curs 3 neonatologie

7/21/2019 Curs 3 Neonatologie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-3-neonatologie 1/23

ASFIXIA PERINATALA

DEFINIŢIE Asfxia se defneşte cu ajutorul a patru parametri:! p"#ul din s$n%ele din cordon & '(! Ap%ar ) la min! care se men*ine su+ ) la , şi - minute)! Semne de ence.alopatie /ipoxic#isc/emic0 1tul+ur0ri de tonus şi re2exe34. 4odifc0ri multior%anice 1cord5 rinic/i5 fcat5 intestine3

1dup0 Academia Americană de Pediatrie şi Colegiul American de Obstetrică şi

Ginecologie3INCIDENŢĂEste in6ers propor*ional0 cu 67rsta de %esta*ie!Asfxia perinatal0 apare la 89din nou n0scu*ii la termen 5 a67nd o inciden*0 mai mare la prematuri!

Perioadele de apari*ie a a%resiunii /ipoxic#isc/emice la nou n0scu*i sunt cuaproxima*ie urm0toarele: antepartum (-5 intrapartum '-5 postpartum -1prin +oala mem+ranelor /ialine5 sindromul de aspira*ie de meconiu5mal.ormatii pulmonare5 etc!3ETIOOGIE!"#oli materne $

• ;ia+et matern %esta*ional sau anterior sarcinii• "ipertensiune arterial0 matern0 şi toxemie %ra6idic0• <oli cardiace ale mamei• <oli pulmonare ale mamei• In.ec*ii materne• Anemia• Epilepsia• ;ro%uri administrate mamei 1 +ar+iturice 5 morfn0 5 tranc/ili=ante 5

sul.at de ma%ne=iu 5 re=erpina 5 alcool 3(!Factori utero%&lacentari :

• Placenta prae6ia• >ompresiuni pe cordonul om+ilical• In.arcte5 f+ro=0ri placentare• 4al.orma*ii uterine• A+ruptio placetae• Prociden*0 de cordon

)!Factori 'etali :• Anomalii con%enitale şi %enetice• Prematuritate• ?nt$r=iere $n creşterea intrauterin0• Postmaturitate• Sarcina multipl0• Anemie /emolitic0 prin i=oimuni=are R/• In.ec*ii .etale• "idramnios

("Factori lega)i de naştere $ • Pre=enta*ii anormale : trans6ers05 .acial05 pel6in0• Naştere la+orioas0• Tra6aliu precipitat prin administrare de ocitocice sau prosta%landine• Aplica*ii de .orceps• @pera*ie ce=arian0

• Sedare matern0 in timpul tra6aliului



producerea de ATP 1adeno=intri.os.at3 # aparatul %enetic al celulei Exist0 sisteme +ioc/imice majore $n medierea le=0rii şi mor*ii celulare:!radicalii li+eri de oxi%en(! tul+urarea /omeosta=iei calciului intracelular

)! deple*ia $n ATP ! de.ecte $n permea+ilitatea mem+ranei ! Radicalii li+eri de oxi%en

>ele mai rele6ante e.ecte ale radicalilor li+eri sunt:# peroxidarea lipidic0 # oxidarea proteic0

# le=area acidului de=oxiri+onucleic 1A;N3 (! Tul+urarea /omeosta=iei calciului intracelular

Alterarea /omeosta=iei calciului poate declanşa o cascad0 de e6enimentecare culminea=0 cu le=area celulei ?n circumstan*e f=iolo%ice5 atunci c7nd un semnal desc/ide canalele de>a(H de la ni6el mem+ranar se produce o eli+erare masi60 de calciu $n citosoli5concentra*ia acestuia creşte dramatic5 find ast.el acti6ate procesele celularecalciu#dependente ?n condi*iile isc/emiei acti6itatea pompelor mem+ranare se reduce caurmare a sc0derii sinte=ei de ATP! >oncentratia calciului citosolic creşte

acti6are en=imatic0 e.ect noci6 asupra celuleiproducerea de aminoaci=i excitatori1%lutamat3.ormarea de radicali li+eri

)! ;eple*ia $n ATP

Sc0derea sinte=ei şi deple*ia consecuti60 a ATP sunt consecin*ele le=0riiisc/emice! ;eple*ia $n ATP joac0 rol important $n pierderea inte%rit0*ii

mem+ranei celulare5 e6eniment caracteristic mor*ii celulare! ! ;e.ecte $n permea+ilitatea mem+raneiPierderea timpurie a permea+ilit0*ii selecti6e a mem+ranei este o tr0s0tur0 a

le=iunii /ipoxice şi a .enomenelor de reper.u=ie produs de speciile reacti6e deoxi%en! Primul punct de atac al /ipoxiei este meta+olismul aero+ repre=entat de.os.orilarea oxidati60 mitocondrial0!

Permeattmembraneicelularestimulareaglicolizei anaerobe stimulareaPK acidlactic fosfa!ianorganici

" balonizareacell ;ac0 isc/emia persist0 apar le=iuni ire6ersi+ile!;ou0 .enomene caracteri=ea=0 $n mod special



ire6ersi+ilitatea: # incapacitatea resta+ilirii .unc*iei mitocondriale şi deple*ia masi60 deATP consecuti60 acesteia # producerea unor modifc0ri mem+ranare pro.unde ire6ersi+ile

Reper.u=ia creşterea produc*iei radicali li+eri le=iunea de reper.u=ie1 intensifcare a alter0rilor celulare3# rol important#

creşterea concentra*iei calciului intracelular In2ama*ia:Reac*iile in2amatorii pot f cau=ate de producerea şi eli+erarea citoinelor5 şi

a radicalilor li+eri5 a trom+inei şi /istaminei care pot acti6a endoteliul $n timpulreper.u=iei! >itoinele

# interleuine1IL3 # inter.eron 1IFN3

# .actori de necro=0 tumoral0 1TFN3 # c/emoine

# .actori de creştere>itoinele proin2amatorii JTNF5IFN5IL#5IL#K5IL#8

>itoinele antiin2amatorii J IL#5IL#- Apopto=a:

# modalitate de sinucidere celular0 condi*ionat0 %enetic # proces acti6 # interesea=0 celule indi6iduale >aracteristica +ioc/imic0 a apopto=ei este acti6area caspa=elor in citoplasm0prin ( c0i distincte: un mecanism dependent de participarea mitocondriilor şiprin calea de semnali=are a receptorilor tanato%eni 1calea Fas3! Apopto=a necesit0 pre=en*a ATP1co.actor in acti6area caspa=elor3

A!;IAN@STI>CL ANTEPARTC4 ! >ardiotoco%rafa

Acti6itatea cardiac0 .etal0 este e6aluat0 prin aspecte :• .rec6en*a cardiac0 .etal0 de +a=0 1(-#8- +pm3• 6aria+ilitatea .rec6en*ei cardiace .etale de +a=0• acti6itatea cardiac0 re2ex0• .rec6en*a cardiac0 .etal0 periodic0 a"Frec*en)a cardiacă 'etală de ba+ă

,!-.%!/. bătăi0minut1

o Ta/icardia# creşterea .rec6en*ei cardiace +a=ale peste 8-+pm saucreşterea constant0 cu )- +pm deasupra liniei de +a=0 anterioare!o <radicardia# sc0derea .rec6en*ei cardiace +a=ale su+ (- +pm sau

sc0derea constant0 cu (- +pm su+ linia de +a=0 anterioar0!o 4odelul sinusoidal este de pro%nostic ne.a6ora+il! Repre=int0

a+sen*a 6aria+ilit0*ii de scurt0 durat0! b" 2ariabilitatea 'ec*en)ei cardiace de ba+ă # de scurt0 durat0 1+0taie cu +0taie3

# de lun%0 durat0 1 +a=al03 c" Acti*itatea cardiacă re3e4ă % acceler0rile şi deceler0rile tran=itorii ale

.rec6en*ei cardiace de +a=05 independente de contractia uterin0!



d" Frec*en)a cardiacă 'etală &eriodică ,modele &eriodice1 Se re.er0 la .rec6en*a cardiac0 din timpul stimul0rii .etale :

# acceler0ri # deceler0ri # precoce # tardi6e # insufcien*0 utero#placentar0 # asfxie %ra60 # 6aria+ile#compresia cordonului om+ilical Testul non#stress $nre%istrarea <>F#urilor )-#- de minute cu %ra6ida $n

repaus şi decu+it lateral! ( sau mai multe acceler0ri ale cordului .etal cu odurat0 de aproximati6 , secunde şi aproximati6 , +pm sunt normale! Testul stress la contrac*ii se re.er0 la adiministrarea de oxitocin0 sau

stimularea extern0 a te%umentelor periom+ilicale care produc modifc0riale .rec6en*ei cardiace .etale!

Test po=iti6 # ) contrac*ii $n - minute şi un semnal continuu al cordului .etal5ceea ce indic0 re=ol6area naşterii prin extrac*ie ce=arian0! Proflul +iof=ic .etal # depistarea /ipoxiei cronice .etale care determin0

comportament patolo%ic .etal5corul &ro6lului bio6+ic

aria+ila +iof=ic0 Normal 1scor (3 Anormal 1scor -34işc0ri repiratorii.etale

>el pu*in un episodrespirator de aproximati68- de secunde $n )- deminute de o+ser6a*ie

A+sent sau .0r0 episoade M8- de secunde $n )- de minute!

4işc0ri .etale >el pu*in ) episoade demişc0ri .etale discrete

( sau mai pu*ine episoade de miş)- de minute

Tonusul .etal >el pu*in un episod de2exie Bextensie a

mem+relor sau pumninc/isBdesc/is

Extensie sla+0 cu re6enire la 2exisau mişcarea mem+relor $n extens

a+sen*a mişc0rilor .etale!

Reacti6itateritmului cordului.etal 1testulnon#stres3

>el pu*in ( acceler0riM, +pm şi cu durat0 decel pu*in , secunde $ntimp de )- de minute

4ai pu*in de ( acceler0ri sau acce $n )- de minute

olumul lic/iduluiamniotic

4inimum o pun%a de lic/idamniotic ce m0soar0 celpu*in cm ad7ncime

F0r0 pun%i sau o pun%0 &cm

(! Cltrasono%rafa .etal0• estimarea 67rstei de %esta*ie:• estimarea %reut0ii .etale• m0surarea 6olumului lic/idului amniotic• mal.orma*ii sau anomalii structurale )! Studiile ;oppler• studiul 2uxului san%6in prin artera om+ilical0 şi a

2uxului cere+ral .etal!

#"I N2E5TIGA7EA DI7ECT Ă A FĂT88I



amniocente=0 cordonocente=0

Se determin0 :o /emo%lo+ina şi /ematocritul din s7n%ele din cordono p"#ul şi %a=ele san%6ine din cordono e6aluarea .unc*iei %lo+ulelor al+e .etaleo determinarea I% 4#ului .etalo determinarea cariotipuluio

determin0ri +ioc/imice din lic/idul amniotic: raportul lecitin0B sfn%momielin0 .os.atidilino=itolul .os.atdi%licerolul

Electrocardio%rama .etal0 Pulsoximetria .etal0

>! ;IAN@STI>CL P@STPARTC4 ! Aprecierea nou#n0scutului dup0 scorul Ap%ar (! 4odifcarea ec/ili+rului acido#+a=ic din s7n%ele din cordon

• p"#ul sc0=ut su+ ' demonstrea=0 acido=a meta+olic0 cu exces de +a=epeste #5 +icar+ona*i su+ KmmoliBl• Pa@( sc0=ut 1/ipoxie de di.erite %rade3• Pa>@( poate f crescut0 1/ipercar+ie3• )! 4onitori=area transcutanat0 a %a=elor san%6ine• ! 4onitori=area satura*iei /emo%lo+inei care tre+uie men*inut0 $ntre (#

K• ,! 4onitori=area tensiunii arteriale #postasfxic .rec6ent se $nt7lneşte

/ipotensiune• 8! ;eterminarea %licemiei: $n asfxia neonatal05 $n %eneral apare

/ipo%licemie• '! ;eterminarea calcemiei: $n %eneral /ipocalcemie• K! Iono%rama san%6in0 poate ar0ta /iperaliemie5 /iponatremie5

/ipercloremie• ! ;o=area ureei5 creatininei si a=otului neproteic #6alorile pot f crescute

1a=ot neproteic peste ,m%5 creatinin0 peste 5,-m%3 demonstr7ndsu.erin*a renal0 $n cadrul asfxiei

• -! ;etermin0ri /ematolo%ice: /emo%lo+ina si /ematocritul pot fmodifcate

• ! ;eterminarea transamina=elor e6iden*ia=0 su.erin*a /epatic0postasfxic0!

• (! Alte in6esti%a*ii:Radio%rafa cardiopulmonar0Electrocardio%rama poate pre=enta modifc0ri derepolari=are datorate .enomenelor isc/emice cardiace!

Electroence.alo%rama seriat0Poten*iale electrice e6ocate 1auditi6e5 6i=uale sausomatosen=oriale3

Eco%rafa trans.ontanelar05 computertomo%rafa şi R4N#ul

Actualit0*i de tratament

Antagonişti ai radicalilor liberi



• Alopurinol 8-m%B%• Indometacin -5m%B% $n primele ore dup0 insulta asfxic0• ( amino#steroi=i• itamina E )-uiB=i $n primele '=ile• itamina > --m%B%! #locan)i ai canalelor de calciu • Flunari=ine• Nimodipine•

Nicardipine

Antagoniştii aminoaci+ilor e4citatori , glutamatul 1 • 4O#K-# anta%onist N4;A non#competiti6• Neurotrofnele1NTs3 # .actorul neurotrofc deri6atcere+ral 1<;NF3

# neurotrofna1NT3 # .actorul neurotrofc deri6at din celule %liale1;NF3 9onosialoganglio+ide sau %licosfn%olipidele Factorii de creştere Fenobarbitalul Jneuroprotector prin supresia %lo+al0 a meta+olismului

cere+ral # scade excitotoxicitatea cere+ral05reduc$nd ac*iunea %lutamatului :i&otermia• $nt7r=ie procesul distru%erii celulare• creşte durata .erestrei terapeutice• pre6ine apopto=a şi necro=a celular0• pre6ine instalarea edemului citotoxic• in/i+0 producerea şiBsau ac*iunea radicalilor li+eri• in/i+0 caspa=ele• nu a redus rata e6enimentelor con6ulsi6e• temperatura optim0 ) >!

Eritro&oietina% E.ect neuroprotector :• %enerarea .actorilor neuronali antiapoptotici şi a

mecanismelor antiapoptotice• acti6area en=imelor antioxidante• in/i+area peroxid0rii lipidelor• sc0derea producerii de oxid nitric• stimularea an%io%ene=ei• modularea neuro%ene=ei

• reducerea toxicit0*ii %lutamatului• reducerea in2ama*iei• n element important al conduitei terapeutice la nou#n0scutul cu asfxie la

naştere $l constituie identifcarea celor care pre=int0 risc crescut dele=iune cere+ral0 permanent0 ! ;atorit0 inter6alului scurt al Q.erestreiterapeutice 5 nou#n0scu*ii cu risc tre+uie identifca*i imediat dup0naştere5 pentru administrarea tratamentului adec6at la internarea $nunitatea de terapie intensi60 neonatal0!

SCFERINA NECR@L@I> P@STASFIXI>



;EFINIIEEnce.alopatia neonatal0 # un sindrom defnit clinic prin pertur+area $n %rade6ariate a .unc*iei neurolo%ice a nou#n0scutului care poate in2uen*a e6olu*ianeurolo%ic0 ulterioar0 si care poate f le%at cau=al5 $ntr#o m0sur0 mai mic0 saumai mare de /ipoxieBisc/emie!IN>I;ENSe estimea=0 o .rec6en*0 de (# ca=uri la --- nou#n0scu*i 6ii $n *0rile a6ansate5 inciden*a find mult mai mare $n celelalte *0ri 1p7n0 la 89#olpe3! Inciden*aeste mai mare la nou#n0scutul prematur care pre=int0 un risc major de le=iune/ipoxic#isc/emic0

FIDI@PAT@L@IE4ecanismul a%resiunii neuronale $n E"I este /etero%en şi include participareamai multor .actori:!Factori circulatori J dere%larea 2uxului san%6in cere+ral(!Factori meta+olici celulari :

intensifcarea meta+olismului anaero+ sc0derea ATP#ului /ipo%licemia /iperlactacidemia

)!Factori +ioc/imici : creşterea aminoaci=ilor excitatori depolari=0ri mem+ranare sc0derea meta+olismului ener%etic neuronal eli+erarea de citoine acumularea meta+oli*ilor toxici 1%lutamatul3 acumularea $n exces a ferului supraproduc*ia de radicali li+eri acti6area sinte=ei oxidului nitric pertur+area turn#o6erului celular al calciului la ni6el neuronal

ANAT@4IE PAT@L@I>olpe sta+ileşte cinci tipuri majore neuropatolo%ice ale a%resiunii /ipoxic#isc/emice cere+rale5 find determinate $n principal de natura a%resiunii şi de6$rsta %esta*ional0 a nou#n0scutului: Necro=0 neuronal0 selecti60 Status marmoratus Le=iunea cere+ral0 parasa%ital0 Necro=a cere+ral0 isc/emic0 .ocal0 şi multi.ocal0 Leucomalacia peri6entricular0

NEC7O;A NE87ONAĂ 5EECTI2ĂLe=iunea cuprinde parenc/imul cere+ral5 cortexul5 su+stan*a al+0 su+cortical05celulele Purinje de la ni6el cere+elos5 m0du6a spin0rii! Aria cea mai .rec6enta.ectat0 este =ona de distri+u*ie a arterei cere+rale medii şi nucleii oli6ari !>linic : # stupor sau com0

# pertur+area re2exelor oculomotor5de supt şi de%luti*ie # con6ulsii $n -#)- din ca=uriE'ecte &e termen lung $ #defcien*e co%niti6e5 tetrapare=0 spastic05 ataxie5 parali=ie +ul+ar0 şipseudo+ul+ar05 /iperexcita+ilitate!5TAT85 9A79O7AT85

cea mai rar0 le=iune determinat0 de a%resiunea /ipoxic#isc/emic0



#mai .rec6ent0 la nou#n0scutul la termen dec$t la prematur#a%resiunea primar0 se produce la ni6elul %an%lionilor +a=ali5 $n special nucleulcaudat şi putamen5 %lo+us pallidus şi talamus5 nucleii 6entrali5 mediali şi lateraliE'ecte &e termen lung$#defcien*e co%niti6e şi tul+ur0ri motorii ap0rute tardi61# ani3#coreoateto=0 şi distonie 1la '# ani3#parapare=0 spastic0#de=6oltare intelectual0 normal0 1la cei cu de+ut tardi6 al tul+ur0rilor motorii3E;I8NEA CE7E#7AĂ PA7A5AGITAĂde o+icei +ilateral0 şi simetric05 locali=at0 la ni6elul cortexului cere+ral şisu+stan*ei al+e su+corticale5 $n special la ni6elul parieto#occipital# aceste =one corespund =onelor de %rani*0 a teritoriilor 6asculari=ate de

arterele cere+rale şi de aceea le=iunea este $n esen*0 cau=at0 de /ipotensiuneasistemic0 # clinic#/ipotonie mai accentuat0 la ni6elul mem+relor superioare dec7tin.erioare!E'ecte &e termen lung$ # tetrapare=0 spastic0 şi a.ectarea predominant0 a extremit0*ilor superioareUdefcien*e co%niti6e5 de 6or+ire şi ale .unc*iei 6i=uale şi spa*iale

NEC7O;A CE7E#7AĂ I5C:E9ICĂ FOCAĂ <I 98TIFOCAĂNecro=a .ocal0#re=ultatul oclu=iei .ocale 6asculare>aracteristica acestei le=iuni # distruc*ia tuturor elementelor celulare dinteritoriul de distri+u*ie a 6asului sau 6aselor a.ectate#le=iunile isc/emice se6ere disolu*ia parenc/imului cere+ral .ormareac/istului porence.alic 1dac0 este sin%ular3 sau ence.alomalacia multic/istic01dac0 este multiplu3 sau /idranence.alie $n .ormele masi6e şi extensi6e#clinic : con6ulsii1K-35 /emipare=0E'ecte &e termen lung$#/emipare=a şi parapare=a spastic0

#con6ulsii#defcien*e co%niti6eE8CO9AACIA PE7I2ENT7IC8A7Ă

apare la prematur#se caracteri=ea=0 prin necro=a su+stan*ei al+e la ni6elul un%/iului extern al6entriculilor lateraliLP se locali=ea=0 $n dou0 situsuri care corespund =onelor de %rani*0 apenetr0rii arterei cere+rale şi care inter.er0 cu conexiunile talamo#corticale:

• la ni6elul coarnelor anterioare a 6entriculilor laterali1.oramen 4onro3• la ni6elul tri%oanelor cere+rale5 la ni6elul jonc*iunii parieto#occipitale

#clinic J /ipotonie cu predilec*ie la mem+rele in.erioareE'ecte &e termen lung$#diple%ia spastic01mai ales la mem+rele in.erioare3#defcien*e intelectuale#pertur+0ri 6i=uale>LASIFI>AREA >LINI> A E"I1SarnatVSarnat '83radul I a%ita*ie tonus normal supt sla+ re2ex 4oro diminuat



midria=0 a+sen*a con6ulsiilor

radul II letar%ie sau o+nu+ilare /ipotonie moderat0 supt sla+ sau a+sent 4oro sla+ mio=0

con6ulsii .ocale sau multi.ocaleradul III stupor ce r0spunde doar la stimuli puternici 2aciditate decere+rare intermitent0 supt a+sent 4oro a+sent re2ex pupilar la lumin0 diminuat Semne clinice de ence.alopatie /ipoxic#isc/emic0 dup0 SarnatVSarnat şi

olpe

Stadiul Stadiul (

Starea de conştien*0 /iperexcita+ilitate Letar%ieBo+nu+ilare

Acti*itatea neuromusculară

Tonus muscular Normal "ipotonie moderat0

Postura Flexie distal0 moderat0Flexie distal0 accentuat0

Re2exul de $ntindere Exa%erat Exa%erat

4ioclonii se%mentare Pre=ente Pre=ente

7e3e4e neonatale

Re2exul de supt Sla+ Sla+ sau a+sent

4oro Puternic Incomplet

@culo#6esti+ular Normal Exacer+at

Re2exul tonic al ce.ei Sla+ Puternic

Stadiul Stadiul (

Pupile 4idria=0 4io=0

Frec6en*0 cardiac0 Ta/icardie <radicardie

Sist! secretor+ronşic Secre*ii reduse Secre*ii a+undente

Acti6itatea sistemuluiautonom

Acti6itate sistemic0%enerali=at0

Acti6itate parasimpatic0%enerali=at0

4otilitate%astrointestinal0

Normal0 sau sc0=ut0 >rescut0 sau diaree



>on6ulsii A+sente Frec6ente .ocale sau multi.oca

;urata &(/ (# =ile

EE Aspect normal 1stadiul de6e%/e3

EE ini*ial0#micro6oltajU unde şi t/eta continueU tardi6 con6u.ocale

La aceast0 clasifcare al*i autori 1olpe3 au ad0u%at şi monitori=area EE şidurata tul+ur0rilor clinice neurolo%ice: .orma uşoar0 1gradul I3# EE este normal0 şi durata simptomelor este su+

( ore! .orma medie 1gradul II3# EE arat0 micro6oltaj delta şi t/eta5 cu durata

simptomelor $ntre ( şi =ile! .orma se6er0 1gradul III3# apare supresie electric0 cere+ral05 cu durata $n

s0pt0m7ni a simptomelor!

E6olu*ia ence.alopatiei /ipoxic#isc/emice se6ere la nou#n0scu*ii la termen1du&ă Alan :ill şi =ose&> =" 2ol&e? !@@3

4ani.est0riclinice

7rsta postnatal0 1$n ore3

-#( (#( (#'(

Starea deconştien*0

StupoareBcom0 A%ita*ie5 6ioiciuneaparent0

Stupoare#com05 deces

Respira*ie Respira*ieperiodic0

Apnee Posi+il stop respirator

Alte .unc*iicontrolatedetrunc/iulcere+ral

Re2ex .otomotorintact şi mişc0riextraoculare

Fixare 6i=ual0 defcitar0 Anomalii pupilare5 oculo

>on6ulsii Pre=ente ,- >on6ulsii se6ere5tremur0turi

Postur0 tonic0

Tonusulmuscular

"ipotonie se6er0 Pattern#uri specifcede Weaness

Flaciditate

Presiuneaintracranian0

Normal0 >reştere pro%resi60 aloare maxim0

4ani.est0ri EE?n .ormele se6ere de E"I Jini*ial#diminuarea amplitudinii şi .rec6en*ei undelorLa (#K de ore#suprimare marcat0 a amplitudinii undelor pe .ondul c0ruia aparparoxisme de 67r.uri şi unde ascu*ite ample 1suppression#+urst3?n urm0toarele =ile #traseu i=oelectric?n e6olu*ie #traseu de tip /ipsaritmie;ac0 traseul EE ini*ial persist0#pro%nostic ne.a6ora+il



) =ile 8 -

>omplica*iile asfxiei"emora%ia intra#peri6entricular0

#cea mai .rec6ent0#apare aproape exclusi6 la prematuriFactorii de risc cu rol $n de+utul acut al /emora%iei sunt:

#resuscitare prea ener%ic0 #sindrom de detres0 respiratorie #acido=0 #/ipoxemie

#administrarea de +icar+onat #pneumotoraxul

#con6ulsiile#administrarea precoce de sur.actant

>lasifcarea /emora%iei intra6entriculare>lasifcarea actual0 5 dup0 studii eco%rafce şi tomo%rafce5 este urmatoarea:

%radul I J /emora%ie su+ependimar0 %radul II J /emora%ie intra6entricular0 .0r0 dilata*ie %radul III J /emora%ie intra6entricular0 cu dilata*ie %radul I J /emora%ie intra6entricular0 cu dilata*ie şi $n parenc/im

4ani.est0ri clinice ale "!I!!#6aria+ile 5 de la silen*ioase la catastro.ale#,-#'- din ca=uri sunt silen*ioaseSindromul ire6ersi+il 1catastro.al3 :#instalare +rutal0#alterarea st0rii %enerale

#detres0 respiratorie se6er0#/ipotonie5 letar%ie#şoc5 con6ulsii5 com0#+om+area .ontanelei#insta+ilitate termic0#apnee#icter sau paloare excesi60

Tratamentul "!I!Proflactic: # E6itarea tra6aliului şi naşterii premature #<etameta=on0 cu K ore $nainte de naşterea prematur0 #Tocoli=0 cu sul.at de ma%ne=iuTratament $n .unc*ie de .actorii pato%enici: n 'unc)ie de 'actorii intra*asculari #Feno+ar+ital #Indometacin #itamina O # Plasm0 proasp0t0 con%elat0n 'unc)ie de 'actorii *asculari : Etamsilat#in2uen*ea=0 ade=i6itatea plac/etar05 in/i+0 s7n%erarea

capilar0Udo=a ( m%B%1do=a total0 )--#--m%3



itamina E # antioxidant5 in/i+0 eli+erarea radicalilor li+eri5 protejea=0celulele endoteliale de a%resiunea /ipoxic0n 'unc)ie de 'actorii e4tra*asculari : Prolactina# are rol $n re%larea apei tisulare

:emoragia subara>noidianăFrec6ent0 la prematurul cu & ,--%>linic : trei sindroame majore: r! I: semne clinice minime sau a+sente r!II: numit sindrom con6ulsi6 tran=itor r!III: /emora%ie masi60

Pro%nostic :r! I# pro%nostic excelent

>ei cu con6ulsii# - de=6oltare ulterioar0 normal0"emora%ia intracere+eloas0mai .rec6ent0 la prematur1&)( S5&,--%34ani.est0ri clinicea &rematuri :#apnee5 +radicardie şi sc0derea /ematocritului a nou%născutul la termen :#stupor sau com0#anomalii ale ner6ilor cranieni#apnee#+radicardie#opistotonusPro%nostic#/emora%ie intracere+eloas0 masi60#deces (#)8 ore#.orm0 moderat0 sau uşoar0#/andicapuri neurolo%ice>on6ulsiile neonatale

;efni*ie#desc0rcarea electric0 excesi60 şi sincron0 datorat0 depolari=0riineuronilor din sistemul ner6os central!>linic # patru cate%orii de con6ulsii1olpe5K3 : Fruste Tonice 1.ocale5 %enerali=ate3 >lonice 1.ocale5 multi.ocale3 4ioclonice 1.ocale5 multi.ocale5 %enerali=ate3

>on6ulsiile .ruste 1ec/i6alen*e con6ulsi6e3#ori%ine cortical05 nu sunt asociate cu modifc0ri EE

Simptome 1i=olate sau asociate3: 4işc0ri oculare anormale: pri6ire fx05 clipit5 de6ia*ie ori=ontal0 a

%lo+ilor oculari! 4işc0ri oro#+uco#.arin%iene: mişc0ri de suc*iune5 mastica*ie5

protru=ia lim+ii5 /ipersali6a*ie! 4işc0ri anormale ale mem+relor: mişc0ri de pedalare5 $nnot5

tremur0turi5 postur0 tonic0 a unui mem+ru5 67slire! Apneea # de o+icei .0r0 +radicardie5 dar dac0 apneea este mai mare

de (- secunde apare +radicardia! "iperpnee

Ta/icardie



• >reatin.os.oina=a1 .rac*iunea 4<3 la naştere5 la (5 K şi '( de ore!Seconstat0 o creştere a 6alorilor en=imei $n primele ( de ore şi posi+ilitateanormali=0rii la ) =ile!

• Troponina T J 6alori crescuteUnormali=are dup0 aproximati6 ) s0pt0m7ni• Radio%rafa cardiotoracic0# cardiome%alie cu I>T-58-U accentuarea

6asculari=a*iei pulmonare cu sta=0 intersti*ial0 şi 6enoas0pulmonar01edem pulmonar acut3!

• 4odifc0ri EO: #

%rad I: aplati=area undei T sau in6ersarea $n sau (deri6a*ii1excep*ie aR35 ST şi unda Y normal0! # %rad II: unda T aplati=at0 sau in6ersat0 $n minimum )

deri6a*ii1excep*ie aR35 ST normal5 unda Y normal0! # %rad III: unde T aplati=ate sau in6ersate $n peste )

deri6a*ii1excep*ie aR35 su+deni6elare sau supradeni6elare ST cupeste ( mm $n precordiale şi cu peste mm $n deri6a*iile standard!Cnda Y cu durat0 peste -5-( secunde sau o amplitudine mai mare de(,5 pre=en*a undei R $ntr#o deri6a*ie anterioar0 sau ) deri6a*iiprecordiale!

# %rad I: aspect clasic de in.arct miocardic: supradeni6elare se%ment

ST şi unda Y pro.und05 +loc complet de ram drept4iocardopatia /ipoxic#isc/emic0Ecocardio%rafa:poate e6iden*ia a+sen*a altei cardiopatii con%enitale5cardiomiopatie asociat0 cu dis.unc*ie miocardic01Zalter şi Siassi5 cita*i deaillant3:

• contractilitate diminuat0 a peretelui posterior al S• semne de "TAP• creşterea presiunii telediastolice 6entriculare• dilatarea ; şi A;• re%ur%itare tricuspidian0

• şunt dreapta#st7n%a la ni6el atrial prin .oramen o6ale• .rac*ia de scurtare a ; su+ (K• indicele atrial st7n% 5)• indicele de inter6al de timp sistolic redus1anormal peste !)3

Scinti%rafa miocardic0 cu T/alium (-: /ipofxa*ie $n =onele miocardicea.ectate isc/emic!

>ardiomiopatia /ipertrofc0 tran=itorie neonatal0 post/ipoxic0E6oluea=0 relati6 rapid1impune urm0rire =ilnic0 ecocardio%rafc03 cu ocronolo%ie stereotip0: /ipertrofa se accentuea=0 $n fecare =i5 ulterior se reduce lent normali=area 6alorilor $ntre ( şi ,#8 luni maximul de /ipertrofe $ntre # =ile de 6ia*0

Primul a.ectat este peretele li+er al ;5 apoi septul inter6entricular Clterior a.ectea=0 peretele posterior al S Extensia modifc0rilor miocardice atest0 a.ectarea miocardic0 di.u=0>ardiomiopatia /ipertrofc0 tran=itorie neonatal0 post/ipoxic0Diagnostic &o+iti* : pe +a=a anamne=ei de su.erin*0 /ipoxic0 perinatal0şi a semnelor clinice :

#semne de insufcien*0 cardiac0 : polipnee5edeme5/epatome%alie $n primele (#=ile

#semne +iolo%ice şi en=imatice de isc/emie miocardic0 1>PO#4<5L;"3



#EO : su+deni6elare ST5/ipertrofe atrial0 dreapt05/ipertrofe 6entricular0dreapt0#radio%rafe cardiotoracic0 : cardiome%alie cu creşterea I>TUulterior5pe m0suraapari*iei /ipertrofei miocardice5I>T are tendin*0 de normali=are#ecocardio%rafe : ini*ial rele60 anomalii ale .unc*iei sistolice şiBsau diastolice aS5 .0r0 $n%roşarea pere*ilorU S poate f dilatat şi /ipoc/inetic! "ipertrofaapare $ntre ( şi ' =ile 5 ini*ial la ni6elul SI şi a peretelui li+er al ;5ulterior şi laperetele posterior al SCom&lica)iile as64iei la ni*el &ulmonar <oala mem+ranelor /ialine9ani'estări clinice$;e+utea=0 $ntre #- ore de la naştere cu sindrom de detres0 respiratorie dedi.erite %radeSimptomele clasice sunt: Ta/ipnee# .rec6en*a respira*iilor peste 8-Bmin Tiraj inter şi su+costal >iano=a eam0t expirator şi +0t0ile aripilor na=ale Alte semne pot f : /ipotermia5/ipotensiunea5/ipotonia5edemele La asculta*ia pulmonar0 $n primele ore dup0 naştere#murmur 6e=icular

diminuatU$n e6olu*ie#raluri crepitanteDiagnosticul &araclinic

!4onitori=are nonin6a=i60 # Sa"+@(#normal (#K # a=e san%6ine transcutanat:

#Pa@( arterial1normal ,,#K-mm"%3 #Pa>@(arterial1normal-#,-mm"%3 4onitori=area TA(!4onitori=area ec/ili+rului acido#+a=ic şi %a=elor san%6ine prin metoda

ASTRCP : modifc0rile de la+orator sunt caracteri=ate ini*ial de : "ipoxemie "ipercar+ie Acido=0 ini*ial respiratorie5apoi meta+olic0 sau mixt0

)!Examen radiolo%ic: pl0m7nii pot a6ea o ima%ine caracteristic0 dar nupato%nomonic05care include %ranula*ii fne5reticulare5la ni6elul parenc/imului şi+ron/o%rama aeric0 care apare mai .rec6ent $n lo+ul in.erior st7n% datorit0suprapunerii um+rei cardiace!?n - din ca=uri examenul radiolo%ic poate fnormal5modifc0rile tipice apar la 8#( ore!Au .ost descrise stadii de a.ectareşi %ra6itate :

Ima%ine normal0 oalare di.u=0 ;esen reticulo#%ranular5aspect de %eam mat <ron/o%ram0 aeric0

?n - din ca=uri exist0 ima%ini caracteristice de %eam mat5cu pre=en*a+ron/o%ramei aerice!

:emoragia &ulmonară• Nou#n0scutul poate pre=enta lic/id /emora%ic $n tra/ee5 detres0

respiratorie cu alterarea +rusc0 a st0rii %eneraleU $n /emora%ia masi60 pot



apare semne clinice de colaps 6ascular! ?n (B) de ca=uri s7n%erarea esteal6eolar05 $n rest s7n%erarea este intersti*ial0!

• Examenul radiolo%ic pulmonar e6iden*ia=0 opacit0*i $n am+ele c7mpuripulmonare!

• "ematocritul din lic/idul de edem este semnifcati6 sc0=ut .a*0 de/ematocritul s7n%elui peri.eric! Sunt pre=ente semne se6ere de/ipoxemie1Pa@( sc0=ut03 şi de /ipercar+ie1Pa>@( crescut03!

5indromul de as&ira)ie de meconiu9ani'estări clinice Simptomatolo%ia apare de o+icei la un nou#n0scut postmatur cu lic/id amnioticce con*ine meconiu şi care necesit0 reanimare neonatal0! Apare detresarespiratorie cu ta/ipnee5 %eam0t expirator5 retrac*ii intercostale5ciano=05torace $n +utoi5raluri5la nou#n0scutul se6er a.ectat ! E4amen radiologic$ Radio%rafa pulmonar0 poate e6iden*ia /iperin2a*iepulmonar0 cu infltrate diseminateUdatorit0 e.ectului de trap0 aerian0 ameconiului apare pneumotoraxul $n (-#,- din ca=uri!

Edemul &ulmonar # creştere a con*inutului de ap0 la ni6elul parenc/imului pulmonar!

9ani'estări clinice Simptomatolo%ia clinic0 este consecin*a edemului intersti*ial pulmonar carecomprim0 c0ile respiratorii !"iperin2a*ia al6eolar0 şi proteinele plasmatice 6or inacti6a sur.actantul

pulmonar reduc7nd complian*a pulmonar0!Nou#n0scutul 6a pre=enta ciano=05+0t0i ale aripilor na=ale5%eam0texpirator5polipnee şi retrac*ii costale!La asculta*ie pot f pre=ente raluri +ronşiceşi raluri crepitanteE4amenul radiologic$ rele60 creşterea 6olumului pulmonar şi pre=en*a unor

densit0*i lineare /ili.u%e cu locali=are peri6ascular0!;ac0 /iperin2a*ia al6eolar0

este di.u=05ima%inea radiolo%ic0 su%erea=0 6oalare di.u=0 neomo%en0 ac7mpurilor pulmonare!

>omplica*iile asfxiei la ni6el renalInsufcien*a renal0 acut0

Insufcien*a renal0 acut0 este caracteri=at0 prin $ntreruperea +rusc0 a.unc*iei renale

;eşi criteriile pentru IRA neonatal0 6aria=0 dup0 di6erşi autori5exist0 unconsens $n defnirea ei : >reatinin0 seric0 5, m% Sc0derea persistent0 a diure=ei1&mlB%Bor03 >reşterea ureei san%6ine la 6alori(-m%Insu6cien)a renală de cau+ă &rerenală

Este .orma cea mai .rec6ent0 la nou#n0scut1K, din totalul IRA3!Estecaracteri=at0 printr#o per.u=ie renal0 inadec6at05care5dac0 este prompttratat05este urmat0 de creşterea .unc*iei renale şi a de+itului urinar!

Insufcien*a renal0 de cau=0 prerenal0 netratat0 poate de6eniinsufcien*0 renal0 de cau=0 renal05adesea ire6ersi+il0!

Insu6cien)a renală de cau+ă renală Necro=a tu+ular0 acut0 este cea mai comun0 cau=0 a insufcie*ei renale

intrinseci la nou#n0scut!



Fi=iopatolo%ia necro=ei tu+ulare acute este complex0 şi se pare c0implic0 le=area celulelor tu+ulare renale5alterarea ade=iunii moleculare şimodifcarea /emodinamicii renale!

9ani'estări clinice @li%oanuria 1primar05const7nd $n lipsa instal0rii primei mic*iuni $n

inter6alul -#K ore de la naştere3! Edemele asociate sau nu cu /iponatremie insufcien*0 cardiac0 con%esti60

"ipertensiune arterial0 Aritmii cardiace ;ifcult0*i de alimenta*ie 0rs0turi Somnolen*0

Elemente de diagnostic diferenţial al IRA

Criterii Prerenală Renală

Diureză

Examenurină

Densitateurinară

Naurinar

FE Na

Azotemie

Creatinină ser

N

!"#$%#mmol&l'

!()'

Poate *

N sau u+or

sau N sau

Cil.granulo+i,cel.e-iteliale

Izotonă sau cnd este -roteinurie

Nu este scăzut

/()',iniţial -oate *

>omplica*ii %astrointestinale ale asfxieiEnterita ulcero$necroticăE0N'

Defniţie

E0N re-rezintă ex-resia *nală a unei leziuni intestinale se1ere ca urmare a unorsuccesiuni de insulte 1asculare, toxice +i neidenti*cate, 2n s-ecial asu-ra unui intestinimatur

3e caracterizează -rin necroză focalălocalizată'sau difuză a intestinului suţire +i&saugros, care -oate a1ea e1oluţie -rogresi1 fatală -rin -erforaţie.



Fiziopatologie

Insulta iniţială -are să *e isc5emia 1asculară mezenterică, urmată de -ierderea integrităţiimucoasei, care conduc la ileus +i stază.6n as*xie este7sacri*cat7 8uxul sang1in mezenteric alături de 8uxul sang1in renal,cutanat' 2n sco-ul irigării -referenţiale a organelor 1italecreier,cord,rinic5i'Ca urmare a tulurărilor 5emodinamice +i a diminuării nete a -erfuziei enterale, se -roducleziuni diseminate de necroză isc5emică +i 5emoragii intestinale,interesndstomacul,ileonul terminal +i colonulManiestări clinice

Distensie adominală$este frec1entă +i re-rezintă semnul cel mai -recoce oser1at 2n 9#) din cazuri

3emne nes-eci*ce:instailitate termică,a-nee,radicardie Ileus Cre+terea cantităţii rezidului gastric sau drena; iliar 3emne de +oc 2n cazul 2n care s$a -rodus -erforaţia sau -eritonita

<ell a stadializat clinic +i radiologic E0N : 3tadiul I : sus-iciune de E0N 3tadiul I A:

# Clinic$semne nes-eci*ce cum sunt a-neea,radicardia,instailitatea termică # Intestinal $ cre+terea rezidului gastric,u+oară distensie adominală # Radiogra*c$as-ecte normale sau de u+oară distensie nes-eci*că

3tadiul I < # Diagnosticul este acela+i ca 2n stadiul I A , la care se adaugă -rezenţa

sngelui 2n scaun3tadiul II : oala de*nită

3tadiul II A $ forma medie$Clinic -rezintă semne sistemice u+oare ca 2n stadiul I A$Intestinal$semnele din stadiul I la care se adaugă asenţa zgomotelor intestinale +i

sensiilitatea adominală$Radiogra*c -rezintă ileus +i&sau -neumomatoză intestinală

3tadiul II < $ forma moderată$Prezintă toate semnele stadiului I la care se adaugă acidoză metaolică +itromocito-enie medie$3ensiilitate adominală netă , uneori eritem sau altă coloraţie a -eretelui adominal+i&sau masă -al-ailă 2n cadranul dre-t inferior.$Radiogra*c$ascită +i gaz 2n sistemul -ort intra5e-atic3tadiul III : forma se1eră,cu mare -roailitate de a -rogresa către inter1enţie c5irurgicală 3tadiul III A :

$E0N formă se1eră cu intestin intact$Clinic sunt -rezente toate semnele anterioare la care se adaugă5i-otensiune,radicardie,insu*cienţă res-iratorie,acidoză metaolică se1eră,coagulo-atie+i&sau neutro-enie.$Examinarea adominală arată distensie marcată cu semne de -eritonită generalizată$Radiogra*c $ ascită e1identă 3tadiul III < :

$forme foarte se1ere cu -erforaţie intestinală e1idenţiată radiogra*cDiagnostic pozitiv

Clinic - triada : intoleranţă digesti1ă,distensie adominală,sc5imarea ruscă a as-ectuluimateriilor fecale +i&sau snge 2n materiile fecale



coagulare, cu de-unerea *rinei -e endoteliul 1ascular ce -rezintă -otenţialitatea oturăriimicrocirculaţiei.Fiziopatologie

Dinamica fenomenelor -atologice din sindromul de CID, 2nlănţuirea +i succesiunea lor estedeoseit de com-lexă. 3e deoseesc trei sec1enţe ma;ore:

• =i-ercoagulailitate reală• =i-ocoagulailitate -rin consum mascnd o 5i-ercoagulailitate -otenţială• =i-ocoagulailitate -rin *rinoliză reacţională

Simptomatologie clinică

$ -olimorfă, de la forme ina-arente la forme cu manifestări tromo5emoragice gra1e 3im-tomatologia este condiţionată de: de-ozitele de *rină din microcirculaţie consumul de tromocite +i de factori de coagulare

$asocierea -aradoxală a sindromului 5emoragic cu -rocesul tromotic$5emoragii digesti1e melenă, 5ematemeză', 5ematurie, 5emoragie omilicală, sngerărila locul -uncţionării 1enelor, 5emoragie -ulmonară, 5e-atică 5ematom suca-sular' ,su-rarenaliană +i renală, -ete+ii, ec5imoze, -aloare.Examen paraclinic

Cu toate de1iaţiile existente la taloul iologic al coagulo-atiei de consum se -ot enunţa

următoarele criterii de*nitorii :• 3căderea concentraţiei *rinogenului su"$", g)#• romocito-enie su J# ###$"## ###&ml• 3căderea concentraţiei factorului su #)• Concentraţia de PDF -este "# microgr&ml 2n -rima să-tămnă de 1iaţă +i -este "4

microgr&ml mai trziuTul+ur0ri meta+olice postasfxice=i-ocalcemia$caracterizată de 1alori ale calciului seric su 9mg&"##mlManiestări clinice

5i-erexcitailitate, tremurături, mioclonii +i 5i-erreacti1itate la stimuli externi con1ulsii stridor laringian $ rar sim-tomatologie nes-eci*că : refuzul alimentaţiei,distensie adominală,letargie manifestări res-iratorii: cianoză,a-nee,accese de ta5i-nee cu res-iraţie su-er*cială semnele cardiace: cardiomegalie,ta5icardie,insu*cienţă cardiacă sau moarte suită

=i-ocalcemia Bodi*cările E@

Prezenţa a două din următoarele semne E@ staile+te diagnosticul Alungirea inter1alului K$ #,"L sec la nou$născutul la termen +i #,%# sec la

-rematur',-rin -relungirea segmentului izoelectric 3$unda 2si menţine duratanormală.Deoarece inter1alul K$ de-inde de ritmul cardiac se folose+te curentra-ortul K$&R$Rinter1alul K$c este inter1alul ?corectat7 care,2n 5i-ocalcemie,estemai mare de #,4%1aloarea normală este su #,4#'.

A-exul undei ?cade7 la ;umătatea distanţei 2ntre două a-exuri succesi1e ale undeiR.

0nda ascuţită,am-lă +i simetrică

=i-omagneziemia• 3e consideră 5i-omagneziemie scăderea concentraţiei magneziului 2n ser su ",H

mg ).

curs 3 neonatologie

Documents