1

Current Strategies in ICU Sedation: The role of Dexmedetomidine

in Today’s Practice

Tujuan sedasi di ICU

1. Hayashi Y. Br J Anaesth 1993;71:108-118 2. Dyck JB et al. Anesth 1993;78:813-820.

3. Hall JE. et al. Anesth Analg 2000;90:699-705. 4. Herr DL et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:576-584.

5. Davies MF et al. Anesth Analg 2003; 96:195-200. 6. Riker RR et al. Anesthesiology 2001; 95: A383

7. Nelson LE et al. Anesthesiology 2003; 98: 428-436

Monitoring pasien : anxietas,agitasi dan

pain

Memberikan kenyamanan bagi

pasien

Memfasilitasi perawatan terhadap

pasien

Memfasilitasi ventilator mekanik

Menghindari stress post-traumatik

Pola tidur normal “NATURAL SLEEP”

2

Zat sedatif IDEAL untuk penggunaan di ICU

“cooperative sedation”

Mudah untuk diadministrasikan

Onset relatif cepat,mudah dititrasi efek terprediksi

Mengatasi nyeri dan anxietas

Fungsi respirasi stabil

Hemodinamik stabil

Tidak tergantung pada fungsi

hepatik / ginjal “arousability”

Recovery cepat Sedikit / tidak ada interaksi dengan

obat lain

Karakteristik klinis : New sedative agent

α2 agonist adrenoreceptor - Dexmedetomidine Sedasi

Analgesia

Anxiolysis

“cooperative sedation” Stabilitas fungsi respirasi

dan hemodinamik

Natural Sleep

Menurunkan delirium

Respon cardiovascular yang terprediksi

(penuruan HR dan BP sebesar 10-20%

Proteksi Organ (neural, renal, cardiac)

Tanpa hyperalgesia, tidak menyebabkan hang over effect pasca penggunaan

jangka panjang

3

Perbandingan efek klinis antara Dexmedetomidine dengan sedatif lain

Benzo-

diazepines Propofol Opioids Dexmedetomidine Haloperidol

Sedasi X X X X X

Anxiolysis1,2 X X

Efek Analgesic 1-4 X X

Arousability selama

sedasi2-4 X

Memfasilitasi

ventilator selama

weaning2-4

X

Tanpa depresi

nafas1-4 X X

Kontrol thd

delirium1-4 X X

1Blanchard AR. Postgrad Med. 2002;111:59-74. 2Kamibayashi T, et al Anesthesiology. 2000;95:1345-1349.

3Maze M. et al. Anesthetic Pharmacology: Physiologic Principals and Clinical Practice. Churchill Livingstone; 2004. 4Maze M, et al. Crit Care Clin. 2001;4:881.

Perbandingan Efek samping Benzo-

diazepine Propofol Opioids Dexmedetomidine Haloperidol

Prolonged

weaning1 X X X*

Respiratory

depression1 X X X

Hypotension1-3 X X X X X

Constipation1 X

Deliriogenic X X X

Tachycardia1 Morphine

Bradycardia1 Fentanyl X X

1Harvey MA. Am J Crit Care. 1996;5:7-16. 2Aantaa R, et al. Drugs of the Future. 1993;18:49-56.

3Maze M. Crit Care Clin. 2001;4:881;

4

Apakah Dexmedetomidine ?

Alpha-2 agonis adrenoreseptor

selektif (Gol Klonidin) ratio

Alpha-2 : Alpha-1 = 1620 : 1

FDA Approval 1999 (Sedasi

ICU)

Sedasi

• Intubasi

•Pasien dengan ventilasi mekanis selama prosedur operasi / sedasi ICU

Sedasi dan Anxiiolitik

•Pasien tanpa intubasi,sebelum atau selama prosedur operasi

•Monitored Anesthesia Care

Mekanisme Kerja

•Pelepasan norepinefrin

•Aktivitas noradrenergik

•Aktivitas simpatis

Menghambat

•Melalui Locus Ceruleus

•Obat Sedative lain : Reseptor GABA (Benzodiazepines : Midazolam,Propofol)

Menghasilkan “SEDASI” •Untuk meningkatkan

kemudahan penyembuhan

•Fungsi Imun

•Mengurangi Delirium

Memberikan ‘NATURAL SLEEP”

5

Efek pada Susunan Saraf Pusat

•Dosis bolus : ↓ Level Nyeri (VAS) 30-50%

•Efek neuroprotektif

•0.3 μg/kg : ↓ isoflurane 30 %

•0.6 μg/kg : ↓ isoflurane 50 %

•Puncak Sedasi : 10 menit setelah dosis bolus

•Dosis maintenanc 0,25 μg/kg : sedasi berlangsung selama 2 jam

Efek Sedasi Menurunkan kebutuhan sedasi lain

Efek Analgesik

Tidak efek pada

Tekanan Intracranial

(ICP)

Farmakologi Dexmedetomidine

CH3

CH3

N

N

CH3 H

S-enatiomer medetomidine

Short acting

• Distribution half-life = 6 min

• Terminal half-life = 2 jam

High Protein Binding ~ 94%

Metabolisme di hati menjadi metabolik inaktif

• Ekskresi di urine (95%) dan Fases (5%)

• Tidak ada akumulasi setelah diinfus selama 24 jam

6

Dosis Loading Dose (Bolus) : 1 µg/kg selama 10 min

Maintenance Dose (infus) : 0.2-0.7 µg/kg/jam

Dosis tergantung pada kebutuhan dan kondisi pasien

200 µg/2 ml vial

Larutkan dalam 48 ml saline – 4 µg/ml

Jangan dilakukan penginfusan secara bersamaan dengan transfusi darah atau plasma

Inkompatibel terhadap amfotericin B dan diazepam

Penyesuaian Dosis • Hepatic Failure (Gagal hati)

o Perlu dipertimbangkan pengurangan dosis o Klirens menurun seiring dengan peningkatan keparahan hepatic

failure o Klirens pada penderita gangguan hati ringan, menengah dan

berat sebesar 74%, 64% and 53% dari normal

• Renal Failure (Gagal ginjal) o Tidak perlu ada penyesuaian dosis karena setelah

dimetabolisme dihati akan berubah menjadi metabolit inaktif

7

Interaksi Obat • Peningkatan efek

o Sedatives, Anaesthetics, Hypnotics, Opioids Pemberian bersama-sama dapat meningkatkan efek obat2

diatas. Tidak ada interaksi farmakokinetik antara Dexmedetomidine dengan isoflurance, propofol, alfentanil dan midazolam. Memungkinkan untuk pengurangan dosis obat2 diatas.

• Tanpa efek o Neuromuscular blockers (muscle relaxant) seperti

atracurium, rocuronium, dsb.

Kompatibilitas

• PRECEDEX dapat diberikan dgn larutan infus sbb :

RL, D-5, Normal saline, 20% manitol, Thiopental sodium, Etomidate, Vecuronium bromide, Pancuronium bromide, Succinyl choline, Atracurium besilate, Mivacurium Chloride, Glycopyrrolate, Fenilefrin, Atrofin sulfat, Midazolam, Morfin sulfat, Fentanyl dan pengganti plasma.

8

Efek Samping

• Hipotensi (penurunan sebesar +/- 10% dari kondisi awal)

• Bradikardi (penurunan sebesar +/- 10% dari kondisi awal)

• Dry mouth (mulut kering)

• Nausea (mual)

Precedex dan efek analgesia

• Mekanisme kerja Precedex pada Spinal Cord menghasilkan daya analgesia yang cukup unik dibandingkan dengan sedative yang lain. • Penelitian menunjukan bahwa pada grup Precedex membutuhkan lebih sedikit penambahan Morfin (57% pasien) dibandingkan dengan Placebo (83% pasien)

9

Dexmedetomine Untuk Sedasi di ICU

Target sedasi di ICU

• Old model (Dulu)

o Menjaga agar pasien sedikit bergerak

o Mengurangi memory pasien

• New model (Sekarang)

o Sedasi berat akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien oleh karena itu trend Regional anestesia dan “awake” sedation

o Perlunya menjaga kenyamanan pasien, orientatif, interaktif dan dapat mengikuti instruksi

10

• Delirium adalah faktor resiko pada pasien di ICU1

• Angka kejadian antara 20 – 50%

• Tingkat morbiditas dan mortalitas tinggi serta LOS yang lebih panjang

• Faktor pemicunya adalah : usia, kelainan neurokognitif, CPB dan penggunaan anestesia

Gangguan Neurocognitive

Delirium Hemiperesis Hemiplegia

Stroke Kematian

Angka kejadian Keparahan

1. Tobias JD et al. Pediatr Crit Care Med 2007; 8:115-13 2. Ibacache ME et al. Anesth Analg 2004;98:60-63 3. Hanafy MA et al. Eg J Anaesth 2004; 20:135-40 4. Tobias JD et al. J Opiod Manage 2006; 2: 201-206 5. Tanaka K et al. Anesth Analg 2005; 100: 687-696

Dexmedetomidine dan Target Sedasi

• Dex mengurangi terjadinya delirium dan koma pada pasien ICU

o Berbeda dengan propofol and midazolam

o Hal ini karena mekanisme kerjanya pada locus ceruleus bukan pada reseptor GABA

• Minimal efek terhadap respirasi

o Tidap perlu dihentikan saat ekstubasi

• analgesia dan anxiolysis

11

Clinical trials menunjukkan bahwa sedasi post operative dengan dexmedetomidine tingkat delirium yg lebih rendah dan Lama tinggal di ICU lebih singkat

Maldonado JR et al. Dexmedetomidine and the reduction of Postoperative Delirium after Cardiac Surgery. Psychosomatics 2009; 50: 206-17.

Penelitian ini menunjukkan bahwa dexmedetomidine mengurangi lamanya delirium post cardiac surgery.

Shehabi Y. et al. Prevalence of Delirium with Dexmedetomidine Compared with Morphine Based Therapy after Cardiac Surgery. Anesthesiology 2009; 111: 1074-83.

12

SEDCOM Trial

• Safety and Efficacy of Dexmedetomidine COmpared with Midazolam for Prolonged ICU Sedation

• Large prospective multi-centre trial

JAMA 2009

Prevalensi Delirium

54% DEX vs 76.6% MDZ, p<0.001

13

Waktu ekstubasi ICU Length Of

Stay

Precedex mempersingkat waktu ekstubasi dan lama tinggal di ICU

Penggunaan Fentanyl

DEX (N=244)

MDZ (N=122)

P value

Jumlah pasien dengan penambahan Fentanyl

(62%) (80%) 0.25

Dosis Fentanyl (µg/kg) median (IQR)

6.4 9.6 0.27

14

Hasil Dibandingkan dengan Midazolam, pada level sedasi yang

sama, Dexmedetomidine menunjukkan :

o Target waktu sedasi yang sama

o Menurunkan angka kejadian dan durasi delirium

o Waktu ekstubasi yang lebih singkat

o LOS ICU yang lebih singkat

o Lebih sedikit penambahan analgesia

o Tingkat infeksi dan takikardia yg lebih rendah

o Pasien lebih kooperatif dan komunikatif

Pharmaco-ecomomic study

• Judul penelitian :

Addition of Dex to standard sedation regimens after cardiac surgery : an outcome analysis

• Multicenter trial, retrospective study

15

Rata2 di ICU/CCU Tingkat Mortalitas Rata-rata lamanya tinggal

Hasil

1Dasta JF, et al. Pharmacotherapy. 2006;26:798-805.

P<.0001 P=.0142 P<.0001

5.3

1.4

0

1

2

3

4

5

6

M+P D+M+P

Mean D

ays

3.0%

1.0%

0

1

2

3

4

M+P D+M+P

Mort

alit

y R

ate

, %

M+P, n = 9996 D+M+P, n = 356

9.48.8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

M+P D+M+P

Mean D

ays

M : Midazolam P : Propofol D : Dexmedetomidine

Biaya Perawatan

Penurunan signifikan biaya di ICU dan OK

p<0.05

1Dasta JF, et al. Pharmacotherapy. 2006;26:798-805.

$17.7K

$2.8K

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

M+P D+M+P

Ch

arg

es, $

Th

ou

sa

nd

s P<.0001

ICU/CCU

$17.3K

$12.8K

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

M+P D+M+P

Ch

arg

es, $

Th

ou

sa

nd

s P<.0001

Kamar Operasi

$2.5K

$3.4K

0

1

2

3

4

M+P D+M+P

Ch

arg

es, $

Th

ou

sa

nd

s

P<.0001

Anesthesia

M+P, n = 9996 D+M+P, n = 356

16

• Cardiac Protection Mengurangi resiko Miocardial Ischemia

Biccard BM, et al. Dexmedetomidine and cardiac protection for non cardiac surgery; a meta analysis of randomised trials. Anaesthesia 2008; 63: 4-14.

• Renal Protection Pengeluaran urine yg lebih baik, level serum kreatinine yang

lebih baik dan kreatinin level yang lebih baik

Dexmedetomidine infusion is associated with enhanced renal function after thoracic surgery.

Frumento RJ et al. J Clin Anesth 2006; 18(6): 422-426

• Stabilitas fungsi respirasi dan hemodinamik selama operasi

• Mengurangi penggunaan anestesia dan opioid

• Mempersingkat waktu ekstubasi

• Tidak menyebabkan shivering setelah ekstubasi

• Memiliki cost effectiveness yang baik, sehingga menurunkan total biaya perawatan

Precedex sebagai pilihan utama pada Sedasi di ICU karena :

17

Terima Kasih