Slide 1

SISTEMUL OSTEO-ARTICULARSlide 2

TEHNICI DE EXAMINARE

1. RADIOGRAFIA- Mijlocul fundamental de explorare a scheletului

- Investigatia de prima intentie in evaluarea sistemului osteo-articular

- Necesita utilizarea corecta a tehnicii specifice

- De cele mai multe ori, necesita efectuarea a doua incidente perpendiculare ( antero-posterioara si latero-laterala)

- Uneori necesita radiografie comparativa a doua regiuni omoloage, dreapta si stanga, pe acelasi film

Slide 3

2. TOMOGRAFIA

- Utila pentru evidentierea structurii

- Depsita prin aparitia tehnicilor CT-si IRM

3. Artrografia- Radiografie efectuata unei regiuni dupa injectare intraarticulara de substanta de

contrast

- Depasita prin aparitia artroscopiei si IRM

Slide 4

4. ARTERIOGRAFIA- Este folosita in cazul tumorilor osoase, pentru stabilirea caracterului tumorii( gradul

de vascularizatie este proportional cu malignitatea tumorii)

- In prezent, de importanta practica redusa

5. FISTULOGRAFIA

- Substanta de contrast iodata( lipiodol), injectata la piele printr-un traiect fistulos la un focar supurativ intraosos

Slide 5

6. COMPUTER-TOMOGRAFIA- Tehnică secţională- Permite obţinerea unor detalii structurale de mare fineţe- Permite evaluarea spatiilor articulare si raporturile osoase cu tesuturile moi de

vecinatate- La aparatele mai noi, cu achiziţie helicoidală, este posibilă reprezentarea

tridimensională a regiunii examinate, cu obţinerea unor reconstructii multiplanare si volumice.

7. IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA - Permite vizualizarea structurilor articulare, osoase şi musculare, pe imagini de o

calitate deosebita- fara expunere la radiaţii ionizante.

Slide 6

8. SCINTIGRAFIA OSOASA- Imaginea scintigrafică este obţinută pe baza captării diferite a radionuclidului

administrat la nivelul ţesutului osos normal şi patologic, captare care este dependentă în primul rând de vascularizaţie.

9. PET-CT, PET-IRM- Tehnici hibride de diagnostic imagistic, combină tomografia computerizată (respectiv

IRM) şi tomografia cu emisie de pozitroni, primele asigurând o rezoluţie spaţială adecvată, iar cea de-a doua caracterizând ţesuturile pe baza proprietăţilor metabolice ale acestora, cu utilitate deosebită în oncologie

Slide 7

10.ECOGRAFIA- Metodă neiradiantă, tehnica ultrsonografică permite evaluarea de mare fineţe a

unor componente articulare (capsulă articulară, ligamente, prezenţa acumulărilor fluide); de menţionat deosebita importanţă a ecografiei în diagnosticul displaziei şoldului la nou-născut şi sugar.

- Deasemenea, metoda evaluaza acurat si structurile musculare, tendinoase si ligamentare

Slide 8

IMAGINEA RADIOLOGICA NORMALA A SCHELETULUI

- Imaginea radiologică a segmentelor scheletice se datorează prezenţei în structura lor a componentei minerale, fosfo-calcice.

- O piesă scheletică este formată din:- ţesut osos compact şi spongios, vizibile radiologic,- ţesuturi moi (vase, nervi, celule osoase, ţesut conjunctiv, măduvă osoasă), fără

expresie radiologică- periost (devine vizibil în condiţii patologice)

Slide9

TIPURI DE TESUT OSOS

- Ţesutul osos compact - formează corticala ( ce acoperatoate oasele) şi compacta oaselor (ce formeaza diafiza oaselor lungi)-are aspect radiologic opac, intens, omogen, fără structură.

- Ţesutul osos spongios -prezent în epifizele oaselor lungi şi în oasele scurte şi plate (corticala, aflată la suprafaţă, fiind constituită din os compact), -are aspect radiologic de reţea formată din opacităţi liniare fine, care delimitează ochiuri radiotransparente de dimensiuni variabile

- Ţesutul osos embrionar (tânăr) - se întâlneşte la scheletul embrionar şi fetal, dar şi în primele faze de formare a calusului la adult

slide 10

ASPECTUL RADIOLOGIC NORMAL AL OASELOR

- Oasele lungi:

- diafiza = compactă acoperita de corticala = două benzi opace marginale

omogene, de intensitate mare, fără structură, contur net spre exterior,

mai puţin net spre canalulmedular

-reprezinta corpul osului, intre cele doua epifize

- canalul medular - transparenţă în bandă, situată în porţiunea centrală a diafizei

Slide 11

- epifize: -la suprafaţă, corticala, cu aspect de opacitate liniară fină, regulată, care

delimitează osul la exterior

- în interior, spongioasa epifizară, cu aspectul descris mai sus

-se situeaza periferic, la cele doua capete ale diafizei

Oasele plate şi scurte:

- la suprafaţă, delimitate de corticală, cu aspect de linie opacă fină, de grosime variabilă

- în interior, spongioasă cu structură similară celei a epifizelor

La copil -in functie de varsta, se observa – nuclei de osificare(opaci, cu structura

osoasa)

-cartilaje de crestere ( conjugare) –benzi

transparente intre diafiza si epifize

Slide 12

ASPECTUL RADIOLOGIC NORMAL AL ARTICULAŢIILOR

Articulaţiile: -structuri anatomice complexe

-realizează legăturile dintre oase

-le asigură oaselor diferite grade de mobilitate

Slide 13

Clasificare morfofuncţională a articulatiilor :

Diartroze -cavitate articulară prezentă

-cartilaje articulare, care acoperă extremităţile osoase

-capsulă articulară şi ligamente, care le conectează

-grad ridicat de mobilitate (în general)

-exemplu: articulaţia femuro-tibială

Slide 14

Amfiartroze: -leagă piese scheletice învecinate, prin intermediul unor structuri

fibrocartilaginoase

-mişcări limitate, într-un singur plan

-exemplu: articulaţiile dintre oasele tarsiene

Sinartroze: -leagă segmente osoase prin intermediul:

- unor formaţiuni cartilaginoase (sincondroza, ex. articulaţiile sacroiliace) -fibroconjunctive (sindesmoza, ex. articulaţia tibio-peronieră distală) --osteo-fibroase (sinostoza, ex. suturile calotei craniene)

Slide 15

Aprecierea stării unei articulaţii pe radiografie:

-aspectul contururilor osoase

-normal: linii opace fine, regulate, paralele

-aspectul spatiului articular

-normal: banda transparentă, omogenă, uniformă

-părţile moi articulare nu au expresie radiologica (pot deveni vizibile în condiţii patologice, ex. calcificări); se pot examina ecografic sau prin IRM

Slide 16

SEMIOLOGIA SISTEMULUI OSOS ( MODIFICARILE ELEMENTARE)

De structura:

Remanierea osoasa -este o permanentă schimbare, transformarea osului , sub efectul

acţiunii factorilor interni şi externi la care este supus.

-este rezultatul a doua procese aflate in echilibru fiziologic:

-osteogeneza (formarea de ţesut osos)

-resorbţia (distrugerea ţesutului osos)

Slide 17

Patologic : -distrucţie osoasă excesivă (accentuarea resorbţiei)

-producţie osoasă excesivă (accentuarea osteogenezei)

De formă şi dimensionale

- Au la bază tulburări de organogeneză (nu de osteogeneză).

Slide 18

I. Modificări radiologice elementare distructive1. Demineralizarea şi osteoporoza

-imagine radiologică asemănătoare, substrat anatomopatologic şi mecanism fiziopatologic diferit -diferente:

-demineralizarea - matricea conjunctivă a osului nu este afectată-osteoporoza - schimbări calitative şi cantitative, cu alterarea structurii osului

-scade cantitate de săruri de calciu din os demineralizîrii, matricea conjunctivă a osului nu este afectată-osul devine mai transparent („reducerea intensităţii structurii osoase”)-trabeculaţia osului spongios devine mai rară-corticala se subţiază-canalul medular se lărgeşte

Slide19

2. Osteoliza-distrucţie localizată ( lipsă de substanţă osoasă)-ţesutul osos este distrus în întregime (săruri minerale + matrice)-Anatomopatologic: osul este înlocuit de ţesuturi moi (radiotransparente) sau de lichid-Radiologic: imaginea osului (a zonei afectate) dispare complet

-sediul osteolizei: -compacta (la suprafaţă- compacta subtiata sau intrerupta sau în grosime – imagine cavitara, chistica sau geodica )

-spongioasa (lacună)-contur- regulat sau neregulat, net sau imprecis, uneori cu aspect de perete

propriu (lizereu fin de condensare)-dimensiuni variabile-de descris - sediu, caracterul unic sau multiplu, formă, dimensiuni, contururi,

aspect omogen sau neomogen

slide 20

3. Osteonecroza

Anatomo-patologic

-moartea ischemică a unei zone de os, după suprimarea perfuziei

-elementele biologice vii ale osului mor, dar substanţa minerală se păstrează (nu poate fi

transportată, din cauza suprimării circulaţiei)

Radiologic

- la separarea completă a osului necrozat de osul viu - apariţia sechestrului

- o imagine opaca de densitate osoasa normala(osul necrozat), inconjurat de o

zona transparenta de osteoliza( tesut de granulatie)

slide 21

II. Modificări radiologice elementare constructive1. Osteoscleroza sau osteocondensarea

Anatomo-patologic-osteogeneză excesivă

Aspect radiologic - accentuarea intensităţii structurii osoase(osul condensat este mai opac)

-osul nu este deformat

-spongioasa - travee mai groase, areole mai mici (eventual dispărute)(aspect de os compact)

-compacta - mai groasă, mai opacă-canalul medular -ingustat ( endostoza)

- osteoscleroze generalizate: boli genetice, boli metabolice, osteopatii toxice, etc.

-osteoscleroze localizate: osteomielite, metastaze osoase condensante, boala Paget, etc.

Slide 13

2. Distrofia osoasă

Anatomo-patologic -alterare profundă a structurii ţesutului osos

-sunt prezente simultan - demineralizarea

- osteoliză

- osteoscleroză neregulată

-structura devine neomogenă şi inadecvată funcţional (anarhică)

-consecinţă: predispoziţia la fracturi

Slide 14

Radiologic - depinde de faza evolutivă

-iniţial, predomină demineralizarea

-ulterior apar zonele de osteoliză (imagini chistice)

- continuă cu apariţia osteocondensării neregulate, conferind osului un

aspect vătos

-osul afectat poate fi îngroşat şi încurbat

Slide 15

3. Periostoza sau apoziţia periostală

Anatomo-patologic -în mod normal, periostul este radiotransparent

-periostoza = periostul se osifică (în context patologic) şi devine vizibil pe

radiografie

Radiologic - poate avea aspecte radiologice foarte variate:

-opacităţi liniare fine, care dublează conturul osului (în procese inflamatorii)

-opacităţi lamelare stratificate (în sarcomul Ewing)

-opacităţi dispuse oblic faţă de axul osului, „pinteni” (în tumori osoase)

-opacităţi dispuse perpendicular pe axul osului, „spiculi” (în tumori osoase maligne)

-triunghiul Codman = pintenele periostal = desprinderea şi osificarea periostului, în punctul în care o tumoră malignă întrerupe corticala

Slide 16

4. Osificările heterotope

Anatomo-patologic -osificări care apar în regiuni în care nu există ţesut osos în mod normal

-punctul de plecare îl reprezintă întotdeauna ţesutul conjunctiv (muşchi, cheaguri sanguine, cicatrici, stroma diferitelor organe, etc.)

Radiologic

-osteofitul

-se dezvoltă la nivelul inserţiei ligamentare

- formaţiune mică, intens opacă, nestructurată, formă în general triunghiulară

-sindesmofitul

-se dezvoltă în însuşi ligamentul afectat

-osificări ale ligamentelor vertebrale şi ale inelului fibros discal

-creează punţi osoase între vertebre

-caracteristice în spondilita anchilozantă

Slide 17

III. Modificări radiologice elementare de formă şi dimensiuni1. Modificări de formă

- Hiperostoza: -îngroşare parţială sau globală-consecinţa unei periostoze masive (inflamatorii sau distrofice)

- Hipostoza: -subţierea accentuată a unui segment osos cu lungime normală-diafiză subţire, epifize normale

- Exostoza: -formaţiune osoasă, ataşată unui os în regiunea diafizo-epifizară

-structură de os normal (compactă + spongioasă, continuând compacta şi spongioasa osului pe care se inseră)-boala Ombrédanne = exostoze multiple

- Oedostoza: -îngroşarea osului spre canalul medular- Scoliostoza -încurbarea unui os lung, în urma scăderii rezistenţei mecanice

Slide 18

2.Modificări dimensionale

Anatomo-patologic -sunt consecinţe ale tulburării procesului de dezvoltare osoasă,

manifestate în perioada de formare şi creştere.

Radiologic

Aplazia sau agenezia:

-agenezie = absenţa totală a unui os

-aplazie = osul nu ajunge în dezvoltarea sa la aspectul osului normal (absenţă totală sau parţială)

-consecinţe ale lipsei de apariţie a nucleului/nucleilor de creştere sau ale absenţei modelului membranos sau cartilaginos

Slide 19

Hipoplazia:

-dimensiuni mici la oase cu creşterea terminată

-formă şi structură normale

-poate afecta scheletul în întregime (nanism) sau un singur os

Hiperplazia:

-exagerarea proporţională a dezvoltării în lungime şi în grosime

-poate fi generalizată sau localizată

-formă şi structură normale

Displaziile osoase, anomalii de modelaj care apar în timpul dezvoltării scheletului, vor fi discutate ca un capitol distinct de patologie osoasă.

Slide 20

SEMIOLOGIA SISTEMULUI ARTICULAR ( MODIFICARI ELEMENTARE)

I. MODIFICARILE SPATIULUI ARTICULAR

Înălţimea spaţiului articular:

-poate fi mărită (lărgire de spaţiu articular), uniform sau neuniform, în :- edem sinovial -revărsat lichidian intraarticular

-poate fi diminuată (îngustare de spaţiu articular), uniform sau neuniform, în:- procese artrozice - leziuni traumatice( cu distrugere parţială de cartilaj)

-spaţiul articular poate să dispară, cu instalarea anchilozei osoase

Slide 22

Forma spaţiului articular:

-este modificată în luxaţii şi în fracturi cu zdrobirea extremităţilor osoase articulare

Transparenţa spaţiului articular:

-creşte în: - traumatismele cu tracţionarea intensă a oaselor („efect de

vid”)

- cazul prezenţei intraarticulare a aerului (traumatisme,

artrografie cu contrast gazos)

-scade în cazul prezenţei unei acumulări lichidiene intraarticulare

Slide 23

II. MODIFICARILE SUPRAFETELOR ARTICULARE-unele procese patologice (septice, artrozice, etc.) pot evolua cu distrucţia totală a cartilajului articular şi afectarea osului subcondral

-contur neregulat al suprafeţei-aplatizarea suprafeţelor, pierderea congruenţei, subluxaţii-îngroşare neregulată a corticalei subcondrale (osteoscleroză)-producţiuni osoase marginale

Slide 24

PATOLOGIA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR

I. LEZIUNILE TRAUMATICE

DEFINITII

1.Fracturi:

-soluţii de continuitate la nivelul oaselor sau cartilajelor

-radiologic: imagine transparentă (mai frecvent liniară), care întrerupe

continuitatea osului

2. Luxaţii:

-pierderea contactului dintre epifize

-se pot asocia cu fracturi

Slide 25

3. Subluxaţii:

-creşterea patologică a distanţei dintre epifize

4. Diastaza:

-creşterea patologică a distanţei dintre două elemente osoase strâns legate

în mod normal (simfiza pubiană, articulaţia tibio-peronieră distală)

5. Entorsele:

-leziuni ale capsulei articulare şi ale ligamentelor

-diagnostic: ecografie, IRM

Slide 26

1. FRACTURILE

a. Sediu:

-orice segment scheletic; cel mai frecvent: membre

-fracturi ale oaselor lungi -diafizare

-metafizare

-epifizare (variantă: intraarticulare)

-fracturi ale oaselor scurte

-fracturi ale oaselor plate

Slide27

b. Aspectul fracturii:

-fracturi complete - soluţia de continuitate interesează întreaga grosime a osului

-fracturi incomplete

-fractura „în lemn verde”: la copii; se întrerupe compacta doar de o parte a osului

-fractura subperiostală: fractură completă, fără întreruperea continuităţii periostului, care menţine în poziţie normală fragmentele osoase; apare la copii

-tasarea: în epifize şi în oasele scurte; se reduce volumul osului

-înfundarea: la oasele plate; apare o depresiune la nivelul uneia dintre tăblii (os compact)

-fisura: traiect scurt, care nu atinge ambele contururi

Slide 28

c. Direcţia traiectului de fractură:

-transversală (traiect perpendicular pe axul osului)

-oblică

-longitudinală

-spiroidă

-traiecte ramificate

-traiecte multiple (fracturi cominutive, cu fragmente numeroase)

d. Suprafaţa traiectului de fractură:

-plană, netedă (fragmentele alunecă uşor, necesită fixare după reducerea deplasării)

-neregulată (reducerea se menţine)

Slide 29

e. Poziţia fragmentelor:

-deplasări longitudinale (alunecări în axul osului fracturat)

-încălecare: fragmentele alunecă unul pe celălalt, segmentul de membru se scurtează

-angrenare: fragmentele se întrepătrund, osul se scurtează

-diastaza: fragmentele se îndepărtează

-deplasări laterale

-fara modificare de ax: translaţie

-cu modificare de ax: angulare

-torsiunea unui fragment în jurul axului longitudinal: rotaţie sau decalaj (mai uşor de

apreciat clinic; pe radiografie trebuie prinse ambele articulaţii)

slide30

f. Starea tegumentelor:

-fracturi închise: fără leziune (întrerupere) tegumentară

-fracturi deschise: cu efracţie cutanată

g. Structura osului fracturat:

-structură normală, la un subiect sănătos = fractură banală

-fractura pe os patologic:

-rezistenţă redusă, din cauza unui proces patologic local sau general (distrofii, displazii, tumori, osteoporoză, etc.)

-poate fi produsă de un traumatism minor

Slide31

Consolidarea fracturilor

Anatomo-patologic -formarea calusului osos = osteogeneză interfragmentară

-etapa I, a calusului fibrinoproteic

-între fragmentele osoase se formează un hematom, care ulterior se transforma in retea de fibrina, în ochiurile căreia se găsesc elemente figurate

-etapa II, a calusului fibros

-cheagul fibrinoproteic este invadat de fibroblaşti şi de capilare, transformându-se în ţesut conjunctiv de tip embrionar

-apar osteoblastele

-se acumulează săruri minerale (prin demineralizarea capetelor osoase)

Slide 32

-etapa III, a calusului osos primitiv

-ziua 20-25

-încep să se depună sărurile de calciu, ducând la apariţia trabeculelor de ţesut osos

-etapa IV, a calusului osos definitiv

-durează luni de zile

-calusul primitiv se reduce dimensional şi se remaniază treptat, sub acţiunea forţelor mecanice

-traveele osoase se orientează în sensul acţiunii acestor forţe (după suprimarea imobilizării)

-se reface continuitatea compactei şi a canalului medular

Slide33

Aspectul radiologic al consolidării fracturilor

-imediat după traumatism: -linie de fractură net conturată, capete osoase cu structură

de intensitate (opacitate) normală

-în primele zile - traiectul de fractură devine mai evident

-ulterior (primele 3 săptămâni) - soluţia de continuitate se lărgeşte

-contururile se estompează

- capetele osoase se demineralizează (opacitatea lor scade)

Slide34

-după 3 săptămâni -linia de fractură este mai puţin clară

-între fragmente apare calusul osos (opacitate cu intensitate de voal)

-densitatea calusului creşte treptat; în jurul fragmentelor apare o

opacitate nodulară care le înglobează

-consolidare - dispariţia completă a soluţiei de continuitate

-fracturile oaselor scurte şi plate se consolidează prin calus endostal (fără expresie radiologică, traiectul de fractură dispare treptat)

Slide35

Evoluţia patologică a fracturilor

a. Fractura deschisă -complicaţie locală imediată

-predispune la infecţii

b. Întârzierea în consolidare -fragmentele nu se sudează în timp util (determinat statistic)

-cauze: reducerea insuficientă a deplasării, imobilizarea incorectă, infecţia, leziunile vasculare, stările patologice generale

Slide 36

c. Pseudartroza -întârziere în consolidare, mai mare de 6 luni

-nu mai este posibilă o consolidare spontană

-cauze: cele de mai sus; ţesuturi moi interpuse între capetele osoase

Radiologic -traiectul de fractură rămâne vizibil, clar

-capetele osoase nu se demineralizează, ulterior se condensează, se hipertrofiază, au contururi nete

-durerea dispare, capetele osoase pot fi mobilizate

Slide37

d.Calusul vicios -calus osos definitiv, care fixează fragmentele într-o poziţie nefuncţională

-persistă angulaţia sau încălecarea fragmentelor

-cauze: fractură neglijată, tratament necorespunzător, reducere defectuoasa

e. Calusul exuberant -calus voluminos

slide38

f. Osteoporoza algică posttraumatică -cauze: fenomenele vasomotorii declanşate de

traumatism + imobilizarea

-poate deveni ireversibilă

-aspect radiologic: reducerea intensităţii structurii osoase, cu aspect neomogen

Slide39

g. Necrozele osoase posttraumatice -necroze aseptice

i. Infecţiile osoase -fracturi deschise

-aspect radiologic de osteomielită

j. Redoarea articulară şi anchiloza -apar mai frecvent în evoluţia fracturilor intraarticulare

-după imobilizare prelungită

Slide40

II. ARTROZELE

a. Generalităţi:

-afecţiuni articulare cronice, având la bază degenerarea cartilajului de acoperire

-printre bolile cel mai frecvent întâlnite în practică

-manifestările clinice ale bolii apar cu mult timp înaintea modificărilor radiologice (diagnostic dificil din cauza radiografiei normale)

-nu există o corelaţie strânsă între sindromul clinic şi leziunea anatomică

-evoluţie lent progresivă, dar capricioasă

Slide 41

b. Anatomo-patologic:

-primele afectate: zonele de maximă presiune

-la început, suprafaţa cartilajului îşi pierde luciul şi se „înmoaie”

-apar fisuri şi eroziuni în cartilaj

-dispare structura fibrilară profundă şi superficială

-apar ulceraţii, până la denudarea completă a osului subcondral

Slide 42

c. Aspectul clinic:

-durere la solicitare mecanică

-asimptomatică în repaus

-impotenţă funcţională în grade variabile

-stare generală neafectată

Slide 43

d. Radiologic

1.îngustarea spaţiului articular -de obicei asimetrică

-progresivă

-în artroză, spaţiul articular nu dispare niciodată

2.osteocondensarea subcondrală -aspect „în oglindă”

3.pseudochistele epifizare -geode in epifize ( zone de osteoliza)

-rotunde sau ovalare

4.osteofitoza marginală -localizare: inserţiile capsulo-ligamentare, periferia

Cartilajului

Slide 44

III. AFECŢIUNI INFLAMATORII

1.POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Generalităţi:

-boală permanent activă, progresivă, cu afectarea întregului organism

-manifestări poliarticulare

-duce la destrucţii, diformităţi, anchiloză osoasă

Anatomo-patologic:

-modificări inflamatorii în ţesutul conjunctiv, care duc la apariţia de leziuni în articulaţii, în oase şi în structurile periarticulare

-sinovită cronică proliferativă, cu producţie de ţesut de granulaţie infiltrat limfo-plasmocitar, care distruge progresiv cartilajul şi osul subcondral

Slide 45

Clinic:

-manifestări articulare

-tumefacţii articulare dureroase (mâini, picioare)

-redoare articulară matinală

-creşterea locală a temperaturii

-deviaţia ulnară a degetelor, diverse diformităţi

-contractura în flexie a genunchiului

-afectarea articulaţiilor coxofemurale este tardivă, dar cu impact semnificativ asupra mobilităţii

-destrucţiile vertebrale (dens axis) pot fi fatale (luxaţie atlanto-dentală)

-manifestări extraarticulare

-nodulii reumatici subcutanaţi

-contractura tendoanelor flexoare ale degetelor

Slide 46

Semne radiologice

a.Mâna şi carpul

-debutul bolii în peste 50% din cazuri

-afectarea simetrică este regula

-cele mai afectate: carpul, articulaţiile MCF (metacarpofalangiene) şi IFP (interfalangiene proximale) de la degetele I şi III

-debut: lărgirea (tumefierea) fusiformă a părţilor moi în jurul articulaţiilor IFP

-demineralizarea „în bandă” a epifizelor

-mici eroziuni marginale

-mici geode în apofiza stiloidă ulnară, în epifizele metacarpienelor şi ale falangelor

-îngustări de spaţii articulare

-de reţinut: fără osteofitoză, fără scleroză subcondrală

-ulterior: spaţiile articulare se îngustează până la dispariţie

-destrucţia epifizelor

-devieri în ax (deviaţii, subluxaţii, luxaţii, angrenări)

Slide 47

b.Piciorul

-afectează în special articulaţiile MTF (metatarsofalangiene), mai rar tarsul

-debutează la articulaţia MTF V, de obicei fără clinică

c.Genunchiul şi şoldul

d.Coloana cervicală

-afectate mai rar si tardiv

Slide48

2.SPONDILITA ANCHILOZANTĂ (BOALA BECHTEREW)

Generalităţi:

-interesează în primul rând coloana vertebrală şi articulaţiile sacroiliace

-afectează în special bărbaţii (90%)

-debut între 15 şi 30 de ani

-tablou complet după 50 de ani

Slide 49

Anatomo-patologic:

-iniţial, aspect de osteită la nivelul oaselor adiacente amfiartrozelor( articulatiile sacro-iliace)

-inflamaţia se extinde în ţesuturile moi din jur şi în cartilajul articular

-cartilajul suferă în prima fază o transformare fibroasă, ulterior ajungându-se la anchiloză osoasă

-se produc osificări în fibrele externe ale inelului fibros al discurilor intervertebrale

Slide50

Clinic:

-durere iradiantă în muşchii fesieri, în regiunea inghinală sau lombo-sacrată

-durerea dorsală este rară

-intensitatea durerii creşte după repaus

-redoarea matinală a coloanei vertebrale

-evoluţie ascendentă (de la regiunea sacro-iliacă spre regiunea lombară, dorsală, cervicală)

-în orice moment se poate asocia afectarea de tip reumatoid a membrelor

Slide 51

Radiologic:

La debut:

-trebuie căutate la nivelul spaţiului articular sacro-iliac şi regiunea de tranziţie dorso-lombară

a.Semnele de sacro-ileită bilaterală:

-lărgirea spaţiului articular

-contur şters, neregulat

-ostecondensarea periarticulară

-demineralizarea din jurul condensării

b.Semnele de afectare a coloanei dorso-lombare

-sindesmofitele (punţi osoase fine, care leagă marginile corpilor vertebrali)

-rectitudinea marginii anterioare a corpilor vertebrali (formă cubică a corpilor vertebrali)

Slide52

În stadiul final:

-dispariţia spaţiului articular sacro-iliac, cu anchiloză osoasă

-„coloana de bambus” (punţi sindesmofitice intersomatice – osificare subligamentară)

-„şine de tramvai” (osificarea ligamentului interspinos posterior, a ligamentelor galbene şi a articulaţiilor interapofizare)

-deformarea cuneiformă a corpilor vertebrali dorsali superiori, cu anchiloză în cifoză rotundă

-alte localizări:

-şoldul, umărul – poate să meargă până la anchiloză

-simfiza pubiană

-calcaneul – osteofit calcanean, tarsalgii

Slide53

IV. OSTEONECROZE ASEPTICE

Generalităţi:

-tablou clinic diferit, în funcţie de localizare

Slide 54

-terminologie:

-osteonecroza aseptică = leziune epifizară

-infarct osos = leziune ischemică metafizară sau diafizară

-osteocondrita disecantă = necroză epifizară < 1 cm la adult

-osteocondroză = osteonecroză aseptică epifizară sau apofizară la un schelet în dezvoltare (afectează nucleii de osificare)

Slide 55

Anatomo-patologic:

-prin mecanism degenerativ, dispare corticala aferentă unui teritoriu osos, împreună cu elementele celulare

-se formează o cavitate delimitată printr-o margine sclerotică

-cavitatea este înconjurată de ţesut de granulaţie

-ulterior, survin revascularizaţia şi osteogeneza, structura trabeculară se reface, dar persistă deformarea

Slide 56

Radiologic

Semne comune:

-apariţia, într-un anumit moment al evoluţiei, a unei zone de osteocondensare, net conturată

-această arie condensată este delimitată printr-o zonă periferică de intensitate redusă (transparentă)

Slide57

1.NECROZA ASEPTICĂ DE CAP FEMURAL LA ADULT

Generalităţi:

-mai frecventă la bărbaţi, între 30 şi 60 de ani

-în 40% din cazuri, afectarea este bilaterală

-infarct ischemic de cauză necunoscută

Slide58

Clinic:

-semne şi simptome inconstante, nespecifice, progresive

-durere mecanică iniţial episodică, apoi permanentă, în crescendo

-şchiopătare

-limitarea capacităţii de mişcare (tardiv)

Slide 59

Radiologic (stadializarea Ficat):

-stadiul I:

-aspect radiologic normal

-stadiul II

-demineralizare segmentară, neomogenă a capului femural, cu scleroză marginală

-conturul capului femural, spaţiul articular, cotilul de aspect normal

Slide60

-stadiul III

-pierderea sfericităţii capului femural (aplatizare localizată sau formă ovalară)

-creşte diametrul transvers al capului femural

-apare o transparenţă liniară (în bandă) subcondrală

-se izolează sechestrul, sub forma unei arii ovalare sau triunghiulare, delimitată printr-o transparenţă liniară, cu o bandă de scleroză la bază

-spaţiul articular şi cotilul de aspect normal

-stadiul IV

-capul femural se aplatizează

-apar semnele coxartrozei

Slide61

2.OSTEOCONDROZA CAPULUI FEMURAL (BOALA LEGG-PERTHES-CALVÉ)

Generalităţi:

-necroză idiopatică de cap femural la copil

-intâlnită mai frecvent la băieţi (85%), între 4 şi 10 ani

-în marea majoritate a cazurilor unilaterală

-etiologie multifactorială

Slide62

Clinic:

-durere de şold, cu posibilă iradiere spre genunchi

-şchiopătare

-limitarea abducţiei şi a rotaţiei

Slide 63

Radiologice:

-necesită examinarea comparativă a articulaţiilor coxofemurale

-semne precoce:

-demineralizarea componentelor osoase ale articulaţiei

-mărirea de volum a părţilor moi paraarticulare

-nucleu epifizar de dimensiuni mici, lateralizat

-lărgirea medială a spatiului articular

-apar microfracturi subcondrale secundare, sub forma unor zone transparente, paralele cu conturul

Slide 64

-semne în stadii mai avansate:

- nucleul epifizar apare condensat, aplatizat, fragmentat

-metafiza (colul femural) se lărgeşte, apar lacune metafizare

-semne reziduale: cap deformat, coxa plana, col scurt şi larg

Slide65

3.BOALA SCHEUERMANN

Generalităţi:

-debut la pubertate

-mai frecventă la băieţi

Clinic:

-durere dorsală, cu accentuare în repaus

-accentuarea cifozei dorsale

Slide 66

Radiologic:

-contur neregulat al platourilor vertebrale

-hernii intraspongioase (nodulii Schmorl)

-aspect cuneiform al corpilor vertebrali (tasare anterioară moderată), cu creşterea diametrului antero-posterior

-îngustări ale spaţiilor intervertebrale

-anomalii de statică: accentuarea cifozei, asociată uneori cu scolioză

-stadiul final:

-scleroză marginală posterioară

-anchiloză osoasă între marginile anterioare

-leziuni degenerative

Slide 67

4.ALTE OSTEOCONDROZE

-boala Schlatter-Osgood: necroza tuberculului tibial anterior

-boala Köhler I: necroza scafoidului tarsian

-boala Köhler II (Köhler-Freiberg): necroza capului metatarsianului II

-boala Sever: necroza epifizei posterioare a calcaneului

Slide68

V. OSTEITE ŞI ARTRITE DE NATURĂ INFECŢIOASĂ

Generalităţi:

-microorganismele implicate în patologia infecţioasă osteoarticulară pot fi bacterii, paraziţi sau fungi

-îmbolnăvirile de origine bacteriană pot apărea la orice vârstă, dar sunt mai frecvente în copilărie şi în adolescenţă

-afectarea articulară poate surveni prin continuitate (de la os) sau prin contaminare directă

-diagnosticul se bazează pe triada aspect clinic – probe biologice – semne radiologice

Slide69

Terminologie:

-osteomielită = infecţie acută hematogenă, sediul primar în măduva osoasă

-osteomielită cronică = infecţie hematogenă cu evoluţie mai lungă de 1 lună

-osteoartrită = artrită septică, cu afectare osoasă

Slide70

Clinic:

-osteita şi osteoartrita acută

-sindrom inflamator: febră, frison, durere, tumefacţie, limitarea mişcărilor

- osteita şi osteoartrita cronică

-limitarea mişcărilor

-subfebrilităţi

Slide 71

Probe de laborator:

-semne sugestive pentru stare septică

-hemoculturi pozitive

-culturi din biopsie osoasă şi din lichidul articular

Slide72

Evaluare radio-imagistică:

-de primă intenţie: radiografia

-fistulografia

-ecografie, CT, IRM, scintigrafie

Slide73

1.OSTEITELE INFECŢIOASE

Anatomo-patologic:

-agentul patogen se grefează iniţial la nivelul metafizei, ulterior procesul se extinde spre corticală, prin canalele Havers

-se poate forma un abces subperiostal, limitat de inserţia periostului, dar se poate dezvolta şi spre diafiză

-dacă focarul primar a fost intracapsular, procesul infecţios se poate dezvolta şi intraarticular (mai ales la copiii sub un an, la care zona de conjugare este bogat vascularizată)

Slide 74

a. Osteomielita stafilococică

Forma acută:

-la început, semnele radiologice lipsesc (faza de congestie)

-după 8-10 zile apare demineralizarea, sub formă de lacune multiple, confluente

-reacţia periostală poate îmbracă diverse forme şi poate avea intensităţi diferite( devine vizibil periostul, care dubleaza conturul osului)

-în faza de supuraţie, abcesul poate difuza în toate direcţiile, datorită continuităţii spaţiilor intraosoase

Slide 75

-in faza de stare - formarea de sechestru = moartea (necroza) porţiunii izolate: fragment de os cu intensitate normală (uneori aparent crescută), înconjurat de zone transparente

-sechestrele pot migra, cele mici pot fi resorbite sau se pot elimina prin fistule; dacă nu, trebuie îndepărtate chirurgical (întreţin procesul inflamator)

-după înlăturarea sechestrului, osteomielita intră în faza de remaniere

-porţiunea de os necrozată este înlocuită parţial sau total

-apoziţiile periostale se reduc dimensional

-osul reparat are o structură mai densă, înglobând arii cu intensitate redusă

Slide 76

Forma cronică:

-se diferenţiază 3 tipuri lezionale:

-osteita cronică hiperostotică: zonă de hiperostoză intensă, înglobând mici arii transparente

-abcesul Brodie: leziune osteolitică centrală, apărută într-un os lung, cu reacţie periostală lamelară

-abcesul extraperiostal, mai uşor de evidenţiat ecografic; se însoţeşte de reacţie periostală lamelară

Slide77

b. Osteoartritele

Generalităţi:

-afecţiuni care interesează extremităţile osoase articulare şi părţile moi componente ale articulaţiei

-în trecut, cele mai frecvente osteoartrite erau de natură tuberculoasă

-în prezent, se întâlnesc mai des îmbolnăvirile cauzate de flora „banală” (stafilococi, bacterii Gram-negative, anaerobi Gram-negativi)

Slide 78

Radiologic

-apar cu întârziere (faţă de manifestările clinice ale bolii)

-dacă diagnosticul se pune doar după apariţia modificărilor radiologice, sechelele funcţionale cu greu mai pot fi prevenite

Slide79

1. Osteoartrita şoldului

-lărgirea spaţiului articular (creşterea cantităţii de lichid intraarticular)

-demineralizarea extremităţilor osoase

-ştergerea conturului capului femural

-stadiul final: destrucţie osoasă

Slide 80

2. Spondilodiscita

-îngustarea spaţiului intervertebral

-eroziuni la nivelul platourilor vertebrale

-pseudochiste sub platourile vertebrale

-modificări ale părţilor moi (abcesul paravertebral, cu aspect fusiform)

-modificările de statică ale coloanei

-tardiv:

-destrucţia vertebrală avansează

-se pot forma blocuri vertebrale, gibozităţi

Slide81

Spondilodiscita tuberculoasă (morbul Pott)

-evoluţie lentă

-modificările radiologice apar la 1-2 ani de la debutul clinic

-aspect caracteristic: afectarea a două corpuri vertebrale alăturate şi a discului dintre ele; arcurile vertebrale sunt afectate mult mai rar

-apar modificări distructive în corpii vertebrali, cu aspect „în oglindă” (afectarea simetrică a doi corpi vertebrali învecinaţi)

-se reduce înălţimea corpilor vertebrali afectaţi

-ulterior, discul se distruge complet, cu dispariţia spaţiului intervertebral

-corpii vertebrali se distrug progresiv, uneori până la dispariţie completă

-se instalează modificările de ax ale coloanei (cifoze, scolioze); cifozele pottice sunt angulare

-abcesul rece: opacitate paravertebrală uni- sau bilaterală, cu contur lateral convex, aspect omogen (+/- sechestre), delimitare netă

Slide82

VI.OSTEOCONDRODISPLAZII

Generalităţi

-anomalii scheletice, implicând tulburări de dezvoltare osoasă şi cartilaginoasă (anomalii de modelaj)

-apar în timpul dezvoltării scheletului

-includ osteoartropatii congenitale, care devin evidente la naştere sau mai târziu

-cauze şi mecanisme fiziopatologice diverse

-rezultat comun: modificarea formei scheletului (a unor segmente scheletice)

Slide83

Clasificare

-displazii encondrale: anomalia se manifestă în regiunea cartilajului de creştere

-displazii membrano-osteogenice: tulburarea interesează membranele de creştere (segmentele scheletice cu osificare intramembranoasă, periostul)

-displazii structurale: afectează ţesutul osos în dezvoltarea lui

Slide84

1.Displazii encondrale

-tulburari de creştere, manifestate la nivelul modelului cartilaginos al osului

a. Acondroplazia:

-membre scurte, cap voluminos, trunchi normal (nanism disarmonic)

-aspect radiologic:

-oasele lungi cu diafiza scurtă şi lată, uneori încurbată

-metafize lăţite

-epifize voluminoase, deformate

-bazinul redus în înălţime, strâmtat

-vertebre deformate, cuneiforme

Slide85

b. Displazia exostozantă (boala Ombrédanne)

-exostozele sunt proliferări osteocartilaginoase, dezvoltate în vecinătatea cartilajului de conjugare (zona metafizară), alcătuite din ţesuturi normale histologic

-sunt precedate de un model cartilaginos

-pot fi foarte numeroase, mai frecvente la oasele lungi ale membrelor

-se întâlnesc bilateral, cu dispoziţie mai mult sau mai puţin simetrică

-aspect radiologic:

-excrescenţe osoase metafizare

-os compact la periferie, os spongios în interior; acestea continuă compacta şi spongioasa oaselor pe care se inseră

-oasele afectate sunt mai scurte

Slide86

2.Displazii membrano-osteogenice

Generalităţi

-tulburări ale osificării membranoase

-pot interesa periostul – displazii periostale, sau oasele care iau naştere dintr-un model mezenchimatos sau membranos (conjunctiv)

Slide 87

a. Displazii prin hipoosteogeneză

-oase hipertransparente şi fragile

-entitate reprezentativă: osteogeneza imperfectă („maladia oaselor de sticlă”)

-fragilitate osoasă

-fracturi intrauterine (în formele grave de boală, cu deces în primele luni de viaţă)

-sclerotice albastre

-surditate

-fracturi spontane (când copilul începe să meargă, sau la un simplu efort muscular)

-fracturile se consolidează bine

-frecvenţa lor scade după pubertate

Slide 88

b. Displazii prin hiperosteogeneza

-boala Camurati-Engelmann

-diafiza oaselor lungi apare îngroşată, condensată, fusiformă, pe seama compactei groase şi dense

-afectarea este simetrică

3.Displazii ale structurii osoase

Generalităţi

-cuprinde displazii numerice, de formă, dimensionale şi structurale

-unele sunt determinate genetic

-altele se datorează unor cauze externe (toxice, virale, traumatice, chimice, carenţiale, radiaţii ionizante, etc.)

Slide89

a. Displazii numerice

-agenezii, hipogenezii, poligenezii, disgenezii complexe

-aspect radiologic: aplazie sau hipoplazie osoasă

-agenezia = absenţa unui segment scheletic

-agenezia parţială, hipogenezia, hipoplazia = osul afectat este prezent, dar de mici dimensiuni, incomplet dezvoltat

-poligenezia = prezenţa de oase supranumerare

Slide90

b. Displazii de formă

-cuprind sinostozele, dehiscenţele, anomaliile tranziţionale şi anomaliile articulare

Sinostozele

-sutura între două segmente osoase

-între degete = sindactilia

-între radius şi cubitus (extremităţile proximale)

-între tibie şi peroneu

-între coaste

-între vertebre = blocuri vertebrale, cu agenezii discale

Slide91

Dehiscenţele

-lipsa sudurii dintre nucleii osoşi

-dehiscente la nivelul suturii oricaror structuri ale unei vertebre

Anomalii tranziţionale

-apar în zonele de tranziţie dintre segmentele coloanei vertebrale

-coaste aferente ultimei vertebre cervicale (coasta cervicală)

-rudimente de coaste, ataşate vertebrei L1

-sacralizarea vertebrei L5 (apofize transverse hipertrofiate, disc absent sau rudimentar)

-lombalizarea vertebrei S1

Slide 92

c. Anomalii articulare

-grupul displaziilor articulare cuprinde o paletă largă de anomalii (malformaţii) congenitale osteoarticulare, dintre care va fi prezentată pe larg doar displazia luxantă a şoldului

-din aceeaşi categorie de anomalii mai fac parte:

-luxaţia congenitală a rotulei, a umărului, a capului radial

-piciorul strâmb congenital, piciorul valgus, cavus, plat, talus, ecvin

-hallux valgus congenital

-coxa vara, coxa valga

-genu valgum, genu varum, genu recurvatum

Slide93

LUXAŢIA CONGENITALĂ A ŞOLDULUI

-uni- sau bilaterală, mai frecventă la fete

Anatomopatologic:

-întârziere în dezvoltarea capului femural, a diafizei femurale, a hemibazinului, a sincondrozei ischio-pubiene

-capul femural părăseşte locul său normal, se deformează, rămâne mic, se turteşte

-se instalează coxa valga

-cotilul este înclinat în sus, uneori cu aspect de „fund dublu”

-luxaţia poate fi anterioară (joasă sau înaltă), intermediară (mai mult sau mai puţin înaltă) sau posterioară (înaltă)

Slide 94

Radiologic

-diagnosticul radiologic în primele 6 luni de viaţă (înaintea apariţiei nucleului de osificare al capului femural):

-pe radiografia de bazin în incidenţă standard:

-unghiul Hilgenreiner (unghiul de înclinaţie al cotilului, indexul acetabular), format de orizontala care trece prin cartilajul în Y şi linia tangentă la punctul superior şi inferior al plafonului cotiloidian, în mod normal este mai mic de 30° (10-12° la adult)

-distanţa h, măsurată între orizontala care trece prin cartilajul în Y şi punctul cel mai înalt al extremităţii proximale a femurului, la un şold normal este mai mare de 6 mm

-distanţa d, măsurată între intersecţia liniei h cu orizontala Y şi fundul cotilului, normal este mai mică de 16 mm

Slide94

-verticala tangentă la punctul cel mai intern al extremităţii proximale a femurului intersectează în mod normal plafonul cotiloidian prin mijloc (dacă femurul este deplasat în afară, verticala este tangentă la cotil sau trece în afara lui)

-pe radiografia în abducţie 45° şi rotaţie internă (von Rosen)

-la şoldul normal, marele ax al diafizei femurale, prelungit cranial, atinge marginea externă a cotilului; în caz de luxaţie, va atinge spina iliacă antero-superioară

Sslide95

-diagnosticul radiologic după apariţia nucleului cefalic de osificare

-întârzierea apariţiei nucleului este semn de displazie

-nucleul poate fi mai mic de o parte sau poate lipsi unilateral = semn de displazie/luxaţie

-linia cervico-obturatoare (Shenton-Ménard), linia conturului inferior al colului femural, continuată cu conturul superior al găurii obturatoare, este discontinuă în subluxaţie sau luxaţie (la copilul care a început să meargă)

-cadranele Ombrédanne, definite de orizontala care trece prin cartilajul în Y şi verticala dusă prin marginea externă a cotilului; la şoldul normal, nucleul cefalic este situat în întregime în cadranul infero-intern

Slide96

d.Displazii dimensionale

-pot afecta întregul schelet (gigantisme şi nanisme proporţionate) sau numai anumite segmente scheletice (gigantisme şi nanisme disproporţionate)

-nu sunt afectate structura şi forma oaselor

-din acest grup de afecţiuni face parte sindromul Marfan (alungiri ale metacarpienelor, metatarsienelor şi falangelor proximale, asociate cu modificări cardiovasculare, pulmonare, oculare, cutanate)

Slide97

e.Anomalii displazice ale structurii osoase

OSTEOPETROZA

-boala oaselor de marmură, boala Albers-Schönberg

-boală condensantă generalizată a scheletului

Clinic:

-anemie gravă, progresivă (datorită distrugerii măduvei hematopoietice)

-hepatosplenomegalie

-fracturi frecvente

-semne de compresiune la nivelul nervilor cranieni

Slide98

Radiologic:

-creşterea difuză, generalizată, a intensităţii structurii osoase (a opacităţii oaselor), cu aspect omogen

-lărgirea regiunilor metafizo-epifizare ale oaselor lungi

-îngustarea marcată a canalelor medulare

-craniu voluminos, calota îngroşată, orificiile de la baza craniului îngustate, şaua turcească mică

-vârsta osoasă normală

-fără calcificări în alte ţesuturi

Slide 99

VII. OSTEODISTROFIILE

Generalităţi

-se manifestă predominant prin tulburări de creştere (deosebindu-se de displazii, care sunt tulburări de modelare)

-prima modificare (comună): demineralizarea marcată (localizată, extinsă sau generalizată)

-aceasta este urmată de degenerarea matricei eliberate, în grade şi forme diferite

-ulterior poate să apară hiperproducţia de ţesut osos, cu localizare endostală sau periostală

Slide 100

1.Osteodistrofii carenţiale ale adultului

a. Osteoporoza

Anatomo-patologic:

-indiferent de cauză, mecanismul este acelaşi: ruperea echilibrului dintre resorbţia şi producţia osoasă

-scade masa osoasă, cu păstrarea mineralizării normale în matricea restantă

-poate fi generalizată (endocrină, medicamentoasă, carenţială) sau localizată (după imobilizări prelungite, traumatisme)

Slide101

Radiologic:

- reducerea intensităţii structurii osoase; tasări vertebrale; fracturi după traumatisme minore

-în zilele noastre, rolul examenului radiologic convenţional se limitează la ridicarea suspiciunii de osteoporoză

-metoda standard de diagnostic şi de monitorizare: DXA (Dual-energy X-ray absorptiometry)

Slide102

b. Osteomalacia

Anatomo – patologic:

-osteodistrofie prin carenţă fosfocalcică şi de vitamină D, întâlnită la adult („rahitismul adultului”)

-ţesutul osos este înlocuit de ţesut nemineralizat

Slide103

Radiologic:

-reducerea progresivă a intensităţii structurii osoase

-ştergerea structurii spongioasei

-subţierea corticalei şi a compactei cu lărgirea canalului medular

-aspect de „oase de sticlă”

-fracturi

-deformări (încurbări) ale oaselor lungi

-tasări vertebrale

Slide104

2. Osteodistrofii carenţiale ale copiluluia. Rahitismul

Anatomo-patologic:

-afecţiune generală, cronică, cu debut în prima copilărie

-din cauza lipsei de vitamină D, organismul nu poate fixa sărurile de calciu şi de fosfor

-modificări caracteristice la nivelul cartilajului de creştere

Slide 105

Radiologic:

-scheletul este afectat în totalitate

-modificările sunt mai evidente în zonele de creştere activă (metafiză)

- cartilajul de creştere pare mai gros = spaţiul diafizo-epifizar se lărgeşte

-„pintenii rahitici” = prelungirea compactei spre epifiză, sub forma a doi spiculi

-extremităţile diafizare au aspect de cupă (concavitate deschisă spre epifiză); întreaga diafiză este demineralizată, compacta subţiată, fasciculată, canalul medular lărgit („os de sticlă”)

-nucleii epifizari apar cu întârziere, sunt mai mici, demineralizaţi, cu contur şters

-aspect de dedublare a periostului -modificări de formă şi de ax: încurbări diafizare, scolioze, cifoze, deformări toracice, pelvine, craniene

-fracturi

Slide 106

3.Osteodistrofii fibroase

a. Osteita deformantă progresivă (boala Paget)

Clinic

-deformări ale segmentelor osoase afectate

-mărire progresivă a craniului („semnul pălăriei”), care pare înfundat între umeri

-încurbarea femurului şi a tibiei

-dureri inconstante, cu caractere diverse

Biologic:

-creşterea fosfatazelor alcaline

Slide 107

Radiologic

-îngroşarea corticalei, cu fasciculizarea acesteia

-disparitia canalului medular

-hipertrofia tuturor structurilor osoase afectate

-dispoziţia fibrilară a trabeculelor spongioasei

-reactie periostala importanta

-distorsiunile arhitecturale structurale

-aspectul vătos al structurii

-segmente scheletice afectate, în ordinea frecvenţei: bazinul, coloana vertebrală, femurul, craniul, sternul, clavicula, tibia, humerusul, coastele

Slide 108

b.Osteodistrofia fibrochistică generalizată (paratiroidiană, Recklinghausen)

Generalităţi

-afecţiune a întregului schelet, cu evoluţie cronică

-mecanism: hiperfuncţie paratiroidiană persistentă, cu extragere masivă de calciu din schelet

-leziuni caracteristice: osteita fibroasă, formaţiuni chistice, elemente pseudotumorale

Slide 109

Clinic

-dureri osoase vagi, continui, accentuate de oboseală

-astenie

-fracturi (spontane sau după traumatisme minime)

-tumefacţii localizate (osoase)

-deformări

-litiază renală, nefrocalcinoză

-anemie

-tulburări digestive, neuromusculare

Slide 110

Biologic

-creşterea PTH

-hipercalcemie, hipercalciurie

-hipofosforemie, hiperfosfaturie

-creşterea fosfatazelor alcaline

Slide 111

Radiologic

-osteoporoză generalizată

-reducerea intensităţii structurii osoase

-compacta subţire

-spongioasa cu aspect pătat

-canalul medular lăgit

Slide 112

-imagini pseudochistice

-zone de intensitate redusă, rotunde sau ovalare, bine delimitate

-unice sau multiple, grupate

-localizare predominant metafizară

Slide 113

-imagini pseudotumorale (tumori brune, tumori cu mieloplaxe)

-zone de intensitate redusă, delimitate de un lizereu de scleroză, cu septuri în interior

-subţiază corticala, deformează osul

-fracturi

-deformări scheletice

Slide 114

VIII. TUMORI OSOASE BENIGNE ŞI LEZIUNI PSEUDOTUMORALE

Caractere de benignitate ale unei tumori osoase

-apar în general la vârstă tânără

-se manifestă clinic doar tardiv sau când se complică (volum mare, fracturi, compresie pe structurile învecinate, malignizare)

Slide115

Radiologic:

-zonă de intensitate redusă, mai frecvent unică sau zona de

osteocondensare

-delimitare netă, uneori printr-un fin lizereu de scleroză

-aspect omogen sau neomogen

-corticala osului poate fi subţiată, dar nu întreruptă (dacă nu intervine o fractură)

-o leziune voluminoasă deformează segmentul afectat

-lipseşte reacţia periostală sau endostală

-evoluţia este lentă

-leziunea nu invadează părţile moi învecinate

-există numeroase excepţii faţă de cele enumerate anterior

Slide 116

a. Condromul

-tumoră benignă cartilaginoasă, cu potenţial malign

-mai frecvent encondrom = dezvoltare spre canalul medular

Radiologic:

-leziune osteolitică rotundă sau ovalară, bine delimitată

-pot apărea calcificări punctiforme centrale

-conturul poate fi lobulat, cu lizereu de scleroză (rar)

-poate baloniza corticala

-poate degenera în condrosarcom

Slide 117

b. Condroblastomul

-tumoră benignă de origine cartilaginoasă, alcătuită din condroblaşti, celule gigante şi ţesut cartilaginos

-localizare epifizară

-apare înaintea închiderii cartilajului de creştere

Slide 118

Radiologic:

-leziune osteolitică rotundă sau ovalară, bine delimitată, cu lizereu de scleroză; uneori calcificări fine în interior

-poate baloniza şi întrerupe corticala

-poate asocia reacţie periostală lamelară (îngreunând diagnosticul diferenţial cu tumorile maligne)

-se poate extinde spre metafiză

Slide119

c. Osteomul osteoid

-tumoră benignă de origine osoasă, cu caracter osteoblastic (osteoformator)

Radiologic - în localizarea corticală (cea mai frecventă)

-nidusul central = zonă de intensitate redusă, rotundă sau ovalară, cu diametrul de ordinul milimetrilor, aspect iniţial omogen (ulterior poate să apară o opacitate centrală)

-reacţia condensantă perifocală este în general importantă, disproporţionată, trecerea către osul sănătos făcându-se treptat, fără o delimitare clară

-reacţia periostală, iniţial cu aspect de dublu contur, ulterior lamelară

Slide120

d. Osteomul

-tumoră de origine osoasă, cu caracter osteoblastic

-se dezvoltă pe oase de origine membranoasă( exemplu – calota craniana, frontal)

Radiologic:

-formaţiune nodulară de intensitate mare, rotundă sau cu contur lobulat, diametru sub 2 cm (în general)

-delimitare netă

-aspect omogen

Slide 121

e. Angiomul (hemangiomul)

-tumoră benignă sau malformaţie vasculară( cel mai frecvent vertebrala)

Radiologic:

-demineralizare

-îngroşarea trabeculaţiei verticale (aspect tigrat sau de grilaj)

-vertebra afectată se poate tasa

Slide 122

f. Chistul osos solitar (esenţial)

-cavitate cu lichid clar ( predominent la nivelul metafizei proximale humerale)

Radiologic:

-leziune osteolitică centrală, net conturată, cu lizereu de scleroză spre canalul medular

-formă ovalară, axul lung paralel cu axul osului

-poate avea aspect septat, multiloculat

-poate să bombeze corticala

-nu depăşeşte niciodată cartilajul de conjugare

Slide 123

g. Tumora cu celule gigante (cu mieloplaxe)

-leziune de graniţă (între benign şi malign), localizatala nivelul epifizelor, cel mai frecvent in regiunea genunchiului

Slide 124

Radiologic:

-leziune osteolitică epifizo-metafizară excentrică sau centrală

-subţiază şi bombează corticala

-aspect septat („fagure”, „bule de săpun”)

-fără reacţie periostală

-în caz de malignizare: întreruperi de corticală, spiculi periostali, triunghi Codman, invazie de părţi moi

Slide 125

IX. TUMORI OSOASE MALIGNE

Generalităţi

-examenul radio-imagistic are un rol determinant în diagnostic, în aprecierea corectă a localizării şi a extinderii, în urmărirea eficacităţii tratamentului, în evidenţierea eventualelor recidive

Slide 126

Vârsta

-sub 5 ani, tumorile osoase maligne sunt, aproape în exclusivitate, metastaze de neuroblastom

-între 5 şi 15 ani, predomină sarcomul Ewing şi osteosarcomul

-după 40 de ani, întâlnim mai frecvent mielomul sau metastazele

Clinic:

-durere, tumefacţie locală

Slide 127

Radiologic

-furnizează informaţii privind agresivitatea şi viteza de creştere a leziunii:

-delimitarea formaţiunii (de regulă imprecisă)

-neregularităţile conturului

-prezenţa sau absenţa lizereului de scleroză

-întreruperile de corticală

-aspectul reacţiei periostale ( cu orientare perpendiculară – spiculi, triunghiul Codman – la tumorile maligne)

-invazia de părţi moi

-ritmul de creştere (la examinări succesive)

-numărul leziunilor (multiplicitatea este sugestivă pentru leziuni secundare – metastaze)

Slide 128

1. TUMORI MALIGNE PRIMARE

Generalităţi

Anatomo-patologic:

-leziuni monostice, monotope

-evoluţie rapidă

-tumora invadează ţesutul osos sănătos, distruge corticala, invadează ţesuturile moi perilezionale

-metastazează la distanţă

-există tumori osteolitice (predomină destrucţia osoasă), osteoblastice (predomină osteogeneza) şi mixte

Slide 129

Radiologic:

-zonă de intensitate redusă

-contur neregulat, delimitare imprecisă

-centru: osteoliză (dispariţia totală a structurii)

-periferie: demineralizare

-osteogeneza tumorală (aspecte radiologice):

-insule opace, cu dispoziţie anarhică, situate în interiorul leziunii osoase sau în părţile moi invadate

-apoziţii periostale cu diferite morfologii (osteogeneză periostală)

-întreruperea corticalei osului

-triunghiul Codman = pintenul sarcomatos = pintenul periostal (desprinderea şi osificarea periostului, în punctul în care o tumoră malignă întrerupe corticala)

Slide 130

a. Osteosarcomul

-tumora osoasă cea mai frecventă după mielom

-localizare: metafizele oaselor lungi (90%), în special în regiunea genunchiului (2/3 din cazuri); poate afecta orice os şi orice segment

-tumoră agresivă, distruge corticala, se însoţeşte de reacţie periostală, invadează părţile moi

-poate fi pur litică, condensantă sau (cel mai frecvent) mixtă

Slide 131

b. Sarcomul Ewing

-cea mai frecventă tumoră osoasă malignă primară a copilăriei

-tumoră foarte agresivă, imprecis delimitată

-întrerupe corticala

-se însoţeşte de reacţie periostală

-invadează părţile moi

-localizarea cea mai frecventă: diafizele oaselor lungi ale membrelor

Slide 132

Radiologic:

-leziune osteolitică

-de regulă diafiza este interesată în întregime de la început

-aspect pătat (mici zone de osteoliză)

-canalul medular poate să apară lărgit

-reacţia periostală apare la aprox. 1 lună după debutul clinic, sub forma unor opacităţi liniare în straturi suprapuse, care îngroaşă diafiza, conferindu-i un aspect fusiform (periostoză lamelară)

-reacţia periostală se poate prezenta şi sub formă de spiculi (perpendiculari pe axul osului)

-triada diagnostică: osteoliza, reacţia periostală lamelară, triunghiul Codman

Slide 133

c. Condrosarcomul

-tumoră malignă de origine cartilaginoasă

-condrosarcomul comun (primar, central):

-se dezvoltă în interiorul osului

-leziune osteolitică centrală (metafizară, mai rar diafizară)

-formă lobulată

-delimitare netă, prin margini sclerotice cu aspect inelar sau în „popcorn”

Slide 134

-în interior pot apărea calcificări

-cu timpul, delimitarea devine mai puţin netă

-în stadii avansate poate să întrerupă corticala

-reacţia periostală este slabă

-diagnostic diferenţial: metastaze, osteosarcomul osteolitic

-diagnostic diferenţial: osteocondromul benign, osteosarcomul parostal

Slide 135

2.METASTAZELE OSOASE

-cele mai frecvente tumori maligne osoase

-mecanism: emboli tumorali, desprinşi din leziunea primară, diseminaţi pe cale circulatorie

Anatomopatologic:

-structura microscopică (citologică) a unei metastaze este identică cu cea a tumorii primare din care provine

-invazia tumorală poate determina reacţii diferite din partea ţesutului osos, ducând la apariţia unor aspecte radiologice variate (osteoliză, osteocondensare, leziuni mixte, leziuni difuze)

Slide 136

Radiologic:

-de regulă evidenţiem leziuni multiple, afectând mai multe oase

-numărul lor poate să crească de la o examinare la alta

-contur regulat sau neregulat, imprecis sau bine trasat

-leziuni izolate sau confluente

-localizare centrală sau marginală

-forma osului este, în general, păstrată

Slide 137

-aspectul radiologic al leziunilor este determinat de tipul de reacţie prin care ţesutul osos răspunde la invazia tumorală:

-leziuni osteolitice (sân, rinichi, tiroidă) = lipsă de substanţă osoasă, centrală sau marginală

-leziuni condensante (prostată, sân, tract digestiv, plămân, vezică urinară) = zone de intensitate crescută, lipsite de structură

-leziuni mixte = asocierea primelor două, în aceeaşi localizare sau în localizări diferite

-leziuni difuze (osteoza canceroasă difuză) = rarefacţie difuză a structurii spongioase, fără leziuni focale