curs 12.sindromul vascular pulmonar

CURS TORACE

APARATUL RESPIRATOR

PROF. DR. IOAN CODOREANPROF. DR. IOAN CODOREAN

SINDROAMELE TORACICESINDROAMELE TORACICE

SINDROMUL PARIETALSINDROMUL PARIETAL SINDROMUL PLEURALSINDROMUL PLEURAL SINDROAMELE PULMONARESINDROAMELE PULMONARE

AA--SINDROMUL ALVEOLARSINDROMUL ALVEOLAR B-SINDROMUL INTERSTITIALB-SINDROMUL INTERSTITIAL C-SINDROMUL BRONSICC-SINDROMUL BRONSIC D-SINDROMUL VASCULARD-SINDROMUL VASCULAR E-SINDROMUL PARENCHIMATOSE-SINDROMUL PARENCHIMATOS

SINDROMUL MEDIASTINALSINDROMUL MEDIASTINAL SINDROMUL CARDIACSINDROMUL CARDIAC

Sindromul vascular Sindromul vascular pulmonarpulmonar

Este ansamblul de informaţii obţinute cu ajutorul unei radiografii toracice standard care poate evidenţia modificări fiziologice sau patologice ale vaselor pulmonare, prin modificarea hemodinamicii locale.

Sindromul vascular pulmonarSindromul vascular pulmonar

DefinitieDefinitie

Vascularizaţia plămânului este formată dintr-o Vascularizaţia plămânului este formată dintr-o circulaţie funcţională reprezentată de circulaţie funcţională reprezentată de

- - mica circulaţie (ventricul drept, pulmon şi atriu mica circulaţie (ventricul drept, pulmon şi atriu stâng) stâng)

- - circulaţicirculaţiaa nutritivă ce ţine de circulaţia nutritivă ce ţine de circulaţia sistemului aortic (circulaţia bronşică, ramuri din sistemului aortic (circulaţia bronşică, ramuri din intercostale, ramuri din aorta toracică)intercostale, ramuri din aorta toracică)

Vascularizaţia funcţională este asigurată de trunchiul Vascularizaţia funcţională este asigurată de trunchiul pulmonar cu cele două ramuri ale lui: artera pulmonară pulmonar cu cele două ramuri ale lui: artera pulmonară dreaptă şi artera pulmonară stângă şi de cele patru dreaptă şi artera pulmonară stângă şi de cele patru vene pulmonare : două drepte şi două stângi.vene pulmonare : două drepte şi două stângi.

Vascularizaţia nutritivă este asigurată de către Vascularizaţia nutritivă este asigurată de către arterele bronhice din aorta toracică, respectiv dearterele bronhice din aorta toracică, respectiv de către venelecătre venele bronhice (tributare venelor bronhice (tributare venelor brahiocefalice la stânga şi venei azigos la dreapta).brahiocefalice la stânga şi venei azigos la dreapta).

Elemente de anatomieElemente de anatomie


Regimul presional al plamanilor în ortostatism este în funcţie de efectul gravitaţiei, care creează diferenţe între presiunea hidrostatică la baze, în porţiunea medie şi apicală.

În porţiunea apicală, presiunea alveolară este superioară celei arteriale şi venoase. Capilarele sunt puţin funcţionale, iar alveolele destinse. Transparenţa pulmonară este mare, iar desenul pulmonar sărac.

În porţiunea medie, presiunea arterială este superioară celei alveolare şi celei venoase .

În porţiunea bazală situaţia este inversată. Presiunea arterială şi venoasă sunt superioare presiuniii alveolare. Capilarele sunt destinse la maximum iar alveolele parţial colabate. Pulmonul este puţin transparent, iar desenul pulmonar este cel mai bogat.


Elemente de fiziologie


La subiectul sanatos in ortostatism, vascularizatia pulmonara este predominanta la baze datorita diferentei de presiune intre apex si baze de cca 25 cm coloana de apa.

In pozitie

Trendelemburg distributia vasculara e predominant apicala.

FFiziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiiloriziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiilor


FFiziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul iziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiilorcardiopatiilor

Un obstacol in calea reintoarcerii venoase pulmonare Un obstacol in calea reintoarcerii venoase pulmonare (stenoza mitrala de ex.) determina o hipertensiune venoasa (stenoza mitrala de ex.) determina o hipertensiune venoasa pulmonara masurabila prin nivelul presiunii capilare pulmonara masurabila prin nivelul presiunii capilare pulmonare blocatepulmonare blocate

presiunea capilara medie normala este depresiunea capilara medie normala este de 5-10 5-10 mmHg.mmHg.

In functie de diferenta de presiune dintre baze si apex, vor In functie de diferenta de presiune dintre baze si apex, vor aparea aparea diferitediferite modificari vasculare : modificari vasculare :

Presiune capilara de Presiune capilara de 10 – 1510 – 15 mmHgmmHg Determina o Determina o egalizare a vascularizatiei intre baze si zonele egalizare a vascularizatiei intre baze si zonele

apicale pulmonare. apicale pulmonare. PPooate aparea si la subiectii normali (chiar si in absenta ate aparea si la subiectii normali (chiar si in absenta

cresterii debitului cardiac) cresterii debitului cardiac) Este Este un semnun semn fiabil fiabil numainumai comparativ, evaluat in evolutie comparativ, evaluat in evolutie pe pe

o radiografii pulmonareo radiografii pulmonare anterio anterioaarree..

Sindromul vascular pulmonarSindromul vascular pulmonarFFiziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiiloriziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiilor

Presiune capilara de Presiune capilara de 15 – 2515 – 25 mmHgmmHg

VascularizatiVascularizatiaa pulmonar pulmonaraa diminua la nivelul bazelor diminua la nivelul bazelor (unde presiunea este cea mai (unde presiunea este cea mai mare) ceea ce duce la mare) ceea ce duce la redistribuirea vascularizatiei redistribuirea vascularizatiei spre regiunile apicalespre regiunile apicale,, unde unde presiunea este mai redusapresiunea este mai redusa (si (si unde in consecinta edemul unde in consecinta edemul interstitial are mai putine interstitial are mai putine conditii sa se produca). conditii sa se produca).


FFiziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiiloriziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiilor

PPresiune capilara de aproximativ resiune capilara de aproximativ 2525 mmmm Hg Hg

redistributiei circulatiei se adauga redistributiei circulatiei se adauga aparitia unui edem aparitia unui edem interstitial,interstitial, la la nivelul bazelornivelul bazelor:: un edem un edem peribronhovascular cu un contur flu al peribronhovascular cu un contur flu al vaselor, aparitia liniilor lui Kerley si a vaselor, aparitia liniilor lui Kerley si a unei liniunei liniii opace periferice pleurale opace periferice pleurale (colectii minime pleurale).(colectii minime pleurale).

Sindromul vascular pulmonarFFiziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiiloriziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiilor

Presiune capilara de aproximativ Presiune capilara de aproximativ 35mmHg 35mmHg determina producerea unui edem alveolardetermina producerea unui edem alveolar: aparitia de : aparitia de

opacitati cu contur flu, rau delimitate, cu prezenta opacitati cu contur flu, rau delimitate, cu prezenta bronhogramei aerienebronhogramei aeriene,, situate in ansamblu in jurul situate in ansamblu in jurul hilhiluriurilor sub forma de lor sub forma de aripi de fluturearipi de fluture (corpul fiind (corpul fiind reprezentat de mediastin).reprezentat de mediastin).

Sub tratament tonicardiac si diuretic aceste opacitati Sub tratament tonicardiac si diuretic aceste opacitati alveolare de EPA alveolare de EPA se se remit rapidremit rapid

Sindromul vascular pulmonarFFiziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiiloriziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiilor

PrecapilarPrecapilar

CapilarCapilar

PostcapilarPostcapilar


1 1 Hipervascularizatie -hiperemie Hipervascularizatie -hiperemie pulmonarapulmonara..

boli cu sunt stg.-dr (DSA)boli cu sunt stg.-dr (DSA) hipervolemie (IR cu sdr. nefrotic)hipervolemie (IR cu sdr. nefrotic) hiperchinezie (hipertiroidism)hiperchinezie (hipertiroidism)

Rx:Rx: reducerea transparentei pulmonarereducerea transparentei pulmonare cresterea grosimii desenului pulmonarcresterea grosimii desenului pulmonar absenta sindromului alveolar sau absenta sindromului alveolar sau

interstitialinterstitial artera pulmonara in hil de dimensiuni artera pulmonara in hil de dimensiuni

crescutecrescute

Sector precapilarSector precapilar

dsa


dsa

plamin hipervascularizatplamin hipervascularizat

linii kerley Blinii kerley B

Sindromul vascular pulmonar

Boala mitrala: edem pulmonarBoala mitrala: edem pulmonar


2 2 hipovascularizatie - olighemiehipovascularizatie - olighemie

bilateral (tetralogia Fallot)bilateral (tetralogia Fallot) unilateral (stenoze de artera unilateral (stenoze de artera

pulmonara congenitala sau pulmonara congenitala sau dobandita ;ex:sdr. Mc Leod)dobandita ;ex:sdr. Mc Leod)

Rx: Rx: hipertransparenta pulmonara hipertransparenta pulmonara

difuzadifuza desen pulmonar gracildesen pulmonar gracil hil hil , dar uneori , dar uneori

3 3 hipertensiune pulmonara hipertensiune pulmonara precapilaraprecapilara

spasm arteriolar de protectie a spasm arteriolar de protectie a segmentului din avalsegmentului din aval

Rx:Rx: hil, vase perihilare dilatate, hil, vase perihilare dilatate,

amputate cu reducerea desenului amputate cu reducerea desenului vascular in periferie (unde vascular in periferie (unde plamanul apare hipertransparent)plamanul apare hipertransparent)

dilatarea cavitatilor cardiace dreptedilatarea cavitatilor cardiace drepte

Sector precapilarSector precapilar

Sindromul vascularSindromul vascular

Cauze:Cauze: compromiterea patului capilar princompromiterea patului capilar prin

procese de fibroza interstitialaprocese de fibroza interstitiala hiperinflatie alveolarahiperinflatie alveolara

Rx:Rx: sdr. interstitial / bronsicsdr. interstitial / bronsic hipertensiune pulmonarahipertensiune pulmonara

Sectorul capilarSectorul capilar


Staza venoasa pulmonaraStaza venoasa pulmonara

-afectiuni ce blocheaza intoarcerea -afectiuni ce blocheaza intoarcerea sangelui spre ASsangelui spre AS

acutaacuta prin insuficienta ventriculara stg prin insuficienta ventriculara stg

ac.ac. Rx:Rx:

sdr. alveolar = EPAsdr. alveolar = EPA

cronicacronica prin acumulare pasiva de sange prin acumulare pasiva de sange

in teritoriul venosin teritoriul venos Rx.:Rx.:

redistributia vasculararedistributia vasculara edem interstitial: linii Kerley, edem interstitial: linii Kerley,

desen reticular, micronodulidesen reticular, micronoduli edem alveolar in ariile pulmonare edem alveolar in ariile pulmonare

neprotejate; nu se mai produce neprotejate; nu se mai produce odata cu aparitia HTPodata cu aparitia HTP

Sectorul postcapilarSectorul postcapilar

HTP postcapilarăHTP postcapilară (insuficienţa cardiacă (insuficienţa cardiacă stângă)=stază stângă)=stază vasculvascularaara pulmonară ce pulmonară ce apare prin afecţiuni ce apare prin afecţiuni ce blocheză întoarcerea blocheză întoarcerea sângelui spre ASsângelui spre AS

Hipertensiunea arterială pulmonară

Malformaţii arteriale Malformaţii arteriale pulmonarepulmonare

Radiografia standard evidenţiază:Radiografia standard evidenţiază:

plămân mic homolateralplămân mic homolateral atracţia mediastinuluiatracţia mediastinului ridicarea cupolei diafragmaticeridicarea cupolei diafragmatice hil michil mic diminuarea unilaterală a opacităţilor pulmonare vasculare cu diminuarea unilaterală a opacităţilor pulmonare vasculare cu

aspect aspect hipertransparent al parenchimuluihipertransparent al parenchimului semne de hipervascularizaţie de origine sistemică:semne de hipervascularizaţie de origine sistemică: mici vase subţiri şi reticulare perihilarmici vase subţiri şi reticulare perihilar îngroşare pleuralăîngroşare pleurală crestături costale (eroziuni)crestături costale (eroziuni)

1. 1. Absenţa arterei pulmonareAbsenţa arterei pulmonare::

Oligemie

Hiperemie

PPresiune capilara de aproximativ resiune capilara de aproximativ 2525 mmmm Hg Hg redistributiei circulatiei se adauga redistributiei circulatiei se adauga aparitia unui edem aparitia unui edem interstitial,interstitial, la nivelul bazelor la nivelul bazelor

Presiune capilara de aproximativ 35mmHg Presiune capilara de aproximativ 35mmHg determina producerea unui edem alveolardetermina producerea unui edem alveolar

Edem alv

Absenta arterei pulmonareAbsenta arterei pulmonare

2. Artere pulmonare ce iau naştere din aortă2. Artere pulmonare ce iau naştere din aortă

3. Artera pulmonară stângă retrotraheală3. Artera pulmonară stângă retrotraheală

4. Anevrisme arteriovenoase congenitale4. Anevrisme arteriovenoase congenitale

5. Stenoze ale trunchiului arterial pulmonar şi ale 5. Stenoze ale trunchiului arterial pulmonar şi ale

ramurilor sale (coarctaţii)ramurilor sale (coarctaţii)

6. Anevrismul congenital de arteră pulmonară6. Anevrismul congenital de arteră pulmonară

7. Dilataţia arterei pulmonare şi a ramurilor sale7. Dilataţia arterei pulmonare şi a ramurilor sale

Alte malformatii arterialeAlte malformatii arteriale

EDEM PULMONAR ACUTEDEM PULMONAR ACUTDepasirea capacitatii interstitiului si capilarelor, transsudat Depasirea capacitatii interstitiului si capilarelor, transsudat alveolar, inundatie alveolara.alveolar, inundatie alveolara.

Rx.:Rx.:-opacitati bazale crescatoare rapid cranial; aspect -opacitati bazale crescatoare rapid cranial; aspect nouros, “vatos”, vag nodular, amorf, nesistematizat, nouros, “vatos”, vag nodular, amorf, nesistematizat, perihilar bilateral.perihilar bilateral.

-pleurezie - transsudat bilateral;-pleurezie - transsudat bilateral;

-cardiomegalie cu semne clinice de insuficienta cardiaca-cardiomegalie cu semne clinice de insuficienta cardiaca

Dg.dif.:Dg.dif.: alte cauze de edem pulmonar acut:toxic,gaze etc. alte cauze de edem pulmonar acut:toxic,gaze etc. (cordul normal). (cordul normal).

Sindromul vascular pulmonar -Sindromul vascular pulmonar -urgente medicaleurgente medicale

Embolia si infarctul Embolia si infarctul pulmonarpulmonar

Definitie: Definitie: obstructie acuta a unui ram arterial pulmonar cu obstructie acuta a unui ram arterial pulmonar cu material embolic migrat. material embolic migrat. Etiologie:Etiologie:-tromboflebita membre inferioare, pelvis, -tromboflebita membre inferioare, pelvis, VCIVCI1 1 STADIUL PRECOCE:RxSTADIUL PRECOCE:Rx:: pulmon normal, sau proiemina conul AP; pulmon normal, sau proiemina conul AP; hipertransparenta sistematizata; hipertransparenta sistematizata; Scintigr.perfuzie:Scintigr.perfuzie:=zona hipo/afixatoare=zona hipo/afixatoare; Angio ; Angio AP: AP: obstructia ram AP cu absenta vascularizatiei infra-tromb; obstructia ram AP cu absenta vascularizatiei infra-tromb; Rad.interventionalaRad.interventionala:-cateterism selectiv ram trombozat si perfuzie fibrinolitica :-cateterism selectiv ram trombozat si perfuzie fibrinolitica (Uro/Streptokinaza);(Uro/Streptokinaza);

Embolii multiple,iterative=boala tromboembolica=>HTP=>CPC.Embolii multiple,iterative=boala tromboembolica=>HTP=>CPC.

1 1 STADIUL PRECOCE:RxSTADIUL PRECOCE:Rx:: pulmon normal, sau proiemina conul AP; pulmon normal, sau proiemina conul AP; hipertransparenta sistematizata; hipertransparenta sistematizata; Scintigr.perfuzie:Scintigr.perfuzie:=zona hipo/afixatoare=zona hipo/afixatoare; Angio ; Angio AP: AP: obstructia ram AP cu absenta vascularizatiei infra-tromb; obstructia ram AP cu absenta vascularizatiei infra-tromb; Rad.interventionalaRad.interventionala:-cateterism selectiv ram trombozat si perfuzie fibrinolitica :-cateterism selectiv ram trombozat si perfuzie fibrinolitica (Uro/Streptokinaza);(Uro/Streptokinaza);

Embolii multiple,iterative=boala tromboembolica=>HTP=>CPC.Embolii multiple,iterative=boala tromboembolica=>HTP=>CPC.

2 STADIUL TARDIV=INFARCT:opacitate sist.”pneumonia

like”;banda;nodular-ovala;complicatii:excavare,abcedare

Radiografie toracica incidenta PARadiografie toracica incidenta PA Computer tomografie- Computer tomografie- fereastra pulmonarafereastra pulmonara

Plamin hipovascularizat:Plamin hipovascularizat:infarcte multiple post-embolii pulmonare repetateinfarcte multiple post-embolii pulmonare repetate

Embolia si infarctul Embolia si infarctul pulmonarpulmonar

Malformaţii venoase Malformaţii venoase pulmonarepulmonare

Anomalii de calibruAnomalii de calibru

obstrucţie printr-un inel fibros sau o diafragmăobstrucţie printr-un inel fibros sau o diafragmă hipoplaziehipoplazie atrezie. atrezie.

Sunt adesea suspectate pe radiografia clasică şi Sunt adesea suspectate pe radiografia clasică şi diagnosticul este confirmat prin diagnosticul este confirmat prin CTCT sau IRM, tehnici care permit, sau IRM, tehnici care permit, în cele mai multîn cele mai multe ce cazuri, evitarea efectuării unei angiografiiazuri, evitarea efectuării unei angiografii..

Fluxul sanguin pulmonar depinde deFluxul sanguin pulmonar depinde de

--integritatea patului vasc.;integritatea patului vasc.; -debitul arterial pulm.-debitul arterial pulm. -presiunea art/venoasa. -presiunea art/venoasa. Alterarea acestor factori duce laAlterarea acestor factori duce lamodificari morfo-functionale modificari morfo-functionale ,decelabile,decelabile imagistic imagistic..

PLAMINUL HIPOVASCULARIZATPLAMINUL HIPOVASCULARIZAT

Cauze: -Cauze: -hipoplazie artera pulmonara - Sdr. Mc. Leod;hipoplazie artera pulmonara - Sdr. Mc. Leod;

-stenoza arteri pulmonare (congenitala, dobindita);-stenoza arteri pulmonare (congenitala, dobindita);

-embolia pulmonara;-embolia pulmonara;

-shunturi cardiace dreapta-stinga (tetrada Fallot)-shunturi cardiace dreapta-stinga (tetrada Fallot)

Aspecte radiologiceAspecte radiologice:- hipertransparenta pulmonara;:- hipertransparenta pulmonara;

- desen pulmonar sarac, difuz/ localizat.- desen pulmonar sarac, difuz/ localizat.Metode imagisticeMetode imagistice:-.;scintigrafia perfuzie Tc99;DSA ,CT-HR,CT- MS:-.;scintigrafia perfuzie Tc99;DSA ,CT-HR,CT- MSRad.InterventRad.Intervent.:arteriografie selectiva pulmonara + .:arteriografie selectiva pulmonara +

tromboliza (mecanica, urokinaza)tromboliza (mecanica, urokinaza)

Sindromul vascular-sumarizare

PLAMINUL HIPERVASCULARIZATPLAMINUL HIPERVASCULARIZAT

a a Tip arterial:Tip arterial: : marirea calibrului vascular+-cresterea : marirea calibrului vascular+-cresterea

fluxului arterial fara cresterea rezistentei periferice;fluxului arterial fara cresterea rezistentei periferice; cordcord “sportiv-”“sportiv-”

-shunt stg - dr. cu cresterea rezistentei periferice -shunt stg - dr. cu cresterea rezistentei periferice

exemple - DSA;DSV exemple - DSA;DSV

b b Tip venosTip venos:: - creste presiunea post-capilara; staza - creste presiunea post-capilara; staza vasculara vasculara

- linii Kerley B;- linii Kerley B;

- apicalizarea desenului vascular prin dilatare- apicalizarea desenului vascular prin dilatare

venoasa (redistributie apicala)venoasa (redistributie apicala)

BOALA TIP: BOALA TIP: STENOZA MITRALASTENOZA MITRALA

Sindromul vascular -sumarizare

miercuri

HTP A+V

EDEM INTERST.

Edemul interstiţial

Rx evidentiaza :Rx evidentiaza : LiniileLiniile Kerley B Kerley B Bandă opacă de Bandă opacă de

contur pleural axilar contur pleural axilar sau bazal sau bazal

Nodulii interstiţiali Nodulii interstiţiali Modificări de Modificări de

configuraţie ale configuraţie ale cordului cordului

Edemul alveolarEdemul alveolaraspectul clasic de „aripi de fluture”. aspectul clasic de „aripi de fluture”.

Rx evidentiaza :Rx evidentiaza :

Opacitati confluente, Opacitati confluente, nesistematizate, bilaterale, nesistematizate, bilaterale, predominant la bazepredominant la baze

Predomina in regiunea Predomina in regiunea perihilaraperihilara

De regula asociaza De regula asociaza epansament pleural sau epansament pleural sau ridicarea cupolei ridicarea cupolei diafragmaticediafragmatice

curs 12.sindromul vascular pulmonar

Documents