HISTEROSCOPIA HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA SI DIAGNOSTICA SI

TERAPEUTICATERAPEUTICAAparatura folositaAparatura folosita

Histeroscopul rigid, Histeroscopul rigid, flexibilflexibil

Istoricul HisteroscopieiIstoricul Histeroscopiei

– Apariţia histeroscopiei este rezultatul a peste Apariţia histeroscopiei este rezultatul a peste 180 de ani de observaţii a pacientelor, 180 de ani de observaţii a pacientelor, metoda fiind permanent supusă modificărilor metoda fiind permanent supusă modificărilor şi îmbunătăţirilor aduse aparaturii. şi îmbunătăţirilor aduse aparaturii.

Repere istoriceRepere istorice

1907-Charles David- dezvoltă primul 1907-Charles David- dezvoltă primul histeroscop de contact, utilizat fără histeroscop de contact, utilizat fără distensia cavităţii uterine.distensia cavităţii uterine.Au urmat modificările aduse de Au urmat modificările aduse de Palmer(1942), Norment(1947), Palmer(1942), Norment(1947), Marleschki(1966), Parent(1974) şi Marleschki(1966), Parent(1974) şi Hamou(1980), metoda îmbunătăţindu-se Hamou(1980), metoda îmbunătăţindu-se permanent, fiind introduse distensia permanent, fiind introduse distensia cavităţii uterine şi apariţia histeroscopiei cavităţii uterine şi apariţia histeroscopiei panoramice, utilizarea histeroscoapelor panoramice, utilizarea histeroscoapelor rigide şi flexibile, apariţia histeroscopiei rigide şi flexibile, apariţia histeroscopiei intervenţionale. intervenţionale.

Repere istoriceRepere istoriceT.Mohry în cartea sa scrisă în 1975 descrie T.Mohry în cartea sa scrisă în 1975 descrie experienţa de peste 25 ani în histeroscopie. experienţa de peste 25 ani în histeroscopie. În 1954 el evaluează posibilitatea În 1954 el evaluează posibilitatea electrocoagulării tubare ghidată electrocoagulării tubare ghidată histeroscopic. A fost un pionier în observarea histeroscopic. A fost un pionier în observarea sarcinii în stadii precoce, utilizând fibrele sarcinii în stadii precoce, utilizând fibrele optice pentru histeroscoapele flexibile. S-au optice pentru histeroscoapele flexibile. S-au adus numeroase adaptări adus numeroase adaptări fibroendoscopului( introdus iniţial de Basil fibroendoscopului( introdus iniţial de Basil Hirschowitz in 1954) – balon de plastic pentru Hirschowitz in 1954) – balon de plastic pentru vizualizarea cavitaţii amniotice;- miniaturizare vizualizarea cavitaţii amniotice;- miniaturizare pentru vizualizarea salpingelui (tuboscopie).pentru vizualizarea salpingelui (tuboscopie).

Repere istoriceRepere istorice

M. Hayashi(1973) dezvolta un histeroscop M. Hayashi(1973) dezvolta un histeroscop semi-flexibil obtinând imagini intratubare semi-flexibil obtinând imagini intratubare precum şi secvenţele precoce ale precum şi secvenţele precoce ale transferului de embrioni. Aguero, Aure, transferului de embrioni. Aguero, Aure, Lopez raportează in 1966 utilizarea Lopez raportează in 1966 utilizarea histeroscopiei în stadiile precoce şi tardive histeroscopiei în stadiile precoce şi tardive ale sarcinii-transcervicalale sarcinii-transcervical

In zilele noastre histeroscopia office, cea In zilele noastre histeroscopia office, cea diagnostica si cea operatorie au devenit diagnostica si cea operatorie au devenit standard de aur in practica ginecologicastandard de aur in practica ginecologica

Histeroscopia office – diagnosticul si Histeroscopia office – diagnosticul si tratamentul patologiei minore – si in cabinettratamentul patologiei minore – si in cabinet

Histeroscopie operatorie – in sala de Histeroscopie operatorie – in sala de operatii- ex. malformatii uterine, aderente operatii- ex. malformatii uterine, aderente intrauterine, mioame, sangerarea uterina intrauterine, mioame, sangerarea uterina disfunctionala (ablatie sau rezectie de disfunctionala (ablatie sau rezectie de endometru)endometru)

Medii de distensieMedii de distensieProcedurile histeroscopice au nevoie de medii Procedurile histeroscopice au nevoie de medii de distensie corespunzatoarede distensie corespunzatoare

Introducerea histeroscopiei office si a Introducerea histeroscopiei office si a rezectoscoapelor bipolare(curentul circula intre rezectoscoapelor bipolare(curentul circula intre cei doi poli ai rezectoscopului pozitiv si negativ) cei doi poli ai rezectoscopului pozitiv si negativ) a revolutionat tehnica chirurgicala prin a revolutionat tehnica chirurgicala prin cresterea sigurantei interventiilor si posibilitatea cresterea sigurantei interventiilor si posibilitatea folosirii serului fiziologic ca mediu de distensie folosirii serului fiziologic ca mediu de distensie (nu mai necesita medii de distensie care sa nu (nu mai necesita medii de distensie care sa nu conduca curentul electric)conduca curentul electric)

CO2CO2

Introdus in 1972 de Lindemann si asoc. Introdus in 1972 de Lindemann si asoc. (90000 insuflatii fara complicatii)(90000 insuflatii fara complicatii)

Intial frecvent folositIntial frecvent folosit

Daca se mentine o presiune corecta a Daca se mentine o presiune corecta a gazului (intre 40 si 80 mm Hg intrauterina gazului (intre 40 si 80 mm Hg intrauterina sau 100 si 120 mm Hg dezvoltata de sau 100 si 120 mm Hg dezvoltata de insuflator) nu determina complicatiiinsuflator) nu determina complicatii

E necesar un histero-insuflator care sa mentina E necesar un histero-insuflator care sa mentina o presiune constanta de insuflatie si sa aiba un o presiune constanta de insuflatie si sa aiba un

sistem de control al presiunii intrauterinesistem de control al presiunii intrauterine

HYSKONHYSKONLichid cu greutate moleculara mareLichid cu greutate moleculara mareEste o solutie 32% dextran cu greutate moleculara Este o solutie 32% dextran cu greutate moleculara 70000 Da70000 Da

Forma de prezentare siringa cu 50ml (de obicei Forma de prezentare siringa cu 50ml (de obicei sunt suficiente doua seringi – 100 ml)sunt suficiente doua seringi – 100 ml)

AvantajeAvantaje: nu se amesteca cu sangele, proprietati : nu se amesteca cu sangele, proprietati excelente de transmisie a luminii, administrare excelente de transmisie a luminii, administrare simplasimpla

DezavantajDezavantaje: cristalizarea pe instrumente (acestea e: cristalizarea pe instrumente (acestea trbuie curatate imediat dupa folosire), reactii trbuie curatate imediat dupa folosire), reactii anafilactice severe si deces prin hipersensibilitateanafilactice severe si deces prin hipersensibilitate

Lichide cu greutate moleculara Lichide cu greutate moleculara micamica

Dextroza 5% si 10% si Dextranul 4% si Dextroza 5% si 10% si Dextranul 4% si 6% au fost larg folosite in anii 80 dar 6% au fost larg folosite in anii 80 dar datorita dificultatii in folosire si efectelor datorita dificultatii in folosire si efectelor adverse asupra aparaturii – uzura adverse asupra aparaturii – uzura prematura – au fost excluseprematura – au fost excluse

Ele se pot folosi in cazul instrumentarului Ele se pot folosi in cazul instrumentarului monopolar datorita caracteristicii lor de a monopolar datorita caracteristicii lor de a nu conduce curentul electricnu conduce curentul electric

Lichide cu greutate moleculara Lichide cu greutate moleculara micamica

Serul FiziologicSerul Fiziologic- Cel mai bun mediu de distensie- Cel mai bun mediu de distensie

- In ultimii ani a devenit mediul de distensie folosit - In ultimii ani a devenit mediul de distensie folosit pa scara larga atat pentru histeroscopia office cat si pa scara larga atat pentru histeroscopia office cat si pentru histeroscopia diagnostica si operatorie de pentru histeroscopia diagnostica si operatorie de inalta frecventa folosind tehnica bipolarainalta frecventa folosind tehnica bipolara

Avantaje : pret scazut, disponibilitate larga, Avantaje : pret scazut, disponibilitate larga, rezorbtie peritoneala rapidarezorbtie peritoneala rapida

Dezavantaje : se amesteca usor cu sangele, Dezavantaje : se amesteca usor cu sangele, necesitand spalare continua necesitand spalare continua

Serul FiziologicSerul Fiziologic

Pentru a evita complicatiile (hipervolemia si Pentru a evita complicatiile (hipervolemia si sindromul de intravazare) trebuie urmariti sindromul de intravazare) trebuie urmariti urmatorii parametrii: debitul si presiunea de urmatorii parametrii: debitul si presiunea de distensiedistensie

Solutiile saline sunt de obicei disponibile in Solutiile saline sunt de obicei disponibile in pungi de 3 sau 5 litrii care se conecteaza la pungi de 3 sau 5 litrii care se conecteaza la rezectoscoape prin intermediul pompelor rezectoscoape prin intermediul pompelor automateautomate

Sistem gravitational-Sistem gravitational-se suspenda la 90 se suspenda la 90 pana la 100 de cm pana la 100 de cm deasupra pacientei deasupra pacientei

pt a obtine o pt a obtine o presiune suficienta presiune suficienta (aprox, 70 mm Hg).(aprox, 70 mm Hg).

Poate fi folosit Poate fi folosit impreuna cu un impreuna cu un

aspirator.aspirator.

Asemanator cu Asemanator cu sistemul sistemul

gravitational.gravitational.Se poate efectua o Se poate efectua o

presiune de catre un presiune de catre un asistent.asistent.

Cele doua sisteme Cele doua sisteme se folosesc cu se folosesc cu precadere in precadere in

histeroscopia office.histeroscopia office.

Sistem Sistem electronic electronic automat – automat – pompa si pompa si aspirator.aspirator.

Se utilizeaza Se utilizeaza mai ales in mai ales in

histeroscopia histeroscopia operatorie si operatorie si diagnostica.diagnostica.

Sursa de lumina receSursa de lumina receAre un rol important in histeroscopieAre un rol important in histeroscopie

De preferat sursa sa aiba bec Xenon (175 De preferat sursa sa aiba bec Xenon (175 w pana la 300 w)w pana la 300 w)

Lumina este transmisa printr-un cablu cu Lumina este transmisa printr-un cablu cu lungime intre 180 si 350 cm si grosime lungime intre 180 si 350 cm si grosime intre 3,5 si 5 mmintre 3,5 si 5 mm

Sistemul de vizualizareSistemul de vizualizare

Difera ca si rezolutie (numarul de linii de Difera ca si rezolutie (numarul de linii de pixeli) si sezitivitate si luminozitate (lux)pixeli) si sezitivitate si luminozitate (lux)

Sisteme moderne – camere HDSisteme moderne – camere HDse asociaza cu sisteme de inregistrare si printerese asociaza cu sisteme de inregistrare si printere

Histeroscoape elasticeHisteroscoape elastice( fibro endoscoape)( fibro endoscoape)

Sunt o combinaţie dintre cele rigide şi fibrele optice, au oSunt o combinaţie dintre cele rigide şi fibrele optice, au o manevrabilitatemanevrabilitate foarte bună, pot fi foarte bună, pot fi folosite în histeroscopia de diagnosticfolosite în histeroscopia de diagnostic..

Sunt rareori folosite datorita costurilor mari,lipsei de durabilitate si imposibilitatii de sterilizare la Sunt rareori folosite datorita costurilor mari,lipsei de durabilitate si imposibilitatii de sterilizare la autoclav.autoclav.

Histeroscoape diagnosticeHisteroscoape diagnostice

Au diametre diferite, cele cu diametre mici Au diametre diferite, cele cu diametre mici sunt in general folosite la histeroscopia sunt in general folosite la histeroscopia diagnostica si la proceduri minim invazive.diagnostica si la proceduri minim invazive.

Microhisteroscopul (2mm) este fragil si se Microhisteroscopul (2mm) este fragil si se utilizeaza in stenozele cervicaleutilizeaza in stenozele cervicale

Histeroscoapele unidirectionale (4 – 4,3 mm) au teaca Histeroscoapele unidirectionale (4 – 4,3 mm) au teaca de 5mm.de 5mm.

Histeroscoape rigide: Histeroscoape rigide: TelescoapeTelescoape

Structura telescopuluiStructura telescopului

Direcţia de vizualizare= unghiul dintre axa paralelă a telescopului şiDirecţia de vizualizare= unghiul dintre axa paralelă a telescopului şi axa axa

vizibilităţii. Cele diagnostice = 30vizibilităţii. Cele diagnostice = 30oo; cele de 12; cele de 1200 sunt folosite în rezectoscopiesunt folosite în rezectoscopie( câmp de lucru mic precis, fără distorsiuni, vizualizare bună a electrodului)( câmp de lucru mic precis, fără distorsiuni, vizualizare bună a electrodului)

Câmpul de vizibilitate= unghiul maxim ce poate fi perceput Câmpul de vizibilitate= unghiul maxim ce poate fi perceput

privind direct înainteprivind direct înainte

Teci-telescoape rigide.Teci-telescoape rigide.

De diagnostic pentru telescoape de 2,7mm, 3, 4 şiDe diagnostic pentru telescoape de 2,7mm, 3, 4 şi 55 mm, cu circuit mm, cu circuit simplu sau dublu al mediului de distensie, cu sau fără port de biopsie. simplu sau dublu al mediului de distensie, cu sau fără port de biopsie.

Histeroscoape OperatoriiHisteroscoape Operatorii

Au un diametru Au un diametru mai mare pentru a mai mare pentru a permite pasajul permite pasajul instrumentarului instrumentarului operator : foarfece, operator : foarfece, forceps pentru forceps pentru biopsie, electrozi biopsie, electrozi uni sau bipolari etc. uni sau bipolari etc.

Histeroscoape OperatoriiHisteroscoape Operatorii

RezectoscoapeRezectoscoapeDezvoltate dupa instrumentarul urologic, sunt Dezvoltate dupa instrumentarul urologic, sunt folosite pentru a rezeca si extrage tesuturile folosite pentru a rezeca si extrage tesuturile anormale intrauterine, disectia septurilor anormale intrauterine, disectia septurilor intrauterine si ablatia de endometru.intrauterine si ablatia de endometru.

Sunt doua tipuri de rezectoscoape : 7,3 mm Sunt doua tipuri de rezectoscoape : 7,3 mm (utilizat in mod obisnuit) si 8,7 mm ( folosit (utilizat in mod obisnuit) si 8,7 mm ( folosit mai ales in cazul cavitatilor mari, ablatiei de mai ales in cazul cavitatilor mari, ablatiei de endometru, rezectiei mioamelor cu un endometru, rezectiei mioamelor cu un diametru mai mare de 3 cm sau a mioamelor diametru mai mare de 3 cm sau a mioamelor intramurale) .intramurale) .

RezectoscoapeRezectoscoape

Sunt formate din : endoscop clasic Sunt formate din : endoscop clasic (diametru intre 2,9 si 4 mm cu unghi de (diametru intre 2,9 si 4 mm cu unghi de vizualizare de 12 grade, doua teci – vizualizare de 12 grade, doua teci – irigatie si suctiune a mediului de distensie irigatie si suctiune a mediului de distensie si canalul de lucru.si canalul de lucru.

RezectoscoapeRezectoscoapePot fi folosite cu tehnica uni sau Pot fi folosite cu tehnica uni sau

bipolara.bipolara.

Avantajele rezectoscoapelor Avantajele rezectoscoapelor bipolarebipolare

Fluxul de curent este strict in campul vizual al Fluxul de curent este strict in campul vizual al chirurgului (intre cei doi electrozi), la cele chirurgului (intre cei doi electrozi), la cele unipolare fluxultraverseaza mai multe straturi unipolare fluxultraverseaza mai multe straturi aflate in afara campului vizual al operatorului – aflate in afara campului vizual al operatorului – risc de leziuni iatrogenerisc de leziuni iatrogene

Risc de interferenta cu alte device-uri atasate Risc de interferenta cu alte device-uri atasate pacientei ex. ECG, pace makerspacientei ex. ECG, pace makers

Efect stimulator pe nervii periferici – n. Efect stimulator pe nervii periferici – n. obturatorobturator

Avantajele rezectoscoapelor Avantajele rezectoscoapelor bipolarebipolare

Sectionarea piesei se face cu marja mai Sectionarea piesei se face cu marja mai micamica

Coagulare mai eficientaCoagulare mai eficienta

Scaderea riscului de sindrom de Scaderea riscului de sindrom de intravazare prin folosirea mediului de intravazare prin folosirea mediului de distensie cu NaCldistensie cu NaCl

Teci terapeutice pot fi pentru telescoape de 4mm şi 4,6mm având un Teci terapeutice pot fi pentru telescoape de 4mm şi 4,6mm având un diametru variabil cuprins între 4,7 şi 6,5mm; sunt prevăzute cu circuit diametru variabil cuprins între 4,7 şi 6,5mm; sunt prevăzute cu circuit

continuu al mediului de distensie şi port de lucru. Pot fi şi seturi de continuu al mediului de distensie şi port de lucru. Pot fi şi seturi de două teci cu un diametru de 8mm.două teci cu un diametru de 8mm.

Teci interventionaleTeci interventionale

Instrumentar histeroscopie Instrumentar histeroscopie interventionalainterventionala

RezectoscoapeleRezectoscoapele

Tecile pentru rezectoscop sunt formate dintr-un Tecile pentru rezectoscop sunt formate dintr-un ansamblu de două teci rotative prevăzute cu ansamblu de două teci rotative prevăzute cu canal de lucru pentru electrodul de lucru. Tecile canal de lucru pentru electrodul de lucru. Tecile interioare sunt interschimbabile, putând interioare sunt interschimbabile, putând introduce pe cele cu canal de lucru pentru introduce pe cele cu canal de lucru pentru foarfeci, pense; permit în acelaşi timp controlul foarfeci, pense; permit în acelaşi timp controlul direct, la vedere a acestora.direct, la vedere a acestora.Elementul de lucru – electrodul are o parte Elementul de lucru – electrodul are o parte activă şi una pasivă de fixare, acoperită cu activă şi una pasivă de fixare, acoperită cu teflon.teflon.Partea activă are dPartea activă are diiferite forme şi mărimi fiind ferite forme şi mărimi fiind adaptate scopului propus: adaptate scopului propus:

Unitatea de inalta frecventa Unitatea de inalta frecventa electro-chirurgicalaelectro-chirurgicala

Unitatile moderne pot opera atat in mod Unitatile moderne pot opera atat in mod unipolar cat si bipolar avand multiplii senzori unipolar cat si bipolar avand multiplii senzori cu alarme pentru diversi parametrii, putand fi cu alarme pentru diversi parametrii, putand fi folosite si in interventiile laparoscopice.folosite si in interventiile laparoscopice.

In cazul sistemelor bipolare temperatura In cazul sistemelor bipolare temperatura tesuturilor inconjuratoare este intre 40 si 70 tesuturilor inconjuratoare este intre 40 si 70 de grade iar la cele unipolare poate ajunge la de grade iar la cele unipolare poate ajunge la 400 de grade, rezultand distrugeri 400 de grade, rezultand distrugeri semnificative ale tesuturilor inconjuratoaresemnificative ale tesuturilor inconjuratoare

Chirurgia Histeroscopica cu Chirurgia Histeroscopica cu LaserLaser

Se utilizeaza : lasere cu argon, neodymiu Se utilizeaza : lasere cu argon, neodymiu etc.etc.

Dezavantaj – fenomenul de vaporizare si Dezavantaj – fenomenul de vaporizare si costurilie foarte mari care nu ofera costurilie foarte mari care nu ofera avantaje semnificative in practica medicala avantaje semnificative in practica medicala histeroscopicahisteroscopica

Intretinerea si Sterilizarea Intretinerea si Sterilizarea Instrumentarului si AparaturiiInstrumentarului si Aparaturii

Trebuie facuta cu grija de personal Trebuie facuta cu grija de personal calificat, datorita fragilitatii si costurilor calificat, datorita fragilitatii si costurilor ridicate al acestuia.ridicate al acestuia.

Inainte de fiecare interventie se va steriliza Inainte de fiecare interventie se va steriliza si pregati sala. Se verifica functionarea si pregati sala. Se verifica functionarea sistemului video – endoscopic, sursei de sistemului video – endoscopic, sursei de lumina rece, sistemului spalare-aspiratie si lumina rece, sistemului spalare-aspiratie si a unitatii electrochirurgicale.a unitatii electrochirurgicale.

Intretinerea si Sterilizarea Intretinerea si Sterilizarea Instrumentarului si AparaturiiInstrumentarului si Aparaturii

Dupa fiecare interventie, instrumentarul Dupa fiecare interventie, instrumentarul reutilizabil se va spala si sterilizareutilizabil se va spala si steriliza

Curatarea se face numai dupa Curatarea se face numai dupa dezasamblarea instrumentarului.dezasamblarea instrumentarului.

Intretinerea si Sterilizarea Intretinerea si Sterilizarea Instrumentarului si AparaturiiInstrumentarului si Aparaturii

Curatarea fibrei optice se face cu agenti Curatarea fibrei optice se face cu agenti de curatare speciali si se va avea in de curatare speciali si se va avea in vedere manipularea si depozitare cu grija vedere manipularea si depozitare cu grija a acesteia (este casanta)a acesteia (este casanta)

Ocazional se indica folosirea de lubrifianti Ocazional se indica folosirea de lubrifianti pentru a usura si proteja partile mobile ale pentru a usura si proteja partile mobile ale instrumentaruluiinstrumentarului

Sterilizarea cu GazSterilizarea cu Gaz

Este ideala sterilizarea cu gaz - ethylen Este ideala sterilizarea cu gaz - ethylen oxid la temperatura scazuta (se protejeaza oxid la temperatura scazuta (se protejeaza instrumentarul).instrumentarul).

Dezavantajul este ca are costuri mai mari Dezavantajul este ca are costuri mai mari si necesita mai mult timp (dupa sterilizare si necesita mai mult timp (dupa sterilizare se lasa la aer minim patru ore pentru a se se lasa la aer minim patru ore pentru a se evapora gazul.evapora gazul.

Sterilizarea la AutoclavSterilizarea la Autoclav

Se face doar la instrumentarul care este Se face doar la instrumentarul care este certificat pentru acest tip de sterilizare.certificat pentru acest tip de sterilizare.

Se face in cicluri de 20 de minute la 121 Se face in cicluri de 20 de minute la 121 grade sau 7 minute la 134 gradegrade sau 7 minute la 134 grade