curiethérapie à haut débit de dose dans les cancers bronchiques cours national de curiethérapie...
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Curiethérapie à haut débit de dose dans les cancers bronchiques
Cours national de curiethérapie
Nancy, 2-3-4 février 2012Marc-André MAHE, Maud AUMONT-LE GUILCHER
Introduction
Curiethérapie de contact endoluminaleHistorique
– 1950 : aiguilles de radium– 1970 : grains I125, Or198
fils Ir192 bas débit– 1985 : Ir192 haut débit
Plan
• Techniques• Indications – résultats• Synthèse• Conclusion
Technique
Scopie avec fil guide en butée du cathéterEndoscopie, cathéter en placeIntroduction du cathéter par le canal opérateur
CathéterFibroscope au contact de la lésionFibroscopie avant l’application
Cathéter relié au projecteur de source pour le traitement
Prise des clichés orthogonaux de simulation
Introduction d’une source factice radio-opaque
Clichés orthogonaux, avec sonde factice, sur lesquels la longueur à traiter est définie
Dosimétrie 3D Dosimétrie sans optimisation Dosimétrie avec optimisation
Dose mesurée à distance de l’axe de la source
Surdosage à la muqueuse bronchique en cas de cathéter non centré
Indications
Auteur N Protocole TT antérieur
Réponse symptomatique
Réponse endoscopique
Gollins 1994 406 10-20 Gy en 1 fois
RTE = 82 Laser = 7
92-46 % Non évaluée
Speiser 1993 164 10 Gy 3 fois7,5 Gy 3 fois
HDR
0 99-85 % 84 %
Kelly 2000 175 15 Gy 2 fois/15 jrs
RTE = 160 66 % 66 % RP12 % RC
Traitement palliatif
Indications
Auteur N Protocole SG à 5 ans SSR à 4 ans Médiane de survie
Aygun 1992 [43] 62T1 à 3 N0 à 3
RTE 60 GyHDR 4 x 5 Gy 13
13 mois17 mois chez N0
Saito 2000 [21] 79 CBRO RTE 40 GyLDR 25 Gy
72,3% 87,3%
Fuwa 2001 [25] 17 CBRO RTE 50 GyMDR 22 GY
87 %
Nguyen 1999 [7] 50 stades IIIB RTE 60 GyHDR 25 Gy
15 mois
Anacak 2001 [19]
30 stades III RTE 60 GyHDR 3 x 5 Gy
10 % 11 mois
RTE + Curie: études non randomisées
CBRO : Carcinome Bronchique Radio-Occulte
DOES ADDITIONAL BRACHYTHERAPY IMPROVE THE EFFECT OF EXTERNAL IRRADIATION?
A PROSPECTIVE, RANDOMIZED STUDY IN CENTRAL LUNG TUMORSRUDOLF M. HUBER, M.D., RAINALD FISCHER, M.D., HUBERT HAUTMANN, M.D.,
BARBARA PÖLLINGER, M.D., KARL HAUBINGER, M.D. AND THOMAS WENDT, M.D.IJROBP 1997; 38:533-540
• n = 98 stade IIIB• R : RTE 60 Gy + Curie HDR 4,8 Gy x 2
vs RTE 60 Gy• Survie médiane : 28 vs 27 semaines• Carcinome épidermoïde
– Médiane 40 vs 33 semaines (p= 0,09)– Durée du control local 21 vs 12 semaines (p= 0,007)
• Hémoptysies fatales : 17/98
IndicationsCuriethérapie exclusive
Principales séries
Perol Chest 1997 n : 19
Taulelle Eur Respir J 1998 n : 22
Peiffert Cancer Radiother 2000 n : 35
Marsiglia IJROBP 2000 n : 34
Hennequin IJROBP 2007 n : 106
Aumont-Le Guilcher IJROBP n : 226
Curiethérapie exclusiveCritères d’inclusion
Aumont-Le Guilcher Hennequin
Tis, T1-4, N0 M0 + +
CI chirurgie et RTE + +
ATCD de RTE autorisé + +
Scanner normal Extension extra-bronchique < 1cm
Dose<1995>1995
7 Gy x 4-5 fois6 Gy x 5 ou 5 Gy x 6
7 Gy x 6 fois5 Gy x 6
Prescription 1 cm source 1 cm source
Curiethérapie exclusiveRésultats carcinologiques
CL SG SSR
2 ans 5 ans 2 ans 5 ans 2 ans 5 ans
Aumont-Le Guilcher
68 % 50 % 57 % 29 % 81 % 56 %
Hennequin 60,3 % 51,6 % 47,4 % 24 % 67,9 % 48 %
Curiethérapie exclusiveCauses de décès
Aumont-Le Guilcher Hennequin
Cancer bronchique-Rechute locale-Rechute à distance-Rechute L + D
57 (25%)36 (16%)10 (4,5%)11 (4,5%)
36 (48%)12 (16%)11 (14%)13 (18%)
Cause intercurrente 45 (20%) 29 (27%)
Toxicité 13 (6%) 5 (4,5%)
Autre cancer 12 (6%) 2 (2%)
Indéterminé 1 3
Total 128 (56,6%) 75 (70%)
Curiethérapie exclusiveFacteurs pronostiques
Aumont-Le Guilcher M. et al.
Local recurrence-free survival Overall survival Cancer-specific survival
Predictive factor Univariate Multivariate Univariate Multivariate Univariate Multivariate
Stage Tis vs. T1–T2 0.53 0.37 0.19
Tumor site 0.0001 0.003 0.0001 0.0001 0.0007 0.09
Prior treatmentSurgery 0.14 0.81 0.03 0.10
Prior treatment EBRT 0.13 0.006 0.08 0.0008 0.001
Total dose 0.66 0.39 0.08
Catheters (n) 0.008 0.007 0.26 0.28
Fractions (n) 0.41 0.10 0.35
Dose/fraction 0.41 0.10 0.20
Additional catheters 0.20 0.35 0.40
Abbreviations: EBRT = external beam radiation therapy; ns = not significant; HR = hazard ratio.
Predictive factors for 5-year local disease-free, overall, and cancer-specific survival
Factor Patients (n)
Local control Overall survival Cause-specific survival
% p % p % p
Cancer history 0.07 0.005 0.08 No previous cancer 36 65.6 45.4 71.4 Relapse after surgery 43 50 47 61.2 Relapse after EBRT 27 43.2 24.2 39.4Tumor length (cm) 0.02 NS NS ⩽2 54 69.6 40.5 64.7 >2 52 39.7 40.8 54.7Bronchial obstruction (%) 0.005 NS NS <25 65 67.1 43.8 64.1 >25 29 34.6 37.1 51.1Tumor visible on CT 0.04 NS NS Yes 14 20.1 25.7 38.5 No 92 59.5 42.7 62.4Previously irradiated area NS 0.02 0.07 Yes 41 59.4 49.8 40.6 No 65 61.5 25.5 69.8Previous endoscopic treatment 0.04 NS NS Yes 27 29.7 37.9 57 No 79 61.8 48.6 66.9Dose/fraction (Gy) NS NS NS 5 55 64.0 43.9 63 7 51 45.7 37.0 55.2Total dose (Gy) NS NS NS ⩽40 67 57.1 46.3 68.5 >40 39 50.1 31.2 44.9
Abbreviations: EBRT = external beam radiotherapy; NS = nonsignificant.Log-rank test used for comparisons
Factors predictive of 3-year local control, overall survival, and cause-specific survival after curative endobronchial brachytherapy
Hennequin et al.
Local control as a function of tumor site Overall survival as a function of tumor location
Aumont – Le Guilcher et al.
Curiethérapie exclusiveComplications aigues
Aumont-LeGuilcher at al.• Arrêt définitif du traitement : 8
– Insuffisance respiratoire aigue : 2– Ulcération bronchique : 2– Mucite grade 3 : 2– Poursuite évolutive : 1– Refus patient : 1
• Pneumothorax : 3• Mucite : 22
– Grade 1 : 12– Grade 2 : 8– Grade 3 : 2
Mucite aigue
Curiethérapie exclusiveComplications différées
Aumont-Le Guilcher et al.
n Délai moyen
Bronchite radique 44 (19,5%) 10 mois
Sténose bronchique 21 (9,5%) 10,5 mois
Nécrose bronchique 7 (3,5%)
Hémoptysies 15 (6,6%) 10,6 mois
Curiethérapie exclusiveCauses de décès
Aumont-Le Guilcher et al.
• Hémoptysies : 10• Nécrose : 2• Sténose : 1• Total 13 (6%)
Pas de facteur pronostique significatif
Curiethérapie exclusiveAmélioration des résultats
• Cathéters multiples, cathéters à ailettes, sonde naso-gastrique sur cathéter
• Scanner
Synthèse
• Curiethérapie si CI chirurgicale (RCP +++)• Indications +++
- Lésion visible en endoscopie- Bronche lobaire ou segmentaire- Scanner normal• Indications +/-- Lésions proximales- Extension extra-bronchique limitée- Moignon=> discuter stéréotaxie
Conclusion
• Technique efficace• Indications limitées• Améliorations techniques possibles• Traitement de recours – centres
spécialisés