIVO GENERAL

Determinar si la escala de la sociedad torcica britnica-CURB65 tiene valor como predictor de mortalidad en pacientes con diagnostico de neumona adquirida en la comunidad.

1.5. OBJETIVOS ESPECIFICOS:

a. Determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la escala de la sociedad torcica britnica-CURB65, como predictor de mortalidad en pacientes con diagnostico de neumona adquirida en la comunidad.

b. Determinar el mejor punto de corte de la escala de la sociedad torcica britnica CURB65, como predictor de mortalidad en pacientes con diagnostico de neumona adquirida en la comunidad.1.6. PLANTEAMIENTO DE HIPOTESIS:a. Hiptesis nula: La escala de la sociedad torcica britnica-CURB65, no tiene valor como predictor de mortalidad en pacientes con diagnostico de neumona adquirida en la comunidad.b. Hiptesis alternativa: La escala de la sociedad torcica britnica-CURB65, tiene valor como predictor de mortalidad en pacientes con diagnostico de neumona adquirida en la comunidad.2. MARCO TERICO:2.1. MARCO CONCEPTUAL:

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una frecuente causa de ingreso en el hospital y tiene una mortalidad que en absoluto es despreciable. En Espaa la incidencia de la enfermedad se estima que est entre 2 y 10 casos/1.000 habitantes/ao, tasa que es an mayor en las personas de edad avanzada. As, en los individuos que superan los 60 aos asciende a 20 casos/1.000 habitantes/ao y en los mayores de 75 aos llega a los 3 casos/1.000 habitantes/ao. Cerca de la cuarta parte de los pacientes que padecen una NAC requiere ingreso hospitalario. Por si fuera poco, esta enfermedad es la primera causa de muerte de origen infeccioso en el mundo occidental y la sexta si se consideran globalmente todas las causas. Todos estos motivos explican por qu la NAC ocasiona un coste sanitario y social tan elevado en todo el mundo (1,2).

Las neumonas de origen extrahospitalario que se tratan de forma ambulatoria tienen una mortalidad relativamente baja, que oscila entre el 1 y el 5% de los casos segn los diferentes estudios. En los pacientes hospitalizados esta cifra aumenta de manera importante y alcanza, en conjunto, hasta un 12%. Existen, no obstante, subgrupos de enfermos en los que el riesgo es mucho mayor, como ocurre con los pacientes que requieren su ingreso en una unidad de cuidados intensivos, en los que cursan con bacteriemia y en los individuos que residen en instituciones cerradas. Lamentablemente, a pesar del enorme avance que se ha producido en los procedimientos diagnsticos, del desarrollo de nuevos antibiticos y de la mayor tecnificacin de las unidades de cuidados intensivos, la mortalidad de la neumona se ha mantenido estable en las ltimas dcadas (3,4).

En relacin con estos hechos, desde hace algunos aos se observa una tendencia creciente al objeto de identificar los factores pronsticos que condicionan la evolucin de la NAC, en un intento de reducir su morbi-mortalidad y de ajustar mejor el consumo de los recursos disponibles. As, diversos trabajos han tratado de clasificar y de estratificar a los enfermos en relacin con su posible riesgo de fallecimiento y en cuanto a la necesidad de sentar mejor la indicacin del ingreso en el hospital o de la admisin en una unidad de cuidados intensivos. El objetivo siempre es el mismo, esto es, identificar mejor los factores de riesgo que se asocian con un pronstico ms desfavorable (5).

Los elementos pronsticos que se relacionan con una mayor morbimortalidad en la NAC son mltiples. En un metaanlisis ya clsico se identificaron 11 factores que determinaban con un aumento de la mortalidad: el sexo masculino, la edad avanzada, la hipotermia, la diabetes mellitus, la taquipnea, la hipotensin arterial, la enfermedad neurolgica, la neoplasia, la leucopenia, la bacteriemia y la afectacin radiolgica multilobar. En este trabajo la mortalidad global fue del 13,7%, siendo ms alta en los estudios que incluyeron pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos. Los autores del mencionado trabajo tambin ofrecieron datos de mortalidad en funcin de la causa de la neumona (6).

Ms recientemente se han desarrollado diversas escalas pronsticas al objeto de estimar la probabilidad de muerte en los individuos que tienen una NAC. Estas escalas permiten estratificar a los enfermos en grupos de riesgo, en un intento de racionalizar los recursos disponibles. En 1997 Fine y cols. establecieron, mediante la combinacin de 19 variables, una escala capaz de clasificar a los pacientes que padecen una NAC en cinco grupos segn el riesgo de mortalidad existente. Esta escala, como Indice de severidad de neumona, incluye variables como la edad, la comorbilidad y la presencia de determinados signos clnicos, analticos y radiolgicos de gravedad. Segn la puntuacin obtenida los individuos se clasifican en distintas clases de riesgo. La mortalidad es baja en los enfermos de las clases I a III (0,1-2,8%), intermedia en los de la clase IV (8,2-9,3%) y alta en los que pertenecen a la clase V (27-35%) (). Uno de los problemas de esta escala es el de que no valora los factores sociales o las circunstancias personales de cada enfermo y, quizs tambin, el que sobreestima la edad del sujeto (7).

Otra escala similar, ideada asimismo para identificar a los enfermos con una NAC que tienen una mayor probabilidad de muerte, es la de la sociedad torcica britnica, que incluye cinco variables: la confusin, la urea srica (mayor de 7 mmol/l), la tensin arterial (sistlica menor de 90 mm Hg o diastlica menor de 60 mm Hg), la frecuencia respiratoria (superior a 30 respiraciones/ minuto) y la edad (por encima de los 65 aos). El clculo de la puntuacin final se realiza sumando un punto por cada variable presente. La probabilidad del fallecimiento para cada valor es ascendente, desde un 0,7%, si no est presente ningn factor de riesgo, hasta un 40% si estn presentes al menos cuatro de ellos. Existe una versin simplificada de esta escala que no requiere la determinacin de la urea srica y que resulta muy til para tomar decisiones en el mbito de la atencin primaria (8).

Aunque las dos escalas pronsticas mencionadas se elaboraron a travs de la mortalidad, se ha podido comprobar que tambin se correlacionan significativamente con otros aspectos importantes como son la duracin de la estancia hospitalaria, la decisin de ingreso, la readmisin en 30 das, y la utilizacin de Cuidados Intensivos y/o la necesidad de ventilacin mecnica. Estas caractersticas han permitido convertir estas escalas pronsticas en herramientas tiles para el manejo/tratamiento de los pacientes diagnosticados de NAC (9,10).

Las escalas pronsticas nacen con vocacin de convertirse en reglas clnicas de prediccin que permitan mejorar la prctica clnica. Este inters por mejorar la prctica clnica en los pacientes diagnosticados de NAC responde a constatacin reiterativa de la existencia de una gran variabilidad entre hospitales y entre pases en el tratamiento/manejo de estos pacientes. De hecho, se han identificado importantes reas de mejora en aspectos relacionados con su tratamiento/ manejo y con los resultados obtenidos (en trminos de desenlaces) como por ejemplo: la duracin de la estancia hospitalaria, la relacin entre pacientes ingresados y tratados ambulatoriamente, la duracin del tratamiento intravenoso y del tratamiento antibitico, el tipo de antibitico y la precocidad en su administracin, la mortalidad, los criterios de ingreso en Cuidados Intensivos (9-12).

2.2. ANTECEDENTES:

En una investigacin llevada a cabo en el ao 2002 en Espaa; evaluaron de manera retrospectiva a 226 pacientes de edad superior a 65 aos que fueron ingresados con el diagnstico de NAC durante un perodo de 36 meses con el fin de valorar factores pronsticos de mortalidad en este grupo de poblacin. La mortalidad cruda fue del 20,8%. El anlisis multivariante demostr algunos factores de riesgo independientes asociados con mayor mortalidad: creatinina srica > 1,2 mg/dl (riesgo relativo [RR]: 13,93; intervalo de confianza [IC] 95%: 8,14-16,08), encamamiento previo (RR: 5,73; IC del 95%: 3,41-6,79), PaO2/FiO2 < 200 (RR: 5; IC del 95%: 2,67-6,62) y enfermedad neoplsica (RR: 4,08; IC del 95%: 1,96-5,24) (13).

En una investigacin publicada el ao 2003 en Cuba se estudio de manera analtica, prospectiva 216 pacientes con diagnstico de NAC, de los cuales 42 (19,4%) fallecieron. Se escogieron 16 variables, calculndose el odds ratio (OR), con un IC del 90%. Las variables que constituyeron factores de riesgo independientes para la mortalidad por NAC fueron: edad 65 aos (OR=1,12; IC 90%: 1,08-1,15; p=0,09), categora II (OR=58,98; IC 90%: 28,06-67,24; p=0,01) y categora III del ndice de comorbilidades (OR=319,58; IC 90%: 310,04-331,21; p=0,04), radiografa de trax con lesiones inflamatorias bilaterales (OR=9,48; IC 90%: 3,70-18,64; p=0,05), neumona atpica (OR=189,79; IC 90%: 110,24-211,37; p=0,002), y tratamiento antimicrobiano inadecuado (OR=9,64; IC 90%: 4,24-14,60; p=0,07) (14). En otra investigacin llevada a cabo durante los aos 1996 al 2003 se realizo el seguimiento a 457 pacientes con diagnostico de neumona adquirida en la comunidad, se compararon el ndice de severidad y la escala britanica respecto a la prediccin de admisin a UCI y de mortalidad encontrndose que para la primera condicin la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del ndice de severidad fueron de 80,57,32 y 92% mientras que para la escala britanica fueron de 60, 44, 21, 81% respectivamente, en tanto que para la condicin de mortalidad se encontr que la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo el ndice de severidad fueron de 71, 56, 33, 86% mientras que para la escala britanica fueron de 73, 48, 30, 85% respectivamente (15).

En otra investigacin publicada en el ao 2008 en Australia se comparo directamente el poder predictivo de ambas escalas, evaluando retrospectivamente a 408 pacientes con diagnostico de neumona adquirida en la comunidad encontrndose a los 30 das una mortalidad de 15.4% y un requerimiento para admisin en la unidad de cuidados intensivos de 10.5%. Las clases 4 y 5 del ndice de severidad fueron significativamente mejores que el puntaje mayor o igual de 3 puntos de la escala britanica para predecir la mortalidad en este grupo de pacientes a los 30 dias (94% vs 62% p o = a 2 puntos; ndice de severidad> o = a IV y bajo riesgo: escala britanica < a 2 puntos; ndice de severidad< IV. Se encontr para el ndice de severidad respecto a su capacidad para predecir admisin a UCI, sepsis severa y ventilacin mecnica una sensibilidad, especificidad y odss ratio de 70.2%, 56.6%, 3.07; 73.8%,70.9%, 6.88; 81.8%, 55.6%, 5.63. Se encontr para la escala britanica respecto a su capacidad para predecir admisin a UCI, sepsis severa y ventilacin mecnica una sensibilidad, especificidad y odss ratio de 75.4%, 46.1%, 2.63; 76.3%,56.4%, 4.16; 77.3%, 45%, 2.78 (17).

Finalmente en una revisin de trabajos desarrollada en Noruega durante el ao 2010 se recogieron las conclusiones de 23 estudios que abarcaron a 22 753 pacientes con diagnostico de neumona adquirida en la comunidad encontrndose una mortalidad de 7.4%. En esta revisin se realizo la comparacin de ambas escalas, calculndose los odss ratios para mortalidad encontrndose que para el ndice de severidad fue de 10.77 y de 6.40 para la escala britanica. Por otro lado se determino que el ndice de severidad tuvo mayor sensibilidad pero menor especificidad para mortalidad respecto a la escala britanica. Respecto a los valores predictivos negativos fueron similares para ambas escalas de 0.94 a 0.98 a diferencia de los valores predictivos positivos los cuales fueron inferiores para ambas escalas de 0.14 a 0.28 (18).

2.3. VARIABLES

OPERALIZACION DE VARIABLES:

Nombre de variableTipo de variableDefinicin operacionaldimensinIndicador Escala de medicin

MortalidadCualitativaFallecimientos de pacientes atribuidos directamente a la NAC ocurridos durante su estancia hospitalariaEpidemiolgicaSi-NoNominal

Escala sociedad torcica britnica-CURB65.CuantitativaEscala predictora de riesgo de mortalidad en pacientes con NAC que evala parmetros clnicos y analticos clasificando a los pacientes en grupos de riesgo con una mortalidad esperable asociada a cada grupo:

Estado de conciencia confuso

Edad > 65 aos

Frecuencia respiratoria > 30 x min.

Presion arterial sistlica < 90 mmhg o diastlica < 60 mmhg

Urea> 7 mmol/l

Clinico-AnaliticaPuntuacion: 0 a 5Continua

3. MARCO METODOLGICO3.1. Diseo:

Segn tipo de investigacin: Analtico.

Segn el periodo de estudio: Observacional- Casos y controles.3.2. Poblacin y muestra:

Poblacin: Pacientes adultos atendidos en el Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque con diagnostico Neumona Adquirida en la Comunidad desde el 1ro de enero del 2010 hasta el 31 de diciembre de 2011; los cuales se distribuirn en 2 grupos segn los siguientes diagnsticos: Pacientes con Neumona Adquirida en la Comunidad fallecidos (Casos). Pacientes con Neumonia Adquirida en la Comunidad no fallecidos (controles).Muestra: El grupo de estudio estar conformado por todos los pacientes adultos atendidos durante el periodo del 1 de Enero del 2010 al 31 de Diciembre del 2011 en el Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque con el diagnostico de Neumona Adquirida en la Comunidad y que cumplan los criterios de inclusin respectivos para ser distribuidos en uno de los 2 grupos en estudio correspondientes.

Tamao de muestra se obtuvo utilizando la siguiente frmula estadstica (19):

n = (Z/2 + Z)2 P(1-P)(r+1)

d2 r

Donde: P = P2 + r P1 = Promedio ponderado de P1 y P2.

1 + r

P1 = Proporcin de casos que presentan el factor predictivo ms frecuente.P2 = Proporcin de controles que presentan el factor predictivo ms frecuente

r = Razn de nmeros de controles por caso.

d = Diferencia de las proporciones P1 y P2.

Z/2 = 1.96 (para = 0.05).

Z = 0.84 (para = 0.20).

En donde los valores de los valores de P1 y P2 corresponden a el ofrecido por la escala de la sociedad britnica que segn la bibliografa encontrada fue la de mayor frecuencia (17).

P1 = 1 P2 = 0.75 r = 1

Z/2 = 1.96 Z = 0.84

n1 = 27.

Tamao muestral en el grupo de casos: 27 pacientes.

Tamao muestral en el grupo de controles: 27 pacientes.

Muestreo: Se empleara la tcnica de muestreo aleatorio simple.Unidad de anlisis: Es cada historia clnica de los pacientes adultos atendidos durante el periodo del 1 de Enero del 2010 al 31 de Diciembre del 2011 en el Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque con el diagnostico de Neumona Adquirida en la Comunidad y que cumplan los criterios de inclusin respectivos Criterios de inclusin (Casos) :

Pacientes con diagnostico clnico y radiolgico de Neumona Adquirida en la Comunidad y que hayan fallecido durante su estancia hospitalaria. Pacientes cuyas historias clnicas tengan la informacin pertinente para aplicar la escala en estudio.Criterios de exclusin (Casos):

Pacientes con diagnostico clnico o radiolgico de Neumona Adquirida en la Comunidad que hayan fallecido fuera de su estancia hospitalaria. Pacientes que por sus condiciones epidemiolgicas estn incluidas en la categora de Neumona Nosocomial. Criterios de inclusin (Controles):

Pacientes con diagnostico clnico y radiolgico de Neumona Adquirida en la Comunidad y que no hayan fallecido durante su estancia hospitalaria. Pacientes cuyas historias clnicas tengan la informacin pertinente para aplicar las escala en estudio. Criterios de exclusin (Controles):

Pacientes que por sus condiciones epidemiolgicas estn incluidas en la categora de Neumona Nosocomial.3.3. Instrumentos para la investigacin:

Se revisaran las historias clnicas de todos los pacientes adultos atendidos durante el periodo del 1 de Enero del 2010 al 31 de Diciembre del 2011 en el Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque con el diagnostico de Neumona Adquirida en la Comunidad que cumplan con los criterios de inclusin para pertenecer a alguno de los 2 grupos de estudio (casos y controles).

Se investigaran las historias clnicas de aquellos pacientes que incluyan todos los datos que sean necesarios para la aplicacin de las respectivas escalas predictivas de mortalidad; se escogern estas historias clnicas por muestreo aleatorio simple hasta completar el tamao muestral en ambos grupos.

Se registrar la informacin pertinente la cual ser anotada en una ficha de recoleccin de datos (Ver anexo 1).

3.4. Forma de procesamiento y presentacin de los datos.

El registro de datos que estarn consignados en las correspondientes hojas de recoleccin sern procesados utilizando el paquete estadstico SPSS 15 los que luego sern presentados en cuadros de entrada simple y doble, as como en grficos de relevancia.

Estadstica Descriptiva:

Distribucin de los datos en cuadros de entrada simple y doble, as como en grficos de relevancia.

Estadstica analtica:

Se aplicara la prueba T de student para verificar si existe diferencia significativa entre los promedios de los puntajes obtenidos entre los grupos de estudio con cada una de las escalas. Se determinara la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para diferentes puntajes de la escala en estudio; para establecer aquella puntuacin que ofrezca mayor valor predictor de mortalidad en pacientes con Neumona Adquirida en la Comunidad.Se aplicara el test de chi cuadrado para establecer la relacin entre ambas variables categricas tomando en cuenta la mejor puntuacin calculada para la escala en estudio como predictor de mortalidad en pacientes con diagnostico de neumona adquirida en la comunidad. Se realizara el clculo del rea bajo la curva para las 2 escalas en estudio para verificar la exactitud como predictor de mortalidad en pacientes con NAC. Se buscara un nivel de significancia del 5% (p