Fig. 5. Peste 4 ani dupa operaie. Rezultat satisfctor (scor 3,7).

Dei am nregistrat un numr mare de rezultate bune, la moment 84,27% din toate articulaiile operate, pe parcursul creterii la copii pot surveni modificri n articulaia oldului, ndeosebi n caz de nerespectare a regimului ortopedic, care vor necesita corecii repetate.

Caz clinicBolnavul V. n vrst de 6 ani a fost internat la clinica de

ortopedie pediatric, acuznd dereglarea funciei n articulaia oldului bilateral, impotena de flexie n aceast articulaie, care limiteaz poziionarea copilului pe ezut. Majorarea flexiei n articulaia de old era posibil numai dup rotaia lateral maximal i abducie. Doar n aceast poziie copilul avea posibilitatea de a se aeza (fig. 3).

n baza examinrii clinico-imagistice s-a stabilit diagnos-ticul Coxa valga displazic bilateral gr. III.

Copilul a fost supus interveniei chirurgicale pe etape, pe stnga apoi pe dreapta, prin metoda propus de P. Moroz (fig. 4). Controlul medical - peste 4 ani dup operaie (fig. 5).

Concluzii1. Cercetarea complex a unui lot de copii n = 107 cu coxa

valga displazic a permis evidenierea clinic a trei perioade n patologia dat, 3 grupe cu particulariti de tablou clinic, radiologic i metode de corecie chirurgical corespunztoare.

2. Indicaiile pentru tratamentul chirurgical a copiilor cu coxa valga displazic au fost costatate n dependen de coxometrie (unghiul cervico-diafizar - peste 140, unghiul Alsberg - peste 60, unghiul cotil-fizar peste 20, unghiul de antetorsie peste 10, unghiul cervico-epifizar proximal peste 5) prezena sindromului algic n articulaia genunchiului i (sau) oldului dup efortul fizic, i vrsta copilului peste 3 ani.

3. Osteosinteza fragmentelor dup osteotomia de corecie n coxa valga displazic la copil trebuie efectuat cu mijloace fine, de asigurat o fixare calitativ, relativ stabil, de exclus traversarea fixatoarelor prin colul i capul femural, de exclus aciuni mecanice n direcia suprafeelor cartilaginoase articulare ale oldului.

4. Conduita de baz a tratamentului de recuperare i aparine gimnasticii active (gimnastic curativ, masaj,

prelucrarea micrilor . a.) precum i mersul tardiv (peste 4 luni dupa intervenie) la nceput cu sprijin dozat pe membrul operat i tocmai la 6 luni postoperator cu povara total, fr crge asigur restituirea suprafeelor articulare n condiii noi biomecanice, create cu ajutorul operaiei de corecie a coxa valga displazic.

Bibliografie1. Goia D. Patologia ortopedic a oldului la copil. Iai: Ed. Gr. T. Popa, 2005;415.2. Moroz P. Metod de corecie a coxa valga la copil. Brevet de invenie

279886, 1970.3. , - , . .

.: , 1972;158.4. . -

. . . . . XXVI. 1997;3-15.

5. , , , . . ., 1986;208.

6. Brien EW, Lane JM, Healey J. Progressive coxa valga after childhood excision of the hip abductor muscles. Orthopaedic Oncology Service, Orthopaedic Hospital, Los Angeles, California. 2007; PMID: 7883937 [PubMed - indexed for MEDLINE]

7. Sanchez-Sotelo Joaquin, Trousdale Robert T, Berry Daniel J, et al. Surgical Treatment of Developmental Dysplasia of the Hip in Adults: I. Nonarthro-plasty Options. J Am Acad Orthop Surg. 2002;10:321-333.

8. Pauwels F. Biomechanics of the Normal and Diseased Hip. Theoretical Foun-dation, Technique and Results of Treatment: An Atlas. New York, 1976.

9. Staheli LT. Practice of pediatric orthopedics. Ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2001;157.

10. Tachdjian MO. Pediatric Orthopedics saunders. 4 edition. Philadelphia: Elsevier, 2008;27.

Corresponding authorRusanovschi, Grigorii, competitoref secie ortopedie i traumatologieCatedra de Chirurgie, Ortopedie i Anesteziologie PediatricUSMF Nicolae TestemianuStr. Burebista, 93Chisinau, MD-2019Republic of MoldovaTel.: +37322 208867E-mail: ortopediamoldova@yandex.ru

Manuscript received November 15, 2010; revised manuscript December 02, 2010

41

CLINICAL RESEARCH STUDIES

Nr. 6 (318), 2010

42

Rezonana magnetic cardiovascular n evaluarea alogrefelor implantate n poziie de arter pulmonar

A. Cazacu1, A. Ciubotaru2

1Centrul de Diagnostic German, Chiinu2Centrul de Chirurgie a Inimii, Spitalul Clinic Republican, Chiinu

Cardiovascular Magnetic Resonance in Assessing Decellularized Pulmonary Valve Allotransplantats in Pulmonary PositionTwenty patients with decellularized pulmonary valve allotransplantats in pulmonary position were examined with a 1.5T magnetic resonance

imaging unit to assess the diagnostic value of magnetic resonance imaging and clinical performance of the pulmonary allotransplantats replacement. The imaging protocol comprised time-resolved magnetic resonance angiography, axial and short axis cine imaging, for right ventricle functional analysis and phase-contrast velocity encoding imaging, for pulmonary valve and allotransplantats flow evaluation. Time-resolved magnetic resonance angiography yielded diagnostic image data in all examined patients and found normal anatomical and functional information. Axial cine imaging shows right ventricular ejection fraction 51.7 11.7%, median 54.3%. Phase-contrast velocity encoding imaging revealed 7.7 2.6 mm Hg peak pressure gradient, median - 7.1 mm Hg for pulmonary valve allotransplantats and 8.6 4.66 mm Hg peak pressure gradient, median - 8.3 mm Hg, for pulmonary allotransplantats minimal diameter. Regurgitation fraction of pulmonary allotransplantats valve was 14.1 15%, median 14.4%. Magnetic resonance imaging yields clinically relevant information in patients with decellularized pulmonary allotransplantats. Decellularized pulmonary allotransplantats showed good peak pressure gradient and were associated with normal right ventricle function.

Key words: pulmonary valve allotransplantats, magnetic resonance imaging.

- ,

- . - , cine - - . - . cine 51,7 11,7%, 54,3%. , , 7,7 2,6 . ., 7,1 . . 8,6 4,66 . ., 8,3 . . . 14,1 15,0%, 14,4%. - . , .

: - , , .

IntroducereOdat cu implementarea noilor metode i mbuntirea

tehnicilor chirurgicale existente, mai mult de 85% de copii cu malformaii cardiace congenitale (MCC), supravieuiesc pn la vrsta de adult [1]. Cuantificarea morfologic i funcional cardiovascular a acestor pacieni este esenial pentru moni-torizarea dinamic i conduita terapeutic, inclusiv corecia complicaiilor i a sechelelor la distan. Ecocardiografia este una dintre metodele cele mai frecvent utilizate n evaluarea noninvaziv postintervenional a MCC. ns deseori ea este limitat de fereastra acustic, cicatricile postintervenionale, deformarea cutiei toracice i anatomia atipic complex cardiovascular.

Angiografia convenional n prezent este metoda de refe-rin n evaluarea anatomiei cardiace i vasculare. n plus se poate obine informaie suplimentar valoroas despre presiu-nea intracardiac, rezistena vascular pulmonar i saturarea cu oxigen. Cu toate acestea, cateterizarea intervenional are o rat cunoscut de complicaii, deseori grave, presupune un grad de iradiere i risc al reaciei anafilactice la administrarea substanelor de contrast iodinate [2].

n ultimii ani rezonana magnetic (RMN) cardiac a devenit o metod acceptat n diagnosticul MCC. Datorit implementrilor tehnologiilor noi, care permit evaluarea dinamic a anatomiei i funciei cardiovasculare, conform recomandaiilor actuale, RMN cardiac este investigaia de clasa I n majoritatea MCC la copii i aduli [3]. n absena invazivitii i iradierii ionizante, ea depete limitrile metodelor imagistice convenionale. Una dintre tehnicile recente este angiografia prin RMN cu contrast dinamic, care ofer o evaluare tridimensional a anatomiei i func-iei, vasculare i intracardiace, competitiv cu angiografia convenional, iar n anumite situaii este chiar superioar [4]. Completat cu secvene dinamice cinteice, flowmetria i cu secvene specifice, destinate caracterizrii tisulare, RMN cardiac este o metod comprehensiv de diagnostic ntr-o singur etap.

Scopul studiului nostru const n prezentarea posi-bilitilor diagnostice n evaluarea morfofuncional a alogrefelor decelularizate, implantate n poziie de arter pulmonar (AP) i a impactului funcional asupra ventri-culului drept.

Material i metodePe parcursul lunilor martie i aprilie 2010, au fost exa-

minai prin RMN cardiac 20 de pacieni (n = 15.1; diapa-zonul de vrst, 3 - 25 ani), purttori de alogrefe pulmonare decelularizate in vitro. Pacienii nu au avut contraindicaii absolute sau relative pentru a fi supui examenului RMN cardiac. Toi pacienii cu diagnostic de MCC au beneficiat de corecie primar sau secundar prin implantarea de alogrefe decelularizate n poziie de arter pulmonar (AP).

Toate examinrile au fost efectuate n sistem RMN 1,5T, 76 x 32 - canale (Magnetom Avanto; Siemens Medical Solu-tions) cu amplituda maximal a gradientului de 45 Mt/m i rata maximal de 200 (mTm-1), cu utilizarea bobinei cu 16 canale de densitate nalt.

1. Secvene cinetice b-SSFP (Steady State Free Precession) axiale i de-a lungul axului scurt pentru evaluarea volumetric ventricular i secvene sagital oblice de-a lungul tractului de ejecie a ventriculului drept (VD). Secvene gradient echo cu urmtorii parametri: TR/TE 39,75/1,12 msec; unghiul de excitare - 75; limea de band 930 Hz/pixel; matria 156 x 192; FOV 276 x 340 mm2; seciuni de 6 mm; rezoluie temporal 39,75 msec. GRAPPA factor 2.

2. Secvene ,,black blood axiale pentru evaluarea ana-tomiei alogrefelor. Secvene turbo spin echo cu urmtorii parametri: TR 812 msec; TE 30 msec; unghiul de excitare - 160; limea de band - 781 Hz/pixel; matria - 142 x 320; FOV 300 x 400 mm2; seciuni de 8 mm.

3. Codarea velocitii alogrefelor AP prin flowmetria phase contrast. Secvene gradient echo cu urmtorii parametri: TR/TE 47,15/2,0 msec; unghiul de excitare - 30; limea de band 554 Hz/pixel; matria 132 x 192; FOV 261 x 380 mm2; seciuni de 5,5 mm; rezoluie temporal 47 msec.

4. RMN angiografia cu contrast. La 14 pacieni a fost efectuat RMN angiografia cu contrast dinamic (aplicaia TWIST), secven coronar gradient echo cu urmtorii pa-rametri: TR/TE 2,51/1,05 msec; unghiul de excitare - 25; limea de band 750 Hz/pixel; matria 246 x 512; FOV 344 x 500 mm2; voxel 1,4 x 1.0 x 2,5 mm3; tehnologie iPAT - GRAPPA, factorul de accelerare 2, factorul de accelerare 3D - 1; rezoluie temporal 1,98 sec (interpolat cu tehnica echo-share), fereastra de achiziie de 55 sec. Achiziia secven-ei incepe paralel cu administrarea substanei de contrast 0,02 mmol/kg gadodiamide (Omniscan; GE Healthcare, Waukesha, Wis) cu rata de 3 ml/sec, urmat de 20 ml sol salin cu rata de 3 ml/sec.

La 3 pacieni a fost performat RMN angiografia cu contrast convenional (o singur faz). Secven coronar gradient echo cu urmtorii parametri: TR/TE 3,48/1,14 msec; unghiul de excitare - 25; limea de band 360 Hz/pixel; matria 172 x 384; FOV 200 x 290 mm2; voxel 1,2 x 0,8 x 1,0 mm3; tehnologie iPAT - factor 2; achiziie tempo-ral 14 sec. Achiziia secvenei incepe cnd substana de contrast ajunge n alogrefa AP (controlul vizual al dinamicii bolusului substanei de contrast 0,02 mmol/kg gadodiamide (Omniscan; GE Healthcare, Waukesha, Wis) cu rata de 2 ml/sec, urmat de 20 ml sol salin cu rata de 2 ml/sec, prin metoda ,,care bolus).

Setul de date achiziionat, format din subsecvene tem-porale, a fost compus din imaginile native, imaginile cu substracie digital, reconstruciile MIP (maximum intensity projection) pentru fiecare susbsecven, reconstrucia MIP dinamic (pentru tot setul de date) i reconstruciile VRT (volume rendering technique) a complexului VD - alogref.

Analiza imaginilor studiului a fost efectuat la staia de lucru Syngo MR, Siemens Medical Solutions. Evaluarea volumetriei VD i a flowmetriei alogrefelor a fost efectuat n programul Argus Viewer. Evaluarea anatomiei dinamice a VD i alogrefelor a fost efectuat n regim cine n plan axi-al. Pentru tractul de ejecie a VD i alogrefe, suplimentar, n plan sagital oblic. Evaluarea anatomiei dinamice vasculare i intracardiace a fost evaluat n regim MIP dinamic, n regim secvenial tridimensional i n regim VRT dinamic, cu ajutorul programului InSpace.

Rezultate

Evaluarea hemodinamicii alogrefei pulmonareFlowmetria permite msurarea cu acuratee i calcularea

gradientului maximal de presiune i a regurgitaiei la nivelul valvei pulmonare (fig. 1) i a gradientului maximal de presi-une transluminal, la nivelul diametrului minimal al alogrefei implantate [5]. Valoarea medie a gradientului maximal al alogrefei, la nivelul valvei pulmonare, a fost de 7,7 2,6 mm Hg, mediana 7,1 mm Hg, valorile fiind cuprinse ntre 2,4 mm Hg i 16,3 mm Hg. Valoarea medie a fraciei de regurgitaie a valvei arterei pulmonare a constituit 14,1 15,0%, mediana - 14,4%, valorile fiind cuprinse ntre 2% i 39,6%. Regurgi-taiile maximale au fost cu volum moderat, identificate n 5 cazuri, gradul regurgitaiei ncadrndu-se ntre 25-50% din volumul de ejecie. Valoarea medie a gradientului maximal transluminal al alogrefei pulmonare, la nivelul diametrului minimal, a fost de 8,6 4,66 mm Hg, mediana de 8,3 mm Hg, valorile fiind cuprinse ntre 2,3 mm Hg i 20,5 mm Hg. Datele sunt prezentate n tab.1.

Evaluarea angiograficAnaliza secvenial a setului de date angiografic i a re-

construciilor VRT a vizat anatomia lumenului alogrefelor implantate n poziie AP, conexiunii cu tractul de ejecie a VD, tractul de ejecie a VD i anatomia conexiunii cu artera pulmonar (fig. 2). Studiul a demonstrat un lumen al alo-grefelor decelularizate implantate, comparativ cu diametrul normal corespunztor vrstei pentru AP i absena stenozelor anatomice. Aceste date sunt validate intern cu datele imagi-nilor axiale ale alogrefelor.

Setul de date angiografice, n regim MIP dinamic a fost analizat pentru evaluarea hemodinamicii alogrefelor i a ar-terelor pulmonare a perfuziei pulmonare. La toi pacienii examinai cu secvene angiografice dinamice, hemodinamica acestui complex vascular nu a demonstrat asimetrie n perfu-zia ariilor pulmonare, att din punct de vedere temporal, ct i din punct de vedere spaial.

Evaluarea morfofuncional a ventriculului dreptn scevenele cine axiale sau, opional, n axul scurt al cor-

dului, a fost evaluat funcia cardiac global a VD. Valoarea medie a fraciei de ejecie a ventriculului drept fiind de 51,7

43

CLINICAL RESEARCH STUDIES

Nr. 6 (318), 2010

44

Fig. 1. Pacient cu alogref decelularizat implantat n poziie AP; vrsta 24 de ani. Flowmetria phase-contrast a valvei pulmonare a alogrefei, care demonstreaz volume i viteze normale.

Fig. 2. Pacient cu alogref decelularizat implantat n poziie AP; vrsta 24 de ani. Angiografie prin RMN cu contrast dinamic, secven gradient echo. Reconstrucie MIP coronar (A) i reconstrucie VRT (B), care demonstreaz o

anatomie angiografic normal a ventriculului drept i a alogrefei implantate n poziie AP.

11,7%, mediana -54,3%, valorile fiind cuprinse ntre 69,8% i 23,1%. n patru cazuri au fost identificai pacieni cu disfunc-ie sistolic a VD, fracia de ejecie a VD fiind cuprins ntre 40 i 23%. Conform datelor ecocardiografice aceti pacieni au avut preoperator disfuncie sistolic a VD.

Evaluarea calitativ a morfologiei i motilitii regionale a VD a fost efectuat prin analiza imaginilor cine i ,,black blood axiale. Diskinezii regionale i unturi intracardiace, la nivelul VD, nu au fost puse n eviden.

n mod separat s-a evaluat morfologia dinamic a tractului de ejecie a VD, cu scopul depistrii anevrismelor la acest nivel, complicaie frecvent n coreciile MCC prin implantare de grefe n poziie de AP (fig. 3). Analiza imaginilor cine i ,,black

blood axiale i a imaginilor cine sagital oblice nu au pus n eviden aneurisme ale tractului de ejecie a VD. Rezultatele date au fost validate intern prin analiza secvenial a setului de date angiografice, care de asemenea nu a pus n eviden aneurisme ale tractului de ejecie a VD.

DiscuiiFlowmetria transvalvular i transluminal estimeaz

gradientul de presiune, care este un criteriu important al evoluiei grefelor pulmonare, al monitorizrii i planificrii eventualelor intervenii chirurgicale [6]. Metoda permite evaluarea nu numai a gradientului la nivelul valvei AP, dar i la nivelul lumenului minimal al grefei. n studiul efectuat

valorile gradientului maximal transvalvular i transluminal al alogrefelor decelularizate implantate, se afl n limitele normei. Nu se demonstreaz o diferen apreciabil ntre gradientul transvalvular i cel transluminal, ceea ce vorbete despre o funcionalitate bun n integritate a alogrefelor date. O astfel de analiz ne ofer o informaie clinic preioas despre evoluia morfologic i funcional n dinamic, permind clinicianului s ia o decizie n vederea strategiei terapeutice i a modalitii monitorizrii continue a pacientului.

Angiografia dinamic a alogrefelor decelularizate, implan-tate n poziie AP, a demonstrat calitativ absena modificrilor de diametru (stenoze sau dilatri) i a permis evaluarea cone-xiunilor VD alogref i alogref AP. Evaluarea acestui aspect este important prin faptul, c permite nu numai obinerea informaiei despre funcionalitatea i starea morfologic a alogrefei, dar i despre integrarea n raporturile cardiovascu-lare ale coreciei chirurgicale. Absena invazivitii i infor-mativitatea nalt, comparabil cu angiografia convenional,

Fig. 3. Pacient cu alogref decelularizat implantat n poziie AP; vrsta 24 de ani. (A) Secven cine b-SSFP sagital oblic, care demonstreaz o anatomie normal a tractului de ejecie a ventriculului drept, a valvei pulmonare i a alogrefei. (B) Secven cine b-SSFP n plan transversal a valvei pulmonare, care demonstreaz o anatomie normal a valvei alogrefei

implantate n poziie AP.

Tabelul 1Indicii hemodinamici principali conform datelor examenului prin Rezonan Magnetic

45

CLINICAL RESEARCH STUDIES

Nr. 6 (318), 2010

46

recomand angiografia dinamic ca examen obligatoriu unui studiu RMN cardiac al grefelor implantate n poziie AP [7].

Este demonstrat faptul, c secvenele RMN cine evalueaz cu acuratee funcia cardiac i este superioar ecocardiogra-fiei, datorit abordrii volumetrice multiplanare i absenei limitelor, ndeosebi actual n anatomia MCC. Posibilitatea de a vizualiza i analiza funcia ventriculului drept, datorit con-figuraiei spaiale complexe, avanseaz RMN n investigaia de elecie [8]. Aceasta are un rol important n monitorizarea dinamic a pacienilor cu grefe pulmonare implantate deoa-rece impactul primar al disfunciei grefei se reflect asupra funciei ventriculului drept [9].

Analiza funciei globale a VD la pacienii din lotul exa-minat a demonstrat, c mediana fraciei de ejecie (54,3%) se ncadreaz n valorile normale, ceea ce coreleaz cu datele flowmetriei i vorbete despre o funcie bun a alogrefelor decelularizate examinate.

Este demonstrat, c secvenele RMN cine axiale evalueaz cu acuratee morfologia dinamic a grefelor pulmonare, a tractului de ejecie a VD i a funciei regionale ventriculare. Un aspect important este vizualizarea anatomiei dinamice a tractului de ejecie a ventriculului drept, n scopul diagnos-ticrii anevrismelor, care constituie una dintre complicaiile frecvente ale implantrii grefelor [10]. La lotul de pacieni examinat, astfel de leziuni nu au fost depistate, att n sec-venele cine, ct i la examenul angiografic (validare intern).

Bibliografie1. Hoffman JI, S. Kaplan. The incidence of congenital heart disease. J Am

Coll. Cardiol. 2002;39:1890-1900.2. Roos Albert de. Assessing outcomes after paediatric cardiac surgery: which

test is best? Heart. 2010;96:253-254.

3. Pennell DJ, Sechtem UP, Higgins CB, et al. Clinical indications for cardio-vascular magnetic resonance (CMR): Consensus Panel Report. Eur Heart J. 2004;25(21):19401965.

4. Fenchel Michael, Saleh Roya, Dinh Howard, et al. Juvenile and Adult Congenital Heart Disease: Time-resolved 3D Contrast-enhanced MR Angiography. Radiology. 2007;244:399-410.

5. Roche KJ, Rivera R, Argilla M, et al. Assessment of vasculature using com-bined MRI and MR angiography. AJR Am J Roentgenol. 2004;182:861866.

6. Varaprasathan GA, Araoz PA, Higgins CB, et al. Quantification of flow dynamics in congenital heart disease: applications of velocity-encoded cine MR imaging. Radiographics. 2002;22:895905.

7. Ramrakhiani Sabeena, Cohen Mervyn D, Brown John W, et al. 1056 Feasi-bility and ultility of cardiac MRI in patients with valved bovine jugular vein conduits for right ventricular outflow tract reconstruction. From 11th Annual SCMR Scientific Sessions Los Angeles, CA, USA. 13 February 2008. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. 2008;10(Suppl 1):A181.

8. Clarke Christopher J, Norton Patrick T, Gurka Matthew J, et al. Assessment of the accuracy and reproducibility of right ventricular volume measure-ments in patients with congenital heart disease.

. 2010;12(Suppl 1):P21.9. Carr-White Gerald S, Kon Mark, Koh T. W, et al. Right Ventricular

Function After Pulmonary Autograft Replacement of the Aortic Valve. Circulation. 2008;100:II-36-41.

10. Soler R, Rodriguez E, Alvarez M, et al. Postoperative imaging in cyanotic congenital heart diseases: part 2. AJR Am J Roentgenol. 2007;189:13619.

Corresponding authorCazacu, Anatolie, medic imagistCentrul de Diagnostic GermanBd. Negruzzi, 4/2, ChiinuRepublica MoldovaTel.: +373/22/840000E-mail: anatolie.cazacu@german-diagnostic.md

Manuscript received August 12, 2010; revised manuscript November 22, 2010

Diagnosticul i tratamentul leziunilor traumatice de esofag

P. Bujor, L. Andon, V. Lipovan, E. Andon, S. Bujor

Catedra chirurgie nr. 2, clinica 2, USMF Nicolae Testemianu

Diagnosis and Treatment of Esophageal InjuriesTraumatic iatrogenic injuries and spontaneous ruptures of the esophagus are always serious, and are sometimes followed by pronounced

and irreversible complications which include postoperative mortality rates of 30% in the first 24 hours and 60% after 24 hours. Perforation of the esophagus during esophagoscopy with fiber optic endoscopes was found in 0.007% of the observations, while the frequency of blind probing scar stricture of such damage increased by 15%.

Key words: iatrogenic disease, esophagoscopy, esophageal perforation.

IntroducereLeziunile traumatice instrumentale, ct i cele spontane

ale esofagului sunt considerate traumatisme grave cu com-plicaii majore i letalitate nalt de la 30% pn la 60%, dup diveri autori (. . . a. 1963, . . . a. 2007). Diagnosticul leziunilor de esofag prezint dificulti majore n legtur cu faptul, c se ntlnesc rar, n comparaie cu leziunile altor organe ale tractului digestiv, manifestrile tabloului clinic fiind deseori mascate, iar experiena medicilor n domeniu fiind insuficient.

Scopul lucrrii const n analiza rezultatelor diagnostice i de tratament al bolnavilor cu diverse leziuni esofagiene n dependen- de cauz, volum i de timpul parcurs de la momentul traumei, precum i de complicaiile postoperatorii precoce i tardive.

Material i metodeS-a efectuat analiza rezultatelor de diagnostic i tratament

la 21 de bolnavi, cu vrsta cuprins ntre 23-60 de ani. n majoritatea cazurilor traumatismul esofagian a persistat la persoane de sex masculin, de vrst tnr i mijlocie, apte de munc. Diagnosticul leziunilor esofagiene prezint unele dificulti i nu ntotdeauna sunt depistate la timp. Numai analiza minuioas a datelor anamnezice permit suspectarea leziunii la timp. Studiul a fost realizat pe 20 de brbai i o femeie. Toi bolnavii au fost repartizai n 2 grupe: grupa 1 16 pacieni cu leziuni mecanice; grupa 2 5 pacieni cu ruptur spontan de esofag.

Pentru confirmarea diagnosticului, odat cu examenul clinic suplimentar s-a efectuat: radiografia de ansamblu a organelor cutiei toracice, examinarea esofagului cu substan de contrast, esofagoscopia i, mai rar, examenul ultrasonor, tomografia computerizat i altele.

RezultateCauzele leziunilor mecanice ale esofagului sunt diverse i

sunt prezentate n tab. 1.Majoritatea leziunilor mecanice au fost de genez iatro-

gen, care au survenit n urma procedeelor diagnostice i curative, constituind pn la 75% din cazuri, conform datelor literaturii de specialitate. n dependen de localizarea leziunii traumatice, bolnavii au fost repartizai n felul urmtor: seg-mentul faringo-esofagian i cervical - n 3 cazuri, toracic n 3 cazuri i abdominal - la 10 bolnavi.

Caz clinic: Bolnavul D., 54 de ani, medic de profesie, a fost internat n secia ORL cu acuze la tuse seac, dispnee, cianoz, dureri retrosternale cu iradiere n regiunea epigastral. Din anamnez s-a constatat, c n timpul mesei, mncnd rcitur

, ,

. , , , 24 30%, , 24 , 60%. 0,007% , 15%.

: , , .

de pasre, ntmpltor a nghiit un fragment de os, dup care au aprut acuzele susnumite. n regim urgent, chemnd ambulana n primele ore de la debut, bolnavul a fost spitalizat n secia ORL, unde s-a efectuat radiografia de ansamblu a toracelui, esofagoscopia cu esofagoscop dur (neflexibil) pentru stabilirea localizrii corpului strin i extragerea lui. Corpul strin din segmentul faringo-esofagian a fost extras, ns dup extragerea lui s-au intensificat durerile retrosternale i n regiunea epigastral, a aprut emfizemul subcutan. n legtur cu acest fapt a fost solicitat consultaia chirurgului pentru excluderea abdomenului acut. Bolnavul a fost transferat n secia chirurgie, s-a efectuat radiografia esofagului cu mas baritat i s-a stabilit perforarea esofagului 1 x 1,5 cm cu ptrunderea masei baritate n mediastin. S-a efectuat o gastrostomie pentru excluderea esofagului din di-gestie i drenarea mediastinului n fosa jugular. ns pe parcurs a progresat mediastinita, care a dus la deces.

Dup prerea noastr bolnavii cu leziuni traumatice cu corpi strini, dup nlturarea acestora necesit o supraveghe-re activ, deoarece progresarea mediastinitei, a emfizemului subcutan sunt indicaii urgente de tratament chirurgical me-diastinotomia, sanarea i drenarea mediastinului. Un numr mare de cazuri de leziuni ale poriunii abdominale a esofagului a fost stabilit n rezultatul interveniilor chirurgicale, efectuate n diverse tipuri de vagotomii. Defectul peretelui esofagului n leziunile mecanice au variat de la 0,5 pn la 2,5 cm i a fost mai mare dect n rupturile spontane ale esofagului.

La majoritatea bolnavilor cu traumatisme mecanice ale esofagului a fost implicat n proces i pleura mediastinal, pe cnd n ruptur spontan, la toi cei 5 bolnavi pleura me-diastinal a fost integr. Cauza rupturii spontane a esofagului a constat n creterea brusc a presiunii intraabdominale n momentul vomei i reinerii n 4 cazuri, ct i a tusei forate ntr-un caz. Ruptura a fost localizat frecvent n poriunea car-dial a esofagului. Defectele peretelui esofagului n rupturile

Tabela 1Cauzele leziunilor mecanice

Nr./o Denumirea leziunii Numrul de cazuri

1. Traumatism toracic nchis, cu arme albe i de foc 2

2. Traumatism cu corpi strini 2

3. Traumatism cu substane chimice 2

4.Traumatisme iatrogene (n timpul intubaiei traheei, lavajului gastric, esofagoscopiei, bujrii esofagului, operaiilor pe mediastin i stomac)

7

5. Procese patologice ale esofagului i organelor adiacente 3

Total 16

47

CLINICAL RESEARCH STUDIES

Nr. 6 (318), 2010

48

spontane au fost mai mici dect n cele mecanice. Rupturile spontane ale esofagului, conform autorilor . . i . . , 1998; . . , . . . a., 2007, constituie pn la 15% din toate leziunile esofagului.

Tabloul clinic n leziunile esofagului se manifest prin triada Macler vom, emfizem subcutan i emfizem mediastinal, dureri retrosternale cu iradiere n spaiul interscapular, ct i dispnee, cia-noz n majoritatea cazurilor, dureri subxifoidiene, care au provocat abdomen acut la 6 bolnavi i infarct miocardic - la 2. Mai trziu au fost depistate semne de intoxicaie (pleurezie i mediastinit reactiv). n rupturile spontane tabloul clinic a fost mai evideniat dect n traumatismele mecanice, ca urmare a ptrunderii maselor ingerate sub presiune n timpul vomei n mediastin.

Caz clinic: Bolnavul C., 59 de ani, spitalizat n mod urgent dup 3 zile de la debutul bolii cu urmtoarele acuze: dureri retrosternale cu iradiere n omoplatul stng i mna stng, re-giunea epigastral, slbiciune general, uscciune n gur. Din anamnez s-a constatat, c bolnavul fiind sub supravegherea medicului oncolog pentru strictura postcaustic a poriunii epifrenice a esofagului, a fost supus ctorva manopere de bujare a esofagului, dup care au aprut dureri retrosternale cu iradiere n mna stng i omoplat i n legtur cu aceasta s-a adresat medicului de familie i cardiologului cu suspecii la infarct mi-ocardic acut. Pe parcursul a 3 zile bolnavul a fost examinat i s-a tratat ambulator. Pe data de 11.03. 2004 bolnavul s-a adresat n mod urgent la chirurgi i a fost spitalizat n secia chirurgie toracic cu perforare a esofagului, mediastinit acut. Dup examen s-a depistat prezena aerului n mediastin i n legtur cu acest fapt, n mod urgent s-a efectuat laparotomia median superioar, suturarea defectului de 1,5 cm a regiunii cardiale a esofagului i drenarea mediastinului. Perioada postoperatorie a decurs fr complicaii. Pacientul a fost externat n stare satis-fctoare. Controlul - peste 1-5 ani, bolnavul nu prezint acuze, este ncadrat n munc.

Unii autori (. . , 1976, . . , . . . a., 1998) consider, c n leziunile mici ale eso-fagului i la absena semnelor de mediastinit, tratamentul ncepe cu msuri conservatoare (excluderea alimentaiei perorale, alimentarea enteral prin sond, terapia intensiv infuzional i antibioticoterapia). n caz de o ineficacitate a terapiei conservatoare se indic tratament chirurgical.

Bolnavilor operai n primele 6 ore de la debut, li s-a efectuat suturarea defectului n planuri pe sonda gastric groas, cu drenarea spaiului mediastinal i cavitii pleura-le. n cazurile, n care au trecut 12-24 de ore de la debut, s-a efectuat suturarea defectului esofagian prin toracotomie sau laparotomie cu drenarea mediastinului i cavitii pleurale i abdominale. La toi bolnavii s-a aplicat gastrostoma pentru alimentare enteral. n perioada postoperatorie s-a efectuat lavajul activ al mediastinului cu aspiraia coninutului i in-troducerea antibioticelor. La bolnavii operai dup 24 de ore de la debut s-a efectuat drenarea mediastinului cu lavaj activ, ct i drenarea cavitii pleurale, cu aplicarea gastrostomei. Letalitatea postoperatorie n leziunile mecanice ale esofagului s-a constatat n 4 cazuri, n urma progresrii mediastinitei.

Caz clinic: bolnavul A., 23 de ani, internat n mod urgent la 30 iunie 2004 n secia reanimare a prezentat acuze la dureri

retrosternale i n regiunea epigastral, dispnee, cianoz, emfi-zem subcutan, prezena urticariei cutanate. Din anamnez s-a constatat, c la 5-6 ore nainte de o mas abundent, de la care bolnavul s-a abinut, i-a aprut o senzaie de vom. n acest moment au aprut dureri retrosternale, emfizem subcutan i urticarie. n mod urgent a fost spitalizat n secia reanimare, unde i s-a efectuat radiografia de ansamblu a toracelui i fibroesofago-gastroduodenoscopia. Nu s-a depistat o patologie a esofagului. A fost repetat fibroesofagogastroduodenoscopia i n regiunea epifrenic a esofagului s-a depistat un defect liniar cu l = 1,5 cm, care comunica cu mediastinul. n mod urgent s-a efectuat tora-cotomia pe stnga i mediastinotomia. n mediastin s-au depistat resturi de alimente i un defect al peretelui esofagului cu l = 1,5-2 cm. Defectul s-a suturat dup sanarea mediastinului, s-a realizat drenarea mediastinului i a cavitii pleurale i s-a instalat sonda gastric. n perioada postoperatorie la a 5-6 zi au aprut semne de dehicen a suturilor esofagului, n legtur cu acest fapt s-a aplicat gastrostoma. Perioada postoperatorie a decurs grav din cauza mediastinitei. Defectul peretelui esofagului treptat s-a cicatrizat i peste 3,5 luni de la operaie gastrostoma s-a nchis. Peste 6 luni 1 an dup operaie bolnavul s-a restabilit complet, a adugat n greutate corporal i s-a integrat n cmpul muncii. n grupul pacienilor cu leziuni spontane ale esofagului, cazuri de letalitate nu s-au nregistrat.

Concluzii1. Perforaiile i rupturile traumatice ale esofagului pn la

moment continu s prezinte dificulti n diagnosticul pre-coce i selectarea metodei adecvate de tratament chirurgical.

2. Adresarea n primele 6 ore de la debutul bolii necesit suturarea defectului esofagului i drenarea mediastinului, iar dup 12-24 de ore, necesit aplicarea gastrostomei.

3. Letalitatea n leziunile traumatice mecanice ale esofagu-lui a fost mai mare, dect n cele spontane din cauza progresrii mediastinitei i hemoragiei erozive.

Bibliografie 1. , , .

. . 1986;5:35-38.2. . .

. . . , 1983:293-296.3. , , .

. : , 1999;160.4. , , .

, , , . . 2007;4:54-56.

5. , . . . 1998;10:20-24.

6. . : . . . . . ., 1976.

7. Nehra D, Beynon J, Pye JK. Spontaneous rupture of the esophagus (Boerheaves syndrome). Postgrad. Med. J. 1993;69:214-221.

8. Cotulbea Romeo-Milea, Ghelose Fane. Chirurgie toracic. Bucureti, 1999;537.

Corresponding authorBujor, Petru, dr. h., profesorCatedra chirurgie nr. 2, clinica 2USMF Nicolae TestemianuStr. A. Russo, 11, ChiinuRepublica MoldovaTel.: 527488Manuscript received 14 July 2010; revised manuscript December 01, 2010

TGF-1 -

.

- ,

N. ZaicovaDiagnostic Value of Transforming Growth Factor-1 (TGF - 1) in the Definition of the Degree of Expressiveness in Interstitial Fibrosis in Patients with Vezico-Uretheral Reflux

Transforming growth factor-1 (TGF - 1) - multifunctional cytokine, regulating the normal growth of cells and their differentiation during embryogenesis time, and also plays the leading part in the development of tissue after its damage. In reply to damage of a nephritic fabric TGF - 1, operating as a powerful stimulator proliferation of fibroblast, it stimulates production of extracellular matrix fibers (fibronectine, proteoglicanes), activates production and accumulation of collagens I, III, IV types in the interstitial tissue and in basal to a membrane. Research objective: to define the diagnostic importance urine excretion growth - TGF - 1 in patients with VUR in definition of expressiveness degree in interstitial fibrosis. Material and methods. The analysis and inspection of 71 patients with vezico-uretheral reflux (VUR) at the age from 1 year to 14 years from nephrology and urology departments. There were 51 girls and 20 boys. It was done the full nephrological inspection of all these patients. It was defined the level TGF - 1 and the creatinine level by immunoenzime analysis method (ELISA set) in the morning urine. The level TGF - 1 was counted on ng/mmol Cr. In dependence of VUR degree all the patients were divided conditionally into 2 groups: 1 - VUR I-II degrees (35 children) and 2 - VUR III-IV-V degrees (36 children). The control group consisted only of healthy children (10 children), without a nephritic pathology in the anamnesis. Results. The analysis of the received results has revealed the production of the substantial increase TGF - 1 in urine in all the patients with VUR in comparison with control group (107.5124.35). The TGF - 1/Cr level in urine at a high degree of reflux-nephropatii is significantly above in comparison with I-II degrees that confirm communication of profibrogen factor TGF - 1 with expressiveness of sclerosis processes in tubulointerstitial fabrics. Conclusion. Thus, studying mechanisms of damage of nephritic cells and the search of early and accessible biomarkers interstitial fibrosis can be used as criterion of progression a reflux-nephropaty at VUR and renal tissue damage.

Key words: TGF-1, VUR, reflux-nephropathy

TGF-1 ,

, . TGF-1, , (, ), I, III, IV . : TGF-1 - () . . 71 1 14 , 51 20 . . TGF-1 (ELISA) . TGF-1 (/ ). 2 : 1 I-II (35 ) 2 - III-IV-V (36 ). (10 ), . . TGF-1 (107,51 24,35). TGF-1/Cr - I-II , TGF-1 . . , , - .

: TGF-1, , -.

-

, , - (), - - .

-, - , -

[1, 3, 18]. , - -, , (- ) - [4, 5].

TGF-1 , -

49

CLINICAL RESEARCH STUDIES

Nr. 6 (318), 2010

50

, [5,7], - , , , -, - . - TGF-1, , (, ), I, III, IV [2, 8, 9, 13].

, - , , - . - [4, 10, 15, 17]. , , - . , TGF-1 , - - - .

: - - TGF-1 .

(2008-2009) 71 , 1 14 , 51 20 . ( , - -, , , (-) , , , , , - , ).

TGF-1 - (ELISA) . TGF-1 (/ ).

2 : 1 I-II (35 ) 2 - III-IV-V (36 ). (10 ), .

c Statistica for

Windows 6.0. - p < 0,05.

-

60,6% , (39,4% ). 2 24 . 45,1% 3 3 54,9%. - (. 1).

1

,

% % %

1 3 21 41,2* 7 35 28 39,4*

4-8 14 27,4 9 45 23 32,4*

9-14 16 31,4 4 20 20 28,2

51 71,8 20 28,2 71 100

:* < 0,05

5 , , -, - - - . -. , 1 30,1% . 33,8% . 9,8% . 1/3 . - ( 59,1% ), 58,8% E. coli, Klebsiella - 23,2%, Proteus - 4,6%, Enterococcus - 13,4% . 40,9% , [6]. - .

- (216,95 24,16) (107,51 24,35). , , -, , .

2 TGF-1 . -

(p < 0,05). TGF-1 , , -1 - , (. 2).

2 TGF-1 (/ )

1 (I-II) (n = 35) 2 (III-IV) (n = 36)

3 13 401,2 41,9* 14 218,9 32,1

4-8 10 218,4 44,64* 14 151,1 39,06

9-14 12 231,6 31,48 8 206,2 36,4

:* < 0,05

. 1 TGF-1 .

- - . TGF-1 , , -, . , , -, - . [4, 5, 8]. , TGF-1 , , , - .

, - , . - , [Goldraich, 1984]: 1-2 , - 2-3 , - - , D [15]. 71- , 34 20 - , 17 D ( = 14 D = 3 ). I-II () , D III IV () -.

, TGF-1/Cr - (278,1 76,11)

I-II - (112,6 42,67) < 0,05, TGF-1 - - . TGF-1/Cr 2/3 (60%) - . TGF-1 -, , - , -, [7, 17, 19].

- : . - - . , - - TGF-1 -. , 47,8% -, - . - , - . . . (2005).

, - TGF-1 , (-, ).

. 1. TGF-1 (/ ) .

51

CLINICAL RESEARCH STUDIES

Nr. 6 (318), 2010

52

,

- , -. TGF-1 , , , , [7, 11]. TGF-1, -, . , - . , - TGF-1 . [9, 17, 18]. , H. J. Anders . (2003) -, (, ) , - ( ), [8, 21]. - TGF-1 2 , - [20]. H. Kaneto . (1999) , - TGF-1 I IV [17]. U. Junker . (2000) , , TGF-1 , , - [16]. TGF-1 360 , , . . . [5]. TGF-1 16 - , E. Farmaki . [14].

, - TGF-1 , -, - .

, TGF-1, -, - [12, 13]. , , - , - .

1. . -

- : . ... -, 1997;40.

2. , , . , - . . 2007;9(3):351-352.

3. . . . 2001;3(4):475-477.

4. . - . . . 2004;6:26-28.

5. , e , . . . 2005;7(4):435-439.

6. , . . . 2007;9(1):86-91.

7. , , . . . 2006;8(1):26-35.

8. Andrs HJ, Vielbaner V, Schblondorff D. Chemokines and chemokine receptors are involved in the resolution or progression of renal disease. Kidney Int. 2003;63:401-415.

9. Barius WH, Cortez SL, Deboiblanc M, et al. Transforming Growth Factor-b1 a potent inhibitor of extracellular matrix degradation by cultured human mesangial cells. J Am Soc Nephrol. 1999;10:790-795.

10. Beckes GJ, Hewitson TD. The role of tubulointerstitial injury in chronic renal failure. Nephrology and Hypertension. 2000;9(2):133-138.

11. Bobtinger EP, Bitzer M. TGF-1 signaling in renal disease. J. Am. Soc. Nephrol. 2002;13:2600-2610.

12. Chevalier RL, Klahr S. Therapeutic approaches in obstructive uropathy. Semin Nephrol. 1998;18(6):652-658.

13. Chevalier RL. Effects of ureteral obstruction on renal growth. Semin Nephrol. 1995;15(4):353-360.

14. Farmaki E, Winn RM, Parachristou F, et al. Transforming Growth Factor-b1 (TGF) in Urine of Infants and Young Children with Urinary Tract Infection (UTI). Abstr Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother. 2002;27-30;42:abstract no.G-1463.

15. Goldraich NU, Smailie GM, Chaw PJ, et al. Childhood reflux and urinary reflexion: a fall to follow of 10-41 E 226 adalp. Paediatric Nephrology. 1998;12:727-736.

16. Junker U, Haufe CC, Nuske K, et al. Elevated plasma TGF-beta1 in renal diseases: cause or consequence? Cytokine. 2000;12(7):1084-1091.

17. Kaneto H, Ohtani H, Fukuzaki A, et al. Increased expression of TGF-beta1 but not of its receptors contributes to human obstructive nephropathy. Kidney Int. 1999;56(6):2137-2146.

18. Ong AC, Fine LC. Tubular derived growth factors and cytokines in the pathogenesis of tubulointerstitial fibrosis: Implication for human renal disease progression. Am J Kidney.1994;23:205-209.

19. Sweeney B, Cascio S, Velayudham M, et al. Reflux nephropathy in infancy: a comparison of infants presenting with and without urinary tract infec-tion. J. Urol. 2001;166(2):648-650.

20. Tevull TG, Working PK, Cbow CP, et al. Pathology of recombinant hu-man Transforming Growth Factor-b1 in rats and rabbits. Int. Rew. Exp. Pathol.1993;51:3590-3594.

21. Yamamalo T, Noble NA, Milles DE, et al. Sustained expression of TGF- 1 underlies development of progressive kidney fibrosis. Kidney Int. 1994;45:916-927.

Corresponding authorZaicova, Natalia, M. D., Ph. D., Nephrologists Institute for Research of Mother and Child CareDepartment of Nephrology93, Burebista Street, ChisinauRepublic of MoldovaTel.: 373 22 523558

Manuscript received September 14, 2010; revised manuscript December 03, 2010

-

. . , . .

- ,

L. I. Abasova, E. A. Gasanova Antihypertensive Effect of Eprosartan in Patients with Arterial Hypertension in Rest and in Stresses-Tests

Thirty two patients with arterial hypertension, mean age 50.8 1.5 years, received antihypertensive therapy with Angiotensin II antagonist Eprosartan for a period of 3 months. During the therapy the patients also were tested with dynamic tension and cold stress and multiple beneficial effects were demonstrated: target blood pressure level achievement and increased tolerance to stress-tests. Moreover, the results of the investigation allow the conclusion that dynamic and cold stress could help to predict the long-term results of antihypertensive therapy with Eprosartan in patients with arterial hypertension.

Key words: arterial hypertension, Eprosartan, dynamic and cold stress.

32 (), 50,8 1,5 ,

II 3 : , - . , . , , 1- .

: , , .

, ()

- [1, 2]. . , , , , , , - , - [3]. , II, , , , , - , , ; [4, 5, 6]. , .

II - -.

32 (16 16 )

37 60 ( 50,8 1,5 ). 3 . , . . I ( , 1999) 6 (18,8%) -; II 18 (56,2%) III 8 (25,0%) -. II (, Solvay Pharma, ) 600 , . . , 15 , 1, 2 3 - .

- ( - ). . - () . 25, 50, 75 100 3 . , () . - -.

53

CLINICAL RESEARCH STUDIES

Nr. 6 (318), 2010

54

. - Biostatistics - .

2 ( )

127,2 2,4 114,5 2,7 . . (p < 0,01), 2 111,6 2,7 . . (p < 0,001). 3 113,2 3,0 . . (p < 0,05). : 2- 131,4 2,7 119,3 6,2 . . (p < 0,05). 1 117,2 3,2 . . (p < 0,001), 2 111,4 2,8 (p < 0,001), (. 1).

* - (p < 0,005).** - (p < 0,005).

. 1.

.

, , . - 20% (190/120 . . ). 20% 50 - ( > 230 . .). 12,5% , 66,7% . 1 . (. 2).

, - . , - 1

. 2. ( %)

.

.

1.

I, II III .2. -

( - ).

3. 1 - .

1. , . 1 -

. ., 2001.2. , , , . 1 -

. . 1996;6:64-69.

3. Chung O, Csikos T, Unger T. Angiontensin II receptor pharmacology and 1 receptor blokers. J Hum Hypertension. 1999;13(Suppl 1):S11-S20.

4. Colin PR. Angiontesin II antagonists in the treatment of hypertension: More similarities than differences. J Clin Hypertension. 2000;2(4):253-257.

5. Fogari R, Magellini A, Zoppi A, et al. A double-blind, crossover study of the antihypertensive efficacy of angiotensin II receptor antagonists and their activation of the rennin-angiotensin system. Curr Ther Clin Exp. 2000;61:669-679.

6. Moon A. The effect angiotensin II receptor blockade on glucose metabo-lism and symparthetic nervous system activity in primary hypertension. J Hypertension. 1996;13:1093-1097.

Corresponding authorAbasova, Lala Ismailovna, M. D., Ph. D., Senior ResearcherAzerbaijan Scientific Research Institute of Cardiology101, F. Hojsky StreetBaku, 1000, Azerbaijan RepublicTelephone: (+99412) 54123 84E-mail: nauchnaya@rambler.ru

Manuscript received November 15, 2010; revised manuscript December 06, 2010

2

. .

. . ,

N. F. Kuliyeva Lipid Exchange in Patients Diabetes Mellitus type 2 at Presence and Absence of a Metabolic Syndrome

Ninety two female patients with diabetes mellitus type 2 were examined. Seventy one patients were with metabolic syndrome. Twenty one patients were without metabolic syndrome. The lipid spectrum comparative test of the two examined groups revealed that patients who have type 2 diabetes mellitus with metabolic syndrome have a disorder in common cholesterol, cholesterol low-density lipoprotein, cholesterol lowest-density lipoprotein and triglycerides. At the same time difference in high-density lipoprotein level has not been revealed.

Key words: diabetes mellitus type 2, metabolic syndrome, abdominal obesity, dyslipidemia.

92 2. 71 .

21 2 . , 2 , , , , . .

: 2 , , , .

-

() [4, 9]. - () 88% . , () - () [5]. , - , [8].

, , , - - (), (), (), () [7].

- - 2 ( 2) .

92 ,

2. 71 2 . 1999 [1, 3]. 21 2, .

2 ,

, , - . , .

IME (). - (HbA1c), Nyco Card Reader II (Axis Shield PoC AS, ).

- StatFax () Human. - 3-17 /.

, (/). - 1999 , / > 0,85 0,9 / 30 /.

() - , (/). , 18,5-24,9 /, - - 25,0-29,9 /, I - 30,034,9 /, II - 35,039,9 /, III > 40 / [10].

- 1999 ., - , () 140 . . , () - 90 . . , [6].

55

CLINICAL RESEARCH STUDIES

Nr. 6 (318), 2010

56

- (), (), - (), (), () COBAS MIRA (Roche) Chromatest, Linear Chemicals ().

- SAS. - . p < 0,05 (p < 0,01; p < 0,001) [2].

56,5 1,08,

53,9 2,46. - (p > 0,05).

-, 52 131 , 85,8 2,05 . 48 82 , 60,2 1,81 .

, (p < 0,001).

- - 20,6 52,3 /2, 33,9 0,71 /2. . 1, , 3 (4,2 2,4%) ( 25 /2). 14- - (19,7 4,75%). 28- I (39,4 5,84%), 16- II (22,6 4,99%) 10- III (14,1 4,16%). 66- -, , 93,0 3,02%.

21- - 20,5 27,7 /2, 22,8 0,44 / 2. 18- (85,7 7,83%). 3-

(14,3 7,82%). -

. 2. , -

(/). , - / 0,9 1,3. 1,0 0,01. / 0,76 0,85. 0,8 0,01. (p < 0,001).

(1999 ) 2. . 90 345 /. - 109 300 /. C 190,91 6,902 206,90 11,125 /. , (p > 0,05).

(HbA1c), , , (p > 0,05). - HbA1c 5,40 17,30, 6,30 16,40. - 8,3 0,22% 8,5 0,50%.

- , 3 , . , 3 17 /. 33- ( 46,5 5,96%) 17 /, 2 .

0,20 86 /, 1,02 16,64 /.

. 1. .

. 2. .

17,4 1,62 6,4 0,95. , - (p < 0,001).

. 0,08 38,22. 8,09 0,843. 0,8 7,40, 3,06 0,444. , , , , (p < 0,001).

- . 3. . 3, - 55- 2 (77%), 2 9 (42%).

63- (89%) 2 . 2 12 (57%) . , 2 .

29- (40 %) 2 , 2- (9,5%).

11 (15,4%). 2 .

( 73%).

, 2 , , , . - . 1.

, -, , - 2.

100 407 /, 120 278 /. , - 206,6 6,14 170,0 7,51 / (p < 0,001).

29 58 /, 36 58 /, 46,6 0,84 45,3 1,17 /. (p > 0,05).

22 306 /, 54 215 /. , 118,9 5,86 98,1 7,62 /. , (p < 0,05).

- 14 85 /, 15 46 /. 40,5 1,35 29,1 1,41 /. , , , , (p < 0,001).

. 3. .

1

(n = 71) 2 (n = 21) p

M m M m

, / 100,0 407,0 206,56 6,14 120,0 278,0 170,00 7,51 < 0,001

, / 22,0 306,0 118,94 5,86 54,0 215,0 98,14 7,62 < 0,05

,/ 14,0 85,0 40,48 1,35 15,0 46,0 29,14 1,41 < 0,001

, / 29,0 58,0 46,55 0,84 36,0 58,0 45,29 1,17 ns

, / 72,0 427,0 205,83 6,74 76,0 230,0 145,95 7,08 < 0,001

57

CLINICAL RESEARCH STUDIES

Nr. 6 (318), 2010

58

72 427 /, 205,8 6,74 /, 76 230 /, - 145,9 7,08 /, (p < 0,001).

1. 2

2 .

2. , , 2 .

3. .

1. . . .: -. 2005;35.2. , . Microsoft Office 2000 .;

-. 2000;114-157.3. , . . Consilium Medicum.

2002;4(11):587-592.

4. Fagan TC, Deedwania PC. The cardiovascular dysmetabolic syndrome. Am. J. Med. 1988;105:77-82.

5. Grundy SM, Cleeman J, Bairey Merz CN, et al. Implication of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004;110:227-239.

6. Guidelines Sub-Commitee. 1999 World Health Organization. International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J. Hypertens. 1999;17:51-183.

7. Lamarche B, Lemieux I, Despers JP. The small dense LDL phenothype and the risk of coronary heart disease: Epidemiology, pathophysiology, and therapeutic aspects. Diabetes Metab. 1999;25:199-211.

8. Sheu WH, Jeng CY, Young MS, et al. Coronary artery disease risk predicted by insulin resistance, plasma lipids, and hypertension in people without diabetes. Am. J. Med. Sci. 2000;319:84-88.

9. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circula-tion. 2002;106:3146-3421.

Corresponding authorKuliyeva, Natavan Faig gizi, Senior Laboratory DoctorDepartment of CardiologyAzerbaijan State Institute of Advanced Medical Studies A. Aliyev Baku, 1012, AzerbaijanDistrict 3165, Tbilisi AvenueTelephone: (99450) 2506561E-mail: nauchnaya@rambler.ru

Manuscript received October 25, 2010; revised manuscript December 02, 2010

The Treatment with Cytomix of Patients with Chronic Viral Hepatitis B, C and Mixed B and C

V. Pantea, V. Cebotarescu, V. Smesnoi

Department of Contagious Diseases, Postgraduate Study Faculty Nicolae Testemitanu State Medical and Pharmaceutical University Clinical Hospital of Contagious Diseases Toma Ciorba, Chisinau, Republic of Moldova

AbstractThe treatment with cytomix of 20 patients with chronic viral hepatitis B, C, and mixed B+C, for the duration of three months was favored.

The improvement of clinical symptoms in patients with HVBC, HVC, and HVBC+HVCC. The decrease and normalization of liver and spleen sizes, and moderate decrease of cytolysis indices values (ALAT, ASAT). Seroconversion in the AgHBs and anti-Hbs system with the formation of anti-HBs (protective antibodies) in one of nine patients with the diagnosis HVBC. The improvement of immune status indices, which was more marked in patients with HVBC and HVBC+HVCC; there were no noted clinical, biochemical or immunological improvements in the patients of the control group.

Key words: chronic, viral, hepatitis B, C, Cytomix.

+ 20 + 3- .

, . BsAg -HBs -HBs 9 . +, .

: , , , , .

IntroductionViral chronic hepatitis B and C represent a worldwide

public health problem. Modern treatment is an antiviral one with interferon. Because of multiple counterindicated side effects, only 30-40% of the patients may benefit from this treatment. The aim of our study is to show the efficiency of treatment with cytomix in chronic viral hepatitis B, C, and the mixed B+C.

Material and MethodsTwenty patients were included in the second group. They

were administered only cytomix. The patients consisted of 15 men and 5 women between the ages of 18 and 59, the middle age being 42, with 7 years; 9 among them with the length of diagnosis of HVBC ranging between 1 and 18 years; 10 pa-tients with the length of diagnosis of HVCC ranging between 2 and 22 years. One patient was with mixed chronic viral hepatitis B+C. The length of diagnosis of HVBC was 12 years and HVCC 11 years.

Patients with HVCC, HVBC, and mixed HVCC+HVBC were clinically examined: anamnesis, liver and spleen palpa-tion and percussion, chest auscultation and percussion and heart auscultation, if needed.

Table 1Clinical Symptomatology Dynamics in Patients Treated with Cytomix at the Start and the End of Treatment

SymptomsAt the Treatments Start At the Treatments End

HVBCn = 9

HVCCn = 10

HVBC + HVCCn = 1

HVBCn = 9

HVCCn = 10

HVBB + HVCCn = 1

Asthenia 4 4 1 2 - -

Pains in the right hypochondrium 6 6 1 - 2 -

Vertigo - 6 - - - -

Myalgia 4 2 + 2 2 -

Arthralgia 6 6 + - 2 -

Nausea - 8 - - - -

General weakness - 2 - - - -

Pruritus - - - - - -

Hepatomegalia 9 10 1 4 4 -

Splenomegaly 9 4 - 4 4

Table 2The Dynamics of Biochemistry Indices in Patients Treated with Cytomix

Biochemistry IndicesAt the Treatments Start At the Treatments End

HVBCn = 9

HVCCn = 10

HVBC + HVCCn = 1

HVBCn = 9

HVCCn = 10

HVBC + HVCCn = 1

ALAT (increased) 4 8 - 0 0 0

ASAT(increased) 2 8 - 0 3 0

Bilirubin (increased) 4 6 - 1 2 0

Thymol test (increased) 4 4 - 0 0 0

Prothrombinic Index (decreased) 4 6 - 0 0 0

The Dynamics of Paraclinical and Clinical InvestigationsLaboratory exams: serological investigations: the reveal

of AgHBe, anti-HBe, anti-HBs, anti-HVC IgM; biochemistry investigations: the values determinationing ALAT, ASAT, bilirubin, tymol test, prothrombin; and clinical examhemo-gram were made at the start and end of treatment.

Patients were administered only cytomixThe first month of treatment with cytomix: 10 granules

twice a day sublingually, in the morning and evening the first 5 days; the next 21 days: 3 granules twice a day sublingually, in the morning. On Sundays the medicine was not administered.

The second and third month of treatment with cytomix: 26 days of 3 granules twice a day sublingually, in the morning and the evening, one hour before or after meals.

Results and DiscussionTable 1 shows the clinical symptomatology improvements

in patients treated with cytomix in all three groups. The liver and spleen dimensions had normalized to 50% of patients in the study, and had decreased with 2 cm in the other 50% of patients.

Table 2 shows the normalization of ALAT, thymol test and prothrombinic indices values, and the improvement of ASAT values after the treatment with cytomix.

59

CLINICAL RESEARCH STUDIES

Nr. 6 (318), 2010

60

Table 3 shows that chronic viral hepatitis B was AgHBe-negative in patients from the study. Anti-HBs had formed in patients after treatment in significant titres 91,6UI/l. So this may be an index of possible antiviral capacity of cytomix.

Anti-HBVC IgM had been revealed with the same fre-quency at the start and at the end of treatment. So, possible antiviral capacities had not been shown.

Table 4 shows a T cell immunosupression in patients with the diagnosis HVBC at the start of treatmentII degree in 75% and I degreein 25%, and a B lymphocytosis III degree in 50%, I degreein 25% patients. An amelioration to the return of immune status normal values had been established

Table 3The Dynamics of Viral Markers in Patients Treated with Cytomix

MarkersAt the Treatments Start At the Treatments End

HVBCn = 9

HVCCn = 10

HVBC + HVCCn = 1

HVBCn = 9

HVCCn = 10

HVBC + HVCCn = 1

AgHBe - - - - - -

Anti-Hbe 9 - 1 9 - 1

Anti-HBs - - - 1 - -

Anti-HVC IgM - 10 1 - 9 1

Table 4The Dynamics of Immunological Indices in Patients Treated with Cytomix at the Treatments Start and End

Index Normal ValuesAt the Start of Treatment At the End of Treatment

HVBCn = 9

HVCCn = 10

HVBC + HVCCn = 1

HVBCn = 9

HVCCn = 10

HVBC + HVCCn = 1

Leucocytes (109/l) 4.5-8.0 6.325 0.342 5.5 0.63 4.6 6.95 0.464 5.08 0.649 4.4

Lymphocytes (%) 22-38 37 6.096 34 3.209 41 34.75 6.725 298 3.104 45

Lymphocytes (109/l) 1.2-2.4 2.425 0.249 1.916 0.345 1.9 2.325 0.271 1.56 0.302 2,0

Lymphocytes Ta (%) 20-34 20 3.240 13.8 2.905 16 15.5 1.5 18.6 1.363 16

Lymphocytes Ta (109/l) 0.3-0.7 0.525 0.131 0.286 0.081 0.3 0.377 0.078 0.206 0.068 0.32

Lymphocytes Ttot (%) 55-75 33.75 2.286 40.6 3.108 38 45 5.416 42.4 2.712 41

Lymphocytes Ttot (109/l) 0.9-1.5 0.85 0.125 0.822 0.183 0.7 1.092 0.269 0.66 0.143 0.8

Lymphocytes Tterm (%) 0-5 2.5 1.892 1 0.632 4 0 1.8 1.8 0

Lymphocytes Tterm (109/l) 0-0.09 0.057 0.042 0.02 0.013 0.07 0 0.032 0.032 0

Lymphocytes TFR-E-RFC (%) 38-58 22.75 2.428 28 1.760 25 29.5 3.685 26.2 1.827 30

Lymphocytes TFR-E-RFC (109/l) 0.7-1.1 0.57 0.113 0.558 0.121 0.5 0.725 0.16 0.442 0.104 0.6

Lymphocytes TFS (%) 12-28 11 0.912 12.6 1.503 13 15.5 2.872 17.2 2.537 11

Lymphocytes TFS (109/l) 0.23-0.43 0.267 0.032 0.258 0.064 0.25 0.38 0.114 0.33 0.106 0.22

Lymphocytes EAC-RFC (%) 9-18 27 6.916 22 4.062 22 20 4.242 26.4 2.158 17

Lymphocytes EAC-RFC (109/l) 0.18-0.32 0.64 0.162 0.43 0.114 0.42 0.397 0.058 0.412 0.093 0.34

CIC (U.E.) 60 45.25 11.360 59.2 15.477 90 66 16.643 45.6 18.004 34

LTL 4-7 7.945 1.181 7.67 1.083 6.5 7.35 1.504 8.22 1.075 5.5

T/B 2.0-5.0 1.715 0.418 2.05 0.430 1.7 2.75 0.850 1.55 0.197 2.4

TFR/TFS 2.0-4.0 2.037 0.380 2.28 0.152 1.9 2.075 0.375 1.668 0.303 2.7

at the end of treatment in 75% and a persistence of B lymp-hocytosis I degreein 25% patients.

There was a noted T cell immunosupression in patients with the dignosis HVCC at the start of treatmentIII degree in 40%, which had been persisting after treatment in 20%, a B lymphocytosis II degreein 20% initially, but after tretament lymphocytosis II degreein 40% of patients. Probably, it has an immunomodulator effect on humoral immunity.

A T cell immunosuppression in II degree and lym-phocytosis in I degree was observed in patients with the HVBC+HVCC, these indices modified after the tretament returned to normal values.

ConclusionThe treatment with Cytomix contributed to:- A clinical amelioration in patients with HVBC and

HVCC.- The liver and spleen dimensions were normalilsed in

50% of patients from the study; and yet, 50% had redu-ced with 2 cm.

- The normalization of ALAT, thymol test and prothrom-bin index values.

- Anti-HBs in significant titres had revealed in 1 patient from 9 with the diagnosis HVBC, that suggests the presence of cytomix antiviral capacities.

- The amelioration of immune status with an immunomo-dulatory action, which were more conclusive in patients with HVBC and HVBC+HVCC.

An analysis of examinations in dynamics on the control group had not established any clinical, biochemical, or im-munological amelioration. This confirms the necessity of a pathogenic and immunomodulatory treatment.

The study needs to be continued, taking into account some biochemistry and immunological contradictory re-

sults for the determination of patient groups and treatment duration.

Bibliography1. Heine H. Homotoxicology and Basic Regulation: Bystander Reaction

Therapy. La Medicina Biologica. 2004;1:3-12.2. Lozzi A. Dispensa Tratamento omo Tossicologica. Sculo Triennale di

Omeopati a Clinica Discipline Integrate Anno Accademico 2001-2002.3. Malzac S. Homeopathic Immunomodulators: Principles and Clinical

Cases. The Informative Role of Cytokines in Fractul Dynamics. La Me-dicina Biologica. 2004;1:19-24.

4. Pntea V. Acute and Chronic Viral Hepatites. Up-to-Datenesves. Chiinau, 2009;224.

Corresponding authorPantea, Victor, M. D., Ph. D., ProfessorChairman of the Department of Contagious DiseasesPostgraduate Study FacultyNicolae Testemitanu State Medical and Pharmaceutical University163, Stefan cel Mare BlvdChisinau, MD2004Tel.:37322205342E-mail: infectiifpm@yahoo.com

Manuscript received June 30, 2010; revised manuscript December 03, 2010

61

CLINICAL RESEARCH STUDIES

R E V I E W A R T I C L E S

Evaluarea eficacitii suplimentelor de calciu, vitamina D i minerale n corecia densitii osoase la pacienii cu fibroz chistic

S. ciuca, O. Turcu

Catedra Pediatrie, Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic, USMF Nicolae Testemianu

The Effect of Calcium, Vitamin D and Minerals in the Correction of Low Bone Mass Density in Patients with Cystic FibrosisBone disease has been described as a common complication that progresses with age, severity of lung damage and nutritional disorders in

patients with cystic fibrosis (CF). Glucocorticoid therapy, maldigestion and malabsorption resulting in the deficiency of vitamin D and minerals such as calcium may contribute to secondary loss of bone mass. A group of 42 patients with CF was examined to measure low bone mass density status (osteopenia, osteoporosis) and the effects of therapy. Z-score showed a decrease in both groups: 2.83 0.44 DS in CF children < 12 years and 3.61 0.50 DS in CF patients > 12 years. Three months of treatment with minerals and vitamins supplement produced an increase of Z-score to 2.44 0.47 DS in children < 12 years and to 2.85 0.49 in older patients.

Key words: cystic fibrosis, bone density, ultrasonic diagnosis, calcium, vitamin D, minerals.

, , . , , , . (, ) 42 . 12 Z-score 2,65 0,56 DS, 12 Z-score 3,43 0,37 DS. , , Z-score 2,25 0,51 DS < 12 2,15 0,38 DS > 12 .

: , , , , D, .

Nr. 6 (318), 2010

62

Actualitatea temeiAfectarea sistemului osos la pacienii cu fibroz chistic

(FC) a fost descris ca o complicaie, care avanseaz odat cu severitatea afectrii bronho-pulmonare i tulburrile nutriionale.

Etiologia afectrii sistemului osos n FC este multifacto-rial: malabsorbia vitaminei D, statutul nutriional deficitar, activitate fizic redus, programe terapeutice ncrcate (glu-cocorticoizi, ciprofloxacin), ntrzierea dezvoltrii pubertare sau hipogonadismul precoce. Studii ale markerilor turnover-ului osos sugereaz dezechilibrul ntre resorbia osoas i osteosintez, cu predominarea resorbiei chiar i la copiii cu FC, fiind prezent controlul clinic stabil al maladiei [1, 4, 5].

Infecia pulmonar cronic din FC induce o cretere n-semnat i pentru o perioad ndelungat al nivelului seric al citochinelor proinflamatorii, care au rol major n proliferarea i activarea osteoclastelor [1, 4, 5].

Absorbia redus i pierderile crescute ale vitaminelor liposolubile (A, E, D, K) i ale calciului este o cauz important a unei mineralizri osoase insuficiente. Hipovitaminoza D i hipocalcemia provoac semne de rahitism la sugari sau osteomalacie/osteoporoz la copiii mai mari sau aduli, cu creterea considerabil pentru fracturi osoase. Studii recente au relatat, c la pacienii cu FC se absoarbe doar din aportul oral al vitaminei D [1, 4, 5].

Glucocorticoizii utilizai n programele terapeutice ale unor pacieni cu FC, constituie o cauz important a pierde-rii densitii mineralizrii osoase (DMO, bone mass density, BMD) prin inhibarea absorbiei intestinale a calciului i creterea excreiei renale a acestuia [1, 4, 5].

Multitudinea factorilor de risc n apariia deficitului DMO la copiii cu FC de la etape precoce ale maladiei, necesit o monitorizare riguroas a metabolismului osos i a structurii osoase, pentru profilaxia complicaiilor (fracturi, deformaii ale scheletului).

Pentru evaluarea DMO a fost folosit ultrasonografia can-titativ a oaselor, care nu presupune folosirea radiaiei ionizan-te. Principiul acestei metode se bazeaz pe aprecierea vitezei de propagare a ultrasunetului prin sectorul osului examinat, caracteriznd nu doar DMO, dar i structura osului [1-5].

Rezultatele ultrasonografiei cantitative sunt comparate cu populaia de referin i raportate la deviaiile standarde (DS). Scorul Z este o deviaie standard de la media densitii masei osoase fa de vrst i sex, comparat cu populaia de control [1-5]. Un alt moment important n monitorizarea DMO la pacienii cu FC este evaluarea valorilor calciului seric.

Scopul - studierea eficacitii suplimentelor de calciu, vi-tamina D i minerale n corecia densitii osoase la pacienii cu fibroz chistic.

Material i metode Studiul a inclus 42 de pacieni cu FC (18 fete, 23 biei)

cu vrsta de 2,5-21 ani. FC a fost diagnosticat n baza crite-riilor clinice, caracteristice pentru aceast patologie (infecii recurente cu evoluie trenant ale sistemului bronhopulmo-nar, manifestri digestive, stagnare ponderal), confirmate prin rezultatele repetate pozitive ale testului transpiraiei i

identificarea mutaiei genei CFTR (marker genetic al FC). Deformarea cutiei toracice a fost determinat la dintre pacienii de vrst mai mare (colari, adolesceni), inclusiv 2 copii cu vrsta de 2 i 3 ani, dar cu o evoluie foarte sever a maladiei. Programul terapeutic al acestor pacieni prevede an-tibioticoterapie conform sensibilitii, medicaie de substituie cu enzime pancreatice minimicrocapsulate, suplimente de vi-tamine liposolubile (vit A, D, K, E), kinetoterapie respiratorie.

Copiii cu FC, cuprini n acest studiu, au fost repartizai n 2 loturi: n primul lot au fost inclui 26 de copii cu vrsta sub 12 ani, iar n al doilea 21 de copii mai mult de 12 ani. Pentru corijarea valorilor reduse ale densitii masei osoase la copiii cu FC din lotul de studiu, au fost indicate suplimente de calc iu cu vitamina D (Calcemin) i complexe de vitamine cu minerale (Jungle i Teravit antistres). Copiilor mai mici de 12 ani din lotul de studiu le-a fost indicat Calcemin i Jungle n doz de cte 1 pastil n zi. Pentru copiii mai mari de 12 ani, planul terapeutic a inclus Calcemin - 2 pastile/24 ore i Teravit antistres - 1 pastil n zi. Durata curei de tratament n ambele loturi examinate a constituit 3 luni. Lotul martor a fost format din 21 de copii cu FC (8 copii pn la vrsta de 12 ani i 13 copii > de 12 ani), selectai pe principii de randomizare, care nu au administrat tratament cu Calcemin i Jungle sau Teravit.

Copiii cu FC, inclui n studiu, au fost evaluai complex clinic i paraclinic. Examenul clinic pentru evaluarea siste-mului osos prevede identificarea evenimentelor anamnezice (parestezii, dureri osoase, prezen a fracturilor osoase n anamnez, tulburri de concentrare sau oboseal exagerat, raportate de pacieni sau prinii lor), antropometrie (gre-utatea, talia), starea tegumentelor (elasticitate, prezen a semnelor de deshidratare). Parametrii explorativi, apreciai la copiii cu FC, au inclus valorile serice ale calciului i ultraso-nografia cantitativ (USMO, Quantitative Ultrasound, QUS) a poriunii distale a radiusului. Ultrasonografia cantitativ a fost efectuat la aparatul Omnisense 7000P, fiind calculate scorul Z i viteza de propagare a ultrasunetului prin esutul osos (speed of sound, SOS). Conform criteriilor OMS den-sitatea mineral osoas este n limitele normei dac scorul Z > - 1 DS, osteopenia este diagnosticat la valorile scorului Z ntre -1 DS i - 2,5 DS i osteoporoza scorul Z < - 2,5 DS. Densitatea osoas la ambele grupuri de copii a fost apreciat la nceputul i la finalizarea tratamentului cu suplimente de calciu, vitamina D, complexe de minerale i alte vitamine.

Valorile normale conforme vrstei pentru SOS au fost calculate conform bazei de date pediatrice, de care dispune aparatul Omnisense 7000P.

Rezultate i discuiiEvaluarea indicilor antropometrici la copiii cu FC, mai

mici de 12 ani, la iniierea tratamentului cu suplimente de calciu i vitamine, a prezentat diferite grade de deficit pon-deral sau statural (gradul I i II). La copiii mai mari de 12 ani, care au urmat cura de tratament cu vitamine i minerale, retardul staturo-ponderal a fost mai evident, gradul de deficit staturo-ponderal fiind mai avansat (gradul II sau III). Adaosul ponderal n ambele grupe de studiu a fost nesemnificativ, fapt explicat prin durata limitat a tratamentului i implicarea altor

63

REVIEW ARTICLES

factori agravani (acutizarea procesului infecios pulmonar, care implic o cretere important a cheltuielilor energetice). Dureri osoase n anamnez au fost raportate de 25% din pacienii mai mari de 12 ani, acuze care au disprut deja pe parcursul tratamentului. Fracturi osoase n anamnez au fost semnalate la 2 copii din ambele loturi de studiu.

O redresare important a strii tegumentelor a fost notat la toi copiii din studiu: s-a ameliorat elasticitatea, culoarea tegumentelor i troficitatea acestora. La finele tratamentului pielea pacienilor nu prezenta semne de exfoliere.

La copiii mai mici de 12 ani valoarea medie a scorului Z a fost - 2,65 0,56 DS, inclusiv 54,16% copii cu diferit grad de osteoporoz (scorul Z - 3,95 0,29 DS) i 41,67% - cu semne de osteopenie (scorul Z - 1,46 0,23 DS). Doar la un singur copil n vrst de 6 ani, viteza de propagare a ultrasunetului era la nivelul minim al normei. Evaluarea densitii masei osoase anterioar iniierii tratamentului cu suplimente de calciu, cu vitamina D (Calcemin) la copiii mai mici de 12 ani (13 copii), a pus n eviden valori mult reduse ale scorului Z - 2,83 0,44 DS. n lotul de control al acestui grup de vrst (9 copii), nivelul scorului Z iniial nu prezenta mari variaii, comparativ cu lotul de studiu, constituind - 2,73 0,51 DS. Astfel, la finele tratamentului cu Calcemin, valorile scorului Z au prezentat o cretere uoar - 2,44 0,47 DS (p > 0,05), comparativ cu datele iniiale, iar la copiii din grupul de control scorul Z a constituit la etapa de reevaluare - 2,77 0,38 (p > 0,05) (fig. 1).

n grupul copiilor cu FC mai mari de 12 ani, au fost de-terminate valori mai reduse ale scorului Z, comparativ cu copiii mai mici (fig. 1). Astfel valoarea medie a scorului Z a constituit - 3,61 0,42 DS, cu osteoporoz fiind diagnosticai 60% din copii (scorul Z - 4,33 0,31 DS), iar cu osteopenie 30% dintre copii (scorul Z - 1,61 0,29 DS). Reevaluarea indicilor scorului Z a evideniat o cretere semnificativ (p < 0,01) pn la - 2,85 0,38 DS (fig. 1), iar n lotul martor valorile finale ale scorului Z au crescut nesemnificativ (p > 0,05), pn la - 3,21 0,52 DS, comparativ cu parametrii din examinarea iniial (scorul Z - 3,82 0,62 DS).

Valoarea medie iniial a SOS (SOS1) n grupul copiilor sub 12 ani a constituit 3424,18 54,04 m/s, prezentnd o cretere de pn la 3444,62 54,25 m/s (SOS2) (p > 0,05) dup

tratamentul cu Calcemin i vitamine; n lotul martor acest parametru a prezentat o evoluie inert (SOS1 3434,5 56,72 m/s i SOS2 3431,66 71,12 m/s) (fig. 2). La copiii mai mari de 12 ani, care au urmat tratament de 3 luni cu suplimente de calciu, vitamina D i Teravit antistres, SOS1 determinat iniial a fost de 3606,25 97,21 m/s, iar dup aplicarea tratamentelor n cauz s-a constatat o majorare pn la 3670,0 82,85 m/s (p > 0,05) (valorile pentru lotul martor: SOS1 3567,61 66,84 m/s, SOS2 3625,0 61,43 m/s; p > 0,05) (fig. 2).

Concentraia calciului seric n ambele grupe a fost redus comparativ cu normativele (2,2 mmol/l). Astfel, la copiii pn la 12 ani, acest indice a constituit 2,07 0,03 mmol/l, iar la cei din grupul pacienilor cu vrsta mai mult de 12 ani, hipocalcemia era la valori de 2,08 0,18 mmol/l.

Rezultatele studiului au demonstrat, c majoritatea copiilor cu FC, inclusiv i cei clinic stabili la momentul examinrii, au prezentat un grad diferit de reducere a densitii masei osoase. Valorile calciului seric reduse n ambele grupe de copii cu FC din studiu, sunt un alt argument important n argumentarea tratamentului suportiv ndelungat cu minerale i, n special, a calciului asociat cu vitamina D i complexe de vitamine cu minerale. Tratamentul indicat copiilor cu FC din ambele loturi de studiu a avut efecte benefice asupra DMO, evaluat prin scorul Z i asupra structurii osoase, reflectat prin indicele SOS. Astfel la copiii mai mici de 12 ani din lotul de studiu s-au ameliorat ambii indici (scorul Z i SOS), iar la copiii lotului de control, scorul Z i SOS au prezentat o reducere nesemnificativ.

La copiii mai mari de 12 ani cu FC, efectele tratamentului cu Calcemin au fost similare cu rezultatele programului tera-peutic al copiilor mai mici de 12 ani suferinzi de FC. Astfel, n grupul copiilor mai mari de 12 ani, care au administrat tratament complex cu vitamine i minerale, a fost semnalat o ameliorare a parametrilor USMO, care a fost mai puin im-portant dect la copiii mai mici de 12 ani cu FC. Acest fapt denot semnificaia unei implicri precoce cu remedii tera-peutice de suplimentare a deficitului de vitamine i minerale, prezent la pacienii cu FC de la etape iniiale ale bolii pentru a preveni tulburrile severe ale metabolismului calciului i mineralizrii insuficiente ale sistemului osos.

Fig. 1. Evaluarea valorilor USMO la iniierea i finalizarea tratamentului cu Calcemin i Jungle/Teravit.

Fig. 2. Determinarea indicelui SOS la iniierea i finalizarea tratamentului cu Calcemin i Jungle/Teravit.

Nr. 6 (318), 2010

64

ConcluziiDensitatea osoas redus, deformri ale sistemului osos

sunt complicaii frecvent diagnosticate la copiii cu FC. Co-piii precolari i colarul mic cu FC prezint o mineralizare mai bun a oaselor (scorul Z - 2,65 0,56 DS), iar n grupul copiilor mai mari de 12 ani predomin semne de osteoporoz (scorul Z - 3,61 0,42 DS). Corijarea strilor de hipovitami-noz i deficien a mineralelor de la vrste precoce la paci-enii cu FC, prin administrarea remediilor medicamentoase Calcemin i Jungle sau Teravit antistres, influeneaz benefic indicii scorului Z cu majorarea valorilor pn la - 2,44 0,47 DS n grupul copiilor mai mici de 12 ani i la - 2,85 0,49 DS la pacienii mai mari de 12 ani cu fibroz chistic.

Bibliografie1. Aris RM, Merkel PA. CONSENSUS STATEMENT: Guide to Bone Health

and Disease in Cystic Fibrosis. J Clinical Endocrinology & Metabolism. 2005;90(3):1888-96.

2. Bartocelli GI. Assessment of Bone Quality by Quantitative Ultrasound of Proximal Phalanges of the Hand and Fracture Rate in Children and Adolescents with Bone and Mineral Disorders. Pediatric Research. 2003;54(1):125-136.

3. Miller PD. Bone Densitometry: The Best Way to Detect Osteoporo-sis and to Monitor Therapy. J Clinical Endocrinology & Metabolism. 1999;84(6):1867-71.

4. Sermet-Gaudelus I, Souberbielle JC. Low Bone Mineral Density in Young Children with Cystic Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:951-7.

5. Sood M, Hambleton G. Bone status in cystic fbrosis. Arch Dis Child. 2001;84:516-520.

Corresponding authorTurcu, Oxana, doctorandCatedra Pediatrie RezideniatUSMF Nicolae TestemianuChiinu, Str. Burebista, 93Tel.: 552391E-mail: tuoxana@yahoo.com

Manuscript received June 01 2010; revised manuscript December 03, 2010

Hepatita cronic viral C i sarcina

Iu. Lupaco

Laboratorul Gastroenterologie, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu

The Chronic Viral Hepatitis C and PregnancyThe problem of chronic hepatitis C became one of the priorities in hepathology. It is estimated that nearly 200 million people are infected

with hepatitis C worldwide. This article discusses the problem of vertical transmission in pregnant women from mother to fetus: the role of viral genotype C, the degree of viremia, different methods of delivery, including the utilisation of instrumentation, the possibility of breast feeding infant by mother infected with hepatitis C virus. In this article an overview is provided of current literature on the pathogenesis of viral infection C in the development of complications in pregnant women and ways of preventing them; information considered tactics of future parents management infected with hepatitis C virus and women with this pathology before and during pregnancy, as well as during and after childbirth. Methods of treatment of chronic hepatitis C in pregnant women are presented, as well as the possibility of primary and secondary prevention of this infection.

Key words: chronic hepatitis, hepatitis C virus, pregnancy.

. 200

, . : , , , , , . , , . , .

: , , .

Actualitatea temeiProblema hepatitei cronice virale C este o problem de

importan mondial. Conform datelor OMS aproximativ 180-200 mln de oameni pe glob sunt infectai cu virusul he-

patic C, se estimeaz c 3% din populaia lumii este afectat de aceast infecie. Anual sunt depistate 3-4 mln de cazuri noi de infectare. n 70% dintre cazuri se dezvolt cronicizarea procesului hepatic. Infecia cu virusul hepatic C este respon-sabil de progresarea bolii n ciroz hepatic (CH), care se

65

REVIEW ARTICLES

dezvolt n 20% - 30% n perioada de 20-30 de ani; 76% din toate cazurile de carcinom hepatic hepatocelular (HCC) sunt cauzate de persistena infeciei virale C (incidena anual de HCC cauzat de HCV constituie 5%). Majoritatea cazurilor de transplant hepatic n rile dezvoltate (65%) este direct legat de virusul hepatic C [11, 20].

Datele recente arat, c ciclul vital al virusului C ncepe cu conjugarea virionului cu receptori specifici, care nu sunt identificai n prezent. Genomul ARN viral servete drept ablon pentru replicarea viral i ca un ARN mesager viral pentru producia viral. El se transform n poliprotein, care disociaz sub aciunea proteazelor. n aa mod ncepe crearea virusului de-novo [2].

Cea mai important cale de transmitere a infeciei virale C este calea percutan i parenteral. Transfuziile de snge i a produselor de snge cu administrarea ntravenoas con-stituiau 90% pn n a. 1992. n prezent riscul infectrii prin aceast cale este minimal graie testrii sngelui la prezena anti-HCV, dar totui aproximativ 25% dintre oamenii infectai cu HCV au n anamnez transfuzia de snge. Riscul de trans-mitere sexual printre partenerii monogami este de circa 5% (0-15%). Contactele sexuale multiple printre homosexuali, prostituate sporesc riscul de infectare cu virusul C. n familia, unde sunt pacieni infectai, expunerea percutan inaparent poate surveni prin folosirea n comun a lamelor de brbierit, a periuelor de dini, etc i prezint 4% (0-11%) din toate ca-zurile. Exist i cazuri fr precizare a cilor de transmitere, constituind circa 10% (4).

Riscul transmiterii verticale de la mam la ft este aproxima-tiv de 6% (5-6,7%). La femeile gravide cu coinfecie HIV riscul

Fig. 1. Ciclul vital al virusului hepatic C.

transmiterii HCV variaz de la 12% pn la 18,6%. Pericolul transmiterii verticale de la mam la ft crete atunci cnd canti-tatea ARN HCV este > 106 copii/ml (riscul crete pn la 36%), la fel i n cazul utilizrii utilajului specific n timpul naterii (forcepse), precum i n cazul coinfeciei HIV [5, 14, 15].

Exist date controversate cu privire la transmiterea infec-iei de la mam la ft:Exist sau nu influena genotipului HCV, cnd mama

este infectat cu virusul C cu virulen nalt (1b)?Care este rolul utilizrii scalp-electrozilor pentru mo-

nitoring-ul intern al ftului?Influeneaz sau nu ruptura membranelor paraplacen-

tare mai devreme de 6 ore nainte de natere?Cum acioneaz amniocenteza asupra infectrii ftului?Se discut riscul transmiterii infeciei cu virusul C n

dependen de modul naterii vaginal sau cezarian?Cum influeneaz alptarea la sn a nou-nscutului de

la mama infectat (6, 7, 16, 18) ?Dispunem de date, precum c n sperm destul de frecvent

se depisteaz ARN HCV (18-38%). Exist o corelaie direct dintre nivelul viremiei n ser i n sperm; printre pacienii brbai coinfectai cu HIV, procentul celor cu sperma infec-tat se majoreaz. Este posibil transmiterea virusului HCV n timpul fecundaiei artificiale, dar gradul riscului infectrii nu este cunoscut pn n prezent.

Planificarea sarcinii artificiale necesit un examen obli-gator la prezena virusului C a ambilor viitori prini, dac ei fac parte din grupele cu risc nalt de infectare.

n cazul infectrii cu HCV sunt elaborate metode speciale pentru prelucrarea i rezervarea materialului reproductiv [1, 12].

Nr. 6 (318), 2010

66

n evoluia infeciei cu virusul hepatic C i procesele de transformare a hepatitelor cronice n ciroz hepatic, se dis-cut particularitile virusului C, factorii de risc n mediul nconjurtor i factorii de gazd ai pacientului infectat [3].

Cum se poate prezice riscul dezvoltrii complicaiilor majore ale infeciei HCV?n primul rnd trebuie de menionat faptul, c factorii

virali ncrctura viral i genotipul, nu sunt predictori ai afectrii hepatice. Virusul HCV nu este un killer direct al hepatocitelor infectate, nu el determin nemijlocit afectarea hepatic; rspunsul imun al stpnului este rspunztor de procesul de distrugere a hepatocitelor. Pacienii difer n suportarea aceleiai infecii, unii pacieni dezvolt hepatita minimal, iar alii o hepatit cu activitate nalt. Cu alte cuvinte, caracteristicile virusului hepatitic nu pot fi utilizate pentru a presupune cine dintre pacieni va dezvolta o afeciune hepatic mai sever n viitor. ncrctura viral i genotipul virusului nu sunt predictori veridici pentru progresarea bolii.

Totodat sunt factori de gazd, care influeneaz asupra evoluiei bolii. Femeile, n special mai tinere de 50 de ani, au posibiliti evidente de eliminare a virusului i rata progresrii bolii este mai mic n acest grup de pacieni. Persoanele infec-

tate la o vrst mai mare de 35 ani au tendin spre progresare mai evident a bolii, n comparaie cu cele care au fost infectate la o vrst mai tnr. Rasa este un alt factor important; cu toate c la afroamericani rata de eliminare viral este joas, n acest grup de pacieni procentul progresrii afectrii hepatice este de asemenea mic. Persoanele cu imunosupresie evident, aa ca cei cu HIV, sunt predispui la o dezvoltare accelerat a fibrozei hepatice. i, desigur, avansarea progresrii bolii he-patice este legat de durata infeciei virale. n cele din urm, mediul nconjurtor i factorul genetic pot juca un rol n progresarea maladiei hepatice. De exemplu, abuzul excesiv de alcool are un rol important n dezvoltarea fibrozei hepatice ca i coinfecia cu virusul hepatic B. Ali factori care pot provoca progresarea procesului hepatic ar fi Fierul, Cuprul i steatoza hepatic sau steatohepatita nonalcoolic.

De ce persoanele afectate de hepatita C dezvolt o cantitate mare de autoanticorpi? Schema prezentat ilustreaz unul dintre mecanismele presupuse. Deoarece virusul hepatitei C este un virus rapid reproductibil, permanent n modificare, cu frecven nalt a mutaiei, el are posibilitate de a evita rspunsul imun. Deaceea sistemul imun atac constant acest virus, este prezent o stimulare imun constant, care cauzeaz

Fig. 2. Factorii care influeneaz progresarea infeciei HCV.

Fig. 3. Manifestri imunologice n patogeneza HCV.

67

REVIEW ARTICLES

expansiunea clonal a celulelor B. Sub aciunea factorului genetic i a mediului nconjurtor, sistemul imun produce IgG policlonale, IgM monoclonale i factor reumatoid. Aceti anticorpi se leag cu HCV, cauznd agregate largi numite crioglobuline, care afecteaz vasele sanguine, provocnd simptome de crioglobulinemie i manifestri extrahepatice.

Dereglrile imunologice, care se dezvolt la pacienii in-fectai cu virusul C, au un rol major n apariia complicaiilor la femeile gravide. n timpul sarcinii se deregleaz rspunsul imun la prezena antigenilor strini, inclusiv i la virusul C, ca rezultat crete viremia. n acelai timp, n sarcin crete nivelul estrogenelor n ser, sub aciunea crora se deregleaz diferenierea celulelor T, care la rndul lor particip la elimi-narea virusului C. Este dovedit faptul, c placenta particip la sinteza -interferonului i, posibil, apr ftul de infectarea cu virusul C. Virusul C particip direct la dezvoltarea insu-linorezistenei, ndeosebi la prezena genotipului 3 al HCV i obezitii. Vasculitele n cadrul infeciei HCV provoac complicaii la nivelul placentei, cu ntrziere n dezvoltare a ftului sau natere prematur [8].

Este necesar de subliniat faptul, c femeile gravide au particulariti clinice ale hepatitei cronice virale C:La majoritatea gravidelor cu HCV boala decurge asimp-

tomatic;Sarcina de obicei nu agraveaz decurgerea bolii;La o parte din femeile gravide se apreciaz sindromul

colestatic;La gravidele cu infecie HCV i obezitate (IMC > 30 kg/

m2) se dezvolt diabetul zaharat gestaional, tip II;Infecia HCV poate provoca natere prematur (pn

la 37 de sptmni) [10, 18].Partenerii, care planific naterea copilului, n primul

rnd trebuie s fie investigai la prezena virusului C. Dac se depisteaz hepatita cronic viral C cu viremie nalt la unul

dintre partenerii sexuali, este necesar efectuarea tratamentu-lui antiviral cu interefroni pegilai n combinaie cu ribavrina. Concepia se permite nu mai devreme de 6 luni dup finisarea tratamentului oricrui dintre parteneri.

n cazul depistrii sarcinii la femeia cu hepatit cronic viral C nediagnosticat i netratat anterior, sarcina poate fi pstrat, cu unele recomandri prenatale: excluderea taba-gismului, alcoolului, drogurilor i altor factori hepatotoxici.

Tratamentul antiviral n timpul sarcinii este contraindicat. Ribavirina are efecte embrio- i fetotoxice. Interferonul are efect de ntrziere a dezvoltrii ftului i de natere prematur [8].

n timpul sa