Definiia perioadei neonatale Perioada neonatal reprezint intervalul scurs de la nastere pn n a 28-a zi de viat postnatal. Aceast perioad este marcat de o vulnerabilitate crescut a copilului datorat numeroaselor procese de adaptare la viata extrauterin, ceea ce determin o mortalitate si o morbiditate ridicat.

Evaluarea general a nn(1)Evaluarea n sala de nasteri:Se vor evalua urmtorii parametri: Coloratia tegumentelor: -roz cu cianoz la extremiti -cianoz central sau periferic -palid Cianoza reprezint coloratia albstrui-violet a tegumentelor, patului ungheal si mucoaselor datorat unei concentraii mai mari de 3mg% homoglobin redus n sngele arterial sau mai mare de 4-5mg% hemoglobin redus n sngele capilar periferic. Efortul respirator. Frecventa cardiac (normal: mai mult de 100 bti / minut). Toi acesti parametri vor decide necesitatea reanimrii nn.

Evaluarea general a nn(2)Evaluarea adaptrii la viata extrauterin prin scorul Apgar, scor care cuantific 5 elemente notate 0-2. Scorul Apgar se calculeaz la 1, 5, 10 si 20 de minute. Se coreleaz strns cu greutatea la nastere. Scorul este mai mic la prematuri.

Elementele scorului Apgar

Parametrii2101. AspectultegumentelorRoz n totalitateRoz cu cianoz la extremitiCianotice sau palide2. Puls100 b/min100 b/minabsente3.Grimase (rspunsulreflex la stimuli)mai multe grimase la stimuliO singur grimas Fr rspuns la introducerea sondei de dezobstruare4. Activitate muscular(tonus)Hipertonie fiziologic pe membrele sup i inf.Hipotonie pe membrele inf i sup.Hipotonie generalizat5. RespiraiiAmple i regulateNeregulate, de tip gaspingabsente

Evaluarea generala a nn (3)Evaluarea semnelor vitale:1.Respiraia: frecvena respiratorie normal 40-60 resp/min, eficient i regulat.2.Puls: frecvena cardiac normal 100-180 bti/min(de obicei 120-160 n stare de veghe, n somn poate scdea pana la 80 bti/min).3.Tensiunea arterial: valorile normale variaz in funcie de VG, GN i vrsta postnatal. Valori normale: Sub 1000g 50/30 mmHg 2000g 60/35 mmHg Peste 3000g 65/40 mmHg

Hipertensiune: NN termen peste 90/60 mmHg Prematur peste 80/50 mmHgHipotensiune:Tensiunea arterial medie(MAP) sub 30 mmHg indiferent de GN i VG.

4.Temperatura: Rectal: 36.5 37.50 CAxilar: 36.5 370 CCutanat abdominal 36.2 36.8 C Febr: temperatur rectal peste 37.5C Hipotermie: temperatur rectal sub 35.5C

Evaluarea generala a nn (4)

Perimetrul cranian, lungimea,greutatea,varsta de gestatie 1 Perimetrul cranian: 32-37cm la nn termen. 2 Lungimea: 48-54 cm, media 51 cm. 3 Greutatea medie: 3500 4 Varsta de gestatie dupa criterii nn. Exista diferite scoruri: Dubowitz, Farr, Ballard,Hittner. Scorul Ballard se efectueaza la 3-24 h de la nastere pentru fidelitate optima.

Evaluarea generala a nn(5)

5. Pentru a defini nn mici pentru VG,normali pentru VG si mari pentru VG se foloseste o relatie intre greutatea la nastere si talie, relatie care defineste indicele ponderal:

IP=greutatea(g)/talia(cm)100

NN MATURAGAIP=2,3-3SGAIP3

NN PREMATURAGAIP=2-2,3SGAIP2,3

NN POSTMATURAGAIP=2,3-3SGAIP3

Evaluarea ulterioara a nn(1)

Examenul clinic al nn trebuie efectuat in primele 24 h de la nastere,cand copilul este linistit.Se evita manevrarile intempestive si prelungite, examenul dureaza 5-10 min.Inspectia- incepe inaintea oricarui contact cu copilul.Presupune observarea: starii generale, culorii tegumentelor, efortului respirator,posturii si activitatii spontane.

Evaluarea ulterioara a nn (2)

A. Starea generala: se urmareste aspectul general, motilitate, tonus, coloratia tegumentelor, malformatii congenitale vizibile.Indicator important este nivelul de constienta si reactivitatea pe parcursul examinarii.Stadii utile pentru examinare: somnul superficial, treaz si linistit.

Evaluarea ulterioara a nn (3)

B. Aspectul tegumentelor : include evaluarea perfuziei tisulare si a culorii tegumentelor prin prezenta cianozei, icterului, palorii, pletorei sau tip anormal de pigmentare. Normal nn este eritematos sau eritematos cu cianoza la extremitati. Vernix caseosa-invelis grasos ,cenusiu-albicios,mai bine reprezentat la prematuri.

Evaluarea ulterioara a nn(4) Edemele: -palpebrale pot fi datorate aplicarii nitratului de argint -generalizate prematuritate, hipoproteinemie, hidrops, nefroza congenitala Culoarea tegumentelor: 1 Pletora-sugereaza policitemie 2 Icterul-coloratia galbena, sugereaza incompatibilitate Rh, sepsis, sdr. Torch. Apare cand bilirubinemia este peste 5 mg%.

Evaluarea ulterioara a nn (5) 3 Paloarea- datorata anemiei, asfixiei la nastere,socului, canalului arterial . 4 Cianoza: - acrocianoza- cianoza extremitatilor, normala in primele ore pana la 3-4 sapt. - cianoza centrala- coloratie cianotica a teg. si mucoaselor cauzata de scaderea saturatiei oxigenului in sange ( cardiopatii cong., boli pulmonare). -cianoza periferica- methemoglobinemii.

Evaluarea ulterioara a nn (6) 5. Echimozele- in nasteri laborioase. 6. Cianotic-eritematos- in oxigenare inadecvata, perfuzie precara, policitemie. 7. Coloratia arlechin- linie clara de demarcatie intre coloratia teg. rosie si normal colorata. Cauza necunoscuta. 8.Tegumente marmorate- pete rosietice, aleatorii.apar la nn normal, hipotermie, hipovolemie, sepsis.

Evaluarea ulterioara a nn (7) Eruptii la nivelul tegumentelor: 1. Milium- mici chisturi ale glandelor sebacee.Elemente punctiforme alb-galbui, la nivelul aripilor nazale, barbie, frunte, obraji. 2. Eritema toxicum- arii mici tegumentare eritematoase,centrate de o leziune papulara galbuie. Remisie spontana. 3. Melanoza pustulara- leziuni in 3 stadii diferite de evolutie.initial pustule care se rup, cu formarea de cruste si in final zone maculare hiperpigmentate.

Evaluarea ulterioara a nn (8) Nevii tegumentari 1. Hemangiomul macular-nev vascular apare in zona occipitala, sprancene, glabela. Dispare in primul an de viata. 2. Nevus flamensus- pete port winenu dispar la vitropresiune, nu dispar in timp. 3. Pata mongoliana-hiperpigmentarea teg. reg. sacro-lombare si fesiere. Apare la 90% din populatia neagra si asiatica si la 59% din albi. Dispare la 4 ani.

Evaluarea ulterioara a nn (9) 4. Hemangiomul cavernos- masa voluminoasa rosu-intens, proeminenta, cu aspect chistic,ferm, in orice reg. a corpului. Majoritatea regreseaza in timp,unele necesita corticoterapie. 5. Hemangiomul macular- plat, rosu intens, frecvent la nivelul fetei. Regreseaza in timp. 6. Bridele amniotice- benzi fibroase care traverseaza cavitatea amniotica, rezultand amputatii congenitale ale unor segmente de membre.

Evaluarea ulterioara a nn (10) C. Examenul craniului Se observa forma generala a capului si se masoara PC. 1. Fontanela ant. si post.-de la punctiforma la maxim 4/4cm. Suturile incalecate apar dupa nasteri laborioase.se remit dupa 1 sapt. 2. Bosa sero-sangvinolenta- edem hemoragic al tesuturilor moi ale scalpului, care nu respecta suturile. 3. Cefalhematomul- hemoragie subperiostala care nu depaseste suturile. Majoritatea se resorb in 6 sapt. Aproximativ 5% se insotesc de fracturi ale oaselor craniului

Evaluarea ulteriora a nn (11) 4. Cresterea presiunii intracraniene- se observa bombarea FA, suturi dehiscente, privire in apus de soare. Apare in hidrocefalie,injurie hipoxic-ischemica, hemoragie intracraniana. 5. Craniosinostoza- inchiderea prematura a uneia sau mai multor suturi craniene. 6. Craniotabesul- tesut osos moale, localizat la nivelul oaselor parietale. Apare la nn prematur si la nn expus la compresiunea uterina.

Evaluarea ulteriora a nn (12) D. Examinarea viscerocraniului 1.Examenul gatului- poate releva chisturi laterale, teratoame, hemangioame, torticolis cong.,pliuri cutanate in exces. Gat scurt in sdr. Turner si Noonan.Se palpeaza ambele clavicule pt. depistarea fracturilor. 2.Examenul fetei- se observa malformatii vizibile, facies dismorfic, microftalmie,urechi jos implantate, asimetria faciala. 3. Examenul nasului-se verifica permeabilitatea foselor nazale cu o sonda nasogastrica.

Evaluarea ulterioara a nn (13) 4. Examenul gurii- se examineaza palatul dur si moale pentru depistarea despicaturii velopalatine -Ranula- formatiune chistica la nivelul gingiilor inf., dispare spontan. -Mucocelul-mica lez. a mucoasei bucale, secundara traumatismului ductului gl. salivare. -Dintii- apar la 1 din 4000 nn. Se extrag pt. a evita aspirarea lor. -Macroglosia- congenitala sau dobandita. Muguet- infectie cu Candida albicans-depozite albe bucale.

Evaluarea ulterioara a nn (14) E. Examenul toracelui Se observa aspectul toracelui, daca este simetric sau asimetric, retractiile sternale si intercostale, prezenta sanilor hipertrofiati, frecventa respiratiilor, amplianta excursiilor costale. F. Examenul abdomenului Inspectia regiunii abdominale pentru depistarea omfalocelului( patrunderea anselor intestinale in cordonul ombilical) si a gastroschizisului ( exteriorizarea organelor abdominale).

Evaluarea ulterioara a nn (15) G.Examenul anusului si rectului - Se va verifica permeabilitatea anala si pozitia acestuia. Meconiul apare dupa 48h de la nastere. H. Examenul organelor genitale externe -masculin- se verifica prezenta testiculelor, daca exista hipospadias, epispadias. Hidrocelul este comun si dispare la varsta de 1 an. - feminin- se examineaza labiile si clitorisul. Daca labiile sunt fuzionate si clitorisul marit, se suspecteaza hiperplazia cong. de suprarenala.

Evaluarea ulterioara a nn (16) I.Examenul membrelor -Sindactilia- fuziune anormala a degetelor -Polidactilia- degete supranumerare -Creasta simiana (pliu palmar transvers unic)- apare de obicei in sindromul Down. -Varus equin, talus valgus, talus varus. J. Examenul coloanei vertebrale si soldurilor Se verifica existenta defectelor majore(mielomeningocel). Efectuarea manevrei Ortolani pentru detectarea luxatiei congenitale de sold.

Evaluarea varstei de gestatie Evaluarea VG se poate face dupa: a. Criterii obstetricale -data ultimei menstruatii -masurarea inaltimii fundului uterin -primele miscari fetale -ultrasonografie b. Criterii neonatale -evaluarea neurologica si morfologica a nn calculand scorurile de evaluare a VG Ballard, Dubovitz,Far.

Clasificarea nn 1. Dupa varsta de gestatie -nn prematur- sub 37 sapt.( dupa OMS limita inferioara de 22 sapt. si peste 500 grame). -nn la termen-37-41 sapt. -nn postmatur-peste 42 sapt. 2. Dupa greutatea la nastere -nn macrosom-GN>4000 gr -nn cu GR normala intre 2500-3999 -nn cu GR mica sub 2500 gr (LBW) -nn cu GR foarte mica-sub 1500 gr (VLBW) -nn cu GR extrem de mica-sub 1000 gr(ELBW)

Nou-nascutul cu risc Definitie: nn care trebuie sa fie sub observatia atenta a medicilor si asistentelor din serviciul de neonatologie. Incidenta: dupa anumiti autori aproximativ 9% din nn necesita ingrijiri speciale sau tratament intensiv. Exista o serie de factori generatori de risc neonatal, factori care pot fi identificati in timpul sarcinii, intrapartum sau postpartum.

Factori de risc pentru nn(1) A. Conditii materne Varsta mamei -peste 40 ani -sub 14 ani Conditii socio-economice-saracia, fumatul, alcoolul, stres , alimentatie deficitara,stupefiante Antecedente medicale materne- diabet zaharat, afectiuni tiroidiene,HTA, ITU, afectiuni cardiace si pulmonare,anemie , trombocitopenie, izoimunizare.

Factori de risc pentru nn(2) Antecedente obstetricale materne -Infertilitate,medicatie, febra,sangerari trim. I si III, sdr. Torch B.Conditii fetale- IUGR, macrosom, pozitie fetala anormala, acidoza, polihidramnios,oligoamnios Conditii ale nasterii- nastere prematura, postmaturitate, nastere precipitata,prelungita, cezariana,prez. pelviana,LA meconial. Conditii neonatale- prematuritate, scor Apgar sub 3 la 1 si 5 min, postmaturitate.

Prematurul (1)

Prematurul este nn cu VG sub 37 saptamani. Examenul clinic: vernix caseosa abundent, lanugo, tegumente subtiri,mai largi,craniul 1/3 din talie,pliuri plantare reduse in partea anterioara a plantei , torace ingust ,evazat la baza, organe genitale incomplet formate.activitate motorie slaba, imaturitate morfofunctionala poliviscerala.

Prematurul(2)

Complicatiile precoce ale prematurului 1 Respiratorii: BMH, pneumonie congenitala, hemoragie pulmonara, hipoplazie pulmonara. 2 Cardiovasculare: PCA, hipo sau hipertensiune, bradicardie. 3 Neurologice: HIV, leucomalacie periventriculara, convulsii, EHI. 4 Renale: acidoza renala tubulara, glicozurie, edeme.

Prematurul (3) 5. Complicatii hematologice: anemia precoce,hiperbilirubinemie, CID, hipoglicemie, hiperglicemie, hipocalcemie, acidoza metabolica, hipotermie. 6.Complicatii gastrointestinale: EUN, hiperbilirubinemie directa. 7. Complicatii imunologice: infectii-la prematurul sub 1500 g riscul de infectii este de 8 ori mai mare decat la prematurul de 2000 gr.

Prematurul(4)

Complicatii tardive Oculare- retinopatie, strabism, miopie. Auditive: surditate, hipoacuzie. Neurologice: diplegie spastica,tetraplegie spastica, tulburari intelectuale, retard mintal, disfunctii cerebrale minore. Pulmonare: bronhodisplazia pulmonara, boli cronice pulmonare. Carentiale: anemie, rahitism,curba ponderala deficitara.

Nou-nascutul postmatur

Definitie: VG> 42 sapt., indiferent de GN. Clinic: absenta lanugo, absenta vernix caseosa, unghii lungi, descuamari tegumentare, palme si plante ridate, pilozitate mare a scalpului, stare de alerta marita. Complicatii: asfixie, SAM, hipertensiune pulmonara persistenta, hipoglicemie, traumatism mecanic la nastere, detresa respiratorie, tulburari metabolice.

Nou-nascut ul mare pentru varsta de gestatie(LGA) Definitie: este nn cu greutate peste 4000 gr si indice ponderal de 3 si mai mare de 3. Nou-nascutii LGA pot fi la termen, prematuri sau postmaturi. Rata mortalitatii mai mare fata de nn la termen AGA, mai ales la prematurul LGA.

Nou-nascutul mare pentru varsta de gestatie (LGA)(2) Complicatii: Traumatisme obstetricale: fractura clavicula, elongatii plex brahial, cefalhematom, paralizii difragmatice, rupturi de viscere. Traumatisme hipoxice: asfixie, detresa respiratorie. Tulburari metabolice: hipoglicemie, hipocalcemie. Tulburari hematologice: poliglobulie. Malformatii cong., mai ales cardiace.

Nou-nascutul cu intarziere in cresterea intrauterina (IUGR) Definitie: nn a carui greutate la nastere este mai mica cu peste doua deviatii standard decat greutatea medie a termenului de referinta pentru o varsta de gestatie data. Relatia greutate-lungime incadrata in indicele ponderal poate defini nn SGA simetric sau asimetric. Evaluare: se realizeaza masuratorileurmatoare: -Greutate, inaltime, PC. -Indice ponderal. -Pliu cutanat abdominal 2 -Perimetrul brahial80 mm

Nou-nascutul cu intarziere in cresterea intrauterina (2)

Clasificare clinica: IUGR-ul simetric ( GR, PC, L, egal afectate). Se asociaza cu anomalii genetice, cromozomiale,factori teratogeni, infectiosi, HTA materna. Acesti factori intervin precoce in primele saptamani de sarcina si au pronostic rezervat. IUGR-ul asimetric: (PC relativ normal, circumferinta abdominala scazuta). Se asociaza cu malnutritie materna, patologie vasculara materna (HTA, eclampsie)

Nou-nascutul cu intarziere in cresterea intrauterina (3) Clinic: nn slab si lung, cu craniul aparent mai voluminos,fata mica, triunghiulara, frunte incretita.tesut celular subcutanat diminuat tegumente subtiri , largi, incretite. Organele interne sunt disproportionat dezvoltate: ficat, splina, timus, gl. suprarenale au greutate mai mica, creierul inima, plamanii si rinichii au greutate normala. Comparativ cu prematurul, SGA-ul are comportament vioi, reflexe arhaice exagerate, musculatura hipertona si apetit bun.

Nou-nascutul cu intarziere in cresterea intrauterina (4) Complicatii: -Moartea intrauterina -Asfixia perinatala -Sindrom de detresa respiratorie -Hipertensiune pulmonara persistenta -Sindrom de aspiratie de meconiu -Hipotermia -Hipoglicemia, hiperglicemia -Perturbarea metab. lipidic si proteic -Sindrom de hipervascozitate sangvina -Moarte subita

Nou-nascutul cu intarziere in cresterea intrauterina(5) Prognostic: IUGR simetrici au prognostic mai prost in ceea ce priveste cresterea si dezvoltarea neurologica versus IUGR asimetrici. Prognostic neurologic- incidenta perturbarilor neurologice este de trei ori mai mare la IUGR fata de nn AGA. Pot apare probleme de concentrare, atentie, memorare,tulburari de vorbire. Prematurii IUGR au incidenta crescuta a paraliziei cerebrale, abilitati cognitive deficitare, performante scolare scazute.

Nou-nascutul din sarcina multipla Tipuri de sarcina gemelara 1. sarcina gemelara monozigota- apare in urma fecundarii unui singur ovul de catre un singur spermatozoid.Gemenii monozigoti au acelasi sex si patrimoniu genetic identic. 2. sarcina gemelara dizigota- rezulta in urma fecundarii a doua ovule distincte, de catre doi spermatozoizi diferiti. Gemenii sunt de obicei de sexe diferite si au patrimoniu genetic diferit.

Nou-nascutul din sarcina multipla (2) Complicatii: -Hipotrofie fetala -Prematuritate -Moarte intrauterina -Asfixie perinatala -Tulburari metabolice -Policitemie -Sindrom transfuzor-transfuzat

Nou nascutul din sarcina multipla (3)Sindromul transfuzor-transfuzat

Geaman DONATOR (partea arteriala)Geaman PRIMITOR(partea venoasa)OligohidramniosPrematur micMalnutritAnemicHipovolemieMicrocardieHipoglicemieGlomeruli mici sau normaliPerete arteriolar subtirePolihidramniosPrematur mareBine hranitPoliglobulieHipervolemieHipertrofie cardiacaInsuficienta cardiacaGlomeruli maritiPerete arteriolar ingrosat

Nou-nascutul din mama diabetica Nou-nascutii din mame cu DZ anterior sarcinii sau cu diabet gestational prezinta risc crescut al complicatiilor, risc asociat cu tulburarile reno-vasculare si nivelul hemoglobinei glicozilate la gravide. Hiperinsulinismul fetal si neonatal este principalul factor care poate determina: hipoglicemie,poliglobulie,macrosomie , imaturitate pulmonara,modificari la nivelul pancreasului fetal cu repercursiuni la varsta adulta

Nou-nascut din mama diabetica(2) Complicatii fetale si neonatale1.Embriopatia diabetica Hiperglicemia materna determina hiperglicemie si hiperinsulinemie fetala cu consecinte teratogene fetale-teoria teratogenezei mediate metabolic .Nu exista o malformatie specifica diabetului cu exceptia sindromului de regresie caudal (afectarea vertebrelor caudale,malformatii digestive,urogenitale,artera ombilicala unica,afectarea membrelor inferioare)

Nou-nascut din mama diabetica(3) 2.Cardiomiopatia hipertrofica Hipertrofie septala la 40-100% din sarcinile diabetice.Se complica cu HTPP si insuficienta cardiaca 3.Complicatii metabolice - Hipoglicemie - Hipocalcemie si hipomagneziemie - Hiperbilirubinemie - Macrosomie - Sindrom de detresa respiratorie - Policitemie

Nou-nascut din mama diabetica(4)Tratament - Profilactic la nn - controlul glicemiei la nastere si ulterior la 30 min.pana la normalizarea glicemiei - alimentatia naturala precoce - Curativ la nn - bolus de glucoza 10%(2ml/kgcorp) -infuzie continua de glucoza 10%(6-8 mg/kg/min) asociata cu HHC 10 mg?kg in 2 prize - unele cazuri necesita administrare de somatostatin , glucagon sau diazoxid