curs 2 patologia chirurgicală a tiroidei şi paratiroidelor
DESCRIPTION
cursTRANSCRIPT
CURS NR 2
1. ISTORIC Disfagia, dispneea, sufocarea pot fi
amplificate de ridicarea bratelor deasupra capului
Durerea poate insemna malignitate, inflamatie, hemoragie
Modificare in caracterul vocii Provenienta dintr-o regiune cu deficit in
iod, antecedente de iradiere, etc.
2. EVALUARE CLINICA OBIECTIVE:
a. stabilirea modificarilor loco-regionale determinate de procesul patologic
b. rasunetul general al disfunctiilor secretorii ale glandei
Inspectie – modificari de volum, aspectul tegumentelor
Palpare – evidentierea formatiunii, consistenta, limite, sensibilitate, mobilitate –cu deglutitia
Examinarea ggl. - jugulari interni, supaclaviculari, submandibulari, submentonieri
Asculatia – ex in B. Basedow cu vascularizatie bine reprezentata
HIPERSECRETIA 1.reprezinta cresterea cant. de hormoni
tiroidieni ce duce la hipertiroidism (caracterizat prin accelerarea catabolismului cu consum de oxigen si producere de energie):
- subfebrilitate- topirea rezervelor de glicogen, lipide,
proteine 2. determina modificari clasificate in
sindroame
1. Sdr. cardio-vascular: tahicardie, tahiaritmii, FA
2. Sdr. neuro-psihic – insomnii, instabilitate psihica, irascibilitate, tremuraturi
3. Sdr. digestiv – tranzit accelerat (2-3 scaune/zi), bulimie
4. Sdr. metabolic general – hipercatabolism, topirea maselor musculare
5. Sdr. ocular – caracteristic doar B. Basedow – lagoftalmie, exoftalmie ce pot merge pina la kerato-conjictivite si tulburari ale nv. optic si retinei
HIPOSECRETIA – mixedem: lentoare intelectuala si
fizica, tegumente edematoase, cefalee - hipertiroidismul tratat chirurgical
poate evolua uneori spre hipotiroidie - tratament medicamentos
a. Teste de laborator – dozarea T3, T4
- dozarea iodului radioactiv – proba de iodo-captare
- masurarea metabolismului bazal - reflexograma achileanab. Explorari imagistice: - scintigrama - ecografia - arteriografia selectiva - computer tomografia - RMN
CAUZE A. Cu secretie hormonala tiroidiana crescuta
- Boala Graves- Gusa nodulara toxica- Adenom tiroidian toxic- Hipertiroidism iod-Basedow
B. Fara secretie hormonala tiroidiana crescuta
- Tiroidita subacuta- Cancer tiroidian metastatic functional- Struma ovarii
CAUZEPRIMARE-tiroidite autoimune- Hashimoto, mixedem
primar - iatrogene – tiroidectomia, medicamente
antitiroidiene, terapia cu I 131
- congenitale (cretinism) - inflamatorii – tiroidita subacuta, tiroidita
Riedel - metabolice – deficienta de iodSECUNDARE – hipopituitarism - hipotiroidism hipotalamic - rezistenta periferica la hormoni tiroidieni
Raport femei/barbati= 6/1, varsta 20-40 ani Etiologie – nesigura, posibil autoimuna, cu prezenta
de autoanticorpi antireceptori TSH ai tireocitului, care blocheaza receptorii dupa fixare, astfel incit stimularea permanenta duce la hiperfunctie
Clinic: exista triada : gusa, tireotoxicoza, exoftalmie - modificari locale –tiroida marita difuz si
omogen in volum, bine vascularizata - modificari generale (particular: transpiratii,
paloare, tahicardie)
TIREOTOXICOZA Intoleranta la caldura Fatigabilitate, agitatie, excitabilitate, tremor Sete, transpiratii, teg calde si umede Pierdere ponderala Manif. C-V- tahicardie, fibrilatie atriala, ICC cu
dispnee, edem periferic EXOFTALMIA (secundara tes retroorbital
marit in volum)--→evolutie pana la diplopie Spasm al pleoapei superioare cu retractie Oftalmoplegie externa Edem supra si infraorbital Chemozis
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL gusa simpla hipertiroidizanta, adenom toxic tiroidian
TRATAMENT Medicamentos: - antitiroidiene
- iod radioctiv Chirurgical: - tiroidectomie subtotala cu
pregatire preoperatorie (iod); - postoperator - criza
tireotoxica: febra, tahicardie, agitatie extrema - propranolol, cortizol
Doua entitati clinice:
1. Nodul unic functional (nodul Plummer)
2. Gusa multinodulara functionala
CARACTERISTICI Nodul/noduli tiroidieni care secreta o
cantitate mai mare de hormoni tiroidieni independent de control TSH
Apare in arii de gusa endemica Simptome moderate fata de boala
Basedow Nivel seric scazut TSH, valori ridicate
hormoni tiroidieni Tratament:- chirurgical – tiroidectomie
subtotala
TIROIDITELE
Etiologie: - mecanism autoimun (autoanticorpi antitiroidieni) ce duce la modificarea structurii si functiei glandei
Evolueaza cu fenomene de hipo(20%)/ hipertiroidie
Dg. clinic:- ex. local- tiroida ferma, moderat marita de volum, simetrica
- Ac antitiroidieni circulanti, scintigrafie, radio-iodo-captarea
Reprezinta inflamatie subacuta tiroidiana (cu PMN), persistenta, fara a produce ts. conjunctiv
Etiologie – neclara, posibil precipitata de o infectie virala
Diagnostic – ex local-glanda sensibila, ferma, moderat marita in volum, uni sau bilateral
- ex general – febra, stare generala alterata, simptome de tireotoxicoza
Evolutie – in pusee Tratament – AINS sau steroizi ptr forme
severe - B-blocante ptr . simptome de
tireotoxicoza - de substitutie, cu hormoni
tiroidieni—pacientii pot ramane hipotiroidieni
= tiroidita lemnoasa (inflamatie cr. ce evolueaza cu hiperproductie de ts. conjunctiv, insule de colagen ce inlocuiesc parenchimul normal→fibroza)
Etiopatogenie – neclara, asociata cu fibroscleroza cu diferite localizari
Clinic: -ex local- marire de volum, consistenta crescuta, cu fenomene de compresiune, raguseala, stridor, dispnee, hipofunctie
Diagnostic diferential:- neoplasm tiroidian anaplazic
Tratament: - chirurgical - medical: substitutie,
anticolagenice, iradiere locala, AINS
GUSA= Marire in volum a glandei tiroide la un pacient eutiroidian, in absenta procesului neoplazic sau inflamator
1. GUSA FAMILIALA – cauzate de defect enzimatic congenital (dishormonogeneza), asociate cu hipotiroidism, surditate (sdr Pendred)
2. GUSA ENDEMICA – determinata de deficienta de iod –frecvent in zona montana
- România se încadrează între ţările cu deficit moderat-sever.
- În ţara noastră - ambii versanţi ai Carpaţilor, Podişul Transilvaniei, Moldova, Maramureş.
3. GUSA SPORADICA- termen folosit pentru o gusa pentru care nu poate fi stabilita o cauza definitorie; exclude gusile cauzate de tiroidite, neoplazii si gusa endemica
ETIOPATOGENIE guşogeneza se declanşează când glanda este
incapabilă să mai asigure un nivel sanguin normal al hormonilor tiroidieni.
Ca urmare a feed-back-ului negativ hipersecreţia TSH hipertrofia şi hiperplazia structurilor tiroidiene cu scopul de a se reface nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni prin creşterea substratului morfologic.
a. Guşa parenchimatoasă difuză. Microscopic, arhitectura histologică este păstrată, cu vascularizaţie bogată, creşterea numărului de foliculi şi a cantităţii de coloid, iar tireocitele au aspect cilindric.
b. Ulterior, retenţia coloidală involuţia celulelor epiteliale, cu aplatizarea lor guşa microfoliculară.
Continuarea acumulărilor de coloid guşa macrofoliculară. Macrofoliculii pot conflua formând chisturi (guşa chistică).
Chist tiroidian unic sau multiplu. Macroscopic, glanda este mult mărită şi de consistenţă moale; creşterea bruscă a unei guşi chistice poate fi expresia unei hemoragii intrachistice.
c. Guşa nodulară. Succesiunea hiperplaziei cu perioade de involuţie poate determina delimitarea prin ţesut conjunctiv a unor zone glandulare ce se vor izola de controlul hipofizar şi vor evolua independent: nodulii tiroidieni (guşă nodulară)
Nodulii pot fi unici sau multipli (guşă multinodulară).
d. Guşa vasculară este consecinţa proliferării intense a patului vascular.
e. Dezvoltarea predominantă a ţesutului
conjunctiv determină guşa fibroasă care se poate calcifica sau chiar osifica. Consistenţa este dură, iar tulburările de compresiune pot fi importante.
Adenoamele se prezintă sub aspecte variabile: adenom trabecular (fetal), cu structuri
ce amintesc de ţesutul embrionar, adenom micro- sau macrofolicular;
adenom chistic papilar care se diferenţiază de chistul tiroidian prin ţesutul conjunctiv de la periferia veziculelor foarte mari, în care proemină prelungiri epiteliale;
adenomul oxifil Hürtle este inclus de unii autori în cadrul neoplaziilor fiind considerat o formă particulară de carcinom folicular
Nodulii pot degenera chistic, fibros sau malign.
Anamneza zona geografică de unde provine
bolnavul; AHC, APP şi eventuala corelaţie dintre
acestea şi debutul bolii: pubertate, graviditate, menopauză, stress, tratamente urmate pentru alte afecţiuni;
debutul - insidios, marcat de regulă de sesizarea de către anturaj sau pacient a formaţiunii cervicale şi/sau a unor tulburări funcţionale;
investigaţii şi tratamente; evoluţia guşii şi a tulburărilor asociate
Inspecţia - formaţiune situată la nivelul regiunii cervicale anterioare, mobilă cu deglutiţia, glanda poate fi mărită global, simetric (aspect „în fluture”) sau predominant de partea unui lob şi/sau a istmului (guşă lobară, respectiv istmică)
Dimensiunea mărire discretă a glandei (guşă mică); guşă mijlocie (de 2-3 ori volumul normal), guşa mare - atinge sau depăşeşte baza
gâtului (ştergerea fosetei suprasternale),depăşirea cartilajului tiroid şi marginii anterioare a sterno- cleido-mastoidienilor;
guşa gigantă atinge gonionul, regiunea mastoidiană, iar posterior trapezul.
Semne de compresiune pe structurile învecinate: nervoase: recurent (voce bitonală), simpaticul
cervical (sindrom Claude-Bernard-Horner = enoftalmie + mioză + congestia feţei de partea lezată), hipoglos (la proiectarea anterioară a limbii vârful acesteia este deviat de partea lezată), frenic (sughiţ), spinal (pareze sau paralizii ale muşchilor sterno-cleido-mastoidieni şi trapezi), vag (manifestări gastrice);
vasculare: venoase (ectazii venoase, epistaxis, tentă cianotică a feţei) şi arteriale (tulburări de irigaţie cerebrală);
esofagiene cu disfagie; traheale cu dispnee de tip inspirator sau
expirator, stridor; semnele de compresiune traheală se vizualizează mai bine radiologic
Palparea - Examinarea din spatele bolnavului. Se urmăresc:
dimensiunile fiecărui lob, a istmului precum şi a formaţiunilor circumscrise palpabile, exprimându-le în milimetri sau centimetri
consistenţa formaţiunii mobilitatea pe planurile superficiale şi
profunde; adenopatii loco-regionale; prezenţa durerii; „freamăt” în guşile vasculare.Ascultaţia - în guşa vasculară se percep
sufluri sistolice.
EXPLORAREA PARACLINICĂ MORFOLOGICĂ
Echografia - dimensiunile tiroidei şi caracterul hipoechogen (chisturi) sau hiperechogen (noduli).
Radiografia cervico-toracică - devierile traheale, guşile plonjante, calcificările
Scintigrafia tiroidiană cu 131I, 123I sau 99Techneţiu - date morfologice, date asupra funcţionalităţii leziunilor din glandă - noduli „calzi” (hiperfuncţionali) sau „reci” (hipofuncţionali).
Puncţia-aspiraţie uneori are şi valoare terapeutică fiind suficientă pentru tratarea chisturilor tiroidiene sau a nodulilor (prin injectare de subst. sclerozante).
Laringoscopia - evaluarea preoperatorie a stării corzilor vocale.
CT şi IRM nu se practică de rutină
TSH crescut; Valorile T3 (N 50-150 μg) şi T4 (N 4,5-9,5 μg), Testele dinamice - necesare pentru
investigarea feed-back-ului reglator: Testul Werner (de frenare cu hormoni
tiroidieni) - pozitiv; Testul Querido (de stimulare cu TSHpozitiv.
Iodocaptarea tiroidiană este crescută în primele 6 ore (în guşa endemică)
Testele pentru explorarea tulburărilor de hormonogeneză
Diagnosticul de organ: Elementele clinice: formaţiune mobilă cu
deglutiţia, solidară cu conductul laringo-traheal; Scintigrafia - relevă fixarea I131 de către formaţiune.
Diagnosticul de guşă se stabileşte prin: Anamneză: provenienţa dintr-o zonă
endemică, antecedentele heredo-colaterale şi personale;
Examen clinic: caracterele formaţiunii; Examenele paraclinice morfologice şi cu
scop diagnostic.
a. Cu alte tumori cervicale: Chistul de canal tireoglos Tumori dermoide Chisturile branhiale Adenopatii cervicale inflamatorii specifice sau
nespecifice; Tumori benigne:lipoame, chisturi sebacee,
angioame; Tumori ale glomusului carotidian; Neurofibroame, neuroblastoame Higroma chistică - tumoră a vaselor limfatice Tumori maligne: Hodgkin, adenopatii,
limfosarcoame.
b. Cu alte afecţiuni tiroidiene: Hipertrofii funcţionale apărute la
pubertate, sarcină, menstruaţie; Tiroidita acută - semne inflamatorii locale
şi generale; Tiroidita subacută de Quervain Tiroidita limfomatoasă Hashimoto Tiroidita lemnoasă Riedel –duritate
glandă; Tiroidite cronice specifice: sifilis, tbc,
actinomicoză etc; Hipertrofia din hipertiroidie se asociază
cu sindrom tireotoxic Cancerul tiroidian - nodul dur, adenopatie
satelită, dgn. se stabileşte prin exam. AP.
Tratamentul conservatora. tratamentul substitutiv cu hormoni
tiroidieni În guşile nodulo-chistice rezultatele
sunt slabe Alte indicaţii: pregătire preoperatorie
pentru pacienţii cu guşă hipotiroidiană şi prevenirea recidivelor după tiroidectomii subtotale.
Extractul de tiroidă (Tiroida), sub formă de drajeuri conţinând 75mg pulbere de tiroidă;
Levotiroxina (Thyreotom® , Euthyrox®) tironina (Triiodotironina,).
b. Iodoterapia este rezervată cazurilor de guşă parenchimatoasă difuză recentă
c. Iodul radioactiv are indicaţii limitate d. Suprimarea unor factori etiopatogenici.e. Puncţia - aspiraţie tiroidiană are şi rol
curativ în cazul chisturilor, injectarea de soluţii sclerozante
Metode: Tiroidectomia subtotală este operaţia prin
care se extirpă tiroida cu lăsarea pe loc a unei lame de ţesut glandular indemn în scopul menţinerii unei surse endogene de hormoni tiroidieni.
Tiroidectomia totală constă în exereza în totalitate a glandei.
Exerezele limitate, lobistmectomii, enucleerea unui nodul unic, sunt indicate doar dacă există certitudinea normalităţii ţesutului tiroidian restant; impun de asemenea o supraveghere postoperator
CANCERUL TIROIDIAN
1. Cancer tiroidian diferentiat (90-95%)- cu celule cu origine foliculara→ dau nastere carcinoamelor papilare foliculare sau cu celule Hűrthle
2. cancer tiroidian nediferentiat (5%)
Celula canceroasa seamana cu cea normala, dar rata de mitoza e crescuta, determina mts la distanta
A. Carcinomul papilar – cea mai frecventa malignitate tiroidiana (80% din cancerul tiroidian)-frecvent la femei, varsta medie 30-40 ani
- diseminare in ggl limfatici tiroidieni si locali (lantul paratraheal si cervical)
- pot invada traheea, esofagul, n recurent - rareori sunt incapsulate, metastazarea pe
cale sgv este tardiva
MACROSCOPIC1. Microcarcinoamele /tumorile minime sau
oculte- tumori cu d<1cm, fara semne de invazivitate a capsulei tiroidiene, fara mts ganglionare
2. Tumori intratiroidiene- d>1cm, limitate la glanda, fara invazie extratiroidiana
3. Tumori extratiroidiene- avansate local, invazie in structuri vecine
pacienti frecvent eutiroidieni, prezinta o formatiune nedureroasa care creste lent la nivel cervical
Simptome- asociate cu invazia- disfagia, dispneea, raguseala, marire de volum a ggl cervicali ipsilaterali
Frecvent diagnosticat prin anamneza, ex clinic si FNAC
Scala AGES – varsta, grad patologic al tumorii, extensia bolii, dimensiunile tumorii
Scala MACIS – metastaze la distanta, varsta la prezentare, gradul in care s-a facut rezectia chirurgicala initiala, invazia extratiroidiana, dimensiunea leziunii primare
Ploidia AND- aneuploidia este factor de prognostic nefavorabil
AMES – varsta, metastaze, extensie, dimensiune
TNM
Carcinom tiroidian papilar minimal - lobectomia tiroidiana unilaterala si istmectomia
Carcinom tiroidian papilar incapsulat – lobectomia tiroidiana
Carcinom tiroidian papilar avansat- tiroidectomie totala---ARGUMENTE
Boala multifocala Incidenta redusa a recurentei focale Risc redus de anaplazie in tesuturile reziduale Sensibilitate mare a nivelului tireoglobulinei in predictia
bolii recurente Eficienta tratamentului cu I 131
Metastaze ggl limfatice laterocervicale – disectie cervicala radicala modificata si disectie in bloc a tes fibro-grasos si a tes limfatic
Iod radioactiv ptr identificarea cancerului metastatic
Tratament cu hormoni tiroidieni pentru a inhiba TSH
B. Carcinomul folicular
- 10% dintre cancerele tiroidiene- Varsta medie la prezentare 50 ani- Apare mai frecvent in zone cu deficit de iod- Este solitar si inconjurat de o capsula tumorala- Invazia vasculara si diseminarea hematogena
spre oase, plaman, ficat sunt mai frecvent intalnite decat diseminarea limfatica
- Histologic- foliculi prezenti, lumen lipsit de coloid
2 tipuri de carcinoame foliculare Tumori cu invazivitate minima- semne de
invazie in capsula tumorala dar nu prin aceasta
Tumori franc invazive – semne de invazie vasculara sau invazie tumorala prin capsula tumorii
Manifestari clinice Noduli tiroidieni solitari, uneori cu istoric de
crestere rapida in dimensiuni Gusa cu evolutie indelungata Rar sunt hiperfunctionale (1%) Limfadenopatie cervicala rar intalnita
Tratament Cancer folicular minim invaziv-
lobectomie Carcinom invaziv- tiroidectomie totala
sau totalizarea tiroidectomieiFactori de prognostic nefavorabiliVarsta peste 50 ani la prezentareTumora cu d>4 cmGrad tumoral mareInvazie vasculara importantaInvazie extratumorala si MTS la distanta
in momentul diagn.
Varianta a neoplasmelor cu celule foliculare Derivate din celulele oxifilice ale gld. Tiroide Sunt frecvent multifocale si bilaterale Metastazeaza mai frecvent in ggl locali, De obicei nu capteaza I131
Au invazie vasculara si capsulara Tratament- tiroidectomie totala ptr leziuni
invazive; rezectia ggl cervicali centrali; tratam cu T4 postoperator
D. Carcinom medular Origine in celulele parafoliculare (celule C) Secreta calcitonina, peptide Apare in sindroame MEN II A (asociat cu
feocromocitom, hiperparatiroidism, amiloidioza cutanata, boala Hirschsprung), MEN II B (asociat cu feocromocitom, ganglioneurofibromatoza si sdr Marfan)
Clinic- poate produce eritem, diaree Invazie in ggl limfatici gat si mediastin
superior Tratament: tiroidectomie totala cu excizie ggl.
E. Carcinom anaplazic Gusa endemica este un precursor Apar in decada 7-8 de viata Crestere tumorala masiva, invazie tes
vecine Tratament- radioterapie hiperfractionata,
doxorubicina si tiroidectomie reductionalaF. Limfomul 1% din cancerul tiroidian Contine frecvent celule tip Hodgkin tip B,
se dezvolta frecvent pe tiroidita Hashimoto
Tratament CHT neoadjuvant si chirurgical
provin din fantele branhiale, cu localizare normo /ectopica
Sindroame:A. Hiperparatiroidism
cauze-adenom, hiperplazie, carcinom Simptomatologie
- generala-fatigabilitate, pierdere ponderala, astenie- gastrointestinale-boala peptica ulceroasa, constipatie,
voma, greata- musculo-scheletale, nefrologice, dermatologice- neurologice-cefalee, amnezie, nevroza, psihoza- cardio-vasculare-hta, bloc cardiac
Tratament – simptomatic (cind nu s-a evidentiat adenomul)
- chirurgical- excizia gld paratiroide evidentiate CT
B. Insuficienta glandulara- tetanie (produsa de scaderea
calciului);- tratament Ca+D2/Ca+PTH/grefa de
paratiroide